Es Person al. 2016 FORMULARIO COMPLETO · genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos...

Formulary ID 16149, Version 16H0545_FUY2016_26 SP Accepted

Es Personal.

2016FORMULARIOCOMPLETO (Lista de medicamentos cubiertos) Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO)

POR FAVOR LEA:

este documento contiene información sobre

los medicamentos que cubrimos en los planes

Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO).

Este formulario fue actualizado el 08/19/2015.

Para obtener la información más reciente u

otras preguntas, por favor comuníquese

con el Especialista en Farmacia de

Inter Valley Health Plan al 800-523-3142,

de 7:30 am a 8 pm, los siete días de la semana.

Los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al

800-505-7150.

1

Contenido

¿Qué es el Formulario del plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan? ...........................pág. 2

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? ................pág. 2

¿Cómo uso el formulario? .................................................................pág. 3

¿Qué son los medicamentos genéricos? ...........................................pág. 3

¿Hay algunas restricciones en mi cobertura? ...................................pág. 3

¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario? .........pág. 4

¿Cómo solicito una excepción al Formulario del plan SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO) de Inter Valley Health Plan? ..............................................................pág. 5

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ..pág. 5

Para más información ........................................................................pág. 6

Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan ..........pág. 7

Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan .....................pág. 8

Formulario (lista de medicamentos cubiertos) ...............................pág. 11

Medicamentos que requieren autorización previa ......................pág. 101

Medicamentos con límites en la cantidad ....................................pág. 106

Medicamentos que requieren tratamiento en pasos ..................pág. 115

Índice de medicamentos ................................................................pág. 117

2

Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.

Cuando en esta lista de medicamentos decimos “nosotros” o “nuestro”, nos referimos a los planes Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Cuando decimos “plan” o “nuestro plan”, nos referimos a los planes Service to Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, el cual está vigente a partir del 19 de agosto de 2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.

Generalmente debe usar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016, de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario del plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias medicamentosas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El Plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, se surta en una farmacia de la red de Inter Valley Health Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

Por lo general, si usted toma un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2016, el cual estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando aparezca un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando surja nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará estando disponible con el mismo costo compartido para los miembros que necesiten tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,

3

excepto por los casos en los que puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones de tratamiento en pasos, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento que aparece en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro formulario y avisaremos por adelantado a los miembros que lo estén tomando.

El formulario adjunto es vigente a partir del 19 de agosto de 2015. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Inter Valley Health Plan, visite nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx o llame a nuestro Especialista en Farmacia al 800-523-3142, de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 800-505-7150. Inter Valley Health Plan proporciona actualizaciones del Formulario en nuestro boletín trimestral, InterView, o en nuestro sitio web en http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx.

¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de localizar su medicamento en el formulario:

AFECCIÓN MÉDICA El formulario comienza en la página 11. En este formulario, los medicamentos están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar

un problema cardiaco figuran bajo la categoría “Medicamentos cardiovasculares”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11 Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.

LISTADO ALFABÉTICO Si usted no está seguro en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 117. En el Índice se presenta una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento y contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan cubren medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba los medicamentos genéricos por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay algunas restricciones en mi

cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto.

http://www.ivhp.com/Site/PrescriptionDrugSearch.aspx




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Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan limitan la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Por ejemplo, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan proporciona 30 comprimidos por cada receta de 30 días de Atorvastatin. Esto puede ser aparte de un suministro regular para un mes o tres meses.

Tratamiento en pasos: En algunos casos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan requieren que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto los medicamentos 1 y 2 tratan su condición médica, el Plan podría no cubrir el medicamento 2 a menos que usted primero pruebe el medicamento 1. Si el medicamento 1 no le da resultado, el Plan cubrirá el medicamento 2.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican sus restricciones de autorización y de tratamiento escalonado. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.

Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Vea la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Service To Seniors (HMO) o de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan?” en la página 5 para información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué ocurre si mi medicamento no figura en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), deberá primero comunicarse con nuestro Equipo de Especialistas de Farmacia y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si le dicen que Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) u OC Preferred (HMO) no cubren su medicamento, usted tiene dos opciones:

Usted puede pedir al Equipo de Especialistas de Farmacia una lista de los medicamentos similares cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el Plan.

Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea más adelante información sobre cómo solicitar una excepción.

5

¿Cómo solicito una excepción al Formulario del plan SERVICE TO SENIORS (HMO) o del plan OC PREFERRED (HMO) de Inter Valley Health Plan?

Usted puede pedirnos hacer una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede pedir.

Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no figura en nuestro formulario. Si esto se aprueba, cubriremos el medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si ese medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones de la cobertura o a los límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, limitan la cantidad de medicamento que será cubierta por el Plan. Si hay un límite en la cantidad de su medicamento, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan únicamente aprobarán una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el formulario del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones de uso adicionales no serían tan eficaces para tratar su condición médica y/o le causarían efectos médicos adversos.

Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, a los niveles o una restricción del uso. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel del medicamento o a una restricción del uso,

deberá presentar una declaración de su médico que respalde su pedido. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibir la declaración de respaldo del médico que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas para obtener la decisión. Si accedemos a su pedido de una decisión acelerada, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de obtener la declaración de respaldo de su médico o de otro profesional que le recetó el medicamento.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Si ya es miembro de nuestro plan o es un miembro nuevo, usted podría estar tomando medicamentos que no son parte de nuestro formulario. O quizás esté tomando un medicamento que es parte de nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar que le demos una autorización previa antes de poder obtener su medicamento recetado. Hable con su médico para decidir si debe cambiar de medicamento a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción indicado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 dias de su afiliación a nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no sea parte de nuestro formulario, o si tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro provisorio para 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si usted reside en un centro de atención de larga duración, le permitiremos que reponga sus medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días que sea consistente con el incremento dispensado (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no es parte de nuestro formulario o tiene una capacidad limitada para obtener sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de conseguir una excepción al formulario.

También se hacen excepciones cuando usted ha tenido un cambio en el nivel de la atención que está recibiendo, lo cual requiere que pase de un establecimiento o centro de tratamiento a otro. Algunos ejemplos de situaciones en las que usted sería elegible para una única excepción provisoria a la reposición cuando está fuera de la fecha de vigencia de tres meses en Inter Valley Health Plan son los siguientes:

Si le dan de alta del hospital y le proporcionan una lista de medicamentos para el alta en base al formulario del hospital.

Si usted termina su estancia de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada (en la que los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y necesita regresar al Formulario del plan Service To Seniors (HMO) o del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.

Si renuncia al estado de cuidados paliativos para regresar a los beneficios regulares de la Parte A y de la Parte B de Medicare.

Si le dan de alta de un Hospital Psiquiátrico para Pacientes Crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados.

Todas estas situaciones justificarían una única excepción provisoria a la reposición, independien- temente de su fecha de vigencia en el Plan.

Para más información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene dudas acerca de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la tapa y la contratapa.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare,

llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del

día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio web http:// www.medicare.gov.

6

www.medicare.gov

7

Copagos para Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health PlanLÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL

$3310, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cobertura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.

Nivel del medicamento

Minorista Copago

/Coseguro (Suministro

para 30 días)

Minorista Copago


para 90 días)

Costo compartido para atención de larga duración de la red (Suministro

para 31 días)

Pedidos por correo Copago


para 90 días)

Copago fuera de la red/Coseguro

(suministro de 30 días)*

NIV

EL

1

Medicamentos genéricos preferidos

Copago de $5 Copago de $15 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $5

NIV

EL

2 Medicamentos genéricos

Copago de $17.50

Copago de $52.50

Copago de $17.50

Copago de $35

Copago de $17.50

NIV

EL

3

Medicamentos de marca preferidos

Copago de $47 Copago de $141 Copago de $47 Copago de

$117.50 Copago de $47

NIV

EL

4

Medicamentos de marca no preferidos


$237.50 Copago de $95

NIV

EL

5 Medicamentos de especialidad

33% de coseguro N/C 33% de

coseguro N/C 33% Coseguro

PERIODO SIN COBERTURA

NIV

EL

1


Usted paga 58%

Usted paga 58%

Usted paga 58%

Usted paga 58% Usted paga 58%

NIV

EL

2

Medicamentos genéricos no preferidos

Usted paga 58%

Usted paga 58%

Usted paga 58%


NIV

EL

3


Usted paga 45%

Usted paga 45%

Usted paga 45%


NIV

EL

4


Usted paga 45%

Usted paga 45%

Usted paga 45%


NIV

EL

5 Medicamentos de especialidad ** N/C ** N/C **

COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS

Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,850, usted paga un copago de $2.95 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.

*Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 58% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.

8

Copagos de OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health PlanLÍMITE DE LA COBERTURA INICIAL

$3310, los costos anuales totales en medicamentos en el límite de la cober-tura inicial que pagan conjuntamente usted e Inter Valley Health Plan.

Nivel del medicamento

Minorista Copago


para 30 días)

Minorista Copago


para 90 días)

Costo compartido para atención

de larga duración de la red

(Suministro para 31 días)

Pedidos por correo

Copago /Coseguro (Suministro

para 90 días)

Copago fuera de la red

/Coseguro (suministro de 30 días)*

NIV

EL

1



NIV

EL

2 Medicamentos genéricos Copago de $15 Copago de

$45 Copago de $15 Copago de $30 Copago de $15

NIV

EL

3



NIV

EL

4



$178 Copago de $89

NIV

EL

5 Medicamentos de especialidad

33% de coseguro N/C 33% de

coseguro N/C 33% Coseguro

PERIODO SIN COBERTURA

NIV

EL

1



NIV

EL

2

Medicamentos genéricos no preferidos

Usted paga 58%

Usted paga 58%

Usted paga 58%

Usted paga 58%

Usted paga 58%

NIV

EL

3


Usted paga 45%

Usted paga 45%

Usted paga 45%


NIV

EL

4


Usted paga 45%

Usted paga 45%

Usted paga 45%


NIV

EL

5 Medicamentos de especialidad ** N/C ** N/C **

COBERTURA CONTRA RIESGOS CATASTRÓFICOS

Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos alcanzan $4,850, usted paga un copago de $2.95 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 para todos los otros medicamentos, o el 5% de coseguro, lo que sea mayor.

*Podría tener que pagar más que el costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. *** Usted paga el 58% del costo total de los medicamentos genéricos o el 45% de los de marca.

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Formulario de los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.

El formulario que comienza en la página 11 proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por el plan Service To Seniors (HMO) o el plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Si tiene problemas para localizar su medicamentos en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 117.

La primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letras mayúsculas (p. ej., ZETIA) y los medicamentos genéricos están escritos en letra cursiva minúscula (p. ej., simvastatin).

La segunda columna de la tabla lista el nombre del medicamento alternativo (esto es solo como referencia, y si el nombre del medicamento está en esta columna NO es un beneficio cubierto).

La tercera columna de la tabla lista el nivel de cada medicamento cubierto. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) o la página 8 para ver la tabla de copagos del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan. Esta tabla de copagos le mostrará el copago para cada nivel.

La cuarta columna de la tabla le permitirá ver si el medicamento listado se puede dispensar para 90 días en una de nuestras Farmacias de Pedidos por Correo. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan o la página 8 para ver la tabla de copagos para el copago del pedido por correo de 90 días del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.

La quinta columna de la tabla le permite ver si el medicamento listado se puede dispensar para un suministro de 90 días en una farmacia minorista local. Por favor, consulte la página 7 para ver la tabla de copagos del plan Service To Seniors (HMO) de Inter Valley Health Plan o la página 8 para ver la tabla de copagos para el copago de la venta al por menor de 90 días del plan OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan.

La sexta columna de la tabla indica si el medicamento tiene algún requerimiento especial o límite. La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si los planes Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) de Inter Valley Health Plan tienen algún requisito especial para cubrir su medicamento.

La séptima columna de la tabla le indica la vía de administración del medicamento de la lista.

10

Lo siguiente explica las abreviaturas que se usan en el formulario: PA: Autorización previa;QL‑: Límites en la cantidad; ST: Tratamiento en pasos; Inj: Inyectable; TD: Transdérmico; Rec: Rectal; Top: Tópico; NS: Nasal; Vag: Vaginal; Inh: Inhalable; OP: Oftálmico; OT: Ótico; MT: Tópico membrana mucosa; SL: Sublingual; IR: Irrigación; BU: Bucal; TL: Translingual.

La marca “*” en los medicamentos indica que los medicamentos son genéricos y ofrecidos en el Programa gratuito de primer llenado. Vea la página (?) para los detalles completos.

La marca “**” en los medicamentos indica que el medicamento recetado normalmente no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene este medicamento no cuenta para sus costos totales en medicamentos (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura contra riesgos catastróficos). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento.

Los medicamentos marcados con “***” indican que la receta tiene acceso limitado. Por favor, llame a al Departamento de Servicios de Farmacia de Inter Valley Health Plan al 800-523-3142 para más información.

Formulario

11Por favor, vea la página 7 u 8 para confirmar los copagos. Para encontrar el significado de los símbolos y abreviaturas, vea la página 10.

Nombre del medicamento cubierto Nombre del medicamento alternativo Nivel

*Pedido por correo

- suministro de 90 días.

*Farmacia minorista – suministro de 90 días.

Requisitos/Límites ruta

ANALGESICS / ANALGÉSICOS

Analgesics, Otherbut-50 / apap-300 / caf-40 cap butalbital - acetaminophen -

caffeineNivel 2 No No PA, QL (120 por 30

días)Oral1

but-50 / apap-325 / caf-40 / codeine-30 cap FIORICET - CODEINE Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral2

but-50 / apap-325 / caf-40 cap butalbital - acetaminophen - caffeine

Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral3

but-50 / apap-325 / caf-40 tab butalbital - acetaminophen - caffeine

Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral4

but-50 / apap-325 tab butalbital - acetaminophen Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral5

but-50 / asa-325 / caff-40 cap butalbital - aspirin - caffeine Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral6

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugscelecoxib cap 100mg CELEBREX Nivel 2 No SI QL (60 por 30 días) Oral7

celecoxib cap 200mg CELEBREX Nivel 2 No SI QL (60 por 30 días) Oral8



diclofen pot tab 50mg CATAFLAM Nivel 2 SI SI Oral11

diclofenac tab 100mg er VOLTAREN - XR Nivel 2 SI SI Oral12

diclofenac tab 25mg dr VOLTAREN Nivel 2 SI SI Oral13



diflunisal tab 500mg diflunisal Nivel 2 SI SI Oral16

etodolac cap 200mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral17

etodolac cap 300mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral18

etodolac er tab 400mg LODINE XL Nivel 2 SI SI Oral19



etodolac tab 400mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral22

etodolac tab 500mg LODINE Nivel 2 SI SI Oral23

fenoprofen tab 600mg FENOPROFEN Nivel 2 SI SI Oral24

flurbiprofen tab 100mg ANSAID Nivel 2 SI SI Oral25

flurbiprofen tab 50mg ANSAID Nivel 2 SI SI Oral26

ibuprofen sus 100/5ml MOTRIN Nivel 2 SI SI Oral27

ibuprofen tab 400mg MOTRIN Nivel 2 SI SI Oral28


Formulario



*Pedido por correo





ketoprofen cap 200mg er ORUVAIL Nivel 1 No No Oral31

ketoprofen cap 50mg KETOPROFEN Nivel 1 SI SI Oral32

ketoprofen cap 75mg KETOPROFEN Nivel 1 SI SI Oral33

meclofen sod cap 100mg meclofenamate Nivel 2 SI SI Oral34

meclofen sod cap 50mg meclofenamate Nivel 2 SI SI Oral35

meloxicam tab 15mg MOBIC Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral36

meloxicam tab 7.5mg MOBIC Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral37

nabumetone tab 500mg RELAFEN Nivel 2 SI SI Oral38

nabumetone tab 750mg RELAFEN Nivel 2 SI SI Oral39

naproxen dr tab 375mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral40

naproxen dr tab 500mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral41

naproxen sod tab 275mg ANAPROX Nivel 2 SI SI Oral42

naproxen sod tab 500mg cr naproxen er Nivel 2 No No Oral43

naproxen sod tab 550mg ANAPROX DS Nivel 2 SI SI Oral44

naproxen sus 125/5ml NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral45

naproxen tab 250mg NAPROXYN Nivel 2 SI SI Oral46

naproxen tab 375mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral47

naproxen tab 500mg NAPROSYN Nivel 2 SI SI Oral48

oxaprozin tab 600mg DAYPRO Nivel 2 SI SI Oral49

piroxicam cap 10mg FELDENE Nivel 2 SI SI Oral50

piroxicam cap 20mg FELDENE Nivel 2 SI SI Oral51

sulindac tab 150mg CLINORIL Nivel 2 SI SI Oral52

sulindac tab 200mg CLINORIL Nivel 2 SI SI Oral53

tolmetin sod cap 400mg TOLECTIN DS Nivel 1 SI SI Oral54

tolmetin sod tab 600mg TOLECTIN Nivel 1 SI SI Oral55

Opioid Analgesics, Long-actingfentanyl dis 100mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD56

fentanyl dis 12mcg/hr DURAGESIC Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) TD57




levorphanol tab 2mg LEVO-DROMORAN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral61

methadone inj 10mg/ml methadone Nivel 4 No No PA, QL (120 por 30 días)

Inj62

morphine sul tab 100mg er MS CONTIN Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral63




Formulario



*Pedido por correo





OXYCONTIN TAB 10MG CR oxycodone er Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral68







Opioid Analgesics, Short-actingapap/codeine sol 120-12/5ml TYLENOL WITH CODEINE SOLN Nivel 2 No No QL (4500 por 30 días) Oral75

apap/codeine tab 300-15mg TYLENOL WITH CODEINE Nivel 2 No No QL (400 por 30 días) Oral76



butorphanol sol 10mg/ml butorphanol Nivel 2 No No QL (10 por 30 días) NS79

DURAMORPH INJ 0.5MG/ML morphine Nivel 3 No No PA Inj80

DURAMORPH INJ 1MG/ML morphine Nivel 3 No No PA Inj81

endocet tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral82

endocet tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral83

endocet tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral84

fentanyl ot loz 1200mcg ACTIQ Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

BU85


BU86


BU87


BU88


BU89


BU90

hydroco/apap tab 10-325mg NORCO Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral91

hydroco/apap tab 5-300mg XODOL Nivel 2 No No QL (360 por 30 días) Oral92

hydroco/apap tab 5-325mg NORCO Nivel 2 No No QL (360 por 30 días) Oral93

hydroco/apap tab 7.5-300mg XODOL Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral94

hydroco/apap tab 7.5-325mg NORCO Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral95

hydromorphon inj 500/50ml DILAUDID Nivel 2 No No Inj96

hydromorphon tab 2mg DILAUDID Nivel 1 No No QL (120 por 30 días) Oral97



0.5MG/ML

Formulario



*Pedido por correo




morphine sul sol 10mg/5ml morphine soln Nivel 3 No No Oral100

morphine sul sol 20mg/5ml morphine soln Nivel 3 No No Oral101

morphine sul sol 20mg/ml morphine Nivel 3 No No Oral102

morphine sul tab 15mg morphine Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Oral103

morphine sul tab 30mg morphine Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Oral104

nalbuphine inj 10mg/ml NUBAIN Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)

Inj105

nalbuphine inj 20mg/ml NUBAIN Nivel 2 No No PA, QL (120 por 30 días)

Inj106

oxycod/apap tab 10-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral107

oxycod/apap tab 2.5-325mg PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral108

oxycod/apap tab 5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral109

oxycod/apap tab 7.5-325mg ENDOCET, PERCOCET Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral110

oxycodone cap 5mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral111

oxycodone con 100/5ml ROXICODONE Nivel 2 No No Oral112

oxycodone tab 10mg ROXICODONE Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral113





tramadl/apap tab 37.5-325mg ULTRCET Nivel 2 No No QL (240 por 30 días) Oral118

tramadol hcl tab 50mg ULTRAM Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral119

ANESTHETICS / ANESTÉSICOS

Local Anestheticslido/prilocn cre 2.5-2.5% EMLA Nivel 2 No No Top120

lidocaine gel 2% jelly lidocaine Nivel 2 No No Top121

lidocaine gel 2% jelly XYLOCAINE Nivel 2 No No Top122

lidocaine inj 0.5% XYLOCAINE Nivel 2 No No PA Inj123

lidocaine oin 5% XYLOCAINE Nivel 2 No No Top124

lidocaine pad 5% LIDODERM Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Top125

lidocaine sol 2% visc XYLOCAINE Nivel 1 No No MT126

lidocaine sol 4% XYLOCAINE Nivel 2 No No Top127

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS / TRATAMIENTO

DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADICCIÓN

Alcohol Deterrents/Anti-cravingacampro cal tab 333mg acamprosate Nivel 1 No No Oral128

Formulario



*Pedido por correo




disulfiram tab 250mg ANTABUSE Nivel 2 No No Oral129

disulfiram tab 500mg ANTABUSE Nivel 2 No No Oral130

Opioid Dependence Treatmentsbuprenorphin inj 0.3mg/ml BUPRENEX Nivel 2 No No PA Inj131

buprenorphin sub 2mg SUBUTEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) SL132

buprenorphin sub 8mg SUBUTEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) SL133

SUBOXONE MIS 12-3MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) SL134

SUBOXONE MIS 2-0.5MG buprenorphine - naloxone Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) SL135



Opioid Reversal Agentsnaloxone inj 1mg/ml NARCAN Nivel 2 No No Inj138

naltrexone tab 50mg naltrexone Nivel 2 No No Oral139

Smoking Cessation Agentsbuproban tab 150mg bupropion Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral140

CHANTIX PAK 0.5& 1MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral141

CHANTIX PAK 1MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral142

CHANTIX TAB 0.5MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral143

CHANTIX TAB 1MG varenicline Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral144

NICOTROL NS SPR 10MG/ML nicotine Nivel 4 No No QL (40 por 30 días) NS145

ANTIBACTERIALS / ANTIBACTERIANOS

Aminoglycosidesamikacin inj 500/2ml amikacin Nivel 2 No No PA Inj146

gentak oin 0.3% GENTAK Nivel 2 No No OP147

gentam/nacl inj 100mg GENTAMICIN Nivel 2 No No PA Inj148

gentam/nacl inj 80mg GENTAMICIN Nivel 2 No No PA Inj149

gentamicin cre 0.1% gentamicin Nivel 2 No No Top150

gentamicin oin 0.1% gentamicin Nivel 2 No No Top151

gentamicin sol 0.3% GENTAK Nivel 2 No No OP152

neomycin tab 500mg NEOMYCIN Nivel 2 No No Oral153

paromomycin cap 250mg PARAMOMYCIN Nivel 1 No No Oral154

streptomycin inj 1gm streptomycin Nivel 2 No No PA Inj155

0.3mg/ml

Formulario



*Pedido por correo




TOBRADEX OIN 0.3-0.1% tobramycin - dexamethasone Nivel 4 No SI OP156

tobramycin inj 80mg/2ml tobramycin Nivel 2 No No PA Inj157

tobramycin sol 0.3% TOBREX Nivel 2 No No OP158

Antibacterials, Otheracetic acid sol 2% ACETIC ACID Nivel 2 No No OT159

baciim inj 50000unt BACITRACIN Nivel 2 No No PA Inj160

bacitracin oin bacitracin Nivel 2 No No OP161

BACTROBAN OIN NASAL 2% mupirocin Nivel 4 No No NS162

chloramphen inj 1gm chloramphenicol Nivel 4 No No PA Inj163

clindamycin aer 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top164

clindamycin cap 150mg CLEOCIN Nivel 2 No No Oral165

clindamycin cap 300mg CLEOCIN Nivel 2 No No Oral166

clindamycin cre 2% CLEOCIN Nivel 2 No No Vag167

clindamycin gel 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top168

clindamycin inj 150mg/ml CLEOCIN Nivel 2 No No PA Inj169

clindamycin inj 300mg CLEOCIN Nivel 2 No No Inj170

clindamycin inj 600mg CLEOCIN Nivel 2 No No Inj171

clindamycin lot 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top172

clindamycin pad 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top173

clindamycin sol 1% CLEOCIN-T Nivel 2 No No Top174

colistimeth inj 150mg colistimethate Nivel 2 No No PA Inj175

CUBICIN SOL 500MG daptomycin Nivel 5 No No PA Inj176

linezolid inj 2mg/ml ZYVOX Nivel 5 No No PA Inj177

linezolid tab 600mg ZYVOX Nivel 2 No No PA, QL (28 por 14 días)

Oral178

methenam hip tab 1gm HIPREX Nivel 2 No No Oral179

metron/nacl inj 500mg FLAGYL Nivel 2 No No PA Inj180

metronidazol cre 0.75% metronidazole Nivel 2 No No Top181

metronidazol gel 0.75% METROGEL-VAG, VANDAZOLE Nivel 2 No No Vag182

metronidazol gel 0.75% metronidazole Nivel 2 No No Top183

metronidazol gel 1% FLAGYL Nivel 2 No No Top184

metronidazol lot 0.75% metronidazole Nivel 2 No No Top185

metronidazol tab 250mg FLAGYL Nivel 1 No No Oral186

metronidazol tab 500mg FLAGYL Nivel 1 No No Oral187

mupirocin oin 2% BACTROBAN Nivel 2 No No Top188

neo/poly gu sol 40/ml NEOSPORIN GU Nivel 2 No No IR189

nitrofur mac cap 50mg MACRODANTIN Nivel 2 No No PA Oral190

nitrofurantn cap 100mg MACROBID Nivel 2 No No PA Oral191

SULFAMYLON CRE 85MG/GM mafenide Nivel 4 No No Top192

Formulario



*Pedido por correo




SULFAMYLON PAK 5% mafenide Nivel 4 No No Top193

SYNERCID INJ 500MG dalfopristin - quinupristin Nivel 5 No No PA Inj194

trimethoprim tab 100mg PROLOPRIM Nivel 2 No No Oral195

TYGACIL INJ 50MG tigecycline Nivel 5 No No PA Inj196

VANCOCIN HCL CAP 125MG vancomycin Nivel 5 No No PA Oral197

VANCOCIN HCL CAP 250MG vancomycin Nivel 5 No No PA Oral198

vancomycin inj 1000mg VANCOMYCIN Nivel 2 No No PA Inj199

vancomycin inj 500mg VANCOCIN Nivel 2 No No PA Inj200

ZYVOX SUS 100MG/5ML linezolid Nivel 5 No No PA Oral201

Beta-lactam, Cephalosporinscefaclor cap 250mg CECLOR Nivel 1 No No Oral202

cefaclor cap 500mg CECLOR Nivel 1 No No Oral203

cefaclor er tab 500mg CECLOR Nivel 1 No No Oral204

cefadroxil cap 500mg DURICEF Nivel 1 No No Oral205

cefadroxil sus 250/5ml DURICEF Nivel 1 No No Oral206

cefadroxil sus 500/5ml DURICEF Nivel 1 No No Oral207

cefadroxil tab 1gm DURICEF Nivel 1 No No Oral208

cefazolin inj 1gm ANCEF Nivel 2 No No PA Inj209

cefazolin inj 500mg ANCEF Nivel 2 No No PA Inj210

cefdinir cap 300mg OMNICEF Nivel 2 No No Oral211

cefdinir sus 125/5ml OMNICEF Nivel 2 No No Oral212

cefdinir sus 250/5ml OMNICEF Nivel 2 No No Oral213

cefepime inj 1gm MAXIPIME Nivel 2 No No PA Inj214

cefepime inj 2gm MAXIPIME Nivel 2 No No PA Inj215

cefoxitin inj 1gm MEFOXIN Nivel 2 No No PA Inj216

cefoxitin inj 2gm MEFOXIN Nivel 2 No No PA Inj217

cefpodo prox sus 100/5ml VANTIN Nivel 2 No No Oral218

cefpodo prox sus 50mg/5ml VANTIN Nivel 2 No No Oral219

cefpodoxime tab 100mg VANTIN Nivel 2 No No Oral220

cefpodoxime tab 200mg VANTIN Nivel 2 No No Oral221

cefprozil sus 125/5ml CEFZIL Nivel 2 No No Oral222

cefprozil sus 250/5ml CEFZIL Nivel 2 No No Oral223

cefprozil tab 250mg CEFZIL Nivel 2 No No Oral224

cefprozil tab 500mg CEFZIL Nivel 2 No No Oral225

ceftriaxone inj 1gm ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj226

ceftriaxone inj 250mg ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj227

ceftriaxone inj 2gm ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj228

ceftriaxone inj 500mg ROCEPHIN Nivel 2 No No PA Inj229

cefuroxime inj 1.5gm ZINACEF Nivel 2 No No PA Inj230

Formulario



*Pedido por correo




cefuroxime inj 7.5gm ZINACEF Nivel 2 No No PA Inj231

cefuroxime inj 750mg ZINACEF Nivel 2 No No PA Inj232

cefuroxime tab 250mg CEFTIN Nivel 2 No No Oral233

cefuroxime tab 500mg CEFTIN Nivel 2 No No Oral234

cephalexin cap 250mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral235

cephalexin cap 500mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral236

cephalexin sus 125/5ml KEFLEX Nivel 1 No No Oral237

cephalexin sus 250/5ml KEFLEX Nivel 1 No No Oral238

cephalexin tab 250mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral239

cephalexin tab 500mg KEFLEX Nivel 1 No No Oral240

SUPRAX CAP 400MG cefixime Nivel 4 No No Oral241

TEFLARO INJ 400MG ceftaroline Nivel 5 No No PA Inj242

TEFLARO INJ 600MG ceftaroline Nivel 5 No No PA Inj243

Beta-lactam, Otheraztreonam inj 1gm AZACTAM Nivel 4 No No PA Inj244

imipenem/cil inj 500mg imipenem-cilastatin Nivel 2 No No PA Inj245

INVANZ INJ 1GM ertapenem Nivel 4 No No Inj246

MERREM INJ 500MG meropenem Nivel 4 No No PA Inj247

Beta-lactam, Penicillinsamox-pot cla tab er AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral248

amox/k clav chw 200mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral249

amox/k clav chw 400mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral250

amox/k clav sus 200/5ml AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral251




amox/k clav tab 250mg AUGMENTIN Nivel 2 No No Oral255



amoxicillin cap 250mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral258

amoxicillin cap 500mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral259

amoxicillin chw 125mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral260

amoxicillin chw 250mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral261

amoxicillin sus 125/5ml AMOXIL Nivel 2 No No Oral262



Formulario



*Pedido por correo





amoxicillin tab 500mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral266

amoxicillin tab 875mg AMOXIL Nivel 2 No No Oral267

amp-sulbacta inj 15gm UNASYN Nivel 2 No No PA Inj268

amp-sulbacta inj 3gm UNASYN Nivel 2 No No PA Inj269

ampicillin cap 250mg ampicillin Nivel 1 No No Oral270

ampicillin cap 500mg ampicillin Nivel 1 No No Oral271

AMPICILLIN INJ 125MG ampicillin Nivel 2 No No PA Inj272

ampicillin inj 1gm ampicillin Nivel 2 No No PA Inj273

ampicillin sus 125/5ml ampicillin Nivel 1 No No Oral274

ampicillin sus 250/5ml ampicillin Nivel 1 No No Oral275

BICILLIN C-R INJ 1200000 penicillin g benzathine - penicillin g procaine

Nivel 4 No No Inj276

BICILLIN C-R INJ 900/300 penicillin g benzathine - penicillin g procaine


BICILLIN L-A INJ 1200000 penicillin g benzathine Nivel 4 No No Inj278



dicloxacill cap 250mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 No No Oral281

dicloxacill cap 500mg DYCIL, DYNAPEN Nivel 1 No No Oral282

nafcillin inj 1gm NAFCILLIN Nivel 2 No No PA Inj283

NALLPEN/DEX INJ 1GM/50ML nafcillin Nivel 5 No No PA Inj284

pen g sod inj 5000000 pen g sod Nivel 2 No No PA Inj285

penicilln gk inj 5mu penicillin g Nivel 2 No No PA Inj286

penicilln vk sol 125/5ml VEETIDS Nivel 1 No No Oral287

penicilln vk sol 250/5ml VEETIDS Nivel 1 No No Oral288

penicilln vk tab 250mg VEETIDS Nivel 1 No No Oral289

penicilln vk tab 500mg VEETIDS Nivel 1 No No Oral290

piper/tazoba inj 3-0.375gm ZOSYN Nivel 2 No No PA Inj291

piper/tazoba inj 4-0.5gm ZOSYN Nivel 2 No No PA Inj292

Cystic Fibrosis Agentstobramycin neb 300/5ml TOBI Nivel 5 No No PA Inh293

MacrolidesAZASITE SOL 1% azithromycin Nivel 4 No No OP294

azithromycin inj 500mg ZITHROMAX Nivel 2 No No PA Inj295

azithromycin sus 100/5ml ZITHROMAX Nivel 1 No No QL (30 por 5 días) Oral296

azithromycin sus 200/5ml ZITHROMAX Nivel 1 No No QL (90 por 5 días) Oral297

Formulario



*Pedido por correo




azithromycin tab 250mg ZITHROMAX Nivel 2 No No QL (6 por 5 días) Oral298



clarithromyc sus 125/5ml BIAXIN Nivel 1 No No Oral301

clarithromyc sus 250/5ml BIAXIN Nivel 1 No No Oral302

clarithromyc tab 250mg BIAXIN Nivel 2 No No QL (28 por 14 días) Oral303

clarithromyc tab 500mg BIAXIN Nivel 2 No No QL (28 por 14 días) Oral304

clarithromyc tab 500mg er BIAXIN XL Nivel 2 No No QL (28 por 14 días) Oral305

ery pad 2% ERY Nivel 2 No No Top306

ery-tab tab 250mg ec erythromycin Nivel 2 No No Oral307



erythrocin inj 500mg erythromycin Nivel 2 No No PA Inj310

erythrocin tab 250mg ERYTHROCIN Nivel 2 No No Oral311

erythromycin gel 2% ERYGEL Nivel 2 No No Top312

erythromycin oin ROMYCIN Nivel 2 No No OP313

erythromycin sol 2% ERYGEL Nivel 2 No No Top314

erythromycin tab 250mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 No No Oral315

erythromycin tab 500mg bs ERY-TAB, E.E.S. Nivel 2 No No Oral316

QuinolonesBESIVANCE SUS 0.6% besifloxacin Nivel 4 No No OP317

ciprofloxacn inj 200mg CIPRO Nivel 2 No No PA Inj318

ciprofloxacn inj 400mg CIPRO Nivel 2 No No PA Inj319

ciprofloxacn sol 0.3% CILOXAN Nivel 2 No No OP320

ciprofloxacn tab 1000mg CIPRO XR Nivel 2 No No Oral321

ciprofloxacn tab 100mg CIPRO Nivel 2 No No Oral322



ciprofloxacn tab 500mg er CIPRO XR Nivel 2 No No Oral325


gatifloxacin sol 0.5% ZYMAXID Nivel 2 No No OP327

levoflox/d5w inj 500/100ml LEVAQUIN Nivel 2 No No PA Inj328

levofloxacin inj 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 2 No No PA Inj329

levofloxacin sol 0.5% QUIXIN Nivel 2 No No OP330

levofloxacin sol 25mg/ml LEVAQUIN Nivel 2 No No Oral331

levofloxacin tab 250mg LEVAQUIN Nivel 1 No No QL (14 por 14 días) Oral332



moxifloxacin tab 400mg AVELOX Nivel 2 No No QL (14 por 14 días) Oral335

Formulario



*Pedido por correo




ofloxacin dro 0.3% FLOXIN OTIC Nivel 2 No No OT336

ofloxacin dro 0.3% OCUFLOX Nivel 2 No No OP337

ofloxacin tab 400mg FLOXIN Nivel 2 No No Oral338

VIGAMOX DRO 0.5% moxifloxacin Nivel 4 No No OP339

Sulfonamidessilver sulfa cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 No No Top340

smz-tmp inj 400-80/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 2 No No PA Inj341

smz-tmp sus 200-40/5ml BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 No No Oral342

smz-tmp tab 400-80mg BACTRIM, SEPTRA Nivel 1 No No Oral343

smz/tmp ds tab 800-160mg BACTRAM DS, SEPTRA DS Nivel 1 No No Oral344

sod sulfacet sol 10% BLEPH-10 Nivel 1 No No OP345

ssd cre 1% SILVADENE - SSD Nivel 1 No No Top346

sulfacet sod oin 10% BLEPH-10 Nivel 1 No No OP347

sulfacetamid sus 10% KLARON Nivel 2 No No Top348

sulfadiazine tab 500mg sulfadiazine Nivel 2 No No Oral349

Tetracyclinesdemeclocycl tab 150mg DECLOMYCIN Nivel 2 No No Oral350

demeclocycl tab 300mg DECLOMYCIN Nivel 2 No No Oral351

doxy 100 inj 100mg vibramycin Nivel 2 No No PA Inj352

doxycyc mono tab 150mg VIBRATAB Nivel 2 No No Oral353



doxycycl hyc cap 100mg ADOXA Nivel 2 No No Oral356

doxycycl hyc cap 50mg ADOXA Nivel 2 No No Oral357

doxycycl hyc inj 100mg vibramycin Nivel 2 No No PA Inj358

doxycycl hyc tab 100mg ADOXA Nivel 2 No No Oral359

minocycline cap 100mg MINOCIN Nivel 2 No No Oral360



minocycline tab 100mg DYNACIN Nivel 2 No No Oral363

minocycline tab 135mg er SOLODYN Nivel 2 No No Oral364





Formulario



*Pedido por correo




ANTICONVULSANTS / ANTIESPASMÓDICOS

Anticonvulsants, Otherlevetiraceta inj 10mg/ml KEPPRA Nivel 4 No No Inj369

levetiraceta inj 15mg/ml KEPPRA Nivel 4 No No Inj370

levetiraceta inj 5mg/ml KEPPRA Nivel 4 No No Inj371

levetiraceta sol 100mg/ml KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral372

levetiraceta tab 1000mg KEPPRA Nivel 2 SI SI Oral373



levetiraceta tab 500mg er KEPPRA XR Nivel 2 No No Oral376


levetiraceta tab 750mg er KEPPRA XR Nivel 2 No No Oral378

levetiracetm inj 500/5ml KEPPRA Nivel 2 No No Inj379

POTIGA TAB 200MG ezogabine Nivel 4 No SI QL (180 por 30 días) Oral380




Calcium Channel Modifying AgentsCELONTIN CAP 300MG methsuximide Nivel 4 No No Oral384

ethosuximide cap 250mg ZARONTIN Nivel 1 SI SI Oral385

ethosuximide sol 250/5ml ZARONTIN Nivel 1 SI SI Oral386

LYRICA CAP 100MG pregabalin Nivel 4 No No Oral387








LYRICA SOL 20MG/ML pregabalin Nivel 4 No No Oral395

zonisamide cap 100mg ZONEGRAN Nivel 2 SI SI Oral396



Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agentsclonazep odt tab 0.125mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral399

Formulario



*Pedido por correo




clonazep odt tab 0.25mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral400

clonazep odt tab 0.5mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral401

clonazep odt tab 1mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral402

clonazep odt tab 2mg KLONOPIN ODT Nivel 2 No No PA Oral403

clonazepam tab 0.5mg KLONOPIN Nivel 2 No No PA Oral404

clonazepam tab 1mg KLONOPIN Nivel 2 No No PA Oral405

clonazepam tab 2mg KLONOPIN Nivel 2 No No PA Oral406

cloraz dipot tab 15mg TRANXENE Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral407

cloraz dipot tab 3.75mg TRANXENE Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral408

cloraz dipot tab 7.5mg TRANXENE Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral409

DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG diazepam gel Nivel 4 No No PA Rec410

DIASTAT ACDL GEL 5-10MG diazepam gel Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)

Rec411

DIASTAT PED GEL 2.5M GEL diazepam gel Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)

Rec412

diazepam con 5mg/ml VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (240 por 30 días)

Oral413

diazepam sol 1mg/ml VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (1200 por 30 días)

Oral414

diazepam tab 10mg VALIUM Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral415


Oral416


Oral417

divalproex cap 125mg DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral418

divalproex tab 125mg dr DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral419


divalproex tab 250mg er DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral421


divalproex tab 500mg er DEPAKOTE Nivel 2 SI SI Oral423

FYCOMPA TAB 10MG perampanel Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral424






gabapentin cap 100mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (360 por 30 días) Oral430



Formulario



*Pedido por correo




gabapentin sol 250/5ml NEURONTIN Nivel 2 SI SI Oral433

gabapentin tab 600mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral434

gabapentin tab 800mg NEURONTIN Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral435

GABITRIL TAB 12MG tiagabine Nivel 4 No No Oral436

GABITRIL TAB 16MG tiagabine Nivel 4 No No Oral437

lorazepam tab 0.5mg ATIVAN Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral438

lorazepam tab 1mg ATIVAN Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral439

lorazepam tab 2mg ATIVAN Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral440

ONFI SUS 2.5MG/ML clobazam Nivel 4 No No Oral441

ONFI TAB 10MG clobazam Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral442

ONFI TAB 20MG clobazam Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral443

phenobarb elx 20mg/5ml phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (1500 por 30 días)

Oral444

phenobarb tab 100mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral445


Oral446

phenobarb tab 16.2mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (360 por 30 días)

Oral447


Oral448

phenobarb tab 32.4mg phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral449


Oral450

PHENOBARB TAB 64.8MG phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral451

PHENOBARB TAB 97.2MG phenobarbital Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral452

primidone tab 250mg MYSOLINE Nivel 1 SI SI Oral453

primidone tab 50mg MYSOLINE Nivel 1 SI SI Oral454

SABRIL POW 500MG vigabatrin Nivel 5 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral455

SABRIL TAB 500MG vigabatrin Nivel 5 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral456

tiagabine tab 2mg GABITRIL Nivel 2 No No Oral457

tiagabine tab 4mg GABITRIL Nivel 2 No No Oral458

valproate inj 100mg/ml DEPAKENE Nivel 2 No No Inj459

valproic acd cap 250mg DEPAKENE Nivel 2 SI SI Oral460

valproic acd syp 250/5ml DEPAKENE Nivel 2 SI SI Oral461

2.5MG/ML

Formulario



*Pedido por correo




Glutamate Reducing Agentsfelbamate sus 600/5ml FELBATOL Nivel 2 No No Oral462

felbamate tab 400mg FELBATOL Nivel 2 No No Oral463

felbamate tab 600mg FELBATOL Nivel 2 No No Oral464

lamotrigine chw 25mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 1 SI SI Oral465

lamotrigine chw 5mg LAMICTAL CHEWABLE Nivel 1 SI SI Oral466

lamotrigine tab 100mg LAMICTAL Nivel 1 SI SI Oral467




lamotrigine tab odt 25mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral471

lamotrigine tab odt 50mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral472

lamotrigine tab odt/100mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral473

lamotrigine tab odt/200mg LAMICTAL ODT Nivel 2 No No Oral474

topiramate cap 15mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral475

topiramate cap 25mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral476

topiramate tab 100mg TOPAMAX Nivel 2 SI SI Oral477




Sodium Channel AgentsAPTIOM TAB 200MG eslicarbazepine Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral481

APTIOM TAB 400MG eslicarbazepine Nivel 5 No No QL (90 por 30 días) Oral482



BANZEL SUS 40MG/ML rufinamide Nivel 5 No No QL (2400 por 30 días) Oral485

BANZEL TAB 200MG rufinamide Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral486

BANZEL TAB 400MG rufinamide Nivel 5 No No QL (240 por 30 días) Oral487

carbamazepin cap 100mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral488



carbamazepin chw 100mg TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral491

carbamazepin sus 100/5ml TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral492

carbamazepin tab 200mg TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral493

carbamazepin tab 200mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral494

carbamazepin tab 400mg er TEGRETOL XR Nivel 2 SI SI Oral495

DILANTIN CAP 100MG phenytoin Nivel 2 SI SI Oral496

Formulario



*Pedido por correo




DILANTIN CAP 30MG phenytoin Nivel 2 SI SI Oral497

DILANTIN CHW 50MG phenytoin Nivel 2 SI SI Oral498

DILANTIN-125 SUS 125/5ML phenytoin Nivel 3 SI SI Oral499

epitol tab 200mg TEGRETOL Nivel 1 SI SI Oral500

EQUETRO CAP 100MG carbamazepine sr Nivel 4 No SI Oral501



oxcarbazepin sus 300mg/5ml TRILEPTAL Nivel 2 No No Oral504

oxcarbazepin tab 150mg TRILEPTAL Nivel 2 SI SI Oral505



OXTELLAR XR TAB 150MG oxcarbazepine Nivel 4 No No QL (480 por 30 días) Oral508



PEGANONE TAB 250MG ethotoin Nivel 4 No No Oral511

phenytoin chw 50mg DILANTIN CHEWABLE Nivel 1 SI SI Oral512

phenytoin ex cap 100mg DILANTIN Nivel 1 SI SI Oral513



phenytoin sus 125/5ml DILANTIN Nivel 1 SI SI Oral516

VIMPAT INJ 200MG/20ML lacosamide Nivel 4 No No QL (1200 por 30 días) Inj517

VIMPAT SOL 10MG/ML lacosamide Nivel 4 No No QL (1200 por 30 días) Oral518

VIMPAT TAB 100MG lacosamide Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral519




ANTIDEMENTIA AGENTS / AGENTES PARA LA DEMENCIA

Antidementia Agents, Otherergoloid mes tab 1mg ergoloid mesylates Nivel 3 No No Oral523

Cholinesterase Inhibitorsdonepezil tab 10mg ARICEPT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral524

donepezil tab 10mg odt ARICEPT ODT Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral525

donepezil tab 5mg ARICEPT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral526

donepezil tab 5mg odt ARICEPT ODT Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral527

EXELON DIS 13.3/24HR rivastigmine patch Nivel 4 SI SI TD528

EXELON DIS 4.6MG/24HR rivastigmine patch Nivel 4 SI SI TD529

EXELON DIS 9.5MG/24HR rivastigmine patch Nivel 4 SI SI TD530

Formulario



*Pedido por correo




galantamine cap 16mg er RAZADYNE ER Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral531



galantamine sol 4mg/ml REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral534

galantamine tab 12mg REMINYL, RAZADYNE Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral535



rivastigmine cap 1.5mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral538

rivastigmine cap 3mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral539

rivastigmine cap 4.5mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral540

rivastigmine cap 6mg EXELON Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral541

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor AntagonistNAMENDA SOL 10MG/5ML memantine Nivel 3 SI SI QL (360 por 30 días) Oral542

NAMENDA TAB 10MG memantine Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral543

NAMENDA TAB 5MG memantine Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Oral544

ANTIDEPRESSANTS / ANTIDEPRESIVOS

Antidepressants, OtherABILIFY DISC TAB 10MG aripiprazole disintegrating Nivel 4 No SI PA, QL (90 por 30

días)Oral545

ABILIFY MAIN INJ 300MG aripiprazole Nivel 5 No No PA Inj546

ABILIFY MAIN INJ 400MG aripiprazole Nivel 5 No No PA Inj547

aripiprazole tab 10mg ABILIFY Nivel 2 No SI PA, QL (90 por 30 días)

Oral548


Oral549


Oral550


Oral551


Oral552


Oral553

bupropion tab 100mg WELLBUTRIN Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral554

bupropion tab 100mg sr WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral555



bupropion tab 75mg WELLBUTRIN Nivel 1 SI SI QL (180 por 30 días) Oral558

Formulario



*Pedido por correo




bupropn hcl tab 150mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral559

bupropn hcl tab 300mg xl WELLBUTRIN XL Nivel 2 SI SI QL (45 por 30 días) Oral560

maprotiline tab 25mg LUDIOMIL Nivel 2 No No Oral561



mirtazapine tab 15mg REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral564

mirtazapine tab 15mg odt REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral565





mirtazapine tab 7.5mg REMERON Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral570

olanza/fluox cap 12-25mg SYMBYAX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral571





perphen/amit tab 2-10mg perphenazine - amitriptyline Nivel 2 No No Oral576





quetiapine tab 100mg SEROQUEL Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral581






Monoamine Oxidase InhibitorsEMSAM DIS 12MG/24HR selegiline Nivel 5 No SI PA, QL (30 por 30

días)TD587

EMSAM DIS 6MG/24HR selegiline Nivel 5 No SI PA, QL (30 por 30 días)

TD588

EMSAM DIS 9MG/24HR selegiline Nivel 5 No SI PA, QL (30 por 30 días)

TD589

MARPLAN TAB 10MG isocarboxazid Nivel 4 No No Oral590

phenelzine tab 15mg NARDIL Nivel 1 No No Oral591

tranylcyprom tab 10mg PARNATE Nivel 1 SI SI Oral592

Formulario



*Pedido por correo




SSRIs/SNRIs-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake InhibitorsBRINTELLIX TAB 10MG vortioxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral593

BRINTELLIX TAB 20MG vortioxetine Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral594

BRINTELLIX TAB 5MG vortioxetine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral595

citalopram sol 10mg/5ml CELEXA Nivel 1 SI SI QL (600 por 30 días) Oral596

citalopram tab 10mg CELEXA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral597



DULOXETINE CAP 20MG CYMBALTA Nivel 2 No No QL (180 por 30 días) Oral600

duloxetine cap 30mg CYMBALTA Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral601



escitalopram sol 5mg/5ml LEXAPRO Nivel 1 No No QL (620 por 30 días) Oral604

escitalopram tab 10mg LEXAPRO Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral605



FETZIMA CAP 120MG levomilnacipran Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral608




FETZIMA CAP TITRATION levomilnacipran Nivel 4 No No QL (28 por 28 días) Oral612

fluoxetine cap 10mg PROZAC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral613



fluoxetine sol 20mg/5ml PROZAC Nivel 1 SI SI Oral616

fluoxetine tab 10mg PROZAC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral617

fluoxetine tab 20mg PROZAC Nivel 1 SI SI Oral618

fluvoxamine tab 100mg LUVOX Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral619



KHEDEZLA TAB 100MG ER desvenlafaxine er Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral622

KHEDEZLA TAB 50MG ER desvenlafaxine er Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) Oral623

nefazodone tab 100mg SERZONE Nivel 1 SI SI Oral624





paroxetin er tab 12.5mg PAXIL CR Nivel 1 SI SI QL (150 por 30 días) Oral629

paroxetin er tab 37.5mg PAXIL CR Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral630

Formulario



*Pedido por correo




paroxetine tab 10mg PAXIL Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral631


paroxetine tab 25mg er PAXIL CR Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral633



PAXIL SUS 10MG/5ML paroxetine Nivel 4 No No QL (900 por 30 días) Oral636

PRISTIQ TAB 100MG desvenlafaxine Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral637



sertraline con 20mg/ml ZOLOFT Nivel 1 SI SI QL (300 por 30 días) Oral640

sertraline tab 100mg ZOLOFT Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral641



trazodone tab 100mg DESYREL,OLEPTRO Nivel 1 SI SI Oral644




venlafaxine cap 150mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral648

venlafaxine cap 37.5mg EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral649

venlafaxine cap 75mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral650

venlafaxine tab 100mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral651

venlafaxine tab 150mg er EFFEXOR ER Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral652



venlafaxine tab 37.5 er EFFEXOR XR Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral655

venlafaxine tab 37.5mg EFFEXOR Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral656




VIIBRYD KIT vilazodone Nivel 4 No No Oral660

VIIBRYD TAB 10MG vilazodone Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral661



Tricyclicsamitriptylin tab 100mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral664

amitriptylin tab 10mg ELAVIL Nivel 2 SI SI Oral665




Formulario



*Pedido por correo





amoxapine tab 100mg ASENDIN Nivel 1 SI SI Oral670




clomipramine cap 25mg ANAFRANIL Nivel 1 SI SI Oral674



desipramine tab 100mg NORPRAMIN Nivel 1 SI SI Oral677






doxepin hcl cap 100mg SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral683


doxepin hcl cap 150mg SINEQUAN Nivel 1 No No Oral685




doxepin hcl con 10mg/ml SINEQUAN Nivel 1 SI SI Oral689

imipram hcl tab 10mg TOFRANIL Nivel 1 SI SI Oral690



imipram pam cap 100mg TOFRANIL-PM Nivel 1 SI SI Oral693




nortriptylin cap 10mg PAMELOR Nivel 1 SI SI Oral697




nortriptylin sol 10mg/5ml PAMELOR Nivel 1 No No Oral701

protriptylin tab 10mg VIVACTIL Nivel 1 SI SI Oral702

protriptylin tab 5mg VIVACTIL Nivel 1 SI SI Oral703

SURMONTIL CAP 100MG trimipramine Nivel 4 SI SI Oral704



Formulario



*Pedido por correo




ANTIEMETICS / ANTIEMÉTICOS

Antiemetics, Otherchlorpromaz inj 25mg/ml THORAZINE Nivel 2 No No Inj707

chlorpromaz tab 100mg THORAZINE Nivel 1 No No Oral708





compro sup 25mg prochlorperazine Nivel 2 No No Rec713

diphenhydram inj 50mg/ml BENADRYL Nivel 2 No No PA Inj714

meclizine tab 12.5mg ANTIVERT Nivel 2 No No Oral715

meclizine tab 25mg ANTIVERT Nivel 2 No No Oral716

metoclopram inj 5mg/ml REGLAN Nivel 2 No No PA Inj717

metoclopram sol 5mg/5ml REGLAN Nivel 1 SI SI Oral718

metoclopram tab 10mg REGLAN Nivel 2 SI SI Oral719

metoclopram tab 5mg REGLAN Nivel 2 SI SI Oral720

perphenazine tab 16mg TRILAFON Nivel 1 No No Oral721




prochlorper inj 5mg/ml COMPAZINE Nivel 2 No No Inj725

prochlorper sup 25mg COMPRO Nivel 2 No No Rec726

prochlorper tab 10mg COMPAZINE Nivel 2 No No Oral727

prochlorper tab 5mg COMPAZINE Nivel 2 No No Oral728

promethazine inj 25mg/ml PHENERGAN Nivel 2 No No PA Inj729

promethazine tab 12.5mg PHENERGAN Nivel 2 No No Oral730

TRANSDERM-SC DIS 1.5MG scopolamine transdermal patch Nivel 4 No No QL (10 por 30 días) TD731

Emetogenic Therapy AdjunctsANZEMET TAB 100MG dolasetron Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30

días)Oral732

ANZEMET TAB 50MG dolasetron Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral733

dronabinol cap 10mg MARINOL Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral734

dronabinol cap 2.5mg MARINOL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral735

dronabinol cap 5mg MARINOL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral736

EMEND CAP 125MG aprepitant Nivel 3 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral737

Formulario



*Pedido por correo





Oral738


Oral739

granisetron inj 0.1mg/ml KYTRIL Nivel 2 No No PA Inj740

granisetron inj 1mg/ml KYTRIL Nivel 2 No No PA Inj741

granisetron tab 1mg KYTRIL Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral742

ondansetron inj 4mg/2ml ZOFRAN Nivel 2 No No PA Inj743

ondansetron sol 4mg/5ml ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (150 por 5 días)

Oral744

ondansetron tab 24mg ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral745

ondansetron tab 4mg ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral746

ondansetron tab 4mg odt ZOFRAN ODT Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral747

ondansetron tab 8mg ZOFRAN Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral748

ondansetron tab 8mg odt ZOFRAN ODT Nivel 1 No No PA, QL (12 por 5 días) Oral749

ANTIFUNGALS / ANTIMICÓTICOS

AntifungalsABELCET INJ 5MG/ML amphotericin b liposomal Nivel 5 No No PA Inj750

AMBISOME INJ 50MG amphotericin b liposomal 4 mg/ml

Nivel 5 No No PA Inj751

amphotericin inj 50mg FUNGIZONE Nivel 2 No No PA Inj752

CANCIDAS INJ 50MG caspofungin Nivel 5 No No PA Inj753

CANCIDAS INJ 70MG caspofungin Nivel 5 No No PA Inj754

ciclopirox cre 0.77% LOPROX Nivel 2 No No Top755

ciclopirox gel 0.77% LOPROX Nivel 2 No No Top756

ciclopirox sha 1% LOPROX Nivel 2 No No Top757

ciclopirox sol 8% PENLAC Nivel 2 No No Top758

ciclopirox sus 0.77% LOPROX Nivel 2 No No Top759

clotrimazole cre 1% LOTRIMIN Nivel 2 No No Top760

clotrimazole sol 1% clotrimazole Nivel 2 No No Top761

clotrimazole tro 10mg MYCELEX Nivel 2 No No MT762

econazole cre 1% SPECTAZOLE Nivel 2 No No Top763

ERAXIS INJ 100MG anidulafungin Nivel 5 No No PA Inj764

fluconazole sus 10mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral765

fluconazole sus 40mg/ml DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral766

fluconazole tab 100mg DIFLUCAN Nivel 1 No No Oral767



0.1mg/ml

Formulario



*Pedido por correo





fluconazole/ inj dex 400mg DIFLUCAN - DEXTROSE Nivel 2 No No PA Inj771

flucytosine cap 250mg ANCOBON Nivel 5 No No Oral772

flucytosine cap 500mg ANCOBON Nivel 5 No No Oral773

griseofulvin sus 125/5ml GRIFULVIN V Nivel 1 No No Oral774

griseofulvin tab micr 500mg GRIFULVIN V Nivel 1 No No Oral775

itraconazole cap 100mg SPORANOX Nivel 2 No No PA Oral776

ketoconazole cre 2% NIZORAL Nivel 2 No No Top777

ketoconazole sha 2% NIZORAL Nivel 2 No No Top778

ketoconazole tab 200mg NIZORAL Nivel 2 No No Oral779

miconazole 3 sup 200mg MICONAZOLE Nivel 2 No No QL (3 por 3 días) Vag780

NATACYN SUS 5% natamycin Nivel 4 No No OP781

NOXAFIL SUS 40MG/ML posaconazole Nivel 5 No No PA Oral782

nyamyc pow 100000 nystatin Nivel 1 No No Top783

nystat/triam cre NYSTATIN - TRIAMCINOLONE Nivel 2 No No Top784

nystat/triam oin NYSTATIN - TRIAMCINOLONE Nivel 2 No No Top785

nystatin cre 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top786

nystatin oin 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top787

nystatin pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top788

nystatin sus 100000 NYSTATIN Nivel 1 No No MT789

nystatin tab 500000 NYSTATIN Nivel 1 No No Oral790

nystop pow 100000 MYCOSTATIN Nivel 1 No No Top791

terbinafine tab 250mg LAMISIL Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral792

terconazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 No No Vag793

terconazole cre 0.8% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 No No Vag794

terconazole sup 80mg TERAZOL, ZAZOLE Nivel 1 No No QL (3 por 3 días) Vag795

voriconazole inj 200mg VFEND Nivel 4 No No PA Inj796

voriconazole sus 40mg/ml VFEND Nivel 5 No No PA Oral797

voriconazole tab 200mg VFEND Nivel 5 No No PA Oral798

voriconazole tab 50mg VFEND Nivel 5 No No PA Oral799

zazole cre 0.4% TERAZOL, ZAZOLE Nivel 2 No No Vag800

ANTIGOUT AGENTS / AGENTES ANTIGOTA

Antigout Agentsallopurinol tab 100mg ZYLOPRIM Nivel 2 SI SI Oral801

allopurinol tab 300mg ZYLOPRIM Nivel 2 SI SI Oral802

COLCRYS TAB 0.6MG colchicine Nivel 4 SI SI QL (120 por 30 días) Oral803

proben/colch tab 500-0.5mg COLCHICINE - PROBENECID Nivel 2 SI SI Oral804

probenecid tab 500mg PROBENECID Nivel 2 SI SI Oral805

Formulario



*Pedido por correo




ANTIMIGRAINE AGENTS / AGENTES ANTIJAQUECOSOS

Ergot Alkaloidsergomar sub 2mg ergotamine Nivel 2 No No SL806

migergot sup 2/100 caffeine-ergotamine Nivel 2 No No Rec807

MIGRANAL SPR 4MG/ML dihydroergotamine nasal spray Nivel 4 No No QL (16 por 30 días) NS808

Prophylactictimolol mal tab 10mg BLOCADREN Nivel 1 SI SI Oral809

timolol mal tab 20mg BLOCADREN Nivel 1 SI SI Oral810

timolol mal tab 5mg BLOCADREN Nivel 1 SI SI Oral811

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonistsrizatriptan tab 10mg MAXALT Nivel 2 No No QL (15 por 5 días) Oral812

rizatriptan tab 10mg odt MAXALT Nivel 2 No No QL (12 por 30 días) Oral813

rizatriptan tab 5mg MAXALT Nivel 2 No No QL (15 por 5 días) Oral814

rizatriptan tab 5mg odt MAXALT Nivel 2 No No QL (12 por 30 días) Oral815

sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 No No QL (6 por 30 días) Inj816

sumatriptan inj 6mg/0.5ml IMITREX Nivel 2 No SI QL (6 por 30 días) Inj817

sumatriptan tab 100mg IMITREX Nivel 2 SI SI QL (9 por 30 días) Oral818



ANTIMYASTHENIC AGENTS / AGENTES CONTRA LA DEBILIDAD MUSCULAR

ParasympathomimeticsGUANIDINE TAB 125MG guanidine Nivel 4 No No Oral821

MESTINON SYP 60MG/5ML pyridostigmine Nivel 4 No SI Oral822

MESTINON TAB TIMESPAN pyridostigmine Nivel 4 No SI Oral823

pyridostigm tab 60mg MESTINON Nivel 2 No SI Oral824

ANTIMYCOBACTERIALS / ANTIMICOBACTERIANOS

Antimycobacterials, Otherdapsone tab 100mg dapsone Nivel 2 No No Oral825

dapsone tab 25mg dapsone Nivel 2 No No Oral826

MYCOBUTIN CAP 150MG rifabutin Nivel 4 No No Oral827

Formulario



*Pedido por correo




AntitubercularsCAPASTAT SUL INJ 1GM capreomycin Nivel 4 No No PA Inj828

ethambutol tab 100mg MYAMBUTOL Nivel 2 No No Oral829

ethambutol tab 400mg MYAMBUTOL Nivel 2 No No Oral830

isoniazid syp 50mg/5ml TUBIZID Nivel 1 No No Oral831

isoniazid tab 100mg TUBIZID Nivel 1 No No Oral832

isoniazid tab 300mg TUBIZID Nivel 1 No No Oral833

pyrazinamide tab 500mg PYRAZINAMIDE Nivel 2 No No Oral834

rifabutin cap 150mg MYCOBUTIN Nivel 2 No No Oral835

rifampin cap 150mg RIFADIN Nivel 2 No No Oral836

rifampin cap 300mg RIFADIN Nivel 2 No No Oral837

rifampin inj 600 mg RIFADIN Nivel 2 No No PA Inj838

RIFATER TAB isoniazid - rifampin Nivel 4 No No Oral839

SIRTURO TAB 100MG bedaquiline Nivel 5 No No PA Oral840

TRECATOR TAB 250MG ethionamide Nivel 4 No No Oral841

SulfonamidesPASER GRA 4GM aminosalicylic acid Nivel 2 No No Oral842

ANTINEOPLASTICS / ANTINEOPLÁSICOS

Alkylating Agentscyclophosph cap 25mg CYTOXAN Nivel 4 No No PA Oral843

cyclophosph cap 50mg CYTOXAN Nivel 4 No No PA Oral844

HEXALEN CAP 50MG altretamine Nivel 5 No No PA Oral845

LEUKERAN TAB 2MG chlorambucil Nivel 4 No No Oral846

lomustine cap 100mg CEENU Nivel 3 No No Oral847



MATULANE CAP 50MG procarbazine Nivel 5 No No Oral850

Antiandrogensbicalutamide tab 50mg CASODEX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral851

flutamide cap 125mg EULEXIN Nivel 2 No No Oral852

NILANDRON TAB 150MG nilutamide Nivel 4 No No Oral853

XTANDI CAP 40MG enzalutamide Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral854

Formulario



*Pedido por correo




ZYTIGA TAB 250MG abiraterone Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral855

Antiangiogenic AgentsPOMALYST CAP 1MG pomalidomide Nivel 5 No No PA Oral856

POMALYST CAP 2MG pomalidomide Nivel 5 No No PA Oral857



REVLIMID CAP 10MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral860


REVLIMID CAP 2.5MG lenalidomide Nivel 5 No No PA Oral862




THALOMID CAP 100MG thalidomide Nivel 5 No No PA Oral866




Antiestrogens/ModifiersEMCYT CAP 140MG estramustine Nivel 4 No No PA Oral870

FARESTON TAB 60MG toremifene Nivel 4 No No Oral871

SOLTAMOX SOL 10MG/5ML tamoxifen Nivel 4 No No Oral872

tamoxifen tab 10mg NOLVADEX Nivel 2 SI SI Oral873

tamoxifen tab 20mg NOLVADEX Nivel 2 SI SI Oral874

AntimetabolitesDROXIA CAP 200MG hydroxyurea Nivel 4 No No Oral875

DROXIA CAP 300MG hydroxyurea Nivel 4 No No Oral876

DROXIA CAP 400MG hydroxyurea Nivel 4 No No Oral877

hydroxyurea cap 500mg HYDREA Nivel 2 No No Oral878

mercaptopur tab 50mg PURINETHOL Nivel 2 No No Oral879

PURIXAN SUS 20MG/ML mercaptopurine Nivel 4 No No Oral880

TABLOID TAB 40MG thioguanine Nivel 4 No No PA Oral881

Formulario



*Pedido por correo




Antineoplastics, OtherALIMTA INJ 500MG pemetrexed Nivel 5 No No PA Inj882

amifostine inj 500mg ETHYOL Nivel 5 No No PA Inj883

azacitidine inj 100mg VIDAZA Nivel 5 No No PA Inj884

BELEODAQ INJ 500MG belinostat Nivel 5 No No PA Inj885

bleomycin inj 30unit BLENOXANE Nivel 2 No No PA Inj886

DOCEFREZ INJ 20MG docetaxel Nivel 5 No No PA Inj887

ELITEK INJ 1.5MG rasburicase Nivel 5 No No PA Inj888

ERWINAZE INJ 10000UNT erwinia asparaginase Nivel 5 No No PA Inj889

FARYDAK CAP 10MG panobinostat Nivel 5 No No PA Oral890



FASLODEX INJ 250MG fulvestrant Nivel 5 No No PA Inj893

IBRANCE CAP 100MG palbociclib Nivel 5 No No PA Oral894



ISTODAX INJ 10MG romidepsin Nivel 5 No No PA Inj897

KADCYLA INJ 100MG ado-trastuzumab Nivel 5 No No PA Inj898

leucovor ca inj 100mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No PA Inj899

leucovor ca inj 350mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No PA Inj900

leucovor ca tab 10mg LEUCOVORIN Nivel 2 No No Oral901




levoleucovor inj 50mg FUSILEV Nivel 2 No No PA Inj905

mesna inj 1gm MESNEX Nivel 2 No No PA Inj906

MESNEX TAB 400MG mesna Nivel 5 No No Oral907

mitoxantron inj 2mg/ml NOVANTRONE Nivel 2 No No PA Inj908

ONCASPAR INJ 750/ML pegaspargase Nivel 5 No No PA Inj909

paclitaxel inj 300/50ml TAXOL Nivel 2 No No PA Inj910

PROLEUKIN INJ 22MU aldesleukin Nivel 5 No No PA Inj911

SYNRIBO INJ 3.5MG omacetaxine Nivel 5 No No PA Inj912

VALCHLOR GEL 0.016% mechlorethamine Nivel 5 No No PA Top913

ZOLINZA CAP 100MG vorinostat Nivel 5 No No PA Oral914

Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole tab 1mg ARIMIDEX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral915

exemestane tab 25mg AROMASIN Nivel 2 No No Oral916

Formulario



*Pedido por correo




letrozole tab 2.5mg FEMARA Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral917

Enzyme Inhibitorsetoposide inj 20mg/ml VEPESID Nivel 2 No No PA Inj918

topotecan inj 4mg HYCAMTIN Nivel 5 No No PA Inj919

Molecular Target InhibitorsAFINITOR DIS TAB 2MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (150 por 30

días)Oral920

AFINITOR DIS TAB 3MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral921

AFINITOR DIS TAB 5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral922

AFINITOR TAB 10MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral923

AFINITOR TAB 2.5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral924

AFINITOR TAB 5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral925

AFINITOR TAB 7.5MG everolimus Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral926

BOSULIF TAB 100MG bosutinib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral927

BOSULIF TAB 500MG bosutinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral928

CAPRELSA TAB 100MG vandetanib Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral929

CAPRELSA TAB 300MG vandetanib Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral930

COMETRIQ KIT 100MG cabozantinib Nivel 5 No No PA, QL (56 por 28 días)

Oral931


Oral932


Oral933

ERIVEDGE CAP 150MG vismodegib Nivel 5 No No PA Oral934

GILOTRIF TAB 20MG afatinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral935


Oral936


Oral937

Formulario



*Pedido por correo




GLEEVEC TAB 100MG imatinib Nivel 5 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral938

GLEEVEC TAB 400MG imatinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral939

ICLUSIG TAB 15MG ponatinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral940

ICLUSIG TAB 45MG ponatinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral941

IMBRUVICA CAP 140MG ibrutinib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral942

INLYTA TAB 1MG axitinib Nivel 5 No No PA Oral943

INLYTA TAB 5MG axitinib Nivel 5 No No PA Oral944

JAKAFI TAB 10MG ruxolitinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral945


Oral946


Oral947


Oral948


Oral949

LENVIMA CAP 10MG lenvatinib Nivel 5 No No PA Oral950




LYNPARZA CAP 50MG olaparib Nivel 5 No No PA Oral954

MEKINIST TAB 0.5MG trametinib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral955

MEKINIST TAB 2MG trametinib Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral956

NEXAVAR TAB 200MG sorafenib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral957

SPRYCEL TAB 100MG dasatinib Nivel 5 No No PA Oral958






STIVARGA TAB 40MG sorafenib Nivel 5 No No PA, QL (84 por 28 días)

Oral964

SUTENT CAP 12.5MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral965

SUTENT CAP 25MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral966

Formulario



*Pedido por correo




SUTENT CAP 37.5MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral967

SUTENT CAP 50MG sunitinib Nivel 5 No No PA Oral968

TAFINLAR CAP 50MG dabrafenib Nivel 5 No No PA, QL (180 por 30 días)

Oral969

TAFINLAR CAP 75MG dabrafenib Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral970

TARCEVA TAB 100MG erlotinib Nivel 5 No No PA Oral971



TASIGNA CAP 150MG nilotinib Nivel 5 No No PA Oral974

TASIGNA CAP 200MG nilotinib Nivel 5 No No PA Oral975

TRISENOX SOL 10MG/10ML arsenic trioxide Nivel 5 No No PA Inj976

TYKERB TAB 250MG lapatinib Nivel 5 No No PA Oral977

VELCADE INJ 3.5MG bortezomib Nivel 5 No No PA Inj978

VOTRIENT TAB 200MG pazopanib Nivel 5 No No Oral979

XALKORI CAP 200MG crizotinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral980

XALKORI CAP 250MG crizotinib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral981

ZELBORAF TAB 240MG vemurafenib Nivel 5 No No PA, QL (240 por 30 días)

Oral982

ZYDELIG TAB 100MG idelalisib Nivel 5 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral983

ZYDELIG TAB 150MG idelalisib Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral984

ZYKADIA CAP 150MG ceritinib Nivel 5 No No PA, QL (150 por 30 días)

Oral985

Monoclonal AntibodiesAVASTIN INJ bevacizumab Nivel 5 No No PA Inj986

HERCEPTIN INJ 440MG trastuzumab Nivel 5 No No PA Inj987

KEYTRUDA SOL 50MG pembrolizumab Nivel 5 No No PA Inj988

OPDIVO INJ 40MG/4ML nivolumab Nivel 5 No No PA Inj989

PERJETA INJ 420/14ML pertuzumab Nivel 5 No No PA Inj990

RITUXAN INJ 500MG rituximab Nivel 5 No No PA Inj991

YERVOY INJ 50MG ipilimumab Nivel 5 No No PA Inj992

ZALTRAP INJ 100/4ML ziv-aflibercept Nivel 5 No No PA Inj993

RetinoidsPANRETIN GEL 0.1% alitretinoin Nivel 5 No No Top994

Formulario



*Pedido por correo




TARGRETIN CAP 75MG bexarotene Nivel 5 No No PA Oral995

TARGRETIN GEL 1% bexarotene Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Top996

tretinoin cap 10mg VESANOID Nivel 5 No No PA Oral997

ANTIPARASITICS / ANTIPARASITARIOS

AntihelminthicsALBENZA TAB 200MG albendazole Nivel 5 No No Oral998

BILTRICIDE TAB 600MG praziquantel Nivel 4 No No Oral999

STROMECTOL TAB 3MG ivermectin Nivel 3 No No Oral1000

AntiprotozoalsALINIA SUS 100/5ML nitazoxanide Nivel 4 No No Oral1001

ALINIA TAB 500MG nitazoxanide Nivel 4 No No Oral1002

atovaq/progu tab 250-100mg MALARONE Nivel 2 No No Oral1003

atovaq/progu tab 62.5-25mg MALARONE Nivel 2 No No Oral1004

chloroquine tab 250mg ARALEN Nivel 1 No No Oral1005

chloroquine tab 500mg ARALEN Nivel 1 No No Oral1006

COARTEM TAB 20-120MG artemether - lumefantrine Nivel 4 No No Oral1007

DARAPRIM TAB 25MG pyrimethamine Nivel 4 No No Oral1008

hydroxychlor tab 200mg PLAQUENIL Nivel 2 No No Oral1009

mefloquine tab 250mg LARIAM Nivel 2 No No Oral1010

MEPRON SUS atovaquone Nivel 5 No No PA Oral1011

NEBUPENT INH 300MG pentamidine neb Nivel 4 No No PA Inh1012

PENTAM 300 INJ 300MG pentamidine Nivel 4 No No PA Inj1013

PRIMAQUINE TAB 26.3MG primaquine Nivel 4 No No Oral1014

quinine sulf cap 324mg QUALAQUIN Nivel 2 No No PA Oral1015

Pediculicides/ScabicidesEURAX CRE 10% crotamiton Nivel 3 No No Top1016

EURAX LOT 10% crotamiton Nivel 3 No No Top1017

malathion lot 0.5% OVIDE Nivel 1 No No Top1018

permethrin cre 5% ELIMITE Nivel 2 No No Top1019

ANTIPARKINSON AGENTS / ANTIPARKINSONIANOS

Anticholinergicsbenztropine inj 1mg/ml COGENTIN Nivel 2 No No Inj1020

Formulario



*Pedido por correo




benztropine tab 0.5mg COGENTIN Nivel 2 SI SI PA Oral1021

benztropine tab 1mg COGENTIN Nivel 2 SI SI PA Oral1022

benztropine tab 2mg COGENTIN Nivel 2 SI SI PA Oral1023

trihexyphen elx 0.4mg/ml ARTANE, TRIHEXANE Nivel 1 SI SI PA Oral1024

trihexyphen tab 2mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 1 SI SI PA Oral1025

trihexyphen tab 5mg ARTANE, TRIHEXANE Nivel 1 SI SI PA Oral1026

Antiparkinson Agents, Otheramantadine cap 100mg SYMMETREL Nivel 2 SI SI Oral1027

amantadine syp 50mg/5ml SYMMETREL Nivel 2 SI SI Oral1028

amantadine tab 100mg SYMMETREL Nivel 2 SI SI Oral1029

entacapone tab 200mg COMTAN Nivel 2 No No QL (270 por 30 días) Oral1030

TASMAR TAB 100MG tolcapone Nivel 5 No SI Oral1031

Dopamine AgonistsAPOKYN INJ 10MG/ML apomorphine Nivel 5 No No PA Inj1032

bromocriptin cap 5mg PARLODEL Nivel 2 SI SI Oral1033

bromocriptin tab 2.5mg PARLODEL Nivel 2 SI SI Oral1034

NEUPRO DIS 1MG/24HR rotigotine transdermal patch Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) TD1035






pramipexole tab 0.125mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1041





pramipexole tab 1mg MIRAPEX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1046

ropinirole tab 0.25mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1047

ropinirole tab 0.5mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1048

ropinirole tab 1mg REQUIP Nivel 2 SI SI Oral1049





0.4mg/ml

Formulario



*Pedido por correo




Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitorscarb/levo er tab 25-100mg SINEMET CR Nivel 1 SI SI Oral1054

carb/levo er tab 50-200mg SINEMET CR Nivel 1 SI SI Oral1055

carb/levo tab 10-100mg PERCOPA Nivel 1 SI SI Oral1056

carb/levo tab 10-100mg SINEMET Nivel 1 SI SI Oral1057





carbidopa tab 25mg LODOSYN Nivel 1 No No Oral1062

Monoamine Oxidase B (MAO-B) InhibitorsAZILECT TAB 0.5MG rasagiline Nivel 4 No SI Oral1063

AZILECT TAB 1MG rasagiline Nivel 4 No SI Oral1064

selegiline cap 5mg ELDEPRYL Nivel 1 SI SI Oral1065

selegiline tab 5mg ELDEPRYL Nivel 1 SI SI Oral1066

ANTIPSYCHOTICS / ANTIPSICÓTICOS

1st Generation/Typicalfluphenaz de inj 25mg/ml PROLIXIN Nivel 2 No No Inj1067

fluphenazine con 5mg/ml PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1068

fluphenazine elx 2.5/5ml PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1069

fluphenazine inj 2.5mg/ml PROLIXIN Nivel 2 No No Inj1070

fluphenazine tab 10mg PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1071


fluphenazine tab 2.5mg PROLIXIN Nivel 2 SI SI Oral1073


haloper dec inj 100mg/ml HALDOL DEC Nivel 2 No No PA Inj1075

haloper dec inj 50mg/ml HALDOL DEC Nivel 2 No No PA Inj1076

haloper lac inj 5mg/ml HALDOL LAC Nivel 2 No No Inj1077

haloperidol con 2mg/ml HALDOL LAC Nivel 1 SI SI Oral1078

haloperidol tab 0.5mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1079

haloperidol tab 10mg HALDOL Nivel 1 SI SI Oral1080





2.5mg/ml

Formulario



*Pedido por correo




loxapine cap 10mg LOXITANE Nivel 2 SI SI Oral1085




ORAP TAB 1MG pimozide Nivel 4 No SI Oral1089

ORAP TAB 2MG pimozide Nivel 4 No SI Oral1090

thioridazine tab 100mg MELLARIL Nivel 1 SI SI Oral1091




thiothixene cap 10mg NAVANE Nivel 1 SI SI Oral1095




trifluoperaz tab 10mg STELAZINE Nivel 1 SI SI Oral1099




2nd Generation/AtypicalFANAPT PAK iloperidone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1103

FANAPT TAB 10MG iloperidone Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1104







GEODON INJ 20MG ziprasidone Nivel 4 No No Inj1111

INVEGA SUST INJ 117/0.75ML paliperidone palmitate im Nivel 5 No No PA Inj1112

INVEGA SUST INJ 156MG/ML paliperidone palmitate im Nivel 5 No No PA Inj1113




INVEGA TAB 1.5MG paliperidone Nivel 5 No SI QL (240 por 30 días) Oral1117

INVEGA TAB 3MG paliperidone Nivel 5 No SI QL (120 por 30 días) Oral1118



LATUDA TAB 120MG lurasidone Nivel 5 No SI QL (30 por 30 días) Oral1121


Formulario



*Pedido por correo





LATUDA TAB 60MG lurasidone Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1124


olanzapine inj 10mg ZYPREXA Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)

Inj1126

olanzapine tab 10mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1127

olanzapine tab 10mg odt ZYPREXA ZYDIS Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1128



olanzapine tab 2.5mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1131





olanzapine tab 7.5mg ZYPREXA Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1136

RISPERDAL INJ 12.5MG risperidone Nivel 4 No No Inj1137

RISPERDAL INJ 25MG risperidone Nivel 5 No No Inj1138

RISPERDAL INJ 37.5MG risperidone Nivel 5 No No Inj1139

RISPERDAL INJ 50MG risperidone Nivel 5 No No Inj1140

risperidone sol 1mg/ml RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral1141

risperidone tab 0.25 odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (1920 por 30 días) Oral1142

risperidone tab 0.25mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (1920 por 30 días) Oral1143

risperidone tab 0.5mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (960 por 30 días) Oral1144

risperidone tab 0.5mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (960 por 30 días) Oral1145

risperidone tab 1mg RISPERDAL Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral1146

risperidone tab 1mg odt RISPERDAL M Nivel 2 SI SI QL (480 por 30 días) Oral1147







SAPHRIS SUB 10MG asenapine Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) SL1154

SAPHRIS SUB 2.5MG asenapine Nivel 4 No No QL (240 por 30 días) SL1155

SAPHRIS SUB 5MG asenapine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) SL1156

ziprasidone cap 20mg GEODON Nivel 1 No SI QL (240 por 30 días) Oral1157




ZYPREXA RELP INJ 210MG olanzapine susp Nivel 4 No No PA Inj1161

Formulario



*Pedido por correo




Treatment-Resistantclozapine tab 100mg CLOZARIL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1162

clozapine tab 200mg CLOZARIL Nivel 2 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1163



FAZACLO TAB 100/ODT clozapine Nivel 4 No No QL (270 por 30 días) Oral1166

FAZACLO TAB 12.5/ODT clozapine Nivel 4 No No QL (90 por 30 días) Oral1167

FAZACLO TAB 150MG clozapine Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral1168

FAZACLO TAB 200MG clozapine Nivel 4 No No QL (120 por 30 días) Oral1169

FAZACLO TAB 25MG ODT clozapine Nivel 4 No No QL (270 por 30 días) Oral1170

VERSACLOZ SUS 50MG/ML clozapine Nivel 4 No No QL (540 por 30 días) Oral1171

ANTISPASTICITY AGENTS / AGENTES ANTIESPASTICIDAD

Antispasticity Agentsbaclofen tab 10mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 2 SI SI Oral1172

baclofen tab 20mg KEMSTRO, LIORESAL Nivel 2 SI SI Oral1173

dantrolene cap 100mg DANTRIUM Nivel 1 No No Oral1174



tizanidine cap 2mg ZANAFLEX Nivel 2 No No Oral1177



tizanidine tab 2mg ZANAFLEX Nivel 2 SI SI Oral1180

tizanidine tab 4mg ZANAFLEX Nivel 2 SI SI Oral1181

ANTIVIRALS / ANTIVIRALES

Anti-cytomegalovirus (CMV) AgentsFOSCARNET INJ 24MG/ML foscarnet Nivel 2 No No Inj1182

ganciclovir inj 500mg CYTOVENE Nivel 4 No No PA Inj1183

VALCYTE SOL 50MG/ML valganciclovir Nivel 5 No No Oral1184

valganciclov tab 450mg VALCYTE Nivel 5 No No Oral1185

ZIRGAN GEL 0.15% ganciclovir Nivel 4 No No OP1186

Anti-hepatitis B (HBV) AgentsBARACLUDE SOL .05MG/ML entecavir Nivel 5 No No PA, QL (600 por 30

días)Oral1187

12.5/ODT

Formulario



*Pedido por correo




entecavir tab 0.5mg BARACLUDE Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral1188

entecavir tab 1mg BARACLUDE Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral1189

EPIVIR HBV SOL 5MG/ML lamivudine Nivel 4 No No Oral1190

HEPSERA TAB 10MG adefovir Nivel 5 No No PA Oral1191

INTRON-A INJ 10MU interferon alfa-2b Nivel 5 No No PA Inj1192

INTRON-A INJ 18MU interferon alfa-2b Nivel 4 No No PA Inj1193

PEG-INTRON KIT 120 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1194

PEG-INTRON KIT 150 RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1195

PEG-INTRON KIT 50MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (5 por 28 días) Inj1196

PEG-INTRON KIT 50MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1197

PEG-INTRON KIT 80MCG RP peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1198

PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML peginterferon alfa-2a Nivel 5 No No PA, QL (2 por 28 días) Inj1199

PEGASYS INJ 180MCG/ML peginterferon alfa-2a Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1200

ribapak pak 1200/day ribavirin Nivel 5 No No Oral1201

ribapak pak 800/day ribavirin Nivel 5 No No Oral1202

ribasphere cap 200mg REBETOL Nivel 2 No No Oral1203

ribasphere tab 200mg REBETOL-COPEGUS Nivel 2 No No Oral1204

ribavirin cap 200mg RIBASPHERE, REBETOL Nivel 4 No No Oral1205

ribavirin tab 200mg RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS Nivel 4 No No Oral1206

SYLATRON KIT 296MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (25 por 28 días)

Inj1207

SYLATRON KIT 444MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (5 por 28 días) Inj1208

SYLATRON KIT 888MCG peginterferon alfa-2b Nivel 5 No No PA, QL (25 por 28 días)

Inj1209

TYZEKA TAB 600MG telbivudine Nivel 5 No No PA Oral1210

Anti-hepatitis C (HCV) AgentsSOVALDI TAB 400MG sofosbuvir 400 mg Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30

días)Oral1211

VIEKIRA PAK TAB dasabuvir - ombitasvir - paritaprevir - ritonavir

Nivel 5 No No PA Oral1212

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)ISENTRESS CHW 100MG raltegravir Nivel 5 No No Oral1213

ISENTRESS CHW 25MG raltegravir Nivel 3 No No Oral1214

ISENTRESS POW 100MG raltegravir Nivel 3 No No Oral1215

ISENTRESS TAB 400MG raltegravir Nivel 5 No No Oral1216

Formulario



*Pedido por correo




STRIBILD TAB cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-tenofovir

Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1217

TIVICAY TAB 50MG dolutegravir Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1218

VITEKTA TAB 150MG elvitegravir Nivel 5 No No Oral1219

VITEKTA TAB 85MG elvitegravir Nivel 5 No No Oral1220

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)COMPLERA TAB emtricitabine-rilpivirine-

tenofovirNivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1221

EDURANT TAB 25MG rilpivirine Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1222

INTELENCE TAB 100MG etravirine Nivel 5 No No QL (120 por 30 días) Oral1223

INTELENCE TAB 200MG etravirine Nivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1224

INTELENCE TAB 25MG etravirine Nivel 4 No No Oral1225

nevirapine 400 mg extended release VIRAMUNE XR Nivel 2 No No Oral1226

nevirapine sus 50mg/5ml VIRAMUNE Nivel 4 No No Oral1227

nevirapine tab 200mg VIRAMUNE Nivel 2 No No Oral1228

RESCRIPTOR TAB 100 MG delavirdine Nivel 4 No No Oral1229

RESCRIPTOR TAB 200MG delavirdine Nivel 4 No No Oral1230

SUSTIVA CAP 200MG efavirenz Nivel 3 No No Oral1231

SUSTIVA CAP 50MG efavirenz Nivel 3 No No Oral1232

SUSTIVA TAB 600MG efavirenz Nivel 3 No No Oral1233

VIRAMUNE SUS 50MG/5ML nevirapine Nivel 4 No No Oral1234

VIRAMUNE XR TAB 100MG nevirapine xr Nivel 4 No No Oral1235

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)abacav/lamiv/zidovud TRIZIVIR Nivel 5 No No Oral1236

abacavir tab 300mg ZIAGEN Nivel 2 No No Oral1237

ATRIPLA TAB efavirenz - emtricitabine -tenofovir

Nivel 5 No No Oral1238

didanosine cap 125mg VIDEX EC Nivel 1 No No Oral1239




EMTRIVA CAP 200MG emtricitabine Nivel 4 No No Oral1243

EMTRIVA SOL 10MG/ML emtricitabine Nivel 4 No No Oral1244

EPZICOM TAB 600-300MG abacavir-lamivudine Nivel 5 No No Oral1245

lamivud/zido tab 150-300mg COMBIVIR Nivel 2 No No Oral1246

lamivudine sol 10mg/ml EPIVIR Nivel 2 No No Oral1247

lamivudine tab 100mg EPIVIR Nivel 2 No No Oral1248

Formulario



*Pedido por correo






RETROVIR INJ 10MG/ML zidovudine Nivel 4 No No Inj1251

stavudine cap 15mg ZERIT Nivel 2 No No Oral1252




stavudine sol 1mg/ml ZERIT Nivel 2 No No Oral1256

TRUVADA TAB 200-300MG emtricitabine - tenofovir Nivel 5 No No Oral1257

VIDEX SOL 2GM didanosine Nivel 4 No No Oral1258

VIREAD POW 40MG/GM tenofovir Nivel 5 No No Oral1259

VIREAD TAB 150MG tenofovir Nivel 5 No No Oral1260




ZIAGEN SOL 20MG/ML abacavir Nivel 3 No No Oral1264

zidovudine cap 100mg RETROVIR Nivel 2 No No Oral1265

zidovudine syp 50mg/5ml RETROVIR Nivel 2 No No Oral1266

zidovudine tab 300mg RETROVIR Nivel 2 No No Oral1267

Anti-HIV Agents, OtherEVOTAZ TAB 300-150MG atazanavir - cobicistat Nivel 5 No No Oral1268

FUZEON INJ 90MG enfuvirtide Nivel 5 No No Inj1269

PREZCOBIX TAB 800-150MG cobicistat - darunavir Nivel 3 No No Oral1270

SELZENTRY TAB 150MG maraviroc Nivel 5 No No Oral1271

SELZENTRY TAB 300MG maraviroc Nivel 5 No No Oral1272

TRIUMEQ TAB abacavir - dolutegravir - lamivudine

Nivel 5 No No QL (30 por 30 días) Oral1273

TYBOST TAB 150MG cobicistat Nivel 3 No No QL (30 por 30 días) Oral1274

Anti-HIV Agents, Protease InhibitorsAPTIVUS CAP 250MG tipranavir Nivel 5 No No Oral1275

APTIVUS SOL tipranavir Nivel 5 No No QL (300 por 30 días) Oral1276

CRIXIVAN CAP 200MG indinavir Nivel 4 No No Oral1277

CRIXIVAN CAP 400MG indinavir Nivel 4 No No Oral1278

INVIRASE CAP 200MG saquinavir Nivel 5 No No Oral1279

INVIRASE TAB 500MG saquinavir Nivel 5 No No Oral1280

KALETRA SOL lopinavir - ritonavir Nivel 5 No No Oral1281

KALETRA TAB 100-25MG lopinavir - ritonavir Nivel 4 No No Oral1282

Formulario



*Pedido por correo




KALETRA TAB 200-50MG lopinavir - ritonavir Nivel 5 No No Oral1283

LEXIVA SUS 50MG/ML fosamprenavir Nivel 3 No No Oral1284

LEXIVA TAB 700MG fosamprenavir Nivel 5 No No Oral1285

NORVIR CAP 100MG ritonavir Nivel 4 No No Oral1286

NORVIR SOL 80MG/ML ritonavir Nivel 4 No No Oral1287

NORVIR TAB 100MG ritonavir Nivel 4 No No Oral1288

PREZISTA SUS 100MG/ML darunavir Nivel 4 No No Oral1289

PREZISTA TAB 150MG darunavir Nivel 5 No No Oral1290




REYATAZ CAP 150MG atazanavir Nivel 5 No No Oral1294



REYATAZ POW 50MG atazanavir Nivel 3 No No Oral1297

VIRACEPT TAB 250MG nelfinavir Nivel 5 No No Oral1298

VIRACEPT TAB 625MG nelfinavir Nivel 5 No No Oral1299

Anti-influenza AgentsRELENZA MIS DISKHALE zanamivir Nivel 4 No No QL (60 por 180 días) Inh1300

rimantadine tab 100mg FLUMADINE Nivel 2 No No Oral1301

TAMIFLU CAP 30MG oseltamivir Nivel 3 No No QL (84 por 180 días) Oral1302



TAMIFLU SUS 6MG/ML oseltamivir Nivel 3 No No QL (900 por 180 días) Oral1305

VIRAZOLE INH 6GM ribavirin 20 mg/ml inhalant Nivel 5 No No Inh1306

Antiherpetic Agentsacyclovir cap 200mg ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1307

acyclovir na inj 500mg ZOVIRAX Nivel 2 No No PA Inj1308

acyclovir oin 5% ZOVIRAX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Top1309

acyclovir sus 200/5ml ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1310

acyclovir tab 400mg ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1311

acyclovir tab 800mg ZOVIRAX Nivel 1 No No Oral1312

DENAVIR CRE 1% penciclovir Nivel 4 No No QL (1.5 por 28 días) Top1313

famciclovir tab 125mg FAMVIR Nivel 2 No No QL (21 por 10 días) Oral1314



Formulario



*Pedido por correo




trifluridine sol 1% VIROPTIC Nivel 2 SI SI OP1317

valacyclovir tab 1gm VALTREX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1318

valacyclovir tab 500mg VALTREX Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1319

ZOVIRAX CRE 5% acyclovir Nivel 4 No No QL (10 por 30 días) Top1320

ANXIOLYTICS / ANSIOLÍTICOS

Anxiolytics, Otherbuspirone tab 10mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1321

buspirone tab 15mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1322



buspirone tab 7.5mg BUSPAR Nivel 1 SI SI Oral1325

hydroxyz hcl inj 50mg/ml VISTARIL Nivel 2 No No PA Inj1326

hydroxyz hcl tab 50mg VISTARIL Nivel 2 No No Oral1327

hydroxyz pam cap 25mg hydroxyzine Nivel 2 No No Oral1328

Benzodiazepinesalprazolam tab 0.25mg XANAX Nivel 2 No No Oral1329

alprazolam tab 0.5mg XANAX Nivel 2 No No Oral1330

alprazolam tab 1mg XANAX Nivel 2 No No Oral1331

alprazolam tab 2mg XANAX Nivel 2 No No Oral1332

oxazepam cap 10mg SERAX Nivel 2 No No Oral1333

oxazepam cap 15mg SERAX Nivel 2 No No Oral1334

triazolam tab 0.125mg HALCION Nivel 2 No No Oral1335

triazolam tab 0.25mg HALCION Nivel 2 No No Oral1336

BIPOLAR AGENTS / AGENTES PARA TRASTORNO BIPOLAR

Mood Stabilizerslithium carb cap 150mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1337

lithium carb cap 300mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1338

lithium carb cap 600mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1339

lithium carb tab 300mg LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1340

lithium carb tab 300mg er LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1341

lithium carb tab 450mg er LITHOBID Nivel 1 SI SI Oral1342

LITHIUM CITR SOL 8MEQ/5ML lithium citr Nivel 3 No No Oral1343

Formulario



*Pedido por correo




BLOOD GLUCOSE REGULATORS / REGULADORES DE GLUCOSA EN LA

SANGRE

Antidiabetic Agentsacarbose tab 100mg PRECOSE Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1344

acarbose tab 25mg PRECOSE Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1345

acarbose tab 50mg PRECOSE Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1346

AVANDAMET TAB 2-1000MG metformin - rosiglitazone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1347

AVANDIA TAB 2MG rosiglitazone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1348



BYDUREON INJ exenatide Nivel 4 No No PA Inj1351

BYETTA INJ 10MCG exenatide Nivel 4 No SI PA, QL (2.4 por 30 días)

Inj1352

BYETTA INJ 5MCG exenatide Nivel 4 No SI PA, QL (2.4 por 30 días)

Inj1353

CYCLOSET TAB 0.8MG bromocriptine Nivel 4 No No QL (180 por 30 días) Oral1354

glimepiride tab 1mg AMARYL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1355



glip/metform tab 2.5-250mg METAGLIP Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1358

glip/metform tab 2.5-500mg METAGLIP Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1359

glip/metform tab 5-500mg METAGLIP Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1360

glipizide er tab 10mg GLUCOTROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1361

glipizide er tab 2.5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1362

glipizide er tab 5mg GLUCOTROL XL Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1363

glipizide tab 10mg GLUCOTROL Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1364

glipizide tab 5mg GLUCOTROL Nivel 1 SI SI QL (240 por 30 días) Oral1365

GLYSET TAB 100MG miglitol Nivel 4 No SI QL (90 por 30 días) Oral1366



INVOKANA TAB 100MG canagliflozin Nivel 4 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral1369

INVOKANA TAB 300MG canagliflozin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral1370

JANUMET TAB 50-1000MG metformin - sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1371

JANUMET TAB 50-500MG metformin - sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1372

JANUMET XR TAB 100-1000MG metformin - sitagliptin sr Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1373



JANUVIA TAB 100MG sitagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1376

Formulario



*Pedido por correo






JENTADUETO TAB 2.5-1000MG linagliptin - metformin Nivel 3 No SI QL (60 por 30 días) Oral1379



KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG saxagliptin - metformin Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1382

KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG saxagliptin - metformin Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1383

KOMBIGLYZE TAB 5-500MG saxagliptin - metformin Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1384

metformin tab 1000mg GLUCOPHAGE Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1385


metformin tab 500mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral1387

metformin tab 750mg er GLUCOPHAGE XL Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1388


nateglinide tab 120mg STARLIX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1390

nateglinide tab 60mg STARLIX Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1391

ONGLYZA TAB 2.5MG saxagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1392

ONGLYZA TAB 5MG saxagliptin Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1393

pioglita/met tab 15-500mg ACTOPLUS Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1394

pioglita/met tab 15-850mg ACTOPLUS Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Oral1395

pioglitazone tab 15mg ACTOS Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1396



repaglinide tab 0.5mg PRANDIN Nivel 1 SI SI Oral1399

repaglinide tab 1mg PRANDIN Nivel 1 SI SI Oral1400

repaglinide tab 2mg PRANDIN Nivel 1 SI SI Oral1401

SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 No SI PA, QL (10.8 por 30 días)

Inj1402

SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG pramlintide Nivel 4 No SI PA, QL (10.8 por 30 días)

Inj1403

tolazamide tab 250mg tolazamide Nivel 2 No No Oral1404

tolazamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 No No Oral1405

tolbutamide tab 500mg tolazamide Nivel 2 No No Oral1406

TRADJENTA TAB 5MG miglitol Nivel 4 No SI QL (30 por 30 días) Oral1407

VICTOZA INJ 18MG/3ML liraglutide Nivel 4 No SI PA, QL (9 por 30 días) Inj1408

Blood Glucose RegulatorsALCOHOL PREP PAD isopropyl alcohol pad Nivel 1 SI SI Top1409

GAUZE PAD 2X2 GAUZE PADS AND DRESSING - 2X2

Nivel 1 SI SI QL (90 por 30 días) Top1410

insulin syrg mis 0.3/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1411

Formulario



*Pedido por correo




insulin syrg mis 0.5/30g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1412

insulin syrg mis 1ml/29g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1413

insulin syrg mis 1ml/31g insulin syringe (disp) u-100 Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1414

pen needles mis 29gx1/2 insulin pen needle Nivel 1 SI SI QL (100 por 30 días) Top1415

Glycemic AgentsGLUCAGEN INJ HYPOKIT glucagon Nivel 3 No No QL (30 por 30 días) Inj1416

GLUCAGON KIT 1MG glucagon rdna Nivel 3 No No QL (2 por 30 días) Inj1417

KORLYM TAB 300MG mifepristone Nivel 5 No No PA Oral1418

PROGLYCEM SUS 50MG/ML diazoxide Nivel 5 No SI Oral1419

InsulinsHUMALOG INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1420

HUMALOG INJ 100/ML insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1421

HUMALOG MIX INJ 50/50 insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1422

HUMALOG MIX INJ 50/50KWP insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1423

HUMALOG MIX INJ 75/25KWP insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1424

HUMALOG MIX SUS 75/25 insulin lispro Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1425

HUMULIN INJ 70/30 nph insulin, human unt/ml - regular insulin

Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1426

HUMULIN N INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1427

HUMULIN N PN INJ U-100 insulin human, isophane (nph) Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1428

HUMULIN PEN INJ 70/30 insulin human (regular) - insulin human, isophane

Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1429

HUMULIN R INJ U-100 insulin human (regular) Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1430

LANTUS INJ 100/ML insulin glargine Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1431

LEVEMIR INJ insulin detemir Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días) Inj1432

BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS / PRODUCTOS DE LA

SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN

AnticoagulantsCOUMADIN TAB 10MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1433

COUMADIN TAB 1MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1434

COUMADIN TAB 2.5MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1435




Formulario



*Pedido por correo






COUMADIN TAB 7.5MG warfarin Nivel 3 No SI Oral1441

ELIQUIS TAB 2.5MG apixaban Nivel 4 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral1442

ELIQUIS TAB 5MG apixaban Nivel 4 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral1443

enoxaparin inj 100mg/ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (28 por 30 días)

Inj1444

enoxaparin inj 120/0.8ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (22.4 por 30 días)

Inj1445

enoxaparin inj 150mg/ml LOVENOX Nivel 5 No No PA, QL (28 por 30 días)

Inj1446


Inj1447


Inj1448


Inj1449


Inj1450

fondaparinux sol 10/0.8ml ARIXTRA Nivel 5 No No QL (20 por 30 días) Inj1451

fondaparinux sol 2.5/0.5ml ARIXTRA Nivel 4 No No QL (15 por 30 días) Inj1452



FRAGMIN INJ 10000/ML dalteparin Nivel 5 No No PA, QL (20 por 30 días)

Inj1455

FRAGMIN INJ 12500UNT dalteparin Nivel 5 No No PA, QL (20 por 30 días)

Inj1456


Inj1457


Inj1458

FRAGMIN INJ 2500/0.2ML dalteparin Nivel 4 No No PA, QL (20 por 30 días)

Inj1459

FRAGMIN INJ 5000/0.2ML dalteparin Nivel 4 No No PA, QL (20 por 30 días)

Inj1460

HEP SOD/D5W INJ 25000UNT heparin Nivel 4 No No PA Inj1461

HEP SOD/D5W INJ 25000UNT heparin Nivel 4 No No PA Inj1462

heparin sod inj 1000/ml heparin Nivel 2 No No PA Inj1463




jantoven tab 10mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1467

Formulario



*Pedido por correo





jantoven tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1469






jantoven tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1475

PRADAXA CAP 150MG dabigatran Nivel 4 No SI PA, QL (60 por 30 días)

Oral1476

PRADAXA CAP 75MG dabigatran Nivel 4 No SI PA, QL (60 por 30 días)

Oral1477

warfarin tab 10mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1478


warfarin tab 2.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1480






warfarin tab 7.5mg COUMADIN Nivel 1 SI SI Oral1486

XARELTO TAB 10MG rivaroxaban Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral1487


Oral1488


Oral1489

Blood Formation Modifiersanagrelide cap 0.5mg AGRYLIN Nivel 2 SI SI Oral1490

anagrelide cap 1mg AGRYLIN Nivel 2 SI SI Oral1491

ARANESP INJ 100MCG/0.5ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (2 por 28 días) Inj1492

ARANESP INJ 100MCG/1ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1493

ARANESP INJ 150MCG/0.3ML darbepoetin alfa Nivel 5 No No PA, QL (1.2 por 28 días)

Inj1494


Inj1495



Inj1497


Formulario



*Pedido por correo





Inj1499



Inj1501




Inj1504


EPOGEN INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA Inj1506

EPOGEN INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)

Inj1507

EPOGEN INJ 20000/ML epoetin alfa Nivel 5 No No PA Inj1508


Inj1509


Inj1510

GRANIX INJ 300/0.5ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1511

GRANIX INJ 480/0.8ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1512

LEUKINE INJ 250MCG sargramostim Nivel 5 No No PA Inj1513

MOZOBIL INJ plerixafor Nivel 5 No No PA Inj1514

NEULASTA INJ 6MG/0.6ML pegfilgrastim Nivel 5 No No PA, QL (2 por 30 días) Inj1515

NEUMEGA INJ 5MG oprelvekin Nivel 5 No No PA, QL (21 por 21 días)

Inj1516

NEUPOGEN INJ 300/0.5ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1517

NEUPOGEN INJ 480/0.8ML filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1518

NEUPOGEN INJ 480MCG filgrastim Nivel 5 No No PA Inj1519

PROCRIT INJ 10000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA Inj1520

PROCRIT INJ 2000/ML epoetin alfa Nivel 4 No No PA, QL (12 por 28 días)

Inj1521



Inj1523


Inj1524


PROMACTA TAB 12.5MG eltrombopag Nivel 5 No SI QL (90 por 30 días) Oral1526

PROMACTA TAB 25MG eltrombopag Nivel 5 No SI QL (90 por 30 días) Oral1527



Formulario



*Pedido por correo




Coagulantstranex acid inj 100mg/ml tranexamic Nivel 4 No No PA Inj1530

tranex acid tab 650mg tranexamic acid Nivel 2 No No Oral1531

Platelet Modifying AgentsAGGRENOX CAP 25-200MG aspirin - dipyridamole Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1532

BRILINTA TAB 90MG ticagrelor Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1533

cilostazol tab 100mg PLETAL Nivel 2 SI SI Oral1534

cilostazol tab 50mg PLETAL Nivel 2 SI SI Oral1535

clopidogrel tab 75mg PLAVIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1536

EFFIENT TAB 10MG prasugrel Nivel 4 No SI PA, QL (30 por 30 días)

Oral1537

EFFIENT TAB 5MG prasugrel Nivel 4 No SI PA, QL (30 por 30 días)

Oral1538

CARDIOVASCULAR AGENTS / AGENTES CARDIOVASCULARES

Alpha-adrenergic Agonistsclonidine dis 0.1/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 SI SI QL (4 por 28 días) TD1539

clonidine dis 0.2/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 SI SI QL (4 por 28 días) TD1540

clonidine dis 0.3/24hr CATAPRES TTS Nivel 2 SI SI QL (4 por 28 días) TD1541

clonidine tab 0.1mg CATAPRES Nivel 2 SI SI Oral1542



midodrine tab 10mg PROAMATINE Nivel 2 SI SI Oral1545

midodrine tab 2.5mg PROAMATINE Nivel 2 SI SI Oral1546

midodrine tab 5mg PROAMATINE Nivel 2 SI SI Oral1547

Alpha-adrenergic Blocking Agentsdoxazosin tab 1mg CARDURA Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1548

doxazosin tab 2mg CARDURA Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1549



prazosin hcl cap 1mg MINIPRESS Nivel 1 SI SI Oral1552



terazosin cap 10mg HYTRIN Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1555

Formulario



*Pedido por correo







Angiotensin II Receptor Antagonistscandesa/hctz tab 16-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1559

candesa/hctz tab 32-12.5mg ATACAND HCT Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1560

candesa/hctz tab 32-25mg ATACAND HCT Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1561

candesartan tab 16mg ATACAND Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1562




irbesar/hctz tab 150-12.5mg AVALIDE Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1566

irbesar/hctz tab 300-12.5mg AVALIDE Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral1567

irbesartan tab 150mg AVAPRO Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1568



losartan pot tab 100mg COZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1571



losartan/hct tab 100-12.5mg HYZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1574

losartan/hct tab 100-25mg HYZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1575

losartan/hct tab 50-12.5mg HYZAAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1576

telmisartan tab 20mg MICARDIS Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1577



valsart/hctz tab 160-12.5mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1580

valsart/hctz tab 160-25mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1581


valsart/hctz tab 320-25mg DIOVAN HCT Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1583


valsartan tab 160mg DIOVAN Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1585




Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitorsamlod/benazp cap 10-20mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1589

Formulario



*Pedido por correo




amlod/benazp cap 10-40mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1590

amlod/benazp cap 2.5-10mg LOTREL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1591




benazep/hctz tab 10-12.5mg LOTENSIN HCT Nivel 1 SI SI Oral1595


benazep/hctz tab 20-25mg LOTENSIN HCT Nivel 1 SI SI Oral1597


benazepril tab 10mg LOTENSIN Nivel 1 SI SI Oral1599




captopr/hctz tab 25-15mg CAPOZIDE Nivel 1 SI SI Oral1603




captopril tab 100mg CAPOTEN Nivel 1 SI SI Oral1607

captopril tab 12.5mg CAPOTEN Nivel 1 SI SI Oral1608



enalapr/hctz tab 10-25mg VASERETIC Nivel 1 SI SI Oral1611

enalapr/hctz tab 5-12.5mg VASERETIC Nivel 1 SI SI Oral1612

enalapril tab 10mg VASOTEC Nivel 1 SI SI Oral1613

enalapril tab 2.5mg VASOTEC Nivel 1 SI SI Oral1614



fosinop/hctz tab 10/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 1 SI SI Oral1617

fosinop/hctz tab 20/12.5mg MONOPRIL HCT Nivel 1 SI SI Oral1618

fosinopril tab 10mg MONOPRIL Nivel 1 SI SI Oral1619



lisinop/hctz tab 10-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 SI SI Oral1622

lisinop/hctz tab 20-12.5mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 SI SI Oral1623

lisinop/hctz tab 20-25mg ZESTORETIC, PRINZIDE Nivel 1 SI SI Oral1624

lisinopril tab 10mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1625

lisinopril tab 2.5mg ZESTRIL, PRINIVIL Nivel 1 SI SI Oral1626





Formulario



*Pedido por correo




moexipr/hctz tab 15-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 SI SI Oral1631

moexipr/hctz tab 15-25mg UNIRETIC Nivel 1 SI SI Oral1632

moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg UNIRETIC Nivel 1 SI SI Oral1633

moexipril tab 15mg UNIVASC Nivel 1 SI SI Oral1634

moexipril tab 7.5mg UNIVASC Nivel 1 SI SI Oral1635

perindopril tab 2mg ACEON Nivel 1 SI SI Oral1636



qnapril/hctz tab 10-12.5mg ACCURETIC Nivel 1 SI SI Oral1639

qnapril/hctz tab 20-12.5mg ACCURETIC Nivel 1 SI SI Oral1640

qnapril/hctz tab 20-25mg ACCURETIC Nivel 1 SI SI Oral1641

quinapril tab 10mg ACCUPRIL Nivel 1 SI SI Oral1642




ramipril cap 1.25mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1646

ramipril cap 10mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1647

ramipril cap 2.5mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1648

ramipril cap 5mg ALTACE Nivel 2 SI SI Oral1649

trandolapril tab 1mg MAVIK Nivel 1 SI SI Oral1650



Antiarrhythmicsamiodarone inj 50mg/ml CORDARONE, PACERONE Nivel 2 No No PA Inj1653

amiodarone tab 200mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 SI SI Oral1654

amiodarone tab 400mg CORDARONE, PACERONE Nivel 2 SI SI Oral1655

flecainide tab 100mg TAMBOCOR Nivel 2 SI SI Oral1656



mexiletine cap 150mg MEXITIL Nivel 1 SI SI Oral1659



MULTAQ TAB 400MG dronedarone Nivel 4 No SI QL (60 por 30 días) Oral1662

pacerone tab 100mg CORDARONE Nivel 2 SI SI Oral1663

pacerone tab 200mg CORDARONE Nivel 2 SI SI Oral1664

propafenone tab 150mg RYTHMOL Nivel 2 SI SI Oral1665



quinidine gl tab 324mg cr quinidine gl Nivel 2 SI SI Oral1668

Formulario



*Pedido por correo




quinidine su tab 200mg quinidine su Nivel 2 SI SI Oral1669

quinidine su tab 300mg quinidine su Nivel 2 SI SI Oral1670

sorine tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1671




sotalol af tab 120mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1675

sotalol hcl tab 160mg SORINE, BETAPACE Nivel 1 SI SI Oral1676



TIKOSYN CAP 125MCG dofetilide Nivel 4 No SI Oral1679



Beta-adrenergic Blocking Agentsacebutolol cap 200mg SECTRAL Nivel 2 SI SI Oral1682

acebutolol cap 400mg SECTRAL Nivel 2 SI SI Oral1683

atenol/chlor tab 100-25mg TENORETIC Nivel 1 SI SI Oral1684

atenol/chlor tab 50-25mg TENORETIC Nivel 1 SI SI Oral1685

atenolol tab 100mg TENORMIN Nivel 1 SI SI Oral1686



betaxolol tab 10mg KERLONE Nivel 1 SI SI Oral1689

betaxolol tab 20mg KERLONE Nivel 1 No No Oral1690

bisoprl/hctz tab 10/6.25mg ZIAC Nivel 1 SI SI Oral1691

bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg ZIAC Nivel 1 SI SI Oral1692

bisoprl/hctz tab 5-6.25mg ZIAC Nivel 1 SI SI Oral1693

bisoprol fum tab 10mg ZEBETA Nivel 1 SI SI Oral1694

bisoprol fum tab 5mg ZEBETA Nivel 1 SI SI Oral1695

carvedilol tab 12.5mg COREG Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1696

carvedilol tab 25mg COREG Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1697



labetalol inj 5mg/ml TRANDATE Nivel 2 No No PA Inj1700

labetalol tab 100mg TRANDATE Nivel 1 SI SI Oral1701



metoprl/hctz tab 100-25mg LOPRESSOR HCT Nivel 1 SI SI Oral1704



Formulario



*Pedido por correo




metoprol tar tab 100mg LOPRESSOR Nivel 1 SI SI Oral1707



metoprolol inj 1mg/ml LOPRESSOR Nivel 2 No No PA Inj1710

metoprolol tab 100mg er TOPROL XL Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1711




nadolol tab 20mg CORGARD Nivel 1 SI SI Oral1715



nadolol/bend tab 40-5mg CORZIDE Nivel 1 SI SI Oral1718

nadolol/bend tab 80-5mg CORZIDE Nivel 1 SI SI Oral1719

pindolol tab 10mg VISKEN Nivel 1 SI SI Oral1720

pindolol tab 5mg VISKEN Nivel 1 SI SI Oral1721

propranolol cap 120mg er INDERAL LA Nivel 1 SI SI Oral1722




propranolol tab 10mg INDERAL Nivel 1 SI SI Oral1726





Calcium Channel Blocking Agentsafeditab tab 30mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1731

afeditab tab 60mg cr PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1732

amlodipine tab 10mg NORVASC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1733

amlodipine tab 2.5mg NORVASC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1734

amlodipine tab 5mg NORVASC Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1735

cartia xt cap 120/24hr DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1736




dilt-xr cap 120mg DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1740

dilt-xr cap 180mg DILTIAZEM CD Nivel 1 SI SI Oral1741

dilt-xr cap 240mg DILTIAZEM CD Nivel 1 SI SI Oral1742

diltiazem cap 120mg cd DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1743

diltiazem cap 120mg er CARDIZEM SR Nivel 1 SI SI Oral1744

Formulario



*Pedido por correo




diltiazem cap 180mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1745

diltiazem cap 240mg cd DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1746

diltiazem cap 300mg er DILT-CD Nivel 1 SI SI Oral1747





diltiazem inj 100mg CARDIZEM Nivel 2 No No PA Inj1752

diltiazem inj 50/10ml CARDIZEM Nivel 2 No No PA Inj1753

diltiazem tab 120mg CARDIZEM Nivel 1 SI SI Oral1754




felodipine tab 10mg er PLENDIL Nivel 2 SI SI Oral1758

felodipine tab 2.5mg er PLENDIL Nivel 2 SI SI Oral1759

felodipine tab 5mg er PLENDIL Nivel 2 SI SI Oral1760

isradipine cap 2.5mg DYNACIRC Nivel 1 SI SI Oral1761

isradipine cap 5mg DYNACIRC Nivel 1 SI SI Oral1762

matzim la tab 180mg/24hr CARDIZEM LA Nivel 1 SI SI Oral1763





nicardipine cap 20mg CARDENE Nivel 2 SI SI Oral1768

nicardipine cap 30mg CARDENE Nivel 2 SI SI Oral1769

nifedical xl tab 30mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1770

nifedical xl tab 60mg PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1771

nifedipine tab 30mg er PROCARDIA XL, ADALAT CC Nivel 1 SI SI Oral1772



nimodipine cap 30mg NIMOTOP Nivel 2 SI SI Oral1775

nisoldipine tab 17mg er SULAR Nivel 1 SI SI Oral1776

nisoldipine tab 20mg SULAR Nivel 1 SI SI Oral1777

nisoldipine tab 25.5mg SULAR Nivel 1 SI SI Oral1778


nisoldipine tab 34mg er SULAR Nivel 1 SI SI Oral1780


nisoldipine tab 8.5mg er SULAR Nivel 1 SI SI Oral1782

taztia xt cap 120mg/24hr TAZTIA XT, DILTZAC Nivel 1 SI SI Oral1783



Formulario



*Pedido por correo






verapamil cap 100mg er VERELAN PM Nivel 1 SI SI Oral1788

verapamil cap 120mg er VERELAN Nivel 1 SI SI Oral1789





verapamil cap 360mg sr VERELAN PM Nivel 1 SI SI Oral1794

verapamil tab 120mg CALAN Nivel 1 SI SI Oral1795

verapamil tab 120mg er CALAN SR Nivel 1 SI SI Oral1796





Cardiovascular Agents, OtherADEMPAS TAB 0.5MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1801

ADEMPAS TAB 1.5MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1802

ADEMPAS TAB 1MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1803

ADEMPAS TAB 2.5MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1804

ADEMPAS TAB 2MG riociguat Nivel 5 No No PA Oral1805

DEMSER CAP 250MG metyrosine Nivel 5 No No PA, QL (480 por 30 días)

Oral1806

digoxin inj 0.25mg/1 LANOXIN Nivel 2 No No PA Inj1807

digoxin sol 50mcg/ml LANOXIN Nivel 2 SI SI PA Oral1808

digoxin tab 0.125mg LANOXIN Nivel 2 SI SI PA Oral1809

NORTHERA CAP 100MG droxidopa Nivel 5 No No PA Oral1810



pentoxifylli tab 400mg er TRENTAL Nivel 1 SI SI Oral1813

RANEXA TAB 1000MG ranolazine Nivel 3 No SI QL (120 por 30 días) Oral1814

RANEXA TAB 500MG ranolazine Nivel 3 No SI QL (120 por 30 días) Oral1815

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamid cap 500mg er DIAMOX SEQUELS Nivel 2 SI SI Oral1816

acetazolamid tab 125mg DIAMOX Nivel 2 SI SI Oral1817

acetazolamid tab 250mg DIAMOX Nivel 2 SI SI Oral1818

methazolamid tab 25mg METHAZOLAMIDE Nivel 1 SI SI Oral1819

Formulario



*Pedido por correo




methazolamid tab 50mg METHAZOLAMIDE Nivel 1 SI SI Oral1820

Diuretics, Loopamilor/hctz tab 5-50mg MODURETIC Nivel 1 SI SI Oral1821

bumetanide tab 0.5mg BUMEX Nivel 1 SI SI Oral1822

bumetanide tab 1mg BUMEX Nivel 1 SI SI Oral1823

bumetanide tab 2mg BUMEX Nivel 1 SI SI Oral1824

furosemide inj 10mg/ml LASIX Nivel 4 No No PA Inj1825

furosemide sol 10mg/ml LASIX Nivel 1 SI SI Oral1826

furosemide sol 8mg/ml LASIX Nivel 1 SI SI Oral1827

furosemide tab 20mg LASIX Nivel 1 SI SI Oral1828



torsemide tab 100mg DEMADEX Nivel 1 SI SI Oral1831




Diuretics, Potassium-sparingamiloride tab 5mg MIDAMOR Nivel 2 SI SI Oral1835

eplerenone tab 25mg INSPRA Nivel 2 SI SI Oral1836

eplerenone tab 50mg INSPRA Nivel 2 SI SI Oral1837

spironolact tab 100mg ALDACTONE Nivel 1 SI SI Oral1838



Diuretics, Thiazidechlorothiaz tab 250mg DIURIL Nivel 1 SI SI Oral1841

chlorothiaz tab 500mg DIURIL Nivel 1 SI SI Oral1842

chlorthalid tab 25mg THALITONE Nivel 1 SI SI Oral1843

chlorthalid tab 50mg THALITONE Nivel 1 SI SI Oral1844

hydrochlorot cap 12.5mg MICROZIDE Nivel 1 SI SI Oral1845

hydrochlorot tab 12.5mg HYDRODIURIL Nivel 1 SI SI Oral1846

hydrochlorot tab 25mg HYDRODIURIL Nivel 1 SI SI Oral1847

hydrochlorot tab 50mg HYDRODIURIL Nivel 1 SI SI Oral1848

indapamide tab 1.25mg LOZOL Nivel 1 SI SI Oral1849

indapamide tab 2.5mg LOZOL Nivel 1 SI SI Oral1850

Formulario



*Pedido por correo




methyclothia tab 5mg AQUATENSEN, ENDURON Nivel 1 SI SI Oral1851

metolazone tab 10mg ZAROXOLYN Nivel 1 SI SI Oral1852

metolazone tab 2.5mg ZAROXOLYN Nivel 1 SI SI Oral1853

metolazone tab 5mg ZAROXOLYN Nivel 1 SI SI Oral1854

spirono/hctz tab 25/25mg ALDACTAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1855

triamt/hctz cap 37.5-25mg DYAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1856

triamt/hctz tab 37.5-25mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1857

triamt/hctz tab 75-50mg MAXZIDE, DYAZIDE Nivel 1 SI SI Oral1858

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivativesfenofibrate cap 130mg fenofibrate Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1859

fenofibrate cap 134mg LOFIBRA Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1860


fenofibrate cap 43mg fenofibrate Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1862


fenofibrate tab 145mg fenofibrate Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1864

fenofibrate tab 160mg TRICOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1865



fenofibric cap 135mg dr TRILIPIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1868

fenofibric cap 45mg dr TRILIPIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1869

gemfibrozil tab 600mg LOPID Nivel 1 SI SI Oral1870

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin tab 10mg LIPITOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1871

atorvastatin tab 20mg LIPITOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1872



lovastatin tab 10mg MEVACOR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1875



pravastatin tab 10mg PRAVACHOL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral1878




simvastatin tab 10mg ZOCOR Nivel 1 SI SI Oral1882



Formulario



*Pedido por correo





Dyslipidemics, Othercholestyram pow 4gm lite QUESTRAN Nivel 1 SI SI Oral1886

colestipol gra 5gm COLESTID Nivel 1 SI SI Oral1887

colestipol tab 1gm COLESTID Nivel 1 SI SI Oral1888

JUXTAPID CAP 5MG lomitapide Nivel 5 No No PA Oral1889

KYNAMRO INJ 200MG/ML mipomersen sodium Nivel 5 No No PA Inj1890

niacin er tab 1000mg NIASPAN Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral1891



omega-3-acid cap 1gm LOVAZA Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Oral1894

WELCHOL PAK 3.75GM colesevelam Nivel 4 No No Oral1895

WELCHOL TAB 625MG colesevelam Nivel 4 No No Oral1896

ZETIA TAB 10MG ezetimibe Nivel 4 No SI QL (30 por 30 días) Oral1897

Vasodilators, Direct-acting Arterialhydralazine tab 100mg APRESOLINE Nivel 1 SI SI Oral1898

hydralazine tab 10mg APRESOLINE Nivel 1 SI SI Oral1899



minoxidil tab 10mg LONITEN Nivel 1 SI SI Oral1902

minoxidil tab 2.5mg LONITEN Nivel 1 SI SI Oral1903

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venousisosorb din tab 10mg ISORDIL Nivel 1 SI SI Oral1904

isosorb din tab 20mg ISORDIL Nivel 1 SI SI Oral1905


isosorb din tab 40mg er DILATRATE-SR Nivel 1 SI SI Oral1907


isosorb mono tab 10mg ISMO, MONOKET Nivel 1 No No Oral1909

isosorb mono tab 120mg er IMDUR Nivel 1 SI SI Oral1910

isosorb mono tab 20mg ISMO, MONOKET Nivel 1 SI SI Oral1911



nitroglycer dis 0.1mg/hr NITRO-DUR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) TD1914


0.1mg/hr

0.2mg/hr

Formulario



*Pedido por correo





nitroglyceri dis 0.6mg/hr NITRO-DUR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) TD1917

nitroglycrn spr 0.4mg NITROMIST Nivel 2 No No TL1918

NITROSTAT SUB 0.3MG nitroglycerin Nivel 3 No No SL1919



CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS / AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetaminesamphetamine tab 10mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1922

amphetamine tab 12.5mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1923

amphetamine tab 15mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1924




amphetamine tab 7.5mg ADDERALL Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral1928

dextroamphet tab 10mg DEXEDRINE Nivel 2 No No QL (180 por 30 días) Oral1929

dextroamphet tab 5mg DEXEDRINE Nivel 2 No No QL (180 por 30 días) Oral1930

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetaminesdexmethylph tab 10mg FOCALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1931

dexmethylph tab 2.5mg FOCALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1932

dexmethylph tab 5mg FOCALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1933

guanfacine tab 1mg er INTUNIV Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral1934




methylphenid tab 10mg RITALIN Nivel 2 No No QL (90 por 30 días) Oral1938



STRATTERA CAP 100MG atomoxetine Nivel 4 No No QL (60 por 30 días) Oral1941







0.4mg/hr

0.6mg/hr

Formulario



*Pedido por correo




Central Nervous System, OtherNUEDEXTA CAP 20-10MG dextromethorphan - quinidine

sulfateNivel 5 No No QL (60 por 30 días) Oral1948

riluzole tab 50mg RILUTEK Nivel 3 No No PA Oral1949

XENAZINE TAB 12.5MG tetrabenazine Nivel 5 No No Oral1950

XENAZINE TAB 25MG tetrabenazine Nivel 5 No No Oral1951

Multiple Sclerosis AgentsAMPYRA TAB 10MG DALFAMPRIDINE ER Nivel 5 No No PA Oral1952

AVONEX KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1953

AVONEX PREFL KIT 30MCG interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (4 por 28 días) Inj1954

BETASERON INJ 0.3MG interferon beta-1b Nivel 5 No No PA, QL (15 por 30 días)

Inj1955

COPAXONE INJ 40MG/ML glatiramer Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Inj1956

COPAXONE KIT 20MG/ML glatiramer Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Inj1957

GILENYA CAP 0.5MG fingolimod Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral1958

PLEGRIDY INJ peginterferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (21 por 28 días)

Inj1959

PLEGRIDY PEN INJ STARTER peginterferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (21 por 28 días)

Inj1960

REBIF INJ 22/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (12 por 30 días)

Inj1961

REBIF INJ 44/0.5ML interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (12 por 30 días)

Inj1962

REBIF TITRTN SOL PACK interferon beta-1a Nivel 5 No No PA, QL (6 por 30 días) Inj1963

TYSABRI INJ 300/15ML natalizumab Nivel 5 No No Inj1964

DENTAL AND ORAL AGENTS / AGENTES DENTALES Y BUCALES

Antibacterialsdoxycycline tab 20mg VIBRATAB Nivel 2 No No Oral1965

Dental and Oral Agentschlorhex glu sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 No No MT1966

periogard sol 0.12% PERIDEX ORAL RINSE Nivel 2 No No MT1967

Formulario



*Pedido por correo




pilocarpine tab 5mg SALAGEN Nivel 2 No No Oral1968

pilocarpine tab 7.5mg SALAGEN Nivel 2 No No Oral1969

triamcin/ora pst 0.1% KENALOG-ORABORALONE Nivel 2 No No MT1970

DERMATOLOGICAL AGENTS / AGENTES DERMATOLÓGICOS

Dermatological Agents8-MOP CAP 10MG methoxsalen Nivel 3 No No PA Oral1971

acitretin cap 10mg SORIATANE Nivel 2 No No Oral1972

acitretin cap 17.5mg SORIATANE Nivel 2 No No Oral1973

acitretin cap 25mg SORIATANE Nivel 2 No No Oral1974

adapalene cre 0.1% DIFFERIN Nivel 2 No No Top1975

adapalene gel 0.1% DIFFERIN Nivel 2 No No Top1976

adapalene gel 0.3% DIFFERIN Nivel 3 No No Top1977

ammonium lac cre 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 No No Top1978

ammonium lac lot 12% LAC-HYDRIN Nivel 2 No No Top1979

amnesteem cap 10mg isotretinoin Nivel 2 No No Oral1980



calcipotrien cre 0.005% DOVONEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Top1983

calcipotrien sol 0.005% DOVONEX Nivel 2 No No QL (120 por 30 días) Top1984

clotrim/beta cre diprop LOTRISONE Nivel 2 No No Top1985

clotrim/beta lot diprop LOTRISONE Nivel 2 No No Top1986

CONDYLOX GEL 0.5% podofilox Nivel 3 No No Top1987

diclofenac gel 3% SOLARAZE Nivel 2 No No PA TD1988

ELIDEL CRE 1% pimecrolimus Nivel 4 No No PA, QL (30 por 30 días)

Top1989

erythromycin gel /benzoyl BENZAMYCIN Nivel 2 No No Top1990

fluorouracil cre 5% EFUDEX Nivel 2 No No Top1991

fluorouracil sol 2% EFUDEX Nivel 2 No No Top1992

fluorouracil sol 5% EFUDEX Nivel 2 No No Top1993

imiquimod cre 5% ALDARA Nivel 2 No No Top1994

podofilox sol 0.5% CONDYLOX Nivel 2 No No Top1995

SANTYL OIN 250/GM collagenase Nivel 3 No No QL (30 por 30 días) Top1996

selenium sul lot 2.5% SELSUN Nivel 2 No No Top1997

tacrolimus oin 0.03% PROTOPIC Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)

Top1998

tacrolimus oin 0.1% PROTOPIC Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)

Top1999

TAZORAC CRE 0.05% tazarotene Nivel 4 No No Top2000

TAZORAC CRE 0.1% tazarotene Nivel 4 No No Top2001

TAZORAC GEL 0.05% tazarotene Nivel 4 No No Top2002

Formulario



*Pedido por correo




TAZORAC GEL 0.1% tazarotene Nivel 4 No No Top2003

tretinoin cre 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 No No Top2004

tretinoin cre 0.05% RETIN-A Nivel 2 No No Top2005

tretinoin cre 0.1% RETIN-A Nivel 2 No No Top2006

tretinoin gel 0.01% RETIN-A Nivel 2 No No Top2007

tretinoin gel 0.025% RETIN-A, AVITA Nivel 2 No No Top2008



VOLTAREN GEL 1% diclofenac sodium topical gel Nivel 4 No No TD2011

ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS / REEMPLAZOS/MODIFICADORES

ENZIMÁTICOS

Enzyme Replacement/ ModifiersADAGEN INJ 250/ML pegademase bovine Nivel 5 No No PA Inj2012

ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML laronidase Nivel 5 No No PA Inj2013

CEREZYME INJ 400UNIT imiglucerase Nivel 5 No No PA Inj2014

CYSTADANE POW betaine (trimethylglycine) Nivel 5 No No Oral2015

CYSTAGON CAP 150MG cysteamine Nivel 4 No SI Oral2016

CYSTAGON CAP 50MG cysteamine Nivel 4 No SI Oral2017

ELAPRASE INJ 6MG/3ML idursulfase Nivel 5 No No PA Inj2018

FABRAZYME INJ 35MG agalsidase beta Nivel 5 No No PA Inj2019

KUVAN TAB 100MG sapropterin Nivel 5 No No PA Oral2020

NAGLAZYME INJ 1MG/ML galsulfase Nivel 5 No No PA Inj2021

phenylbutyra pow sodium sodium phenylbutyrate Nivel 2 No No PA Oral2022

RAVICTI LIQ 1.1GM/ML glycerol phenylbutyrate Nivel 5 No No PA Oral2023

VPRIV INJ 400UNIT velaglucerase alfa Nivel 5 No No PA Inj2024

ZAVESCA CAP 100MG miglustat Nivel 5 No No PA Oral2025

Enzyme Replacements/ ModifiersLUMIZYME INJ 50MG alglucosidase alfa Nivel 5 No No PA Inj2026

GASTROINTESTINAL AGENTS / AGENTES GASTROINTESTINALES

Antispasmodics, Gastrointestinaldicyclomine cap 10mg BENTYL Nivel 2 No No Oral2027

glycopyrrol tab 1mg ROBINUL Nivel 2 No No Oral2028

1.1GM/ML

Formulario



*Pedido por correo




Gastrointestinal Agents, OtherCREON CAP 12000UNT amylases - endopeptidase -

lipaseNivel 3 No SI Oral2029

CREON CAP 24000UNT amylases - endopeptidase - lipase

Nivel 3 No SI Oral2030

CREON CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase


CREON CAP 36000UNT amylases - endopeptidase - lipase


CREON CAP 6000UNIT amylases - endopeptidase - lipase


GATTEX KIT 5MG teduglutide Nivel 5 No No PA Inj2034

loperamide cap 2mg IMODIUM Nivel 2 No No Oral2035

PANCREAZE CAP 10500UNT amylases - endopeptidase - lipase






PANCREAZE CAP 4200UNIT amylases - endopeptidase - lipase


RELISTOR INJ 12/0.6ML METHYLNALTREXONE Nivel 4 No No PA Inj2040

RELISTOR INJ 8/0.4ML methylnaltrexone Nivel 4 No No PA Inj2041

RELISTOR KIT 12/0.6ML methylnaltrexone Nivel 4 No No PA Inj2042

SUCRAID SOL 8500/ML sacrosidase Nivel 5 No No PA Oral2043

ursodiol cap 300mg ACTIGALL Nivel 2 No SI Oral2044

ursodiol tab 250mg URSO 250 Nivel 2 No SI Oral2045

ursodiol tab 500mg URSO FORTE Nivel 2 No SI Oral2046

ZENPEP CAP 10000UNT amylases - endopeptidase - lipase








ZENPEP CAP 3000UNIT amylases - endopeptidase - lipase


ZENPEP CAP 5000UNIT amylases - endopeptidase - lipase


Formulario



*Pedido por correo




Histamine2 (H2) Receptor Antagonistscimetidine sol 300/5ml TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2053

cimetidine tab 200mg TAGAMET Nivel 2 SI SI Oral2054




famotidine inj 10mg/ml PEPCID I.V. Nivel 2 No No PA Inj2058

famotidine inj 20mg/50ml PEPCID I.V. Nivel 2 No No PA Inj2059

famotidine sus 40mg/5ml PEPCID Nivel 2 SI SI Oral2060

famotidine tab 20mg PEPCID Nivel 2 SI SI Oral2061

famotidine tab 40mg PEPCID Nivel 2 SI SI Oral2062

nizatidine cap 150mg AXID Nivel 2 SI SI Oral2063

nizatidine cap 300mg AXID Nivel 2 SI SI Oral2064

nizatidine sol 15mg/ml AXID Nivel 2 SI SI Oral2065

ranitidine cap 150mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2066

ranitidine cap 300mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2067

ranitidine inj 150/6ml ZANTAC Nivel 2 No No PA Inj2068

ranitidine syp 15mg/ml ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2069

ranitidine tab 150mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2070

ranitidine tab 300mg ZANTAC Nivel 2 SI SI Oral2071

Irritable Bowel Syndrome AgentsLINZESS CAP 145MCG linaclotide Nivel 3 No No Oral2072

LINZESS CAP 290MCG linaclotide Nivel 3 No No Oral2073

LOTRONEX TAB 0.5MG alosetron Nivel 5 SI SI PA, QL (60 por 30 días)

Oral2074

LOTRONEX TAB 1MG alosetron Nivel 5 SI SI PA, QL (60 por 30 días)

Oral2075

Laxativesconstulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC,

ENULOSENivel 2 No No Oral2076

enulose sol 10gm/15ml LACTULOSE Nivel 1 No No Oral2077

gavilyte-c sol COLYTE-FLAVR Nivel 1 No No Oral2078

gavilyte-g sol GOLYTELY Nivel 1 No No Oral2079

gavilyte-n sol flav pk TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 No No Oral2080

generlac sol 10gm/15ml lactulose Nivel 1 No No Oral2081

Formulario



*Pedido por correo




lactulose sol 10gm/15ml CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE


peg-3350 sol electrol peg-3350 Nivel 1 No No Oral2083

polyeth glyc pow 3350 nf MIRALAX Nivel 2 No No Oral2084

trilyte sol TRILYTE, GAVILYTE-N Nivel 2 No No Oral2085

Protectantsmisoprostol tab 100mcg CYTOTEC Nivel 2 No No Oral2086

misoprostol tab 200mcg CYTOTEC Nivel 2 No No Oral2087

sucralfate tab 1gm CARAFATE Nivel 1 SI SI Oral2088

Proton Pump Inhibitorsesomeprazole inj 40mg NEXIUM Nivel 2 No No PA Inj2089

lansoprazole cap 15mg dr PREVACID Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2090

lansoprazole cap 30mg dr PREVACID Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2091

omeprazole cap 10mg PRILOSEC Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2092



pantoprazole tab 20mg PROTONIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2095

pantoprazole tab 40mg PROTONIX Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2096

PROTONIX INJ 40MG pantoprazole Nivel 4 No No Inj2097

GENITOURINARY AGENTS / AGENTES GENITOURINARIOS

Antispasmodics, UrinaryENABLEX TAB 15MG darifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2098

ENABLEX TAB 7.5MG darifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2099

flavoxate tab 100mg URISPAS Nivel 2 No No Oral2100

MYRBETRIQ TAB 25MG mirabegron er Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2101

MYRBETRIQ TAB 50MG mirabegron er Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2102

oxybutynin tab 10mg er DITROPAN XL Nivel 2 SI SI QL (90 por 30 días) Oral2103


oxybutynin tab 5mg DITROPAN Nivel 2 SI SI QL (180 por 30 días) Oral2105


tolterodine tab 1mg DETROL Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2107

tolterodine tab 2mg DETROL Nivel 2 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2108

TOVIAZ TAB 4MG fesoterodine Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2109

TOVIAZ TAB 8MG fesoterodine Nivel 3 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2110

trospium chl cap 60mg er SANCTURA Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2111

Formulario



*Pedido por correo




trospium cl tab 20mg SANCTURA Nivel 2 No No QL (60 por 30 días) Oral2112

VESICARE TAB 10MG solifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2113

VESICARE TAB 5MG solifenacin Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST Oral2114

Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin tab 10mg UROXATRAL Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2115

AVODART CAP 0.5MG dutasteride Nivel 4 SI SI QL (30 por 30 días), ST Oral2116

finasteride tab 5mg PROSCAR Nivel 1 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2117

tamsulosin cap 0.4mg FLOMAX Nivel 1 SI SI QL (60 por 30 días) Oral2118

Genitourinary Agents, Otherbethanechol tab 10mg URECHOLINE Nivel 2 No No Oral2119

bethanechol tab 25mg URECHOLINE Nivel 2 No No Oral2120



DEPEN TITRA TAB 250MG penicillamine Nivel 5 No No Oral2123

VIAGRA TAB 100MG * sildenafil Nivel 4 No No QL (4 por 30 días) Oral2124



Phosphate Binderscalc acetate cap 667mg PHOSLO Nivel 1 No No Oral2127

FOSRENOL CHW 1000MG lanthanum Nivel 4 No No Oral2128



PHOSLYRA SOL calcium acetate Nivel 4 No No Oral2131

RENAGEL TAB 400MG sevelamer Nivel 4 No No Oral2132

RENAGEL TAB 800MG sevelamer Nivel 4 No No Oral2133

RENVELA PAK 0.8GM sevelamer Nivel 4 No No Oral2134

RENVELA PAK 2.4GM sevelamer Nivel 4 No No Oral2135

Formulario



*Pedido por correo




HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)

/ AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADORES

(SUPRARRENALES)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)a-hydrocort inj 100mg CORTEF Nivel 2 No No PA Inj2136

ala cort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 1 No No Top2137

alclometason cre 0.05% ACLOVATE Nivel 1 No No Top2138

alclometason oin 0.05% ACLOVATE Nivel 1 No No Top2139

amcinonide cre 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 No No Top2140

amcinonide lot 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 No No Top2141

amcinonide oin 0.1% CYCLOCORT Nivel 2 No No Top2142

aug betamet cre 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2143

aug betamet gel 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2144

aug betamet lot 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2145

aug betamet oin 0.05% DIPROLENE Nivel 1 No No Top2146

betameth dip cre 0.05% DEL-BETA Nivel 2 No No Top2147

betameth dip lot 0.05% DEL-BETA Nivel 2 No No Top2148

betameth dip oin 0.05% DEL-BETA Nivel 2 No No Top2149

betameth val aer 0.12% LUXIQ Nivel 1 No No Top2150

betameth val cre 0.1% BETA-VAL Nivel 1 No No Top2151

betameth val lot 0.1% BETA-VAL Nivel 1 No No Top2152

betameth val oin 0.1% BETA-VAL Nivel 1 No No Top2153

budesonide cap 3mg/24hr ENTOCORT EC Nivel 2 No No Oral2154

colocort ene 100mg COLOCORT Nivel 2 No No Rec2155

CORTISONE AC TAB 25MG cortisone Nivel 1 No No Oral2156

desonide cre 0.05% DESOWEN Nivel 3 No No Top2157

desonide lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 No No Top2158

desonide oin 0.05% DESOWEN Nivel 2 No No Top2159

desoximetas cre 0.05% TOPICORT Nivel 2 No No Top2160

desoximetas cre 0.25% TOPICORT Nivel 2 No No Top2161

desoximetas gel 0.05% TOPICORT Nivel 2 No No Top2162

desoximetas oin 0.25% TOPICORT Nivel 2 No No Top2163

dexameth pho inj 120mg/30ml DECADRON, DEXASONE Nivel 2 No No PA Inj2164

dexamethason con 1mg/ml BAYCADRON Nivel 1 No No Oral2165

dexamethason elx 0.5/5ml BAYCADRON Nivel 1 No No Oral2166

dexamethason tab 0.5mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2167



Formulario



*Pedido por correo




dexamethason tab 1mg DECADRON, DEXASONE Nivel 1 No No Oral2170




diflorasone cre 0.05% PSORCON Nivel 2 No No Top2174

diflorasone oin 0.05% PSORCON Nivel 2 No No Top2175

fludrocort tab 0.1mg FLORINEF Nivel 1 No No Oral2176

fluocin acet cre 0.01% SYNALAR Nivel 2 No No Top2177

fluocin acet cre 0.025% SYNALAR Nivel 2 No No Top2178

fluocin acet oil body DERMA-SMOOTH Nivel 2 No No Top2179

fluocin acet oin 0.025% SYNALAR Nivel 2 No No Top2180

fluocin acet sol 0.01% SYNALAR Nivel 2 No No Top2181

fluocinonide cre -e 0.05% LIDEX-E Nivel 2 No No Top2182

fluocinonide cre 0.1% LIDEX Nivel 2 No No Top2183

fluocinonide gel 0.05% LIDEX Nivel 2 No No Top2184

fluocinonide oin 0.05% LIDEX Nivel 2 No No Top2185

fluocinonide sol 0.05% LIDEX Nivel 2 No No Top2186

fluticasone cre 0.05% CUTIVATE Nivel 1 No No Top2187

fluticasone lot 0.05% CUTIVATE Nivel 1 No No Top2188

fluticasone oin 0.005% CUTIVATE Nivel 1 No No Top2189

halobetasol cre 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 No No Top2190

halobetasol oin 0.05% ULTRAVATE Nivel 2 No No Top2191

hc valerate cre 0.2% hydrocortisone Nivel 1 No No Top2192

hc valerate oin 0.2% hydrocortisone Nivel 1 No No Top2193

hydrocort cre 1% PROCTOCORT, ALA-CORT Nivel 1 No No Top2194

hydrocort cre 2.5% HYTONE Nivel 1 No No Top2195

hydrocort ene 100mg COLOCORT Nivel 3 No No Rec2196

hydrocort lot 2.5% HYTONE Nivel 1 No No Top2197

hydrocort oin 1% HYTONE Nivel 1 No No Top2198

hydrocort oin 2.5% HYTONE Nivel 1 No No Top2199

hydrocort tab 10mg CORTEF Nivel 2 No No Oral2200



lokara lot 0.05% DESOWEN Nivel 2 No No Top2203

methylpr ace inj 40mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2204

methylpr ace inj 80mg/ml DEPO-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2205

methylpr ss inj 125mg SOLU-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2206

methylpr ss inj 40mg SOLU-MEDROL Nivel 2 No No PA Inj2207

methylpred pak 4mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2208

methylpred tab 16mg MEDROL Nivel 2 No No Oral2209


Formulario



*Pedido por correo






mometasone cre 0.1% ELOCON Nivel 1 No No Top2213

mometasone oin 0.1% ELOCON Nivel 1 No No Top2214

mometasone sol 0.1% ELOCON Nivel 1 No No Top2215

pred sod pho sol 5mg/5ml ORAPRED Nivel 2 No No Oral2216

prednicarbat oin 0.1% DERMATOP Nivel 2 No No Top2217

prednisolone sol 15mg/5ml ORAPRED Nivel 2 No No Oral2218

prednisone tab 10mg prednisone Nivel 2 No No Oral2219


prednisone tab 2.5mg prednisone Nivel 2 No No Oral2221




procto-pak cre 1% PROCTO-PAK Nivel 1 No No Rec2225

proctozone cre -hc 2.5% hydrocortisone Nivel 1 No No Rec2226

triamcinolon cre 0.025% triamcinolone Nivel 1 No No Top2227



triamcinolon lot 0.025% triamcinolone Nivel 1 No No Top2230

triamcinolon lot 0.1% triamcinolone Nivel 1 No No Top2231

triamcinolon oin 0.025% triamcinolone Nivel 1 No No Top2232



triderm cre 0.1% triamcinolone Nivel 1 No No Top2235

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)


(PITUITARIAS)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)desmopressin inj 4mcg/ml DDAVP Nivel 2 No No PA Inj2236

desmopressin spr 0.01% DDAVP Nivel 2 No No NS2237

desmopressin tab 0.1mg DDAVP Nivel 2 No No Oral2238

desmopressin tab 0.2mg DDAVP Nivel 2 No No Oral2239

GENOTROPIN INJ 0.2MG somatropin Nivel 4 No No PA Inj2240





Formulario



*Pedido por correo







GENOTROPIN INJ 12MG somatropin Nivel 5 No No PA Inj2248




INCRELEX INJ 40MG/4ML mecasermin Nivel 5 No No Inj2252

NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML somatropin Nivel 5 No No PA Inj2253

NUTROPIN AQ INJ 20MG/2ML somatropin Nivel 5 No No PA Inj2254

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX

HORMONES/MODIFIERS) / AGENTES HORMONALES/ ESTIMULANTES/

REEMPLAZO/ MODIFICADORES (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)

Anabolic SteroidsANADROL-50 TAB 50MG oxymetholone Nivel 4 No No Oral2255

oxandrolone tab 10mg OXANDRIN Nivel 2 No No Oral2256

oxandrolone tab 2.5mg OXANDRIN Nivel 2 No No Oral2257

AndrogensANDROGEL GEL 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2258

ANDROGEL GEL 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2259

ANDROGEL GEL 1%(25MG) testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2260

ANDROGEL GEL 1%(50MG) testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2261

ANDROGEL GEL PUMP 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2262

ANDROGEL GEL PUMP 1.62% testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2263

danazol cap 100mg DANOCRINE Nivel 2 No No Oral2264



TESTIM GEL 1%(50MG) testosterone Nivel 4 No No QL (300 por 30 días) TD2267

testost cyp inj 100mg/ml testosterone cypionate Nivel 2 No No PA Inj2268

testost cyp inj 200mg/ml testosterone cypionate Nivel 2 No No PA Inj2269

Estrogensapri ORTHO-CEPT Nivel 1 No No Oral2270

aranelle LEENA, ARANELLE Nivel 1 No No Oral2271

Formulario



*Pedido por correo




aviane ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA


cryselle-28 LO/OVRAL, CRYSELLE Nivel 1 No No Oral2273

enpresse-28 ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 1 No No Oral2274

ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM estradiol vaginal cream Nivel 2 No No Vag2275

estrad val inj 20mg/ml estradiol Nivel 2 No No PA Inj2276

estrad val inj 40mg/ml estradiol Nivel 4 No No PA Inj2277

estradiol tab 0.5mg ESTRACE Nivel 1 SI SI PA Oral2278

estradiol tab 1mg ESTRACE Nivel 1 SI SI PA Oral2279

estradiol tab 2mg ESTRACE Nivel 1 SI SI PA Oral2280

junel 1.5/30 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2281

junel 1/20 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2282

junel fe tab 1.5/30 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2283

junel fe tab 1/20 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2284

kariva tab 28 day ORTHO-CEPT Nivel 1 No No Oral2285

kelnor tab 1/35 DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 1 No No Oral2286

lessina ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA


levora-28 tab 0.15/30 PORTIA, LEVORA Nivel 1 No No Oral2288

lutera ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA


menest tab 0.3mg esterified estrogens Nivel 2 No SI Oral2290




microgestin tab 1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2294

microgestin tab 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2295

microgestin tab fe 1/20 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2296

microgestin tab fe1.5/30 ethinyl - norethindrone Nivel 1 No No Oral2297

necon tab 0.5/35 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2298

necon tab 1/35 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2299

necon tab 10/11-28 ethinyl estradiol - norethindrone Nivel 1 No No Oral2300

nortrel tab 0.5/35 BREVICON, NORTREL, NECON Nivel 1 No No Oral2301

nortrel tab 1/35 NORTREL, NECON Nivel 1 No No Oral2302

nortrel tab 7/7/7 ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON


portia-28 PORTIA, LEVORA Nivel 1 No No Oral2304

PREMARIN TAB 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 SI SI Oral2305

PREMARIN VAG CRE 0.625MG estrogens, conjugated Nivel 3 No No Vag2306

PREMPRO TAB .625-2.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone

Nivel 3 SI SI Oral2307

0.1MG/GM

Formulario



*Pedido por correo




PREMPRO TAB 0.3-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone


PREMPRO TAB 0.45-1.5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone


PREMPRO TAB 0.625-5MG estrogens, conjugated-medroxyprogesterone


quasense SEASONALE Nivel 1 No No Oral2311

sprintec 28 day ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC, MONONESSA


tri-previfem ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM


tri-sprintec ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, TRINESSA, TRI-PREVIFEM


trivora-28 ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN Nivel 1 No No Oral2315

velivet pak CYCLESSA, VELIVET, CESIA Nivel 1 No No Oral2316

zovia 1/35e DEMULEN, KELNOR, ZOVIA Nivel 1 No No Oral2317

zovia 1/50e DEMULEN Nivel 1 No No Oral2318

Progestinserrin tab 0.35mg ORTHO MICRONOR Nivel 1 No SI Oral2319

medroxypr ac inj 150mg/ml DEPO-PROVERA Nivel 2 No No Inj2320

medroxypr ac tab 10mg PROVERA Nivel 1 SI SI Oral2321

medroxypr ac tab 2.5mg PROVERA Nivel 1 SI SI Oral2322

medroxypr ac tab 5mg PROVERA Nivel 1 SI SI Oral2323

megestrol ac sus 40mg/ml MEGACE Nivel 2 No No PA Oral2324

megestrol ac tab 20mg MEGACE Nivel 2 No No PA Oral2325

megestrol ac tab 40mg MEGACE Nivel 2 No No PA Oral2326

norethin ace tab 5mg AYGESTIN Nivel 1 No No Oral2327

progesterone cap 100mg progesterone Nivel 2 No No Oral2328

progesterone cap 200mg progesterone Nivel 2 No No Oral2329

Selective Estrogen Receptor Modifying Agentsraloxifene tab 60mg EVISTA Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) Oral2330

Formulario



*Pedido por correo




HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)


(TIROIDES)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)CYTOMEL TAB 25MCG liothyronine Nivel 4 No No Oral2331

CYTOMEL TAB 50MCG liothyronine Nivel 4 No No Oral2332

CYTOMEL TAB 5MCG liothyronine Nivel 4 No No Oral2333

levothyroxin tab 100mcg LEVOTHROID, SYNTHROID Nivel 2 SI SI Oral2334












levoxyl tab 100mcg levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2346











liothyronine tab 25mcg CYTOMEL Nivel 2 SI SI Oral2357



SYNTHROID TAB 100MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2360





Formulario



*Pedido por correo











UNITHROID TAB 100MCG levothyroxine Nivel 3 SI SI Oral2372











HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) / AGENTES HORMONALES/

SUPRESORES (SUPRARRENALES)

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)LYSODREN TAB 500MG mitotane Nivel 3 No No Oral2383

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) / AGENTES

HORMONALES/ SUPRESORES (PARATIROIDES)

Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)SENSIPAR TAB 30MG cinacalcet Nivel 3 No No Oral2384

SENSIPAR TAB 60MG cinacalcet Nivel 5 No No Oral2385

SENSIPAR TAB 90MG cinacalcet Nivel 5 No No Oral2386

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) / AGENTES HORMONALES/

SUPRESORES (PITUITARIAS)

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)cabergoline tab 0.5mg DOSTINEX Nivel 2 No No Oral2387

leuprolide inj 1mg/0.2ml LUPRON SC Nivel 2 No No PA Inj2388

LUPR DEP-PED INJ 11.25MG leuprolide acetate Nivel 5 No No PA Inj2389

Formulario



*Pedido por correo




LUPR DEP-PED INJ 15MG leuprolide dep ped Nivel 5 No No PA Inj2390

LUPRON DEPOT INJ 3.75MG leuprolide acetate Nivel 5 No No PA Inj2391

LUPRON DEPOT INJ 7.5MG leuprolide depot Nivel 5 No No PA Inj2392

octreotide inj 1000mcg SANDOSTATIN Nivel 5 No No PA Inj2393




octreotide inj 50mcg/ml SANDOSTATIN Nivel 4 No No PA Inj2397

SANDOSTATIN KIT LAR 10MG octreotide Nivel 5 No No Inj2398



SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML pasireotide Nivel 5 No No PA Inj2401



SOMATULINE INJ 120/.5ML lanreotide Nivel 5 No No Inj2404

SOMATULINE INJ 60/0.2ML lanreotide Nivel 5 No No Inj2405

SOMATULINE INJ 90/0.3ML lanreotide Nivel 5 No No Inj2406

SOMAVERT INJ 10MG pegvisomant Nivel 5 No No PA Inj2407





SYNAREL SOL 2MG/ML nafarelin Nivel 5 No No NS2412

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) / AGENTES HORMONALES/

SUPRESORES (TIROIDES)

Antithyroid Agentsmethimazole tab 10mg TAPAZOLE Nivel 1 No No Oral2413

methimazole tab 5mg TAPAZOLE Nivel 1 No No Oral2414

propylthiour tab 50mg propylthiouracil Nivel 1 No No Oral2415

IMMUNOLOGICAL AGENTS / AGENTES INMUNOLÓGICOS

Angioedema (HAE) AgentsCINRYZE SOL 500 UNIT c1 inhibitor (human) Nivel 5 No No PA Inj2416

FIRAZYR INJ 30MG/3ML icatibant Nivel 5 No No PA, QL (29 por 30 días)

Inj2417

0.3MG/ML

0.6MG/ML

0.9MG/ML

Formulario



*Pedido por correo




Immune SuppressantsASTAGRAF XL CAP 0.5MG tacrolimus er Nivel 4 No No PA Oral2418

ASTAGRAF XL CAP 1MG tacrolimus er Nivel 4 No No PA Oral2419

ASTAGRAF XL CAP 5MG tacrolimus er Nivel 5 No No PA Oral2420

AZASAN TAB 100MG azathioprine Nivel 2 No No PA Oral2421

AZASAN TAB 75 MG azathioprine Nivel 2 No No PA Oral2422

azathioprine tab 50mg IMURAN Nivel 2 No No PA Oral2423

CELLCEPT IV INJ 500MG mycophenolate Nivel 5 No No PA Inj2424

cyclosporine cap 100mg SANDIMMUNE Nivel 2 No No PA Oral2425

cyclosporine cap 100mg md NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2426

cyclosporine cap 25mg SANDIMMUNE Nivel 2 No No PA Oral2427

cyclosporine cap 25mg mod NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2428

cyclosporine cap 50mg mod NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2429

cyclosporine inj 50mg/ml SANDIMMUNE Nivel 2 No No PA Inj2430

cyclosporine sol modified NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2431

ENBREL INJ 25/0.5ML etanercept Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2432

ENBREL INJ 25MG etanercept Nivel 5 No No PA, QL (16 por 28 días)

Inj2433

ENBREL INJ 50MG/ML etanercept Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2434

gengraf cap 100mg NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2435

gengraf cap 25mg NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2436

gengraf sol 100mg/ml NEORAL Nivel 2 No No PA Oral2437

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML adalimumab Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2438

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML adalimumab Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2439

HUMIRA PEN KIT CROHNS adalimumab penfill Nivel 5 No No PA, QL (8 por 28 días) Inj2440

KINERET INJ anakinra Nivel 5 No No PA Inj2441

methotrexate inj 1gm TREXALL Nivel 2 No No PA Inj2442

methotrexate inj 25mg/ml TREXALL Nivel 2 No No PA Inj2443

methotrexate tab 2.5mg TREXALL Nivel 2 No SI Oral2444

mycophenolat cap 250mg CELLCEPT Nivel 4 No No PA Oral2445

mycophenolat sus 200mg/ml CELLCEPT Nivel 5 No No PA Oral2446

mycophenolat tab 500mg CELLCEPT Nivel 4 No No PA Oral2447

mycophenolic tab 180mg dr CELLCEPT Nivel 4 No No PA Oral2448

mycophenolic tab 360mg dr CELLCEPT Nivel 5 No No PA Oral2449

NULOJIX INJ 250MG belatacept Nivel 5 No No PA Inj2450

ORENCIA INJ 125MG/ML abatacept Nivel 5 No No PA Inj2451

ORENCIA INJ 250MG abatacept Nivel 5 No No PA Inj2452

PROGRAF INJ 5MG/ML tacrolimus Nivel 4 No No PA Inj2453

RAPAMUNE SOL 1MG/ML sirolimus Nivel 5 No No PA Oral2454

Formulario



*Pedido por correo




REMICADE INJ 100MG infliximab Nivel 5 No No PA Inj2455

SANDIMMUNE SOL 100MG/ML cyclosporine Nivel 4 No No PA Oral2456

sirolimus tab 0.5mg RAPAMUNE Nivel 4 No No PA Oral2457

sirolimus tab 1mg RAPAMUNE Nivel 4 No No PA Oral2458

sirolimus tab 2mg RAPAMUNE Nivel 5 No No PA Oral2459

tacrolimus cap 0.5mg PROGRAF Nivel 2 No No PA Oral2460

tacrolimus cap 1mg PROGRAF Nivel 2 No No PA Oral2461

tacrolimus cap 5mg PROGRAF Nivel 2 No No PA Oral2462

TORISEL SOL 25MG/ML temsirolimus Nivel 5 No No Inj2463

TREXALL TAB 10MG methotrexate Nivel 2 No SI Oral2464



TREXALL TAB 7.5MG methotrexate Nivel 2 No SI Oral2467

ZORTRESS TAB 0.25MG everolimus Nivel 4 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral2468


Oral2469


Oral2470

Immunizing Agents, PassiveCARIMUNE NF INJ 3GM globulin, immune Nivel 5 No No PA Inj2471

GAMASTAN S/D INJ immune globulin (human) Nivel 3 No No PA Inj2472

GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML globulin, immune Nivel 5 No No PA Inj2473

THYMOGLOBULN INJ 25MG rabbit anti-human t-lymphocyte globulin


ImmunomodulatorsACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML interferon gamma-1b Nivel 5 No No PA Inj2475

ARCALYST INJ 220MG rilonacept Nivel 5 No No PA Inj2476

BENLYSTA INJ 120MG belimumab Nivel 5 No No PA Inj2477

ILARIS INJ 180MG canakinumab Nivel 5 No No PA Inj2478

leflunomide tab 10mg ARAVA Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2479

leflunomide tab 20mg ARAVA Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2480

RIDAURA CAP 3MG auranofin Nivel 5 No SI Oral2481

SYNAGIS INJ 50MG palivizumab Nivel 5 No No PA Inj2482

Formulario



*Pedido por correo




VaccinesACTHIB INJ haemophilus b conjugate

vaccineNivel 4 No No Inj2483

ADACEL INJ bordetella pertussis filamentous hemagglutinin vaccine


BCG VACCINE INJ bcg, live, tice strain 50 mg/ml injectable suspension


BOOSTRIX INJ boostrix Nivel 1 No No Inj2486

CERVARIX INJ human papillomavirus Nivel 4 No No Inj2487

COMVAX INJ haemophilus b polysaccharide conj vacc - hepatitis


DAPTACEL INJ bordetella pertussis Nivel 1 No No Inj2489

ENGERIX-B INJ 10/0.5ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2490

ENGERIX-B INJ 20MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2491

GARDASIL 9 INJ uman papillomavirus - quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac


GARDASIL 9 INJ uman papillomavirus - quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac


GARDASIL INJ uman papillomavirus - quadrivalent hpv (6,11,16,18) vac


HAVRIX INJ 1440UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 No No Inj2495

HAVRIX INJ 720UNIT hepatitis a virus vaccine Nivel 4 No No Inj2496

IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML rabies vaccine human diploid cell


INFANRIX INJ diphtheria - tetanus toxoids - acellular pertussis


IPOL INJ INACTIVE poliovirus vaccine Nivel 4 No No Inj2499

IXIARO INJ japanese encephalitis virus vaccine


M-M-R II INJ LIVE measles virus - mumps virus vaccine


MENACTRA INJ meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w


MENOMUNE INJ A/C/Y/W meningococcal polysaccharide vac a-c-y-w


MENVEO INJ meninggococcal oligosaccharide conjugate vaccine


PEDVAX HIB INJ haemophilus b polysaccharide conj vaccine


2.5/ML

Formulario



*Pedido por correo




PROQUAD INJ measles virus vaccine - mumps virus vaccine - rubella virus vaccine - varicella-zoster virus vaccine


RABAVERT INJ rabies virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2507

RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2508

RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2509

RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML hepatitis b virus vaccine Nivel 4 No No PA Inj2510

ROTARIX SUS rotavirus vaccine Nivel 4 No No Oral2511

ROTATEQ SOL rotavirus vaccine Nivel 4 No No Oral2512

TET/DIP TOX INJ 2-2 LF diphtheria toxoid - tetanus toxoid


TWINRIX INJ hepatitis a - hepatitis b virus vaccine


TYPHIM VI INJ typhoid vi polysaccharide vaccine


VAQTA INJ 25/0.5ML hepatitis a virus vaccine Nivel 4 No No Inj2516

VARIVAX INJ varicella virus vaccine Nivel 4 No No Inj2517

YF-VAX INJ yellow fever vaccine Nivel 4 No No Inj2518

ZOSTAVAX INJ varicella-zoster virus vaccine Nivel 3 No No Inj2519

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS / AGENTES PARA LA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

AminosalicylatesASACOL HD TAB 800MG mesalamine (5-asa) Nivel 4 SI SI Oral2520

balsalazide cap 750mg COLAZAL Nivel 2 No No Oral2521

CANASA SUP 1000MG mesalamine (5-asa) Nivel 5 No No Rec2522

DELZICOL CAP 400MG mesalamine ec Nivel 4 No No Oral2523

DIPENTUM CAP 250MG olsalazine Nivel 5 No No Oral2524

mesalamine kit 4gm ROWASA Nivel 2 No No Rec2525

PENTASA CAP 250MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 4 No No Oral2526

PENTASA CAP 500MG CR mesalamine (5-asa) Nivel 5 No No Oral2527

Sulfonamidessulfasalazin tab 500mg AZULFIDINE Nivel 1 No No Oral2528

sulfazine ec tab 500mg AZULFIDINE Nivel 1 No No Oral2529

Formulario



*Pedido por correo




METABOLIC BONE DISEASE AGENTS / AGENTES PARA LA ENFERMEDAD

METABÓLICA ÓSEA

Metabolic Bone Disease Agentsalendronate tab 10mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (120 por 30 días) Oral2530

alendronate tab 35mg FOSAMAX Nivel 1 SI SI QL (5 por 30 días) Oral2531




calcitonin spr 200/act MIACALCIN Nivel 2 No No NS2535

calcitriol cap 0.25mcg ROCALTROL Nivel 1 No SI Oral2536

calcitriol cap 0.5mcg ROCALTROL Nivel 1 No SI Oral2537

calcitriol inj 1mcg/ml CALCIJEX Nivel 2 No No PA Inj2538

calcitriol sol 1mcg/ml ROCALTROL Nivel 1 No SI Oral2539

doxercalcif cap 0.5mcg HECTOROL Nivel 2 No No Oral2540

doxercalcif cap 1mcg HECTOROL Nivel 2 No No Oral2541

doxercalcif cap 2.5mcg HECTOROL Nivel 2 No No Oral2542

doxercalcif inj 4mcg/2ml HECTOROL Nivel 2 No No Inj2543

etidron disd tab 200mg DIDRONEL Nivel 2 SI SI Oral2544

etidron disd tab 400mg DIDRONEL Nivel 2 SI SI Oral2545

FORTEO SOL 600/2.4ML teriparatide Nivel 5 No No PA Inj2546

ibandronate inj 3mg/3ml BONIVA Nivel 2 No No PA, QL (1 por 30 días), ST

Inj2547

ibandronate tab 150mg BONIVA Nivel 2 No No QL (1 por 30 días) Oral2548

MIACALCIN INJ 200/ML salmon calcitonin Nivel 4 No No PA Inj2549

pamidronate inj 30/10ml AREDIA Nivel 2 No No PA Inj2550

pamidronate inj 90/10ml AREDIA Nivel 2 No No PA Inj2551

paricalcitol cap 1 mcg ZEMPLAR Nivel 2 No No PA Oral2552



PROLIA SOL 60MG/ML denosumab Nivel 4 No No PA Inj2555

risedronate tab 150mg actonel Nivel 2 No No QL (1 por 30 días), ST Oral2556

XGEVA INJ denosumab Nivel 5 No No PA Inj2557

zoledronic inj 4mg/5ml ZOMETA Nivel 4 No No PA Inj2558

zoledronic inj 5/100ml RECLAST Nivel 4 No No PA Inj2559

Formulario



*Pedido por correo




MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS / AGENTES TERAPÉUTICOS

MISCELÁNEOS

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Parathyroid)NATPARA INJ 100MCG parathyroid hormone Nivel 5 No No PA Inj2560

NATPARA INJ 25MCG parathyroid hormone Nivel 5 No No PA Inj2561



OPHTHALMIC AGENTS / AGENTES OFTÁLMICOS

Ophthalmic Agents, Otherbacit/polymy oin POLYSPORIN Nivel 2 No No OP2564

NAPHAZOLINE SOL 0.1% naphazoline Nivel 1 SI SI OP2565

neo/bac/poly oin TRIPLE ANTIBIOTIC Nivel 2 No No OP2566

neo/poly/bac oin /hc 1% CORTISPORIN Nivel 2 No No OP2567

neo/poly/dex oin 0.1% MAXITROL Nivel 2 SI SI OP2568

neo/poly/dex sus 0.1% MAXITROL Nivel 2 SI SI OP2569

neo/poly/gra sol NEOSPORIN Nivel 2 No No OP2570

neo/poly/hc sus CORTISPORIN Nivel 2 SI SI OP2571

polymyxin b/ sol trimethp POLYTRIM Nivel 2 No No OP2572

RESTASIS EMU 0.05% cyclosporine Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) OP2573

sulf/pred na sol BLEPHAMIDE Nivel 2 SI SI OP2574

tobra/dexame sus 0.3-0.1% TOBRADEX Nivel 1 SI SI OP2575

Ophthalmic Anti-allergy AgentsALOMIDE SOL 0.1% lodoxamide Nivel 4 No SI OP2576

cromolyn sod sol 4% CROLOM Nivel 2 SI SI OP2577

epinastine dro 0.05% ELESTAT Nivel 2 No No OP2578

PATANOL SOL 0.1% olopatadine Nivel 4 No No OP2579

Ophthalmic Anti-inflammatoriesALREX SUS 0.2% loteprednol etabonate Nivel 3 No SI OP2580

bromfenac sol 0.09% XIBROM Nivel 2 SI SI OP2581

dexameth pho sol 0.1% DEXASOL Nivel 1 No No OP2582

diclofenac sol 0.1% VOLTAREN Nivel 2 SI SI OP2583

DUREZOL EMU 0.05% difluprednate Nivel 3 No No OP2584

Formulario



*Pedido por correo




fluoromethol sus 0.1% FML Nivel 3 No No OP2585

flurbiprofen sol 0.03% OCUFEN Nivel 2 SI SI OP2586

FML FORTE SUS 0.25% fluorometholone Nivel 3 No No OP2587

FML OIN 0.1% fluorometholone Nivel 3 No No OP2588

ketorolac sol 0.4% KETOROLAC Nivel 2 SI SI OP2589

ketorolac sol 0.5% KETOROLAC Nivel 2 SI SI OP2590

LOTEMAX SUS 0.5% loteprednol Nivel 3 No SI OP2591

NEVANAC SUS 0.1% nepafenac Nivel 4 No No OP2592

pred sod pho sol 1% INFLAMASE Nivel 2 SI SI OP2593

prednisolone sus 1% PRED MILD / PRED FORTE Nivel 3 No No OP2594

Ophthalmic Antiglaucoma AgentsALPHAGAN P SOL 0.1% brimonidine Nivel 4 No SI ST OP2595

ALPHAGAN P SOL 0.15% brimonidine Nivel 4 No No ST OP2596

apraclonidin sol 0.5% IOPIDINE Nivel 2 SI SI OP2597

AZOPT SUS 1% brinzolamide Nivel 4 SI SI OP2598

betaxolol sol 0.5% BETAXOLOL Nivel 1 SI SI OP2599

BETOPTIC-S SUS 0.25% betaxolol Nivel 4 No SI ST OP2600

brimonidine sol 0.15% ALPHAGAN Nivel 3 SI SI OP2601

brimonidine sol 0.2% ALPHAGAN Nivel 2 SI SI OP2602

carteolol sol 1% OCUPRESS Nivel 1 SI SI OP2603

COMBIGAN SOL 0.2/0.5% brimonidine - timolol Nivel 4 No No OP2604

dorzol/timol sol 2-0.5% COSOPT Nivel 2 SI SI OP2605

dorzolamide sol 2% TRUSOPT Nivel 2 SI SI OP2606

levobunolol sol 0.5% BETAGAN Nivel 1 SI SI OP2607

metipranolol sol 0.3% OPTIPRANOLOL Nivel 1 SI SI OP2608

PHOSPHOLINE SOL 0.125% phospholine Nivel 3 No SI OP2609

PILOCARPINE SOL 1% pilocarpine hydrochloride Nivel 3 No No OP2610



SIMBRINZA SUS 1-0.2% brimonidine - brinzolamide Nivel 4 No No OP2613

timolol gel sol 0.25% TIMOPTIC-XE Nivel 3 SI SI OP2614

timolol gel sol 0.5% TIMOPTIC-XE Nivel 3 SI SI OP2615

timolol mal sol 0.25% TIMOPTIC Nivel 2 SI SI OP2616

timolol mal sol 0.5% TIMOPTIC Nivel 2 SI SI OP2617

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogslatanoprost sol 0.005% XALATAN Nivel 1 SI SI QL (5 por 30 días) OP2618

Formulario



*Pedido por correo




LUMIGAN SOL 0.01% bimatoprost Nivel 4 SI SI QL (7.5 por 30 días), ST

OP2619

travoprost dro 0.004% TRAVATAN Nivel 2 No No OP2620

ZIOPTAN DRO 0.0015% tafluprost Nivel 4 No No QL (30 por 30 días), ST OP2621

OTIC AGENTS / AGENTES ÓTICOS

Otic Agentsacetasol hc sol ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 3 No No OT2622

CIPRO HC SUS ciprofloxacin hc Nivel 3 No No OT2623

fluocin acet oil 0.01% DERMOTIC Nivel 2 No No OT2624

hc/acet acid sol ACETASOL HC, VOSOL HC Nivel 2 No No OT2625

neo/poly/hc sol 1% CORTISPORIN Nivel 1 No No OT2626

neo/poly/hc sus 1% CORTISPORIN Nivel 1 No No OT2627

RESPIRATORY TRACT AGENTS / AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO

Respiratory Tract Agents, Otherbenzonatate cap 100mg * TESSALON Nivel 2 No No Oral2628

benzonatate cap 200mg * TESSALON Nivel 2 No No Oral2629

tussigon tab 5mg * TUSSIGON Nivel 2 No No Oral2630

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS / MEDICAMENTOS PARA LAS

VÍAS RESPIRATORIAS/ PULMONARES

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroidsbudesonide sus 0.25mg/2ml PULMICORT Nivel 2 SI SI PA Inh2631

budesonide sus 0.5mg/2ml PULMICORT Nivel 2 SI SI PA Inh2632

FLOVENT DISK AER 100MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (120 por 30 días) Inh2633



FLOVENT HFA AER 110MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (24 por 30 días) Inh2636

FLOVENT HFA AER 220MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (24 por 30 días) Inh2637

FLOVENT HFA AER 44MCG fluticasone Nivel 3 No No QL (21.2 por 30 días) Inh2638

flunisolide spr 0.025% NASALIDE Nivel 2 No No QL (50 por 30 días) NS2639

fluticasone spr 50mcg FLONASE Nivel 2 No No QL (16 por 30 días) NS2640

NASONEX SPR 50MCG/AC mometasone Nivel 4 No No QL (34 por 30 días) NS2641

PULMICORT INH 180MCG budesonide Nivel 3 SI SI QL (2 por 30 días) Inh2642

QVAR AER 40MCG beclomethasone Nivel 4 No No QL (21.9 por 30 días) Inh2643

QVAR AER 80MCG beclomethasone Nivel 4 No No QL (21.9 por 30 días) Inh2644

triamcinolon spr 55mcg/ac NASACORT AQ Nivel 1 No No QL (33 por 30 días) NS2645

Formulario



*Pedido por correo




Antihistaminesazelastine spr 0.1% ASTELIN Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2646

azelastine spr 0.15% astepro Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2647

cyproheptad tab 4mg PERIACTIN Nivel 2 No No PA Oral2648

levocetirizi tab 5mg XYZAL Nivel 2 No No Oral2649

Antileukotrienesmontelukast chw 4mg SINGULAIR Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2650

montelukast chw 5mg SINGULAIR Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2651

montelukast gra 4mg SINGULAIR Nivel 2 SI SI QL (30 por 30 días) Oral2652

montelukast tab 10mg SINGULAIR Nivel 2 No SI QL (30 por 30 días) Oral2653

zafirlukast tab 10mg ACCOLATE Nivel 1 No SI QL (60 por 30 días) Oral2654

zafirlukast tab 20mg ACCOLATE Nivel 1 No SI QL (60 por 30 días) Oral2655

Bronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA AER 17MCG ipratropium Nivel 4 No No QL (25.8 por 30 días) Inh2656

INCRUSE ELPT INH 62.5MCG umeclidinium Nivel 4 No No Inh2657

ipratropium sol 0.02%inh IPRATROPIUM Nivel 2 No No PA Inh2658

ipratropium spr 0.03% IPRATROPIUM Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2659

ipratropium spr 0.06% IPRATROPIUM Nivel 2 No No QL (30 por 30 días) NS2660

TUDORZA PRES AER 400/ACT aclidinium Nivel 4 No No QL (1 por 30 días) Inh2661

Bronchodilators, Sympathomimeticalbuterol neb 0.083% VENTOLIN NEB Nivel 2 SI SI PA Inh2662

albuterol neb 0.5% VENTOLIN NEB Nivel 2 SI SI PA Inh2663

albuterol neb 0.63mg/3ml ACCUNEB Nivel 2 SI SI PA Inh2664

albuterol neb 1.25mg/3ml ACCUNEB Nivel 2 SI SI PA Inh2665

albuterol syp 2mg/5ml PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 2 SI SI Oral2666

albuterol tab 2mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 2 SI SI Oral2667

albuterol tab 4mg PROVENTIL - VENTOLIN Nivel 2 SI SI Oral2668

albuterol tab 4mg er VOSPIRE ER Nivel 1 SI SI Oral2669

albuterol tab 8mg er VOSPIRE ER Nivel 1 SI SI Oral2670

ARCAPTA CAP 75MCG indacaterol Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Inh2671

BROVANA NEB 15MCG arformoterol Nivel 4 No No PA Inh2672

COMBIVENT AER RESPIMAT albuterol-apratropium Nivel 4 No SI QL (29 por 30 días) Inh2673

Formulario



*Pedido por correo




EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG epinephrine Nivel 4 No No QL (1 por 30 días) Inj2674

EPIPEN-JR INJ 2-PAK epinephrine Nivel 4 No No QL (1 por 30 días) Inj2675

levalbuterol neb 0.31mg XOPENEX Nivel 2 No No PA Inh2676

levalbuterol neb 0.63mg XOPENEX Nivel 2 No No PA Inh2677

levalbuterol neb 1.25/0.5ml XOPENEX Nivel 2 No No PA Inh2678

metaproteren syp 10mg/5ml METAPROTERENOL Nivel 1 No SI Oral2679

PROAIR HFA AER albuterol Nivel 3 No SI QL (17 por 30 días) Inh2680

PROVENTIL AER HFA albuterol Nivel 3 No SI QL (13.4 por 30 días) Inh2681

SEREVENT DIS AER 50MCG salmeterol Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Inh2682

STRIVERDI AER RESPIMAT olodaterol Nivel 3 No No Inh2683

VENTOLIN HFA AER albuterol Nivel 4 No SI QL (36 por 30 días) Inh2684

XOPENEX HFA AER levalbuterol hfa Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Inh2685

Cystic Fibrosis AgentsCAYSTON INH 75MG aztreonam Nivel 5 No No PA Inh2686

KALYDECO PAK 50MG ivacaftor Nivel 5 No No PA Oral2687

KALYDECO PAK 75MG ivacaftor Nivel 5 No No PA Oral2688

KALYDECO TAB 150MG ivacaftor Nivel 5 No No PA Oral2689

TOBI PODHALR CAP 28MG tobramycin inhalant powder Nivel 5 No No Inh2690

Mast Cell Stabilizerscromolyn sod con 100/5ml GASTROCROM Nivel 2 No No Oral2691

cromolyn sod neb 20mg/2ml INTAL Nivel 2 No No PA Inh2692

Phosphodiesterase Inhibitors, Airways DiseaseDALIRESP TAB 500MCG roflumilast Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral2693

theophylline tab 100mg cr THEO-DUR Nivel 1 SI SI Oral2694

theophylline tab 200mg cr THEOCHRON SR Nivel 1 SI SI Oral2695

theophylline tab 300mg er THEOCHRON SR Nivel 1 SI SI Oral2696

theophylline tab 400mg er THEO-DUR Nivel 1 SI SI Oral2697



Pulmonary AntihypertensivesADCIRCA TAB 20MG tadalafil Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30

días)Oral2700

Formulario



*Pedido por correo




LETAIRIS TAB 10MG ambrisentan Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral2701

LETAIRIS TAB 5MG ambrisentan Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral2702

OPSUMIT TAB 10MG macitentan Nivel 5 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral2703

sildenafil tab 20mg REVATIO Nivel 2 No No PA, QL (90 por 30 días)

Oral2704

TRACLEER TAB 125MG bosentan Nivel 5 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral2705

TRACLEER TAB 62.5MG bosentan Nivel 5 No No PA, QL (120 por 30 días)

Oral2706

VENTAVIS SOL 10MCG/ML iloprost Nivel 5 No No PA Inh2707

VENTAVIS SOL 20MCG/ML iloprost Nivel 5 No No PA Inh2708

Respiratory Tract Agents, Otheracetylcyst sol 10% MUCOMYST-10 Nivel 2 No No PA Inh2709

acetylcyst sol 20% MUCOMYST Nivel 2 No No PA Inh2710

ADVAIR DISKU AER 100/50 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (60 por 30 días) Inh2711



ADVAIR HFA AER 115/21 fluticasone - salmeterol Nivel 4 SI SI QL (12 por 30 días) Inh2714



ANORO ELLIPT AER 62.5-25 umeclidinium - vilanterol Nivel 3 No No QL (60 por 30 días) Inh2717

ARALAST NP INJ 400MG alpha-1-proteinase inhibitor Nivel 5 No No PA Inj2718

BREO ELLIPTA INH 100-25 fluticasone - vilanterol Nivel 3 No No Inh2719

DULERA AER 100-5MCG formoterol - mometasone Nivel 4 No No QL (13 por 30 días) Inh2720

DULERA AER 200-5MCG formoterol - mometasone Nivel 4 No No QL (13 por 30 días) Inh2721

ESBRIET CAP 267MG pirfenidone Nivel 5 No No PA Oral2722

OFEV CAP 100MG nintedanib Nivel 5 No No PA Oral2723

OFEV CAP 150MG nintedanib Nivel 5 No No PA Oral2724

PROLASTIN-C INJ 1000MG alpha-1-proteinase inhibitor Nivel 5 No No PA Inj2725

PULMOZYME SOL 1MG/ML dornase alfa Nivel 5 No No PA Inh2726

SYMBICORT AER 160-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 SI SI QL (10.2 por 30 días) Inh2727

SYMBICORT AER 80-4.5 budesonide - formoterol Nivel 3 No No QL (10.2 por 30 días) Inh2728

XOLAIR SOL 150MG omalizumab Nivel 5 No No PA Inj2729

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS / RELAJANTES MUSCOLOESQUELETALES

Skeletal Muscle Relaxants

Formulario



*Pedido por correo




carisoprodol tab 350mg SOMA Nivel 2 No No PA Oral2730

chlorzoxazon tab 500mg chlorzoxazone Nivel 2 No No Oral2731

cyclobenzapr tab 10mg FLEXERIL Nivel 2 No No PA Oral2732

methocarbam tab 500mg ROBAXIN Nivel 2 No No PA Oral2733

methocarbam tab 750mg ROBAXIN-750 Nivel 2 No No PA Oral2734

SLEEP DISORDER AGENTS / MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOS DEL

SUEÑO

GABA Receptor Modulatorstemazepam cap 15mg RESTORIL Nivel 2 No No Oral2735

zaleplon cap 10mg SONATA Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral2736

zaleplon cap 5mg SONATA Nivel 2 No No PA, QL (30 por 30 días)

Oral2737

Sleep Disorders, OtherHETLIOZ CAP 20MG tasimelteon Nivel 5 No No PA Oral2738

modafinil tab 100mg PROVIGIL Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral2739

modafinil tab 200mg PROVIGIL Nivel 2 No No PA, QL (60 por 30 días)

Oral2740

ROZEREM TAB 8MG ramelteon Nivel 4 No No QL (30 por 30 días) Oral2741

XYREM SOL 500MG/ML sodium oxybate Nivel 5 No No PA Oral2742

THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES / NUTRIENTES

TERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS

Electrolyte/Mineral ModifiersCARBAGLU TAB 200MG carglumic acid Nivel 5 No No PA Oral2743

EXJADE TAB 125MG deferasirox Nivel 5 No No PA Oral2744



FERRIPROX TAB 500MG deferiprone Nivel 5 No No PA Oral2747

fomepizole inj 1gm/ml ANTIZOL Nivel 5 No No PA Inj2748

kionex pow KAYEXALATE - SPS Nivel 2 No No Oral2749

levocarnitin sol 1gm/10ml CARNITOR Nivel 1 No SI Oral2750

levocarnitin tab 330mg CARNITOR Nivel 1 No SI Oral2751

sod poly sul sus 15gm/60ml KAYEXALATE - SPS Nivel 2 No No Oral2752

SYPRINE CAP 250MG trientine Nivel 5 No No Oral2753

Formulario



*Pedido por correo




Electrolyte/Mineral Replacementaminosyn ii inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 No No PA Inj2754

aminosyn inj 8.5/lyte AMINOSYN Nivel 4 No No PA Inj2755

clinisol sf inj 15% CLINISOL SF Nivel 2 No No PA Inj2756

d2.5w/nacl inj 0.45% dextrose 2.5% - sodium chloride 0.45%


d5w/lr kcl/d5w/lr Nivel 4 No No PA Inj2758

d5w/nacl inj 0.2% dextrose 5% - sodium chloride 0.2%


D5W/NACL INJ 0.225% dextrose 5% - sodium chloride 0.225%








dextrose inj 10% dextrose 10% Nivel 4 No No PA Inj2764

dextrose inj 5% dextrose 5% Nivel 4 No No PA Inj2765

hepatamine sol 8% HEPATASOL Nivel 4 No No PA Inj2766

intralipid inj 20% intralipid Nivel 4 No No PA Inj2767

kcl in nacl kcl/sodium chloride Nivel 2 No No PA Inj2768

kcl/d5w inj 0.15% kcl/d5w Nivel 4 No No PA Inj2769

kcl/d5w inj 0.3% kcl/d5w Nivel 4 No No PA Inj2770

kcl/d5w/lr inj 0.15% kcl/d5w/lr Nivel 4 No No PA Inj2771

kcl/d5w/nacl inj .075/.45% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2772




kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% kcl/d5w/nacl Nivel 4 No No PA Inj2776



kcl/nacl inj 0.15-0.9% kcl / sodium chloride Nivel 4 No No PA Inj2779

klor-con 10 tab 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 3 SI SI Oral2780

klor-con 8 tab 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 3 SI SI Oral2781

klor-con m20 tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2782

lactated rin lactated rigners Nivel 4 No No PA Inj2783

lactated rin sol LACTATED RINGERS Nivel 4 No No IR2784

magnesium su inj 50% MAGNESIUM SULF Nivel 2 No No PA Inj2785

pot chloride cap 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2786

8.5/lyte

8.5/lyte

d2.5w/nacl

Formulario



*Pedido por correo




pot chloride cap 8meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2787

POT CHLORIDE INJ 10MEQ potassium chloride Nivel 4 No No PA Inj2788

pot chloride inj 2meq/ml potassium chloride Nivel 2 No No PA Inj2789

POT CHLORIDE INJ 40MEQ potassium chloride Nivel 4 No No PA Inj2790

pot chloride liq 10% potassium chloride Nivel 2 No No Oral2791

pot chloride liq 20% potassium chloride Nivel 2 No No Oral2792

pot citrate tab 1080mg UROCIT-K Nivel 3 SI SI Oral2793

pot citrate tab 540mg UROCIT-K Nivel 3 SI SI Oral2794

pot cl micro tab 10meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2795

pot cl micro tab 20meq er MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB Nivel 2 SI SI Oral2796

premasol sol 6% PREMASOL Nivel 2 No No PA Inj2797

ringers lactated ringers Nivel 4 No No PA Inj2798

ringers sol ringers irrigation soln Nivel 4 No No IR2799

sod chloride inj 0.45% sod chloride 0.45% Nivel 4 No No PA Inj2800

sod chloride inj 0.9% sod chloride 0.9% Nivel 4 No No PA Inj2801

sodium chlor sol 0.9% SODIUM CHLORIDE IRRIGATION Nivel 4 No No IR2802

sodium fluoride tab 1mg f sod fluoride Nivel 1 No No Top2803

steril water sol STERILE WATER IRRIGATION Nivel 4 No No IR2804

tpn electrol tpn multilyte Nivel 4 No No PA Inj2805

Vitaminsprenatabs tab obn prenatal rx vitamin Nivel 2 No No Oral2806

Medicamentos que requieren autorización previa

101

8-MOP CAP 10MGa-hydrocort inj 100mgABELCET INJ 5MG/MLABILIFY DISC TAB 10MGABILIFY MAIN INJ 300MGABILIFY MAIN INJ 400MGacetylcyst sol 10%acetylcyst sol 20%ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5MLacyclovir na inj 500mgADAGEN INJ 250/MLADCIRCA TAB 20MGADEMPAS TAB 0.5MGADEMPAS TAB 1.5MGADEMPAS TAB 1MGADEMPAS TAB 2.5MGADEMPAS TAB 2MGAFINITOR DIS TAB 2MGAFINITOR DIS TAB 3MGAFINITOR DIS TAB 5MGAFINITOR TAB 10MGAFINITOR TAB 2.5MGAFINITOR TAB 5MGAFINITOR TAB 7.5MGalbuterol neb 0.083%albuterol neb 0.5%albuterol neb 0.63mg/3mlalbuterol neb 1.25mg/3mlALDURAZYME INJ 2.9MG/5MLALIMTA INJ 500MGAMBISOME INJ 50MGamifostine inj 500mgamikacin inj 500/2mlaminosyn ii inj 8.5/lyteaminosyn inj 8.5/lyteamiodarone inj 50mg/mlamp-sulbacta inj 15gmamp-sulbacta inj 3gmamphotericin inj 50mgAMPICILLIN INJ 125MGampicillin inj 1gmAMPYRA TAB 10MGANZEMET TAB 100MGANZEMET TAB 50MGAPOKYN INJ 10MG/MLARALAST NP INJ 400MGARANESP INJ 100MCG/0.5MLARANESP INJ 100MCG/1MLARANESP INJ 150MCG/0.3ML

ARANESP INJ 200MCG/0.4MLARANESP INJ 200MCG/1MLARANESP INJ 25MCG/0.42MLARANESP INJ 25MCG/1MLARANESP INJ 300MCG/0.6MLARANESP INJ 300MCG/1MLARANESP INJ 40MCG/0.4MLARANESP INJ 40MCG/1MLARANESP INJ 500MCG/1MLARANESP INJ 60MCG/0.3MLARANESP INJ 60MCG/1MLARCALYST INJ 220MGaripiprazole tab 10mgaripiprazole tab 15mgaripiprazole tab 20mgaripiprazole tab 2mgaripiprazole tab 30mgaripiprazole tab 5mgASTAGRAF XL CAP 0.5MGASTAGRAF XL CAP 1MGASTAGRAF XL CAP 5MGAVASTIN INJAVONEX KIT 30MCGAVONEX PREFL KIT 30MCGazacitidine inj 100mgAZASAN TAB 100MGAZASAN TAB 75 MGazathioprine tab 50mgazithromycin inj 500mgaztreonam inj 1gmbaciim inj 50000untBARACLUDE SOL .05MG/MLBELEODAQ INJ 500MGBENLYSTA INJ 120MGbenztropine tab 0.5mgbenztropine tab 1mgbenztropine tab 2mgBETASERON INJ 0.3MGbleomycin inj 30unitBOSULIF TAB 100MGBOSULIF TAB 500MGBROVANA NEB 15MCGbudesonide sus 0.25mg/2mlbudesonide sus 0.5mg/2mlbuprenorphin inj 0.3mg/mlbut-50 / apap-300 / caf-40 capbut-50 / apap-325 / caf-40 / codeine-30 capbut-50 / apap-325 / caf-40 capbut-50 / apap-325 / caf-40 tab

but-50 / apap-325 tabbut-50 / asa-325 / caff-40 capBYDUREON INJBYETTA INJ 10MCGBYETTA INJ 5MCGcalcitriol inj 1mcg/mlCANCIDAS INJ 50MGCANCIDAS INJ 70MGCAPASTAT SUL INJ 1GMCARBAGLU TAB 200MGCARIMUNE NF INJ 3GMcarisoprodol tab 350mgCAYSTON INH 75MGcefazolin inj 1gmcefazolin inj 500mgcefepime inj 1gmcefepime inj 2gmcefoxitin inj 1gmcefoxitin inj 2gmceftriaxone inj 1gmceftriaxone inj 250mgceftriaxone inj 2gmceftriaxone inj 500mgcefuroxime inj 1.5gmcefuroxime inj 7.5gmcefuroxime inj 750mgCELLCEPT IV INJ 500MGCEREZYME INJ 400UNITchloramphen inj 1gmCINRYZE SOL 500 UNITciprofloxacn inj 200mgciprofloxacn inj 400mgclindamycin inj 150mg/mlclinisol sf inj 15%clonazep odt tab 0.125mgclonazep odt tab 0.25mgclonazep odt tab 0.5mgclonazep odt tab 1mgclonazep odt tab 2mgclonazepam tab 0.5mgclonazepam tab 1mgclonazepam tab 2mgcloraz dipot tab 15mgcloraz dipot tab 3.75mgcloraz dipot tab 7.5mgcolistimeth inj 150mgCOMETRIQ KIT 100MGCOMETRIQ KIT 140MGCOMETRIQ KIT 60MG


102

COPAXONE INJ 40MG/MLCOPAXONE KIT 20MG/MLcromolyn sod neb 20mg/2mlCUBICIN SOL 500MGcyclobenzapr tab 10mgcyclophosph cap 25mgcyclophosph cap 50mgcyclosporine cap 100mgcyclosporine cap 100mg mdcyclosporine cap 25mgcyclosporine cap 25mg modcyclosporine cap 50mg modcyclosporine inj 50mg/mlcyclosporine sol modifiedcyproheptad tab 4mgd2.5w/nacl inj 0.45%d5w/lrd5w/nacl inj 0.2%D5W/NACL INJ 0.225%d5w/nacl inj 0.33%d5w/nacl inj 0.45%d5w/nacl inj 0.9%DEMSER CAP 250MGdesmopressin inj 4mcg/mldexameth pho inj 120mg/30mldextrose inj 10%dextrose inj 5%DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MGDIASTAT ACDL GEL 5-10MGDIASTAT PED GEL 2.5M GELdiazepam con 5mg/mldiazepam sol 1mg/mldiazepam tab 10mgdiazepam tab 2mgdiazepam tab 5mgdiclofenac gel 3%digoxin inj 0.25mg/1digoxin sol 50mcg/mldigoxin tab 0.125mgdiltiazem inj 100mgdiltiazem inj 50/10mldiphenhydram inj 50mg/mlDOCEFREZ INJ 20MGdoxy 100 inj 100mgdoxycycl hyc inj 100mgDURAMORPH INJ 0.5MG/MLDURAMORPH INJ 1MG/MLEFFIENT TAB 10MGEFFIENT TAB 5MG

ELAPRASE INJ 6MG/3MLELIDEL CRE 1%ELIQUIS TAB 2.5MGELIQUIS TAB 5MGELITEK INJ 1.5MGEMCYT CAP 140MGEMEND CAP 125MGEMEND CAP 40MGEMEND CAP 80MGEMSAM DIS 12MG/24HREMSAM DIS 6MG/24HREMSAM DIS 9MG/24HRENBREL INJ 25/0.5MLENBREL INJ 25MGENBREL INJ 50MG/MLENGERIX-B INJ 10/0.5MLENGERIX-B INJ 20MCG/MLenoxaparin inj 100mg/mlenoxaparin inj 120/0.8mlenoxaparin inj 150mg/mlenoxaparin inj 30/0.3mlenoxaparin inj 40/0.4mlenoxaparin inj 60/0.6mlenoxaparin inj 80/0.8mlentecavir tab 0.5mgentecavir tab 1mgEPOGEN INJ 10000/MLEPOGEN INJ 2000/MLEPOGEN INJ 20000/MLEPOGEN INJ 3000/MLEPOGEN INJ 4000/MLERAXIS INJ 100MGERIVEDGE CAP 150MGERWINAZE INJ 10000UNTerythrocin inj 500mgESBRIET CAP 267MGesomeprazole inj 40mgestrad val inj 20mg/mlestrad val inj 40mg/mlestradiol tab 0.5mgestradiol tab 1mgestradiol tab 2mgetoposide inj 20mg/mlEXJADE TAB 125MGEXJADE TAB 250MGEXJADE TAB 500MGFABRAZYME INJ 35MGfamotidine inj 10mg/mlfamotidine inj 20mg/50ml

FARYDAK CAP 10MGFARYDAK CAP 15MGFARYDAK CAP 20MGFASLODEX INJ 250MGfentanyl ot loz 1200mcgfentanyl ot loz 1600mcgfentanyl ot loz 200mcgfentanyl ot loz 400mcgfentanyl ot loz 600mcgfentanyl ot loz 800mcgFERRIPROX TAB 500MGFIRAZYR INJ 30MG/3MLfluconazole/ inj dex 400mgfomepizole inj 1gm/mlFORTEO SOL 600/2.4MLFRAGMIN INJ 10000/MLFRAGMIN INJ 12500UNTFRAGMIN INJ 15000UNTFRAGMIN INJ 18000UNTFRAGMIN INJ 2500/0.2MLFRAGMIN INJ 5000/0.2MLfurosemide inj 10mg/mlGAMASTAN S/D INJGAMMAGARD INJ 2.5GM/25MLganciclovir inj 500mgGARDASIL 9 INJGARDASIL INJGATTEX KIT 5MGgengraf cap 100mggengraf cap 25mggengraf sol 100mg/mlGENOTROPIN INJ 0.2MGGENOTROPIN INJ 0.4MGGENOTROPIN INJ 0.6MGGENOTROPIN INJ 0.8MGGENOTROPIN INJ 1.2MGGENOTROPIN INJ 1.4MGGENOTROPIN INJ 1.6MGGENOTROPIN INJ 1.8MGGENOTROPIN INJ 12MGGENOTROPIN INJ 1MGGENOTROPIN INJ 2MGGENOTROPIN INJ 5MGgentam/nacl inj 100mggentam/nacl inj 80mgGILENYA CAP 0.5MGGILOTRIF TAB 20MGGILOTRIF TAB 30MGGILOTRIF TAB 40MG


103

GLEEVEC TAB 100MGGLEEVEC TAB 400MGgranisetron inj 0.1mg/mlgranisetron inj 1mg/mlgranisetron tab 1mgGRANIX INJ 300/0.5MLGRANIX INJ 480/0.8MLhaloper dec inj 100mg/mlhaloper dec inj 50mg/mlHEP SOD/D5W INJ 25000UNTheparin sod inj 1000/mlheparin sod inj 10000/mlheparin sod inj 20000/mlheparin sod inj 5000/mlhepatamine sol 8%HEPSERA TAB 10MGHERCEPTIN INJ 440MGHETLIOZ CAP 20MGHEXALEN CAP 50MGHUMIRA KIT 20MG/0.4MLHUMIRA KIT 40MG/0.8MLHUMIRA PEN KIT CROHNShydroxyz hcl inj 50mg/mlibandronate inj 3mg/3mlIBRANCE CAP 100MGIBRANCE CAP 125MGIBRANCE CAP 75MGICLUSIG TAB 15MGICLUSIG TAB 45MGILARIS INJ 180MGIMBRUVICA CAP 140MGimipenem/cil inj 500mgINLYTA TAB 1MGINLYTA TAB 5MGintralipid inj 20%INTRON-A INJ 10MUINTRON-A INJ 18MUINVEGA SUST INJ 117/0.75MLINVEGA SUST INJ 156MG/MLINVEGA SUST INJ 234/1.5MLINVEGA SUST INJ 39/0.25MLINVEGA SUST INJ 78/0.5MLINVOKANA TAB 100MGipratropium sol 0.02%inhISTODAX INJ 10MGitraconazole cap 100mgJAKAFI TAB 10MGJAKAFI TAB 15MGJAKAFI TAB 20MG

JAKAFI TAB 25MGJAKAFI TAB 5MGJUXTAPID CAP 5MGKADCYLA INJ 100MGKALYDECO PAK 50MGKALYDECO PAK 75MGKALYDECO TAB 150MGkcl in naclkcl/d5w inj 0.15%kcl/d5w inj 0.3%kcl/d5w/lr inj 0.15%kcl/d5w/nacl inj .075/.45%kcl/d5w/nacl inj .15/.33%kcl/d5w/nacl inj .15/.45%kcl/d5w/nacl inj .22/.45%kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9%kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45%kcl/nacl inj 0.15-0.9%KEYTRUDA SOL 50MGKINERET INJKORLYM TAB 300MGKUVAN TAB 100MGKYNAMRO INJ 200MG/MLlabetalol inj 5mg/mllactated rinLENVIMA CAP 10MGLENVIMA CAP 14MGLENVIMA CAP 20MGLENVIMA CAP 24MGLETAIRIS TAB 10MGLETAIRIS TAB 5MGleucovor ca inj 100mgleucovor ca inj 350mgLEUKINE INJ 250MCGleuprolide inj 1mg/0.2mllevalbuterol neb 0.31mglevalbuterol neb 0.63mglevalbuterol neb 1.25/0.5mllevoflox/d5w inj 500/100mllevofloxacin inj 25mg/mllevoleucovor inj 50mglidocaine inj 0.5%lidocaine pad 5%linezolid inj 2mg/mllinezolid tab 600mgLOTRONEX TAB 0.5MGLOTRONEX TAB 1MGLUMIZYME INJ 50MG

LUPR DEP-PED INJ 11.25MGLUPR DEP-PED INJ 15MGLUPRON DEPOT INJ 3.75MGLUPRON DEPOT INJ 7.5MGLYNPARZA CAP 50MGmagnesium su inj 50%megestrol ac sus 40mg/mlmegestrol ac tab 20mgmegestrol ac tab 40mgMEKINIST TAB 0.5MGMEKINIST TAB 2MGMEPRON SUSMERREM INJ 500MGmesna inj 1gmmethadone inj 10mg/mlmethocarbam tab 500mgmethocarbam tab 750mgmethotrexate inj 1gmmethotrexate inj 25mg/mlmethylpr ace inj 40mg/mlmethylpr ace inj 80mg/mlmethylpr ss inj 125mgmethylpr ss inj 40mgmetoclopram inj 5mg/mlmetoprolol inj 1mg/mlmetron/nacl inj 500mgMIACALCIN INJ 200/MLmitoxantron inj 2mg/mlmodafinil tab 100mgmodafinil tab 200mgMOZOBIL INJmycophenolat cap 250mgmycophenolat sus 200mg/mlmycophenolat tab 500mgmycophenolic tab 180mg drmycophenolic tab 360mg drnafcillin inj 1gmNAGLAZYME INJ 1MG/MLnalbuphine inj 10mg/mlnalbuphine inj 20mg/mlNALLPEN/DEX INJ 1GM/50MLNATPARA INJ 100MCGNATPARA INJ 25MCGNATPARA INJ 50MCGNATPARA INJ 75MCGNEBUPENT INH 300MGNEULASTA INJ 6MG/0.6MLNEUMEGA INJ 5MGNEUPOGEN INJ 300/0.5ML


104

NEUPOGEN INJ 480/0.8MLNEUPOGEN INJ 480MCGNEXAVAR TAB 200MGnitrofur mac cap 50mgnitrofurantn cap 100mgNORTHERA CAP 100MGNORTHERA CAP 200MGNORTHERA CAP 300MGNOXAFIL SUS 40MG/MLNULOJIX INJ 250MGNUTROPIN AQ INJ 10MG/2MLNUTROPIN AQ INJ 20MG/2MLoctreotide inj 1000mcgoctreotide inj 100mcgoctreotide inj 200mcgoctreotide inj 500mcgoctreotide inj 50mcg/mlOFEV CAP 100MGOFEV CAP 150MGolanzapine inj 10mgONCASPAR INJ 750/MLondansetron inj 4mg/2mlondansetron sol 4mg/5mlondansetron tab 24mgondansetron tab 4mgondansetron tab 4mg odtondansetron tab 8mgondansetron tab 8mg odtOPDIVO INJ 40MG/4MLOPSUMIT TAB 10MGORENCIA INJ 125MG/MLORENCIA INJ 250MGpaclitaxel inj 300/50mlpamidronate inj 30/10mlpamidronate inj 90/10mlparicalcitol cap 1 mcgparicalcitol cap 2 mcgparicalcitol cap 4 mcgPEG-INTRON KIT 120 RPPEG-INTRON KIT 150 RPPEG-INTRON KIT 50MCGPEG-INTRON KIT 50MCG RPPEG-INTRON KIT 80MCG RPPEGASYS INJ 180MCG/0.5MLPEGASYS INJ 180MCG/MLpen g sod inj 5000000penicilln gk inj 5muPENTAM 300 INJ 300MGPERJETA INJ 420/14ML

phenobarb elx 20mg/5mlphenobarb tab 100mgphenobarb tab 15mgphenobarb tab 16.2mgphenobarb tab 30mgphenobarb tab 32.4mgphenobarb tab 60mgPHENOBARB TAB 64.8MGPHENOBARB TAB 97.2MGphenylbutyra pow sodiumpiper/tazoba inj 3-0.375gmpiper/tazoba inj 4-0.5gmPLEGRIDY INJPLEGRIDY PEN INJ STARTERPOMALYST CAP 1MGPOMALYST CAP 2MGPOMALYST CAP 3MGPOMALYST CAP 4MGPOT CHLORIDE INJ 10MEQpot chloride inj 2meq/mlPOT CHLORIDE INJ 40MEQPRADAXA CAP 150MGPRADAXA CAP 75MGpremasol sol 6%PROCRIT INJ 10000/MLPROCRIT INJ 2000/MLPROCRIT INJ 20000/MLPROCRIT INJ 3000/MLPROCRIT INJ 4000/MLPROCRIT INJ 40000/MLPROGRAF INJ 5MG/MLPROLASTIN-C INJ 1000MGPROLEUKIN INJ 22MUPROLIA SOL 60MG/MLpromethazine inj 25mg/mlPULMOZYME SOL 1MG/MLquinine sulf cap 324mgRABAVERT INJranitidine inj 150/6mlRAPAMUNE SOL 1MG/MLRAVICTI LIQ 1.1GM/MLREBIF INJ 22/0.5MLREBIF INJ 44/0.5MLREBIF TITRTN SOL PACKRECOMBIVA HB INJ 10MCG/MLRECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5MLRECOMBIVA-HB INJ 40MCG/MLRELISTOR INJ 12/0.6MLRELISTOR INJ 8/0.4ML

RELISTOR KIT 12/0.6MLREMICADE INJ 100MGREVLIMID CAP 10MGREVLIMID CAP 15MGREVLIMID CAP 2.5MGREVLIMID CAP 20MGREVLIMID CAP 25MGREVLIMID CAP 5MGrifampin inj 600 mgriluzole tab 50mgringersRITUXAN INJ 500MGSABRIL POW 500MGSABRIL TAB 500MGSANDIMMUNE SOL 100MG/MLSIGNIFOR INJ 0.3MG/MLSIGNIFOR INJ 0.6MG/MLSIGNIFOR INJ 0.9MG/MLsildenafil tab 20mgsirolimus tab 0.5mgsirolimus tab 1mgsirolimus tab 2mgSIRTURO TAB 100MGsmz-tmp inj 400-80/5mlsod chloride inj 0.45%sod chloride inj 0.9%SOMAVERT INJ 10MGSOMAVERT INJ 15MGSOMAVERT INJ 20MGSOMAVERT INJ 25MGSOMAVERT INJ 30MGSOVALDI TAB 400MGSPRYCEL TAB 100MGSPRYCEL TAB 140MGSPRYCEL TAB 20MGSPRYCEL TAB 50MGSPRYCEL TAB 70MGSPRYCEL TAB 80MGSTIVARGA TAB 40MGstreptomycin inj 1gmSUCRAID SOL 8500/MLSUTENT CAP 12.5MGSUTENT CAP 25MGSUTENT CAP 37.5MGSUTENT CAP 50MGSYLATRON KIT 296MCGSYLATRON KIT 444MCGSYLATRON KIT 888MCGSYMLINPEN 60 INJ 1000MCG


105

SYMLNPEN 120 INJ 1000MCGSYNAGIS INJ 50MGSYNERCID INJ 500MGSYNRIBO INJ 3.5MGTABLOID TAB 40MGtacrolimus cap 0.5mgtacrolimus cap 1mgtacrolimus cap 5mgtacrolimus oin 0.03%tacrolimus oin 0.1%TAFINLAR CAP 50MGTAFINLAR CAP 75MGTARCEVA TAB 100MGTARCEVA TAB 150MGTARCEVA TAB 25MGTARGRETIN CAP 75MGTARGRETIN GEL 1%TASIGNA CAP 150MGTASIGNA CAP 200MGTEFLARO INJ 400MGTEFLARO INJ 600MGtestost cyp inj 100mg/mltestost cyp inj 200mg/mlTET/DIP TOX INJ 2-2 LFTHALOMID CAP 100MGTHALOMID CAP 150MGTHALOMID CAP 200MGTHALOMID CAP 50MGTHYMOGLOBULN INJ 25MGtobramycin inj 80mg/2mltobramycin neb 300/5mltopotecan inj 4mgtpn electrolTRACLEER TAB 125MGTRACLEER TAB 62.5MGtranex acid inj 100mg/mltretinoin cap 10mgtrihexyphen elx 0.4mg/mltrihexyphen tab 2mgtrihexyphen tab 5mgTRISENOX SOL 10MG/10MLTWINRIX INJTYGACIL INJ 50MGTYKERB TAB 250MGTYZEKA TAB 600MGVALCHLOR GEL 0.016%VANCOCIN HCL CAP 125MGVANCOCIN HCL CAP 250MGvancomycin inj 1000mg

vancomycin inj 500mgVELCADE INJ 3.5MGVENTAVIS SOL 10MCG/MLVENTAVIS SOL 20MCG/MLVICTOZA INJ 18MG/3MLVIEKIRA PAK TABvoriconazole inj 200mgvoriconazole sus 40mg/mlvoriconazole tab 200mgvoriconazole tab 50mgVPRIV INJ 400UNITXALKORI CAP 200MGXALKORI CAP 250MGXARELTO TAB 10MGXARELTO TAB 15MGXARELTO TAB 20MGXGEVA INJXOLAIR SOL 150MGXTANDI CAP 40MGXYREM SOL 500MG/MLYERVOY INJ 50MGzaleplon cap 10mgzaleplon cap 5mgZALTRAP INJ 100/4MLZAVESCA CAP 100MGZELBORAF TAB 240MGzoledronic inj 4mg/5mlzoledronic inj 5/100mlZOLINZA CAP 100MGZORTRESS TAB 0.25MGZORTRESS TAB 0.5MGZORTRESS TAB 0.75MGZYDELIG TAB 100MGZYDELIG TAB 150MGZYKADIA CAP 150MGZYPREXA RELP INJ 210MGZYTIGA TAB 250MGZYVOX SUS 100MG/5ML

Medicamentos con límites de cantidadMedicamentos Cubiertos Límites de cantidad Medicamentos Cubiertos Límites de cantidad

106

ABILIFY DISC TAB 10MG 90/30 daysacarbose tab 100mg 90/30 daysacarbose tab 25mg 90/30 daysacarbose tab 50mg 90/30 daysacyclovir oin 5% 30/30 daysADCIRCA TAB 20MG 60/30 daysADVAIR DISKU AER 100/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 250/50 60/30 daysADVAIR DISKU AER 500/50 60/30 daysADVAIR HFA AER 115/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 230/21 12/30 daysADVAIR HFA AER 45/21 12/30 daysAFINITOR DIS TAB 2MG 150/30 daysAFINITOR DIS TAB 3MG 90/30 daysAFINITOR DIS TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 10MG 60/30 daysAFINITOR TAB 2.5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 5MG 60/30 daysAFINITOR TAB 7.5MG 60/30 daysAGGRENOX CAP 25-200MG 60/30 daysalendronate tab 10mg 120/30 daysalendronate tab 35mg 5/30 daysalendronate tab 40mg 30/30 daysalendronate tab 5mg 240/30 daysalendronate tab 70mg 5/30 daysalfuzosin tab 10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 10-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 10-40mg 30/30 daysamlod/benazp cap 2.5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-10mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-20mg 30/30 daysamlod/benazp cap 5-40mg 30/30 daysamlodipine tab 10mg 30/30 daysamlodipine tab 2.5mg 30/30 daysamlodipine tab 5mg 30/30 daysamphetamine tab 10mg 60/30 daysamphetamine tab 12.5mg 60/30 daysamphetamine tab 15mg 60/30 daysamphetamine tab 20mg 60/30 daysamphetamine tab 30mg 60/30 daysamphetamine tab 5mg 60/30 daysamphetamine tab 7.5mg 60/30 daysanastrozole tab 1mg 30/30 daysANDROGEL GEL 1.62% 300/30 daysANDROGEL GEL 1%(25MG) 300/30 daysANDROGEL GEL 1%(50MG) 300/30 daysANDROGEL GEL PUMP 1.62% 300/30 daysANORO ELLIPT AER 62.5-25 60/30 days

ANZEMET TAB 100MG 30/30 daysANZEMET TAB 50MG 30/30 daysapap/codeine sol 120-12/5ml 4500/30 daysapap/codeine tab 300-15mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-30mg 400/30 daysapap/codeine tab 300-60mg 400/30 daysAPTIOM TAB 200MG 180/30 daysAPTIOM TAB 400MG 90/30 daysAPTIOM TAB 600MG 60/30 daysAPTIOM TAB 800MG 45/30 daysAPTIVUS SOL 300/30 daysARANESP INJ 100MCG/0.5ML 2/28 daysARANESP INJ 100MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 150MCG/0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 200MCG/0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 200MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 25MCG/0.42ML 1.68/28 daysARANESP INJ 25MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 300MCG/0.6ML 2.4/28 daysARANESP INJ 300MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 40MCG/0.4ML 1.6/28 daysARANESP INJ 40MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 500MCG/1ML 4/28 daysARANESP INJ 60MCG/0.3ML 1.2/28 daysARANESP INJ 60MCG/1ML 4/28 daysARCAPTA CAP 75MCG 30/30 daysaripiprazole tab 10mg 90/30 daysaripiprazole tab 15mg 60/30 daysaripiprazole tab 20mg 60/30 daysaripiprazole tab 2mg 450/30 daysaripiprazole tab 30mg 30/30 daysaripiprazole tab 5mg 180/30 daysatorvastatin tab 10mg 30/30 daysatorvastatin tab 20mg 30/30 daysatorvastatin tab 40mg 30/30 daysatorvastatin tab 80mg 30/30 daysATROVENT HFA AER 17MCG 25.8/30 daysAVANDAMET TAB 2-1000MG 60/30 daysAVANDIA TAB 2MG 60/30 daysAVANDIA TAB 4MG 60/30 daysAVANDIA TAB 8MG 60/30 daysAVODART CAP 0.5MG 30/30 daysAVONEX KIT 30MCG 4/28 daysAVONEX PREFL KIT 30MCG 4/28 daysazelastine spr 0.1% 30/30 daysazelastine spr 0.15% 30/30 daysazithromycin sus 100/5ml 30/5 daysazithromycin sus 200/5ml 90/5 days


107

azithromycin tab 250mg 6/5 daysazithromycin tab 500mg 6/5 daysazithromycin tab 600mg 6/5 daysBANZEL SUS 40MG/ML 2400/30 daysBANZEL TAB 200MG 240/30 daysBANZEL TAB 400MG 240/30 daysBARACLUDE SOL .05MG/ML 600/30 daysBETASERON INJ 0.3MG 15/30 daysbicalutamide tab 50mg 30/30 daysBOSULIF TAB 100MG 120/30 daysBOSULIF TAB 500MG 30/30 daysBRILINTA TAB 90MG 60/30 daysBRINTELLIX TAB 10MG 60/30 daysBRINTELLIX TAB 20MG 30/30 daysBRINTELLIX TAB 5MG 120/30 daysbuprenorphin sub 2mg 120/30 daysbuprenorphin sub 8mg 120/30 daysbuproban tab 150mg 90/30 daysbupropion tab 100mg 120/30 daysbupropion tab 100mg sr 60/30 daysbupropion tab 150mg sr 90/30 daysbupropion tab 200mg sr 30/30 daysbupropion tab 75mg 180/30 daysbupropn hcl tab 150mg xl 30/30 daysbupropn hcl tab 300mg xl 45/30 daysbut-50 / apap-300 / caf-40 cap 120/30 daysbut-50 / apap-325 / caf-40 / codeine-30 cap 180/30 daysbut-50 / apap-325 / caf-40 cap 120/30 daysbut-50 / apap-325 / caf-40 tab 120/30 daysbut-50 / apap-325 tab 180/30 daysbut-50 / asa-325 / caff-40 cap 180/30 daysbutorphanol sol 10mg/ml 10/30 daysBYETTA INJ 10MCG 2.4/30 daysBYETTA INJ 5MCG 2.4/30 dayscalcipotrien cre 0.005% 120/30 dayscalcipotrien sol 0.005% 120/30 dayscandesa/hctz tab 16-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-12.5mg 30/30 dayscandesa/hctz tab 32-25mg 30/30 dayscandesartan tab 16mg 30/30 dayscandesartan tab 32mg 30/30 dayscandesartan tab 4mg 30/30 dayscandesartan tab 8mg 30/30 daysCAPRELSA TAB 100MG 60/30 daysCAPRELSA TAB 300MG 30/30 dayscarvedilol tab 12.5mg 60/30 dayscarvedilol tab 25mg 60/30 dayscarvedilol tab 3.125mg 60/30 days

carvedilol tab 6.25mg 60/30 dayscelecoxib cap 100mg 60/30 dayscelecoxib cap 200mg 60/30 dayscelecoxib cap 400mg 60/30 dayscelecoxib cap 50mg 60/30 daysCHANTIX PAK 0.5& 1MG 60/30 daysCHANTIX PAK 1MG 60/30 daysCHANTIX TAB 0.5MG 60/30 daysCHANTIX TAB 1MG 60/30 dayscitalopram sol 10mg/5ml 600/30 dayscitalopram tab 10mg 30/30 dayscitalopram tab 20mg 30/30 dayscitalopram tab 40mg 30/30 daysclarithromyc tab 250mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg 28/14 daysclarithromyc tab 500mg er 28/14 daysclonidine dis 0.1/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.2/24hr 4/28 daysclonidine dis 0.3/24hr 4/28 daysclopidogrel tab 75mg 30/30 dayscloraz dipot tab 15mg 90/30 dayscloraz dipot tab 3.75mg 90/30 dayscloraz dipot tab 7.5mg 90/30 daysclozapine tab 100mg 120/30 daysclozapine tab 200mg 120/30 daysclozapine tab 25mg 120/30 daysclozapine tab 50mg 120/30 daysCOLCRYS TAB 0.6MG 120/30 daysCOMBIVENT AER RESPIMAT 29/30 daysCOMETRIQ KIT 100MG 56/28 daysCOMETRIQ KIT 140MG 112/28 daysCOMETRIQ KIT 60MG 84/28 daysCOMPLERA TAB 30/30 daysCOPAXONE INJ 40MG/ML 30/30 daysCOPAXONE KIT 20MG/ML 30/30 daysCYCLOSET TAB 0.8MG 180/30 daysDALIRESP TAB 500MCG 30/30 daysDEMSER CAP 250MG 480/30 daysDENAVIR CRE 1% 1.5/28 daysdexmethylph tab 10mg 90/30 daysdexmethylph tab 2.5mg 90/30 daysdexmethylph tab 5mg 90/30 daysdextroamphet tab 10mg 180/30 daysdextroamphet tab 5mg 180/30 daysDIASTAT ACDL GEL 5-10MG 30/30 daysDIASTAT PED GEL 2.5M GEL 30/30 daysdiazepam con 5mg/ml 240/30 daysdiazepam sol 1mg/ml 1200/30 days


108

diazepam tab 10mg 180/30 daysdiazepam tab 2mg 90/30 daysdiazepam tab 5mg 240/30 daysdonepezil tab 10mg 30/30 daysdonepezil tab 10mg odt 30/30 daysdonepezil tab 5mg 30/30 daysdonepezil tab 5mg odt 30/30 daysdoxazosin tab 1mg 30/30 daysdoxazosin tab 2mg 30/30 daysdoxazosin tab 4mg 30/30 daysdoxazosin tab 8mg 60/30 daysdronabinol cap 10mg 60/30 daysdronabinol cap 2.5mg 60/30 daysdronabinol cap 5mg 60/30 daysDULERA AER 100-5MCG 13/30 daysDULERA AER 200-5MCG 13/30 daysDULOXETINE CAP 20MG 180/30 daysduloxetine cap 30mg 120/30 daysduloxetine cap 40mg 90/30 daysduloxetine cap 60mg 60/30 daysEDURANT TAB 25MG 30/30 daysEFFIENT TAB 10MG 30/30 daysEFFIENT TAB 5MG 30/30 daysELIDEL CRE 1% 30/30 daysELIQUIS TAB 2.5MG 60/30 daysELIQUIS TAB 5MG 60/30 daysEMEND CAP 125MG 30/30 daysEMEND CAP 40MG 30/30 daysEMEND CAP 80MG 30/30 daysEMSAM DIS 12MG/24HR 30/30 daysEMSAM DIS 6MG/24HR 30/30 daysEMSAM DIS 9MG/24HR 30/30 daysENABLEX TAB 15MG 30/30 daysENABLEX TAB 7.5MG 30/30 daysENBREL INJ 25/0.5ML 8/28 daysENBREL INJ 25MG 16/28 daysENBREL INJ 50MG/ML 8/28 daysendocet tab 10-325mg 120/30 daysendocet tab 5-325mg 120/30 daysendocet tab 7.5-325mg 120/30 daysenoxaparin inj 100mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 120/0.8ml 22.4/30 daysenoxaparin inj 150mg/ml 28/30 daysenoxaparin inj 30/0.3ml 8.4/30 daysenoxaparin inj 40/0.4ml 11.2/30 daysenoxaparin inj 60/0.6ml 16.8/30 daysenoxaparin inj 80/0.8ml 22.4/30 daysentacapone tab 200mg 270/30 days

entecavir tab 0.5mg 30/30 daysentecavir tab 1mg 30/30 daysEPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 1/30 daysEPIPEN-JR INJ 2-PAK 1/30 daysEPOGEN INJ 2000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 3000/ML 12/28 daysEPOGEN INJ 4000/ML 12/28 daysescitalopram sol 5mg/5ml 620/30 daysescitalopram tab 10mg 60/30 daysescitalopram tab 20mg 30/30 daysescitalopram tab 5mg 120/30 daysfamciclovir tab 125mg 21/10 daysfamciclovir tab 250mg 60/30 daysfamciclovir tab 500mg 21/7 daysFANAPT PAK 60/30 daysFANAPT TAB 10MG 90/30 daysFANAPT TAB 12MG 60/30 daysFANAPT TAB 1MG 720/30 daysFANAPT TAB 2MG 360/30 daysFANAPT TAB 4MG 180/30 daysFANAPT TAB 6MG 120/30 daysFANAPT TAB 8MG 90/30 daysFAZACLO TAB 100/ODT 270/30 daysFAZACLO TAB 12.5/ODT 90/30 daysFAZACLO TAB 150MG 180/30 daysFAZACLO TAB 200MG 120/30 daysFAZACLO TAB 25MG ODT 270/30 daysfenofibrate cap 130mg 30/30 daysfenofibrate cap 134mg 30/30 daysfenofibrate cap 200mg 30/30 daysfenofibrate cap 43mg 30/30 daysfenofibrate cap 67mg 30/30 daysfenofibrate tab 145mg 30/30 daysfenofibrate tab 160mg 30/30 daysfenofibrate tab 48mg 30/30 daysfenofibrate tab 54mg 30/30 daysfenofibric cap 135mg dr 30/30 daysfenofibric cap 45mg dr 30/30 daysfentanyl dis 100mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 12mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 25mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 50mcg/hr 30/30 daysfentanyl dis 75mcg/hr 30/30 daysfentanyl ot loz 1200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 1600mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 200mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 400mcg 120/30 daysfentanyl ot loz 600mcg 120/30 days


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fentanyl ot loz 800mcg 120/30 daysFETZIMA CAP 120MG 30/30 daysFETZIMA CAP 20MG 180/30 daysFETZIMA CAP 40MG 120/30 daysFETZIMA CAP 80MG 30/30 daysFETZIMA CAP TITRATION 28/28 daysfinasteride tab 5mg 30/30 daysFIRAZYR INJ 30MG/3ML 29/30 daysFLOVENT DISK AER 100MCG 120/30 daysFLOVENT DISK AER 250MCG 300/30 daysFLOVENT DISK AER 50MCG 120/30 daysFLOVENT HFA AER 110MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 220MCG 24/30 daysFLOVENT HFA AER 44MCG 21.2/30 daysflunisolide spr 0.025% 50/30 daysfluoxetine cap 10mg 30/30 daysfluoxetine cap 20mg 30/30 daysfluoxetine cap 40mg 60/30 daysfluoxetine tab 10mg 30/30 daysfluticasone spr 50mcg 16/30 daysfluvoxamine tab 100mg 90/30 daysfluvoxamine tab 25mg 360/30 daysfluvoxamine tab 50mg 180/30 daysfondaparinux sol 10/0.8ml 20/30 daysfondaparinux sol 2.5/0.5ml 15/30 daysfondaparinux sol 5.0/0.4ml 20/30 daysfondaparinux sol 7.5/0.6ml 20/30 daysFRAGMIN INJ 10000/ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 12500UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 15000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 18000UNT 20/30 daysFRAGMIN INJ 2500/0.2ML 20/30 daysFRAGMIN INJ 5000/0.2ML 20/30 daysFYCOMPA TAB 10MG 30/30 daysFYCOMPA TAB 12MG 30/30 daysFYCOMPA TAB 2MG 120/30 daysFYCOMPA TAB 4MG 90/30 daysFYCOMPA TAB 6MG 60/30 daysFYCOMPA TAB 8MG 30/30 daysgabapentin cap 100mg 360/30 daysgabapentin cap 300mg 360/30 daysgabapentin cap 400mg 270/30 daysgabapentin tab 600mg 180/30 daysgabapentin tab 800mg 120/30 daysgalantamine cap 16mg er 30/30 daysgalantamine cap 24mg er 30/30 daysgalantamine cap 8mg er 30/30 daysgalantamine sol 4mg/ml 180/30 days

galantamine tab 12mg 60/30 daysgalantamine tab 4mg 60/30 daysgalantamine tab 8mg 60/30 daysGAUZE PAD 2X2 90/30 daysGILENYA CAP 0.5MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 20MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 30MG 30/30 daysGILOTRIF TAB 40MG 30/30 daysGLEEVEC TAB 100MG 90/30 daysGLEEVEC TAB 400MG 60/30 daysglimepiride tab 1mg 60/30 daysglimepiride tab 2mg 60/30 daysglimepiride tab 4mg 60/30 daysglip/metform tab 2.5-250mg 240/30 daysglip/metform tab 2.5-500mg 120/30 daysglip/metform tab 5-500mg 120/30 daysglipizide er tab 10mg 60/30 daysglipizide er tab 2.5mg 240/30 daysglipizide er tab 5mg 120/30 daysglipizide tab 10mg 120/30 daysglipizide tab 5mg 240/30 daysGLUCAGEN INJ HYPOKIT 30/30 daysGLUCAGON KIT 1MG 2/30 daysGLYSET TAB 100MG 90/30 daysGLYSET TAB 25MG 90/30 daysGLYSET TAB 50MG 90/30 daysgranisetron tab 1mg 30/30 daysguanfacine tab 1mg er 30/30 daysguanfacine tab 2mg er 30/30 daysguanfacine tab 3mg er 30/30 daysguanfacine tab 4mg er 30/30 daysHUMALOG INJ 100/ML 30/30 daysHUMALOG MIX INJ 50/50 30/30 daysHUMALOG MIX INJ 50/50KWP 30/30 daysHUMALOG MIX INJ 75/25KWP 30/30 daysHUMALOG MIX SUS 75/25 30/30 daysHUMIRA KIT 20MG/0.4ML 8/28 daysHUMIRA KIT 40MG/0.8ML 8/28 daysHUMIRA PEN KIT CROHNS 8/28 daysHUMULIN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN N INJ U-100 30/30 daysHUMULIN N PN INJ U-100 30/30 daysHUMULIN PEN INJ 70/30 30/30 daysHUMULIN R INJ U-100 30/30 dayshydroco/apap tab 10-325mg 240/30 dayshydroco/apap tab 5-300mg 360/30 dayshydroco/apap tab 5-325mg 360/30 dayshydroco/apap tab 7.5-300mg 240/30 days


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hydroco/apap tab 7.5-325mg 240/30 dayshydromorphon tab 2mg 120/30 dayshydromorphon tab 4mg 120/30 dayshydromorphon tab 8mg 120/30 daysibandronate inj 3mg/3ml 1/30 daysibandronate tab 150mg 1/30 daysICLUSIG TAB 15MG 60/30 daysICLUSIG TAB 45MG 30/30 daysIMBRUVICA CAP 140MG 120/30 daysinsulin syrg mis 0.3/31g 100/30 daysinsulin syrg mis 0.5/30g 100/30 daysinsulin syrg mis 1ml/29g 100/30 daysinsulin syrg mis 1ml/31g 100/30 daysINTELENCE TAB 100MG 120/30 daysINTELENCE TAB 200MG 60/30 daysINVEGA TAB 1.5MG 240/30 daysINVEGA TAB 3MG 120/30 daysINVEGA TAB 6MG 60/30 daysINVEGA TAB 9MG 60/30 daysINVOKANA TAB 100MG 90/30 daysINVOKANA TAB 300MG 30/30 daysipratropium spr 0.03% 30/30 daysipratropium spr 0.06% 30/30 daysirbesar/hctz tab 150-12.5mg 30/30 daysirbesar/hctz tab 300-12.5mg 30/30 daysirbesartan tab 150mg 30/30 daysirbesartan tab 300mg 30/30 daysirbesartan tab 75mg 30/30 daysJAKAFI TAB 10MG 60/30 daysJAKAFI TAB 15MG 60/30 daysJAKAFI TAB 20MG 60/30 daysJAKAFI TAB 25MG 60/30 daysJAKAFI TAB 5MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET TAB 50-500MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 100-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-1000MG 60/30 daysJANUMET XR TAB 50-500MG 60/30 daysJANUVIA TAB 100MG 30/30 daysJANUVIA TAB 25MG 30/30 daysJANUVIA TAB 50MG 30/30 daysJENTADUETO TAB 2.5-1000MG 60/30 daysJENTADUETO TAB 2.5-500MG 60/30 daysJENTADUETO TAB 2.5-850MG 60/30 daysKHEDEZLA TAB 100MG ER 120/30 daysKHEDEZLA TAB 50MG ER 240/30 daysKOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG 60/30 daysKOMBIGLYZE TAB 5-1000MG 60/30 days

KOMBIGLYZE TAB 5-500MG 60/30 dayslansoprazole cap 15mg dr 30/30 dayslansoprazole cap 30mg dr 30/30 daysLANTUS INJ 100/ML 30/30 dayslatanoprost sol 0.005% 5/30 daysLATUDA TAB 120MG 30/30 daysLATUDA TAB 20MG 120/30 daysLATUDA TAB 40MG 60/30 daysLATUDA TAB 60MG 60/30 daysLATUDA TAB 80MG 30/30 daysleflunomide tab 10mg 30/30 daysleflunomide tab 20mg 30/30 daysLETAIRIS TAB 10MG 30/30 daysLETAIRIS TAB 5MG 60/30 daysletrozole tab 2.5mg 30/30 daysLEVEMIR INJ 30/30 dayslevofloxacin tab 250mg 14/14 dayslevofloxacin tab 500mg 14/14 dayslevofloxacin tab 750mg 14/14 dayslevorphanol tab 2mg 120/30 dayslidocaine pad 5% 90/30 dayslinezolid tab 600mg 28/14 dayslorazepam tab 0.5mg 60/30 dayslorazepam tab 1mg 60/30 dayslorazepam tab 2mg 60/30 dayslosartan pot tab 100mg 30/30 dayslosartan pot tab 25mg 30/30 dayslosartan pot tab 50mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-12.5mg 30/30 dayslosartan/hct tab 100-25mg 30/30 dayslosartan/hct tab 50-12.5mg 30/30 daysLOTRONEX TAB 0.5MG 60/30 daysLOTRONEX TAB 1MG 60/30 dayslovastatin tab 10mg 30/30 dayslovastatin tab 20mg 30/30 dayslovastatin tab 40mg 60/30 daysLUMIGAN SOL 0.01% 7.5/30 daysMEKINIST TAB 0.5MG 120/30 daysMEKINIST TAB 2MG 30/30 daysmeloxicam tab 15mg 30/30 daysmeloxicam tab 7.5mg 30/30 daysmetformin tab 1000mg 90/30 daysmetformin tab 500mg 150/30 daysmetformin tab 500mg er 120/30 daysmetformin tab 750mg er 90/30 daysmetformin tab 850mg 90/30 daysmethadone inj 10mg/ml 120/30 daysmethylphenid tab 10mg 90/30 days


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methylphenid tab 20mg 90/30 daysmethylphenid tab 5mg 90/30 daysmetoprolol tab 100mg er 60/30 daysmetoprolol tab 200mg er 60/30 daysmetoprolol tab 25mg er 60/30 daysmetoprolol tab 50mg er 60/30 daysmiconazole 3 sup 200mg 3/3 daysMIGRANAL SPR 4MG/ML 16/30 daysmirtazapine tab 15mg 30/30 daysmirtazapine tab 15mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 30mg 30/30 daysmirtazapine tab 30mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 45mg 30/30 daysmirtazapine tab 45mg odt 30/30 daysmirtazapine tab 7.5mg 30/30 daysmodafinil tab 100mg 60/30 daysmodafinil tab 200mg 60/30 daysmontelukast chw 4mg 30/30 daysmontelukast chw 5mg 30/30 daysmontelukast gra 4mg 30/30 daysmontelukast tab 10mg 30/30 daysmorphine sul tab 100mg er 120/30 daysmorphine sul tab 15mg 120/30 daysmorphine sul tab 15mg er 120/30 daysmorphine sul tab 200mg er 120/30 daysmorphine sul tab 30mg 120/30 daysmorphine sul tab 30mg er 120/30 daysmorphine sul tab 60mg er 120/30 daysmoxifloxacin tab 400mg 14/14 daysMULTAQ TAB 400MG 60/30 daysMYRBETRIQ TAB 25MG 30/30 daysMYRBETRIQ TAB 50MG 30/30 daysnalbuphine inj 10mg/ml 120/30 daysnalbuphine inj 20mg/ml 120/30 daysNAMENDA SOL 10MG/5ML 360/30 daysNAMENDA TAB 10MG 60/30 daysNAMENDA TAB 5MG 60/30 daysNASONEX SPR 50MCG/AC 34/30 daysnateglinide tab 120mg 90/30 daysnateglinide tab 60mg 90/30 daysNEULASTA INJ 6MG/0.6ML 2/30 daysNEUMEGA INJ 5MG 21/21 daysNEUPRO DIS 1MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 2MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 3MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 4MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 6MG/24HR 30/30 daysNEUPRO DIS 8MG/24HR 30/30 days

NEXAVAR TAB 200MG 120/30 daysniacin er tab 1000mg 60/30 daysniacin er tab 500mg 60/30 daysniacin er tab 750mg 60/30 daysNICOTROL NS SPR 10MG/ML 40/30 daysnitroglycer dis 0.1mg/hr 30/30 daysnitroglycer dis 0.2mg/hr 30/30 daysnitroglycer dis 0.4mg/hr 30/30 daysnitroglyceri dis 0.6mg/hr 30/30 daysNUEDEXTA CAP 20-10MG 60/30 daysolanza/fluox cap 12-25mg 30/30 daysolanza/fluox cap 12-50mg 30/30 daysolanza/fluox cap 3-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-25mg 90/30 daysolanza/fluox cap 6-50mg 30/30 daysolanzapine inj 10mg 30/30 daysolanzapine tab 10mg 60/30 daysolanzapine tab 10mg odt 60/30 daysolanzapine tab 15mg 60/30 daysolanzapine tab 15mg odt 60/30 daysolanzapine tab 2.5mg 240/30 daysolanzapine tab 20mg 30/30 daysolanzapine tab 20mg odt 30/30 daysolanzapine tab 5mg 120/30 daysolanzapine tab 5mg odt 120/30 daysolanzapine tab 7.5mg 90/30 daysomega-3-acid cap 1gm 120/30 daysomeprazole cap 10mg 60/30 daysomeprazole cap 20mg 60/30 daysomeprazole cap 40mg 30/30 daysondansetron sol 4mg/5ml 150/5 daysondansetron tab 24mg 30/30 daysondansetron tab 4mg 12/5 daysondansetron tab 4mg odt 12/5 daysondansetron tab 8mg 12/5 daysondansetron tab 8mg odt 12/5 daysONFI TAB 10MG 60/30 daysONFI TAB 20MG 60/30 daysONGLYZA TAB 2.5MG 30/30 daysONGLYZA TAB 5MG 30/30 daysOPSUMIT TAB 10MG 30/30 daysOXTELLAR XR TAB 150MG 480/30 daysOXTELLAR XR TAB 300MG 240/30 daysOXTELLAR XR TAB 600MG 120/30 daysoxybutynin tab 10mg er 90/30 daysoxybutynin tab 15mg er 60/30 daysoxybutynin tab 5mg 180/30 daysoxybutynin tab 5mg er 180/30 days


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oxycod/apap tab 10-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 2.5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 5-325mg 120/30 daysoxycod/apap tab 7.5-325mg 120/30 daysoxycodone cap 5mg 120/30 daysoxycodone tab 10mg 120/30 daysoxycodone tab 15mg 120/30 daysoxycodone tab 20mg 120/30 daysoxycodone tab 30mg 120/30 daysoxycodone tab 5mg 120/30 daysOXYCONTIN TAB 10MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 15MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 20MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 30MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 40MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 60MG CR 90/30 daysOXYCONTIN TAB 80MG CR 90/30 dayspantoprazole tab 20mg 30/30 dayspantoprazole tab 40mg 30/30 daysparoxetin er tab 12.5mg 150/30 daysparoxetin er tab 37.5mg 60/30 daysparoxetine tab 10mg 90/30 daysparoxetine tab 20mg 60/30 daysparoxetine tab 25mg er 90/30 daysparoxetine tab 30mg 60/30 daysparoxetine tab 40mg 45/30 daysPAXIL SUS 10MG/5ML 900/30 daysPEG-INTRON KIT 120 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 150 RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG 5/28 daysPEG-INTRON KIT 50MCG RP 4/28 daysPEG-INTRON KIT 80MCG RP 4/28 daysPEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 2/28 daysPEGASYS INJ 180MCG/ML 4/28 dayspen needles mis 29gx1/2 100/30 daysphenobarb elx 20mg/5ml 1500/30 daysphenobarb tab 100mg 90/30 daysphenobarb tab 15mg 120/30 daysphenobarb tab 16.2mg 360/30 daysphenobarb tab 30mg 195/30 daysphenobarb tab 32.4mg 180/30 daysphenobarb tab 60mg 60/30 daysPHENOBARB TAB 64.8MG 90/30 daysPHENOBARB TAB 97.2MG 60/30 dayspioglita/met tab 15-500mg 90/30 dayspioglita/met tab 15-850mg 90/30 dayspioglitazone tab 15mg 30/30 dayspioglitazone tab 30mg 30/30 days

pioglitazone tab 45mg 30/30 daysPLEGRIDY INJ 21/28 daysPLEGRIDY PEN INJ STARTER 21/28 daysPOTIGA TAB 200MG 180/30 daysPOTIGA TAB 300MG 120/30 daysPOTIGA TAB 400MG 90/30 daysPOTIGA TAB 50MG 720/30 daysPRADAXA CAP 150MG 60/30 daysPRADAXA CAP 75MG 60/30 dayspramipexole tab 0.125mg 90/30 dayspramipexole tab 0.25mg 90/30 dayspramipexole tab 0.5mg 90/30 dayspramipexole tab 0.75mg 90/30 dayspramipexole tab 1.5mg 90/30 dayspramipexole tab 1mg 90/30 dayspravastatin tab 10mg 30/30 dayspravastatin tab 20mg 30/30 dayspravastatin tab 40mg 60/30 dayspravastatin tab 80mg 30/30 daysPRISTIQ TAB 100MG 30/30 daysPRISTIQ TAB 25MG 240/30 daysPRISTIQ TAB 50MG 240/30 daysPROAIR HFA AER 17/30 daysPROCRIT INJ 2000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 3000/ML 12/28 daysPROCRIT INJ 4000/ML 12/28 daysPROMACTA TAB 12.5MG 90/30 daysPROMACTA TAB 25MG 90/30 daysPROMACTA TAB 50MG 90/30 daysPROMACTA TAB 75MG 90/30 daysPROVENTIL AER HFA 13.4/30 daysPULMICORT INH 180MCG 2/30 daysquetiapine tab 100mg 240/30 daysquetiapine tab 200mg 120/30 daysquetiapine tab 25mg 960/30 daysquetiapine tab 300mg 90/30 daysquetiapine tab 400mg 60/30 daysquetiapine tab 50mg 480/30 daysQVAR AER 40MCG 21.9/30 daysQVAR AER 80MCG 21.9/30 daysraloxifene tab 60mg 30/30 daysRANEXA TAB 1000MG 120/30 daysRANEXA TAB 500MG 120/30 daysREBIF INJ 22/0.5ML 12/30 daysREBIF INJ 44/0.5ML 12/30 daysREBIF TITRTN SOL PACK 6/30 daysRELENZA MIS DISKHALE 60/180 daysRESTASIS EMU 0.05% 60/30 days


113

risedronate tab 150mg 1/30 daysrisperidone sol 1mg/ml 480/30 daysrisperidone tab 0.25 odt 1920/30 daysrisperidone tab 0.25mg 1920/30 daysrisperidone tab 0.5mg 960/30 daysrisperidone tab 0.5mg odt 960/30 daysrisperidone tab 1mg 480/30 daysrisperidone tab 1mg odt 480/30 daysrisperidone tab 2mg 240/30 daysrisperidone tab 2mg odt 240/30 daysrisperidone tab 3mg 180/30 daysrisperidone tab 3mg odt 180/30 daysrisperidone tab 4mg 120/30 daysrisperidone tab 4mg odt 120/30 daysrivastigmine cap 1.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 3mg 60/30 daysrivastigmine cap 4.5mg 60/30 daysrivastigmine cap 6mg 60/30 daysrizatriptan tab 10mg 15/5 daysrizatriptan tab 10mg odt 12/30 daysrizatriptan tab 5mg 15/5 daysrizatriptan tab 5mg odt 12/30 daysROZEREM TAB 8MG 30/30 daysSABRIL POW 500MG 180/30 daysSABRIL TAB 500MG 180/30 daysSANTYL OIN 250/GM 30/30 daysSAPHRIS SUB 10MG 60/30 daysSAPHRIS SUB 2.5MG 240/30 daysSAPHRIS SUB 5MG 120/30 daysSEREVENT DIS AER 50MCG 60/30 dayssertraline con 20mg/ml 300/30 dayssertraline tab 100mg 60/30 dayssertraline tab 25mg 240/30 dayssertraline tab 50mg 120/30 dayssildenafil tab 20mg 90/30 daysSOVALDI TAB 400MG 30/30 daysSTIVARGA TAB 40MG 84/28 daysSTRATTERA CAP 100MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 10MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 18MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 25MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 40MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 60MG 60/30 daysSTRATTERA CAP 80MG 60/30 daysSTRIBILD TAB 30/30 daysSUBOXONE MIS 12-3MG 60/30 daysSUBOXONE MIS 2-0.5MG 90/30 daysSUBOXONE MIS 4-1MG 90/30 days

SUBOXONE MIS 8-2MG 90/30 dayssumatriptan inj 6mg/0.5ml 6/30 dayssumatriptan tab 100mg 9/30 dayssumatriptan tab 25mg 9/30 dayssumatriptan tab 50mg 9/30 daysSYLATRON KIT 296MCG 25/28 daysSYLATRON KIT 444MCG 5/28 daysSYLATRON KIT 888MCG 25/28 daysSYMBICORT AER 160-4.5 10.2/30 daysSYMBICORT AER 80-4.5 10.2/30 daysSYMLINPEN 60 INJ 1000MCG 10.8/30 daysSYMLNPEN 120 INJ 1000MCG 10.8/30 daystacrolimus oin 0.03% 30/30 daystacrolimus oin 0.1% 30/30 daysTAFINLAR CAP 50MG 180/30 daysTAFINLAR CAP 75MG 120/30 daysTAMIFLU CAP 30MG 84/180 daysTAMIFLU CAP 45MG 42/180 daysTAMIFLU CAP 75MG 42/180 daysTAMIFLU SUS 6MG/ML 900/180 daystamsulosin cap 0.4mg 60/30 daysTARGRETIN GEL 1% 60/30 daystelmisartan tab 20mg 30/30 daystelmisartan tab 40mg 30/30 daystelmisartan tab 80mg 30/30 daysterazosin cap 10mg 60/30 daysterazosin cap 1mg 30/30 daysterazosin cap 2mg 30/30 daysterazosin cap 5mg 30/30 daysterbinafine tab 250mg 30/30 daysterconazole sup 80mg 3/3 daysTESTIM GEL 1%(50MG) 300/30 daysTIVICAY TAB 50MG 60/30 daystolterodine tab 1mg 60/30 daystolterodine tab 2mg 60/30 daysTOVIAZ TAB 4MG 30/30 daysTOVIAZ TAB 8MG 30/30 daysTRACLEER TAB 125MG 60/30 daysTRACLEER TAB 62.5MG 120/30 daysTRADJENTA TAB 5MG 30/30 daystramadl/apap tab 37.5-325mg 240/30 daystramadol hcl tab 50mg 240/30 daysTRANSDERM-SC DIS 1.5MG 10/30 daystriamcinolon spr 55mcg/ac 33/30 daysTRIUMEQ TAB 30/30 daystrospium chl cap 60mg er 30/30 daystrospium cl tab 20mg 60/30 daysTUDORZA PRES AER 400/ACT 1/30 days


114

TYBOST TAB 150MG 30/30 daysvalacyclovir tab 1gm 30/30 daysvalacyclovir tab 500mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 160-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-12.5mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 320-25mg 30/30 daysvalsart/hctz tab 80-12.5mg 30/30 daysvalsartan tab 160mg 30/30 daysvalsartan tab 320mg 30/30 daysvalsartan tab 40mg 30/30 daysvalsartan tab 80mg 30/30 daysvenlafaxine cap 150mg er 60/30 daysvenlafaxine cap 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine cap 75mg er 90/30 daysvenlafaxine tab 100mg 90/30 daysvenlafaxine tab 150mg er 60/30 daysvenlafaxine tab 225mg er 30/30 daysvenlafaxine tab 25mg 270/30 daysvenlafaxine tab 37.5 er 180/30 daysvenlafaxine tab 37.5mg 180/30 daysvenlafaxine tab 50mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg 150/30 daysvenlafaxine tab 75mg er 90/30 daysVENTOLIN HFA AER 36/30 daysVERSACLOZ SUS 50MG/ML 540/30 daysVESICARE TAB 10MG 30/30 daysVESICARE TAB 5MG 30/30 daysVIAGRA TAB 100MG 4/30 daysVIAGRA TAB 25MG 4/30 daysVIAGRA TAB 50MG 4/30 daysVICTOZA INJ 18MG/3ML 9/30 daysVIIBRYD TAB 10MG 120/30 daysVIIBRYD TAB 20MG 60/30 daysVIIBRYD TAB 40MG 30/30 daysVIMPAT INJ 200MG/20ML 1200/30 daysVIMPAT SOL 10MG/ML 1200/30 daysVIMPAT TAB 100MG 60/30 daysVIMPAT TAB 150MG 60/30 daysVIMPAT TAB 200MG 60/30 daysVIMPAT TAB 50MG 60/30 daysXALKORI CAP 200MG 60/30 daysXALKORI CAP 250MG 60/30 daysXARELTO TAB 10MG 30/30 daysXARELTO TAB 15MG 30/30 daysXARELTO TAB 20MG 30/30 daysXOPENEX HFA AER 30/30 daysXTANDI CAP 40MG 120/30 days

zafirlukast tab 10mg 60/30 dayszafirlukast tab 20mg 60/30 dayszaleplon cap 10mg 60/30 dayszaleplon cap 5mg 30/30 daysZELBORAF TAB 240MG 240/30 daysZETIA TAB 10MG 30/30 daysZIOPTAN DRO 0.0015% 30/30 daysziprasidone cap 20mg 240/30 daysziprasidone cap 40mg 120/30 daysziprasidone cap 60mg 90/30 daysziprasidone cap 80mg 60/30 daysZORTRESS TAB 0.25MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.5MG 60/30 daysZORTRESS TAB 0.75MG 60/30 daysZOVIRAX CRE 5% 10/30 daysZYDELIG TAB 100MG 90/30 daysZYDELIG TAB 150MG 60/30 daysZYKADIA CAP 150MG 150/30 daysZYTIGA TAB 250MG 120/30 days

Criterios para tratmiento en pasos

115

Reclamaciones de farmacia serán revisados usando un período mirada retrospectiva de 180 días.

Metabolic Bone Disease Agents

A three month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.

Step 1 Drugs Step 2 Drugs

alendronate 5mg Tablets Ibandronate 3mg/ml Injection

alendronate 10mg Tablets risedronate 150mg Tablets

alendronate 35mg Tablets



Genitourinary Agents, Benign Prostatic Hypertrophy Agents

A one month trial of a Step 1 drug is required to use this Step 2 drug.


Finasteride 5mg Tablets AVODART 0.5MG CAPSULES

Genitourinary Agents, Antispasmodics



oxybutynin 5mg Tablets ENABLEX 7.5MG TABLETS

oxybutynin 10mg Tablets ENABLEX 15MG TABLETS

oxybutynin 15mg Tablets MYRBETRIC 25MG TABLETS

oxybutynin 5mg ER Tablets MYRBETRIC 50MG TABLETS

oxybutynin 10mg ER Tablets VESICARE 5MG TABLETS

oxybutynin 15mg ER Tablets VESICARE 10MG TABLETS

tolterodine 1mg Tablets

tolterodine 2mg Tablets

trospium 20mg Tablets

trospium 60mg ER Capsules

Criterios para tratmiento en pasos

116

Reclamaciones de farmacia serán revisados usando un período mirada retrospectiva de 180 días.

Ophthalmic Agents, Antiglaucoma Agents



betaxolol 0.5% Solution BETOPTIC-S 0.25% SUSPENSION

Ophthalmic Agents, Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs



Latanoprost 0.005% Solution LUMIGAN 0.01% SOLUTION

ZIOPTAN 0.0015% DROPS

Ophthalmic Agents, Antiglaucoma Agents



brimonidine 0.2% Solution ALPHAGAN P 0.1% SOLUTION

brimonidine 0.15% Solution ALPHAGAN P 0.15% SOLUTION

117

Índice de medicamentos

Aa-hydrocort inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 78abacav/lamiv/zidovud . . . . . . . . . . . . . . 49abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50abacavir - dolutegravir - . . . . . . . . . . . . 50lamivudineabacavir tab 300mg. . . . . . . . . . . . . . . . 49abacavir-lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 49abatacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ABELCET INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 33ABILIFY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ABILIFY DISC TAB 10MG . . . . . . . . . . . . 27ABILIFY MAIN INJ 300MG . . . . . . . . . . . 27ABILIFY MAIN INJ 400MG . . . . . . . . . . . 27abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37acampro cal tab 333mg . . . . . . . . . . . . 14acamprosate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14acarbose tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 53acarbose tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53acarbose tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACCUNEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ACCURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62acebutolol cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 63acebutolol cap 400mg. . . . . . . . . . . . . . 63ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62acetasol hc sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94ACETASOL HC, VOSOL HC. . . . . . . . . . . 94acetazolamid cap 500mg er . . . . . . . . . 66acetazolamid tab 125mg . . . . . . . . . . . 66acetazolamid tab 250mg . . . . . . . . . . . 66ACETIC ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16acetic acid sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 16acetylcyst sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . 97acetylcyst sol 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . 97acitretin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 72acitretin cap 17.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 72acitretin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 72aclidinium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ACLOVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ACTHIB INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89ACTIGALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML . . . . . . . . 88ACTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13actonel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ACTOPLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52acyclovir cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir na inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

acyclovir sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 51acyclovir tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . . 51ADACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89ADAGEN INJ 250/ML . . . . . . . . . . . . . . . 73adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87adalimumab penfill. . . . . . . . . . . . . . . . 87adapalene cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72adapalene gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72adapalene gel 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 72ADCIRCA TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 96ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70adefovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ADEMPAS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 66ADEMPAS TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 66ado-trastuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ADOXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ADVAIR DISKU AER 100/50 . . . . . . . . . . 97ADVAIR DISKU AER 250/50 . . . . . . . . . . 97ADVAIR DISKU AER 500/50 . . . . . . . . . . 97ADVAIR HFA AER 115/21. . . . . . . . . . . . 97ADVAIR HFA AER 230/21. . . . . . . . . . . . 97ADVAIR HFA AER 45/21. . . . . . . . . . . . . 97afatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39afeditab tab 30mg cr . . . . . . . . . . . . . . 64afeditab tab 60mg cr . . . . . . . . . . . . . . 64AFINITOR DIS TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR DIS TAB 3MG. . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR DIS TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 39agalsidase beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73AGGRENOX CAP 25-200MG . . . . . . . . . 59AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ala cort cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78albendazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ALBENZA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 42albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96albuterol neb 0.083% . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol neb 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol neb 0.63mg/3ml . . . . . . . . . . 95albuterol neb 1.25mg/3ml . . . . . . . . . . 95albuterol syp 2mg/5ml . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 4mg er. . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol tab 8mg er. . . . . . . . . . . . . . . 95albuterol-apratropium . . . . . . . . . . . . . 95

alclometason cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 78alclometason oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 78ALCOHOL PREP PAD . . . . . . . . . . . . . . . 54ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72aldesleukin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML . . . . . . . 73alendronate tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 35mg . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 91alendronate tab 70mg . . . . . . . . . . . . . 91ALESSE, AVIANE, LESSINA, LUTERA . . . 82alfuzosin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 77alglucosidase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ALIMTA INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 38ALINIA SUS 100/5ML . . . . . . . . . . . . . . . 42ALINIA TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 42alitretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41allopurinol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 34allopurinol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 34ALOMIDE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 92alosetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75alpha-1-proteinase inhibitor . . . . . . . . 97ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ALPHAGAN P SOL 0.1% . . . . . . . . . . . . 93ALPHAGAN P SOL 0.15% . . . . . . . . . . . 93alprazolam tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . 52alprazolam tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . 52alprazolam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 52alprazolam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 52ALREX SUS 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ALTACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62altretamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36amantadine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 43amantadine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . 43amantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 43AMARYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53AMBISOME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 33ambrisentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97amcinonide cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 78amcinonide lot 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 78amcinonide oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 78amifostine inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 38amikacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15amikacin inj 500/2ml . . . . . . . . . . . . . . . 15amilor/hctz tab 5-50mg. . . . . . . . . . . . . 67amiloride tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 67aminosalicylic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99aminosyn ii inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . 99aminosyn inj 8.5/lyte . . . . . . . . . . . . . . . 99

118


amiodarone inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 62amiodarone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 62amiodarone tab 400mg . . . . . . . . . . . . 62amitriptylin tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 30amitriptylin tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 31amlod/benazp cap 10-20mg . . . . . . . . . 60amlod/benazp cap 10-40mg . . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 2.5-10mg . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 5-10mg . . . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 5-20mg . . . . . . . . . . 61amlod/benazp cap 5-40mg . . . . . . . . . . 61amlodipine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 64amlodipine tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 64amlodipine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 64ammonium lac cre 12% . . . . . . . . . . . . 72ammonium lac lot 12%. . . . . . . . . . . . . 72amnesteem cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 72amnesteem cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 72amnesteem cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 72amox-pot cla tab er. . . . . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav chw 200mg . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav chw 400mg . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav tab 250mg. . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 18amox/k clav tab 875mg. . . . . . . . . . . . . 18amoxapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 31amoxapine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 31amoxapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 31amoxapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 31amoxicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin chw 125mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin chw 250mg . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin sus 400/5ml . . . . . . . . . . . . . 19amoxicillin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 19amoxicillin tab 875mg. . . . . . . . . . . . . . 19AMOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18amp-sulbacta inj 15gm . . . . . . . . . . . . . 19amp-sulbacta inj 3gm . . . . . . . . . . . . . . 19amphetamine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 15mg . . . . . . . . . . . . 70

amphetamine tab 20mg . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 30mg . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 70amphetamine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . 70amphotericin b liposomal. . . . . . . . . . . 33amphotericin b liposomal 4 mg/ml . . . 33amphotericin inj 50mg . . . . . . . . . . . . . 33ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 19AMPICILLIN INJ 125MG . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 19ampicillin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . . 19AMPYRA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 71amylases - endopeptidase - lipase . . . . 74ANADROL-50 TAB 50MG. . . . . . . . . . . . 81ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31anagrelide cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 57anagrelide cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 57anakinra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ANAPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ANAPROX DS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12anastrozole tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 38ANCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ANDROGEL GEL 1.62% . . . . . . . . . . . . . 81ANDROGEL GEL 1%(25MG) . . . . . . . . . 81ANDROGEL GEL 1%(50MG) . . . . . . . . . 81ANDROGEL GEL PUMP 1.62% . . . . . . . 81anidulafungin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ANORO ELLIPT AER 62.5-25 . . . . . . . . . 97ANSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ANTIVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ANTIZOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ANZEMET TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 32ANZEMET TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . 32apap/codeine sol 120-12/5ml . . . . . . . . 13apap/codeine tab 300-15mg. . . . . . . . . 13apap/codeine tab 300-30mg. . . . . . . . . 13apap/codeine tab 300-60mg. . . . . . . . . 13apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56APOKYN INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 43apomorphine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43apraclonidin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 93aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32APRESOLINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81APTIOM TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIOM TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIOM TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIOM TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . . 25

APTIVUS CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 50APTIVUS SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AQUATENSEN, ENDURON. . . . . . . . . . . 68ARALAST NP INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 97ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ARANESP INJ 100MCG/0.5ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 100MCG/1ML . . . . . . . . . 57ARANESP INJ 150MCG/0.3ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 200MCG/0.4ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 200MCG/1ML . . . . . . . . . 57ARANESP INJ 25MCG/0.42ML . . . . . . . . 57ARANESP INJ 25MCG/1ML . . . . . . . . . . 57ARANESP INJ 300MCG/0.6ML . . . . . . . . 58ARANESP INJ 300MCG/1ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 40MCG/0.4ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 40MCG/1ML . . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 500MCG/1ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 60MCG/0.3ML . . . . . . . . . 58ARANESP INJ 60MCG/1ML . . . . . . . . . . 58ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88ARCALYST INJ 220MG . . . . . . . . . . . . . . 88ARCAPTA CAP 75MCG. . . . . . . . . . . . . . 95AREDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91arformoterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ARICEPT ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole disintegrating. . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 27ARIXTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56AROMASIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38arsenic trioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ARTANE, TRIHEXANE . . . . . . . . . . . . . . 43artemether - lumefantrine . . . . . . . . . . 42ASACOL HD TAB 800MG. . . . . . . . . . . . 90asenapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ASENDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31aspirin - dipyridamole. . . . . . . . . . . . . . 59ASTAGRAF XL CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . 87ASTAGRAF XL CAP 1MG . . . . . . . . . . . . 87ASTAGRAF XL CAP 5MG . . . . . . . . . . . . 87ASTELIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95astepro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ATACAND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ATACAND HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60atazanavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

119


atazanavir - cobicistat . . . . . . . . . . . . . . 50atenol/chlor tab 100-25mg . . . . . . . . . . 63atenol/chlor tab 50-25mg . . . . . . . . . . . 63atenolol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63atenolol tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63atenolol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 63ATIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70atorvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 68atorvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 68atorvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 68atorvastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . 68atovaq/progu tab 250-100mg. . . . . . . . 42atovaq/progu tab 62.5-25mg . . . . . . . . 42atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ATRIPLA TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ATROVENT HFA AER 17MCG . . . . . . . . 95aug betamet cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 78aug betamet gel 0.05% . . . . . . . . . . . . 78aug betamet lot 0.05%. . . . . . . . . . . . . 78aug betamet oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 78AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18auranofin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88AVALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60AVANDAMET TAB 2-1000MG . . . . . . . . 53AVANDIA TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53AVANDIA TAB 4MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53AVANDIA TAB 8MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53AVAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60AVASTIN INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20aviane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82AVODART CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . 77AVONEX KIT 30MCG . . . . . . . . . . . . . . . 71AVONEX PREFL KIT 30MCG . . . . . . . . . 71AXID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75axitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40AYGESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83azacitidine inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . 38AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18AZASAN TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 87AZASAN TAB 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . 87AZASITE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87azathioprine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 87azelastine spr 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 95azelastine spr 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . 95AZILECT TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 44AZILECT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 44azithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19azithromycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . 19azithromycin sus 100/5ml . . . . . . . . . . . 19azithromycin sus 200/5ml . . . . . . . . . . . 19

azithromycin tab 250mg. . . . . . . . . . . . 20azithromycin tab 500mg. . . . . . . . . . . . 20azithromycin tab 600mg. . . . . . . . . . . . 20AZOPT SUS 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96aztreonam inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 18AZULFIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Bbaciim inj 50000unt. . . . . . . . . . . . . . . . 16bacit/polymy oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92bacitracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16bacitracin oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16baclofen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47baclofen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47BACTRAM DS, SEPTRA DS. . . . . . . . . . . 21BACTRIM, SEPTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16BACTROBAN OIN NASAL 2% . . . . . . . . 16balsalazide cap 750mg . . . . . . . . . . . . . 90BANZEL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . . 25BANZEL TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 25BANZEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 25BARACLUDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BARACLUDE SOL .05MG/ML . . . . . . . . . 47BAYCADRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78BCG VACCINE INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89bcg, live, tice strain 50 mg/ml. . . . . . . . 89injectable suspensionbeclomethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bedaquiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36belatacept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87BELEODAQ INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . 38belimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88belinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38BENADRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32benazep/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . 61benazep/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . 61benazep/hctz tab 20-25mg. . . . . . . . . . 61benazep/hctz tab 5-6.25mg . . . . . . . . . 61benazepril tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 61benazepril tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 61benazepril tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 61benazepril tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61BENLYSTA INJ 120MG . . . . . . . . . . . . . . 88BENTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73BENZAMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72benzonatate cap 100mg. . . . . . . . . . . . 94benzonatate cap 200mg. . . . . . . . . . . . 94benztropine inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . 42benztropine tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . 43benztropine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 43benztropine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 43

besifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BESIVANCE SUS 0.6% . . . . . . . . . . . . . . 20BETA-VAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93betaine (trimethylglycine) . . . . . . . . . . 73betameth dip cre 0.05% . . . . . . . . . . . . 78betameth dip lot 0.05% . . . . . . . . . . . . 78betameth dip oin 0.05%. . . . . . . . . . . . 78betameth val aer 0.12% . . . . . . . . . . . . 78betameth val cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 78betameth val lot 0.1% . . . . . . . . . . . . . 78betameth val oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 78BETASERON INJ 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 71betaxolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93betaxolol sol 0.5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 93betaxolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63betaxolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 63bethanechol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 77bethanechol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 77bethanechol tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 77bethanechol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 77BETOPTIC-S SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 93bevacizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BIAXIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20bicalutamide tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 36BICILLIN C-R INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 19BICILLIN C-R INJ 900/300 . . . . . . . . . . . . 19BICILLIN L-A INJ 1200000 . . . . . . . . . . . 19BICILLIN L-A INJ 2400000 . . . . . . . . . . . 19BICILLIN L-A INJ 600000 . . . . . . . . . . . . 19BILTRICIDE TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . 42bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94bisoprl/hctz tab 10/6.25mg . . . . . . . . . . 63bisoprl/hctz tab 2.5/6.25mg . . . . . . . . . 63bisoprl/hctz tab 5-6.25mg. . . . . . . . . . . 63bisoprol fum tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 63bisoprol fum tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 63BLENOXANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38bleomycin inj 30unit . . . . . . . . . . . . . . . 38BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92BLOCADREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91boostrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89BOOSTRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89bordetella pertussis. . . . . . . . . . . . . . . . 89bordetella pertussis filamentous . . . . . 89hemagglutinin vaccinebortezomib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97BOSULIF TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 39

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BOSULIF TAB 500MG. . . . . . . . . . . . . . . 39bosutinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BREO ELLIPTA INH 100-25. . . . . . . . . . . 97BREVICON, NORTREL, NECON . . . . . . . 82BRILINTA TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 59brimonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93brimonidine - brinzolamide . . . . . . . . . 93brimonidine - timolol . . . . . . . . . . . . . . 93brimonidine sol 0.15% . . . . . . . . . . . . . 93brimonidine sol 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 93BRINTELLIX TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 29BRINTELLIX TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . 29BRINTELLIX TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 29brinzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93bromfenac sol 0.09% . . . . . . . . . . . . . . 92bromocriptin cap 5mg . . . . . . . . . . . . . 43bromocriptin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 43bromocriptine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BROVANA NEB 15MCG . . . . . . . . . . . . . 95budesonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94budesonide - formoterol . . . . . . . . . . . 97budesonide cap 3mg/24hr . . . . . . . . . . 78budesonide sus 0.25mg/2ml . . . . . . . . . 94budesonide sus 0.5mg/2ml . . . . . . . . . . 94bumetanide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 67bumetanide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 67bumetanide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 67BUMEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15buprenorphin inj 0.3mg/ml . . . . . . . . . 15buprenorphin sub 2mg. . . . . . . . . . . . . 15buprenorphin sub 8mg. . . . . . . . . . . . . 15buprenorphine - naloxone . . . . . . . . . . 15buproban tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 15bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15bupropion tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 100mg sr . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 150mg sr . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 200mg sr . . . . . . . . . . . . 27bupropion tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . . 27bupropn hcl tab 150mg xl . . . . . . . . . . 28bupropn hcl tab 300mg xl . . . . . . . . . . 28BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52buspirone tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 52but-50 / apap-300 / caf-40 cap . . . . . . . 11but-50 / apap-325 / caf-40 /. . . . . . . . . . 11codeine-30 capbut-50 / apap-325 / caf-40 cap . . . . . . . 11but-50 / apap-325 / caf-40 tab . . . . . . . 11

but-50 / apap-325 tab . . . . . . . . . . . . . . 11but-50 / asa-325 / caff-40 cap . . . . . . . . 11butalbital - acetaminophen . . . . . . . . . 11butalbital - acetaminophen - . . . . . . . . 11caffeinebutalbital - aspirin - caffeine . . . . . . . . 11butorphanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13butorphanol sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . 13BYDUREON INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BYETTA INJ 10MCG . . . . . . . . . . . . . . . . 53BYETTA INJ 5MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Cc1 inhibitor (human) . . . . . . . . . . . . . . . 86cabergoline tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 85cabozantinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39caffeine-ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . 35CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66CALAN SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66calc acetate cap 667mg. . . . . . . . . . . . . 77CALCIJEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91calcipotrien cre 0.005% . . . . . . . . . . . . 72calcipotrien sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 72calcitonin spr 200/act . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol cap 0.25mcg . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol inj 1mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 91calcitriol sol 1mcg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 91calcium acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77canagliflozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53canakinumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88CANASA SUP 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 90CANCIDAS INJ 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 33CANCIDAS INJ 70MG. . . . . . . . . . . . . . . 33candesa/hctz tab 16-12.5mg. . . . . . . . . 60candesa/hctz tab 32-12.5mg. . . . . . . . . 60candesa/hctz tab 32-25mg . . . . . . . . . . 60candesartan tab 16mg . . . . . . . . . . . . . 60candesartan tab 32mg . . . . . . . . . . . . . 60candesartan tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 60candesartan tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 60CAPASTAT SUL INJ 1GM . . . . . . . . . . . . 36CAPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CAPOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CAPRELSA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . 39CAPRELSA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . 39capreomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36captopr/hctz tab 25-15mg . . . . . . . . . . 61captopr/hctz tab 25-25mg . . . . . . . . . . 61captopr/hctz tab 50-15mg . . . . . . . . . . 61captopr/hctz tab 50-25mg . . . . . . . . . . 61captopril tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 61captopril tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 61

captopril tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61captopril tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76carb/levo er tab 25-100mg . . . . . . . . . . 44carb/levo er tab 50-200mg . . . . . . . . . . 44carb/levo tab 10-100mg . . . . . . . . . . . . 44carb/levo tab 25-100mg . . . . . . . . . . . . 44carb/levo tab 25-250mg . . . . . . . . . . . . 44CARBAGLU TAB 200MG . . . . . . . . . . . . 98carbamazepin cap 100mg er . . . . . . . . 25carbamazepin cap 200mg er . . . . . . . . 25carbamazepin cap 300mg er . . . . . . . . 25carbamazepin chw 100mg . . . . . . . . . . 25carbamazepin sus 100/5ml . . . . . . . . . . 25carbamazepin tab 200mg. . . . . . . . . . . 25carbamazepin tab 200mg er. . . . . . . . . 25carbamazepin tab 400mg er. . . . . . . . . 25carbamazepine sr . . . . . . . . . . . . . . . . . 26carbidopa tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 44CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CARDIZEM LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65CARDIZEM SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64CARDURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59carglumic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98CARIMUNE NF INJ 3GM. . . . . . . . . . . . . 88carisoprodol tab 350mg . . . . . . . . . . . . 98CARNITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98carteolol sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93cartia xt cap 120/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64cartia xt cap 180/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64cartia xt cap 240/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64cartia xt cap 300/24hr . . . . . . . . . . . . . . 64carvedilol tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 63carvedilol tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . 63carvedilol tab 3.125mg . . . . . . . . . . . . . 63carvedilol tab 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . 63CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36caspofungin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CATAFLAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CATAPRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CATAPRES TTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CAYSTON INH 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 96CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36cefaclor cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefaclor cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefaclor er tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil sus 500/5ml. . . . . . . . . . . . . . 17cefadroxil tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefazolin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

121


cefazolin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir sus 125/5ml. . . . . . . . . . . . . . . . 17cefdinir sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . . . . . 17cefepime inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefepime inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18cefoxitin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefoxitin inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cefpodo prox sus 100/5ml . . . . . . . . . . . 17cefpodo prox sus 50mg/5ml . . . . . . . . . 17cefpodoxime tab 100mg. . . . . . . . . . . . 17cefpodoxime tab 200mg. . . . . . . . . . . . 17cefprozil sus 125/5ml. . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . . 17cefprozil tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 17ceftaroline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ceftriaxone inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . 17ceftriaxone inj 250mg. . . . . . . . . . . . . . 17ceftriaxone inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . 17ceftriaxone inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . 17cefuroxime inj 1.5gm . . . . . . . . . . . . . . 17cefuroxime inj 7.5gm . . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime inj 750mg . . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 18cefuroxime tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 18CEFZIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CELEBREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 400mg. . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 11CELEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87CELLCEPT IV INJ 500MG . . . . . . . . . . . . 87CELONTIN CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 22cephalexin cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin sus 250/5ml . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . 18cephalexin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 18CEREZYME INJ 400UNIT . . . . . . . . . . . . 73ceritinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CERVARIX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89CHANTIX PAK 0.5& 1MG. . . . . . . . . . . . 15CHANTIX PAK 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 15CHANTIX TAB 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 15CHANTIX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 15chlorambucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36chloramphen inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 16

chloramphenicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16chlorhex glu sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . 71chloroquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . 42chloroquine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 42chlorothiaz tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 67chlorothiaz tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 67chlorpromaz inj 25mg/ml . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 100mg . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 200mg . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 32chlorpromaz tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 32chlorthalid tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 67chlorthalid tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 67chlorzoxazon tab 500mg . . . . . . . . . . . 98chlorzoxazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98cholestyram pow 4gm lite . . . . . . . . . . 69ciclopirox cre 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox gel 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox sha 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ciclopirox sus 0.77% . . . . . . . . . . . . . . . 33cilostazol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 59cilostazol tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 59CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cimetidine sol 300/5ml . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 300mg. . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 400mg. . . . . . . . . . . . . . 75cimetidine tab 800mg. . . . . . . . . . . . . . 75cinacalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85CINRYZE SOL 500 UNIT . . . . . . . . . . . . . 86CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20CIPRO HC SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94CIPRO XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94ciprofloxacn inj 200mg . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn inj 400mg . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 1000mg . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 100mg . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 250mg . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 500mg . . . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 500mg er . . . . . . . . . . 20ciprofloxacn tab 750mg . . . . . . . . . . . . 20citalopram sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 29citalopram tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 29citalopram tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 29citalopram tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 29clarithromyc sus 125/5ml. . . . . . . . . . . . 20clarithromyc sus 250/5ml. . . . . . . . . . . . 20clarithromyc tab 250mg . . . . . . . . . . . . 20clarithromyc tab 500mg . . . . . . . . . . . . 20

clarithromyc tab 500mg er . . . . . . . . . . 20CLEOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16CLEOCIN-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin aer 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 16clindamycin cap 300mg. . . . . . . . . . . . . 16clindamycin cre 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin gel 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 16clindamycin inj 300mg . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin inj 600mg . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin lot 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin pad 1% . . . . . . . . . . . . . . . 16clindamycin sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 16CLINISOL SF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99clinisol sf inj 15%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 99CLINORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12clobazam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24clomipramine cap 25mg . . . . . . . . . . . . 31clomipramine cap 50mg . . . . . . . . . . . . 31clomipramine cap 75mg . . . . . . . . . . . . 31clonazep odt tab 0.125mg . . . . . . . . . . 22clonazep odt tab 0.25mg . . . . . . . . . . . 23clonazep odt tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . 23clonazep odt tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . 23clonazep odt tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 23clonidine dis 0.1/24hr . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine dis 0.2/24hr . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine dis 0.3/24hr . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine tab 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine tab 0.2mg . . . . . . . . . . . . . . . 59clonidine tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . 59clopidogrel tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 59cloraz dipot tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . 23cloraz dipot tab 3.75mg . . . . . . . . . . . . 23cloraz dipot tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 23clotrim/beta cre diprop. . . . . . . . . . . . . 72clotrim/beta lot diprop . . . . . . . . . . . . . 72clotrimazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clotrimazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . 33clotrimazole sol 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 33clotrimazole tro 10mg . . . . . . . . . . . . . 33clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 47clozapine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 47CLOZARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47COARTEM TAB 20-120MG. . . . . . . . . . . 42cobicistat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

122


cobicistat - darunavir . . . . . . . . . . . . . . 50cobicistat-elvitegravir-emtricitabine-

tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90colchicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34COLCHICINE - PROBENECID . . . . . . . . . 34COLCRYS TAB 0.6MG. . . . . . . . . . . . . . . 34colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69COLESTID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69colestipol gra 5gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 69colestipol tab 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 69colistimeth inj 150mg . . . . . . . . . . . . . . 16colistimethate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16collagenase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78colocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 78COLYTE-FLAVR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75COMBIGAN SOL 0.2/0.5% . . . . . . . . . . . 93COMBIVENT AER RESPIMAT . . . . . . . . . 95COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49COMETRIQ KIT 100MG . . . . . . . . . . . . . 39COMETRIQ KIT 140MG . . . . . . . . . . . . . 39COMETRIQ KIT 60MG . . . . . . . . . . . . . . 39COMPAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COMPLERA TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32compro sup 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43COMVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72CONDYLOX GEL 0.5%. . . . . . . . . . . . . . 72constulose sol 10gm/15ml. . . . . . . . . . . 75CONSTULOSE, CEPHULAC, ENULOSE . . 75COPAXONE INJ 40MG/ML . . . . . . . . . . . 71COPAXONE KIT 20MG/ML. . . . . . . . . . . 71CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CORDARONE, PACERONE . . . . . . . . . . . 62COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63CORGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78cortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78CORTISONE AC TAB 25MG . . . . . . . . . . 78CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92CORZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56COUMADIN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . 55COUMADIN TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . 55

COUMADIN TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 56COUMADIN TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . 56COUMADIN TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . 56COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60CREON CAP 12000UNT . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 24000UNT . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 3000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 36000UNT . . . . . . . . . . . . . 74CREON CAP 6000UNIT. . . . . . . . . . . . . . 74CRIXIVAN CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 50CRIXIVAN CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . 50crizotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CROLOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92cromolyn sod con 100/5ml . . . . . . . . . . 96cromolyn sod neb 20mg/2ml . . . . . . . . 96cromolyn sod sol 4%. . . . . . . . . . . . . . . 92crotamiton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82CUBICIN SOL 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 16CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79CYCLESSA, VELIVET, CESIA . . . . . . . . . . 83cyclobenzapr tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 98CYCLOCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78cyclophosph cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 36cyclophosph cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 36CYCLOSET TAB 0.8MG. . . . . . . . . . . . . . 53cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88cyclosporine cap 100mg . . . . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 100mg md . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 25mg mod . . . . . . . . . 87cyclosporine cap 50mg mod . . . . . . . . . 87cyclosporine inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 87cyclosporine sol modified . . . . . . . . . . . 87CYMBALTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29cyproheptad tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 95CYSTADANE POW . . . . . . . . . . . . . . . . . 73CYSTAGON CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 73CYSTAGON CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 73cysteamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73CYTOMEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84CYTOMEL TAB 25MCG . . . . . . . . . . . . . 84CYTOMEL TAB 50MCG . . . . . . . . . . . . . 84CYTOMEL TAB 5MCG . . . . . . . . . . . . . . 84CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47CYTOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Dd2.5w/nacl inj 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/nacl inj 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99D5W/NACL INJ 0.225% . . . . . . . . . . . . . 99

d5w/nacl inj 0.33% . . . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/nacl inj 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . . 99d5w/nacl inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dabigatran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57dabrafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DALFAMPRIDINE ER . . . . . . . . . . . . . . . 71dalfopristin - quinupristin. . . . . . . . . . . 17DALIRESP TAB 500MCG. . . . . . . . . . . . . 96dalteparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56danazol cap 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 81danazol cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 81danazol cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 81DANOCRINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81DANTRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47dantrolene cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 47dantrolene cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 47dantrolene cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 47dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35dapsone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 35dapsone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 35DAPTACEL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89daptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16DARAPRIM TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 42darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57darifenacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76darunavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dasabuvir - ombitasvir - . . . . . . . . . . . . 48paritaprevir - ritonavirdasatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80DECADRON, DEXASONE . . . . . . . . . . . . 78DECLOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21deferasirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98deferiprone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98DEL-BETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78delavirdine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49DELZICOL CAP 400MG. . . . . . . . . . . . . . 90DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67demeclocycl tab 150mg . . . . . . . . . . . . 21demeclocycl tab 300mg . . . . . . . . . . . . 21DEMSER CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 66DEMULEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83DEMULEN, KELNOR, ZOVIA . . . . . . . . . 82DENAVIR CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 51denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24DEPAKOTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23DEPEN TITRA TAB 250MG. . . . . . . . . . . 77DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79DEPO-PROVERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83DERMA-SMOOTH . . . . . . . . . . . . . . . . . 79DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

123


DERMOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94desipramine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 150mg . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 31desipramine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . 31desmopressin inj 4mcg/ml. . . . . . . . . . . 80desmopressin spr 0.01% . . . . . . . . . . . . 80desmopressin tab 0.1mg. . . . . . . . . . . . 80desmopressin tab 0.2mg. . . . . . . . . . . . 80desonide cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . . . 78desonide lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 78desonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 78DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas cre 0.25% . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas gel 0.05% . . . . . . . . . . . . . 78desoximetas oin 0.25%. . . . . . . . . . . . . 78desvenlafaxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30desvenlafaxine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DESYREL,OLEPTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 30DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76dexameth pho inj 120mg/30ml . . . . . . 78dexameth pho sol 0.1% . . . . . . . . . . . . 92dexamethason con 1mg/ml . . . . . . . . . 78dexamethason elx 0.5/5ml . . . . . . . . . . 78dexamethason tab 0.5mg. . . . . . . . . . . 78dexamethason tab 0.75mg. . . . . . . . . . 78dexamethason tab 1.5mg. . . . . . . . . . . 78dexamethason tab 1mg . . . . . . . . . . . . 79dexamethason tab 2mg . . . . . . . . . . . . 79dexamethason tab 4mg . . . . . . . . . . . . 79dexamethason tab 6mg . . . . . . . . . . . . 79DEXASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92DEXEDRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70dexmethylph tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 70dexmethylph tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 70dexmethylph tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 70dextroamphet tab 10mg. . . . . . . . . . . . 70dextroamphet tab 5mg. . . . . . . . . . . . . 70dextromethorphan - quinidine . . . . . . 71sulfatedextrose 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dextrose 2.5% - sodium chloride . . . . . 990.45%dextrose 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dextrose 5% - sodium chloride 0.2%. . 99dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 990.225%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 990.33%dextrose 5% - sodium chloride. . . . . . . 99

0.45%dextrose 5% - sodium chloride 0.9%. . 99dextrose inj 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99dextrose inj 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99DIAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DIAMOX SEQUELS. . . . . . . . . . . . . . . . . 66DIASTAT ACDL GEL 12.5-20MG. . . . . . . 23DIASTAT ACDL GEL 5-10MG . . . . . . . . . 23DIASTAT PED GEL 2.5M GEL . . . . . . . . . 23diazepam con 5mg/ml. . . . . . . . . . . . . . 23diazepam gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 23diazoxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55diclofen pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 11diclofenac gel 3% . . . . . . . . . . . . . . . . . 72diclofenac sodium topical gel . . . . . . . 73diclofenac sol 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 92diclofenac tab 100mg er . . . . . . . . . . . . 11diclofenac tab 25mg dr. . . . . . . . . . . . . 11diclofenac tab 50mg dr. . . . . . . . . . . . . 11diclofenac tab 75mg dr. . . . . . . . . . . . . 11dicloxacill cap 250mg . . . . . . . . . . . . . . 19dicloxacill cap 500mg . . . . . . . . . . . . . . 19dicyclomine cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 73didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50didanosine cap 125mg . . . . . . . . . . . . . 49didanosine cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 49didanosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 49didanosine cap 400mg . . . . . . . . . . . . . 49DIDRONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91DIFFERIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72diflorasone cre 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 79diflorasone oin 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 79DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DIFLUCAN - DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 34diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11diflunisal tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 11difluprednate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92digoxin inj 0.25mg/1 . . . . . . . . . . . . . . . 66digoxin sol 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 66digoxin tab 0.125mg. . . . . . . . . . . . . . . 66dihydroergotamine nasal spray . . . . . . 35DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN CAP 100MG. . . . . . . . . . . . . . 25DILANTIN CAP 30MG. . . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN CHW 50MG. . . . . . . . . . . . . . 26DILANTIN-125 SUS 125/5ML . . . . . . . . . 26DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69DILAUDID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

DILT-CD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dilt-xr cap 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dilt-xr cap 180mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dilt-xr cap 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64diltiazem cap 120mg cd . . . . . . . . . . . . 64diltiazem cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 64diltiazem cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 240mg cd . . . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 420mg/24hr . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 60mg er . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem cap 90mg er . . . . . . . . . . . . . 65DILTIAZEM CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64diltiazem inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem inj 50/10ml. . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 120mg. . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 30mg. . . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . . . 65diltiazem tab 90mg. . . . . . . . . . . . . . . . 65DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60DIPENTUM CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . 90diphenhydram inj 50mg/ml . . . . . . . . . 32diphtheria - tetanus toxoids -. . . . . . . . 89acellular pertussisdiphtheria toxoid - tetanus toxoid. . . . 90DIPROLENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78disulfiram tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 15disulfiram tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 15DITROPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76DITROPAN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67divalproex cap 125mg. . . . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 125mg dr . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 250mg dr . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 250mg er. . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 500mg dr . . . . . . . . . . . 23divalproex tab 500mg er. . . . . . . . . . . . 23DOCEFREZ INJ 20MG. . . . . . . . . . . . . . . 38docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63dolasetron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32dolutegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49donepezil tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 26donepezil tab 10mg odt . . . . . . . . . . . . 26donepezil tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26donepezil tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . . 26dornase alfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97dorzol/timol sol 2-0.5%. . . . . . . . . . . . . 93dorzolamide sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 93DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

124


doxazosin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxazosin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxazosin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxazosin tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59doxepin hcl cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 150mg. . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 31doxepin hcl con 10mg/ml . . . . . . . . . . . 31doxercalcif cap 0.5mcg . . . . . . . . . . . . . 91doxercalcif cap 1mcg. . . . . . . . . . . . . . . 91doxercalcif cap 2.5mcg . . . . . . . . . . . . . 91doxercalcif inj 4mcg/2ml . . . . . . . . . . . . 91doxy 100 inj 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 21doxycyc mono tab 150mg. . . . . . . . . . . 21doxycyc mono tab 50mg. . . . . . . . . . . . 21doxycyc mono tab 75mg. . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc cap 100mg . . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 21doxycycl hyc tab 100mg . . . . . . . . . . . . 21doxycycline tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 71dronabinol cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 32dronabinol cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 32dronabinol cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 32dronedarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62DROXIA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 37DROXIA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 37DROXIA CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 37droxidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DULERA AER 100-5MCG . . . . . . . . . . . . 97DULERA AER 200-5MCG . . . . . . . . . . . . 97DULOXETINE CAP 20MG. . . . . . . . . . . . 29duloxetine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 29duloxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . 29duloxetine cap 60mg . . . . . . . . . . . . . . 29DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12DURAMORPH INJ 0.5MG/ML . . . . . . . . 13DURAMORPH INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 13DUREZOL EMU 0.05%. . . . . . . . . . . . . . 92DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68DYCIL, DYNAPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DYNACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21DYNACIRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Eeconazole cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EDURANT TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 49efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

efavirenz - emtricitabine . . . . . . . . . . . 49-tenofovirEFFEXOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EFFEXOR ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EFFEXOR XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EFFIENT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 59EFFIENT TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 598-MOP CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 72EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ELAPRASE INJ 6MG/3ML . . . . . . . . . . . . 73ELAVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ELDEPRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ELESTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92ELIDEL CRE 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ELIQUIS TAB 2.5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 56ELIQUIS TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ELITEK INJ 1.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58elvitegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EMCYT CAP 140MG. . . . . . . . . . . . . . . . 37EMEND CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 32EMEND CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 33EMEND CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . . 33EMLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EMSAM DIS 12MG/24HR . . . . . . . . . . . . 28EMSAM DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . . 28EMSAM DIS 9MG/24HR . . . . . . . . . . . . . 28emtricitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49emtricitabine - tenofovir . . . . . . . . . . . 50emtricitabine-rilpivirine-tenofovir . . . . 49EMTRIVA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 49EMTRIVA SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 49ENABLEX TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 76ENABLEX TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 76enalapr/hctz tab 10-25mg. . . . . . . . . . . 61enalapr/hctz tab 5-12.5mg . . . . . . . . . . 61enalapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61enalapril tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61enalapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61enalapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ENBREL INJ 25/0.5ML. . . . . . . . . . . . . . . 87ENBREL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ENBREL INJ 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 87endocet tab 10-325mg . . . . . . . . . . . . . 13endocet tab 5-325mg . . . . . . . . . . . . . . 13endocet tab 7.5-325mg. . . . . . . . . . . . . 13ENDOCET, PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . 13enfuvirtide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ENGERIX-B INJ 10/0.5ML . . . . . . . . . . . . 89ENGERIX-B INJ 20MCG/ML . . . . . . . . . . 89enoxaparin inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 56

enoxaparin inj 120/0.8ml . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 150mg/ml . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 30/0.3ml . . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 40/0.4ml . . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 60/0.6ml . . . . . . . . . . . . 56enoxaparin inj 80/0.8ml . . . . . . . . . . . . 56enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ENPRESSE, TRIVORA, TRI-LEVEN. . . . . . 82entacapone tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 43entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47entecavir tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 48entecavir tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78enulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . . 75enzalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36epinastine dro 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 92epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG. . . . . . . . . . . . 96EPIPEN-JR INJ 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . 96epitol tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26EPIVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EPIVIR HBV SOL 5MG/ML . . . . . . . . . . . 48eplerenone tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 67eplerenone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 67epoetin alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58EPOGEN INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58EPZICOM TAB 600-300MG . . . . . . . . . . 49EQUETRO CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . 26EQUETRO CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . 26EQUETRO CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . 26ERAXIS INJ 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 33ergoloid mes tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . 26ergoloid mesylates . . . . . . . . . . . . . . . . 26ergomar sub 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ergotamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ERIVEDGE CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 39erlotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41errin tab 0.35mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ERWINAZE INJ 10000UNT . . . . . . . . . . . 38erwinia asparaginase . . . . . . . . . . . . . . 38ERY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ery pad 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ery-tab tab 250mg ec . . . . . . . . . . . . . . 20ery-tab tab 333mg ec . . . . . . . . . . . . . . 20ery-tab tab 500mg ec . . . . . . . . . . . . . . 20ERY-TAB, E.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ERYGEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ERYTHROCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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erythrocin inj 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 20erythrocin tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin gel /benzoyl . . . . . . . . . . 72erythromycin gel 2%. . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . 20erythromycin tab 250mg bs . . . . . . . . . 20erythromycin tab 500mg bs . . . . . . . . . 20ESBRIET CAP 267MG . . . . . . . . . . . . . . . 97escitalopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . . 29escitalopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 29escitalopram tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 29escitalopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 29eslicarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25esomeprazole inj 40mg. . . . . . . . . . . . . 76esterified estrogens. . . . . . . . . . . . . . . . 82ESTRACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82ESTRACE VAG CRE 0.1MG/GM . . . . . . . 82estrad val inj 20mg/ml. . . . . . . . . . . . . . 82estrad val inj 40mg/ml. . . . . . . . . . . . . . 82estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82estradiol vaginal cream. . . . . . . . . . . . . 82estramustine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37estrogens, conjugated . . . . . . . . . . . . . 82estrogens, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82conjugated-medroxyprogesteroneetanercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87ethambutol tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 36ethambutol tab 400mg. . . . . . . . . . . . . 36ethinyl - norethindrone . . . . . . . . . . . . 82ethinyl estradiol - norethindrone. . . . . 82ethionamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ethosuximide cap 250mg . . . . . . . . . . . 22ethosuximide sol 250/5ml . . . . . . . . . . . 22ethotoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38etidron disd tab 200mg . . . . . . . . . . . . 91etidron disd tab 400mg . . . . . . . . . . . . 91etodolac cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etodolac cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etodolac er tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 11etodolac er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 11etodolac er tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 11etodolac tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etodolac tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 11etoposide inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 39etravirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EULEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36EURAX CRE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

EURAX LOT 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83EVOTAZ TAB 300-150MG . . . . . . . . . . . 50EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27EXELON DIS 13.3/24HR . . . . . . . . . . . . . 26EXELON DIS 4.6MG/24HR . . . . . . . . . . . 26EXELON DIS 9.5MG/24HR . . . . . . . . . . . 26exemestane tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 38exenatide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53EXJADE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . . . 98EXJADE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 98EXJADE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 98ezetimibe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ezogabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

FFABRAZYME INJ 35MG . . . . . . . . . . . . . 73famciclovir tab 125mg . . . . . . . . . . . . . 51famciclovir tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 51famciclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 51famotidine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 75famotidine inj 20mg/50ml . . . . . . . . . . 75famotidine sus 40mg/5ml . . . . . . . . . . . 75famotidine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 75famotidine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 75FAMVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51FANAPT PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FANAPT TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FARESTON TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . 37FARYDAK CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 38FARYDAK CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 38FARYDAK CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 38FASLODEX INJ 250MG. . . . . . . . . . . . . . 38FAZACLO TAB 100/ODT. . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 12.5/ODT . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . 47FAZACLO TAB 25MG ODT. . . . . . . . . . . 47felbamate sus 600/5ml . . . . . . . . . . . . . 25felbamate tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 25felbamate tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 25FELBATOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25FELDENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12felodipine tab 10mg er . . . . . . . . . . . . . 65felodipine tab 2.5mg er . . . . . . . . . . . . 65felodipine tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . . 65

FEMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 130mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 134mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 200mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 43mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate cap 67mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 145mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 160mg . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 48mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibrate tab 54mg . . . . . . . . . . . . . . 68fenofibric cap 135mg dr . . . . . . . . . . . . 68fenofibric cap 45mg dr . . . . . . . . . . . . . 68FENOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11fenoprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 11fentanyl dis 100mcg/hr . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 12mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 25mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 50mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl dis 75mcg/hr . . . . . . . . . . . . . . 12fentanyl ot loz 1200mcg. . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 1600mcg. . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 200mcg. . . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 400mcg. . . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 600mcg. . . . . . . . . . . . . 13fentanyl ot loz 800mcg. . . . . . . . . . . . . 13FERRIPROX TAB 500MG . . . . . . . . . . . . 98fesoterodine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76FETZIMA CAP 120MG . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . . . 29FETZIMA CAP TITRATION . . . . . . . . . . . 29filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58finasteride tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 77fingolimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71FIORICET - CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 11FIRAZYR INJ 30MG/3ML . . . . . . . . . . . . 86FLAGYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16flavoxate tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 76flecainide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 62flecainide tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 62flecainide tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 62FLEXERIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79FLOVENT DISK AER 100MCG . . . . . . . . 94FLOVENT DISK AER 250MCG . . . . . . . . 94FLOVENT DISK AER 50MCG . . . . . . . . . 94FLOVENT HFA AER 110MCG . . . . . . . . . 94FLOVENT HFA AER 220MCG . . . . . . . . . 94FLOVENT HFA AER 44MCG . . . . . . . . . . 94

126


FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21FLOXIN OTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21fluconazole sus 10mg/ml . . . . . . . . . . . 33fluconazole sus 40mg/ml . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 33fluconazole tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 34fluconazole/ inj dex 400mg . . . . . . . . . 34flucytosine cap 250mg . . . . . . . . . . . . . 34flucytosine cap 500mg . . . . . . . . . . . . . 34fludrocort tab 0.1mg. . . . . . . . . . . . . . . 79FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51flunisolide spr 0.025% . . . . . . . . . . . . . 94fluocin acet cre 0.01% . . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet cre 0.025% . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet oil 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 94fluocin acet oil body . . . . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet oin 0.025% . . . . . . . . . . . . 79fluocin acet sol 0.01%. . . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide cre -e 0.05%. . . . . . . . . . . 79fluocinonide cre 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide gel 0.05%. . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide oin 0.05% . . . . . . . . . . . . 79fluocinonide sol 0.05% . . . . . . . . . . . . . 79fluoromethol sus 0.1% . . . . . . . . . . . . . 93fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 93fluorouracil cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluorouracil sol 2% . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluorouracil sol 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluoxetine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine sol 20mg/5ml . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluoxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 29fluphenaz de inj 25mg/ml. . . . . . . . . . . 44fluphenazine con 5mg/ml. . . . . . . . . . . 44fluphenazine elx 2.5/5ml . . . . . . . . . . . 44fluphenazine inj 2.5mg/ml . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 44fluphenazine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 44flurbiprofen sol 0.03% . . . . . . . . . . . . . 93flurbiprofen tab 100mg . . . . . . . . . . . . 11flurbiprofen tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 11flutamide cap 125mg . . . . . . . . . . . . . . 36fluticasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94fluticasone - vilanterol . . . . . . . . . . . . . 97fluticasone - salmeterol . . . . . . . . . . . . 97fluticasone cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 79fluticasone lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 79

fluticasone oin 0.005% . . . . . . . . . . . . . 79fluticasone spr 50mcg . . . . . . . . . . . . . . 94fluvoxamine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 29fluvoxamine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 29fluvoxamine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 29FML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FML FORTE SUS 0.25% . . . . . . . . . . . . . 93FML OIN 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93FOCALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70fomepizole inj 1gm/ml . . . . . . . . . . . . . 98fondaparinux sol 10/0.8ml . . . . . . . . . . 56fondaparinux sol 2.5/0.5ml . . . . . . . . . . 56fondaparinux sol 5.0/0.4ml . . . . . . . . . . 56fondaparinux sol 7.5/0.6ml . . . . . . . . . . 56formoterol - mometasone . . . . . . . . . . 97FORTEO SOL 600/2.4ML . . . . . . . . . . . . 91FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51foscarnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47FOSCARNET INJ 24MG/ML . . . . . . . . . . 47fosinop/hctz tab 10/12.5mg . . . . . . . . . 61fosinop/hctz tab 20/12.5mg . . . . . . . . . 61fosinopril tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61fosinopril tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61fosinopril tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 61FOSRENOL CHW 1000MG . . . . . . . . . . . 77FOSRENOL CHW 500MG . . . . . . . . . . . . 77FOSRENOL CHW 750MG . . . . . . . . . . . . 77FRAGMIN INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 12500UNT . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 15000UNT . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 18000UNT . . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 2500/0.2ML . . . . . . . . . . . 56FRAGMIN INJ 5000/0.2ML . . . . . . . . . . . 56fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38FUNGIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33furosemide inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 67furosemide sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 67furosemide sol 8mg/ml . . . . . . . . . . . . . 67furosemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 67furosemide tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 67furosemide tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 67FUSILEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38FUZEON INJ 90MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 50FYCOMPA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ggabapentin cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 23

gabapentin cap 300mg. . . . . . . . . . . . . 23gabapentin cap 400mg. . . . . . . . . . . . . 23gabapentin sol 250/5ml . . . . . . . . . . . . 24gabapentin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 24gabapentin tab 800mg . . . . . . . . . . . . . 24GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GABITRIL TAB 12MG . . . . . . . . . . . . . . . 24GABITRIL TAB 16MG . . . . . . . . . . . . . . . 24galantamine cap 16mg er. . . . . . . . . . . 27galantamine cap 24mg er. . . . . . . . . . . 27galantamine cap 8mg er. . . . . . . . . . . . 27galantamine sol 4mg/ml . . . . . . . . . . . . 27galantamine tab 12mg . . . . . . . . . . . . . 27galantamine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 27galantamine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 27galsulfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73GAMASTAN S/D INJ . . . . . . . . . . . . . . . . 88GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML. . . . . . 88ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ganciclovir inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 47GARDASIL 9 INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89GARDASIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89GASTROCROM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96gatifloxacin sol 0.5%. . . . . . . . . . . . . . . 20GATTEX KIT 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 74GAUZE PAD 2X2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GAUZE PADS AND DRESSING - 2X2 . . . 54gavilyte-c sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75gavilyte-g sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75gavilyte-n sol flav pk. . . . . . . . . . . . . . . 75gemfibrozil tab 600mg . . . . . . . . . . . . . 68generlac sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 75gengraf cap 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . 87gengraf cap 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 87gengraf sol 100mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 87GENOTROPIN INJ 0.2MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 0.4MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 0.6MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 0.8MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 1.2MG. . . . . . . . . . . . 80GENOTROPIN INJ 1.4MG. . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 1.6MG. . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 1.8MG. . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 12MG . . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 1MG . . . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 2MG . . . . . . . . . . . . . 81GENOTROPIN INJ 5MG . . . . . . . . . . . . . 81GENTAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gentak oin 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gentam/nacl inj 100mg . . . . . . . . . . . . . 15gentam/nacl inj 80mg . . . . . . . . . . . . . . 15gentamicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gentamicin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 15

127


gentamicin oin 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . 15gentamicin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 15GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46GEODON INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 45GILENYA CAP 0.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 71GILOTRIF TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 39GILOTRIF TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 39GILOTRIF TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 39glatiramer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71GLEEVEC TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 40GLEEVEC TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 40glimepiride tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glimepiride tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glimepiride tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glip/metform tab 2.5-250mg . . . . . . . . 53glip/metform tab 2.5-500mg . . . . . . . . 53glip/metform tab 5-500mg . . . . . . . . . . 53glipizide er tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 53glipizide er tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 53glipizide er tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 53glipizide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53glipizide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 53globulin, immune . . . . . . . . . . . . . . . . . 88GLUCAGEN INJ HYPOKIT . . . . . . . . . . . 55glucagon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55GLUCAGON KIT 1MG . . . . . . . . . . . . . . 55glucagon rdna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GLUCOPHAGE XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GLUCOTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53glycerol phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . 73glycopyrrol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 73GLYSET TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . 53GLYSET TAB 25MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 53GLYSET TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 53GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75granisetron inj 0.1mg/ml . . . . . . . . . . . 33granisetron inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 33granisetron tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 33GRANIX INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . . . . 58GRANIX INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . . . . 58GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34griseofulvin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . 34griseofulvin tab micr 500mg. . . . . . . . . 34guanfacine tab 1mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanfacine tab 2mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanfacine tab 3mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanfacine tab 4mg er . . . . . . . . . . . . . 70guanidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35GUANIDINE TAB 125MG . . . . . . . . . . . . 35

Hhaemophilus b conjugate vaccine . . . . 89haemophilus b polysaccharide conj . . . 89vacc - hepatitishaemophilus b polysaccharide conj . . . 89vaccineHALCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44HALDOL DEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44HALDOL LAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44halobetasol cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . 79halobetasol oin 0.05% . . . . . . . . . . . . . 79haloper dec inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 44haloper dec inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . . 44haloper lac inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol con 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 44haloperidol tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 44HAVRIX INJ 1440UNIT . . . . . . . . . . . . . . 89HAVRIX INJ 720UNIT . . . . . . . . . . . . . . . 89hc valerate cre 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 79hc valerate oin 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . 79hc/acet acid sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94HECTOROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91HEP SOD/D5W INJ 25000UNT . . . . . . . . 56heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 1000/ml . . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 10000/ml . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 20000/ml . . . . . . . . . . . 56heparin sod inj 5000/ml . . . . . . . . . . . . 56hepatamine sol 8% . . . . . . . . . . . . . . . . 99HEPATASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99hepatitis a - hepatitis b virus . . . . . . . . 90vaccinehepatitis a virus vaccine . . . . . . . . . . . . 89hepatitis b virus vaccine . . . . . . . . . . . . 89HEPSERA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 48HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . . . 41HETLIOZ CAP 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 98HEXALEN CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . 36HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16HUMALOG INJ 100/ML . . . . . . . . . . . . . 55HUMALOG MIX INJ 50/50 . . . . . . . . . . . 55HUMALOG MIX INJ 50/50KWP . . . . . . . 55HUMALOG MIX INJ 75/25KWP . . . . . . . 55HUMALOG MIX SUS 75/25 . . . . . . . . . . 55human papillomavirus . . . . . . . . . . . . . 89HUMIRA KIT 20MG/0.4ML. . . . . . . . . . . 87

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML. . . . . . . . . . . 87HUMIRA PEN KIT CROHNS . . . . . . . . . . 87HUMULIN INJ 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . 55HUMULIN N INJ U-100. . . . . . . . . . . . . . 55HUMULIN N PN INJ U-100. . . . . . . . . . . 55HUMULIN PEN INJ 70/30 . . . . . . . . . . . . 55HUMULIN R INJ U-100. . . . . . . . . . . . . . 55HYCAMTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39hydralazine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 69hydralazine tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 69hydralazine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 69hydralazine tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 69HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37hydrochlorot cap 12.5mg . . . . . . . . . . . 67hydrochlorot tab 12.5mg . . . . . . . . . . . 67hydrochlorot tab 25mg. . . . . . . . . . . . . 67hydrochlorot tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 67hydroco/apap tab 10-325mg . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 5-300mg . . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 5-325mg . . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 7.5-300mg . . . . . . . . 13hydroco/apap tab 7.5-325mg . . . . . . . . 13hydrocort cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort cre 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort ene 100mg . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort oin 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort oin 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocort tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 79hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79HYDRODIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67hydromorphon inj 500/50ml. . . . . . . . . 13hydromorphon tab 2mg . . . . . . . . . . . . 13hydromorphon tab 4mg . . . . . . . . . . . . 13hydromorphon tab 8mg . . . . . . . . . . . . 13hydroxychlor tab 200mg. . . . . . . . . . . . 42hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37hydroxyurea cap 500mg . . . . . . . . . . . . 37hydroxyz hcl inj 50mg/ml . . . . . . . . . . . 52hydroxyz hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 52hydroxyz pam cap 25mg. . . . . . . . . . . . 52hydroxyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HYTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79HYTRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Iibandronate inj 3mg/3ml . . . . . . . . . . . 91ibandronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . 91IBRANCE CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 38IBRANCE CAP 125MG . . . . . . . . . . . . . . 38

128


IBRANCE CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 38ibrutinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ibuprofen sus 100/5ml. . . . . . . . . . . . . . 11ibuprofen tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . 11ibuprofen tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 11ibuprofen tab 800mg . . . . . . . . . . . . . . 12icatibant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86ICLUSIG TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40ICLUSIG TAB 45MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40idelalisib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41idursulfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ILARIS INJ 180MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 88iloperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45iloprost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40IMBRUVICA CAP 140MG . . . . . . . . . . . . 40IMDUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69imiglucerase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73imipenem-cilastatin. . . . . . . . . . . . . . . . 18imipenem/cil inj 500mg. . . . . . . . . . . . . 18imipram hcl tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 31imipram hcl tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 31imipram hcl tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 100mg . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 125mg . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 150mg . . . . . . . . . . . 31imipram pam cap 75mg . . . . . . . . . . . . 31imiquimod cre 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 72IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35immune globulin (human) . . . . . . . . . . 88IMODIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML . . . . . . . . . . 89IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87INCRELEX INJ 40MG/4ML . . . . . . . . . . . 81INCRUSE ELPT INH 62.5MCG. . . . . . . . . 95indacaterol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95indapamide tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . 67indapamide tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 67INDERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64indinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50INFANRIX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89INFLAMASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93infliximab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88INLYTA TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INLYTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INSPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67insulin detemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin glargine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin human (regular) . . . . . . . . . . . . 55insulin human (regular) - insulin . . . . . 55human, isophaneinsulin human, isophane (nph). . . . . . . 55

insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin pen needle. . . . . . . . . . . . . . . . . 55insulin syrg mis 0.3/31g. . . . . . . . . . . . . 54insulin syrg mis 0.5/30g. . . . . . . . . . . . . 55insulin syrg mis 1ml/29g . . . . . . . . . . . . 55insulin syrg mis 1ml/31g . . . . . . . . . . . . 55insulin syringe (disp) u-100. . . . . . . . . . 54INTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96INTELENCE TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . 49INTELENCE TAB 200MG. . . . . . . . . . . . . 49INTELENCE TAB 25MG. . . . . . . . . . . . . . 49interferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . . . . 48interferon beta-1a. . . . . . . . . . . . . . . . . 71interferon beta-1b . . . . . . . . . . . . . . . . 71interferon gamma-1b . . . . . . . . . . . . . . 88intralipid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99intralipid inj 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99INTRON-A INJ 10MU . . . . . . . . . . . . . . . 48INTRON-A INJ 18MU . . . . . . . . . . . . . . . 48INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70INVANZ INJ 1GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18INVEGA SUST INJ 117/0.75ML. . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 156MG/ML . . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 234/1.5ML. . . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 39/0.25ML. . . . . . . . . 45INVEGA SUST INJ 78/0.5ML. . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 1.5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 6MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INVEGA TAB 9MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INVIRASE CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 50INVIRASE TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . 50INVOKANA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . 53INVOKANA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 53IOPIDINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ipilimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41IPOL INJ INACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . 89IPRATROPIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95ipratropium sol 0.02%inh. . . . . . . . . . . 95ipratropium spr 0.03% . . . . . . . . . . . . . 95ipratropium spr 0.06% . . . . . . . . . . . . . 95irbesar/hctz tab 150-12.5mg. . . . . . . . . 60irbesar/hctz tab 300-12.5mg. . . . . . . . . 60irbesartan tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 60irbesartan tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 60irbesartan tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . . 60ISENTRESS CHW 100MG . . . . . . . . . . . . 48ISENTRESS CHW 25MG . . . . . . . . . . . . . 48ISENTRESS POW 100MG . . . . . . . . . . . . 48ISENTRESS TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . 48ISMO, MONOKET. . . . . . . . . . . . . . . . . . 69isocarboxazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28isoniazid - rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . 36

isoniazid syp 50mg/5ml. . . . . . . . . . . . . 36isoniazid tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 36isoniazid tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 36isopropyl alcohol pad . . . . . . . . . . . . . . 54ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 40mg er . . . . . . . . . . . . 69isosorb din tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 10mg . . . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 120mg er . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 20mg . . . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 30mg er . . . . . . . . . . 69isosorb mono tab 60mg er . . . . . . . . . . 69isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72isradipine cap 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 65isradipine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 65ISTODAX INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 38itraconazole cap 100mg . . . . . . . . . . . . 34ivacaftor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42IXIARO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

JJAKAFI TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JAKAFI TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40jantoven tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 56jantoven tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jantoven tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 57JANUMET TAB 50-1000MG . . . . . . . . . . 53JANUMET TAB 50-500MG . . . . . . . . . . . 53JANUMET XR TAB 100-1000MG . . . . . . 53JANUMET XR TAB 50-1000MG . . . . . . . 53JANUMET XR TAB 50-500MG . . . . . . . . 53JANUVIA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 53JANUVIA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 54JANUVIA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . 54japanese encephalitis virus . . . . . . . . . . 89vaccineJENTADUETO TAB 2.5-1000MG . . . . . . 54JENTADUETO TAB 2.5-500MG . . . . . . . 54JENTADUETO TAB 2.5-850MG . . . . . . . 54junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

129


junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82junel fe tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . 82junel fe tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82JUXTAPID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 69

KKADCYLA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . . 38KALETRA SOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50KALETRA TAB 100-25MG . . . . . . . . . . . 50KALETRA TAB 200-50MG . . . . . . . . . . . 51KALYDECO PAK 50MG . . . . . . . . . . . . . 96KALYDECO PAK 75MG . . . . . . . . . . . . . 96KALYDECO TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 96kariva tab 28 day. . . . . . . . . . . . . . . . . . 82KAYEXALATE - SPS. . . . . . . . . . . . . . . . . 98kcl / sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl in nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w inj 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w inj 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/lr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/lr inj 0.15%. . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .075/.45% . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .15/.33% . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .15/.45% . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj .22/.45% . . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% . . . . . . . . . . 99kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% . . . . . . . . . . 99kcl/nacl inj 0.15-0.9% . . . . . . . . . . . . . . 99kcl/sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . 99KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18kelnor tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82KEMSTRO, LIORESAL. . . . . . . . . . . . . . . 47KENALOG-ORABORALONE. . . . . . . . . . 72KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22KEPPRA XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ketoconazole cre 2% . . . . . . . . . . . . . . 34ketoconazole sha 2% . . . . . . . . . . . . . . 34ketoconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . 34KETOPROFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ketoprofen cap 200mg er . . . . . . . . . . . 12ketoprofen cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 12ketoprofen cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 12KETOROLAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ketorolac sol 0.4%. . . . . . . . . . . . . . . . . 93ketorolac sol 0.5%. . . . . . . . . . . . . . . . . 93KEYTRUDA SOL 50MG . . . . . . . . . . . . . 41KHEDEZLA TAB 100MG ER . . . . . . . . . . 29KHEDEZLA TAB 50MG ER . . . . . . . . . . . 29KINERET INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

kionex pow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21KLONOPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23KLONOPIN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22klor-con 10 tab 10meq er . . . . . . . . . . . 99klor-con 8 tab 8meq er . . . . . . . . . . . . . 99klor-con m20 tab 20meq er . . . . . . . . . 99KOMBIGLYZE TAB 2.5-1000MG . . . . . . 54KOMBIGLYZE TAB 5-1000MG . . . . . . . . 54KOMBIGLYZE TAB 5-500MG . . . . . . . . . 54KORLYM TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . 55KUVAN TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 73KYNAMRO INJ 200MG/ML . . . . . . . . . . 69KYTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Llabetalol inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 63labetalol tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 63labetalol tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 63labetalol tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 63LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lacosamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lactated rigners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99lactated rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99lactated rin sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99LACTATED RINGERS. . . . . . . . . . . . . . . . 99lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75lactulose sol 10gm/15ml . . . . . . . . . . . . 76LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25LAMICTAL CHEWABLE . . . . . . . . . . . . . 25LAMICTAL ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lamivud/zido tab 150-300mg . . . . . . . . 49lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lamivudine sol 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 49lamivudine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 49lamivudine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 50lamivudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 50lamotrigine chw 25mg . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine chw 5mg . . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 150mg. . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt 25mg . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt 50mg . . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt/100mg . . . . . . . . . 25lamotrigine tab odt/200mg . . . . . . . . . 25LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66lanreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86lansoprazole cap 15mg dr . . . . . . . . . . 76lansoprazole cap 30mg dr . . . . . . . . . . 76lanthanum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

LANTUS INJ 100/ML. . . . . . . . . . . . . . . . 55lapatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LARIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42laronidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67latanoprost sol 0.005%. . . . . . . . . . . . . 93LATUDA TAB 120MG. . . . . . . . . . . . . . . 45LATUDA TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 45LATUDA TAB 40MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46LATUDA TAB 60MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46LATUDA TAB 80MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46LEENA, ARANELLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 81leflunomide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 88leflunomide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 88lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lenvatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 10MG. . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 14MG. . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 20MG. . . . . . . . . . . . . . . 40LENVIMA CAP 24MG. . . . . . . . . . . . . . . 40lessina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82LETAIRIS TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . 97LETAIRIS TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 97letrozole tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 39leucovor ca inj 100mg. . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca inj 350mg. . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 38leucovor ca tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 38LEUCOVORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38LEUKERAN TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . 36LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . . . 58leuprolide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . 85leuprolide dep ped . . . . . . . . . . . . . . . . 86leuprolide depot . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86leuprolide inj 1mg/0.2ml. . . . . . . . . . . . 85levalbuterol hfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96levalbuterol neb 0.31mg. . . . . . . . . . . . 96levalbuterol neb 0.63mg. . . . . . . . . . . . 96levalbuterol neb 1.25/0.5ml . . . . . . . . . 96LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20LEVEMIR INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55levetiraceta inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta inj 15mg/ml . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta sol 100mg/ml. . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 1000mg. . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 250mg. . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 500mg er. . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 750mg. . . . . . . . . . . . . 22levetiraceta tab 750mg er. . . . . . . . . . . 22

130


levetiracetm inj 500/5ml . . . . . . . . . . . . 22LEVO-DROMORAN . . . . . . . . . . . . . . . . 12levobunolol sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 93levocarnitin sol 1gm/10ml. . . . . . . . . . . 98levocarnitin tab 330mg. . . . . . . . . . . . . 98levocetirizi tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 95levoflox/d5w inj 500/100ml. . . . . . . . . . 20levofloxacin inj 25mg/ml. . . . . . . . . . . . 20levofloxacin sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin sol 25mg/ml . . . . . . . . . . . 20levofloxacin tab 250mg . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin tab 500mg . . . . . . . . . . . . 20levofloxacin tab 750mg . . . . . . . . . . . . 20levoleucovor inj 50mg. . . . . . . . . . . . . . 38levomilnacipran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29levora-28 tab 0.15/30 . . . . . . . . . . . . . . 82levorphanol tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 12LEVOTHROID, SYNTHROID . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 100mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 112mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 125mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 137mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 150mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 175mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 200mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 300mcg . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 75mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxin tab 88mcg . . . . . . . . . . . . 84levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 100mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 112mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 137mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 150mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 175mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 200mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 25mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 50mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 75mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84levoxyl tab 88mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 84LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LEXIVA SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 51LEXIVA TAB 700MG. . . . . . . . . . . . . . . . 51LIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79LIDEX-E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79lido/prilocn cre 2.5-2.5%. . . . . . . . . . . . 14lidocaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine gel 2% jelly . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine inj 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine oin 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine pad 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

lidocaine sol 2% visc . . . . . . . . . . . . . . . 14lidocaine sol 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14linaclotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75linagliptin - metformin . . . . . . . . . . . . . 54linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17linezolid inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 16linezolid tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . . 16LINZESS CAP 145MCG . . . . . . . . . . . . . . 75LINZESS CAP 290MCG . . . . . . . . . . . . . . 75liothyronine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84liothyronine tab 25mcg . . . . . . . . . . . . 84liothyronine tab 50mcg . . . . . . . . . . . . 84liothyronine tab 5mcg . . . . . . . . . . . . . 84LIPITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68liraglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54lisinop/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . . . 61lisinop/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . . . 61lisinop/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61lisinopril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 61lithium carb cap 150mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb cap 300mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb cap 600mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb tab 300mg . . . . . . . . . . . . 52lithium carb tab 300mg er . . . . . . . . . . 52lithium carb tab 450mg er . . . . . . . . . . 52lithium citr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52LITHIUM CITR SOL 8MEQ/5ML . . . . . . . 52LITHOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52LO/OVRAL, CRYSELLE . . . . . . . . . . . . . . 82LODINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LODINE XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11LODOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44lodoxamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68lokara lot 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79lomitapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69lomustine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . . 36lomustine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 36lomustine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 36LONITEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69loperamide cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 74LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68lopinavir - ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . 50LOPRESSOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LOPRESSOR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LOPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33lorazepam tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 24

lorazepam tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 24lorazepam tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . 24losartan pot tab 100mg . . . . . . . . . . . . 60losartan pot tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 60losartan pot tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 60losartan/hct tab 100-12.5mg. . . . . . . . . 60losartan/hct tab 100-25mg . . . . . . . . . . 60losartan/hct tab 50-12.5mg. . . . . . . . . . 60LOTEMAX SUS 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 93LOTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61loteprednol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93loteprednol etabonate . . . . . . . . . . . . . 92LOTREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60LOTRIMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33LOTRISONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72LOTRONEX TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . 75LOTRONEX TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . 75lovastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 68lovastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 68lovastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 68LOVAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69LOVENOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56loxapine cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 45loxapine cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 45loxapine cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 45loxapine cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LOXITANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LOZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67LUDIOMIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28LUMIGAN SOL 0.01% . . . . . . . . . . . . . . 94LUMIZYME INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 73LUPR DEP-PED INJ 11.25MG . . . . . . . . . 85LUPR DEP-PED INJ 15MG. . . . . . . . . . . . 86LUPRON DEPOT INJ 3.75MG . . . . . . . . . 86LUPRON DEPOT INJ 7.5MG . . . . . . . . . . 86LUPRON SC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85lurasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82LUVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LUXIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78LYNPARZA CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . 40LYRICA CAP 100MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 150MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 200MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 225MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 25MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 300MG. . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CAP 75MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 22LYSODREN TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . 85

131


MM-M-R II INJ LIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89macitentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97MACROBID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MACRODANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mafenide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16magnesium su inj 50% . . . . . . . . . . . . . 99MAGNESIUM SULF. . . . . . . . . . . . . . . . . 99MALARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42malathion lot 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 42maprotiline tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . 28maprotiline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 28maprotiline tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 28maraviroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32MARPLAN TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . 28MATULANE CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 36matzim la tab 180mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 240mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 300mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 360mg/24hr . . . . . . . . . . 65matzim la tab 420mg/24hr . . . . . . . . . . 65MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62MAXALT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MAXITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92MAXZIDE, DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . 68measles virus - mumps virus . . . . . . . . . 89vaccinemeasles virus vaccine - mumps . . . . . . . 90virus vaccine - rubella virus vaccine -

varicella-zoster virus vaccinemecasermin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81mechlorethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 38meclizine tab 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . 32meclizine tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 32meclofen sod cap 100mg . . . . . . . . . . . 12meclofen sod cap 50mg . . . . . . . . . . . . 12meclofenamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79medroxypr ac inj 150mg/ml . . . . . . . . . 83medroxypr ac tab 10mg . . . . . . . . . . . . 83medroxypr ac tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . 83medroxypr ac tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 83mefloquine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 42MEFOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEGACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83megestrol ac sus 40mg/ml. . . . . . . . . . . 83megestrol ac tab 20mg . . . . . . . . . . . . . 83megestrol ac tab 40mg . . . . . . . . . . . . . 83MEKINIST TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 40MEKINIST TAB 2MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40

MELLARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45meloxicam tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . . 12meloxicam tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 12memantine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MENACTRA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89menest tab 0.3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82menest tab 0.625mg . . . . . . . . . . . . . . . 82menest tab 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 82menest tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 82meninggococcal oligosaccharide . . . . . 89conjugate vaccinemeningococcal polysaccharide vac. . . . 89a-c-y-wMENOMUNE INJ A/C/Y/W . . . . . . . . . . . 89MENVEO INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89MEPRON SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42mercaptopur tab 50mg. . . . . . . . . . . . . 37mercaptopurine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18MERREM INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 18mesalamine (5-asa) . . . . . . . . . . . . . . . . 90mesalamine ec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90mesalamine kit 4gm . . . . . . . . . . . . . . . 90mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38mesna inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MESNEX TAB 400MG. . . . . . . . . . . . . . . 38MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35MESTINON SYP 60MG/5ML. . . . . . . . . . 35MESTINON TAB TIMESPAN . . . . . . . . . . 35METAGLIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53metaproteren syp 10mg/5ml . . . . . . . . 96METAPROTERENOL . . . . . . . . . . . . . . . . 96metformin - rosiglitazone. . . . . . . . . . . 53metformin - sitagliptin . . . . . . . . . . . . . 53metformin - sitagliptin sr . . . . . . . . . . . 53metformin tab 1000mg. . . . . . . . . . . . . 54metformin tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . 54metformin tab 500mg er . . . . . . . . . . . 54metformin tab 750mg er . . . . . . . . . . . 54metformin tab 850mg. . . . . . . . . . . . . . 54methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12methadone inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 12methazolamid tab 25mg . . . . . . . . . . . 66methazolamid tab 50mg . . . . . . . . . . . 67METHAZOLAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . 66methenam hip tab 1gm . . . . . . . . . . . . 16methimazole tab 10mg. . . . . . . . . . . . . 86methimazole tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 86methocarbam tab 500mg . . . . . . . . . . . 98methocarbam tab 750mg . . . . . . . . . . . 98methotrexate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88methotrexate inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . 87

methotrexate inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 87methotrexate tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . 87methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72methsuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22methyclothia tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . 68methylnaltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . 74methylphenid tab 10mg . . . . . . . . . . . . 70methylphenid tab 20mg . . . . . . . . . . . . 70methylphenid tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 70methylpr ace inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . 79methylpr ace inj 80mg/ml . . . . . . . . . . . 79methylpr ss inj 125mg. . . . . . . . . . . . . . 79methylpr ss inj 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred pak 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred tab 16mg . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred tab 32mg . . . . . . . . . . . . . . 79methylpred tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 80methylpred tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 80metipranolol sol 0.3%. . . . . . . . . . . . . . 93metoclopram inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . 32metoclopram sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 32metoclopram tab 10mg . . . . . . . . . . . . 32metoclopram tab 5mg . . . . . . . . . . . . . 32metolazone tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 68metolazone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 68metolazone tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 68metoprl/hctz tab 100-25mg . . . . . . . . . 63metoprl/hctz tab 100-50mg . . . . . . . . . 63metoprl/hctz tab 50-25mg . . . . . . . . . . 63metoprol tar tab 100mg . . . . . . . . . . . . 64metoprol tar tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 64metoprol tar tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 64metoprolol inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 100mg er . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 200mg er . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 64metoprolol tab 50mg er . . . . . . . . . . . . 64METROGEL-VAG, VANDAZOLE. . . . . . . 16metron/nacl inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 16metronidazol cre 0.75% . . . . . . . . . . . . 16metronidazol gel 0.75% . . . . . . . . . . . . 16metronidazol gel 1% . . . . . . . . . . . . . . 16metronidazol lot 0.75% . . . . . . . . . . . . 16metronidazol tab 250mg . . . . . . . . . . . 16metronidazol tab 500mg . . . . . . . . . . . 16metronidazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16metyrosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68mexiletine cap 150mg. . . . . . . . . . . . . . 62mexiletine cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 62mexiletine cap 250mg. . . . . . . . . . . . . . 62MEXITIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

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MIACALCIN INJ 200/ML. . . . . . . . . . . . . 91MICARDIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60MICONAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34miconazole 3 sup 200mg . . . . . . . . . . . 34MICRO-K / KLOR-CON / K-TAB . . . . . . . 99microgestin tab 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 82microgestin tab 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . 82microgestin tab fe 1/20. . . . . . . . . . . . . 82microgestin tab fe1.5/30. . . . . . . . . . . . 82MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67MIDAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67midodrine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 59midodrine tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . 59midodrine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 59mifepristone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55migergot sup 2/100 . . . . . . . . . . . . . . . . 35miglitol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73MIGRANAL SPR 4MG/ML. . . . . . . . . . . . 35MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21minocycline cap 100mg. . . . . . . . . . . . . 21minocycline cap 50mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline cap 75mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 135mg er . . . . . . . . . . 21minocycline tab 45mg er . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 75mg. . . . . . . . . . . . . . 21minocycline tab 90mg er . . . . . . . . . . . 21minoxidil tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 69minoxidil tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 69mipomersen sodium . . . . . . . . . . . . . . . 69mirabegron er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43mirtazapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 30mg odt . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 45mg odt . . . . . . . . . . 28mirtazapine tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . 28misoprostol tab 100mcg . . . . . . . . . . . . 76misoprostol tab 200mcg . . . . . . . . . . . . 76mitotane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85mitoxantron inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . 38MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12modafinil tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 98modafinil tab 200mg . . . . . . . . . . . . . . 98MODURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67moexipr/hctz tab 15-12.5mg. . . . . . . . . 62moexipr/hctz tab 15-25mg . . . . . . . . . . 62

moexipr/hctz tab 7.5-12.5mg . . . . . . . . 62moexipril tab 15mg. . . . . . . . . . . . . . . . 62moexipril tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 62mometasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94mometasone cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80mometasone oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80mometasone sol 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 80MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MONOPRIL HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61montelukast chw 4mg . . . . . . . . . . . . . 95montelukast chw 5mg . . . . . . . . . . . . . 95montelukast gra 4mg . . . . . . . . . . . . . . 95montelukast tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 95morphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13morphine soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14morphine sul sol 10mg/5ml . . . . . . . . . 14morphine sul sol 20mg/5ml . . . . . . . . . 14morphine sul sol 20mg/ml . . . . . . . . . . 14morphine sul tab 100mg er . . . . . . . . . 12morphine sul tab 15mg. . . . . . . . . . . . . 14morphine sul tab 15mg er . . . . . . . . . . 12morphine sul tab 200mg er . . . . . . . . . 12morphine sul tab 30mg. . . . . . . . . . . . . 14morphine sul tab 30mg er . . . . . . . . . . 12morphine sul tab 60mg er . . . . . . . . . . 13MOTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11moxifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21moxifloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . 20MOZOBIL INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MUCOMYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97MUCOMYST-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97MULTAQ TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 62mupirocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mupirocin oin 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MYAMBUTOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36MYCELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36MYCOBUTIN CAP 150MG . . . . . . . . . . . 35mycophenolat cap 250mg . . . . . . . . . . 87mycophenolat sus 200mg/ml . . . . . . . . 87mycophenolat tab 500mg. . . . . . . . . . . 87mycophenolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87mycophenolic tab 180mg dr. . . . . . . . . 87mycophenolic tab 360mg dr. . . . . . . . . 87MYCOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MYRBETRIQ TAB 25MG. . . . . . . . . . . . . 76MYRBETRIQ TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . 76MYSOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Nnabumetone tab 500mg. . . . . . . . . . . . 12nabumetone tab 750mg. . . . . . . . . . . . 12

nadolol tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64nadolol tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64nadolol tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 64nadolol/bend tab 40-5mg. . . . . . . . . . . 64nadolol/bend tab 80-5mg. . . . . . . . . . . 64nafarelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86nafcillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nafcillin inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NAGLAZYME INJ 1MG/ML . . . . . . . . . . 73nalbuphine inj 10mg/ml . . . . . . . . . . . . 14nalbuphine inj 20mg/ml . . . . . . . . . . . . 14NALLPEN/DEX INJ 1GM/50ML. . . . . . . . 19naloxone inj 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 15naltrexone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15naltrexone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 15NAMENDA SOL 10MG/5ML. . . . . . . . . . 27NAMENDA TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . 27NAMENDA TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . 27naphazoline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92NAPHAZOLINE SOL 0.1% . . . . . . . . . . . 92NAPROSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen dr tab 375mg . . . . . . . . . . . . 12naproxen dr tab 500mg . . . . . . . . . . . . 12naproxen er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen sod tab 275mg . . . . . . . . . . . 12naproxen sod tab 500mg cr . . . . . . . . . 12naproxen sod tab 550mg . . . . . . . . . . . 12naproxen sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen tab 375mg. . . . . . . . . . . . . . . 12naproxen tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 12NAPROXYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12NARCAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NARDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NASACORT AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NASALIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94NASONEX SPR 50MCG/AC. . . . . . . . . . . 94NATACYN SUS 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 34natalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71natamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nateglinide tab 120mg . . . . . . . . . . . . . 54nateglinide tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 54NATPARA INJ 100MCG . . . . . . . . . . . . . 92NATPARA INJ 25MCG . . . . . . . . . . . . . . 92NATPARA INJ 50MCG . . . . . . . . . . . . . . 92NATPARA INJ 75MCG . . . . . . . . . . . . . . 92NAVANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NEBUPENT INH 300MG . . . . . . . . . . . . . 42necon tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82necon tab 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82necon tab 10/11-28 . . . . . . . . . . . . . . . . 82nefazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . 29nefazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . 29

133


nefazodone tab 200mg . . . . . . . . . . . . 29nefazodone tab 250mg . . . . . . . . . . . . 29nefazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 29nelfinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51neo/bac/poly oin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly gu sol 40/ml . . . . . . . . . . . . . . 16neo/poly/bac oin /hc 1% . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/dex oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/dex sus 0.1% . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/gra sol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/hc sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 94neo/poly/hc sus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92neo/poly/hc sus 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 94NEOMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15neomycin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . 15NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87NEOSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92NEOSPORIN GU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16nepafenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93NEULASTA INJ 6MG/0.6ML . . . . . . . . . . 58NEUMEGA INJ 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 58NEUPOGEN INJ 300/0.5ML . . . . . . . . . . 58NEUPOGEN INJ 480/0.8ML . . . . . . . . . . 58NEUPOGEN INJ 480MCG . . . . . . . . . . . . 58NEUPRO DIS 1MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 2MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 3MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 4MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 6MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEUPRO DIS 8MG/24HR . . . . . . . . . . . . 43NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NEVANAC SUS 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 93nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49nevirapine 400 mg extended release. . 49nevirapine sus 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 49nevirapine tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 49nevirapine xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NEXAVAR TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 40NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76niacin er tab 1000mg . . . . . . . . . . . . . . 69niacin er tab 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 69niacin er tab 750mg . . . . . . . . . . . . . . . 69NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69nicardipine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . 65nicardipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65nicotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15NICOTROL NS SPR 10MG/ML. . . . . . . . . 15nifedical xl tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65nifedical xl tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 65nifedipine tab 30mg er . . . . . . . . . . . . . 65nifedipine tab 60mg er . . . . . . . . . . . . . 65nifedipine tab 90mg er . . . . . . . . . . . . . 65NILANDRON TAB 150MG . . . . . . . . . . . 36

nilotinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36nimodipine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65nintedanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97nisoldipine tab 17mg er . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 25.5mg . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 34mg er . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 65nisoldipine tab 8.5mg er. . . . . . . . . . . . 65nitazoxanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69nitrofur mac cap 50mg . . . . . . . . . . . . . 16nitrofurantn cap 100mg . . . . . . . . . . . . 16nitroglycer dis 0.1mg/hr . . . . . . . . . . . . 69nitroglycer dis 0.2mg/hr . . . . . . . . . . . . 69nitroglycer dis 0.4mg/hr . . . . . . . . . . . . 70nitroglyceri dis 0.6mg/hr. . . . . . . . . . . . 70nitroglycerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nitroglycrn spr 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 70NITROMIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70NITROSTAT SUB 0.3MG . . . . . . . . . . . . . 70NITROSTAT SUB 0.4MG . . . . . . . . . . . . . 70NITROSTAT SUB 0.6MG . . . . . . . . . . . . . 70nivolumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nizatidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 75nizatidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 75nizatidine sol 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 75NIZORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NOLVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NORCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13norethin ace tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 83NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NORTHERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 66NORTHERA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 66NORTHERA CAP 300MG . . . . . . . . . . . . 66nortrel tab 0.5/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nortrel tab 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nortrel tab 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82NORTREL, NECON . . . . . . . . . . . . . . . . . 82nortriptylin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin cap 75mg . . . . . . . . . . . . . . 31nortriptylin sol 10mg/5ml . . . . . . . . . . . 31NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64NORVIR CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 51NORVIR SOL 80MG/ML . . . . . . . . . . . . . 51NORVIR TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 51NOVANTRONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38NOXAFIL SUS 40MG/ML . . . . . . . . . . . . 34

nph insulin, human unt/ml - . . . . . . . . 55regular insulinNUBAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14NUEDEXTA CAP 20-10MG. . . . . . . . . . . 71NULOJIX INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 87NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML . . . . . . . 81NUTROPIN AQ INJ 20MG/2ML . . . . . . . 81nyamyc pow 100000 . . . . . . . . . . . . . . . 34nystat/triam cre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nystat/triam oin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NYSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NYSTATIN - TRIAMCINOLONE. . . . . . . . 34nystatin cre 100000 . . . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin oin 100000. . . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin pow 100000. . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin sus 100000 . . . . . . . . . . . . . . . . 34nystatin tab 500000. . . . . . . . . . . . . . . . 34nystop pow 100000. . . . . . . . . . . . . . . . 34

Ooctreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 1000mcg. . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 100mcg. . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 200mcg. . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 500mcg. . . . . . . . . . . . . . 86octreotide inj 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . 86OCUFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21OCUPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93OFEV CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 97OFEV CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 97ofloxacin dro 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . 21ofloxacin tab 400mg . . . . . . . . . . . . . . . 21olanza/fluox cap 12-25mg . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 12-50mg . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 3-25mg . . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 6-25mg . . . . . . . . . . . 28olanza/fluox cap 6-50mg . . . . . . . . . . . 28olanzapine inj 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 15mg odt . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 20mg odt . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 46olanzapine tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . 46olaparib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40olodaterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96olopatadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

134


olsalazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90omacetaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38omalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97omega-3-acid cap 1gm . . . . . . . . . . . . . 69omeprazole cap 10mg . . . . . . . . . . . . . 76omeprazole cap 20mg . . . . . . . . . . . . . 76omeprazole cap 40mg . . . . . . . . . . . . . 76OMNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ONCASPAR INJ 750/ML . . . . . . . . . . . . . 38ondansetron inj 4mg/2ml . . . . . . . . . . . 33ondansetron sol 4mg/5ml . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 24mg . . . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 4mg odt . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . 33ondansetron tab 8mg odt . . . . . . . . . . 33ONFI SUS 2.5MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . 24ONFI TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ONFI TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ONGLYZA TAB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 54ONGLYZA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 54OPDIVO INJ 40MG/4ML. . . . . . . . . . . . . 41oprelvekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58OPSUMIT TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 97OPTIPRANOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93ORAP TAB 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ORAP TAB 2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ORENCIA INJ 125MG/ML. . . . . . . . . . . . 87ORENCIA INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 87ORTHO MICRONOR. . . . . . . . . . . . . . . . 83ORTHO TRI-CYCLEN LO, TRI-SPRINTEC, 83TRINESSA, TRI-PREVIFEMORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81ORTHO-CYCLEN, SPRINTEC,

MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ORTHO-NOVUM, NORTREL, NECON. . . 82ORUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51OVIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42OXANDRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81oxandrolone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 81oxandrolone tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . 81oxaprozin tab 600mg . . . . . . . . . . . . . . 12oxazepam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 52oxazepam cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 52oxcarbazepin sus 300mg/5ml . . . . . . . . 26oxcarbazepin tab 150mg . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepin tab 300mg . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepin tab 600mg . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26OXTELLAR XR TAB 150MG . . . . . . . . . . 26OXTELLAR XR TAB 300MG . . . . . . . . . . 26

OXTELLAR XR TAB 600MG . . . . . . . . . . 26oxybutynin tab 10mg er . . . . . . . . . . . . 76oxybutynin tab 15mg er . . . . . . . . . . . . 76oxybutynin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 76oxybutynin tab 5mg er . . . . . . . . . . . . . 76oxycod/apap tab 10-325mg . . . . . . . . . 14oxycod/apap tab 2.5-325mg . . . . . . . . . 14oxycod/apap tab 5-325mg . . . . . . . . . . 14oxycod/apap tab 7.5-325mg . . . . . . . . . 14oxycodone cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone con 100/5ml . . . . . . . . . . . . 14oxycodone er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13oxycodone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 14oxycodone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 14OXYCONTIN TAB 10MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 15MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 20MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 30MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 40MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 60MG CR. . . . . . . . . . 13OXYCONTIN TAB 80MG CR. . . . . . . . . . 13oxymetholone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Ppacerone tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 62pacerone tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . 62paclitaxel inj 300/50ml . . . . . . . . . . . . . 38palbociclib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38paliperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45paliperidone palmitate im . . . . . . . . . . 45palivizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88PAMELOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31pamidronate inj 30/10ml . . . . . . . . . . . 91pamidronate inj 90/10ml . . . . . . . . . . . 91PANCREAZE CAP 10500UNT . . . . . . . . . 74PANCREAZE CAP 16800UNT . . . . . . . . . 74PANCREAZE CAP 21000UNT . . . . . . . . . 74PANCREAZE CAP 4200UNIT . . . . . . . . . 74panobinostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PANRETIN GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 41pantoprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76pantoprazole tab 20mg . . . . . . . . . . . . 76pantoprazole tab 40mg . . . . . . . . . . . . 76PARAMOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15parathyroid hormone . . . . . . . . . . . . . . 92paricalcitol cap 1 mcg . . . . . . . . . . . . . . 91paricalcitol cap 2 mcg . . . . . . . . . . . . . . 91paricalcitol cap 4 mcg . . . . . . . . . . . . . . 91PARLODEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

paromomycin cap 250mg . . . . . . . . . . . 15paroxetin er tab 12.5mg. . . . . . . . . . . . 29paroxetin er tab 37.5mg. . . . . . . . . . . . 29paroxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 25mg er . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 30paroxetine tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 30PASER GRA 4GM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pasireotide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86PATANOL SOL 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . 92PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PAXIL CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PAXIL SUS 10MG/5ML . . . . . . . . . . . . . . 30pazopanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41PEDVAX HIB INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89peg-3350 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76peg-3350 sol electrol. . . . . . . . . . . . . . . 76PEG-INTRON KIT 120 RP . . . . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 150 RP . . . . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 50MCG. . . . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 50MCG RP . . . . . . . . . 48PEG-INTRON KIT 80MCG RP . . . . . . . . . 48pegademase bovine . . . . . . . . . . . . . . . 73PEGANONE TAB 250MG . . . . . . . . . . . . 26pegaspargase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML . . . . . . . . 48PEGASYS INJ 180MCG/ML. . . . . . . . . . . 48pegfilgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58peginterferon alfa-2a . . . . . . . . . . . . . . 48peginterferon alfa-2b . . . . . . . . . . . . . . 48peginterferon beta-1a . . . . . . . . . . . . . 71pegvisomant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86pembrolizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41pemetrexed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38pen g sod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19pen g sod inj 5000000. . . . . . . . . . . . . . 19pen needles mis 29gx1/2. . . . . . . . . . . . 55penciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51penicillamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77penicillin g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19penicillin g benzathine . . . . . . . . . . . . . 19penicillin g benzathine - . . . . . . . . . . . . 19penicillin g procainepenicilln gk inj 5mu. . . . . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk sol 125/5ml. . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk sol 250/5ml. . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 19penicilln vk tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 19PENLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PENTAM 300 INJ 300MG . . . . . . . . . . . . 42pentamidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

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pentamidine neb. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PENTASA CAP 250MG CR . . . . . . . . . . . 90PENTASA CAP 500MG CR . . . . . . . . . . . 90pentoxifylli tab 400mg er . . . . . . . . . . . 66PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75PEPCID I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75perampanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PERCOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PERIACTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95PERIDEX ORAL RINSE . . . . . . . . . . . . . . 71perindopril tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 62perindopril tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 62perindopril tab 8mg . . . . . . . . . . . . . . . 62periogard sol 0.12% . . . . . . . . . . . . . . . 71PERJETA INJ 420/14ML . . . . . . . . . . . . . 41permethrin cre 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 42perphen/amit tab 2-10mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 2-25mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 4-10mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 4-25mg. . . . . . . . . . . 28perphen/amit tab 4-50mg. . . . . . . . . . . 28perphenazine - amitriptyline . . . . . . . . 28perphenazine tab 16mg . . . . . . . . . . . . 32perphenazine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . 32perphenazine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . 32perphenazine tab 8mg . . . . . . . . . . . . . 32pertuzumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41phenelzine tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 28PHENERGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32phenobarb elx 20mg/5ml . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 15mg . . . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 16.2mg. . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 30mg . . . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 32.4mg. . . . . . . . . . . . . 24phenobarb tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . 24PHENOBARB TAB 64.8MG. . . . . . . . . . . 24PHENOBARB TAB 97.2MG. . . . . . . . . . . 24phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24phenylbutyra pow sodium . . . . . . . . . . 73phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25phenytoin chw 50mg . . . . . . . . . . . . . . 26phenytoin ex cap 100mg . . . . . . . . . . . 26phenytoin ex cap 200mg . . . . . . . . . . . 26phenytoin ex cap 300mg . . . . . . . . . . . 26phenytoin sus 125/5ml . . . . . . . . . . . . . 26PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77PHOSLYRA SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77phospholine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93PHOSPHOLINE SOL 0.125%. . . . . . . . . . 93pilocarpine hydrochloride . . . . . . . . . . 93PILOCARPINE SOL 1% . . . . . . . . . . . . . . 93

PILOCARPINE SOL 2% . . . . . . . . . . . . . . 93PILOCARPINE SOL 4% . . . . . . . . . . . . . . 93pilocarpine tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 72pilocarpine tab 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . 72pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45pindolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 64pindolol tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 64pioglita/met tab 15-500mg. . . . . . . . . . 54pioglita/met tab 15-850mg. . . . . . . . . . 54pioglitazone tab 15mg . . . . . . . . . . . . . 54pioglitazone tab 30mg . . . . . . . . . . . . . 54pioglitazone tab 45mg . . . . . . . . . . . . . 54piper/tazoba inj 3-0.375gm . . . . . . . . . 19piper/tazoba inj 4-0.5gm . . . . . . . . . . . 19pirfenidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97piroxicam cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 12piroxicam cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 12PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PLEGRIDY INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71PLEGRIDY PEN INJ STARTER . . . . . . . . . 71PLENDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72podofilox sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . 72poliovirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . 89polyeth glyc pow 3350 nf . . . . . . . . . . . 76polymyxin b/ sol trimethp. . . . . . . . . . . 92POLYSPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92pomalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 1MG . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 2MG . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 3MG . . . . . . . . . . . . . . 37POMALYST CAP 4MG . . . . . . . . . . . . . . 37ponatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82PORTIA, LEVORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82posaconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34pot chloride cap 10meq er . . . . . . . . . . 99pot chloride cap 8meq er . . . . . . . . . . 100POT CHLORIDE INJ 10MEQ . . . . . . . . . 100pot chloride inj 2meq/ml . . . . . . . . . . 100POT CHLORIDE INJ 40MEQ . . . . . . . . . 100pot chloride liq 10% . . . . . . . . . . . . . . 100pot chloride liq 20% . . . . . . . . . . . . . . 100pot citrate tab 1080mg. . . . . . . . . . . . 100pot citrate tab 540mg. . . . . . . . . . . . . 100pot cl micro tab 10meq er . . . . . . . . . 100pot cl micro tab 20meq er . . . . . . . . . 100potassium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 100

POTIGA TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 22POTIGA TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 22POTIGA TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 22POTIGA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 22PRADAXA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . 57PRADAXA CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 57pramipexole tab 0.125mg. . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 0.75mg. . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 1.5mg. . . . . . . . . . . . . 43pramipexole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . 43pramlintide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PRANDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PRAVACHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 68pravastatin tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 68praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prazosin hcl cap 1mg . . . . . . . . . . . . . . 59prazosin hcl cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . 59prazosin hcl cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . 59PRECOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PRED MILD / PRED FORTE . . . . . . . . . . . 93pred sod pho sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . 93pred sod pho sol 5mg/5ml . . . . . . . . . . 80prednicarbat oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80prednisolone sol 15mg/5ml . . . . . . . . . 80prednisolone sus 1%. . . . . . . . . . . . . . . 93prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 80prednisone tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 80pregabalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22PREMARIN TAB 0.625MG . . . . . . . . . . . 82PREMARIN VAG CRE 0.625MG . . . . . . . 82PREMASOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100premasol sol 6% . . . . . . . . . . . . . . . . . 100PREMPRO TAB .625-2.5MG . . . . . . . . . . 82PREMPRO TAB 0.3-1.5MG . . . . . . . . . . . 83PREMPRO TAB 0.45-1.5MG . . . . . . . . . . 83PREMPRO TAB 0.625-5MG . . . . . . . . . . 83prenatabs tab obn. . . . . . . . . . . . . . . . 100prenatal rx vitamin . . . . . . . . . . . . . . . 100PREVACID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76PREZCOBIX TAB 800-150MG. . . . . . . . . 50PREZISTA SUS 100MG/ML . . . . . . . . . . . 51PREZISTA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 51

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PREZISTA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . 51PREZISTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 51PREZISTA TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 51PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PRIMAQUINE TAB 26.3MG . . . . . . . . . . 42primidone tab 250mg . . . . . . . . . . . . . . 24primidone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 24PRISTIQ TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 30PRISTIQ TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30PRISTIQ TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30PROAIR HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96PROAMATINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59proben/colch tab 500-0.5mg. . . . . . . . . 34PROBENECID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34probenecid tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 34procarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36PROCARDIA XL, ADALAT CC. . . . . . . . . 64prochlorper inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . 32prochlorper sup 25mg. . . . . . . . . . . . . . 32prochlorper tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 32prochlorper tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 32prochlorperazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32PROCRIT INJ 10000/ML . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 2000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 20000/ML . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 3000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 4000/ML . . . . . . . . . . . . . . 58PROCRIT INJ 40000/ML . . . . . . . . . . . . . 58PROCTO-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80procto-pak cre 1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 80PROCTOCORT, ALA-CORT . . . . . . . . . . . 78proctozone cre -hc 2.5%. . . . . . . . . . . . 80progesterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83progesterone cap 100mg . . . . . . . . . . . 83progesterone cap 200mg . . . . . . . . . . . 83PROGLYCEM SUS 50MG/ML . . . . . . . . . 55PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88PROGRAF INJ 5MG/ML . . . . . . . . . . . . . 87PROLASTIN-C INJ 1000MG . . . . . . . . . . 97PROLEUKIN INJ 22MU . . . . . . . . . . . . . . 38PROLIA SOL 60MG/ML. . . . . . . . . . . . . . 91PROLIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PROLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PROMACTA TAB 12.5MG . . . . . . . . . . . 58PROMACTA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . 58PROMACTA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . 58PROMACTA TAB 75MG . . . . . . . . . . . . . 58promethazine inj 25mg/ml . . . . . . . . . . 32promethazine tab 12.5mg . . . . . . . . . . 32propafenone tab 150mg. . . . . . . . . . . . 62propafenone tab 225mg. . . . . . . . . . . . 62propafenone tab 300mg. . . . . . . . . . . . 62

propranolol cap 120mg er . . . . . . . . . . 64propranolol cap 160mg er . . . . . . . . . . 64propranolol cap 60mg er . . . . . . . . . . . 64propranolol cap 80mg er . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 40mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . 64propranolol tab 80mg. . . . . . . . . . . . . . 64propylthiour tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 86propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86PROQUAD INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76PROTONIX INJ 40MG. . . . . . . . . . . . . . . 76PROTOPIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72protriptylin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 31protriptylin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 31PROVENTIL - VENTOLIN . . . . . . . . . . . . 95PROVENTIL AER HFA . . . . . . . . . . . . . . . 96PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98PROZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PSORCON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79PULMICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94PULMICORT INH 180MCG . . . . . . . . . . . 94PULMOZYME SOL 1MG/ML. . . . . . . . . . 97PURINETHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37PURIXAN SUS 20MG/ML . . . . . . . . . . . . 37PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pyrazinamide tab 500mg . . . . . . . . . . . 36pyridostigm tab 60mg. . . . . . . . . . . . . . 35pyridostigmine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35pyrimethamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Qqnapril/hctz tab 10-12.5mg . . . . . . . . . 62qnapril/hctz tab 20-12.5mg . . . . . . . . . 62qnapril/hctz tab 20-25mg . . . . . . . . . . . 62QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83QUESTRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69quetiapine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 400mg . . . . . . . . . . . . . 28quetiapine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 28quinapril tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinapril tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinapril tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinapril tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 62quinidine gl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

quinidine gl tab 324mg cr . . . . . . . . . . 62quinidine su. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63quinidine su tab 200mg . . . . . . . . . . . . 63quinidine su tab 300mg . . . . . . . . . . . . 63quinine sulf cap 324mg. . . . . . . . . . . . . 42QUIXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20QVAR AER 40MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 94QVAR AER 80MCG. . . . . . . . . . . . . . . . . 94

RRABAVERT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90rabbit anti-human t-lymphocyte . . . . . 88globulinrabies vaccine human diploid cell . . . . 89rabies virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . 90raloxifene tab 60mg . . . . . . . . . . . . . . . 83raltegravir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ramelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ramipril cap 1.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril cap 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62RANEXA TAB 1000MG. . . . . . . . . . . . . . 66RANEXA TAB 500MG. . . . . . . . . . . . . . . 66ranitidine cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine inj 150/6ml . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine syp 15mg/ml . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranitidine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 75ranolazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88RAPAMUNE SOL 1MG/ML . . . . . . . . . . . 87rasagiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44rasburicase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RAVICTI LIQ 1.1GM/ML . . . . . . . . . . . . . 73RAZADYNE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27REBETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBETOL-COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF INJ 22/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 71REBIF INJ 44/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . 71REBIF TITRTN SOL PACK . . . . . . . . . . . . 71RECLAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML . . . . . . 90RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5ML. . . . . 90RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML . . . . . . 90REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32RELAFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12RELENZA MIS DISKHALE . . . . . . . . . . . . 51RELISTOR INJ 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 74RELISTOR INJ 8/0.4ML . . . . . . . . . . . . . . 74RELISTOR KIT 12/0.6ML . . . . . . . . . . . . . 74REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

137


REMICADE INJ 100MG. . . . . . . . . . . . . . 88REMINYL, RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . . 27RENAGEL TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 77RENAGEL TAB 800MG . . . . . . . . . . . . . . 77RENVELA PAK 0.8GM . . . . . . . . . . . . . . 77RENVELA PAK 2.4GM . . . . . . . . . . . . . . 77repaglinide tab 0.5mg . . . . . . . . . . . . . 54repaglinide tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 54repaglinide tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 54REQUIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43RESCRIPTOR TAB 100 MG . . . . . . . . . . . 49RESCRIPTOR TAB 200MG. . . . . . . . . . . . 49RESTASIS EMU 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 92RESTORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98RETIN-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73RETIN-A, AVITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RETROVIR INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . 50REVATIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97REVLIMID CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 15MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 20MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . 37REVLIMID CAP 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 37REYATAZ CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 51REYATAZ CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 51REYATAZ CAP 300MG . . . . . . . . . . . . . . 51REYATAZ POW 50MG . . . . . . . . . . . . . . 51ribapak pak 1200/day . . . . . . . . . . . . . . 48ribapak pak 800/day . . . . . . . . . . . . . . . 48ribasphere cap 200mg. . . . . . . . . . . . . . 48ribasphere tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . 48RIBASPHERE, REBETOL . . . . . . . . . . . . . 48RIBASPHERE, REBETOL-COPEGUS. . . . . 48ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ribavirin 20 mg/ml inhalant . . . . . . . . . 51ribavirin cap 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 48ribavirin tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 48RIDAURA CAP 3MG. . . . . . . . . . . . . . . . 88rifabutin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35rifabutin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 36RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36rifampin cap 150mg . . . . . . . . . . . . . . . 36rifampin cap 300mg . . . . . . . . . . . . . . . 36rifampin inj 600 mg. . . . . . . . . . . . . . . . 36RIFATER TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36rilonacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88rilpivirine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71riluzole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 71rimantadine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 51ringers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

ringers irrigation soln . . . . . . . . . . . . 100ringers sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100riociguat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66risedronate tab 150mg . . . . . . . . . . . . . 91RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 12.5MG . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 37.5MG . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . 46RISPERDAL M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.25 odt . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 0.5mg odt . . . . . . . . . . 46risperidone tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 1mg odt. . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 2mg odt. . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 3mg odt. . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 46risperidone tab 4mg odt. . . . . . . . . . . . 46RITALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51RITUXAN INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 41rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57rivastigmine cap 1.5mg. . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine cap 3mg . . . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine cap 4.5mg. . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . 27rivastigmine patch. . . . . . . . . . . . . . . . . 26rizatriptan tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 35rizatriptan tab 10mg odt . . . . . . . . . . . 35rizatriptan tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 35rizatriptan tab 5mg odt . . . . . . . . . . . . 35ROBAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ROBAXIN-750. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17roflumilast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96romidepsin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ROMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ropinirole tab 0.25mg. . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43ropinirole tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 43

rosiglitazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ROTARIX SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ROTATEQ SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90rotavirus vaccine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90rotigotine transdermal patch. . . . . . . . 43ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ROXICODONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ROZEREM TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . 98rufinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ruxolitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40RYTHMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

SSABRIL POW 500MG . . . . . . . . . . . . . . . 24SABRIL TAB 500MG . . . . . . . . . . . . . . . . 24sacrosidase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72salmeterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96salmon calcitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . 91SANCTURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87SANDIMMUNE SOL 100MG/ML . . . . . . 88SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86SANDOSTATIN KIT LAR 10MG. . . . . . . . 86SANDOSTATIN KIT LAR 20MG. . . . . . . . 86SANDOSTATIN KIT LAR 30MG. . . . . . . . 86SANTYL OIN 250/GM. . . . . . . . . . . . . . . 72SAPHRIS SUB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . 46SAPHRIS SUB 2.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 46SAPHRIS SUB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 46sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73saquinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58saxagliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54saxagliptin - metformin . . . . . . . . . . . . 54scopolamine transdermal patch. . . . . . 32SEASONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83SECTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63selegiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28selegiline cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 44selegiline tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 44selenium sul lot 2.5% . . . . . . . . . . . . . . 72SELSUN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72SELZENTRY TAB 150MG . . . . . . . . . . . . 50SELZENTRY TAB 300MG . . . . . . . . . . . . 50SENSIPAR TAB 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 85SENSIPAR TAB 60MG . . . . . . . . . . . . . . . 85SENSIPAR TAB 90MG . . . . . . . . . . . . . . . 85SERAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SEREVENT DIS AER 50MCG . . . . . . . . . . 96SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sertraline con 20mg/ml . . . . . . . . . . . . . 30sertraline tab 100mg. . . . . . . . . . . . . . . 30

138


sertraline tab 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 30sertraline tab 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 30SERZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29sevelamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML . . . . . . . . . . . . 86SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML . . . . . . . . . . . . 86SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML . . . . . . . . . . . . 86sildenafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77sildenafil tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . 97SILVADENE - SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21silver sulfa cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SIMBRINZA SUS 1-0.2%. . . . . . . . . . . . . 93simvastatin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 68simvastatin tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 68simvastatin tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 68simvastatin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 69SINEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SINEQUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87sirolimus tab 0.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88sirolimus tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88sirolimus tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 88SIRTURO TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 36sitagliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53smz-tmp inj 400-80/5ml. . . . . . . . . . . . . 21smz-tmp sus 200-40/5ml . . . . . . . . . . . . 21smz-tmp tab 400-80mg. . . . . . . . . . . . . 21smz/tmp ds tab 800-160mg. . . . . . . . . . 21sod chloride 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . 100sod chloride 0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . 100sod chloride inj 0.45% . . . . . . . . . . . . 100sod chloride inj 0.9% . . . . . . . . . . . . . 100sod fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100sod poly sul sus 15gm/60ml . . . . . . . . . 98sod sulfacet sol 10% . . . . . . . . . . . . . . . 21sodium chlor sol 0.9%. . . . . . . . . . . . . 100SODIUM CHLORIDE IRRIGATION . . . . 100sodium fluoride tab 1mg f . . . . . . . . . 100sodium oxybate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98sodium phenylbutyrate. . . . . . . . . . . . . 73sofosbuvir 400 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 48SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72solifenacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77SOLODYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SOLTAMOX SOL 10MG/5ML . . . . . . . . . 37SOLU-MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SOMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98somatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80SOMATULINE INJ 120/.5ML . . . . . . . . . . 86SOMATULINE INJ 60/0.2ML . . . . . . . . . . 86SOMATULINE INJ 90/0.3ML . . . . . . . . . . 86

SOMAVERT INJ 10MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 15MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 20MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 86SOMAVERT INJ 30MG . . . . . . . . . . . . . . 86SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72sorine tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sorine tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sorine tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sorine tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63SORINE, BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol af tab 120mg. . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol hcl tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol hcl tab 240mg . . . . . . . . . . . . . . 63sotalol hcl tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 63SOVALDI TAB 400MG . . . . . . . . . . . . . . 48SPECTAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33spirono/hctz tab 25/25mg. . . . . . . . . . . 68spironolact tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 67spironolact tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 67spironolact tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 67SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sprintec 28 day . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83SPRYCEL TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 140MG. . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 70MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40SPRYCEL TAB 80MG. . . . . . . . . . . . . . . . 40ssd cre 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54stavudine cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine cap 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine cap 30mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine cap 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 50stavudine sol 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 50STELAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45steril water sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100STERILE WATER IRRIGATION. . . . . . . . 100STIVARGA TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . 40STRATTERA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 10MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 18MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 60MG . . . . . . . . . . . . . 70STRATTERA CAP 80MG . . . . . . . . . . . . . 70streptomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15streptomycin inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . 15STRIBILD TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49STRIVERDI AER RESPIMAT. . . . . . . . . . . 96

STROMECTOL TAB 3MG . . . . . . . . . . . . 42SUBOXONE MIS 12-3MG. . . . . . . . . . . . 15SUBOXONE MIS 2-0.5MG . . . . . . . . . . . 15SUBOXONE MIS 4-1MG. . . . . . . . . . . . . 15SUBOXONE MIS 8-2MG. . . . . . . . . . . . . 15SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15SUCRAID SOL 8500/ML . . . . . . . . . . . . . 74sucralfate tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . 76SULAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65sulf/pred na sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92sulfacet sod oin 10%. . . . . . . . . . . . . . . 21sulfacetamid sus 10% . . . . . . . . . . . . . . 21sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21sulfadiazine tab 500mg . . . . . . . . . . . . 21SULFAMYLON CRE 85MG/GM. . . . . . . . 16SULFAMYLON PAK 5% . . . . . . . . . . . . . 17sulfasalazin tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 90sulfazine ec tab 500mg. . . . . . . . . . . . . 90sulindac tab 150mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12sulindac tab 200mg. . . . . . . . . . . . . . . . 12sumatriptan inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . 35sumatriptan tab 100mg . . . . . . . . . . . . 35sumatriptan tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 35sumatriptan tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 35sunitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SUPRAX CAP 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 18SURMONTIL CAP 100MG. . . . . . . . . . . . 31SURMONTIL CAP 25MG. . . . . . . . . . . . . 31SURMONTIL CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . 31SUSTIVA CAP 200MG. . . . . . . . . . . . . . . 49SUSTIVA CAP 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . 49SUSTIVA TAB 600MG. . . . . . . . . . . . . . . 49SUTENT CAP 12.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 40SUTENT CAP 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 40SUTENT CAP 37.5MG. . . . . . . . . . . . . . . 41SUTENT CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 41SYLATRON KIT 296MCG . . . . . . . . . . . . 48SYLATRON KIT 444MCG . . . . . . . . . . . . 48SYLATRON KIT 888MCG . . . . . . . . . . . . 48SYMBICORT AER 160-4.5. . . . . . . . . . . . 97SYMBICORT AER 80-4.5. . . . . . . . . . . . . 97SYMBYAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG . . . . . . . . 54SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG. . . . . . . . 54SYMMETREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SYNAGIS INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 88SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79SYNAREL SOL 2MG/ML . . . . . . . . . . . . . 86SYNERCID INJ 500MG . . . . . . . . . . . . . . 17SYNRIBO INJ 3.5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 38SYNTHROID TAB 100MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 112MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 125MCG. . . . . . . . . . . 84

139


SYNTHROID TAB 137MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 150MCG. . . . . . . . . . . 84SYNTHROID TAB 175MCG. . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 200MCG. . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 25MCG. . . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 300MCG. . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 50MCG. . . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 75MCG. . . . . . . . . . . . 85SYNTHROID TAB 88MCG. . . . . . . . . . . . 85SYPRINE CAP 250MG. . . . . . . . . . . . . . . 98

TTABLOID TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . 37tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tacrolimus cap 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . 88tacrolimus cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88tacrolimus cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 88tacrolimus er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87tacrolimus oin 0.03% . . . . . . . . . . . . . . 72tacrolimus oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72tadalafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96TAFINLAR CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . . 41TAFINLAR CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . 41tafluprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94TAGAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75TAMBOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TAMIFLU CAP 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 51TAMIFLU CAP 45MG . . . . . . . . . . . . . . . 51TAMIFLU CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . . . 51TAMIFLU SUS 6MG/ML . . . . . . . . . . . . . 51tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37tamoxifen tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 37tamoxifen tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 37tamsulosin cap 0.4mg . . . . . . . . . . . . . . 77TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86TARCEVA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . 41TARCEVA TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . 41TARCEVA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . 41TARGRETIN CAP 75MG . . . . . . . . . . . . . 42TARGRETIN GEL 1%. . . . . . . . . . . . . . . . 42TASIGNA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 41TASIGNA CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 41tasimelteon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98TASMAR TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 43TAXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC CRE 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC CRE 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . 72TAZORAC GEL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . 73taztia xt cap 120mg/24hr . . . . . . . . . . . 65taztia xt cap 180mg/24hr . . . . . . . . . . . 65taztia xt cap 240mg/24hr . . . . . . . . . . . 65

taztia xt cap 300mg/24hr . . . . . . . . . . . 66taztia xt cap 360mg/24hr . . . . . . . . . . . 66TAZTIA XT, DILTZAC . . . . . . . . . . . . . . . 65teduglutide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74TEFLARO INJ 400MG . . . . . . . . . . . . . . . 18TEFLARO INJ 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 18TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TEGRETOL XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25telbivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48telmisartan tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 60telmisartan tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . 60telmisartan tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . 60temazepam cap 15mg. . . . . . . . . . . . . . 98temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TENORETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TENORMIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TERAZOL, ZAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 34terazosin cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 59terazosin cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 60terazosin cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 60terazosin cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 60terbinafine tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 34terconazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . 34terconazole cre 0.8% . . . . . . . . . . . . . . 34terconazole sup 80mg. . . . . . . . . . . . . . 34teriparatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91TESSALON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94TESTIM GEL 1%(50MG). . . . . . . . . . . . . 81testost cyp inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . 81testost cyp inj 200mg/ml . . . . . . . . . . . . 81testosterone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81testosterone cypionate . . . . . . . . . . . . . 81TET/DIP TOX INJ 2-2 LF . . . . . . . . . . . . . 90tetrabenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71thalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37THALITONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67THALOMID CAP 100MG . . . . . . . . . . . . 37THALOMID CAP 150MG . . . . . . . . . . . . 37THALOMID CAP 200MG . . . . . . . . . . . . 37THALOMID CAP 50MG . . . . . . . . . . . . . 37THEO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96THEOCHRON SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96theophylline tab 100mg cr . . . . . . . . . . 96theophylline tab 200mg cr . . . . . . . . . . 96theophylline tab 300mg er . . . . . . . . . . 96theophylline tab 400mg er . . . . . . . . . . 96theophylline tab 450mg er . . . . . . . . . . 96theophylline tab 600mg er . . . . . . . . . . 96thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37thioridazine tab 100mg . . . . . . . . . . . . 45thioridazine tab 10mg . . . . . . . . . . . . . 45thioridazine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . 45

thioridazine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 10mg. . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 45thiothixene cap 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 45THORAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32THYMOGLOBULN INJ 25MG. . . . . . . . . 88tiagabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tiagabine tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 24tiagabine tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 24ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17TIKOSYN CAP 125MCG . . . . . . . . . . . . . 63TIKOSYN CAP 250MCG . . . . . . . . . . . . . 63TIKOSYN CAP 500MCG . . . . . . . . . . . . . 63timolol gel sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 93timolol gel sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 93timolol mal sol 0.25% . . . . . . . . . . . . . . 93timolol mal sol 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . 93timolol mal tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . 35timolol mal tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 35timolol mal tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 35TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93TIMOPTIC-XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93tipranavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TIVICAY TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 49tizanidine cap 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine cap 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine cap 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47tizanidine tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . 47TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TOBI PODHALR CAP 28MG . . . . . . . . . . 96tobra/dexame sus 0.3-0.1% . . . . . . . . . 92TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92TOBRADEX OIN 0.3-0.1% . . . . . . . . . . . 16tobramycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16tobramycin - dexamethasone. . . . . . . . 16tobramycin inhalant powder . . . . . . . . 96tobramycin inj 80mg/2ml . . . . . . . . . . . 16tobramycin neb 300/5ml . . . . . . . . . . . . 19tobramycin sol 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . 16TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16TOFRANIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TOFRANIL-PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tolazamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tolazamide tab 250mg . . . . . . . . . . . . . 54tolazamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 54tolbutamide tab 500mg . . . . . . . . . . . . 54tolcapone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43TOLECTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12TOLECTIN DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12tolmetin sod cap 400mg . . . . . . . . . . . . 12

140


tolmetin sod tab 600mg . . . . . . . . . . . . 12tolterodine tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 76tolterodine tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 76TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TOPICORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78topiramate cap 15mg . . . . . . . . . . . . . . 25topiramate cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 200mg . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 25topiramate tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 25topotecan inj 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 39TOPROL XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64toremifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TORISEL SOL 25MG/ML . . . . . . . . . . . . . 88torsemide tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 67torsemide tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . 67torsemide tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 67torsemide tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 67TOVIAZ TAB 4MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 76TOVIAZ TAB 8MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 76tpn electrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100tpn multilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100TRACLEER TAB 125MG . . . . . . . . . . . . . 97TRACLEER TAB 62.5MG. . . . . . . . . . . . . 97TRADJENTA TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . 54tramadl/apap tab 37.5-325mg . . . . . . . 14tramadol hcl tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 14trametinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TRANDATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63trandolapril tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 62trandolapril tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 62trandolapril tab 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 62tranex acid inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . 59tranex acid tab 650mg . . . . . . . . . . . . . 59tranexamic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59tranexamic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59TRANSDERM-SC DIS 1.5MG. . . . . . . . . . 32TRANXENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tranylcyprom tab 10mg . . . . . . . . . . . . 28trastuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TRAVATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94travoprost dro 0.004% . . . . . . . . . . . . . 94trazodone tab 100mg . . . . . . . . . . . . . . 30trazodone tab 150mg . . . . . . . . . . . . . . 30trazodone tab 300mg . . . . . . . . . . . . . . 30trazodone tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 30TRECATOR TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . 36TRENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66tretinoin cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 42tretinoin cre 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin cre 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

tretinoin gel 0.01%. . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin gel 0.025%. . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin gel 0.04%. . . . . . . . . . . . . . . . 73tretinoin gel 0.1%. . . . . . . . . . . . . . . . . 73TREXALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87TREXALL TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 88TREXALL TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 88TREXALL TAB 5MG . . . . . . . . . . . . . . . . 88TREXALL TAB 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 88tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83triamcin/ora pst 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 72triamcinolon cre 0.025%. . . . . . . . . . . . 80triamcinolon cre 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon cre 0.5%. . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon lot 0.025%. . . . . . . . . . . . 80triamcinolon lot 0.1%. . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon oin 0.025% . . . . . . . . . . . 80triamcinolon oin 0.1% . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon oin 0.5% . . . . . . . . . . . . . 80triamcinolon spr 55mcg/ac . . . . . . . . . . 94triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80triamt/hctz cap 37.5-25mg . . . . . . . . . . 68triamt/hctz tab 37.5-25mg . . . . . . . . . . 68triamt/hctz tab 75-50mg. . . . . . . . . . . . 68triazolam tab 0.125mg . . . . . . . . . . . . . 52triazolam tab 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . 52TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68triderm cre 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80trientine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98trifluoperaz tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperaz tab 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperaz tab 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperaz tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 45trifluridine sol 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 52trihexyphen elx 0.4mg/ml . . . . . . . . . . . 43trihexyphen tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . 43trihexyphen tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . 43TRILAFON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TRILIPIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68trilyte sol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76TRILYTE, GAVILYTE-N . . . . . . . . . . . . . . 75trimethoprim tab 100mg . . . . . . . . . . . 17trimipramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TRIPLE ANTIBIOTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 92TRISENOX SOL 10MG/10ML . . . . . . . . . 41TRIUMEQ TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49trospium chl cap 60mg er . . . . . . . . . . . 76trospium cl tab 20mg . . . . . . . . . . . . . . 77TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

TRUVADA TAB 200-300MG. . . . . . . . . . 50TUBIZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36TUDORZA PRES AER 400/ACT . . . . . . . . 95TUSSIGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94tussigon tab 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 94TWINRIX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90TYBOST TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 50TYGACIL INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 17TYKERB TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 41TYLENOL WITH CODEINE . . . . . . . . . . . 13TYLENOL WITH CODEINE SOLN . . . . . . 13TYPHIM VI INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90typhoid vi polysaccharide vaccine . . . . 90TYSABRI INJ 300/15ML . . . . . . . . . . . . . 71TYZEKA TAB 600MG . . . . . . . . . . . . . . . 48

UULTRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79ULTRCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14uman papillomavirus - quadrivalent . . 89hpv (6,11,16,18) vacumeclidinium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95umeclidinium - vilanterol . . . . . . . . . . . 97UNASYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62UNITHROID TAB 100MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 112MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 125MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 150MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 175MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 200MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 25MCG . . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 300MCG . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 50MCG . . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 75MCG . . . . . . . . . . . . 85UNITHROID TAB 88MCG . . . . . . . . . . . . 85UNIVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62URECHOLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77URISPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100UROXATRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77URSO 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ursodiol cap 300mg. . . . . . . . . . . . . . . . 74ursodiol tab 250mg. . . . . . . . . . . . . . . . 74ursodiol tab 500mg. . . . . . . . . . . . . . . . 74

Vvalacyclovir tab 1gm . . . . . . . . . . . . . . . 52valacyclovir tab 500mg . . . . . . . . . . . . . 52VALCHLOR GEL 0.016% . . . . . . . . . . . . 38VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

141


VALCYTE SOL 50MG/ML . . . . . . . . . . . . 47valganciclov tab 450mg . . . . . . . . . . . . 47valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23valproate inj 100mg/ml. . . . . . . . . . . . . 24valproic acd cap 250mg . . . . . . . . . . . . 24valproic acd syp 250/5ml . . . . . . . . . . . . 24valsart/hctz tab 160-12.5mg . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 160-25mg . . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 320-12.5mg . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 320-25mg . . . . . . . . . . 60valsart/hctz tab 80-12.5mg . . . . . . . . . . 60valsartan tab 160mg . . . . . . . . . . . . . . . 60valsartan tab 320mg . . . . . . . . . . . . . . . 60valsartan tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60valsartan tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . 60VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VANCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VANCOCIN HCL CAP 125MG. . . . . . . . . 17VANCOCIN HCL CAP 250MG. . . . . . . . . 17VANCOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17vancomycin inj 1000mg . . . . . . . . . . . . 17vancomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . 17vandetanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VAQTA INJ 25/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . 90varenicline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15varicella virus vaccine . . . . . . . . . . . . . . 90varicella-zoster virus vaccine . . . . . . . . 90VARIVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VEETIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19velaglucerase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . . 73VELCADE INJ 3.5MG . . . . . . . . . . . . . . . 41velivet pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83vemurafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41venlafaxine cap 150mg er. . . . . . . . . . . 30venlafaxine cap 37.5mg . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine cap 75mg er. . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 100mg . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 150mg er. . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 225mg er. . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 25mg . . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 37.5 er . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 37.5mg . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 50mg . . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 75mg . . . . . . . . . . . . . . 30venlafaxine tab 75mg er. . . . . . . . . . . . 30VENTAVIS SOL 10MCG/ML . . . . . . . . . . 97VENTAVIS SOL 20MCG/ML . . . . . . . . . . 97VENTOLIN HFA AER. . . . . . . . . . . . . . . . 96VENTOLIN NEB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39verapamil cap 100mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 120mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 180mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 200mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 240mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 300mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil cap 360mg sr . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 120mg . . . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 120mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 180mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 240mg er . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 66verapamil tab 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 66VERELAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VERELAN PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VERSACLOZ SUS 50MG/ML . . . . . . . . . . 47VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42VESICARE TAB 10MG. . . . . . . . . . . . . . . 77VESICARE TAB 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . 77VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIAGRA TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 77VIAGRA TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . . . 77VIAGRA TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 77vibramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VIBRATAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VICTOZA INJ 18MG/3ML . . . . . . . . . . . . 54VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VIDEX SOL 2GM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VIEKIRA PAK TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 48vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIGAMOX DRO 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 21VIIBRYD KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIIBRYD TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIIBRYD TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIIBRYD TAB 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 30vilazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIMPAT INJ 200MG/20ML . . . . . . . . . . . 26VIMPAT SOL 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 100MG . . . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 26VIMPAT TAB 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 26VIRACEPT TAB 250MG. . . . . . . . . . . . . . 51VIRACEPT TAB 625MG. . . . . . . . . . . . . . 51VIRAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VIRAMUNE SUS 50MG/5ML . . . . . . . . . 49VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49VIRAMUNE XR TAB 100MG. . . . . . . . . . 49VIRAZOLE INH 6GM. . . . . . . . . . . . . . . . 51VIREAD POW 40MG/GM . . . . . . . . . . . . 50VIREAD TAB 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 50

VIREAD TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . . . 50VIREAD TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 50VIREAD TAB 300MG . . . . . . . . . . . . . . . 50VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VISKEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VITEKTA TAB 150MG. . . . . . . . . . . . . . . 49VITEKTA TAB 85MG. . . . . . . . . . . . . . . . 49VIVACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11VOLTAREN - XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11VOLTAREN GEL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . 73voriconazole inj 200mg. . . . . . . . . . . . . 34voriconazole sus 40mg/ml. . . . . . . . . . . 34voriconazole tab 200mg . . . . . . . . . . . . 34voriconazole tab 50mg . . . . . . . . . . . . . 34vorinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38vortioxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95VOTRIENT TAB 200MG . . . . . . . . . . . . . 41VPRIV INJ 400UNIT . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Wwarfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55warfarin tab 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 3mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 6mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 57warfarin tab 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57WELCHOL PAK 3.75GM. . . . . . . . . . . . . 69WELCHOL TAB 625MG . . . . . . . . . . . . . 69WELLBUTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27WELLBUTRIN SR, BUDEPRION SR . . . . . 27WELLBUTRIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

XXALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93XALKORI CAP 200MG . . . . . . . . . . . . . . 41XALKORI CAP 250MG . . . . . . . . . . . . . . 41XANAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52XARELTO TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . 57XARELTO TAB 15MG . . . . . . . . . . . . . . . 57XARELTO TAB 20MG . . . . . . . . . . . . . . . 57XENAZINE TAB 12.5MG. . . . . . . . . . . . . 71XENAZINE TAB 25MG . . . . . . . . . . . . . . 71XGEVA INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91XIBROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92XODOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

142


XOLAIR SOL 150MG . . . . . . . . . . . . . . . 97XOPENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96XOPENEX HFA AER . . . . . . . . . . . . . . . . 96XTANDI CAP 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . 36XYLOCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14XYREM SOL 500MG/ML. . . . . . . . . . . . . 98XYZAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Yyellow fever vaccine . . . . . . . . . . . . . . . 90YERVOY INJ 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . 41YF-VAX INJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Zzafirlukast tab 10mg. . . . . . . . . . . . . . . 95zafirlukast tab 20mg. . . . . . . . . . . . . . . 95zaleplon cap 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 98zaleplon cap 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 98ZALTRAP INJ 100/4ML . . . . . . . . . . . . . . 41ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZAROXOLYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ZAVESCA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 73zazole cre 0.4% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ZEBETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZELBORAF TAB 240MG . . . . . . . . . . . . . 41ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ZENPEP CAP 10000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 15000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 20000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 25000UNT. . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 3000UNIT . . . . . . . . . . . . . 74ZENPEP CAP 5000UNIT . . . . . . . . . . . . . 74ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ZESTORETIC, PRINZIDE . . . . . . . . . . . . . 61ZESTRIL, PRINIVIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZETIA TAB 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZIAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZIAGEN SOL 20MG/ML . . . . . . . . . . . . . 50zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50zidovudine cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 50zidovudine syp 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 50zidovudine tab 300mg . . . . . . . . . . . . . 50ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ZIOPTAN DRO 0.0015%. . . . . . . . . . . . . 94ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ziprasidone cap 20mg. . . . . . . . . . . . . . 46ziprasidone cap 40mg. . . . . . . . . . . . . . 46ziprasidone cap 60mg. . . . . . . . . . . . . . 46ziprasidone cap 80mg. . . . . . . . . . . . . . 46

ZIRGAN GEL 0.15% . . . . . . . . . . . . . . . . 47ZITHROMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ziv-aflibercept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33zoledronic inj 4mg/5ml . . . . . . . . . . . . . 91zoledronic inj 5/100ml. . . . . . . . . . . . . . 91ZOLINZA CAP 100MG . . . . . . . . . . . . . . 38ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ZOMETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22zonisamide cap 100mg . . . . . . . . . . . . . 22zonisamide cap 25mg . . . . . . . . . . . . . . 22zonisamide cap 50mg . . . . . . . . . . . . . . 22ZORTRESS TAB 0.25MG . . . . . . . . . . . . . 88ZORTRESS TAB 0.5MG . . . . . . . . . . . . . . 88ZORTRESS TAB 0.75MG . . . . . . . . . . . . . 88ZOSTAVAX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19zovia 1/35e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83zovia 1/50e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZOVIRAX CRE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ZYDELIG TAB 100MG. . . . . . . . . . . . . . . 41ZYDELIG TAB 150MG. . . . . . . . . . . . . . . 41ZYKADIA CAP 150MG . . . . . . . . . . . . . . 41ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ZYMAXID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ZYPREXA RELP INJ 210MG . . . . . . . . . . 46ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ZYTIGA TAB 250MG . . . . . . . . . . . . . . . 37ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ZYVOX SUS 100MG/5ML . . . . . . . . . . . . 17

Es Personal.

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