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CORPUrGuía Electrocardiográfica de BolsilloSegunda Edición
DERECHO S RESERVAD O S2014 Corpus Editorial y [email protected]@corpuslibros .com www.corpuslibros.comTucumán 2180 - Tel/Fax; (011) 4371-7914 / 4373-5128 (C1050AAR) Ciudad Autónoma de Buenos Aires -
Editor: Esteban Oscar MestreSe terminó de imprimir en Marzo de 2014 Rosario - ArgentinaISBN: 978-987-1860-22-7 )
)
t
)
IndiceIntroducción
Generalidades
Cómo
normal
Lectura del ECGCómo leer un el
13
Cuándo y por qué hacer un ECG 4
El electrocardiógrafo ' 6
7
Las derivaciones 12
El electrocardiograma esquemático 15
Denominación del complejo QRS 16
Morfologías Q.RS variadas 17
1Características del trazo normal 19
2122
1-Descartar errores técnicos 23
Errores que dependen del aparato 24
Errores que dependen del operador 25
2-EvaIuar el ritmo 27
3-Determinar la FC 28
4-Obtener el AQRS 29
5-Evaluar la onda P 31
6-Evaluar el intervalo PR 34
7-Evaluar los complejos QRS 35
8-EvaIuar la rep<5larización ventrícular 42
9~Evaluar el intervalo Q-T 49
Patentes electrocardiográficas patológicas 51
Sobrecargas cardíacas 52
í
Sobrecarga auricular izquierda (SAI) 53
Sobrecarga auricular derecha (SAD) 54
Sobrecarga ventricular izquierda (SVi) 55
Sobrecarga ventricular derecha (SVD) 57
Bloqueos intraventriculares 59
rama
rama
60
62
71
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) 64
Bloqueos AV
Bloqueo AV de T grado 68
Bloqueo AV de 2° grado 69
Bloqueo AV de 3° grado (bloqueo AV
completo)
Síndromes de pre-exitación 72
Síndrome de Wolff - Parkinson - White 74
Cardiopatía isquémica 77
Infarto agudo de miocardio (lAM) 78
Clasificación según tiempo de evolución 80
Clasificación según su localización 858687
88 89
lA/v anterior
1AA lateral
lAM inferior
lAM posterior
Síndromes coronarios agudos sin
supradesnive! ST 90
Isquemia Crónica 92
Anginas variantes de prizmetal 93
Pericarditis aguda 94
Arritmias
arritmiasArritmiasArritmias
Braquicardia sinusal Arritmia sinusal fisiológica
Enfermedades del nodulo sinu Paro sinusal
Fibrilación auricular (FA) Aleteo o flutter auricular Extrasístoles
Taquicardias ventriculares (TV)
Taquicardias ventricular polimorfa
Aleteo y fibrilación ventricular Síndromes metabólicos
Hiperkalemia
Hipokalemia
Hipercalcemia
HipocalcemiaEfecto digitálico
Intoxicación quini^ínica
Tromboembolismo pulmonar
96979899100Taquicardia sinusal
Taquicardia paroxística supraventricular 101
• 103104
;al 105
106107108 110 111
monomorfas 112
113114
115
116
118
119
120 121123
124
ogo
Muchas veces sucede que eí médico
no especializado en cardiología tiene
d i f ic u l tades en re lac ión ai ECG,
principalmente por la falta de práctica
continua que demanda este método.
La Guía Electrocardiogáfica de
Bolsillo ofrece a este grupo de médicos (y
estudiantes) una respuesta concreta y de fácil
acceso a la mayoría de las dudas que suelen
surgir de la lectura de un ECG, y permite, por
su cómodo formato, una consulta inmediata,
que detalla cómo y qué debe buscarse para
orientar un d iagnóstico presuntivo,
brindando luego, a través de imágenes
concretas, la posibilidad de comparar el trazo
obtenido con lo que teóricamente debería
verse de acuerdo a ese diagnóstico.I
Así presentada, deseo dedicar esta
obra a mis padres, a quienes les debo todo.
F I St
Rosario. íioviembre de 2003.
i
r
Introducción
La Guía Electrocardiográfica de
Bolsillo fue concebida para brindar al
estudiante avanzado de medicina, ai
practicante, al residente y al médico genera!
entre otros, una referencia rápida y concreta
en relación ai ECG. Así, consta de tres
grandes divisiones;
G ene ral ida.de s, donde se recuerdan
conceptos básicos como la anatomía de
un electrocardiógrafo, la colocación
correcta de electrodos, los pasos a seguir
en la obtención del trazado, y la
nomenclatura electrocardiográficageneral.
Lectura del ECG, la parte más importante
de la obra, que describe claramente en
nueve pasos cómo leer un trazo concreto
y a partir de ello, cómo ir sacando
conclusiones qüe aproximen a un
diagnóstico presuntivo.
# Patentes Patológicas, en donde se
resunnen las principales patologías
e le c t ro ca rd io g rá f ic a s con sus
características distintivas y sus trazos
correspondientes; esta sección permiteI
comparar el trazo obtenido con lo que
teóricamente debería esperarse en
relación al diagnóstico presuntivo que se
obtuvo de la lectura del ECG.
Generalidades
Cuándo y por qué pedir un ECG
El ECG es un estudio de fácil y rápida
realización, de bajo costo y nada invasivo,
que puede llevarse a cabo a !a cabecera del
paciente y puede repetirse cuantas veces sea
necesario. Si bien un ECG normal no
descarta de ningún modo una cardlopatía
oculta, este método brinda excelenteinformación en relación
® La cardiopatía isquémica en todas sus
formas (especialmente los Síndromes
Coronarios Agudos, y también el angor
simple, si el ECG se realiza durante el
episodio doloroso o combinado con
una prueba de esfuerzo).
* Las arritmias y los bloqueos de la
conducción (bloqueos de rama y AV),
trastornos en el que el ECG se convierte
en el único método diagnóstico de certeza.
« Las sobrecargas ventriculares y
auriculares de distinto origen.
Dfinaa aaemas información de ciertovalóT acerca de:
%
\ .
%
%
La pépcarditis.
El trorriboembolismo pulmonar.
Ciertos estados metabólícos como la
digitalización y la inrtoxicación
quinidínica, la hipo e hiperkalemia y los
trastornos del calcio sérico, entre otros.
Debe tenerse en cuenta, que como en
cualquier otro método complementario de ia
medicina, si no se sabe lo que se está
buscando difíciímente se llegue a ningún
hallazgo de valor: si el ECG se realiza para
diagnosticar o evaluar situaciones que
exceden su alcance, el estudio será inútil.
Corpus - Guío Eleclrocardiocjiáficü de Bolsiíío - 5
í.ff
§C
El Electrocardiógrafo
Aguja Inscriptora
Encendido
Rueda
de
Calibre
Señal Milivolíio
Control
Indicador
de Derivación
Selector de Derivación
Encender
Aguja
. Selector de.
Velocidad de Papel
•)t)
Cómo hacer un Electrocardiograma
Es relativamente sencillo, aunque varía
levemente según el tipo de aparato:
1 - Encender el electrocardiógrafo.
2- C o n e c ta r e! c ab le a t ierra
(generalmente negro, con una pinza
tipo cocodrilo en su extremo) a un
•conductor metálico que llegue al piso
(la cama, un pie para sueros, una
ventana).
3- Conectar los cuatro electrodos al
paciente, habiendo previamente
humedecido con abundante alcohol la
piel donde se realiza el contacto para
mejorar la conducción. El electrodo
rojo va en la muñeca derecha; el negro
en el pie derecho; el amarillo en el brazo
izquierdo, y el verde (o color restante) en
la pierna izquierda. En algunos equipos
es necesario además conectar los
electrodos precordiales incluso
de comenzar con las derivaciones del
plano frontal.
Corpus - Guía Eiectrocarfiiográfíca de Bolsillo - 7
COLOCACIÓN DE'ELECTRODOS DEL PI.AMO FRONTAL
• \
i • ^ ^ ♦ V
• . V . v v <
Rojo
Negro
Amarillo
- Verde
4- Encender el Filtro.
5- Constatar que el selector de velocidad
del papel esté en 2.5 mm/seg.
6- Encender el botón de Correr papel, y
oprimir dos o tres veces el de Señal
Miliüoltio Control. Los complejos que
así se m arquen b ser
perfectamente rectangulares y de ImV
de alio); si así no lo fueren, el
deberá d
I eístudio, de dudosa
(10 □aparate
descalibr
fidelidad.
7- Detener el papel oprimiendo nueva
mente el botón de Correr papel.
8- Seleccionar la primera derivación, Di,• »
con el selector correspondiente
(generalmente, el selector consta de
una flecha hacia arriba y otra hacia
abajo, o una ruedita).
9- Encender la aguja inscriptora con e)
botón Encender Aguja y observar que
se mueva; esperar algunos segurKios
hasta que se caliente (la inscripción se
hace sobre papel termosensible).
10- Ubicar la aguja lo más centrada posible
en relación al ancho del papel con la*
rueda lateral destinada para ello.r
11- Encender nuevamente el Correr papel(la aguja ya está funcionando) y permitir
que se inscriban tres o cuatro
complejos. El paciente debe estar
inmóvil
12- Oprimir de nuevo el Correr papel con lo
que se detienen a la vez la aguja y el
papel.
13- Con el selector de derivaciones elegir la4
próxima derivación (están en orden, o
sea: DI, Dll, Dlll, aVR, aVL, aVF, y Vl-6).
Corpus - Guía Elsclrocardiocjíánca de Bolsilío - 9
14- Repetir los pasos de inscripción (9 a 13)
hasta llegar a la derivación precordial
V I.4
13- (Jna vez seleccionada VI, colocar
(previo humedecimiento con alcohol) el
chupete de las precordiales en el lugar
correspondiente a V I.
16- Repetir los pasos 9 a 13 para cada
derivación del plano horizontal, hasta
terminar con V6.
17- Por último se debe rotular el trazo con el
nombre del paciente, edad, fecha, hora
(importante en caso de evolución de un lAM), cama y servicio. Este último paso
de rotulación, aunque sencillo y a veces por ello despreciado, es de enorme
importancia, ya que ignorarlo puede
acarrear consecuencias nefastas, comot
tomar un paciente por otro.
COLOCACION DE LOS ELECTRODOS EM EL Pimo HORIZONTAL
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V . ‘.
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/ > > * V< r y . - : - f : - '
Orn:zm
f:D
Drnf/:-
VI: 4° ElCD, línea paraesternal
V2: 4° EfCI, línea paraesternal
V3: entre V2 y V4
V4: 5° ElCl, línea hemiclavicular
V5: 6° ElCI, línea axilar anterior
V6; 6° ElCl, línea axilar media
V3R-V4R: Idem V3-4 pero a la derecha
Nota:EICD: Espacio Intercostal Derecho ElCI; Espado intercostsi Izquierdo
Corpus - Guía Electrocardiográfici^ de Bolsiilo 11
Las Derivaciones
R DI 4- L
DI, DII y Dlíl son las derivaciones bipolares
del plano Frontal.
aVR, aVL y aVF son las derivaciones
unipolares del plano Frontal (llamadas
ipolares d miembros)
L f 7 )
> ' • • • • : • * v . v ' « . v • • ' ..t
t j 0
__________________
^ 5 % ^ 1 w
o.“2:mff“*ünrion
VI. V2. V3 las ívacionesd©! plano horizontal y se llaman derivaciones precordiales.
Ciertas derivaciones no se hacen de
rutina: V3R y V4R se utilizan sólo
cuándo se pretende analizar !o que
ocurre con el ventrículo derecho;
están ubicadas a la derecha, a la
V7misma altura que V3 y V4., . \ 7 0 _ ^ 1 ^
cara posterior del corazón.
Corpus - Guía Electrocñrdsográfica de Boisiib - 13
<» DI y aVL miran la cara lateral alta del
corazon.
® V5 y V6, llamadas precofdialesizquierdas, miran la cara lateral baja; en
conjunto, DI, aVL y V5-6 son llamadas
derivaciones izquierdas o laterales.
® Dl¡, Dllí y aVF miran la base y son
lamadas derivaciones diafragmáticas® VI y V2 miran la región septal; son
llamadas precordiales derechas.
® V3 y V4 (llamadas precordiales medias) miran la región apical; junto con VI y V2
conforman las derivaciones de la cara
anterior.
V3R y V4R miran el ventrículo derecho.
V7 y V8 miran el corazón desde atrás
dando información de la cara posterior
e imágenes “en espejo” de lo que ocurre
en la cara anterior.
•• I
El Electrocardiograma Esquemático
0,04 seg0,20 seg
intervalo PR
«« ^• 4
cnn
r>■cÍT]C/
Intervalo QT
Nomenclatura;
Onda es toda deflexión deí trazo
positiva o negativa (ej.
onda T).
Complejo es un conjunto sucesivo de
ondas (ej. Complejo QRS).
• Segmento es todo lo que queda entre dos
ondas (ej. segmento ST)
Intervalo es la sunPia de un segmento y una
o más ondas (ej. intervalo PR, intervalo Q7’).
Onda P onda R
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Í5
i
Denominación de complejos QRS
Según la morfología del complejo
QRS, éste puede tomar distintasdenominaciones. Así, si el complejo está
formado enteramente por una onda (-), se
denomina complejo QS, y si está formado
por una onda enteramente (+) se denominacomplejo R.
Si el complejo comienza con una
negatividad y termina con una espiga (+),
debe llamarse complejo QR, y si es a la
inversa, que comienza con una positividad yt
termina con una onda (-), complejo RS.Si el QRS está formado por tres ondas, ,
se llama complejo QRS si la primera onda y la
última son (-); en los casos en que el QRS
posea dos ondas (+), el complejo toma el
nombre de complejo RSR'{\a segundapositividad se llama R ').
Cada onda se escribe en mayúscula o
minúscula de acuerdo con su magnitud.
16 - Guía Elíjctrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
j
Morfologías QRS variadas
R QS• • +
• - i -
é
- V -
+ - •
1• T ■
i
f l p I H R
. u . .
- 4 -
• * 4 -4
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1
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. 1 .4
1 -
- f -
k ^ - .
h - U . %
: :t- • t-r
QR•O
m
p
mQ>
Rs rsR’
El complejo QRS es normalmente de
trazo fino y limpio, en espiga; cuando
pierde esta forma se dice que esta
mellado o empastado: esto es signo d<
que existe indefectiblemente una
alteración de la conducción ventricular,
entiendase, qae el impulso no se
desplaza por donde debe.
Corpus - Guía Eleclroc<irdiogránca d« Bolsiflo • 17
Trazado Normal
i
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^ é « S * » « « f i * • < ^
I aVR VI V4
II aVL V2 V5
aVF V3 V6
Echar un vistazo a un trazado normal permite
rápidamente distinguir un ECG normal de
uno patológico, especialmente para el
observ'ador no habituado.
-4 D ^U ;ll^ n
Para ser considerado normaltrazo debe reunir !as
características:
yo
siguientes
1 - Ritmo Sinusal Regular
2- Frecuencia de entre 60 y 100 Ipm
3- AQRS entre 0° y 90^ (más cercano a O
en los pícnicos y a 90° en los longilíneos)4-Onda P
O
# <0,10seg,(2,5ü
< 0,25 mV (2,5 G)
(+)enDIIy(-) en ;
5- PR de entre 0,12 y 0,20
6-QRS
0,08 seg. (2
limpios, sin melladuras
sin Q patológicas
predominantemente (+) en todas lasderivaciones salvo en aVR y V I-2
RenV6<2,5mV(25D)S 8mV(8
7- ST nivelado con la línea de base
8- Ondas T de ramás asimétricas que
siguen en polaridad ai QRS
9- QT entre 0,32 y 0,4 seg. (8-10 □ )
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 19
i4^ * • t
%
cÍT
rr
Dí'íi
✓/
L
Mi
qc
Vmr ~ -
mno
Lectura delt
ECG
Cómo leer un Electrocardiograma
ün ECO se lee fácilmente si se siguen
sistemátlcanriente los pasos detallados a
continuación:
1 - Descartar errores técnicos
Deternninar la FC
4- Obtener el AQRS
5- Evaluar la onda P
6- Evaluar el intervalo PR
7 -Evaluar el QRS
8- Evaluar la repolarización
Determinar el intervalo QT
22 « Guía F.Ií^rtrnrardinnráfica de Bolsillo - Cornus
i
1 - Descartar errores técnicosLos errores técnicos son frecuentes en la
realización de un ECG, y no detectarlos
puede traer consecuencias graves, como
pasar por alto una alteración o hacer un
diagnóstico equivocado.
Estos errores tienen su origen, como en
todo examen complementario de la
medicina, en el aparato o en su operador.
Para detectar estos errores es suficiente:
No omitir el trazo de la señal milivoltio de
control que debe ser estrictamente
rectangular.t
• Prestar atención a la polaridad de las
ondas R en DI y aVR.
• Evaluar el trazado de la línea de base.
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 23
. . « K y í V : * : -
W ^ 9 * ^ ^ % *
rc
amr ’mOa
® Tremulación artificia! de la línea de base: ün trazado irregular de la línea de base
con pequeñas espigas de alta frecuenciase debe generalmente a;
-Falta de una buena conexión a tierra,
-Falta de líquido conductor entre los electrodos y el paciente.
-Falta de filtro.
También puede deberse a la
presencia de temblor muscular en el
paciente, generalmente generado por
temor o ansiedad.
Este tipo de trazado puede ser%
confundido por e! ojo poco entrenado con una fibrilación auricular.
. 4 . , • j w . ............. j , 5 „
........................ .• . ........................... . S . Í . . u i » i
TREMÜL^CIÓN POR FALTA DE FfLTRO
1
2- Evaluar el Ritmo
El ritmo puede ser sinusai o no
sinusal, dependiendo de que existan o noA
ondas P en el trazado.
Además, el ritmo se clasifica como
regular o irregular, según los intervalos R-R
sean iguales o no; una forma rápida deaveriguarlo papelaparte tres o cuatro ondas R, y luego trasladar ese papel marcado para comparar la distancia R-R en otros sitios. Esta
distancia debe ser siempre la misma.
• • 4 « • • « ' i
♦ ♦ ♦ é*
> • % > /
V a ! - * /
« * » • «
rmnc
DmmnC)
El Ritmo Sinusal normal consta de ciclos
conformados por una onda P seguida de un
intervalo PR normal, seguido a su vez de un
QRS angosto y no mellado, de un segmento
ST y de una onda T; todos los ciclos se
suceden regularmente, a una FC de entre 60
y 100 Ipm. Todo ritmo que no cumpla con
estas características se considera por
definición'^una Arritmia.
Corpus > Guía Electrocardiográfica de BoLsillo - 27
*
3- Determinar la FC:
Si la velocidad del papel es de 25 mm/seg, cada cuadradito de Innm (1 □ ), v/ale 0,04 seg, y cada cuadrado grande, 0,20 seg. La FC se obtiene así:
Una forma más simple de sacarla es contando cuantos cuadrados grandes hay
entre R y R, y luego utilizar la siguientetabla:
R-R
1 cuadrado grande
4 cuadrados grandes
5 cuadrados grandes
6 cuadrados grandes
300/nnin2 cuadrados grandes 150/min3 cuadrados grandes => 100/min
75/min
60/nnln4
50/min
- Cliiíji Flr*ctn')rarcÍ!onráfica de Bolsillo - Corous
4- Ob tener elÁQRS:
El AQRS es el eje eléctrico medio, e
indica la dirección predominante de ía
activación ventricular. Para obtenerlo deben
trasladarse a un gráfico la sumatoria de los
voltajes QRS de dos derivaciones
perpendiculares entre sí (generalmente DI v a VF).
R: 47
DIS: -2
= +5 -90°
(-)R: +6
aVF= [ y—S :-3
= +3
-180° (-)DI +5
- (+)0o
+3
AQRS
+45°
í+) +90"
aVF
Corpus - Guía Heclrocardiográfica de Bolsiüo - 29
A »
■ímm* « * « •
mqc
omr*
o
Una forma rápida de evaluar el AQRS, es determinando a ojo si los complejos QRS son predominantemente positivos onegativos en DI y aVF:
Si son (+) en DI y (+) en aVF => 0° a + 90° Sison(-)enD!y(+ )enaVF => +90°a + 180° Si son {-) en D! y (-) en aVF => +180° a - 90°
Si son {+) en DI y (-) en aVF -90° a 0°
E! AQFÍS normal tiene un valor
aproximado de entre 0° (pícnicos)
y +90 ’ (iongi)íneos), siendo lo
común +60°.
Sí se desvía a la derecha (de 90° a 180°)
sugiere:
Sobrecarga ventricular derecha
Oi se desvía a la izquierda (de 0° a -90°)
sugiere:
Sobrecarga ventricular izquierda
Bloqueo de rama izquierda
Hemibloqueo anterior izquierdo
.Tu " Guía Eíecirocoídiográfica de Bolsillo - Corpus
5- Evaluar la Onda P:
La onda P es ¡a representación de ia
activación auriculaF, Para ser considerada
normal debe poseer las siguientes características:
t
Duración: 0.08 O/lOseg.
Amplitud: <0,25 mV.
M prfol^f^ (4) en Dll, Df y aVF,
(-) en aVR, y difásica (+/-) en V
E ie_déctrlcg i^ +60" aprox. (se
obtiene de forma similar al AQRS)
1 “
(TIn
ornr~mno
La onda P debe evaluarse
principalmente en DIÍ y aVf dado
que esas derivaciones son las que
la demuestran más claramente.
PATENTES no rm ales DE P
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 3)
üria onda P “picuda” (> 2,5 mV)habla de una sobrecarga auricular derecha,
en general secundaria a una sobrecarga ventricular derecha (“P pulrnonaíe") o a una
cardiopatía congénita (“P congenitale"). Seve mejor en Dlí, DIll, y aVF
Además, una P de sobrecarga auricular derecha posee una fase (+) más importante que la (-) en VI, donde habitualmente debenser iguales.
El AP se desvía a la derecha.
P PICUDA EN Dlí
32 • Guía EIsctrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
Una P “en doble lomo” (>0,10 seg.)
habla de una sobrecarga auricular izquierda,
a su vez secundaria a una sobrecarqa
ventricular izquierda o a una estenosis rnitral. Se ve mejor en DI, DH y aVL.
Además, una P de sobrecarga auricular
izquierda muestra en VI una fase (+) más pequeña que la (-).
El AP de desplaza a la izquierda.
rmn~ jd>DfFir -mnC .)
P B-í DOBLE LOMO
Corpus Giíía SGCtrocardioorÁficn de Bolsillo - 33
6- Evaluar el Intervalo PR:Este inténsalo, que representa el tiempo
que como todode conducción A--V
intervalo, está constituido por una onda más
un segmento), incluye la onda P y el
segmento que la une a! QRS, llamado
segmento PR. Puede ser:
m Normal: Su duración es de entre 0,12 y
0,20seg(3a5 n ).
Co
Síndi(<0,12 seg): Aparece en los
de Preexitaciónprototipo es el Síndr
cuyo
de Wolff-■White
m Alargado (> 0,20 seg): En los bloqueos A-V.
Si el PR largo es la única
alteración del trazo se trata de un
Bloqueo AV de 1° Grado.
34 - Guía Eleclrocsrdiográfica de Bolsillo • Corpus
7~ Evaluar los complejos QRS:
Ei QRS es la manifestación
electrocardiográfica de la activación
ventricular y debe tener fas siguientes
características para ser considerado normal:
Duración: Hasta 0,08 seg. (2 □).
Morfología: Complejos limpios (sin
melladuras o empastamientos) y
predominantemente (+) en la mayoría
de las derivaciones excepto en aVR y
V I-2 en donde son mayormente (-) y V3-4
en donde son difásicos (complejos RS detransición). Además deben carecer
siempre de ondas Q patológicas [ver más adelante).
Voltaje: La S en VI -2 no debe ser mayor de0,8 mV (8 y la R en V5-6 no debesuperar los 2,5 mV (25
' ■ ■ ' • i ' ' - ; , :
* 9 *
m
eQmnmoo
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo • 35
Una Q patológica es una Q que aparece en
derivaciones donde normalmente no debe estar
(precordiales derechas y medias, aVR aVF), que dura
0,04 seg. (!□ ) o más o que posee gran
profundidad (más de un tercio de la altura de la
onda R); indica una zona necrótica del miocardio.
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OND/\S Q PATOLOGICAS
Si e! QRS está ancho, mellado y empastado, con una duración > 0,08 seg., y con alteraciones 2° en la repolarización, y esto ocurre en latidos aislados, se trata casi
con seguridad de extrasístoles ventriculares.
EXTRASISTOLE VEMTRICULAR
36 - Guía Eleclrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
Cuando alterna un latido norma! con una
extrasístole, se denomina al ritmo blgémlno;
cuando alternan dos latidos normales con
una extrasístole, trigémino. Cuando se
suceden dos extrasístoles aparece unaudupla”. Y si aparecen más de dos
extrasístoles seguidas, se habla por definición
de salva de taquicardia veníricular.
EXTRASISTOLES BICiEM.’NADAS
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DUPLAS♦ f
SALVA DE TAQUíCARDiA VENTRÍCÜI-AR
Corpus - Guía Electrocardiográfrca de Bolsillo •• !37
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Si e! QRS está ancho, inellado y
empastado, con una duración > 0,08 seg,, con alteraciones 2° en la repolarización, yesto ocurre en todos los latidos, cabepensar en tres posibilidades:
® Lo más probable es que exista un
bloqueo de rama, sobre todo si se
observan las morfologías típicas de este
tipo de trastornos de la conducción (por
ejemplo, el clásico complejo rsR" en VI
del BCRD, o la R monofásica en V6 del
BCRI).
Puede tratarse sin embargo de un
bloqueo AV completo con ritmo
ídloventricular; en este caso aparecen
ondas P reguiaimente dispersas por el
trazo y la FC es de aproximadamente de 35 latidos por minuto.
Por último, puede que sea una
taquicardia veotricular, sobre todo si la
FC está anormalmente elevada y no
pueden distinguirse claramente los trazosde repolarización.
38 - Guía E!ectroc;^rdiográRca de Bolsillo - Corpus
Si el voltaje de los QRS es excesivo (Smuy profundas ¥1"2 y R demasiado
altas en precordiales izquierdas), podría
tratarse de una sobrecarga ventricuíar
izquierda, especialmente si ambas
alteraciones coexisten. A este respecto cabe
destacar el llamado índice de Socolow,
específico pero relativamente poco sensible
para el diagnóstico de Sobrecarga Ventricular
Izquierda; se considera positivo cuando la
sumatoria entre la S en VI o V2 y la R en V5 o V6 supera los 35 mV.
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SOBRECARGA VEr■ITRiCUL^R IZQUIERDA
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Corpus - Gt’ía Eíectrocardiográfica de Bolsiüo - 39
Eo contrapartida, el voltaje de los
coíTí p i e j o s Q R S p u e d e es t a r anormalmente disminuido; esto se puede evaluar solamente “a ojo”.
Si eí trazo es de complejos de bajo
voltaje en todas las derivaciones, puede que se trate de un enfísemí^, en el que por la
mayor distancia entre el corazón y el
electrodo se atenúa la señal. En este caso el
trazo deniuestra además signos de
También, en un Infarto antiguo,
pueden aparecer ondas R demasiado bajas
en las derivaciones que miran a la zona cicatrizal; este bajo voltaje sería de algún
modo sinónimo de ondas Q patológicas.
• • ( V ^ I
COMPLE
40 - Qum Eiecírocardlogiáfica de Bolsillo Corpus
*
A demás, puede suceder que eí voltaje
de los QRS se encuentre invertido,
a p a r e c i e n d o e s p i g a s p o s i t i v a s
predonminantes en VI-2, y a !a vez, ondas S
profundas en V5-6. Esto sumado a la
transición tardía de complejos precordiales
es típico de la SVD [ver más adelante]. rnn
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SOBRECARGA VEMTRICULAR DERECHA
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Corpus - Guía EiectrocaidiocjráRca de Bolsillo - 41
8-Evaluar la Repolarización Ventrícular:El segmento ST y la onda T grafican‘
en el ECG la repolarización ventrícular. Esta
parte del trazo tiene fundanriental importancia
para evaluar las situaciones de isquemia
miocárdica.
La repolarización auricular queda
oculta bajo el QRS porque ocurre
simultáneamente con la
activación ventricular
Morrnaímente, e! ST debe estar
nivelado con la línea de base, tomándose
como referencia para eüo el segmento TR
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42 - Guía Elecirocardiográfica de Bolsillo - Corpus
ün supradesnsvel del ST de □ -.omás (medido a 0.08 seg. del punto J,punto de unión entre el QRS y el ST) habla de injuria o lesión
miocárdica constituyendo unamédica. Sin embargo, si el
afecta a todas o la
derivaciones simultáneamente,mayoría de las
en unpaciente con fiebre y dolor atípico puede
tratarse de una pericarditis aguda; el
diagnóstico diferencial lo darán las
características clínicas del cuadro y el
laboratorio enzimatico gus será siempre negativo.
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SUPRADESNIV'EL ST EN ÜN W-\ /'J'ITERIOR (SE RESALTAMÍ.OS PUNTOS J)
Corpus - Guía Electrocardio.gi ófica de Bolsillo - 43
infradesnivel ST en cambio,
puede indicar;
® Injuria o lesión subendocárdica en el
área del miocardio que mira a esa
derivación.
® Lesión transmuráí de la zona opuesta a
\ñ derivación en cuestión: a este tipo de
patentes (que deben acompañarse
siempre de los típicos supradesniveles ST
en las derivaciones que m iran
directamente a la lesión) se las llama
Imágenes en Espejo.® A lte ra c ió n s e c u n d a r la de la
repolarización [ver más adelante].
La íoiageri de injuria o lesión subendocárdica se puede ver en las
C
primeras fases de los ÍAM nO'Q o n la angina inestable y
también en sujetos con obstrucción coronarla
crónica de grado que son
sometidos a un gran esfuerzo como el que
ocurre durante la realización de una prueba
ergornétrica: aparece el angor, y a la vez el
infradesnivel S T ________________________44 - Guía Elecirocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Los signos positivos de la prueba de esfuerzo
se refieren principalmente ai subend
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signos de maiperfusiói i.
Cuando ocurre obstrucción aguda y completa
de una rama coronaria como en el lAM,
teóricamente también es e! subendocardio e!
que primero se expresa en el trazo, pero surge
b'pica patente íransmural que lo
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Qowus • Gufá Eií^ctrocardio.qránca de Boísiílo - 45
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Q?, ArSQim INESTABLE?)
4» ün infradesnivel ST puede corresponder
además a la administración de digitálicos, en
i » sf tal desnivel es cóncavo hacia arriba
(“cubeta digitálica’') y existe un acortamiento
del interv'alo Q I u otras manifestaciones típicas
impregnación digitálica.
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EFECTO DÍGITÁLICO (RACENTE CON FA)
46 - G\!!ñ Elfictrocardiofíránca de Bolsiüo - Corpus
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La onda T debe ser concordante l 5 V t $ • ••
el voltaje del QRS, o sea sienipre (+).,
excepto en aVR, en donde es (~), y en VI- 2,
donde puede ser tambiéí) (~) en algunas
personas, especialmente mujeres y sujetos
jóvenes. Además, la onda T debe ser
asimétrica (con su rama ascendente más
lenta, con una menor pendiente que su rama
descendente).
üna T que no sigue a su QRS
(llamada onda T oponente) y cuyas ramas
son s im é tr icas , Ind ica Isquem ia
transmura! miocárdica y puede verse en el
lAM (tanto Q como no Q), en la angina
inestable y en la cardiopatía isciuémicacrónica.
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ISQUEMIA Y S,.v, ♦ » t j » ' ♦ i x
r EN LA REPOLARiZACiÓM
Corpus - Quía EJecírocardíográflca d).í Bolsiíío - 47
Tir)H
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Las ondas T oponentes pero do ramas asimétricas, en especial si coexisten con alteraciones de la activación (QRS
anchos y n i e 1 i a d o s) son llam adas
ondas / seciindarias; se acompañan
de infradesnsvles ST y se deben a alteraciones en la despolarizadón
(sobrecargas, bloqueos,preexitación); no indican isquemia.
?D CQ! S lAeiOí'lES 2EN L A REPOWR!ZAC!Ói'(
{íríFKADESNiyEL SX T CJPONEífrE ASÍMÉTRiCA)
48 ' Gíjúi Eiectrocaidiogjíífsca de Bolsiflo -■ Corpus
9-Evaluar el intervalo Q-T:
El intervalo QT (que varía, con la FC)
debe ser de entre 0,32 y 0,40 seg, (8 a 10 n ).
Se mide desde el inicio de la onda Q (o R en
su defecto) hasta el final de la onda TConstituye una medida estimativa de la
velocidad de la repolarización ventricufar y
más específicamente„del período refractario del músculo cardíaco. La
intervalo QT radica en a \ ip \ p
importancia del
en su duración pueden ser premonitorias de
arritmias ventricuíares graves.
Las alteraciones del QT se relacionan
en general con ciertos estados metabólicos
tales como la hipery la hipo kalernia, la hiper y
la hipo calcemia, la administración dedigitálicos
amiodarona u otras drogasintoxicación con quinidina
. y .
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Corpus - Guía Eledrocardiográfica de Bolsillo - 49
Para que el Q T no sea afectado por la FC se pueda*
corregir a través de esta fórmula:
Q T m edido= QT corregido
intervalo R-R en seg.
El valor normal del QT corregido es de 0,44
4
ün intervalo QT prolongado hablade hipokalem ia, hipocalcemia o de
intoxÍGación con quinidina o amiodarona.
Al contrario, un QT acortado en cambio puede corresponder a una
hiperkalemia, una hipercalcemia o a los efectos de la administración (a dosis no necesariamente tóxicas) de digitálicos.
Debe tenerse en cuenta que dentro de este tipo
de cuadros rnetabólicos y farmacológicos,
además de las alteraciones en la duración del
intervalo QX existen otros signos en el trazo
como desniveles ST, cambios en la onda T,
alteraciones de! QRS, etc. Estas anomalíast
complementarias pueden conducir a falsos
diagnósticos, por lo que en presencia de un
QT alterado deben ser evaluadas muy
detenidamente y valoradas con precaución.
50 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Patentes
Electrocardiográficas
Patológicas
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o>u¡n>73g>n>0-1
Sobrecargas Cardíacas
El término sobrecarga se refiere al
conjunto de nnodificaciones que ocurren en
el ECQ como resultado de un aumento de la masa muscular cardíaca; esto puede depender de un aumento, del trabajo de presión con engrosamiento e hipertrofia de
las paredes cardíacas (como ocurre en la HTA o de un aumento del volumen cavitario
3 ocurre en la
4
(d ila ta c ió n ), com o
miocardiopatía dilatada.
Como el ECG no puede diferenciar
hipertrofia
traducen
de dilatación, ya que ambas se
de forma idéntica a través de
modificaciones de los voltajes y la morfología
del trazo, se prefiere englobar ambas alteraciones bajo el título de sobrecargas
cardíacas.
Cabe destacar que el ECG posee en general
baja sensibilidad en relación al diagnóstico
de sobrecargas ventriculares; un estudio
negativo no descarta una cardiopatía oculta.
52 - Guía Electrocardiográflca de Bolsillo - Corpus
Sobrecarga Auricular Izquierda
(SAI)
Onda P: de duración prolongada
(>0 ,10 seg.), voltaje generalmente
conservado y morfología típica en "doble
lomo”. En VI es difásica con componente (-)
mayor que el positivo y deflexión lenta.
AP: desviado a la izquierda.
QRS y ST T: como no existe la SAI en
ausencia de SVl excepto en los casos de
estenosis mitral, siempre acompañando a
una SAI aparece una SVl; cuando existe
estenosis mitral, la SAI es acompañada por
una típica patente de SVD [vea SVD .
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P 6N DOBLE LOMO
Corpus - Guía E'Grí:‘oo'>rdiogíá''ica de Bo!si!k>' 53
Sobrecarga Auricuíar Derecha
(8AD)
Onda P: de duración normal, voltaje
aumentado (>2,5 mrn) y morfología típica
(“P picuda”), que se ve especialmente en Dll,
Dlíí y aVF {P pu¡monare), o en Di, DI! y aVL
(P congenitale, mucho más rara). En VI es
con componente (+) mayor que elpositivo y deflexión rápida.
AP: desviado a la derecha.
y ST-T: en general aparecen
signos de SVD ya que es casi imposible que
una SAD no se deba a una SVD.
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«?“ La Sobrecarga B iauricu lar se observa com o la
sum a de las características salientes de am bas
.sobrecargas auriculares por separado, o sea, ondas P
de voltaje elevado (> 0 ,25 niV) y prolongadas en su
duración (> 0 ,10 mseg.), con una morfología en
doble lomo.
54 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
I b -
• •
Sobrecarga Veotricular Izquierda
(SVI)
Onda P: generalmente con trazo de
sobrecarga auricular izquierda, como signo indirecto de la SVf
AQRS: desviado
generalmente entreizquie J
30O
QRS de duración y morfologíanormales pero con voltajes alterados aprecia, iioa eKageracióo de
normales.
se
escoo un lodice de Socolow
positivo: la sumatorla entre S en ¥ lo V2 y
R en V5 o V6 es mayor de 35 mm. Además,
típicamente suelen desaparecer las ondas Q
y las S de las derivaciones que miran a la izquierda (DI, aVLy V5-6).
ST-T: alteraciones secundarias deP con
infranivelado y
principalmente
STT oponente al QRS
T' únasimétricas (lo que descartaría su origen isquémico), ps
difícil diferenciar las alteraciones ST-T propias de la sobrecarga de las de una eventual isquemia.
Corpus - Guía Electrocardio.gráíica ds Bo!sil!o - 55
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Mótese la desviación izquierda de! eje, el índice de Socolow posilivo, con ondas S profundas én V1-V2 y R altas
en V5-V6, y las alteraciones secundarias de la repolarización.
56 - Guía Electrocardicgráfica de Bolsillo - Corpus
4
Sobrecarga Venfcricular Derecha
(SVD)
Onda I0 generaírnente ír vr-i
’- r r l • <' ♦. ' , ' *fíp
sobrecarga auricuiar
indirecto de la SVD,.
•í i -
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ecna conio siaiio
AQRS desvicido fs >4 f1 P ¡ C " r y
generalmente entre +90^ V i V
QRS%
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duración riorrnai y inrsriíos.
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por inversión
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Además, la
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la transición oe patentes difásicas
(RS) a ventriculares izquierdas (Rs) se hace
tardíamente en el plano liorizorital (en V4 oV5 ido fo normal en V2 o V3).
4
ST-f: alteraciones secundariasr e p o I a r i z a c j ó n g m e o t o STInfranivelado y ondá" T oponente al QRS
especialmente visibles en VI y V2.?
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Corpus - Guía Eíectfocardíoqránca de Boísiíío - 57
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rSótestí ia desviación derecha del eje, ías R altas en Vl-2 y aVR, las S profundas en cara lateral y !a transición tardía en el plano
frontal. Existen además ondas P de SAI '{paciente portador de estenosis mitral).
58 - Guía Electíocardiográfica de Bolsillo - Corpus
Se denominan así ¡os retrasos en !a
propagación del estímulo sinusal que
ocurren a nivel ventricular, o sea en alguna de
las ramas del haz de His, en la red de fibras de
Purkínje o en el miocardio ventricular. Con
mucho, los bloqueos de rama (del haz de His)
son los más frecuentes.
El bloqueo de rama derecha puede
aparecer en los niños asociado a ciertas
cardiopatías congénitas (por ej., CÍA), o
puede incluso aparecer sin cardiopatía
demostrable (bloqueo funcional). En el
adulto puede acompañar a ía cardiopatía
chagásica, hipertensiva e isquémica, y es el
t r a s t o r n o de c o n d u c c i ó n m á s
frecuentemente observado en el lAM.
El bloqueo de rama, izquierda, en
cambio, habla en todos (os casos de
cardiopatía grave de pronóstico ominoso, y
se ve en las lesiones isquémicas extensas v en
la HTA.
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 59
Bloqueo de Rama Derecha
(BCRD)
Los bloqueos de rama pueden ser
completos o incompletos: son completos
si la duración del QRS es mayor de
0,-12 seg.; cuando su duración es menor se
llaman incompletos.
AQRS: normal.
QRS; de duración prolongada (mayor
de 0,08 seg.) y de morfología alterada: lo más
llamativo es un típico complejo rsR^en VI,
coo la R final mellada= Además, aparecen
ondas S profundas y melladas en cara lateral y
complejos QR (con R mellada) en aVR; la
melladura está siempre en la onda final delQRS.
ST'T: inversión del ST-T en VI y V2; la
repoiarización suele ser rtormai en el resto de QS derivaciones.
Cuanto más grave es el bloqueo,
mayores en duración y voltaje serán
las alteraciones del QRS.
60 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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IIIMótese la prolongación del QRS, el típico rsR’ en V I-2 con repoiarizacÉón
alterada, la R alta y mellada en aVR y las S alteradas de eara lateral.El eje AQRS es normal.
Corpus - Guía Eíectrocardlográfica de Bolsillo - 61
Bloqueo de Rama Izquierda'
(BCR!)
AQRS: Desviado a la izquierda; se ubica entre +30”y30°.
QRS: de duración prolongada (mayor
de 0,08 seg.) y de morfología alterada: lo más
típico es la ausencia de ondas Q y S en Di,
aVL y Y5-6; sólo existen en estas derivaciones
ondas R monofásicas melladas. Además,
exsslen ondas S melladas y muy profundas
(voltajes máximos del trazo) en VI a V3, en
general precedidas por ondas R muy
pequeñas. Las melladuras están siempre
en la fase inicial del complejo.
ST-T: inversión del ST-T en las
derivaciones que miran a la izquierda (DI,
aVL, V5-6) siendo la repolarización normal en
el resto de las derivaciones.
El bioqueo iücompteío de rama izquierda puede
confundirse fáciimente con la sobrecarga
ventrícular izquierda, de la que frecuentemente
se acompaña.
62 - Guía Eleclrocardiográficíi de Bolsillo - Corpus
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Mótese la desviación izquierda deTeje, ias ondas R monofásicas melladas con repolarización alteradas en cara lateral, y las S profundas en
precordiales derechos.
Corpus > Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 63
Hemibloqiieo Anterior Izquierdo
(HBAI)
AQRS: francamente desviado a la;quí.erda ( r::o J
QRS: dlás desviado aún).
I
duración normal, limpiopero con moiloíogía alterada aparecentípicamente complejos rS en DII y DIII, (con una S en Dílí más profunda que la S
de DII): aparecen además complejos qR en Di y aVL.
S r~l: la repolarización es normal.
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El bloc]ueo de rama derecha y el heniibloqueo anterior izquierdo son ios bloqueos más frecuentes; causados
generalmente por lesión estructural (secundaria a
dilatación camera!) o isquémica de las divisiones
homónimas dej haz de His (rama derecha y
hen údivisión anterior izquierda) muy susceptibles las
dos, por ser largas y delgadas y por estar irrigadas solamente por la descendente anterior. Ambos
bloqueo;; acontecen frecuentemente juntos, porcaraiornegaiia masiva, o isquemia. Su coexistencia es
además muy sugestiva de cardiopatía chagásica, sobre todo cuando coexisten con extrasístoles
veníriculares frecuentes y SVD.
64 - Guía Elecf.focard¡ogránca de Bolsillo - Corpus
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Mótese la gran desviación izquierda dei eje, y los complejos rSenDil, DIIIyaVF
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo > 65
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Recuerde; dado que la sobrecargas
ventricuíares, los bloqueos de rama y la
preexitación ventricular se acompañan de
alteraciones de 2° en la repolarización, en
presencia de estos patrones es conveniente
desestimar la utilidad del ECG en la
evaluación del dolor precordial, recurriendo
a otros métodos más específicos.
66 - Guía Electrocai diogfáfica de Boisillo - Corpiis
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« 4
Bloqueos AV
Los bloqueos aurículoventriculares son un conjunto de trastornos de la
conducción cardíaca que se caracterizan
por el retraso o eí bloqueo del impoíso
nivel del nodo A¥. Dado que son trastornoí
de la conducción, a estos trastornos se loí
podría incluir dentro del capítulo de Arritmias
Sin embargo, en general se los trata aparte
por razones didácticas.
bloqueo AV:Existen cuatro formas principaíes de
Bloqueo AV de OGrado
0
Bloqueo AV de 2° Grado
-Tipo Wenckebach
-Tipo Móbitz II
-Avanzado o Mayor
Bloqueo AV de 3° Grado
(Llamado Bloqueo AV completo}
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Corpus - Guía Electrocardiográrica de Boisillo - 67
Bloqueo AV de Grado
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este caso, aunque e! tiempo de
conducción a nivel del nodo AV se halla
prolongado, todos los impulsos supra-
ventriculares logran alcanzar la masa
n latidos;ventricular, por lo que no se {:
cada P va seguida de un QRS.
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La única alteración del trazo es la
el PR, que es mayor de 0,20
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EL PR PROLONGADO ES L/v ÜMICA ALTERACIÓN
68 - Guía Eleclrocardiográfic3 de Bolsillo - Corpus
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Bloqueo AV de 2" Grado
forma de bloqueo se caracteriza
por la falta de conducción de algunos
impulsos supraventriculares, de modo que
algunas ondas P no van seguidas de su
correspondiente QRS.
En el tipo í o Wenckebach, el tiempo
de conducción AV (intervaío PR) se va/
prolongando a lo largo de dos o tres
hasta que un QRS se pierde y se reinicia e! ciclo.
Por último, se describe el Bloqueo AV
de 2” Grado Mayor.- en ei que se pierde un
QRS cada dos ofidas R
Corpus - Guía Eíaclroccirdiografica de B ohilb - 69
En el tipo II o Mobitz II, el F*R puede
estar normal o alterado, pero no se modifica a
lo largo del trazo; sin embargo, cada dos o 5
tres latidos se pierde un QRS.DQrnO
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OPADO /‘•'‘íAYOR ('iRernari un l<ííido normal con uno bloqueado)
70 •• Guía rJecl-ocardioriríííica de Bolsillo - Corpusm
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Bloqueo AV de 3° Grado
(Bloqueo AV completo)
En este caso, ningún impulso
supraventricuíar alcanza el miocardio
ventricüicfr, por lo que aurículas y ventrículos
laten independientemente unas de otros y a
diferentes frecuencias
De este modo, se ven ondas P
desperdigadas regularmente a lo largo del
trazo, sin relación con los QRS e incluso a
veces, sobre los mismos; por su parte, los
ventrícu los desp iertan su propio4
automatismo, generando QRS anchos y
empastados, que aparecen a una frecuencia
de alrededor de 35 Ipm (R itm o
Idioventricular). Esta FC tan baja
descompensa hemodinámicamente al
paciente por lo que se requiere la
Implantación de un marcapasos definitivo
BLOQÜEO AV COMPLETO (P regulares ci 7^Vmín.; Dos de ellas caen"sobre ei'QRS)
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Corpus - Guía ElecUocardiográfica de Bolsillo - 71
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‘C ííiclromes de Pre-Exitacioion
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: AV aberrante
de conducción
conduce el
a la nnasa
serie de
lectrocardiográficas yí^íjubcciíencias cuDicas que s
conjunto como Síndrom exitacfón.
de Pre
;e incluven:Entre las principales manifestaciones
« Intervalo PR corto, menor de O, ] 2 seg.
® Deformación inicial del QRS.
« A lteraciones secundarias en larepoldiización (ondas í negativas).
f redisposicion a ciertas taquiarritmias
supraventriculares.
hlficuocardiográrica de Bokilío • Corpus
Estas características tienden a
desaparecer a medida que aumenta la FC por
sufrir el estímulo de activación normal menor
retraso a nivel AV y por lo tanto, capturar más
rápidamente la onda de activación anómala
véase Sme. WPW
Además vale la inversa: las citadas
alteraciones tienden a acentuarse si baja la
FC o se produce un bloqueo AV, a!
prolongarse el retardo AV sobre el frente det
activación normal, lo que da más tiempo a
que progrese el frente anómalo.
Aunque existen en realidad tres tipos de
Síndromes de Pre-Exitación
(WPW, Lown-Ganong-Levine, y Manhaim),
se analiza a fondo solo el Sme. de WPW
por ser con mucho e! más frecuente y el de
mayor importancia clínica.
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 73
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después, el estímuloque estaba tei
detenido en el
ventncular y se runde con la onda de conducción
b o r r á. n d o 1 a p o r su mayor
activación
de condu
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^doio nuevamente al camino)nducc!Ón normal; de esta maneradel Q.RS no está mellado
L Psecundariamente alterada
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74 - Guía Sectrocardif.gráfica de Bolsillo - Corpus
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Corpus - Guía Eiectrocardloqráfíca de Bo/silío - 75
Es importante recoííocer a los
Síndromes de Pre-Exítación por dos motivos:
porque son entidades potencialmente
arritmogénicas que pueden üevar a la muerte,
y porque a! deformar e¡ trazo, pueden llegar a
simular o disimular otras alteraciones,Tespecialmente bloqueos de rama y ondas Q de
necrosis.
Exitaciónsobrecarga ventricular o bloqueo completo de
rama pierde valor diagnóstico en la evaluación
de otros trastornos, especialmente los
isquémicos.
Guío FJecUocaídiogíáHcü de Boisiüo - Corpus
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El ECG es un método de inestimable
valor en relación al diagnóstico de isquemia
miocárdica y sus consecuencias:
Infarto Agudo de Miocardio (lAM}.
Los Smes. Coronarios Agudos (SCA) sin
elevación del ST, como la Angina
Inestable y el lAM no Q.
Episodios de isquemia Aguda en sujetos
con coronariopatía crónica sometidos a
estrés circulatorio (HTA, esfuerzo físico,
emociones, arritmias rápidas).
Arritmias inducidas por isquemia
Corpus - Guía P-lGctrocardiográflca de BoIí; í!ío - 77
Episod ios de I squemia Aguda
desencadenados por Vasoespasmo $ Coronario.
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y
Agudo de Miocardio
(lAM)
E! lAM es una urgencia médica y se
manifíesFa típicamente por la aparición súbita
y en genere)! de reposo, de un dofor opresivo
precordiai intenso, frecuentemente irradiado'
(brazo izquierdo, mandíbula, epigastrio), a
veces acompañado de manifestaciones
neurovegetativas (sudoración fría, náuseas,
hipotensión, ansiedad), y que no cede ante la
administración de nitritos por vía sublingual;
a este dolor se le suman alteraciones
electrocardiográficas típicas y movimiento
enzimatico.
Por ser una urgencia debe ser
rápidamente diagnosticado para poder
iniciar un tratamiento eficaz que reduzca la
incidencia de complicaciones agudas, que
pueden causar la muerte, y crónicas, que
deterioran la calidad de vida del enfermo.
78 - Guía Eíeclrocardiográfica de BobiDo - Corpus
i
Para un diagnósUco adecuado, deben
reunirse dos de estos tres criterios:
Clínico: dolor típico que dura más de 30
minutos y no cede con nitritos,
ECG: elevación dei ST de Imrn o más,
medido a 0,08 seg, dei punto J, en dos
derivaciones contiguas, o BCRl nuevo o
probablemerrte nuevo (el BCRl oculta
completamente las manifestaciones
isquémicas dei lA/M en el ECG, y además
puede ser una de sus consecuencias, por
afectación isquémica aguda de la rama
izquierda del haz de His).
Enzirnático: elevación de ¡a CPK -MB, que
ocurre a las 6-8
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El dosaje enziniático debe hacerse siempre
que el trazo ECG no está ciciro v dele dudas,
especialmente cisando existen alteraciones S
electrocardiográfkas ds base que impiden §
evaluar correctamente ¡a repolarización (ej.
Bloqueo de F anid ísn. anHaiio, Sobrecarnas w• a? ’Pree»ir.ación). £
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Corpus Guía □e':l.roc:?irdM?grón':ñ do Bolsillo - 79
Clasificación según Tiennpo de
Evolución
El ECG muestra a! lAM de diferentes
formas, de acuerdo a su momento de
evoíucion. Durante las primeras horas,
predomina la lesión celular reversible que se
mani f i es ta por desnivel del ST;
posteriormente, la onda T se hace oponente y
métrica Indicando isqiiemia de la zona, y
aparece la onda Q patológica típica de la
necrosis transmural. Por último, el ST se
nivela, para que más tarde las ondas T de isquemia retornen a la normalidad.
E:n base a esto, teóricamente distinguen en el lAM patentes de:
se
lAM Miperagudo
lAM en Evolución
lAM Crónico
lAM Residual
80 - Guía Ekctrocardiográflca de Bolsillo - Corpus
En la fase hiperaguda, fase durante !a
que se hace generalmente el
aparece un característico supradesnlvei del
segmento ST, que se evalúa a 2 □ del punto
J (la unión o Junction entre la onda S y el
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segnnento ST). Asociado a esto, aparecen
ondas T ' picudas y simétricas,
ondas T hiperagudas. Pueden
además infradesniveles enderivaciones opuestas al área en cuestión
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lAM HIPER/vGÜBO (ST ELEVADO)
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Corpus “ Guía Eleclrocardiográfica de Bolsillo - 81
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Durante !a fase de evolución del lAM,
mientras el punto J y la parte inicial del ST
¿>ennanecen elevados, el resto del
segmento ST cruza la línea de base y se
une con una onda T negativa y simétrica,
que acaba de instalarse. Además aparece la
onda Q patológica como signo diagnóstico
inequívoco de la necrosis transmural miocárdica.
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lAM EN EVOLÜCiÓN
82 ■• Guía Eleclrocardiogránca de Bolsillo - Corpus
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La fase crónica del ÍAM (durante la
cual desciende el riesgo de complicaciones
agudas), se caracteriza por un ST que se
nivela con la de base, una onda T
negativa y simétrica, y una Q íraocamente
patológica.
lAM CROrilCO
Por último, aparece la fase residual,
que se manifiesta únicamente por las ondas
Q patológicas, que con el tiempo pueden
llegar incluso a desaparecer.
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IAM RESIDUAL (SOLO QUEDAN LAS OÜDAS Q)
Corpus - Guía ElectrocardlogrrÁfica de Bolsillo - 83
NORMAL
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lAM F,N EVOLUCIÓri
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lAM EM EVOLUCIÓN
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ÍAM CRÓNICO
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l « DWPAGMÁTICO Efl DIVERSOS MOMENTOS DE SU EVOLUCIÓN
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Clasificación según su Localización
Los JAM deben clasificarse según su
localización en base a las derivaciones
afectadas. Así se describen:
lAM septal (VI-V2)
ÍAM apical (V3-V4)
lAM anterior (V ia V4)
IAM lateral alto (DI, aVL)
IAM lateral bajo (V5-V6)
IAM anterior extenso o anterolatera(DI, aVL, VI a V6)
IAM inferior (DII, Dlll, aVF)
IAM posterior (fenómenos directos en
V7-V8, e imágenes en espejo en VI-V2)
IAM de Ventrículo Derecho
(fenómenos directos en V3R-V4R, e
imágenes en espejo en V5-V6)
Los fenómenos en espejo suelen
darse entre las cáras anterior y
posterior, y éntre la lateral y
diafragmática.
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Corpus - Q\m Electrocardiográfica de Bolsillo - 85
!AM A nterio r
Dentro de este título se engloban a los
lAM septales (V1-V2), apicales (V3-V4) y
anteroseptales (VI a V4). Suelen aparecer
asociadas a las patentes típicas de cara
anterior, imágenes en espejo (ondas R altas,
infradesniveles ST) en cara lateral alta
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86 - Guía Electrocardiogránca de Bolsillo - Corpus
lAM Lateral
En este caso, las patentes patológicas
de isquemia se observan en las defiyaciones
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 87
lAM Inferior
En este tipo de infartos, lasderivaciones afectadas son Dií, DIÍI y aVF;
pueden aparecer fenómenos en espejo en lacara lateral. '
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88 - Guía Electrocardsográfica de Bolsillo - Corpus
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lAM Posterior
En el lAM posterior, se afectan las
derivaciones V I y V2 pero a través de
imágenes en espejo: existe uná onda R alta
patológica e
Además, falta o es muy pequeña la
onda S de VI aV5,
Los f e n ó m e n o s d ir e c to s se ven
en V7 y V8, que n o rm a lm e n te no
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Cuando la circunfleja es dom inan te
suelen aparecer además signoffde£ ' X
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por riego coronario com ún para las dosI
zonas.
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Eíolsillo - 89
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Síndromes Coronarios Agudos sin
Supradesnivel ST
Bajo este título se engloban a los lAM no Q y a ia Angina Inestable; ambas
situaciones se caracterizan por la aparición
súbita y en general de reposo, de dolor
isquémico típico (y a veces intermitente o
progresivo en la Angina Inestable),
acompañado de infradesniuel ST o deinuersión simétrica de la onda T; la única
forma de diferenciar ambos cuadros es
obteniendo un laboratorio enzimático queserá positivo en los lAM no Q.
Debe prestarse mucha atención a este tipo de
cuadros dado que, como no cursan con las
t a c i o n e s e l e c t r o c a r d i o g r á f t c a s
lAM
Sil imarse, acarreando graves
consecuencias.
90 - Guía ElecUocardiogránca de Bolsillo - Corpus
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 91
Isquemia Crónica
Los sujetos con obstrucción crónicasignificativa (>70 % de la luz) de alguna de las
coronarias, presentan en general cuadros de
angor o disnea durante el esfuerzo, las
emociones y otras situaciones de estrésm od p e r m a n e c i e n d
asintomáticos el resto del tiempo. El ECG, fíe!
a la clínica, se muestra típicamente normal
fuera de ios episodios dolorosos, siendo
que durante el esfuerzo aparecen siqnos deisquemia.
Se ven así ondas F oponentes y
simétricas, y a veces infradesniveles SX en
especia! cuando el estrés circulatorio esnotorio.
No hay que dejarse engañar: en un sujeto
con antecedentes sugestivos, un ECG
normal no descarta en absoluto una
cardíopatía isquémica oculta; para su
diagnóstico deberá recurrirse al ECG bajo
esfuerzo, como en la prueba ergométrlca.
92 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
♦ I
Angina Variante de Prinzmetal
Este cuadro se caracteriza por la aparición súbita, en reposo y en generaldurante la noche, dp rininr
necesariamentecoronariopatía estructural; el sustrato de esta
infrecuente afección es la vasoconstricción coronaria.
Los pacientes suelen presentar el
de Raynaud o crisis migrañosas,fenómeno
como representantes de una alteración generalizada en la reaulación del tonn liar
ECG es normalasintomáticos
miran
elevación importante del ST que semeja
patente de lAM liiperagudo, pero que
evoluciona hacia la necrosis
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 93
Pericarditis Aguda
La pericarditis aguda es una entidad*
bastante poco frecuente que a veces puede
entorpecer el diagnóstico de los Síndromes
Isquémicos Agudos, especialmente el lAM,
porque cursa con dolor torácico y
alteraciones del ECG que pueden dar lugar a
confusión; sin embargo, se puede llegar al
diagnóstico correcto prestando atención a
signos sutiles como la aparición de fiebre o
febrícula, la exacerbación del dolor al realizar
movimientos respiratorios, la auscultación de
un roce y la presencia de los cambios del ECGt
(supradesnivel del ST o inversión simétrica de
la onda.T a veces indistinguibles de los de
isquemia) en todas o la mayoría de las
derivaciones. Como es de esperar, nunca
aparecen ondas Q, y las enzimas (que deben
pedirse siempre ante la más pequeña duda)
no se elevan jamás.
94 - Guía Eleclrocardlográíica de Bolsillo - Corpus
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Corpus - Guía Electrocardiográfíca de Bolsillo - 95
Arritmias
Se denomina arritnnia a toda alteración del ritmo sinusal normal.
El Ritmo Sinusal norma! es una sucesión. i
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regular de ciclos conformadas por una onda P
seguida de un intervalo PR-'normai, seguido a su
vez de un QRS angosto y no mellado, de un
segmento ST y de una onda T; todo esto a una
FC de entre 60 y 100 latidos/min.
Siguiendo esa definición, una arritmia
aparece cuando:
® El ritmo cardíaco no es regular.
® Los latidos cardíacos no tienen origen en
el nodulo sinusal, por lo que el ECG
carece de onda P y muestra diversas
alteraciones de la conducción en relación
al sitio de origen del estímulo inicial.
« La FC transgrede los límites considerados
normales.
96 - Guía ElectrocardlDnráíica de Bolsillo - Corpus
Clasificación de las Arritmias
Las arritmias pueden clasificarse en
upraventriculares y ventriculares:
tQRS
Las arritm ias supraventriculares
muestran siempre complejos
angostos y limpios; además,
general susceptibles de modificaciones
en su frecuencia a través de maniobras
vagales como el masaje carotídeo y la
compresión ocular.
Las arritmias ventriculares en cambio,
se caracterizan por la ausencia constante
de ondas P y por la aparición de• ___
complejos QRS anchos y mellados; su FC
no se modifica bajo ninguna de las
citadas maniobras.
Para obtener un trazo adecuado para e
diagnóstico y evaluación de las diferentes
arritmias, se suele hacep un D ll largo, de 15 o
20 latidos.
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Corpus - Guía Eieclrocardiográfica de Bolsillo - 97
Arritmias Supraventrlculares
® con Ritmo Regular Rápido:
~ Taquicardia Sinusa!
” Taquicardia Paroxistica
Supraventricular
- Taquicardia de la ünión AV (rara)
con Ritmo Regular Lento:
~ E5radicardia Sinusal
- Enfermedad de! Nóduio Sinusal
9 con Ritmo irregular:
- Arritmia Sinusal Fisiológica
- Enfermedad del Nóduio Sinusal
- Paro Sinusal
- Extrasístoles Supraventrieulares
- Aleteo Auricular
- Fibrilación Auricular
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98 - Guía Electrocaríííográfica <ie Bolsillo - Corpus
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Arritmias Ventriculares
Extrasístoles Ventriculares
Taquicardias Ventriculares
- Monornorfas
- Polimorfas
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Aleteo y Fibrilación Ventriculares
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Corpus - Guía Electrocaf dlográOca de Bolsillo - 99
Taquicardia S inusal
Es una arritmia muy frecuente y
acompaña a situaciones tan comunes como
la fiebre, la ansiedad, el estrés y el ejercicio.
Sin embargo, puede ser idiopática y por lo
tanto, obligadamente patológica.
La única alteración que aparece en
e! ECG es e! aumento de la FC, con valores
de hasta 120 o 140 por min.; todo lodemás es normal en esta forma de
arritmia.
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100 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Taquicardia Paroxística
Supraventricular
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Esta infrecuente arritmia ocurre la
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reentrada entre aurículas y ventrículos a«
través de un haz auriculoventrícular
aberrante, como el haz de Kent del Síndromet
de WPW. Se generan así ritmos netamentet
regulares de más de 140 Ipm, que por4
supuesto descompensan siempre a!4
paciente.
En el ECG se aprecia un ritmo
regular de más de 140 latidos por min., sin
ondas P y con QRS normales.
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(Nótese el infradesnivel ST por isquemia subendocárdica
debido al escaso tiempo de diástole)
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - !01
¿Por qué las taquicardias supraventriculares paroxísticas en los Síndromes de
Preexít ación?
Cuando por una extrasístole, por ejemplo, el4
frente de activación logra ingresar de forma
retrógrada desde ventrículos a aurículas a* A
través del haz aberrante (de Kent por
ejemplo), se produce una activación auricular
no sinusal que se conduce a través de las vías
normales hacia los ventrículos, desde donde
reingresa a las aurículas a través del mismo
haz; de esta manera se establece un circuito
de reentrada que explica las taquiarritmias
supraventriculares paroxísticas a las que
están expuestos los portadores del
Síndromeme de WPW Durante los episodios
de arritmia, el haz de Kent que permite la
reentrada, se encuentra aún eii Período
Refractario cuando el estírtiulo deja las
aurículas, la conducc ión se hace
forzosamente por la vías normales por lo que
desaparecen las alteraciones de conducción
típicas de la preexitación, con el PR corto y la
onda delta.
102 - Guía 0ectrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
Bradicardia Sinusal
Esta arritmia es muy frecuente y
puede aparecer durante el sueño y en sujetos
sanos, en espedal jóvenes y deporl;istas.
También acompaña a ciertos estados
patológicos como el hipotiroidismo, el lAM
de cara inferior, la hipotermia, y la
hipertensión endocraneal. Además puede#
aparecer cuando se administran fármacos
como digitálicos, beta bloqueantes, opioides
y amiodarona.
Típicamente esta arritmia muestra
un ritmo sinusal regular con FC menor de
60 Ipm (aunque nunca menor de 40); el
trazo carece de otras alteraciones.
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RADICARDIA SIMUSAL (PACIEMTE COH UPVv)
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Corpus '• Qufa E!cctrocardiográficc! de Bolsillo 103
Arrllmia Sinissal Fisiológica
Este tipo de arritmia es relativamente
común en personas jóvenes y no es grave; es
más, se la considera una variante normal del
Se caracteriza por un aumento de ladistancia R-R cuando el sujeto inspira,
segyfdo de una reducción de esa distanciaíranie ía espiración. Esto ocurre por las
modificaciones dei tono vegetativo durante la
respiración: mientras el sujeto inspira
predomina !a descarga vaga!, mientras que
en la espiración prevalece el tono simpático.
104 Ui dicciráííca di: Bolsillo - Cot pus
V
Enfermedad del Nodulo Sinusal
Más que una arritmia, la enfermedad
del Módulo Sinusal es un síndrome que se-
caracteriza por la presencia de bradicardía
severa, síncopes y a veces insuficiencia
cardíaca, todos debidos a disfuncíón
s in u s a l o r g á n ic a . Aparece casi
exclusivamente en sujetos mayores de 50
años con cardiopatía de base y se manifiestat
en el ECG a través de una bradícardia sinusalt
severa (persistente o no), sobre la que
aparecen frecuentemente paros sinusaies de
duración variable (que provocan cuadros
sincópales) y episodios de taquiarritmias
supraventriculares (Síndrome taquicardia-
bradicardia). Por último, se instala una
fibrilación auricular crónica con ritmo de
escape idioventricular, que requiere la
colocación de un marcapasos.
Corpus - Guía Eleclrocardiogránca de Bolsillo - 105
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Paro Sinusal
Se denomina así al fracaso del nodulo
sinusal para producir un nuevo estímulo en el
tiempo esperado. Como consecuencia
pueden aparecer latidos de escape (latidos
generados por otros centros de automatismo
están latentes, como el
sistema de conducción
Que
nodo AV y
ventricular) o síncope, si el paro es lo♦
ieníemente prolongado.
106 - Guíci Eiectiocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Fibrilación Auricular (FA)
4
En la FA, la descarga auricular se ha
Drnado completamente asincrónica y
Icanza frecuencias de alrededor de 600
itidos por minuto; esta enorme cantidad de
stímulos no progresa hacia los ventrículost
:osa que sería incompatible con la vida) sino
ue es bloqueada por el nodo AV; pero el
loqueo es típicamente variable, por lo que la
ctlvación ventricular es muy irregular, lo que
a al'pulso la clásica característica de total
regularidad.
In el ECG, esta forma de arritmia seI
aracteriza por la ausencia de ondas IR
remulación continua de la línea de base
amada onda f (de /ibrilación), y
simetría entre los intervalos R-R.
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Corpus - Guía Electrocardiográrica de Bolsillo - 107
Aleteo o Flutter Auricular
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El aleteo auricular se produce cuando,
por mecanismos de reentrada, los impulsos
auriculares se independizan del nodulo
sinusa-1 y adquieren alta frecuencia (alrededor
300 por Esta serie de impulsos
bloqueada por el nodo AV a razón de 2, 3 o 4 a
en la mayoría de los casos, lo que determina
ecuencias de pulso de 150,100, 75 o 60 por
linuto, de acuerdo al grado de bloqueo. El
puede
Eí de esia arritmia muestrade ondas P. una de base
aserrada (llamada onda F de Flutter) que
se Interrumpe sólo durante el trazado deios complejos El ritmo y FC son
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y pueden sirouiar otras formas de
regular o irregulai; y de alta o baja
de acuerdo al grado de bloqueo
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108 - Guía □ecrrocardbgránciü de Bolsillo - Corpus
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ALETEO 4:1
El aleteo auricular es un tipo de arritmia
sumamente inestable y frecuentemente .
degenera en una FA; incluso a veces se van
alternando a lo largo del trazo tramos de aleteo
con tramos de Fi lo que se denomina
Fibroaleteo.
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Corpus - Guía Electrocardlográfica de Bolsillo - 109.
. IExtrasístoles
Ona extrasístole es un latido ectópico
que se anticipa al próximo latido normal.
Puede ser supraventrícular o, más
frecuentemente ventricular.
üna extrasístole supraventrícular
puede ser de origen auricular (en cuyo caso
posee una onda P) o de origen
(que posee-una onda P
retrógi ada o invertida, y un PR corto). Ambos
tipos se caracterizan porque muestran un
QRS angosto (<0,08 seg.) y limpio, no
mellado.
Las extrasístoles venlriculares
carecen de onda P siempre y su QRS es
ancho, mellado y de morfología atípica,
con ST-T alterado.
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EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR
110 - Guía Eiectrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
Taquicardias Ventriculares (TV)
Se llama Taquicardia Ventricular a la
sucesión de tres o más latidos de origen
ventricular. Estos latidos tienen conios
características principales la prolongación
del QRS, que aparece ancho y mellado, y el
ocultamiento de la repolarlzacién ventricular.
Existen dos tipos de TV:
TV rnonomorfas.
TV polimorfas.
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TV PAROXÍSTICA (MONOMORFA)>yaXJHs>(7)
Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo -111
Taquicardias Ventriculares
Monomorfas
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e* W Paroxística: Ocurre típicamente en el
contexto de un íAM fo de una
miocardiopatía grave) y se caracterizat
por la sucesión regular de latidos
ventriculares a un ritmo mayor de 100
por minuto. En general se origina por
mecanismos de reentrada y tiende a
degenerar en fibrilación ventricular; esto
sumado a la descompensac ión
hernodinámica que provoca y a la
gravedad de las patologías sobre las que
a s i e n t a , le c o n f i e r e g r a n
peligrosidad.
• Ritmo Idioventricular Acelerado: Esta
forma de arritmia es rara y se origina por
aumento del automatismo ventricular,t
que compite con el automatismo sinusal
por el control del ritmo. Se caracteriza
por la sucesión regular de latidos
ares a un ritmo de entre 60 y
100 Dor minuto.
11?. - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
rm
Taquicardia Ventricular Polimorfa
(Torsades de Pointes)
En este caso, ios complejos QRS son
Ddos distintos, y parece que se van
nrollando alrededor de la línea de base
orno formando una espiral (de ahí otro
ombre con e! que se la conoce: TV
ellcoidal). En general este tipo de arritmia
sienta sobre corazones con QT largo, sea
ste congénito, o adquirido por la toma de
rogas como quinidina*o amiodarona, o por
ipokalemia.
Este ritmo es inestable, y suele
egenerar en una fibrilación ventricular
•belde al tratamiento, o retornar
spontáneamente al ritmo sinusal.
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Corpus - Guía Eieclrocardiográfica de Bolsillo -113
Aleteo y Fibrilación Ventrícuiar
Son las arritmias más graves: el
paciente pierde el pulso y fallece en el lapsot
de 3 a 5 minutos luego de su instalación.
Durante el aleteo se observa un trazo4
%%
sinusoidal, como un serrucho de dientes
largos, con QRS muy anchos y ST-T4
ausentes. El ritmo es de alrededor de 300 por
minuto.
En la fíbrilacíón ventricular, que es
más frecuente, no se reconoce ninguna de
las ondas normales del ECG; se ve una
ondulación de la línea de base, anárquica y a
veces tan leve que se interpreta
erróneamente como un paro (para evitar este
error, todo trazo sospechoso de asistolia debe%
c o n f i rm a r s e en u n a d e r iv a c ió n
perpendicular).
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FIBRILACIOM VENTRICULÁR•1
114 - Guía Elextrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Síndromes Metabólicos
Dentro de este capítulo se incluye una
serie heterogenea de síndromes metabólicos
y farmacológicos que tienen como
característica común la de alterar el trazo
electrocardiográfico.t
Las manifestaciones ECG
dentro de estas patologías son múltiples pero
las modificaciones en el intervalo QT están
presentes en todas ellas.
t
Se desarrollan:
Hiperkalemia.
Hipokaiemia.
Hipercalcemía.
Hipocalcemia.
Impregnación y toxicidad digitálica
Intoxicación quinidínica.♦ • V • • *
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Corpus " Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - 115
Hiperkaiemia
La hiperkaiemia se define como la
concentración de K+ sérico mayor de 5,5
rnEq/L. Se manifiesta clínicamente por
debilidad muscular y astenia, parálisis fláccida, acidosis y alteraciones ECG.
ECG de hiperkaiemia leve (6 mEq/L)
A O: se acorta.
Ondas T: se hacen (-}-), siniétricas,
picudas y angostas.
Con kalernias mayores (7-8 mEq/L), •
las alteraciones del QT y las ondas T se hacén
más notables; además se prolonga el
intervalo PR, la onda P se aplana hasta casidesaparecer, y el QRS se ensancha.
Por último, con kalernias muy
elevadas, aparecen arritmias ventrículares
graves que no responden a losantiarrítmicos.
! 16 - Guía Electrdcsrdiográfica de Bolsillo - Corpus
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - I I ?
Hipokalemla
La hipokalemia se define como la concentración de K4 sérico menor de 3,5 mEq/L. Se manifiesta clínicamente por debilidad muscular, parálisis fláccida, fleo paralítico, alcalosis, rabdomióUsis y
rnioglobinuria y alteraciones ECG, Además se potencia la toxicidad digitálica en los pacientes que reciben este tipo de drogas.
ECG de hipokalemia:QT: se prolonga.Ondas T: se aplanan.ST: se infradesnivela levemente lo que
da a la onda T una típica configuración en -/+- Aparecen además las ondas C1 características.
Por último, pueden precipitarse arritmias ventriculares graves como la torsión de puntas y otras arritmias.
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118- Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
Hipercalcemia
Se denomina hipercalcemia a la
concentración sérica de calcio iónico mayor
de 10,5 mEq/L. Provoca escasas
manifestaciones clínicas hasta que los niveles
de calcio son extremadamente elevados; en
este momento aparecen depresión del
sensorio y falla renal.
VECG de hipercalcemia:
QT: se acorta.
Ondas T: se angostan y pueden llegar a
Invertirse, sobre todo en las derivaciones
precordiales.
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Corpus - Ouía Electrocardiográfica de Bolsillo - U 9
Hlpocalcemia
Se define como la concentración de calcio sérico menor de 8 mEq/L, y se
manifiesta clínicamente por parestesias y
tetania (espasmos musculares en zonasacrales precipitados por hipocalcemia). Este
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cuadro es mucho más frecuente que el dehipercalcemia.
ECO de hipocalcemia:
QT: se prolonga.
ST: se infradesnivela levemente, como
si ocurriera una isquemia subendocárdica.
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120 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Efecto Digitálico
La digitalización causa modifica
cionés en el ECG, incluso a concentracione;
plasmáticas no tóxicas.
ST: aparecen las famosas cubetasST ndigitálícas, también llamada
cucharita: no son más que segmentos 'oí
infranivelados de concavidad superior. Mo
Indican isquemia pero pueden enmascararla.
QT: acortado.
PR: alargado (leve bloqueo AV).
FC: disminuida.
Estos dos últimos efectos son
producidos por la estimulación vaga! que
causan los digitálicos.
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EFECTO DIOITÁÍJCO (PACIENTE CON FA)
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Corpus - Guía Electiocardíográfica de Bolsillo - 121
Cuando existe intoxicación digitálica
aparecen además bradicardia, bloqueos AV
de diverso grado, extrasistolia ventricuiar
bigeminada y otras arritmias más graves. Por
otra parte se constatan las demás
manifestaciones de intoxicación: a nivel
gastrointestinal, anorexia, náuseas, malestar,
vómitos, ydelSNC, estupor y coma.
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INTOXICACIÓN DIGITÁLICA (BRADICARDIA, BIGEMINíA)
122 - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo - Corpus
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Intoxicación Quinidínicat '
La quinidina es un antiarrítmico del
grupo I, que actúa retardando la fase O del
potencial de acción, prolongando el período
refractario y reduciendo el automatismo.
Posee además efectos inotrópico negativo y
vagolítico importantes.
A dosis terapéuticas provoca un
ensanchamiento del QRS y alargamiento del
QT.
A concentraciones tóxicas produce
cambios importantes en el ECG similares a
los de la hipokalemia (QT muy prolongado, T
aplanada, aparición de ondas (J) y predispone
fuertemente a la torsión de puntas.
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Corpus - Guía Electrocardiográfica de Bolsillo -123
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TromboemboHsmo Pulmonar
El ECG cumple un rol secundario en elt t
diagnóstico de esta patología, pues la
mayoría de los pacientes no presentará otra
anomalía que la taquicardia sinusal; sumado4 t
a ello, cuando el trazo esté alterado, los♦ t
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signos electrocardiográficos permitirán4
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solamente establecer un diagnóstico
probable y nunca de certeza, dado que son
poco sensibles y específicos.%
Entre las patentes más comunes de
observar en el TEP se encuentran:% ^
» Taquicardia sinusal.
e Desviación derecha del eje.
® Sobrecarga auricular derecha,
e Sobrecarga ventricular derecha.
* Bloqueo de rama derecha.
* Onda S profunda en DI, junto con onda Q
presente y T invertida en Dlll (patrón 81,
03, T3, típico del TEP).
Cuando los embolismos se suceden y
sobreviene hipertensión pulmonar, aparecerá
en el trazo una intensa sobrecarga ventricular
derecha.
124 - Guí;i íüífíctrocardicgráílca de Bolsillo - Corpus
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Corpus - Guía Elcctrocárdlogránca de Bolsillo ■■ 125