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FICHA DE REGISTRO DE PROVEEDORESAgradecemossu interspor trabajarconnosotros.Srvase llenar lapresentepara iniciarelprocesode registroennuestrabasededatos.ParacontratarconSAVIAPERUS.AUd.deberpasarporunprocesodehomologacinparaelculrecibirunainvitacinenlossiguientes3dastilesquehayaentregado lafichaderegistroy documentacinsolicitadaenformatodigital. Losdetallessobreelprocesodehomologacinpuedeverlosennuestrapginawebwww.saviaperu.comCualquier inconvenienteosugerenciaescribira:proveedores@saviaperu.comNota: Las empresas que ya cuenten con Constancia y/o Informe de Homologacin vigente emitido por SGS del Per S.A.C., podrn entregarlodirectamenteaSAVIAPERUS.A.,paradeterminarsiesvlidoparasuscribircontratosconlaempresa.

1.NombredelaEmpresa:2.DireccinOficinaPrincipal_________________________________________________________________________________Calle/Av./Jr/MznaNro.DistritoProvinciaDepartamentoPasAgradeceremosindicarnoslalocalidaddedondemayormentenosabastecernyaseadebienesoservicios

Lima Piura Talara Negritos Sechura Otras Especificar______________3.DireccindeOficinasenalgunadenuestraszonasdeinfluencia(Piura,Talara,Negritos,Sechura)siaplica:_______________________________________________________________________________________________________________________Calle/Av./Jr/MznaNro.DistritoProvinciaDepartamentoPas4.NdeRUC: 5.NdeCentralTelefnica:6.PrincipalesFuncionarios NombreyApellido DNIEmailAnexoy/oCelular

RepresentanteLegal: GerenteGeneral: JefedeVentas: JefedeServicio:

EjecutivodeCuentaasignadoaSavia 7.InformacinBancaria BancoPlaza(Localidad)EjecutivodeCuenta

NCta.MonedaNacional NCta.MonedaExtranjera

8.InformacindelaEmpresa(Marcar)TipodeEmpresa: Servicios Bienes(Distribuidor) Bienes(Manufactura) Obras Asesoras/Consultoras EspecificarSector

Industrial: Tamao: Micro(110Trabajadores) Pequea(11100Trabajadores) MedianayGrande(101amstrabajadores)

NmerodeTotaldeTrabajadoresdelaEmpresaenplanilla: NmerodeTrabajadoresdelaEmpresaenplanillaenalgunadenuestraszonasdeinfluencia(Piura,Talara,Negritos,Sechura),siaplica:

VolumendeVentasdelltimoao(conIGV)enUS$:Marqueconaspasiesqueestsujetoa:Retencin Detraccin AgentedePercepcindelIGV

SiUd.esproveedordeServicios,ObrasoAsesora/ConsultorasllenarlalistadeSubcuentas.(VerAnexoA).SiUd.esproveedordeBienes,llenarlalistadeFamilias(VerAnexoB).

FechadeSolicituddeRegistro(dd/mm/aa):_________________

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I. Documentacinsolicitada:

1.- Ficha de Registro debidamente llenado con sus respectivos anexos A y B, de acuerdo al caso.

2.-Ficha registral y/o Partida Electrnica en donde figure la inscripcin de la escritura de constitucin de la empresa,otorgamiento de poderes, directorio y accionariado vigente.

3.- Presentacin de los productos o servicios que ofrece a sus clientes as como los antecedentes y la actividad de laempresa

4.-Presentacin de cartera de clientes de los dos (02) ltimos aos (Nombre de la empresa, sector, nombre y telfonodel contacto de la empresa).

5.- Estados f inancieros anuales de los tres ltimos ejercicios, auditados f irmados por el

Contador de la Empresa. Si el proveedor ingresa al proceso de homologacin entre el mes de Enero y Junio, debepresentar los estados financieros al 31 de diciembre del ao anterior. Si el proveedor ingresa al proceso es entreJulio y Diciembre, debe presentar los estados f inancieros al 30 de Junio del mismo ao.

6.- Licencias y Autorizaciones de funcionamiento (Disposiciones municipales, gubernamentales y certif icados).

7.- Inscripcin en el Registro pblico de Hidrocarburos (cuando sea aplicable).

8.- Inscripcin en el Registro Nacional de Empresas Tercerizadoras (cuando sea aplicable).

9.- Certif icado de no adeudo a ESSALUD, AFP, seguros complementarios y SUNAT, o adjuntar el pago de los 06 ltimosmeses

10.- Certif icados de calidad de insumos, materias primas, productos (cuando sea aplicable).

11.- Plizas de seguro de la empresa (activos, resp. civil, transporte, etc.).

12.- Pliza de seguro del personal (EPS, ESSALUD, SCTR).

13.- Organigrama de la empresa, indicando funciones y nombres.

14.-Acuerdos de Representacin, exclusividad, afiliacin o similares con empresas locales o extranjeras (slo lasempresas comerciales).

15.- Certif icados que acrediten capacidad de operacin (slo para las empresas contratistas, que contraten con elestado)

16.-Adjuntar la matriz de evaluacin de riesgos a la salud y seguridad ocupacional y la matriz de impactos ambientalessignif icativos (en CD) y el programa de seguridad correspondiente.

17.-Registro como empresa que desarrolla actividades de alto riesgo emitido por el Ministerio de Trabajo. (slo para lasempresas contratistas).

18.- Detalle de cada una de las actividades realizadas en la ejecucin del servicio (diagrama de f lujo con breve detalle).

19.-Certif icados de normas internacionales de la empresa (debe figurar alcance, fechas de emisin y vencimiento, ascomo entidad certif icadora).

II.EnviarensobrecerradodirigidaaSAVIAPERUS.A.alasiguientedireccin(segncorresponda):

III.Elformatodigitaldebecontenertodalainformacinsolicitadaanteriormente.ElestuchedelCDdebecontenerenlosposiblelasiguienteinformacin:

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Agradeceremosmarcarconunaspa .

ANEXOA:LISTADESUBCUENTAS NSub.

DESCRIPCINDESUBCUENTA NSub.

DESCRIPCINDESUBCUENTA

0200 MovimientoEquipodePerforacin 0232 Fletamentodelanchas 0201 EquipodePerforacin 0233 Construccindeobrasciviles 0202 EquipodeServiciodePozosyRetrabajos 0234 Serviciosgeneralesdemanttoyreparacin 0203 Perforacindireccional 0235 Mantenimientoyreparacindetelecomunicaciones 0204 Controlgeolgico 0236 MantenimientodeHardware,softwareyredes 0205 ControldeLodosdePerforacin 0237 Transportematerialesyequipo 0206 Cementacin 0238 Transportedepersonal 0207 RegistrosElctricos 0239 Vigilancia 0208 Baleo 0240 Suministrodeaguapotableeindustrial 0209 Estimulacin 0241 Suministroelctrico 0211 InspeccindeTuberayMantenimiento 0242 Serviciotelefnicoyotros 0212 TenazaHidrulica 0243 Fletamentodebarcaza 0213 Buzos 0244 Alquilerdeequipos 0214 TopografayBathimetra 0245 Alquilerdevehculos 0215 MantenimientodeFlotaAutomotriz 0246 Alquilerdeotrasfacilidades 0216 AnlisisQumicos 0247 Fotocopiado 0217 LimpiezadePozos 0248 Alimentacin 0218 ServiciodeUnidaddeCable 0249 Consultorayasesoraexterna 0219 PruebadePozos 0250 Auditorias 0220 EnsayosnoDestructivos 0251 Gastoslegalesynotariales 0221 ServiciosdeHerramientas 0252 Proteccinambiental 0222 Mant.DeCarreterasyMovimientosdeTierras 0253 Estacindeserviciocombustibles 0223 GasfiteraIndustrial 0254 Otrosserviciosadministrativos 0224 CorteySoldaduradeestructurasmetlicas 0255 Serviciodeestacingasolinadieselylubricantes(usar253) 0225 Preparacindesuperficies&PintadoIndustrial 0256 Compray/otransformacindeactivosfijos 0226 Reparacin.ymantenimientoeinstrumentacin 0257 Secadodegasnaturalasociado 0227 MantenimientodeSistemaelctrico 0258 Serv.Recepcin,almacenamientoydespachodelquidos 0228 Maestranza 0259 Capacidadcontratadadealmacenamiento 0229 Operacindebarcaza 0260 Serviciodegestindemarketing 0230 MantenimientodeBarcaza 0261 Serviciodealmacenamientoexterno 0231 OperacindeLanchas 0297 Serviciodeterceros

Especificar:

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Agradeceremosmarcarconunaspa .

ANEXO B: LISTA DE FAMILIAS NFam DESCRIPCIN DE FAMILIAS NFam DESCRIPCIN DE FAMILIAS

001 Conexionesroscadas/ranuradas 044 Casingandtubingoctg. 002 Conexionesparasoldar 045 Tuberadelnea 003 Vlvulasypartes 046 Combustible 004 BridasconanillosmetlicosAPI 047 Aceitesygrasas 012 Compresores 049 Quimicasdeproduccin 005 Tuberas,manguerasyconexiones 050 tilesdeoficina 006 Ferretera 009 Sistemaelectrnico 008 Suministroselctricos 023 Proteccinambientalyequiposdeseguridad 010 Motores 027 Completacin,retrabajosyserviciosdepozos 011 Embragues,transmisoresengranajes 031 Instrumentos(manomet,hidromet,tacomet,amperim,regdeoxigenoacetileno)controlesp/motores,bombas, 013 Bombas compresores,etc. 014 Generadores 035 Otrostubulares,conexiones,yaccesoriosparatubera 015 Maquinasdesoldar 037 Proteccinylimpiezadesuperficies 016 Calderos 041 Quimicasdecementacin 017 Accesoriosensambladosparamotores,compresores,etc 042 Ahitamientosqumicosparafracturamiento 020 GrasmontacargaswinchesTecle 060 Materialesyrepuestosfungibles 021 Partesypiezasvehculos 025 Brocasdeperforacin,artesyaccesorios,incluyebrocasboquillasdechorro 024 Herramientasmanualesymecnicas(incluyeherramientaspara

soldarycortar) llavesypinzasparacambiarboquillas 026 Herramientasparaperforacin,serviciodepozos(noincluyebrocas

deperforacin.) 007 Cables,cabos,cadenas 029 Equipodefacilidadesdeproduccin 022 Rodajes,fajas(fajasparavehculos),filtros,sellosyanillos"O" 030 EquipoAuxiliar 028 Equipoparacementacin,fracturacinylodoparaperforacin 032 Equiposelctricos 051 Mueblesymenajedecasayoficina 036 Materialesparaconstruccinestructurales 052 Hardware,software,yaccesorios 039 Reactivosqumicos 061 Empaquetadura 040 Soldadurasygasesindustriales 080 Gasnatural 043 Aditivosparafluidosdeperforacin

Especificar: