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EVALUACIÓN DE RIESGO EN INSTALACIONES CON PROBABILIDAD DE PROLIFERACIÓN Y DISPERSIÓN DE LEGIONELLA
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EVALUACIÓN DE RIESGO EN INSTALACIONES CON PROBABILIDAD DE PROLIFERACIÓN Y DISPERSIÓN DE
LEGIONELLA
PEDRO VARÓ GALVAÑROBERTO SEGUÍ MOLTÓ
MANUEL SEGURA BENEYTO
EVALUACIÓN DE RIESGO EN INSTALACIONES CON PROBABILIDAD DE PROLIFERACIÓN Y DISPERSIÓN DE
LEGIONELLA
Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de legionella.© Manuel Segura Pedro Varó Galvañ Roberto Seguí Moltó
ISBN: 978-84-9948-338-2
e-book v.1.0
ISBN edición en Papel: ISBN: 978–84–9948–147–0Edita: Editorial Club Universitario. Telf.: 96 567 61 33C/. Cottolengo, 25 – San Vicente (Alicante)www.ecu.fm
Maqueta y diseño: Gamma. Telf.: 965 67 19 87C/. Decano, 4 – San Vicente (Alicante)[email protected]
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ÍNDICE
PRÓLOGO ..................................................................................................... 9
AGRADECIMIENTOS ................................................................................11
1. ECOLOGÍA Y BIOLOGÍA DE LA BACTERIA .................................... 131.1. Introducción ................................................................................... 13
1.1.1. Antecedentes históricos ......................................................... 131.1.2. Epidemiología ......................................................................... 14
1.2. Biología de la bacteria .................................................................... 191.3. Reservorios y focos de contaminación ............................................ 221.4. Mecanismos de transmisión ............................................................ 251.5. Legionelosis .................................................................................... 27
1.5.1. Sistemas de información ......................................................... 271.5.2. Acciones preventivas .............................................................. 341.5.3. Consideraciones generales ...................................................... 341.5.4. Inspección sanitaria ................................................................ 361.5.5. Acciones ante la notificación de casos .................................... 37
2. PREVENCIÓN DE LEGIONELLA EN INSTALACIONES................. 432.1. Normativa específica y recomendaciones ....................................... 43
2.1.1. Normativa relacionada con las sustancias y preparados peligrosos .......................................................................................... 432.1.2. Normativa relacionada con agua de consumo humano .......... 482.1.3. Normativa relacionada con plaguicidas y biocidas ................ 492.1.4. Normativa relacionada con instalaciones térmicas de edificios ........................................................................................... 522.1.5. Reutilización de aguas residuales depuradas .......................... 58
2.2. Real Decreto 865/2003 y norma une 100030IN .............................. 592.2.1. Real Decreto 865/2003 ........................................................... 592.2.2. Norma une 100030IN ............................................................. 68
2.3. Legislación autonómica en relación con la legionelosis ................. 802.4. Prevención de riesgos laborales ...................................................... 95
2.5. Prevención de riesgos ante agentes químicos ................................. 972.5.1. Principios generales para la prevención de los riesgos por agentes químicos ............................................................................... 972.5.2. Riesgos químicos en las operaciones de mantenimiento higiénico-sanitario de las instalaciones de riesgo frente a legionella .......................................................................................... 98
2.6. Prevención de riesgos ante agentes biológicos ............................. 1012.6.1. Principios generales para la prevención de los riesgos por agentes biológicos ............................................................................... 1012.6.2. Riesgos biológicos en las operaciones de mantenimiento higiénico-sanitario de las instalaciones de riesgo frente a legionella ...104
3. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE LA INSTALACIÓN ..................... 1093.1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .........................................................................112
3.1.1. Torres de refrigeración y condensadores evaporativos ..........1133.1.2. Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno ............................................................................1143.1.3. Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o la inyección de aire .............................................................................................1163.1.4. Centrales humidificadoras industriales ..................................117
3.2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella ........................................................................ 120
3.2.1. Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano ........................................................................................... 1203.2.2. Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua, no incluidos como instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de la bacteria legionella ........................ 1213.2.3. Humectadores ....................................................................... 1233.2.4. Fuentes ornamentales .......................................................... 1243.2.5. Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano .......... 1253.2.6. Sistemas de agua contra incendios ...................................... 1273.2.7. Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles ......................................................................................... 127
3.3. Criterios para la evaluación del riesgo .......................................... 1293.4. Evaluación del riesgo estructural de la instalación ....................... 130
3.4.1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 130
3.4.2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 133
3.5. Evaluación del riesgo de mantenimiento de la instalación ........... 1363.5.1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 1363.5.2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 140
3.6. Evaluación del riesgo operacional de la instalación ...................... 1443.6.1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 1443.6.2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 145
3.7. Valoración del riesgo ..................................................................... 1473.7.1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 1483.7.2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella .................................................................. 149
3.8. Ejemplos de evaluación de riesgo en instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella ..................... 150
3.8.1. Ejemplo de evaluación del riesgo de una torre de refrigeración ...1503.8.2. Ejemplo de evaluación del riesgo de una torre de refrigeración con sistema de ozonización ....................................... 156
3.9. Ejemplos de evaluación de riesgo en instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de legionella ..................... 165
3.9.1. Ejemplo de evaluación del riesgo de una instalación fuente ornamental .......................................................................................... 1653.9.2. Ejemplo de evaluación del riesgo de una instalación de riego por aspersión. ........................................................................................174
4. AUTOEVALUACIÓN .......................................................................... 1874.1. Autoevaluación de los capítulos 1 y 2 ........................................... 1874.2. Autoevaluación del capítulo 3 ....................................................... 194
5. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................... 199
6. APÉNDICE ............................................................................................ 2076.1. Solución autoevaluación capítulo 1 y 2 ......................................... 2076.2. Real Decreto 865/2003 .................................................................. 2166.3. Biocidas para tratamiento contra legionella ................................. 247
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PRÓLOGO
En los últimos años el control de los riesgos para la salud de origen ali-mentario y ambiental ha experimentado cambios importantes en lo que res-pecta a su concepción y a la forma de gestión de los mismos desde los servi-cios de Salud Pública.
La tendencia actual es que sean los responsables directos de las instala-ciones los que valoren los riesgos de las mismas y establezcan sistemas de control y vigilancia, pasando la Administración Sanitaria y Ambiental a ser el organismo que apruebe y supervise dichos sistemas.
La aplicación de este nuevo método de identificación de riesgos y de la gestión de los mismos en el ámbito de la sanidad ambiental es un reto para muchos de los profesionales implicados en esta área de la salud pública.
La evaluación del riesgo de la instalación debe ser realizada por personal técnico debidamente cualificado y con experiencia, preferiblemente con titu-lación universitaria de grado medio o superior y habiendo superado el curso homologado tal como se establece en la Orden SCO/317/2003 de 7 de febrero por el que se regula el procedimiento para la homologación de los cursos de formación del personal que realiza las operaciones de mantenimiento higiéni-co-sanitario de las instalaciones objeto del Real Decreto 865/2003.
Al objeto de contribuir a la formación en la prevención de la Legionella en instalaciones de riesgo y proporcionar información sobre la aplicación de la metodología recomendada, para la realización de una evaluación de riesgo en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de la Legionella, se ha elaborado el presente texto, que puede ser de utilidad para el personal con responsabilidad en la dirección o gestión de instalaciones con probabili-dad de proliferación y dispersión de la Legionella, así como para el personal que realiza evaluaciones de riesgos de estas instalaciones.
Los autores
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AGRADECIMIENTOS
Se agradece al Departamento de Ingeniería Química de la Universidad de Alicante su aceptación como centro organizador de las ediciones actuales del curso “Evaluación de riesgo en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de la Legionella”, así como su autorización al primer autor para la dirección y participación docente en el mismo.
Se agradece al Instituto Universitario de Ingeniería de los Procesos Químicos de la Universidad de Alicante por aceptar la organización de la primera edición del citado curso en ese Centro.
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1. ECOLOGÍA Y BIOLOGÍA DE LA BACTERIA
1.1. INTRODUCCIÓN
La legionelosis o enfermedad del legionario es una patología propia de las sociedades desarrolladas industrializadas, que presenta como manifestación típica una neumonía, siendo en personas de edad avanzada e inmunodeprimidos su mayor prevalencia, así como en fumadores o broncópatas crónicos.
En un principio, ya que “LA DIFICULTAD EN LLEGAR AL DIAGNÓSTI-CO HA SIDO DETERMINANTE EN LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS HASTA NUESTROS DÍAS”, el diagnóstico clínico reducía su número de casos, pero con los nuevos medios microbiológicos se cono-ce que está aumentando su incidencia, mostrándonos la magnitud del problema.
1.1.1. Antecedentes históricos
En España, el primer brote identificado ocurrió en un hotel de Benidorm. En años sucesivos la aparición de esta enfermedad en forma de brotes con gran afectación (en cuanto a impacto social) no comenzó hasta la década de los años 1990, con los brotes de Alcalá de Henares (Madrid), de Murcia, y sin olvidar la ciudad de Alcoy.
Pero la datación histórica de la enfermedad del legionario se sitúa en un brote de neumonía que afectó a 221 personas y provocó 34 fallecimientos, durante la Convención de la Legión Americana en el hotel Bellevue-Stratford de Filadelfia, durante los meses de julio y agosto de 1976, a la que asistieron 4.400 personas entre delegados, familiares y otros participantes. También se vio que afectaba a personas no ligadas a la convención, pero que estaban en el hotel. Descrito inicialmente como agente de la enfermedad del legionario, más tarde se evidenció que se trataba de una enfermedad causada por una nueva especie de bacteria, a la que bautizaron con el nombre de Legionella pneumophila. Por serotipación se descubrió que este agente había sido responsable de epidemias anteriores de neumonía, incluidos 20 casos de neumonía grave entre los asistentes a una Convención en el mismo
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Ecología y biología de la bacteria
hotel de Filadelfia, en 1974. Además, en julio de 1968, en 144 empleados y visitantes del edificio del Departamento de Salud, en Pontiac (Michigan) apareció una enfermedad que consistía en fiebre, mialgias, cefalea y malestar que se curó espontáneamente, y fue llamada fiebre de Pontiac. Posteriormente se reconoció que el brote de Pontiac estuvo causado por una especie distinta del mismo género Legionella (L. micdadei). Otros brotes que pudieron ser explicados de forma retrospectiva datan de 1965, en un hospital psiquiátrico de Washington y, en 1957 en una planta de envasado de alimentos, en Filadelfia.
1.1.2. Epidemiología
En la última década se ha producido un aumento de la incidencia de esta en-fermedad no sólo en España sino en otros países de Europa. En el año 2005 la tasa europea se estimó en 10,3 casos por millón de habitantes. Esta cifra es un 91% superior a la que se declaró en 1999. Además España, con una tasa de 2,85 por 100.000, está entre los países con tasas más elevadas de la Unión Europea. La introducción de técnicas como la detección de antígeno de Legionella en orina está influyendo de forma importante en el diagnóstico de un mayor número de casos de legionelosis y en el conocimiento que teníamos de las características epidemioló-gicas y presentación de esta enfermedad. El uso de esta técnica ha aumentado en los hospitales españoles desde mediados de los años noventa. En nuestro país se aceptó como criterio diagnóstico de caso confirmado en el año 1999.
La incidencia de la enfermedad ha descendido desde 2002, cuando alcanzó su máximo con 1.461 casos declarados (tasa de incidencia de 3,54 por 100.000 habitantes). Tasa de incidencia es el número de casos en 100.000 habitantes y año. (Figura 1.1).
Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria. RENAVE. Tasas
FIGURA 1.1.LEGIONELOSIS. TASAS DE INCIDENCIA POR 100.000 HABITANTES.
ESPAÑA. AÑOS 1997-2006
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
Las tasas de incidencia mayores han oscilado hasta el 7,47 por 100.000 habitantes en la Comunidad Valenciana. Y en el año 2001 se produjo el mayor brote registrado en Murcia con unos 650 casos, con lo que ese año los casos esporádicos de legionelosis estuvieron por debajo del 50% de todos los casos declarados. (Figura 1.2).
La investigación y notificación de brotes varía entre las comunidades autónomas. Algunas notifican como bro tes todos los agrupamientos de casos que consideran su ficientemente próximos en tiempo y espacio. En este sen tido, sería útil establecer criterios para la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica) que permitieran clasificar los eventos como brotes o casos agrupados teniendo en cuenta el ámbito de aparición. El estudio de un brote se inicia con la determinación de las características de la enfermedad -quiénes son los enfermos, las personas, el lugar, dónde han sido expuestas al agente infeccioso y el tiempo, cuándo han estado en contacto con el agente- estableciendo las circunstancias comunes a los enfermos y las diferencias con los no enfermos, lo que nos permite conocer el modo de propagación del agente causal y el grado de exposición de los afectados.
Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria. RENAVE. Tasas
FIGURA 1.2 LEGIONELOSIS. TASAS DE INCIDENCIA POR 100.000 HABITANTES.
DISTRIBUCIÓN POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS. AÑO 2005
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Ecología y biología de la bacteria
En este sentido la definición de casos agrupados se refiere a aquellos que se dan próximos en tiempo y espacio, sin que lleguen a obtenerse suficientes evidencias epidemiológicas ni mi crobiológicas que permitan relacionarlos con una misma fuente de infección.
Durante el periodo 1989-2005 se notificaron un total de 300 brotes de legionelosis, con 2.882 afectados y 133 defunciones; el ámbito fue comunitario en 267 (2.685 casos) y en otros 33 brotes (197 casos) se señalo un ámbito nosocomial (Tabla 1.1).
La introducción de la técnica de detección de antígeno de Legionella en orina, en los hospitales españoles en el año 1999 ha contribuido al aumento del diag nóstico y, por tanto, de la incidencia de esta enfermedad en los últimos años. Sin embargo, se aprecian grandes di ferencias geográficas en el número de casos y brotes de clarados por las comunidades autónomas. Entre las posi-bles explicaciones está la aplicación de distintos protocolos para el diagnóstico de las neumonías comuni tarias. Esto podría suponer que hay comunidades autóno mas que están haciendo un mayor esfuerzo diagnóstico que otras.
TABLA 1.1.LEGIONELOSIS. NúMERO DE BROTES Y CASOS AFECTADOS NOTIFICADOS
A LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA SEGúN EL áMBITO. AÑOS 1989 A 2005
Comunitarios Nosocomiales EWGLINET TotalAños Brotes Casos Brotes Casos Brotes Casos Brotes Casos1989 1 8 1 7 1 12 3 271990 3 15 0 0 3 38 6 531991 4 98 0 0 1 2 5 1001992 1 3 0 0 0 0 1 31993 7 93 0 0 2 7 9 1001994 3 37 2 10 1 2 6 491995 0 0 1 15 0 0 1 151996 1 224 0 0 3 11 4 2351997 0 0 3 21 7 17 10 381998 3 10 2 11 8 26 13 471999 10 132 2 8 3 8 15 1482000 13 245 5 28 8 26 26 2992001 22 725 6 41 6 17 34 7832002 47 365 6 29 5 11 58 4052003 49 245 2 10 8 26 59 2812004 44 205 2 8 6 13 52 2262005 59 280 1 9 5 14 65 303Total 267 2.685 33 197 67 230 367 3.112
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
En el momento actual el conocimiento de las caracte rísticas epidemioló-gicas asociadas a la aparición de bro tes, a la identificación de las fuentes de infección y su con trol es mejor. Sin embargo, esto no ha evitado que se sigan produciendo brotes y algunos de gran magnitud. La dificultad de encontrar la fuente de infección rela cionada epidemiológica o microbiológicamente con los ca sos queda patente por el elevado número de brotes (51,5%) en que, por distintos motivos, no se llegó a identifi car el origen del brote. Por tanto, sería deseable realizar estudios específicos orienta dos, tanto a cuantificar las diferencias diagnósticas de esta enfermedad en las comunidades autónomas, como a evaluar la eficacia de las medidas de control y prevención de legione-losis recogidas en la legislación vigente.
TABLA 1.2 LEGIONELOSIS. NúMERO DE BROTES NOTIFICADOS, TAMAÑO MEDIO DE LOS
BROTES Y LETALIDAD, SEGúN EL áMBITO. ESPAÑA. 1989-2005
Ámbito Número brotes Media de casos (rango) Defunciones Letalidad (%)
Nosocomial 33 6,0 (2-19) 50 25,4Turistas * 67 3,4 (2-11) 24 10,4
Comunitario 267 10,1 (2-650) 83 3,1Total 367 8,4 (2-650) 157 5,0
(*) Brotes notificados por el grupo europeo (EWGLINET) de legionelosis en extranjeros, asociados a viajes a España.
En cuanto a los brotes asociados a viajar por España, EWGLI (European Working Group for Legionella Infections) declaró 67 brotes en ocho comunidades autó nomas (Tabla 1.2). El 80% correspondieron a Cataluña, C. Valenciana y Baleares. A través de la RENAVE se notificaron 53 brotes y su distribución geográfica fue más variada que la de los anteriores. (Tabla 1.3).
En la tabla 1.4 se recoge la distribución de las fuentes de infección incri-minadas con más frecuencia en la investiga ción de los brotes. En 39 brotes (10,6%) los resultados de la investigación ambiental no contribuyeron a escla-recer la fuente de infección por ser las muestras investigadas negativas. En 150 brotes (40,9%) ni la investigación am biental ni la epidemiológica permitieron identificar la fuente de infección o este dato no figuraba en la encuesta.
L. pneumophila serogrupo 1 fue la especie y serogrupo que con más frecuencia se ha identificado, tanto en las muestras clínicas como en el estudio ambiental. A su vez, el subtipo Pontiac fue el más frecuente.
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Ecología y biología de la bacteria
TABLA 1.3BROTES Y CASOS ASOCIADOS A VIAjAR SEGúN LA
COMUNIDAD AUTÓNOMA VISITADA. AÑOS 1989-2005.ComunidadAutónoma
EWGLINET RENAVEBrotes (casos) Brotes (casos)
Andalucía 6 (17) 2 (4)Aragón 1 (5) 0Asturias 0 0Baleares 16 (78) 4 (8)Canarias 3 (7) 2 (14)Cantabria 0 3 (12)C. La Mancha 1 (4) 3 (18)C. y León 1 (3) 2 (5)Cataluña 22 (58) 10 (29)C. Valenciana 16 (56) 20 (65)Extremadura 0 0Galicia 0 1 (6)Madrid 0 0Murcia 0 2 (4)Navarra 0 1 (4)País Vasco 0 3 (56)Rioja 0 0Ceuta 0 0Melilla 0 0Desconocido 1 (2) 0Total 67 (230) 53 (225)
Las torres de refrigeración resultaron incriminadas en 69 brotes (39% de los brotes en que se llegó a una identifi cación de la fuente de infección) y son la segunda causa de brotes comunitarios después de los sistemas de agua sanitaria de los edificios, pero son la fuente de infección que han causado un mayor número de casos en los últi mos años.
De todo lo comentado anteriormente se sugiere que el informe final que se elabora al fi nalizar la investigación, debe recoger todos los aspec tos de la misma (epidemiológicos, microbiológicos y am bientales). En este sentido sería deseable que todas las comunidades autónomas utilizaran el mismo modelo de informe final. Esto permitiría mejorar el análisis de la in formación que actualmente se realiza en el Centro Nacio nal de Epidemiología incorporando todos los aspectos re lacionados con su aparición.
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
TABLA 1.4FUENTES DE INFECCIÓN MáS FRECUENTES DETECTADAS EN LAS
INVESTIGACIONES DE BROTES DE LEGIONELOSIS Y CASOS ASOCIADOS. ESPAÑA. 1989-2005
Número Brotes (%) Número casos
Agua sanitaria edificios 96 (26,2) 454Torre refrigeración 69 (18,8) 1.672Baño burbujas/termal 6 (1,6) 63Otros 7(1,9) 32Resultados negativos 39 (10,6) 168Desconocido 150(40,9) 723Total 367 (100) 3.112
1.2. BIOLOGÍA DE LA BACTERIA
La familia Legionellaceae comprende un género, Legionella, y 48 especies con 78 serogrupos, la mayor parte de las cuales han sido asociadas a enfermedades humanas. (Tabla 1.5). Legionella pneumophila, además de la Legionelosis, se ha visto implicada en otras enfermedades como son: infecciones de las heridas, sinusitis, pericarditis y endocarditis sin que ocurriera neumonía. Las especies están subdivididas en serogrupos que presentan diferentes estructuras en la membrana celular y que las hace distinguibles unas de otras mediante ensayos específicos, por ejemplo, de la especie L. pneumophila se conocen 14 distintos. Las evidencias demuestran que unos serogrupos son más virulentos que otros. El serogrupo 1 de L. pneumophila es la forma de la bacteria que más frecuentemente ha sido aislada en pacientes con Enfermedad del Legionario; le siguen en frecuencia los serogrupos 4 y 6.
Como se puede observar en la figura 1.3 se trata de bacilo gram negativo, cuyo tamaño es de 0,3 x 0,9 micras (una micra o micrómetro equivale a 1,00x10-6 m), siendo una bacteria aerobia, que vive en el agua dulce, es acuática y patógena, pues es capaz de vivir intracelularmente parasitando los microorganismos presentes en el agua y en los macrófagos pulmonares, produciendo la Legionelosis y la enfermedad de Pontiac. Dentro de los protozoos del agua, amebas, etc., desarrolla parte de su ciclo vital reproductor, lo que le confiere cierta protección y le permite resistir más de 24 horas los tratamientos más comunes de desinfección en las torres de refrigeración, y al mismo tiempo es capaz de reproducirse dentro de los macrófagos alveolares humanos.
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Ecología y biología de la bacteria
Estas bacterias son susceptibles a ciertos antibióticos como los macrólidos (eritromicina, claritromicina,…) rifampicina y también a desinfectantes como hipoclorito sódico (1%), etanol (70%), formaldehído (1%).
TABLA 1.5FAMILIA LEGIONELLA CEAE
Familia: LegionellaceaeGénero: Legionella
Especies:- Legionella adelaidensis- Legionella anisa- Legionella beliardensis- Legionella birminghamensis- Legionella brunensis- Legionella busanensis- Legionella cherrii- Legionella cincinnatiensis- Legionella donaldsonii- Legionella drancourtii- Legionella drozanskii- Legionella erythra- Legionella fairfieldensis- Legionella fallonii- Legionella feeleii- Legionella geestiana
- Legionella gratiana- Legionella gresilensis- Legionella hackeliae- Legionella israelensis- Legionella jamestowniensis- Legionella jordanis- Legionella lansingensis- Legionella londiniensis- Legionella longbeachae- Legionella lytica- Legionella monrovica- Legionella moravica- Legionella nautarum- Legionella oakridgensis- Legionella parisiensis- Legionella pneumophila
- Legionella quateirensis- Legionella quinlivanii- Legionella rowbothamii- Legionella rubrilucens- Legionella sainthelensi- Legionella santicrucis- Legionella shakespearei- Legionella spiritensis- Legionella steigerwaltii- Legionella taurinensis- Legionella tucsonensis- Legionella wadsworthii- Legionella waltersii- Legionella worsleiensis
Por otra parte, el huésped de la Legionella es el hombre y su dosis infectiva es desconocida, la transmisión es por medio de aerosoles que se aspiran en algún momento. No es una zoonosis, ni existen vectores que la trasmiten, no está documentada la transmisión persona-persona, ni por alimentos. No existe inmunización, ni vacuna contra la enfermedad.
FIGURA 1.3LEGIONELLA
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
Además, el desarrollo de la Legionella necesita unas condiciones ambientales, como se muestra en la tabla 1.6.
TABLA 1.6 TEMPERATURA DEL AGUA Y DESARROLLO BACTERIANO
Temperatura Efecto sobre el desarrollo de la Legionella<20ºC Puede sobrevivir, pero está aletargada20ºC<T<50ºC Crecimiento de la Legionella35ºC<T<46ºC Crecimiento ideal de la Legionella>50ºC Puede sobrevivir pero no multiplicarse55ºC La legionella muere en 5 ó 6 horas60ºC La legionella muere en 32 minutos66ºC La legionella muere en 2 minutos70ºC<T<80ºC Rango de desinfección
La supervivencia y multiplicación de la bacteria en instalaciones de riesgo se relacionan, además de la existencia de una temperatura óptima para su desarrollo, con la presencia de lodos, materiales de corrosión y otros microorganismos (amebas, algas y otras bacterias), que le sirven de substrato y le ofrecen una cierta protección frente a los tratamientos de desinfección del agua que, habitualmente, consisten en la elevación de la temperatura y en el uso de desinfectantes químicos.
Por tanto, es necesario un conocimiento mínimo del agua para así comprender mejor las problemáticas presentadas en el apartado siguiente. Y es que el agua es un recurso natural escaso, con un volumen prácticamente constante y, por tanto, no ampliable por la voluntad del hombre.
Las aguas naturales forman parte de un ciclo continuo. La evaporación en los océanos y otras superficies de agua es precipitada a su vez en forma de lluvia, nieve y granizo después de permanecer en la atmósfera en forma de nubes. Parte de esta precipitación regresa a las superficies de agua y parte cae sobre la tierra. De esta última, la absorbe la vegetación, algo se evapora, otra parte corre hacia los océanos a través de las corrientes de agua, ríos, lagos, y el resto penetra en la tierra. El almacenamiento de agua para suministro se realiza mediante la intercepción de corrientes de superficie, por la captación del agua que se ha infiltrado en la tierra (pozos y minas), y actualmente cada vez en mayores cantidades por desalación de las aguas salobres o de mar.
Las condiciones hidrológicas relacionadas con la lluvia, con las corrientes de agua y con la infiltración, son factores de mucha importancia en la formación
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Ecología y biología de la bacteria
de depósitos de aguas de abastecimiento y en la purificación de esta agua. Las variaciones de estos factores afectan no solo la cantidad de agua, sino también a su calidad. Recordemos que la lluvia “limpia” la atmósfera, arrastrando las partículas que se encuentran en el aire, en mayor cantidad si la atmósfera está contaminada, y se satura de oxígeno, nitrógeno y anhídrido carbónico, principalmente.
Así pues, las aguas pueden incorporar sustancias en suspensión, en forma coloidal y disuelta. El tamaño de las partículas varía entre 0,1 a 1 nm las primeras, y entre 1 a 100 nm las segundas, e inferior a 1 nm las terceras (1 nm equivale a 1x10-9 m).
Asimismo, la cloración es aquel tratamiento basado en la adición de cloro o productos derivados (hipoclorito cálcico, clorito sódico, etc.), que por su acción oxidante se usan para la desinfección y potabilización de aguas.
1.3. RESERVORIOS Y FOCOS DE CONTAMINACIÓN
La Legionella se inhala mediante aspiración de aerosoles, entonces los reservorios de la bacteria son los focos de contaminación, siempre que se produzcan aerosoles (Figura 1.4); y estos se clasifican por el riesgo de
FIGURA 1.4ESQUEMA SIMPLIFICADO TRANSMISIÓN LEGIONELLA EN TORRES DE
REFRIGERACIÓN Y CONDENSADORES EVAPORATIVOS
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
producirlos, sirva de ejemplo la siguiente clasificación, sin ser esta exhaus-tiva:
Riesgo alto:• sistemas de agua caliente sanitaria.– torres de enfriamiento.– unidades interiores de climatización con humectación.– saunas, jacuzzis, etc.–
Riesgo medio:• sistemas de agua fría.– unidades interiores de climatización sin humectación.–
Riesgo bajo:• sistemas de riego (excepto aspersores con tuberías expuestas a – radiación solar).llenado para limpiezas a presión.–
Dentro de estos sistemas se debe poder desarrollar la Legionella, para ello, recordamos los factores que favorecen su multiplicación:
Calor (20 – 45ºC).Humedad (>65%).Nutrientes, Fe, N.Protozoos (endosimbiosis).
La formación de biofilm o biocapas es fundamental para alcanzar un de-sarrollo bacteriano con capacidad infectante; definiendo biofilm o biocapa como la fijación de microorganismos en las superficies de las estructuras de los sistemas de agua, que se forman sobre todo tipo de material y en los pro-cesos industriales, mediante fenómenos de fijación bacteriana y excreción de polímeros orgánicos, alcanzando con ello mayor densidad microbiana y dán-dose una pérdida de la calidad organoléptica y sanitaria del agua, ejemplos típicos: reapariciones descontroladas de microorganismos, circulación (ejem-plo: Legionella) y degradación de infraestructuras (corrosión de materiales). (Figura 1.5).
Etapas en la formación del biofilm:
Acondicionamiento superficie:1. Acumulación de sedimento.Lixiviados metálicos.
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Ecología y biología de la bacteria
Adsorción materia orgánica y microorganismos (protozoos, legionella, etc.).Interacción microorganismos (protozoos, etc.) con la superficie acon-2. dicionada microcolonias exopolímeros atrapamiento de otros microorganismos y materia orgánica.Proliferación microorganismos (legionella, etc) 3. fase acuosa.Desprendimiento parcial biofilm. Choque mecánico. Movimiento 4. fluido. Pérdida adherencia base por microorganismos (inanición).
FIGURA 1.5EFECTO DE LA CORROSIÓN E INCRUSTACIONES EN UNA RED DE
AGUA DE CONSUMO HUMANO
Factores en la formación del biofilm:Existencia de nutrientes orgánicos.Material de las estructuras.Agua del sistema.Baja eficiencia desinfectante.Temperatura elevada.Tiempo retención del agua: estancamiento agua, tramos de uso poco frecuente, estructuras complejas.
Problemas asociados al biofilm:Reapariciones descontroladas de microorganismos en circulación (ej. Legionella).Resistencia a la desinfección barrera protectora patógenos super-vivientes.Nuevos biofilms.Corrosión del sistema de agua.
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
Alteración de la transferencia calorífica.Reducción de la capacidad de transporte de las conducciones – rotura.
Control del biofilm = control sobre Legionella:No existe material adecuado a largo plazo para las conducciones.
Reducir superficies desiguales.– Mantenimiento adecuado de las instalaciones.
Empleo de inhibidores de corrosión.– Limpieza + desinfección (protocolos de limpieza y desinfección – según la ley vigente).
Los microorganismos tienen la capacidad de vencer cualquier mecanismo de desinfección, y a lo máximo que se puede aspirar es a impedir o controlar periódicamente la proliferación de los microorganismos no deseados.
1.4. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
La Legionella tiene que alcanzar los alveolos de las personas susceptibles, en una dosis infectiva suficiente.
El contagio ocurre por aerosolización e inhalación del agua donde vive y no por contacto con enfermos. El diagnóstico etiológico no es tan sencillo como el de otras neumonías. Requiere de cultivos especiales, pruebas serológicas con cuadruplicación de títulos en la convalecencia (la positividad sólo en el primer suero >1/256 indica diagnóstico probable y sirve en menos del 10% de los casos), pruebas de inmunofluorescencia directa en especímenes respiratorios, o detección de antígeno urinario, un método rápido de alta sensibilidad y especificidad. Este método diagnóstico es el que ha permitido a partir de su comercialización en la segunda mitad de la década de los 90, su aumento en su incidencia y la modificación de aspectos clínicos y epidemiológicos de la enfermedad.
Las bacterias del género Legionella se pueden encontrar en ambientes acuáticos naturales, así como en diversas instalaciones de edificios, siendo los sistemas de agua sanitaria y las torres de refrigeración las instalaciones que con mayor frecuencia se han identificado como fuentes de infección, por tanto, las recomendaciones aquí expuestas se van a centrar fundamentalmente
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Ecología y biología de la bacteria
en los problemas asociados con este tipo de instalaciones. Otras instalaciones como piscinas, humidificadores y equipos de terapia personal se citan, pero en menor detalle y profundidad. En la tabla 1.7 se resumen los factores de riesgo de infección por Legionella.
TABLA 1.7FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICIÓN DE UNA INFECCIÓN
POR LEGIONELLA
Factores de riesgo ambientales.Exposición a duchas y/o aerosoles generados por agua sanitaria caliente.Exposición al aerosol generado por las torres de refrigeración.Exposición al aerosol generado en excavaciones.Estancia en hoteles.Estancia en hospitales.
Factores de riesgo clínico mayores.Trasplante renal.Diálisis.Inmunosupresión farmacológica, corticoides.Neoplasias.Factores de riesgo clínico menores.Tabaquismo.EPOC.Enolismo.Diabetes.Sexo masculino.Edad > 50 años.
Para que se produzca infección en el hombre se tienen que dar una serie de requisitos:
Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto •suele producirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades. Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microor-•ganismos suficientes como para que sea un riesgo para personas sus-ceptibles. La multiplicación es función de la temperatura del agua, de su estancamiento y de la presencia de otros contaminantes, incluyendo la suciedad en el interior de las instalaciones.Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. El •agua contaminada representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol (dispersión de un líquido o un
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Evaluación de riesgos en instalaciones con probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella
sólido en el aire o en un gas). El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan en sus-pensión en el aire más tiempo y sólo gotas de tamaño inferior a 5 mm penetran en los pulmones. Que sea virulento para el hombre, ya que no todas las especies o •serogrupos están igualmente implicados en la producción de enfer-medad. Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo •cantidad suficiente de Legionella viable. En el ámbito hospitalario, el riesgo de adquirir la enfermedad después •de la exposición a agua contaminada depende del tipo e intensidad de la exposición, así como del estado de salud de la persona. Pre-sentan un mayor riesgo enfermos inmunocomprometidos y pacientes con enfermedades crónicas, tales como insuficiencia renal crónica y hemopatías malignas. Enfermos con riesgo moderado son diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonar crónica, enfermos con hemopa-tías no malignas, fumadores, ancianos.
1.5. LEGIONELOSIS 1.5.1. Sistemas de información En España la vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y en otros sistemas y fuentes de información complementarios. Su objetivo es conocer la evolución de la incidencia y de los posibles cambios en el patrón de presentación de la enfermedad en la comunidad, mediante la detección de casos esporádicos, brotes y casos relacionados que permitan identificar las fuentes de infección y tomar las medidas de control adecuadas. A continuación se describen di-chos sistemas:
Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). • La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria, a nivel nacional, a partir de la aprobación del Real Decreto 2210/95 de 28 de Diciembre (BOE de 24 de Enero) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La declaración corresponde a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el pri-vado, ante la sospecha de un caso. La notificación es semanal y se
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Ecología y biología de la bacteria
acompaña de unos datos relativos al caso (identificación, epidemioló-gicos y microbiológicos) recogidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria. (Figura 1.6).
FIGURA 1.6DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN EN LA RED
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Notificación de situaciones epidémicas y brotes. • La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En un periodo de tres meses, desde la finalización y control del brote, los responsables de su estudio en la Comunidad Autónoma afectada elaboran un informe final que recoge la investigación llevada a cabo y que es remitido al Centro Nacional de Epidemiología. (Figura 1.7).
Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa. •España forma parte del Grupo Europeo para el estudio de infecciones por Legionella (EWGLI). A este grupo debemos notificar los casos de enfermedad en españoles asociados con viajes al extranjero y, a su vez, nos informan de los casos de turistas que se supone han contraído la enfermedad en nuestro país.
Información procedente del Centro Nacional de Microbiología. •El Laboratorio de Legionella de este Centro actúa como laboratorio de referencia para todo el país, prestando apoyo en el aislamiento de Legionella a partir de muestras clínicas o ambientales, así como en la identificación y tipificación de las cepas. En caso de brote el laboratorio realiza técnicas de tipificación molecular que permiten
