Enfermedad Diverticular 2009 2

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Prof. Luis C. Capitán Morales

Prof. Capitán Morales

ENFERMEDAD

DIVERTICULAR• 8% de la población adulta.

• clara prevalencia por pacientes de edad avanzada

• ligero predominio en mujeres (2:3).

• El colon sigmoides es el más afectado.

• Está muy condicionada por el efecto de la dieta, por el aumento de la presión intraluminal y por la resistencia de la pared del colon a ese nivel.


CONCEPTOS

• Diverticulosis: Presencia de herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon. Los divertículos son asintomáticos en su mayoría o bien dan síntomas leves de dolor cólico abdominal.

• Diverticulitis: Inflamación de la pared de los divertículos, con microperforaciones localizadas peridiverticulares o formación de abscesos que pueden extenderse al resto de la cavidad.

• Enfermedad diverticular: Engloba cualquiera de las fases del proceso en el que los divertículos están presentes.


CLÍNICA

• La mayor parte de los pacientes con diverticulosis no presenta ninguna molestia o síntoma.

• Los síntomas que se pueden presentar incluyen:• Sensación de calambre no muy intenso, • Distensión• Estreñimiento• Síndrome de Intestino Irritable (SII) y la

Úlcera Gástrica, causan similares molestias,


DIAGNÓSTICO


Colonoscopia


Enema de bario


• Enema de doble

contraste

bario/agua


Complicaciones de la

enfermedad diverticular

• Hemorragia• Oculta:Síndrome anémico• Masiva: Hemorragia digestiva baja.

• Inflamatorias• Diverticulitis aguda simple o no complicada.• Diverticulitis aguda complicada:

• Perrforación localizada: absceso• Perforación libre: Peritonitis aguda• Fistulización a órganos cercanos• Obstrucción Intestinal


DIVERTICULITIS NO DIVERTICULITIS NO

COMPLICADACOMPLICADA



COMPLICADACOMPLICADA• La perforación de un divertículo de colon es rara.La perforación de un divertículo de colon es rara.

• Entre el 12 y el 27%.Entre el 12 y el 27%.

• La diverticulitis aguda ocurre a consecuencia de La diverticulitis aguda ocurre a consecuencia de una perforación.una perforación.• El evento inicial consiste en una microperforación, El evento inicial consiste en una microperforación,

debida a la impactación de material fecal en el interior debida a la impactación de material fecal en el interior de un divertículo, con formación de un fecalito.de un divertículo, con formación de un fecalito.

• El contacto del fecalito con la mucosa diverticular El contacto del fecalito con la mucosa diverticular causa: hiperemia, edema y abrasión de la mucosa, causa: hiperemia, edema y abrasión de la mucosa, produciendo una inflamación crónica de bajo grado.produciendo una inflamación crónica de bajo grado.

• Algún autor sostiene que la perforación es Algún autor sostiene que la perforación es consecuencia de la presión intraluminal. consecuencia de la presión intraluminal.

• La infección es esencialmente intramural y periserosa La infección es esencialmente intramural y periserosa (peridiverticular), no luminal o mucosa. (peridiverticular), no luminal o mucosa.




• Adherencias pericólicas:Adherencias pericólicas:

• obstrucción parcial o completa.obstrucción parcial o completa.

• fístula fístula

• a la vejiga urinaria.a la vejiga urinaria.

• a otras asas.a otras asas.

• a la vagina.a la vagina.

• a la piel.a la piel.



COMPLICADACOMPLICADACLINICACLINICA

• Dolor, generalmente en el cuadrante Dolor, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. inferior izquierdo del abdomen.

• Fiebre, malestar general y leucocitosis con Fiebre, malestar general y leucocitosis con desviación a la izquierda. desviación a la izquierda.

• Cuando la localización no es en sigmoides, Cuando la localización no es en sigmoides, el dolor se puede presentar en cualquier el dolor se puede presentar en cualquier lugar del abdomen.lugar del abdomen.• La diverticulítis derecha = apendicitis aguda.La diverticulítis derecha = apendicitis aguda.



COMPLICADACOMPLICADACLINICACLINICA

• Masa dolorosa a la palpación abdominal.Masa dolorosa a la palpación abdominal.

• En casos graves: distensión abdominal En casos graves: distensión abdominal secundaria a íleo u obstrucción parcial. secundaria a íleo u obstrucción parcial.

• Tacto rectal: doloroso en la pelvis y, en Tacto rectal: doloroso en la pelvis y, en ocasiones, masa palpable.ocasiones, masa palpable.

• Disfunción gastrointestinal:Disfunción gastrointestinal:• Alteración hábito intestinal, anorexia, , náuseas

y vómitos. • Estreñimiento aislado o alternando con

períodos de diarrea.




CLINICACLINICA

• Minoría de casos: clínica urinaria.

• Signos clínicos de shock séptico, de existir, no siempre se relacionan con el grado de peritonitis.

• La clínica puede ser menos clara en pacientes ancianos o inmunocomprometidos.

• Enmascaramiento de signos por corticoides.



COMPLICADACOMPLICADA• Diagnóstico diferencial:

• Síndrome de intestino irritable.• Gastroenteritis.• Colitis isquémica.• Enfermedad inflamatoria intestinal.• Cáncer de colon.• Oclusión intestinal.• Litiasis renal.• Enfermedad inflamatoria pélvica.



COMPLICADACOMPLICADA• Analítica completa.

• Sedimento urinario.

• Radiología de abdomen.



COMPLICADACOMPLICADA• Correcta estadificación del proceso:

• TC en las primeras 24 h.• Asociada a doble contraste (IV y oral) y,

mejor, el enema-TAC: gold-standard.• Sensibilidad: 97%• Especificidad: 98%.• Permite:

• Diagnóstico.• Afectación intraluminal.• Drenaje por punción.



COMPLICADACOMPLICADA• Hallazgos del TC abdominal:

• Divertículos.• Inflamación de la grasa pericólica.• Engrosamiento de la pared.• Estrechamiento de la luz.• Engrosamiento de la fascia.• Extravasación de contraste.• Aire libre• Presencia de abscesos o peritonitis difusa.




EcografiaEcografia: Es un medio útil e inocuo : Es un medio útil e inocuo

para visualizar abscesos y puede para visualizar abscesos y puede

servir como eficaz guía para la servir como eficaz guía para la

punción percutánea de los mismos.punción percutánea de los mismos.

Signos ecográficos:Signos ecográficos: Engrosamiento de la pared.Engrosamiento de la pared.

Absceso o hiperecogenicidad rígida del Absceso o hiperecogenicidad rígida del

colon.colon.




Colonoscopia:Colonoscopia:

Contraindicada en la fase aguda: Contraindicada en la fase aguda:

potencialidad de perforaciones.potencialidad de perforaciones.

Indicaciones ante:Indicaciones ante:

Sospecha de enfermedad inflamatoria.Sospecha de enfermedad inflamatoria.

Colitis isquémica.Colitis isquémica.

Mala respuesta a tratamiento médico con Mala respuesta a tratamiento médico con

sospecha de carcinoma.sospecha de carcinoma.


DIVERTICULITIS CECAL




Enema de bario:Enema de bario:

Debe evitarse por riesgos de Debe evitarse por riesgos de

extravasación de bario.extravasación de bario.

Enema con contraste hidrosoluble Enema con contraste hidrosoluble

a baja presión ha sido usado (hoy a baja presión ha sido usado (hoy

TC).TC).


Diverticulitis complicada


DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS

COMPLICADACOMPLICADAPERFORACIÓNPERFORACIÓN

• La diverticulitis es la causa más frecuente de La diverticulitis es la causa más frecuente de perforación en el colon izquierdo (60%).perforación en el colon izquierdo (60%).• Entre un 10-20% requiere cirugía urgente. Entre un 10-20% requiere cirugía urgente. • La prevalencia de diverticulitis perforada ha La prevalencia de diverticulitis perforada ha aumentado en elos últimos veinte años en los aumentado en elos últimos veinte años en los países occidentales. países occidentales. • En Finlandia los casos han aumentado un En Finlandia los casos han aumentado un 50% (del 1.4% en 1993 al 3.8 % en el 2000).50% (del 1.4% en 1993 al 3.8 % en el 2000).• También ha aumentado la prevalencia en También ha aumentado la prevalencia en pacientes de edad inferior a 50 años.pacientes de edad inferior a 50 años.



COMPLICADACOMPLICADAPERFORACIÓNPERFORACIÓN

• Microscópicamente:Microscópicamente:• Primeros signos: Hiperplasia del tejido linfoide en la Primeros signos: Hiperplasia del tejido linfoide en la

capa mucosa.capa mucosa.• Ante inflamación crónica: formación de agregados Ante inflamación crónica: formación de agregados

linfoides entre subserosa y muscularis propria.linfoides entre subserosa y muscularis propria.• Este proceso inflamatorio que afecta a un solo Este proceso inflamatorio que afecta a un solo

divertículo puede ocasionar macro o divertículo puede ocasionar macro o microperforaciones.microperforaciones.

• La microperforación origina una inflamación La microperforación origina una inflamación peridiverticular que queda limitada al tejido adiposo peridiverticular que queda limitada al tejido adiposo pericólico, al mesenterio u órganos adyacentes.pericólico, al mesenterio u órganos adyacentes.

• Un absceso localizado es el resultado de un Un absceso localizado es el resultado de un perforación contenida dentro del espacio pericólico o perforación contenida dentro del espacio pericólico o en la vertiente mesentérica o en el retroperitoneo.en la vertiente mesentérica o en el retroperitoneo.

• Una macroperforación puede culminar en una Una macroperforación puede culminar en una peritonitis generalizada purulenta o fecaloidea.peritonitis generalizada purulenta o fecaloidea.




PERFORACIÓNPERFORACIÓN• Tras repetidos episodios, la reacción Tras repetidos episodios, la reacción flemonosa se hace más extensa.flemonosa se hace más extensa.• Aparecen fenómenso fibróticos: rigidez de la Aparecen fenómenso fibróticos: rigidez de la pared colónica:pared colónica:

• Estrechamiento endoluminal, engrosamiento parietal u obstrucción.

•La fibrosis parietal y la inflamación pericolónica pueden ser responsables de la formación de una lesión seudotumoral indistinguible de una neoplasia.




CLASIFICACIÓN DE HINCHEYCLASIFICACIÓN DE HINCHEYGrado I: Flemón-absceso pericólico o mensetérico.Grado II: absceso pélvico.Grado III: peritonitis generalizada purulenta.Grado IV: peritonitis generalizada fecal.

- Clasificación operatoria que se ha extrapolado a los hallazgos radiológicos en la TC.



COMPLICADACOMPLICADAABSCESOABSCESO

• Dolor más severo y se puede palpar en Dolor más severo y se puede palpar en ocasiones una masa abdominal. ocasiones una masa abdominal.

• Signos de irritación peritoneal.Signos de irritación peritoneal.

• Tacto rectal: dolor en el fondo de saco. Tacto rectal: dolor en el fondo de saco.

• Las manifestaciones sistémicas de la Las manifestaciones sistémicas de la enfermedad como fiebre, malestar y enfermedad como fiebre, malestar y leucocitosis comienzan a hacerse más leucocitosis comienzan a hacerse más pronunciadas.pronunciadas.




PERITONITIS GENERALIZADAPERITONITIS GENERALIZADA

• La perforación libre desencadena una peritonitis La perforación libre desencadena una peritonitis generalizada agravándose los síntomas generalizada agravándose los síntomas anteriores. anteriores.

• Alteración del tránsito intestinal con retención Alteración del tránsito intestinal con retención de heces y gases y, a veces, diarrea.de heces y gases y, a veces, diarrea.

• Muchos pacientes tienen sintomatología Muchos pacientes tienen sintomatología urinaria, presentando quemazón y tenesmo.urinaria, presentando quemazón y tenesmo.• Causados por englobamiento de la vejiga en el Causados por englobamiento de la vejiga en el

proceso inflamatorio.proceso inflamatorio.




PERFORACIÓN RETROPERITONEALPERFORACIÓN RETROPERITONEAL- Frecuentemente se localiza en el psoas

izquierdo.- Cuadro clínico:

- Insidioso.- Sintomatología atípica.- Síndrome febril.- Dolor abdominal o lumbar a la movilización del

miembro inferior.




FISTULIZACIÓNFISTULIZACIÓN• Incidencia variable: 5-33%.Incidencia variable: 5-33%.

• Las posibilidades fistulosas son a :

• Intestino: .............................. fístula enterocólica o colocólica.

• Vejiga urinaria:...................... fístula vesicocólica.

• Piel adyacente: ...................... fístula colocutánea.

• Vagina: ............................... fístula rectovaginal.

• Suelo de la pelvis.


FISTULA COLO-VESICAL

• La vejiga urinaria (10%) debido a la localización de la parte inferior de la vejiga en pelvis junto al colon sigmoideo.

• La rareza de esta fístula en la mujer (8,5V:1M) se atribuye a la protección que proporciona el útero y las trompas .

• Los síntomas:• Neumaturia, fecaluria, piuria y hematuria.

• La introducción de bario o la cistografía no siempre demuestran el trayecto fistuloso.

• El diagnóstico debe establecerse por cistoscopia, aunque el orificio fistuloso no siempre es visible.

• Colonoscopia.

• TC abdominal con contraste IV o TC-enema.




ESTENOSISESTENOSIS

• 20% de los pacientes operados por diverticulítis 20% de los pacientes operados por diverticulítis complicada. complicada.

• Episodios repetidos predisponen a un incremento de la Episodios repetidos predisponen a un incremento de la obstrucción como resultado de fibrosis o constricción.obstrucción como resultado de fibrosis o constricción.

• Raramente se encuentra obstrucción en otros Raramente se encuentra obstrucción en otros segmentos exceptuando el sigmoides.segmentos exceptuando el sigmoides.

• Colonosocopia.Colonosocopia.

• Enema opaco ante estenosis infranqueable. Enema opaco ante estenosis infranqueable.

• Obstrucción agud: TC-enema.Obstrucción agud: TC-enema.


DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS AGUDAAGUDAOBSTRUCCIÓNOBSTRUCCIÓN

• La obstrucción completa requiere La obstrucción completa requiere

intervención quirúrgica urgente. intervención quirúrgica urgente.

• Preparación previa como en cualquier Preparación previa como en cualquier

obstrucción.obstrucción.


DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS AGUDAAGUDA


TRATAMIENTO

• DIVERTICULOSIS:

• Factor protector de la fibra:• En el desarrollo de diverticulosis.• Prevención de la recidiva sintomática.

• Se conoce que la microflora es distinta en pacientes con baja ingesta de fibras.• Se especula que la inflamación crónica se

debe a una alteración en la microflora normal.

• Fármacos antiinfeccioso, antiinflamatorios y probióiticos.


TRATAMIENTO

• DIVERTICULOSIS:

• Rifaximina asociada a fibra: prevención de recurrencia de episodios de diverticulitis agudas.

• Fármacos antiinflamatorios: mesalazina: actúan en la interacción de las bacterias intestinales con las células epiteliales.

• Agentes probiíticos, como el Lactobacillus cassei, junto con mesalazina, en la prevención de ataques recurrentes de diverticulitis.


TRATAMIENTO• DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

• Falta de estrategia general para pacientes con diverticulitis leve (diagnosticada por TC).

• No sabemos si tratamiento ambulatorio u hospitalario.

• Antibióticos orales: gram – y gram +.

• Deben ser ingresados para antibioterapia IV, pacientes de riesgo como:• Empleo de AINE’s.• Inmunosupresión por enfermedad (diabetes, fallo renal,

enfermedades malignas hematológicas, supresión de médula ósea, VIH).

• Inmunosupresión inducida: quimioterapia, esteroides, transplantados.

• Pacientes varones jóvenes y obesos.


CIRUGÍA ELECTIVA

• La Sociedad Americana de Cirujanos Colorrectales (ASCRS) recomienda:• Cirugía electiva en función de cada caso,

teniendo en cuenta:• Número de episodios previos ( ¿2 de no

complicada, 1 de complicada?).• Edad del paciente.• Patología asociada.• Tiempo transcurrido entre los episodios.• Gravedad de los episodios.


CIRUGÍA ELECTIVA

• La morbimortalidad de la cirugía electiva aumenta con la edad.

• La cirugía a veces no es el final de la enfermedad.• 27 a 33% tienen síntomas persistentes.• 1-10% nuevos episodios de diverticulitis,

requiriendo nueva resección un 1%.

• Resección a realizar: segmento de colon engrosado y enfermo. • Es aceptable conservar el colon proximal

con divertículos siempre y cuando no se encuentren alteraciones macroscóplica patológicas.


TRATAMIETNO DE DIVERTICULITIS

AGUDA CON ABSCESO LOCALIZADO

• Los abscesos de tamaño inferior a 3 cm no requieren drenaje percutáneo, ya que la gran mayoría de los pacientes responde al tratamiento con antibióticos endovenosos.

• Absceso > 5 cm: drenaje percutáneo guiado por TC, asociado a antibióticos.


TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA

CON PERITONITIS GENERALIZADA

• La valoración preoperatoria del riesgo de mortalidad postquirúrgica mediante la aplicación de escalas de puntuación permite planificar la estrategia quirúrgica y modular la agresividad del tratamiento en base al riesgo individual.

• Los sistemas más usados son: APACHE II, MPI, PSS




• La resección con anastomosis primaria del colon es adecuada en pacientes seleccionados.

• Se desaconseja ante:• ASA IV.• Inmunodepremidos.• Inestabilidad hemodinámica.• Insuficiencia renal.

• En estos Hartmann.




• La laparoscopia en el tratamiento de la patología diverticular complicada tiene un papel limitado .


HEMORRAGIA

• 50% de los pacientes con cuadro de sangrado atribuible a esta enfermedad presentan también angiodisplasia.

• Frecuencia entre: 5 y el 27%.

• Considerando que tres cuartas partes de los divertículos están localizados en el colon izquierdo, sorprende que esta complicación tenga una predilección por el colon derecho (6 de cada 10).

• La hemorragia se produce debido a la relación anatómica estrecha entre los divertículos y las ramas penetrantes de la arteria marginal del colon. La presencia de sustancias en el divertículo pueden dañar directamente el vaso ocasionando el sangrado.


DIAGNÓSTICO

• Clínicamente: oculta o masiva.

• Colon proximal: melenas, hematoquecia (vino de Burdeos).

• La colonoscopia nos permite visualizar el origen del sangrado si no se trata de una hemorragia vigorosa donde el campo visual suele estar oscurecido.

• El enema de bario en estos casos suele ser imposible o no revelador. A pesar de ello, la introducción de bario en un colon sangrante ha detenido en ocasiones la hemorragia.

• La arteriografía selectiva, necesita de una extravasación a un gasto superior a 0,5 ml/min. o 720 ml/día .

• Cuando el ritmo de sangrado es bajo, la gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio radiactivo puede ser empleada.



Arteriografía con sustracción digital


Gammagrafía con hematíes marcados

Indicaciones de Cía

urgente en la

Hemorragia diverticular.• Necesidades de transfusión > 1.500 c.c. de

sangre.

• Necesidad de > 2 litros de sangre en 24 horas para mantener las constantes normales.

• Hemorragia continua y severa

• Continúa con sangrado significativo después de 72 horas.

• El sangrado reaparece antes de una semana.


Tratamiento de la hemorragia

• El procedimiento depende :• de la extensión de la enfermedad • de la capacidad del cirujano para

localizar la fuente del sangrado:

• Resección segmentaria.• Si la enfermedad se localiza en el

sigmoides y/o descendente. • Punto de hemorragia ha sido

demostrado por arteriografía.

• Si no colectomía total.


Enfermedad diverticular del

colon derecho• Clínica superponible a la apendicitis aguda.

• Si se diagnostica preoperatoriamente con TC se puede realizar tratamiento conservador en casos seleccionados.

• En caso de diverticulitis complicada o simple no diagnosticada preoperatoriamente: resección ileocecal o hemicolectomía derecha, ya que hay que tner en cuenta la duda diagnóstica con el cáncer.


Enfermedad Diverticular 2009 2

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