Enfermedad trofoblástica gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende un conjunto de

patologías que Hertz describe con la siguiente afirmación: “la mola

hidatiforme benigna representa el inicio de una enfermedad continua, donde el

coriocarcinoma representa el fin del espectro”.

Historia Según algunos autores, la medicina hipocrática describió por vez primera la mola; Aeitius, de Amidia, quien acuñó en el siglo VI el calificativo de hidatiforme para la entidad.

1276, la condesa Margarita de Flandes tuvo un parto, del cual se obtuvieron 365 “infantes” (vesículas molares); 182 se bautizaron con el nombre de Elizabeth, 182 con el de John y uno fue considerado hermafrodita.

La primera observación sobre el origen trofoblástico de la mola fue de Marchand en 1895.

Dos años antes, Schmore había informado sus observaciones sobre la posibilidad de migración de vellosidades coriónicas hacia el pulmón.

En 1927, Ascheim y Zondek hicieron su histórica referencia sobre la fisiología y bioquímica de la gonadotropina coriónica, cuya fracción beta es actualmente la base del seguimiento y diagnóstico oportunos.

Clasificación

•La evolución y respuesta al tratamiento de la ETG dependen de circunstancias clínicas y biológicas•factores de riesgo.

•En ellos se basan diferentes sistemas de clasificación que buscan definir las características de los tumores en función de su agresividad.•lo cual permite racionalizar los tratamientos y valorar los resultados de los diferentes enfoques terapéuticos.

En 1974, Hilges

estableció una

clasificación clínica de la enfermedad, que sigue

vigente.

• Las clasificaciones propuestas por la Federación Internacional de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud.• La primera hace referencia a la variedad maligna en diferentes etapas

dependientes de su extensión• La segunda lo hace en relación con diversas características que por

puntuación establecen un pronóstico.

Variedades de la enfermedad La enfermedad

trofoblástica gestacional comprende tres grandes grupos de

patologías:

El calificativo de gestacional dado al conjunto de estas

enfermedades resulta necesario para

• mola hidatiforme• mola invasora • coriocarcinoma.

• distinguir los casos excepcionales de neoplasia trofoblástica desarrollada a partir de las células gonadales, tanto ováricas como testiculares.

Mola hidatiforme completa. • Es la proliferación trofoblástica

anormal, benigna, que carece de tejido embrionario o fetal

• Constituida genéticamente 46,XX• originada de la fecundación de un óvulo

carente de cromosomas con participación de uno o dos espermatozoides

• Se caracteriza por ausencia o pérdida de la Vascularidad de las vellosidades, degeneración hidrópica del corion e hiperplasia del trofoblasto.

Mola hidatiforme incompleta. • Denominada también parcial, es la concepción anormal benigna que

contiene elementos embrionarios o fetales• La placenta muestra vellosidades anormales que alternan con áreas de

degeneración hidrópica focal e hiperplasia trofoblástica.

Mola persistente.• Es una de las variantes malignas de la enfermedad, • Después de haberse evacuado el embarazo molar, las

determinaciones sucesivas de subunidad beta de hCG persisten positivas.

Mola invasora.

• Es la mola hidatiforme que invade el miometrio en diferentes grados de penetración y extensiones variables.

• Una alteración de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto, o un potencial maligno desde su origen.

• La proximidad hacia los vasos sanguíneos uterinos favorece la hemorragia y la fácil deportación de células a otras regiones

• Puede progresar con más o menos facilidad a metástasis. Maligna.

Tumor trofoblástico en el sitio de inserción placentaria.• Poco frecuente• Después de un embarazo de término • Presencia de actividad proliferativa y en el área

deciduomiometrial en que se insertó la placenta. • En el puerperio se presenta hemorragia uterina

anormal, subinvolución uterina y títulos de subunidad beta de hCG positivos

• Datos ultrasonográficos de engrosamiento endometrial irregular con áreas de excrecencia la cavidad uterina.

• Para su tratamiento se requiere de histerectomía.

Coriocarcinoma. • Es un tumor altamente maligno, epitelial puro, derivado de una proliferación

incontrolada de células trofoblásticas. • Puede ser consecutivo a una mola hidatiforme en 50% de las ocasiones, a un

aborto en 25%, a embarazo normal en 22% y a embarazo ectópico en 3%. • Por su fácil penetración arterial y capacidad angiogénica rápidamente origina

metástasis a vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado y vulva.

Prevalencia

Factores de riesgoEdad. • La probabilidad aumenta a partir de los 40 años. Se habla de un incremento (cinco a 10 veces)

de la patología en mayores de 35 años respecto a edades menores.

Raza.• Las diferencias geográficas en la prevalencia de la ETG pueden ser expresión de factores

genéticos relacionados con la raza, aspectos socioeconómicos, culturales y ambientales.

Grupo sanguíneo.•El coriocarcinoma asociado a embarazo molar previo guarda relación con varios factores;mayor

prevalencia de coriocarcinoma en mujeres del grupo A y menor en las del grupo O.

Herencia.•Algunas publicaciones dan a conocer embarazo molar repetido en casos familiares, sin que

genómicamente se haya detectado alguna alteración.

Signos y síntomas

hemorragia uterina anormal en el primer

trimestre de la gestación

crecimiento uterino mayor al de la edad

gestacional que corresponde por FUR

síntomas neurovegetativos exacerbados que

llegan inclusive a la hiperemesis.

preeclampsia en embarazo molar o

bien signos de hipertiroidismo en

forma de “tormenta”: “mola

tóxica”

Estudios Titulación de gonadotropina • La fracción total en orina de 24 h • La subunidad beta en suero sanguíneo• NO HAN DEMOSTRADO VALOR

Ultrasonido • Permite con certeza casi absoluta distinguir entre una gestación

intrauterina normal y el embarazo molar.• El modelo de patrón vesicular característico en copos de nieve es

diagnóstico de una gestación molar. • Se debe establecer el diagnóstico diferencial con• aborto incompleto• aborto diferido• leiomioma con degeneración mixomatosa• embarazo gemelar con una gestación molar incompleta y otra

normal.

• Anatomía patológica • El estudio puede realizarse en tres diferentes circunstancias:

a) después de la evacuación de un embarazo diagnosticado como molar

b) por tejido expulsado en el curso de un aborto y que macroscópicamente muestra las características de una mola o bien

c) muestra de un supuesto aborto que al ser estudiado por anatomía patológica se diagnostica como tal.

• hiperplasia generalizada del trofoblasto• edema o degeneración hidrópica del tallo conjuntivo de las vellosidades con formación

de cisternas centrales• ausencia de tejido embrionario y avascularidad.

La mola completa plantea la presencia de

• hay aumento del número de células del trofoblasto• Se mantiene la estructura general de las vellosidades, con mayor o menor grado de

penetración de las paredes uterinas, que pueden llegar incluso a la serosa y sobrepasarla.

Para el diagnóstico de mola invasora

• Macroscópicamente como tumoración exofítica, hipervascularizada, de color rojo violáceo, con zonas de necrosis y fácilmente sangrante.

• Al microscopio se aprecia una importante hiperplasia trofoblástica con núcleos gigantes, mitosis atípicas y sin presencia de vellosidades coriónicas.

El coriocarcinoma

Programa terapéutico

Evacuación del embarazo molar

Establecido el diagnóstico de embarazo molar

Estabilizar a la paciente desde el punto de vista general y

hemodinámico

• obtenida una dilatación de 1 a 2 cm• efectuarse la evacuación uterina• primero mediante pinza de anillos

(Foster)• Es importante administrar de manera

simultánea oxitocina en dosis altas en dilución para favorecer la contracción uterina.

El procedimiento debe ser la inducción del trabajo de aborto

molar, utilizando oxitocina o prostaglandinas locales en cuello

uterino o por vía oral

• hace que las paredes estén adelgazadas por lo que la perforación uterina puede ocurrir fácilmente.

El crecimiento acelerado del útero en el embarazo molar

Puede ser un legrado uterino sistemático de la cavidad

uterina o el procedimiento de aspiración endouterina.

histerotomía y la histerectomía total

abdominal, quedan indicados sólo para casos especiales.

Prospectiva

Riesgo de malignidad y programa de seguimiento

La posibilidad de que una mujer que ha tenido un embarazo molar evolucione hacia una variedad maligna de enfermedad trofoblástica gestacional es elevada.• Este riesgo establece la necesidad de llevar a cabo un programa de seguimiento

en todos los casos en que se ha presentado un embarazo molar.• Es importante conocer la evolución en tiempo para que la cuantificación de la

subunidad beta de hCG se torne negativa.• Reevaluar el seguimiento e individualizarlo en función de niveles de hCG y

tiempos posevacuación en que se encuentran.

Criterios de persistencia

Para diagnosticar una mola persistente o alguna otra de las variedades malignas de la enfermedad: • Titulación de hCG positiva después de 16 semanas; curva semanal en meseta o ascendente. • Subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal después de siete días. • Quistes tecaluteínicos persistentes o que aumentan de volumen después de cuatro semanas. • Imágenes radiológicas sospechosas de metástasis en telerradiografía de tórax.

Futuro reproductivo

El futuro reproductivo de una mujer con antecedente de embarazo molar seguido por un año sin presentarse una mola persistente

establece sólo una mayor probabilidad de nuevo embarazo molar, ya que éste ocurre con una frecuencia de 1 en 103 embarazos, cifra tres o cuatro veces mayor que la de la población en general.

Para la ocurrencia de una mola persistente que remitió con tratamiento específico

establece sólo un riesgo ligeramente mayor en cuanto a malformaciones congénitas.

En los casos de la variedad maligna del tipo del coriocarcinoma no metastásico curado con quimioterapia

el seguimiento en relación con nuevas gestaciones muestra sólo un leve incremento porcentual en la presentación de pérdida gestacional temprana del tipo de aborto espontáneo en el primer trimestre.