Estenosis aórtica severa. Relevancia clínica y utilidad ... · 28/05/2020 · Estenosis aórtica...

Estenosis aórtica severa. Relevancia clínica y utilidad del estadiaje del daño cardíaco en

la estenosis aórtica severa asintomática

Dra Ana Huelmos Rodrigo

Estenosis aórtica severa y estratificación pronóstica

Estenosis aórtica severa y estadiaje del daño cardíaco Ana Huelmos Rodrigo

“Cuando lo que es por intuición……a la larga llega a ser realidad” Ana Huelmos


La severidad de la estenosis aórtica se cuantifica básicamente en ecocardiografía usando parámetros específicos hemodinámicos de la válvula aórtica:

Gradiente de presión transvalvular medio Velocidad pico Area válvula aórtica

Sin embargo, el pronóstico clínico de los pacientes con EAo severa no depende exclusivamente de la válvula aórtica


Los cambios en la estructura y función del VI, así como las consecuencias hemodinámicas tales como

Insuficiencia mitral y/o tricuspídea significativa Disfunción ventrículo derecho

….Se han asociado con un mal pronóstico en pacientes con EAo severa y sustitución valvular aórtica.


Clasificación de la estenosis aórtica basada en la extensión del daño cardíaco


a Leiden University Medical Centre, the Netherlands

b National Heart Centre Singapore


Métodos

• 1189 pacientes

• Base de datos ecocardiográfica entre 1999 y 2017

• EAo severa definida según las guías por criterios valvulares

• Sintomática

Resultados-1


Resultados-2


Durante el seguimiento 917 pacientes (77%) fueron sometidos a SVAo 47% TAVI, 53% Cirugía En un tiempo medio de 67 días. Durante el seguimiento medio de 42 meses,

el 40% de los pacientes fallecieron y el 52% alcanzaron un endpoint combinado (mortalidad por todas las causas, ACV y

hospitalización de causa cardíaca)

Resultados-3



Estenosis aórtica severa sintomática

El pronóstico tras la intervención va a depender del estadio previo

Yo envío operar a mis pacientes con síntomas. En general, espero hasta que tengan síntomas, pero no he valorado el estadío


Y si el paciente está asintomático…esta clasificación nos ayudaría a decidir el momento idóneo de la intervención, aún sin síntomas

Relevancia clínica y utilidad del estadiaje del daño cardíaco en EAo severa asintomática

Los autores observaron una alta tasa de eventos: 65% de los pacientes fueron sometidos a sustitución valvular aórtica o murieron dentro de un tiempo medio de 3,5 años de seguimiento después del diagnóstico inicial.

No obstante, la toma de decisión respecto al momento óptimo de la intervención es incierta y controvertida



ECG Pre-cirugía

ECG Post-cirugía

EAo severa asintomática y momento de la intervención

Estudios no randomizados que sugieren que la estrategia de intevención temprana

puede mejorar la superviviencia de pacientes con EAo severa asintomática.

Varios ensayos randomizados… EARLY-TAVR Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to SurveiLlance for patientes with

AsYmptomatic Severe Aortic Stenosis

EVoLVeD Early Valve Replacement guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS

… están actualmente valorando el momento de la intervención


Sin embargo, aunque estos ensayos sean positivos, es probable que no todos los pacientes se beneficiaran de la intervención

Hay, por tanto, una necesidad urgente de desarrollar una estrategia individualizada que permitiría al cardiólogo seleccionar el mejor momento de la intervención


Una potencial crítica a este estadiaje es que no es específico de la estenosis aórtica. Sin embargo, aunque el daño cardíaco no estuviera relacionado (o sólo relacionado en parte) con la EAo, sino con enfermedad concomitante (ej enfermedad isquémica) el paciente es más vulnerable al exceso de sobrecarga del VI impuesto por la EAo y así está expuesto a mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Tales pacientes podrían potencialmente beneficiarse de la sustitución temprana electiva, además de tratar la enfermedad concomitante si es factible e indicado.


Parámetros y criterios incluídos en la clasificación del daño cardíaco

La FEVI infraestima la extensión de la disfunción del VI en EAo, y cerca de un tercio de pacientes con EAo asintomática y FEVI preservada tienen algún grado de disfunción sistólica subclínica, documentada por la alteración del Strain longitudinal global

Estudios recientes sugieren que los pacientes con Eao asintomática moderada-severa y FEVI<60% presentan riesgo elevado de eventos adversos comparadas con pacientes con FEVI>60%.



Varios estudios han demostrado que el estado de bajo flujo documentado por un índice de volumen sistólico reducido está asociado con un aumento del riesgo de eventos cardíacos tanto antes como después de la SVA


61% de los pacientes de esta cohorte estaban en estadio ≥2 y no mencionaban ningún síntoma

Estos hallazgos concuerdan con otros estudios en EAo u otras valvulopatias que muestran que una proporción importante de pacientes con evidencia ecocardiográfica de fallo cardíaco están asintomáticos

Los resultados de este estudio confirman la ausencia de sensibilidad de los síntomas para identificar la presencia y extensión del daño cardíaco y así determinar el momento óptimo para la intervención

Implicaciones clínicas


1. Decidir el momento idóneo para la intervención en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática sigue siendo un reto para los cardiólogos.

2. El estadiaje del daño miocárdico mediante ecocardiografía nos puede ayudar en la toma de decisiones.

3. Los biomarcadores y la RMC pueden tener un futuro prometedor en este campo

4. Existen ensayos clínicos en marca en pacientes con EAo severa asintomática, comparando la estrategia de reemplazo valvular (quirúrgico/TAVI) vs la estrategia rutinaria más conservadora.

“La adversidad tiene el don de despertar talentos, que en la comodidad hubieran permanecido dormidos”

Horacio (Año 65 A.C.)

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