Exámen Físico Neuro

7/26/2019 Exmen Fsico Neuro

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1Enzo Sanchez

SISTEMA NERVIOSO (Semiologa)

EXAMEN MENTAL

1.

Conciencia y Atencin

2. Memoria

3.

Capacidad de abstraccin y Juicio

4.

Funciones enceflicas superiores (lenguaje, etc.)

5. Personalidad y Humor

6.

Pseudopercepciones y delirio

EXAMEN FISICO GENERAL:

FACIES: Es la descripcin de la cara (expresin fisonmica) del paciente tomando como parmetros sucolor, su expresin y su configuracin. Recordar que en la historia clnica se la expresa como Compuesta o

Descompuesta. Una Facies Compuesta (normal) presenta un color racial, expresin atenta y configuracinsimtrica. En tanto la Facies descompuestas puede presentar alteraciones en el color, expresin y

configuracin. Las alteraciones en la fisonoma del paciente con afecciones neurolgicas son variadas, las

mas caractersticas son :

Facies Asimtrica (de la parlisis facial): Determinada por parlisis unilateral del Nervio Facial; en

general, la mitad de la cara afectada aparece lisa (sin arrugas) y parece ms grande que la mitad sana;la hendidura palpebral del lado paralizado se presenta ms abierta que la del lado sano (logoftalmia);hay lagrimeo (epifora); la comisura labial se desva hacia el lado sano.

Facies Parkinsoniana (en jugador de Poker):Su rasgo mas saliente es su inexpresividad (el paciente

carece de mmica), su mirada es fija (parpadea en raras ocasiones), la piel se halla lustrosa, la bocaentreabierta y por una de sus comisuras labiales fluye saliva. Se la observa en la Enfermedad de

Parkinson, parkinsonismo postenceflico, etc.

Facies Pseudobulbar: Se caracteriza por un rostro inexpresivo, que sin motivo justificado, presentacrisis bruscas de risa o llanto bruscos.

Facies Enceflica:Se caracteriza por un semblante de aspecto somnoliento y estuporoso. El paciente

presenta los ojos abiertos como mostrando sorpresa. Se la observa en la Encefalitis letrgicas de Von

EcnomoCruchet y encefalitis de otro origen.Facies del Ttanos (de la Risa Sardnica o del Espasmo Cnico): En ella podemos ver arrugas en la

frente y en los ngulos externos de los ojos; elevacin de las cejas y de las alas de la nariz Confirindole

a la parte superior de la cara una expresin de dolor); la boca est entreabierta con las comisuraslabiales se hallan hacia arriba y afuera (como una especie de risa fija). Seda en el ttanos

Facies de Hutchinson, Miastnica o de la Mirada de Astrnomo: (Hay parlisis de los msculos

oculares) Se caracteriza por ptosis uni o bipalpebral; para poder ver el paciente lleva la cabeza haciaatrs. Se da en Miastenia Gravis, Oftalmopleja Nuclear Progresiva

Facies de Claude Bernard Horner: (Se debe a parlisis del simptico cervical). Se caracteriza por

Enoftalma del lado de la parlisis (vale decir, hay disminucin de la hendidura palpebral, reduccin dela pupila o miosis y congestin de la conjuntiva). Se da en el Sndrome de Claude BernardHorner.

Facies Hemiatrfica: (hay atrofia de Piel, Msculos y Huesos de la mitad de la cara) Se caracteriza

porque la mitad de la cara afectada es ms pequea que la otra. Se da en la Enfermedad de Romberg.

Facies Hemi Hipertrfica: (hay una hipertrofia de piel, muscular y sea de la mitad de la cara). Se

caracteriza porque la mitad de la cara aparece ms grande que la otra . Se da en la Enfermedad deFriedreichMongomery.

ACTITUD y POSTURA: En las enfermedades neurolgicas pueden observarse actitudes caractersticas en la

posicin adoptada por el paciente (decbitos o bipedestacin). Los Decbitos pueden ser: Decbito DorsalPasivo (sujeto en coma, cuadripljicos); Decbito Dorsal Activo Obligado (pacientes hemipljicos,

parapljicos, meningticos, tetnicos, intoxicados con estricnina); Decbito Dorsal Activo Indiferente, etc.


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Actitud en Gatillo de Fusil: (En la meningitis) El enfermo se encuentra en decbito lateral, en posicin

fetal (miembros inferiores flexionados, cabeza flexionada sobre el tronco; recordando la forma del

gatillo de una escopeta). A veces existe una fotofobia que obliga al paciente a mirar al lado contrario alque proviene la luz.

Actitud Atxica: el enfermo se sostiene con las piernas bien abiertas y el cuerpo oscilante.

Actitud Parkinsoniana: El paciente una flexin de cabeza y tronco, acompaada de temblores gruesos y

Facies parkinsoniana.

Opisttonos: Extensin forzada de la cabeza y del tronco (formando un arco de concavidad posteriordebido a la contractura de los msculos extensores de la columna).

Emprosttonos: Ocurre lo contrario a lo anterior, el arco que describe el cuerpo es de concavidadanterior Pleurottonos: Cuando el arco que describe el cuerpo es de concavidad lateral.

Ortottonos: Hay rigidez tanto anterior como posterior (el cuerpo est rgido y en posicin recta)

Actitud Ictal: El paciente est inmvil, con desviacin conjugada de la cabeza y de ojos; adems hay faciesde fumador de pipa.

Actitud mioptica: El paciente se halla con las piernas separadas, con una lordosis lumbar acentuada yabdomen prominente.

Actitud Coreica: El Paciente se mueve continua y desordenadamente

MARCHA: Es un acto reflejo que necesita aprendizaje y maduracin

Marcha Espstica o de Todd (Helicpoda o de Guadaa) = Para marchar el sujeto realiza unmovimiento de circunduccin (como una guadaa) con el miembro inferior afectado, arrastrando la

parte externa del pie; al mismo tiempo su miembro superior afectado se halla pegado al cuerpo (con elpulgar aprisionado por los dedos y el antebrazo flexionado sobre el brazo. Se da en los pacientes

recuperados de una hemipleja (debido a lesin de la va piramidal ya sea por trombosis o hemorragia.

Hay una variante especial de este tipo de marcha y se da cuando se presenta una parapleja familiarcongnita o enfermedad de Little esta marcha se caracteriza porque el paciente el paciente cruza una

rodilla por delante de la otra (como un movimiento de tijera

Marcha Partica=Es insegura, a pequeos pasos, arrastrando los pies (como si recin aprendiera a

caminar) Se la observa en Alteraciones del SNP, cuando hay Radiculitis, polineuritis (sobre todo enalcohlicos, diabticos o intoxicados); parlisis del citico poplteo ext. que inerva los msculosextensores (en este caso el pie cuelga y al marchar el paciente eleva mucho el miembro y deja caer el

pie con la punta, como un caballo de paso).

Marcha o Festinante =(en enfermedad de Parkinson). El cuerpo del sujeto se inclina hacia delante, los

miembros superiores se adosan al trax y presentan el clsico temblor (no hay movimientos debraceo), con sus miembros inferiores realiza pasos pequeos y por momentos acelera (apresura el

paso) como buscando el centro de gravedad.

Marcha del Payaso=(en Corea de Sydenham, de naturaleza reumtica o en la Corea de Huntington, denacimiento). El paciente, al marchar tropieza con sus miembros inferiores, a la vez que realiza muecas y

con sus miembros superiores ejecutan movimientos desordenados.

Marcha Atxica:

Marcha del Tabtico o Talonenante:(En el Tabes Dorsal, en la sfilis). El paciente al marchar lleva elcuerpo inclinado hacia delante, mirando el piso (pues sus ojos son sus muletas, apenas los cierra se

cae); eleva exageradamente los miembros inferiores y los deja caer por el taln (taloneando, pues

le falta informacin de la sensibilidad perifrica).

Marcha de Babinsky o de Estrella: (En sndromes labernticos). Al caminar el paciente se desva

hacia el lado del laberinto afectado. Si le vendamos los ojos o los cierra al marchar 10 pasos haciadelante o hacia atrs por las desviaciones que realiza durante la marcha, al unirle trayecto que

describe se dibuja la Estrella de Babinsky

Marcha del Ebrio o Cerebelosa: (En sndromes cerebeloso, por tumor o abscesos). Se trata de unamarcha incoordinada en zigzag


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Marcha del Sapo = (en Distrofias Musculares) El paciente no puede mantenerse erguido y para

marchar se ayuda con los miembros superiores (avanza en cuclillas, asentando sus manos en el piso).

MOTILIDAD:

Para estudiar la misma debemos conocer la Va Motriz Voluntaria Piramidal. Esta comienza en la cortezamotora (rea motora primaria frontal o rea 4 o circunvolucin prerrolndica) en las clulas piramidales de

Best (1ra Neurona o Neurona Piramidal), desde ellas parten los axones que convergen en la Cpsula Internapara luego ir en busca de la 2da Neurona o Neurona Perifrica (en ncleos somatomotores del tronco

enceflico y en las astas anteriores de la medula espinal). Es importante destacar que a nivel de dicha Cpsula(es una sustancia blanca que se encuentra situada entre el ncleo lenticular por fuera y el tlamo y ncleo

caudado por dentro) distinguiremos 2 grupos de fibras, segn el trayecto que sigan:

1)

Las que conforman el Haz Geniculado (o corticonuclear): Sus fibras pasan por la Rodilla y Brazo Post. de laCpsula Int., llevando la informacin de la corteza hacia los Ncleos Motores de los pares craneales del

lado contralateral al origen del haz (2da Neurona o Neurona Perifrica). Se agota a nivel del BulboRaqudeo. La motilidad voluntaria de la cabeza, cara, ojos, lengua y parte del cuello dependen de estas

fibras.

2)

Las que conforman el Haz Piramidal propiamente dicho (o corticoespinal): Sus fibras desciende desde lacorteza por el Brazo Posterior de la Cpsula Interna; a nivel de los pednculos cerebrales ocupan la zonaexterna. El haz piramidal hace relieve en la cara anterior de la protuberancia y del bulbo formando

respectivamente los rodetes piramidales y las pirmides bulbares. En la parte inferior de la cara anteriordel bulbo el haz piramidal se divide en dos fascculos: haz piramidal directo y haz piramidal cruzado.

- Haz piramidal directo: desciende por el cordn anterior de la medula del mismo lado (sin decusar allado opuesto) y luego hace sinapsis con los Ncleos Motores Medulares del mismo lado al de su origen

(2da neurona)- Haz piramidal cruzado: se cruza al lado opuesto en el bulbo formando la decusacin piramidal y

desciende por el cordn lateral de la mdula.

Ambos haces piramidales terminan haciendo sinapsis con las motoneuronas del asta anterior de la mdula, esdecir con la 2da neurona de la va (Va final comn o neurona de Sherrintong). Los axones de la segunda

neurona se incorporan a los nervios raqudeos para inervar la musculatura del cuello, tronco y miembros.Recordar: que la via piramidal es cruzada y por lo tanto el haz piramidal izquierdo inerva la mitad derecha del

cuerpo y visceversa.

Exploracin de la Motilidad: Comprende

- Motilidad activa o Voluntaria (Fuerza Muscular)-

Motilidad Pasiva o Esttica (tono muscular)

- Reflejos

-

Taxia (motilidad Coordinada) y Motilidad Automtica y Asociada- Praxia

MOTILIDAD ACTIVA O VOLUNTARIA: Es la motilidad que realiza el sujeto por su propia voluntad. Se la explora

ordenndole al paciente que realice:

Grandes Movimientos Corporales= Por ejemplo se le ordena que se levante de la cama, que marche,

etc.

Movimientos Especficos para cada Grupo Muscular= Comenzar por la Cabeza y el Cuello (se le ordena

que la flexione, que la extienda, que realice movimientos de lateralidad). Luego se prosigue con elmiembro superior y sus distintos segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo,


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que aproxime al cuerpo, que realice circunduccin, que realice pronacin, que realice supinacin, etc).

Proseguir con el tronco (ordenar que lo flexione, que lo extienda, que lateralice,

que aproxime al cuerpo, que realice circunduccin, etc) y finalmente exploramos los miembrosinferiores y sus segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo)

Si el paciente no puede realizar alguno de los movimientos que se le ordenaron, primero debemosdescartar si el paciente no presenta algn trastorno steo-artro-muscular (fractura, artritis, artrosis,

anquilosis, atrofia muscular, etc) o algn tipo de lesin (procesos inflamatorios, procesos supurativos,

etc.) que impidan mover el miembro, hecho que se debe designar como Impotencia Funcional.Descartado esto, podemos pensar en una lesin neurolgica y debemos discriminar entre Parlisis y

Paresia (es la disminucin de la fuerza muscular) mediante las Maniobras de Mingazzini y de Barre.

MINGAZZINI PARA MMSS: Paciente acostado en decbito dorsal. Se le pide que entrecruce los brazossobre el trax y se le ordena que eleve ambos miembros inferiores dejando levemente separadas y

flexionadas las rodillas a 90 (de manera que no contacten entre s). Se le pide al sujeto que mantenga

esa actitud y que cierre los ojos. Normalmente, por efecto de la fatiga, ambos miembros caensimultneamente, determinando Mingazzini negativo; pero la maniobra ser positiva si uno de los

miembros inferiores cae en forma anticipada y precoz con respecto al otro, esto es un signo de paresia.

MINGAZZINI PARA MMSS: Con el Paciente Sentado o de Pie. Se le ordena que extienda los brazos conlas palmas de las manos hacia arriba. La maniobra es positiva cuando alguno de los miembros

comienza a pronarse, a caer o se flexiona.

BARR PARA MMII: Paciente Acostado en Decbito Ventral. Se le ordena que flexione las piernas en

ngulo recto con los pies separados; seguidamente le solicitamos que mantenga la actitud. La cadaanticipada de uno de los miembros indica paresia. Si la maniobra deja dudas la sensibilizamos

pidindole que intente tocarse las nalgas con el taln del pi y que mantenga la posicin, el miembropattico relizar la maniobra con mayor lentitud y caer antes que la sana.

Alteraciones de la Motilidad:a)

Paresia = Es la disminucin de la motilidad voluntaria que se objetiviza por la disminucin de la fuerzamuscular; se considera un grado menor de parlisis

b)

Parlisis= Es la Abolicin de los movimientos voluntarios. Las Parlisis se clasifican:

Mioptica: Cuando la lesin esta en el msculo

Segn su etiologa

Nerviosa: Cuando la lesin se halla en la va piramidal (1ra o 2da neurona)

Parlisis Central (de la 1ra Neurona) Parlisis Perifrica (de la 2da Neurona)


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Afecta sectores muscularesextensos1ra Etapa:-

Parlisis Flccida (con hipotona o Atona)

-

Arreflexia Osteotendinosa

-

Reflejo cutneo abdominal Disminuido

-

Signo de Babinsky (+)

-

No hay Atrofia, con el tiempo aparecehipotrofia por la inactividad-

No hay reacciones de degeneracin en el

electromiograma.

2da Etapa:

-

Presencia de Hipertona

-

Hiperreflexia Osteotendinosa

-

Abolicin de Reflejo Cutneo

Abdominal

-

Signo de Babinsky (+) y Sucedneos

(Shaffer, Gordon y Openhei)-

Hay Clonus y Sincinesias

- No hay reacciones de degeneracin

elctricas

Afecta grupos musculares aislados

- Presentan Hipotona Muscular (Flaccidez)

-

Arreflexia Osteotendinosa

- Reflejo CutneoAbdominal Conservado

-

No hay Signo de Babinsky

-

Con el tiempo aparece Atrofia yTrastornos Trficos.-

No hay Clonus ni Sincinesias

-

Hay Reacciones Elctricas de

Degeneracin en el electromiograma.

- Directa: (Hemipleja)

Segn su localizacin en el SNC

- Alterna: (Hemipleja + Parlisis de 1 o varios Pares Craneales)

Peduncular

Protuberancial

Bulbar

Segn su localizacin Topogrfica:

- Monopleja: Parlisis que se limita a un miembro

- Dipleja:Parlisis de 2 partes simtricas del cuerpo (ambos miembros superiores)

- Hemipleja: Parlisis de la mitad del cuerpo

- Parapleja:Parlisis que afecta ambos miembros inferiores

- Cuadripleja:Parlisis que afecta los 4 miembros

FUERZA MUSCULAR La estudiamos evaluando grupos musculares distales y proximales (su disminucin indica

paresia)

Una de las maniobras que permite explorar la fuerza muscular consiste en tratar de abrir la pinza dgito-pulgar,

al tiempo que se le indica al paciente que mantenga cerrada dicha pinza. Otras: pulseada, acelerador.

Evaluacin de la Fuerza Muscular Distal: Se explora ordenando al paciente que realice los movimientos que

ejecut durante la exploracin de la motilidad activa, pero ahora el explorador se opondr a los movimientos

que realiza el sujeto con cada orden. Se debe evaluar en forma simtrica.


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Evaluacin de la Fuerza Muscular Proximal: con el paciente colocado en decbito dorsal se le pide que

entrecruce sus brazos sobre el trax y que intente sentarse (evala la cintura escapular). Con el paciente sentado

y con los brazos entrecruzados sobre el trax le pedimos que intente ponerse de pie (evaluando la cintura

pelviana).

Si cualquiera de las maniobras detectase una paresia habr que establecer el grado de compromiso que

involucra; para ello utilizamos la siguiente escala:

Grado de

Paresia

Respuesta a la Orden

Grado 0 Al pedirle que ejecute un movimiento no puede; hay parlisis total

Grado 1 Al Pedirle que realice un movimiento solamente se observan

contracciones musculares, pero sin que produzcan el movimiento

Grado 2 Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro se observa

un movimiento mnimo pero no consigue vencer la fuerza de gravedad.

Grado 3

Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro, vemos

que consigue realizar el movimiento y vence dbilmente la fuerza de

gravedad pero si el explorador realiza oposicin no la lograr vencer.

Grado 4

Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro, vemos

que consigue realizar el movimiento y vence la fuerza de gravedad y

hasta vence cierta oposicin antepuesta por el explorador (pero se

percibe que tiene menor fuerza que el miembro contralateral)

Grado 5 Hay Movilidad Normal que vence la fuerza de gravedad y la de oposicin

del explorador; siendo similar a la del miembro contralateral. (No hay

Paresia)

MOTILIDAD PASIVA O ESTTICA (TONO MUSCULAR)

TONO MUSCULAR: Es el estado de semicontraccin permanente de los msculos.

El principal estmulo es el estiramiento muscular (es decir que depende de la integridad del arco reflejo queincluye las motoneuronas alfa excitatoria y gamma inhibitoria).

INSPECCIN: Observar el relieve de la masa muscular, su simetra y la posicin que adoptan los miembros (la

inspeccin corroborarse inmediatamente con la palpacin). Cuando hay:

-

Hipotona = Falta el relieve de las masas musculares afectadas.

-

Hipertona = Las masas musculares afectadas aparecen prominentes y los miembros adoptan una

posicin de flexin o extensin.

PALPACIN: Puede ser explorada mediante compresin digital o mediante pinza digital profunda, buscandoapreciar la consistencia de los msculos. Lo normal es la elasticidad caracterstica del msculo. Las

Alteraciones son:

-Hipotona: el Msculo se palpa Blando y Dbil

-Hipertona: el Msculo se palpa Duro y Firme

MOTILIDAD PASIVA (Propiamente dicha): Ella involucra movimientos provocados por el explorador, que yafueron realizados por los diferentes segmentos del cuerpo del paciente durante la exploracin de la

motilidad activa. Para ello el explorador solicita al sujeto que no se oponga a los movimientos que se leimprimen a sus diferentes segmentos corporales (es conveniente conversarle para distraer su atencin). El

Explorador deber estar atento a la amplitud de los movimientos realizados y a la resistencia que se opone a

los mismos, de esta manera investigamos el tono muscular. Hay que estar atento a si la movilidad esaafectada por una patologa osteoarticular (en la que hay imposibilidad de mover el miembro pasivamente).


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Cuando hay Hipotona: Se notar una gran amplitud y una disminucin de la resistencia a los movimientos;

siendo posible, por ejemplo, hacer contactar el taln con el isquin (prueba talon-isquon) o apoyar la mueca

sobre el hombro (prueba mueca-hombro)

Cuando hay Hipertona: Se notar una limitacin en la amplitud de los movimientos y una resistencia

involuntaria a los mismos.

Maniobra de AndrThomas: Evala la posibilidad de imprimir a determinada articulacin de los miembros

ciertas actitudes sin que haya intento de corregirlas o resistirlas (pasividad del miembro). Con el paciente en

posicin de pie y el examinador por detrs del paciente lo toma con amas manos por encima de la cintura y leimprime movimientos de Rotacin de Der. a Izq.; los MMSS hipotnicos oscilan ampliamente. Hay otras variantes

de la maniobra; por ej. tomar el miembro superior del paciente por encima del codo y sacudir el antebrazo. Otra

manera es con el paciente de pie, le extendemos los miembros superiores y los separamos del cuerpo con una

ligera abduccin, para luego proyectarselos bruscamente hacia atrs y a dentro; el miembro afectado oscila

pendularmente hasta llegar a su posicin de reposo. Para los Miembros Inf. se procede manera similar; slo que

el paciente debe estar sentado con las piernas pendulantes. Luego el explorador se las extiende al mximo y las

deja caer abruptamente (se interpreta igual que la maniobra para miembros superiores).

Signos de la navaja y de la rueda dentada: El examinador toma el antebrazo del paciente y partiendo de la

mxima flexin extiende el codo.

-

Hipertona piramidal (contractura) hay una gran resistencia al iniciar el movimiento que vadecreciendo a medida que ste transcurre: signo de la navaja

-

Hipertona extrapiramidal (rigidez) la extensin se hace con resaltos: signo de la rueda dentada

de Negro.

TAXIA: Coordinacin de los msculos agonistas, antagonistas, sinergistas y fijadores) para realizar un

movimiento eficaz determinado, es decir, es la coordinacin de movimientos sin una finalidad determinada.

Los mecanismos que aseguran la coordinacin de movimientos son:

Aferentes (Musculatura, Laberinto, Visin,) Centro regulador (Cerebelo) Centro Coordinador (CortezaCerebral + vas de conexin entre Cerebelo, corteza motora y medula espinal).

Cualquier lesin que afecte alguno de estos elementos produce alteraciones en la taxia, que se designan

como Ataxia. La Ataxia se manifiesta cuando el paciente se pone de pie o intenta marchar (su rasgo salientees la inseguridad).

Exploracin de la Taxia:

Taxia Esttica: Se explora con el paciente en posicin de bipedestacin y mediante la maniobra deRomberg, la cual pone de manifiesto trastornos sensitivos profundos y alteraciones labernticas.

Maniobra de Romberg = Se le ordena al paciente colocarse en bipedestacin; se observa si el sujeto

experimenta o no oscilaciones; a continuacin, el explorador se coloca cerca de l, colocando sus

manos por delante y por detrs del trax del individuo (sin tocar al paciente) y le ordena que cierre

los ojos. Inmediatamente prestamos atencin a las oscilaciones, si mantiene el equilibrio, si tiene

tendencia a caer hacia un lado (en este ltimo caso debemos estar atentos para sujetarlo, evitandoque al caer se lesione). Si tiende a la cada diremos que hay Signo de Romberg positivo.

Maniobra de Romberg Sensibilizada = Consiste en ordenar al enfermo que se pare colocando un pie

delante del otro (o bien que forme un 4 con las piernas) y se le ordena cerrar los ojos. El Signo ser

positivo si observamos que el cuerpo del paciente oscila con tendencia a caer.

Taxia Dinmica: Se explora la ejecucin precisa de movimientos con el paciente en decbito dorsal o enposicin de bipedestacin. Es muy importante que el explorador explique detalladamente la maniobra

su paciente, luego deber mostrarle como debe hacerla primero con los ojos abiertos y luego con losojos cerrados. Las maniobras con las que se evala la taxia dinmica son:


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Prueba TalnRodilla: Se le ordena al paciente que con el taln de una pierna toque la rodilla de la

otra (se hace un par de veces, primero con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que

cierre los ojos y que contine con la maniobra. El explorador deber observar si el individuopresenta dismetra. La maniobra se sensibiliza indicndole al paciente que una vez que toc la rodilla

con el taln, deslice ste por la cara interna de la tibia hasta llegar al malelo int., si hay unaalteracin el descenso es zig-zagueante.

Prueba ndice Nariz: Se le ordena al paciente extender el brazo y separarlo del cuerpo (que lo

coloque a la altura del hombro),al tiempo que extiende el dedo ndice. A continuacin le ordenamosque se toque con el ndice la punta de la nariz (varias veces con los ojos abiertos). Mientras realiza

esto se le ordena que cierre los ojos y que contine con la maniobra. El explorador deber observarsi el individuo presenta dismetra.

Prueba ndicendice: Se le ordena al paciente extender ambos brazos, separndolos del cuerpo (ala altura del hombro), con los dedos ndices extendidos. A continuacin, le pedimos que ambos

ndices se toquen por su punta (varias veces con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena

que cierre los ojos y que contine con la maniobra. El explorador deber observar si el individuopresenta dismetra.

Observacin de la Marcha(si es que puede marchar; ver marcha) Se le pide al paciente que caminea paso rpido, si hay alteraciones al acelerar la marcha aparecen incoordinaciones

Alteraciones de la Taxia:

- Medular= Presenta Signo de Romberg (+), Trastornos sensitivos

Ataxia Central - Laberntica = Luego de un tiempo aparece Signo de Romberg, acompaado deVrtigo, acufenos.

- Cerebelosa= No presenta Signo de Romberg; se acompaa de Nistagmus y Temblor

Ataxia Perifrica =Puede o no presentar Signo de Romberg (+), se acompaa de Arreflexia, Hipotona y

atrofia muscular de miembros inferiores (Ej. Polineuritis)

PRAXIA: (saber hacer) Es la facultad de realizar automticamente movimientos aprendidos y simples enforma ordenada con un fin determinado (por ej. peinarse, encender un cigarrillo, abotonarse una camisa y/o

quitrsela, etc.). Cuando dicha facultad est alterada se denomina apraxia

APRAXIA: inhabilidad para ejecutar actos motores aprendidos a pesar de tener un sistema sensio-motorintacto, buena comprensin y cooperacin del paciente. Fallan en ejecutar los gestos ante una orden o a la

imitacin. Ej. no pueden persignarse ante la orden verbal, pero lo hacen en forma automtica al pasar poruna iglesia. Tampoco pueden imitar.

Exploracin:

Se le ordena al paciente que ejecute ciertos actos como extraer un cigarrillo de su paquete, abrocharse o

desabrocharse un botn, atarse o desatarse los cordones de un calzado, encender un fsforo o encendedor,

tomar un vaso de agua, persignarse (hacer la seal de la cruz) si es cristiano, colocarse o quitarse una prenda,etc. Si observamos incapacidad o inversin de las etapas para efectuar adecuadamente las maniobras solicitadas

diremos que el sujeto presenta apraxia.

Las Apraxias se Clasifican en:

Apraxia Motora= El paciente tiene la representacin mental precisa y ordenada de los movimientos

que comprende la accin a realizar; pero nota que los msculos encargados de realizarla no pueden

llevarla a cabo. Si se expresa, el sujeto, refiere: se lo que tengo que hacer y la forma en que debohacerlo pero mis msculos no me responden.


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Apraxia ideatoria= Hay una falta de representacin mental precisa del acto a realizar. Si el sujeto se

expresa dira: puedo hacerlo, pero los actos que realizan mis miembros me salen mal, es que no

tengo claro exactamente lo que debo hacer.

Apraxia Ideo motriz= Es una combinacin de las apraxias anteriores; donde el sujeto ejecuta bien

ciertos actos espontneos pero aquellos actos ordenados no los puede ejecutar. Inhabilidad pararealizar a cabo una secuencia de actividades, pero s puede realizar cada una de las actividades por

separado.

Estas 2 ltimas apraxias son las ms comunes y se deben a lesiones en la 1ra y 2da circunvolucin temporal, portumores y/o hemorragias.

REFLEJOS: Un reflejo es una respuesta involuntaria a un estimulo. Los reflejos en su forma ms sencilla (arco

reflejo), estn constituidos por una va aferente (que transmite el estmulo), un centro (que elabora la respuesta)

y una va eferente (que lleva la respuesta). El receptor es el huso muscular, la via aferente hace sinapsis en el asta

posterior de la medula, la via aferente sale del asta anterior hasta el efector que es el musculo estimado donde

se observa la respuesta refleja. Para que se produzca un reflejo son necesarias ciertas condiciones: que el

estmulo sea el adecuado (que alcance el umbral de descarga) que la va aferente, centro y va eferente estn

indemnes, que haya un lapso de tiempo entre la respuesta y el siguiente estmulo (perodo refractario) para

evitar que haya fatiga; que no est inhibido por la voluntad o por otro reflejo o por centros superiores.

Clasificacin de los Reflejos:

a)

Reflejos Superficiales = CutneoMucosos: El reflejo ms til es el reflejo cutneo-plantar, que

se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Surespuesta extensora (signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va corticoespinal o

piramidal explorada.

b)

Reflejos Profundos = Osteo Tendinoso: Se deben explorar el maseterino (N. Trigmino),bicipital (C5), tricipital (C7), rotuliano (L2, L3 y L4), y Aquiliano (L5,S1 y S2), en busca de asimetras o

disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).

Qu se evala?

8 segmentos cervicales8 nervios raqudeos

12 segmentos dorsales12 nervios raqudeos

5 segmentos lumbares5 nervios raqudeos

5 segmentos sacros5 nervios raqudeos

1 segmento coxgeo1 nervio raqudeo

La exploracin de los reflejos se realiza con el martillo de percusin y se valora la INTEGRIDAD de un segmento

medular.

Tcnica =El paciente debe estar en la posicin adecuada, con la regin a explorar desnuda, relajado y distrado.El explorador utilizar para percutir el martillo de reflejos y deber conocer el lugar a donde aplicar el mismo y

la respuesta normal que debe obtenerse. La exploracin de los reflejos debe hacerse en forma simtrica (parapoder determinar si son patolgicos o no)

a) Exploracin de los Reflejos Profundos:

REGION REFLEJO ZONA DE PERCUSION VIA Y CENTRO RESPUESTA NORMAL

SUPERCILIAR

1/3 interno del Arco

Superciliar

Va : TrigeminoFacial

Centro: en

Protuberancia

Contraccin del msculo

orbicular de los prpados

estimulado


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CARA NASOPALPEBRAL

Base de la Nariz Va : TrigeminoFacial

Centro : en

Protuberancia

Contraccin de ambos

orbiculares de los prpados

MASETERINO

(Mentoniano)

Mentn, por debajo del

labio inferior

Va : Trigemino -Trige- minal.Centro : en

Protuberancia

Cierre de la boca

MIEMBRO

SUPERIOR

BICIPITAL Tendn del Biceps Va :

Centro : C5 Y C6

Flexin del antebrazo sobre

el brazo

TRICIPITAL Tendn del Triceps (en

el olcranon)

Va :

Centro : C6 y C7

Extensin del antebrazo

ESTILORADIAL

(Radio flexor)

Apfisis Estiloides del

Radio

Va :

Centro:C5 y C6

Flexin del antebrazo,

dorsiflexion de los dedos y

supinacin.

CUBITOPRONADOR Apfisis

Estiloides

del Cbito

Va:

Centro: C7 y C8

Pronacin de la mano y

antebrazo

TRONCO MEDIOPUBIANO

Snfisis del Pubis Va:

Centros : D11, D12, L1

y L2

Acercamiento de ambas

rodillas

MIEMBRO

INFERIOR

ROTULIANO

(Patelar)

Tendn Rotuliano (por

debajo de la rodilla)

Va:

Centro: L2L3L4

Extensin de la pierna sobre

el muslo

AQUILIANO Tendn de Aquiles Va :

Centro : L5S1S2

Extensin del pi

b)

Exploracin de los Reflejos Superficiales: (Cutneomucosos)

REGION REFLEJO ZONA DE PERCUSION VIA Y CENTRO RESPUESTA NORMAL

CARA

Corneoconjuntival Conjuntiva y crnea (con

un trozo de algodn o

gasa)

Va : Trigmino

Facial Centro : en

protuberancia

Cierre del prpado

estimulado y elevacin del

Globo Ocular

Palatofarngeo Pared Post. de la Faringe

(con baja lengua)

Va: Glosofaringeo (IX)Vagal (X Par)Centro: en el Bulbo

Contraccin del velo del

paladar y nuseas

TRONCO

CutneoabdominalSuperior

Supraumbilical(con aguja, desde afuera

hacia dentro)

Va :

Centro: D6 y D7 Contraccin de los

msculos abdominales,

con desviacin del ombligo

hacia el lado estimulado

Cutneoabdominal

Medio

A la altura del Ombligo

(con Aguja, desde afuera

hacia dentro)

Va:

Centro: D8 y D9

Cutneoabdominal

Inferior

Infraumbilical (con aguja,

desde afuera hacia dentro)

Va :

Centro: D10, D11 y

D12


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11Enzo Sanchez

Cremasteriano

Parte sup. de la cara

interna del muslo

Va:

Centro: L1 y L2

Contraccin del cremstery elevacin del testculohomolateral al estimulo

Bulbocavernoso Mucosa del Glande

(friccin suave)

Va:

Centro: S3 y S4

Contraccin del msculo

Bulbocavernoso

MIEMBRO

INFERIOR Cutneoplantar

Planta del pi (tercio

externo o medial), desde

el taln hacia los dedos

Va :

Centro: S1 y S2

Flexin de los dedos del pi

Respuestas Anormales:

Signo de Babinsky = (Es siempre patolgico). Es la Obtencin de una Respuesta inversa al reflejo

cutneoplantar normal; es decir, consiste en la dorsiflexin del dedo gordo del pie que muchas veces seacompaa de la separacin en abanico del resto de los dedos del pie estimulado. Cuando se obtiene el Sg de

Babinsky mediante una estimulacin diferente, estamos frente a los denominados Sucedneos.

Sucedneos

a) Openhein: El explorador coloca el pulgar y el ndice de la mano derecha a modo de una pinza y frotando

la cara anterior de la tibia se obtiene Babinsky.b) Gordon: El Explorador comprime con fuerza los msculos gemelos de la pierna del paciente y obtiene el

Babinsky.

c) Schafer: El explorador comprime a modo de pinza el tendn de Aquiles obteniendo Babinsky.

Alteracin de los Reflejos: Las alteraciones de los reflejos son la Hiporreflexia, Hiperreflexia y la

Arreflexia; que se deben a lesiones en las vas aferentes o eferentes y/o en el centro del reflejo.

CLONUS: Constituye una importante manifestacin del Sndrome Piramidal. Consiste en ContraccionesRtmicas, Involuntarias de un grupo muscular que se dan cuando se aplica un estmulo brusco y sostenido de

distensin tendinosa; Tales contracciones se producirn mientras dure el estmulo (es decir, el clonusverdadero no se agota mientras dura el estmulo; si ello ocurre se trata de un falso clonus).

Sitios de eleccin para su Obtencin:

Clonus de la Mano= (Poco Frecuente). El explorador sostiene el miembro superior del paciente con una

mano, mientras que la otra enfrenta su cara palmar con la del sujeto; a continuacin el mdico efectauna brusca hiperextencin a la mano del paciente (y la sostiene), pudiendo observar como respuesta

movimientos inagotables de flexin y extensin mientras dure el estmulo.

Clonus de la Rtula= Con el paciente en decbito dorsal y con los miembros inferiores extendidos, el

explorador toma la rotula entre el pulgar y el ndice de su mano derecha y bruscamente la lleva haciaabajo y sostiene la presin, pudiendo observar como respuesta una serie de movimientos rtmicos e

inagotables

Clonus del Pi= Con el paciente en decbito dorsal y flexionando la rodilla a 90, el explorador toma la

pierna del paciente de manera que descanse sobre su anterazo; luego, con la otra mano le efecta unaflexin brusca y sostenida al pi del sujeto observndose como respuesta una serie de inagotablemovimientos alternados de flexin y extensin del pie.

SINCINESIA: Son movimientos involuntarios (inconscientes) que se producen simultneamente y

automticamente cuando se realiza otro movimiento voluntario. Las sincinesias estn presentes cuando hay

lesin de la va piramidal, producindose siempre en el lado paralizado. Para ponerlas en evidencia elexplorador le indica al paciente que realice un determinado movimiento, con el objeto inducir en el paciente

otro movimiento que no fue voluntario de realizar. Tipos de Sincinesias:


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12Enzo Sanchez

Sincinesias de Imitacin = Cuando el miembro afectado (involuntariamente) reproduce exactamente el

movimiento realizado por el miembro sano. Ej. El explorador le indica al paciente que cierre la mano del

lado sano observndose que el miembro paralizado reproduce el mismo movimiento.

Sincinesias Globales = La podemos obtener solamente en un miembro paralizado en perodo de

espasticidad. Se le ordena al paciente que realice un movimiento con el miembro paralizado al cual seopone resistencia. El lado paralizado responde con la flexin del miembro superior y la extensin del

miembro inferior.

Sincinesias de Coordinacin = Consiste en que al efectuar la contraccin voluntaria de ciertos gruposmusculares del lado sano.; obtenindose como respuesta la contraccin de los msculos sinergistas del

lado de la parlisis. En este sentido la variedad de signos es mltiple por lo cual relatamos los msimportantes:

1. Signo de Cacciapuotti: Se toma el miembro sano por el taln y le pedimos al paciente que lo

eleve; de inmediato le solicitamos que lo baje mientras nos oponemos a este movimiento;la respuesta ser la elevacin del miembro paralizado.

2.

Signo de Strumpell o del Tibial Anterior: Le indicamos al paciente que levante la pierna dellado sano, mientras nos oponemos a ese movimiento; la respuesta ser la contractura del

tibial Anterior del lado paralizado (que podemos constatar palpndolo)

3. Signo de Ramiste: Consiste en oponerse a la abduccin y a la aduccin del miembro sano; el

miembro paralizado responder con aduccin o abduccin.

4. Signo de Satarling: Es lo mismo que el anterior pero efectuado en el miembro superior, cuyaabduccin o aduccin resistida en el miembro sano despertar idntica respuesta en el lado

paralizado.

SENSIBILIDAD:

La sensibilidad del cuerpo o somestesia se divide en:

1.- Sensibilidad General:

a)

Sensibilidad Superficial= Comprende las siguientes

percepciones:

DolorTemperatura (fro y calor) Receptores ubicados en piel y mucosas

Tacto

b)

Sensibilidad Profunda

Consciente Receptores ubicados en msculos, huesos, artic. Y visceras

Inconciente

2.- Sensibilidad Sensorial: Cuya recepcin se halla a cargo de los rganos de los sentidos (visin, audicin,olfacin, gusto, etc.)

Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (tctil, algsica,

artrocintica, vibratoria o palestesia). Puede ser difcil de valorar, dado que las respuestas del paciente puedenser muy subjetivas e incluso pueden estar sometidas a sugestin por parte del explorador).

Los nervios perifricos presentan distintos tipos de fibras:

FIBRAS A: Gruesa (mielinica): sensacin de tacto, vibracin, propiocepcin. Lesin: el pcte no siente tacto nipresin

FIBRAS B: Fina (mielinica): sensacin de frio, dolor puntiforme (alfiler), autonmica. Lesin: no hay sudoracin(ya que inerva glndulas) no percibe el frio.

FIBRAS C: Fina (amielinica) sensacin de calor, dolor quemante. Lesin: no percibe el calor


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13Enzo Sanchez

Examen de la sensibilidad:

Tctil: algodn

Propioceptiva: movilizar articulaciones de los dedos

Dolor: alfiler o punta del martillo reflejo

Temperatura: agua caliente o fra

Dermatoma: area de piel inervada por un raz sensitiva del nervio raqudeo. Su lesin genera la clnica delsndrome radicular: dolor localizado o irradiado a la zona que inerva la raz que empeora con el decbito,

entumecimiento, adormecimiento, hormigueo con hipo-arreflexia.

Clnica de las alteraciones sensititivas:

Tacto (-) hipoestesia/ anestesia (+) hiperestesia.

Posicin: (-) ataxia sensitiva (ej tabticos)

Vibracin: (-) hipopalestesia/ apalestesia

Temperatura: (-) hipotermoestesia/ atermoestesia (+) hipertermoestesia

Dolor: (-) hipoalgesia/analgesia, (+) dolor neuropatico el dao puede ser en un nervio perifrico, un plexo,

una raz, las vas sensitivas, el tronco o talamo. Se caracteriza por: hiperestesia (aumento de la sensibilidad anteun estimulo tctil), hiperalgesia (rta aumentada ante un estimulo doloroso), alodinia (percepcin de dolor ante

un estimulo no doloroso ej roce de piel) este ultimo es signo patognomnico en neuropata diabtica.

La corteza parietal primaria es el rea cortical que percibe el estimulo sensitivo mientras que las reas de

asociacin son las que discriminan las sensaciones.

GNOSIA: significa reconocer lo que se ve, lo que se toca, lo que se oye.

Discrimina formas : estereognosia, astereognosia.

Discrimina peso de los objetos: barognosia, abarognosia

Localiza estimulo: topognosia, atopognosia

Reconoce grafismos en la piel: grafognosia, agrafognosia

EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES

I PAR (NERVIO OLFATORIO): Nervio sensorial (olfacin)

Va Olfatoria:

1ra Neurona= Su cuerpo se halla en la mucosa olfatoria (en el techo de las fosas nasales), de l parte un axn

que atraviesa la Lmina Cribosa del Etmoides, para alcanzar el Bulbo Olfatorio

2da Neurona= El cuerpo se ubica en el Bulbo Olfatorio, el axn que se desprende de l va ir a conformar laCintilla Olfatoria, la cual luego se separa originando el Trgono Olfatorio; a travs de este llegar a los centros de

la olfacin

Centros de la Olfaccin= Circunvolucin del Hipocampo, Circunvolucin Lmbica de Brocca y Asta de Amon.

Exploracin del I PAR: Antes de comenzar deberemos evaluar la permeabilidad de

ambas fosas nasales

1.- Interrogatorio = Durante el mismo el paciente puede referir alteraciones en laolfacin.

2.- Maniobra:

a.- Utilizar en la prueba elementos (sust. Odorferas) conocidas por el paciente

-

Sustancias de olor agradable Chocolate, vainilla, menta, caf

-

Sustancias de Olor Desagradable Alcohol.


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14Enzo Sanchez

b.- Le pedimos al paciente que cierre los ojos y luego con el pulpejo del dedo pulgar le obturamos una de las

fosas nasales.

c.- Con la otra mano aproximamos a la fosa nasal libre del paciente cada una de la sustancias ya citadasanteriormente y le indicamos que realice una inspiracin profunda

d.- A continuacin le preguntamos: Huele Uds. Algo? Es Agradable o Desagradable? Qu es?

e.- Repetir la maniobra en la otra fosa nasal. Si los resultados no son claros, utilizamos cebolla o amonaco para

estimular, estas sustancias al ser inspiradas por el paciente normalmente generan un intenso lagrimeo

(indicando que la va lacrimo-muco-nasal est indemne)Alteraciones:

1.- Hiposmia (disminucin de la olfacin) Causas: Nerviosas (psquicas) o Procesos Locales

(rinitis, sinusitis, Alergia, obstruccin nasal)

2.- Anosmia(Abolicin del olfato):

a.- Unilateral: De instalacin sbita. Causas Orgnicas Centrales: Tumor del Lbulo Frontal,

Atrofia tabtica de los Nervios Olfatorios, Parlisis Gral. Progresiva, Esclerosis Mltiple, Fracturas

en la Base del Crneo, etc.

b.- Bilateral: De instalacin Progresiva. Causas Psicognicas (Histeria, etc.) y causas locales de la nariz e

c- Congnita3.- Parosmia: (Identificacin errnea de los olores, se

sienten olores que no son reales)

Causas:Afecciones Psquicas, Epilepsia

4.- Cacosmia: (Percepcin falsa, se perciben olores desagradables)

II PAR (NERVIO OPTICO): Nervio Sensorial (visin)

Va ptica:

Los cuerpos de las 2 primeras neuronas se hallan en la Retina, el axn de la segunda constituye el Nervio ptico.

Las fibras provenientes de la retina nasal de cada ojo, a nivel del Quiasma ptico, cruzan al lado opuestomientras que las temporales no lo hacen (continan por el mismo lado). Dichas fibras, por detrs del Quiasma,originan las Cintillas pticas(contienen fibras temporales del mismo lado y fibras nasales del lado opuesto) para

as llegar al Cuerpo Geniculado Externo (lugar donde se halla la 3ra neurona); desde all parten fibras que

constituyen las Radiaciones pticas de Gratiolet, las cuales van a terminar en la corteza cerebral del LbuloOccipital (en las reas 1718 y 19 de Brodman) a ambos lados de la Cisura Calcarina.

Exploracin del II PAR:

1.- Agudeza Visual: Estudiaremos cada ojo por separado. Al paciente se le debe explicar previamente como

debe ocluir el ojo no evaluado con la mano (aplicando la cara palmar a modo de cuchara sobre la nariz y arco

superciliar sin comprimir el globo ocular)

Visin Lejana= Si el paciente sabe leer le pedimos que lea algo a lo lejos (entre los 3 y 6 m) por ej. el N de la

cama de enfrente o las Cartas de Snellen, si no sabe leer le pediremos que describa alguna figura geomtrica(situadas a la distancia citada). Si no ve de lejos le pediremos que realice la prueba de la visin de cerca

Visin Cercana= Pedimos al paciente que lea o describa las figuras (entre 50cm y 1m). Si no ve de Cerca, le

realizamos la prueba de los dedos.

Visin Cuenta Dedos= Le acercamos 3 dedos (por ejemplo) a una distancia de 20 30 cm, y le pedimos que

indique cuantos dedos ve, si responde favorablemente decimos que tiene una visin cuenta dedos; si los veborrosos y no responde satisfactoriamente decimos que tiene Visin Bulto. Si no ve los dedos o el bulto,

buscaremos establecer si tiene Visin Luz.


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15Enzo Sanchez

Visin Luz =Llevamos al paciente a una habitacin oscura o bien oscurecemos la habitacin y encendemos

una linterna (cuyo haz de luz no debe incidir directamente sobre la pupila del paciente); a continuacin le

preguntamos si ve el haz de luz, si lo hace decimos que tiene Visin Luz y si no, recin diremos que presentaCeguera o Amaursis.

2.- Campo Visual: rea o superficie que los ojos pueden captar o ver teniendo la mirada fija sobre un punto

equidistante ubicado enfrente. La tcnica consiste en:

El examinador se sienta enfrente del paciente, a la misma altura de l y a una distancia de 5080 cm.El paciente ocluye su ojo izq. a modo de cuchara con su mano izq. (de la manera ya explicada anteriormente)

y el explorador ocluye su ojo derecho con su mano homolateral de modo similar.

A continuacin el explorador solicita al paciente que con el ojo que tiene descubierto mire fijo el ojo abierto

del examinador, que no gire la cabeza ni intente seguir con la mirada el dedo que a continuacin le ensear.

Luego, el examinador extiende el dedo ndice de la mano izq. y lo desplaza en todas direcciones por su

campo visual, preguntndole al paciente cuando deja de ver el dedo. De esta forma compara el campo visual

del paciente con el propio, para establecer la normalidad o no del paciente.

Luego repite la maniobra con el otro ojo

Alteraciones:A.- Ceguera o Amaurosis= Prdida total del campo visual del ojo afectado. La lesin se halla en el Nervio ptico.(Ej. Corte del Nervio ptico). Puede ser unilateral o bilateral

B.- Hemianopsias= Prdida de la mitad del campo visual del ojo.Longitudinales:

1.

Heternimas: La lesin es quiasmtica

Bitemporal (por lo gral.): Por ej. ante un tumor de Hipfisis que comprime el quiasma afectandolas fibras nasales Binasal(rara): Debido a un Aneurisma bilateral de la cartida que lesionan las

fibras temporales.

2. Homnimas: La lesin es retroquiasmtica (en la cintilla ptica) Izquierda

Por corte o lesin de la cintillaptica Derecha

Horizontales: La Lesin est despus del Cuerpo Geniculado Externo

1.

Superiores

2.

Inferiores

C.- Cuadrantopsias= Perdida de un cuadrante del campo visual del ojo. La lesin se halla en las Radiaciones de

Gratiolet

D.- Escotomas(puntos negros): Son por lesiones localizadas en la corteza visual o en el cuerpo vtreo

3.- Visin de los Colores: Consiste en evaluar si el paciente reconoce o no los colores; para la prueba podemosutilizar las Lminas de Ishihara (consisten en crculos de distinto tamaos y colores combinados, donde los

crculos de un mismo color forman un N que el sujeto con visin normal puede leer, mientras que el que no latiene lee o describe otra cosa; ej. daltnicos). Como en el consultorio del mdico generalista normalmente no se

cuenta con esos elementos, la visin de los colores puede explorarse mostrndole al paciente lapiceras, objetos

o revistas (que tengan los colores primarios o mnimamente color verde y rojo). Se explora por separado cadaojo, mostrndole al ojo descubierto un objeto de determinado color; luego se le pide al paciente que seale,

dentro de la habitacin objetos que tengan el color que se le mostr.


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16Enzo Sanchez

Alteraciones:

Dicromantopsias= Confunde los colores daltonismo

Acromantopsias= Tiene visin en blanco, negro y gris

4.- Fondo de Ojo: Se la explora con el oftalmoscopio (con o sin dilatacin pupilar), observando la retina a travsde la pupila. Nos interesa inspeccionar el estado de la Papila (observar: su tamao, su coloracin, sus bordes, su

superficie y el estado de las arterias y venas que salen de la misma), las caractersticas de la retina y la presenciade exudados o hemorragias. Generalmente esta prueba la desarrolla el especialista.

La Papila normalmente tiene un color rosado su tamao es de 4mm, y su superficie y borde no sobresalen

La papila aparece alterada en los Sndromes de hipertensin endocraneana, HTA, Diabetes Mellitus,Arteriosclerosis, etc.

III - IV -VI PAR (NERVIOS : MOCPATTICOMOE):

Denominados Oculomotoresya que tienen a su cargo la Motilidad Ocular Intrnseca (Esfnter Pupilar y ProcesosCiliares) y Extrnseca (msculos: elevador de los prpados, rectos y oblicuos). Por tal motivo se exploran en

conjunto.

Sus ncleos de origen se relacionan con:-

La Corteza Motora del lado opuesto (por medio del Haz Geniculado)

-

Tubrculos cuadrigminos ant., va acstica y ptica (por el haz longitudinal medio)

A.- El III PAR o MOC= Su componente Somatomotor tiene su Origen Real en laSustancia Gris del MesencfaloVentral que rodea al Acueducto de Silvio (Calota Peduncular, a nivel del Tubrculo Cuadrigmino Superior) ,

mientras que su componente Vsceromotor nace en un ncleo parasimptico denominado Ncleo de Edinger

Westphal (en el pednculo cerebral) desde donde parten las fibras parasimpticas de la va iridoconstrictora.Desde estos 2 orgenes, las fibras se dirigen hacia delante para emerger en el surco interpeduncular de los

pednculos cerebrales (origen aparente), luego atraviesan la duramadre a nivel de Apof. Clinoides Post. paraocupar la parte ext. del Seno Cavernoso junto al Pattico y la rama oftlmica del Trigmino; finalmente ingresan

a la orbita por la Hendidura Esfenoidal, dividindose en 2 ramas:

Rama Sup. = Inerva al Recto Superior del Ojo y al Elevador de los Prpados

Rama Inf.= Inerva al Recto Inferior, Recto interno y al Oblicuo Menor del ojo

Las Fibras parasimpticas alcanzan el Ganglio Ciliardesde donde parten los Nervios Ciliares Cortos queinervaran al Esfnter de la Pupila y a los Procesos Ciliares.

B.-El IV PAR o PATTICO: Su origen real se halla en la Sustancia Gris Perisilviana del Mecencfalo Ventral (en

el Pednculo

Cerebral), pero por debajo del Ncleo Somatomotor del MOC, desde all las fibras se entrecruzan con las del

lado opuesto a nivel de la Vlvulas De Vieuussens, y emergen por la cara post. de los pednculos cerebrales (anivel de los Tubrculos Cuadrigeminos Post.) a los que rodea para aparecer por su cara anterior; luego al igual

que el MOC perfora la duramadre y sigue el trayecto de ste y terminan dando la inervacin al Oblicuo Mayordel Ojo.

C.- VI PAR o MOE: Su origen real se halla en el Piso Protuberancial del 4to Ventrculo (en la profundidad de laEminencia Teres), desde all sus fibras se dirigen hacia la cara anterior del bulbo raqudeo (en el lmite

bulboprotuberancial) por donde emergen (origen aparente). Desde all recorren la base del crneo, perforan la

duramadre se introducen en el Seno Cavernoso y penetra en la Orbita por la Hendidura Esfenoidal para terminarinervando al Recto Externo del Ojo.

Exploracin de los Oculomotores:


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17Enzo Sanchez

1.- Inspeccin:

Situacin de los Prpados Superiores: Observar si estn a la misma altura, si uno est ms descendido queotro, si uno o ambos presentan Ptosis palpebral (prpado descendido totalmente; por parlisis del III PAR) Si

hay Retraccin palpebral uni o bilateral.

Posicin del Globo Ocular: Observar si miran en el mismo plano y si ambos globos oculares son simtricos osi presentan asimetra (desviaciones hacia fuera o Estrabismo Divergentepor parlisis del III PAR; o si est

desviado hacia dentro o Estrabismo Convergentepor parlisis del VI PAR, o si est desviado hacia arriba y a

dentro Estrabismo Convergentepor parlisis del IV PAR). Ver tambin si ante una de estas alteraciones haycompensacin con la postura de la cabeza, es decir inclinacin o rotacin de la misma, para neutralizar ladiplopa que producen los estrabismos.

Observacin de las Pupilas: Las pupilas deben ser centrales(raramente pueden ser excntricas), de forma

circular(si tiene contorno irregular se designa como discoria), su tamao debe estar entre los 2 y 4 mm (enlas miopas, en el intoxicado con cocana o con anfetaminas el tamao de las pupilas est aumentado, es

decir presentan pupilas midriticas; si miden menos de 2mm se designan como miticas y se observan en losintoxicados con opiceos) y deben ser de igual tamao o isocricas (si son de diferente tamao, decimos

que son anisocricas ).

2.- Motilidad del Globo Ocular: La motilidad del ojo puede verse limitada debido a la parlisis de cualquiera de

los oculomotores. Le ordeno al paciente que abra el ojo y que lo mueva en forma circular, o bien extendiendo elndice le indico que siga el recorrido de mi dedo con el ojo a examinar, luego repito la prueba para el otro ojo.

Alteraciones:

Parlisis de los Oculomotores: La parlisis de los oculomotores (oftalmoplejas) pueden ser nucleares o

infranucleares.

- Las Oftalmoplejas Nucleares Pueden deberse a poliencefalitis aguda hemorrgica,encefalitis de Von Ecnomo Cruchet, Botulismo, Poliomielitis (de Heine Medina). La

oftalmopleja progresiva se inicia con ptosis bipalpebral a lo que se agrega paresia y luegoparlisis de los distintos msculos del ojo, presentando la facies de Hutchinson.

-

Las Oftalmoplejas Infranucleares afectan aisladamente a los nerviosoculomotores, por ejemplo: 1) Parlisis del MOC = se caracteriza por: Ptosis Palpebral,

Estrabismo Divergente y

Midriasis del la Pupila Afectada (por abolicin del reflejo fotomotor), sin embargo en la pupila sana se

observa reflejo consensual. Cabe sealar que si iluminamos el ojo sano (donde se ve el reflejo fotomotor),no se producir el reflejo consensual en el ojo afectado.

2) Parlisis del PATTICO= Se caracteriza por:

Estrabismo Convergente y hacia arriba

Inclina la cabeza hacia delante y hacia el hombro del lado sano

Dificultada para bajar las escaleras, pues presenta diplopa vertical cuando tratade mirar hacia abajo y a fuera

3) Parlisis del MOE= Se caracteriza por: Estrabismo convergente

Hay diplopa cuando el enfermo trata de mirar hacia fuera

Cuando esta oftalmopleja acompaa o prosigue a una otitis media agudaconforma el sndrome de Gradenigo.

3.- Examen de Reflejos Oculares:

a.

Reflejo Fotomotor = Consiste en la contraccin de la pupila (miosis) por estimulacin lumnica, es de

breve duracin (menos de 1 seg.). La va aferente es el II PAR, el centro est en los TubrculosCuadrigminos Anteriores y la va eferente son las fibras parasimpticas del III PAR (que parten del

Ncleo de EdingerWestphal).


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Maniobra con Linterna: El explorador se coloca en frente del paciente y con su mano pasiva tapa un ojo

del paciente; a continuacin se le pide al paciente que mire a lo lejos con el ojo descubierto, mientras el

examinador ilumina tangencialmente y de a fuera hacia dentro el citado ojo. Finalmente repetimos lamaniobra en el otro ojo.

Maniobra sin Linterna: Ubicamos al paciente en frente de una fuente luminosa (ventana, lmpara, vela,etc.), luego con ambas manos (en cuchara) ocluimos sus ojos y le pedimos que no los cierre; a

continuacin destapamos uno de los ojos del paciente y observamos su reaccin a la luz. Nuevamente

ocluimos el ojo con la mano y esperamos unos segundos antes de destapar el otro ojo para ver surespuesta a la luz.

b.

Reflejo Consensual = Consiste en hacer incidir un haz de luz sobre una pupila, lo que genera la

contraccin (miosis) de ambas pupilas. La bilateralidad de la respuesta se explica por la decusacinparcial del nervio ptico a nivel de los tubrculos cuadrigminos anteriores.

Maniobra con Linterna: El explorador coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre lanariz del paciente y le pide que mire a lo lejos; a continuacin tomando la linterna con su mano hbil

ilumina (de afuera hacia dentro) una de las pupilas del sujeto, mientras observa si se produce una miosis

en la pupila contralateral a la estimulada.

Maniobra con Linterna: El explorador ubica al paciente de perfil a una fuente luminosa; coloca

sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del sujeto y le piden que mire a lo lejos yocluye con su mano activa el ojo ms iluminado por la fuente lumnica; finalmente destapa el ojo

mientras observa si en el ojo contralateral (el menos iluminado) se produce la miosis. La maniobra

concluye cuando se evala idnticamente el otro ojo.

c. Reflejo de Acomodacin y Convergencia= Se produce cuando observamos un objeto a corta distancia,y la respuesta consiste, simultneamente, en la contraccin sinrgica de los msculos Rectos Internos

(que dan la convergencia), contraccin del Msculo ciliar (que da la Acomodacin) y del esfnter pupilar(miosis). La va aferente es el II PAR y sus centros estn en la corteza Visual y corteza motora y la va

eferente es el III PAR.

Maniobra: El explorador se sita en frente del paciente y le pide que mire a lo lejos (fije la vista en unpunto distante); luego a unos 5060cm de distancia se le ensea un dedo extendido o una lapicera y

rpidamente le ordenamos mire el extremo superior de dicho objeto al tiempo que se lo aproximamoslentamente hasta una distancia de 10 15 cm. All podremos ver convergencia ocular y la miosis

pupilar. Para evaluar la acomodacin se le pregunta si ve doble o borroso el dedo u objeto enseado (sila respuesta es afirmativa inferimos que la acomodacin no se realiza en forma correcta).

Alteraciones:

1.- Bradicoria = Cuando el reflejo fotomotor es lento o perezoso, Se da en la ambliopa alcohlica y en lacoriorretinitis.

2.- Pupila Tnica de Adie= en ella se observa: La pupila afectada no presenta reflejo fotomotor

Durante la acomodacin la pupila se contrae muy lentamente, quedando contrada mucho tiempo

despus de terminado el esfuerzo de acomodacin (la relajacin tambin es lenta)

Si hay Pupila Tnica, acompaada de Arreflexia Patelar o Aquiliana se constituye el Sndrome de Adie.

3.- Abolicin del reflejo Fotomotor= se observa en:

Oftalmopleja del MOC: en ella tambin observamos adems estrabismo divergente y midriasis del lado

afectado


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19Enzo Sanchez

Ceguera uni o bilateral : (por seccin del nervio ptico), en ella se halla conservado el reflejo de

acomodacin y convergencia

4.- Ausencia del Reflejo Consensual: Se presenta toda vez que se halla abolido bilateralmente el reflejo

fotomotor

5.- Signo de ArgyllRobertson= En el se observa:

Reflejo fotomotor ausente Reflejo de la Acomodacin y Convergencia Conservado

Si va acompaado de Signo de Romberg (+) y Arreflexia Patelar constituye ella Trada del Tabes Dorsal.

Se da en Tabes Dorsal, Encefalitis Epidmica Aguda, Botulismo y en la Neuritis Diftrica.

6.- Sndrome de Poufour du Petit= Se da por irritacin del simptico cervical (por un tumor en el vrtice delpulmn); Observndose:

Exoftalmia, aumento de la Hendidura Palpebral y Midriasis. }

Este sndrome puede ir seguido por el Sndrome de Claude BernardHorner

7.- Sndrome de ClaudeBernardHorner= donde hay: Enoftalmia

Disminucin hendidura palpebral

Miosis y Anhidrsis de la mitad de la cara afectada.

4.- Examen del Nistagmus: El Nistagmus es un movimiento tembloroso rtmico e involuntario (generalmente

bilateral) de los ojos. Se compone de oscilaciones donde podemos distinguir 2 fases, que cuando tienen igual

duracin se denomina Nistagmus Pendular y cuando una fase es rpida y la otra lenta decimos que es unNistagmus Rtmico.

- Horizontal = Nistagmus Horizontal

Si el movimiento es - Vertical = Nistagmus Vertical

- Horizontal y Vertical = Nistagmus Rotatorio

Exploracin del Nistagmus:

El explorador extiende el dedo ndice lo coloca en frente del paciente y le pide que siga con la mirada el

desplazamiento que va realizar

El explorador rpidamente desplaza el dedo hacia fuera

Observar, si existe nistagmus rtmico horizontal, veremos que cuando el paciente dirige el ojo hacia

fuera, este realiza un movimiento lento hacia dentro, sucedido por un movimiento rpido hacia fuera

(pero de menor duracin), para retornar nuevamente hacia dentro en forma lenta. El nistagmo Rotatorio es difcil de descubrir y requiere de maniobras ms complejas

V PAR (NERVIO TRIGEMINO): Nervio Mixto (Motor y Sensitivo) y Neurovegetativo (fibras parasimpticas)

Sensitivo = inerva toda la cara, menos pabelln auricular y ngulo de la mandbula

Motor = Inerva los msculos de la masticacin

Neurovegetativo = participa en el sentido del gusto (inerva la lengua por delante de la V lingual) y brinda

inervacin a las glndulas lagrimales y salivales


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Origen Aparente Las fibras sensitivas y motoras emergen en cara anterior de la Protuberancia, por fuera de los

rodetes piramidales o protuberanciales, en el punto de unin de la protuberancia con los Pednculos

Cerebelosos Medios. La raz sensitiva es ms voluminosa que la motora (o nervio masticador) y se sita pordentro de la misma.

Desde este sitio ambas races se sitan en el Cavum de Meckel ( ubicado entre la tienda del Cerebelo y elPeasco). La rama motora paulatinamente se coloca por debajo de la sensitiva.

Origen Real:- Ncleo Gelatinoso

Raz Sensitiva - Ncleo mediosensitivo localizados en Bulbo y Protuberancia

-

Locus Coereleus

-

Ncleo Masticador = Ubicado en la calota protuberancial, por encima del Ncleo del VII

PAR

Raz Motora

-

Ncleo Accesorio = Localizado en el Pednculo cerebral

La Rama Sensitiva alcanza el Ganglio de Gasser (ubicado en la cara antero-superior del peasco) mediante3ramas Sensitivas:

Rama o Nervio Oftlmico de Willis: Llevan la sensibilidad de la piel de la frente (hasta el vertex) y de lanariz (raz); tambin la del globo ocular, glndula lagrimal, conjuntiva del prpado superior, parte superior

de la mucosa nasal.

Rama o Nervio del Maxilar Superior: Lleva la sensibilidad de la piel de las Alas de la Nariz, mejillas y Labio

Superior; tambin la de la mucosa del labio superior, la conjuntiva del prpado inferior paladar, duro, vula,amgdalas, odo medio, parte inferior de la mucosa nasal y dientes superiores.

Rama o Nervio del Maxilar Inferior: Lleva la sensibilidad de la piel de la parte posterior de las sienes, parte

posterior de las mejillas, Labio Inferior y mentn; tambin la del conducto auditivo externo, cara externa deltmpano, piso de la boca, 2/3 ant. de la lengua, glndulas salivales y dientes inferiores.

En resumen la raz sensitiva del V PAR inerva toda la cara (excepto el ngulo de la mandbula y el pabelln

auricular).

Exploracin de la Rama Sensitiva:

Se realiza con la Prueba de Pincha y Toca (consiste en pinchar con la punta del alfiler y luego tocar con la

cabeza del mismo diferentes zonas de la cara del paciente, preguntando cada vez que se asienta el alfilersi pincha o toca) exceptuando el pabelln auricular y el gonion.

La exploracin de la sensibilidad se completa con la evaluacin de los Puntos Dolorosos de Valleix de la

Cara (Trigeminales); para ello presionaremos con el pulpejo del dedo ndice o pulgar (segncorresponda) sobre los puntos supra-orbitario, infraorbitario y mentoniano.

Tambin podemos utilizar pruebas de sensibilidad superficial para explorar temperatura (prueba de froo caliente) similar ala prueba del pincha o toca.

La Rama Motora inerva a los msculos que intervienen en la masticacin (Masetero, Temporal, PterigoideoInterno (Elevadores de la Mandbula), Vientre Anterior del Digstrico, Periestafilino Ext. Milohioideo (Depresores

de la Mandbula); Pterigoideo Externo (movimiento de lateralidad mandibular), y adems inerva al msculo delmartillo.


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Exploracin de la Rama Motora:

Inspeccin Esttica= Observamos la posicin de la mandbula (si est descendida puede deberse a unaparlisis); el relieve de los maseteros

Inspeccin Dinmica = Le pedimos al paciente que realice movimientos masticatorios o todos los

movimientos mandibulares (masticatorios, diduccin,etc.) Otra alternativa es que el examinador solicitaal paciente que abra la boca mientras opone resistencia a dicho movimiento con la mano. En caso de

parlisis del V PAR el maxilar inferior se desva hacia el lado paralizado.

Palpacin del Tono = pedimos al paciente que apriete los dientes (que muerda) y mientras lo hacepalpamos el tono maseterino.

Evaluacin de Reflejos:

Reflejo Mentoniano o Maseterino= La Va aferente es el VPAR, el centro se halla en la Protuberanciay la va eferente es el V PAR (va refleja TrigminoTrigeminal).Indicamos al paciente que mantenga

la boca entreabierta y los ojos cerrados. El examinador apoya uno de los dedos plesmetros de sumano izquierda por debajo del labio inferior y percute sobre el con el martillo de reflejos. Larespuesta normal es que el paciente cierre la boca.

Reflejo Nasopalpebral = La va aferente es el V PAR, el centro se ubica en la Protuberancia y la vaeferente es el VII PAR (va refleja trigminofacial). Pedimos al paciente que cierre sus ojos y se

siente y con el martillo de reflejos percutimos suavemente la base de la nariz (entre ambos arcossuperciliares). La Respuesta normal es la contraccin de los orbiculares de los prpados (manifiesta

por un parpadeo)

Reflejo Corneoconjuntival =(va refleja trigminofacial). Pedimos al paciente se siente y que

mire hacia arriba y a la izquierda o a la derecha (segn el ojo a examinar). El examinador toma unpauelo o una gasa y desde a fuera hacia dentro toca la conjuntiva (reflejo conjuntival) o la cornea(reflejo corneano) . La respuesta normal es que el paciente cierre el ojo estimulado.

Alteraciones:

1. Parlisis del Trigmino: Hay Anestesia de la mitad de la cara, Dificultad para Masticar, Disartra,Trastornos Auditivos y Disminucin de la secrecin lagrimal del lado paralizado. Las causas pueden ser

perifricas o centrales (pueden deberse a lesiones vasculares, tumores, fractura en la base del crneo,etc.)

2.

Neuralgia del Trigmino: Se da por irritacin del V PAR, se caracteriza por Dolor paroxstico localizado

en el trayecto del nervio o en una de sus ramas, muy intenso, de carcter fulgurante o lancinante quepuede desencadenarse con actos habituales como cepillado dental o ingerir lquidos muy fros; que se

exacerba con la presin de los puntos de Valleix y que cede con la aministracin de Analgsicos,Antiinflamatorios y Antidepresivos anticonvulsivantes . Puede acompaarse de eritema del lado

afectado, hipersecrecin lagrimal, salival, congestin conjuntival, alteraciones trficas de la piel de lacara y crnea, etc.

VII. PAR (NERVIO FACIAL): Nervio Mixto (Motor y Sensitivo) , Sensorial . Designado como el nervio de la

expresin fisonmica

(ya que inerva los musculos de la mmica).


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Origen Aparente: Todas las ramas se renen para emerger por el Surco Bulboprotuberancial (por fuera del VIPAR y por dentro del VIII PAR); la Rama motora emerge por la fosita supraolivar y la rama sensitiva por la fosita

retroolivar . Tanto la rama motora como la sensitiva, desde su origen aparente, van en busca del conducto

auditivo interno y luego se ubican en el Acueducto de Falopio; salen del peasco por el agujero estilomastoideo,penetran en la parotida y se dividen en sus ramas.

Origen Real:1.

Rama Motora : El Ncleo motorse halla en la calota protuberancial , entre por encima y por delante del

ncleo del VI PAR, desde all las fibras se dirigen hacia atrs, contornean el ncleo del VI Par y se curva

hacia abajo (formando la Rodilla del Facial) para dirigirse hasta su origen aparente. Por medio de laCintilla longitudinal Post. est en conexin con el haz Geniculado y los ncleos oculomotores. A travs

de sus ramas inerva todos los msculos faciales y el cutneo del cuello (menos el elevador del prpadosuperior inervado por el MOC).Tambin da inervacin al msculo del Estribo Exploracin Motora:

Inspeccin Esttica: Por medio de ella estudiamos la simetra de la cara (Buscando asimetras) y de la

hendidura palpebral (ver si hay mayor apertura de un ojo).

Inspeccin Dinmica: Pedimos al paciente que frunza el seo (arrugar la frente); que frunza la nariz; que

levante las cejas; que cierre los ojos y los mantenga as, mientras el examinador intenta abrrselos; queinfle los carrillo (cachetes) como para silbar o soplar; que lleve los labios a los costados, que sonra

(ensee los dientes), que contraiga el cuello (para ver el msc. Cutneo del cuello), que abra la boca, que

saque la lengua, etc.

Evaluacin de Reflejos:

Reflejo Superficial es

Reflejo Corneoconjuntival = Va Aferente V PAR , Centro Nerviosos en la Protuberancia y e

la va eferente es el VII PAR (va refleja trigmino facial). Pedimos al paciente que sesiente y mire hacia arriba y a la izquierda o a la derecha (segn el ojo a examinar). El

examinador toma un pauelo o una gasa y, desde a fuera hacia dentro, toca laconjuntiva (reflejo conjuntival) o la cornea (reflejo corneano) . La respuesta normal es

que el paciente cierre el ojo estimulado.Reflejos Profundos

Reflejo Superciliar =(va trigminofacial , es decir la va aferente es el V PAR, el centroest en la protuberancia y la va eferente es el VII PAR) Se pide al paciente que cierre los

ojos y con el martillo de reflejos percutimos suavemente sobre la arcada superciliar.

2.

Rama Sensitiva (Intermediario de Wrisberg)Sensorial (cuerda del Tmpano): Da la sensibilidad al

tercio medio del pabelln auricular, conducto auditivo interno, cara interna del tmpano

El Ncleo sensitivo, llamado Ncleo Gustativo porque recibe tambin la sensaciones gustativas

dulces de la punta de la lengua (que viajan por la cuerda del tmpano); dicho ncleo se halla a niveldel piso del 4to ventrculo entre el ncleo del fascculo solitario y el ncleo sensitivo del dorsal del

vago. Desde all las fibras nerviosas se colocan por debajo de las fibras motoras para emerger delneuroeje.

El Ncleo Salival Superior = (Parasimptico), ubicado por detrs del ncleo motor del facial, desde

donde parten fibras parasimpticas (por la cuerda del tmpano) hacia las glndulas salivalesSubmaxilares y Sublinguales (donde estimula su secrecin)

Ncleo LacrimoMucoNasal = (Parasimptico), ubicado por debajo del anterior y hacia adentro,

enva fibras hacia el ganglio esfenopalatino desde donde surgen fibras que irn a estimular lasecrecin nasal

Exploracin Sensitiva:


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La sensibilidad superficial se explora a nivel del pabelln auricular, conducto auditivo externo y gonion

mediante la prueba de pincha o toca; fro o caliente descriptas anteriormente.

Exploracin Sensorial: (no es de rutina)

Se le indica la paciente que no hable ni trague saliva durante la evaluacin; se le pide que cierre los ojos y se

le ocluye temporalmente las fosas nasales. Luego se le explica que cuando se le pregunte por determinado

sabor l deber asentir o negar con la cabeza. A continuacin, el explorador toma una gasa estril (entre su

pulgar e ndice) y la aplica sobre la zona antero inferior de la lengua del paciente; la tracciona levemente y lasostiene fuera de la boca. Luego usando la otra mano utiliza 4 hisopos ya preparados (embebidos cada unoen uno de los 4 sabores = dulce, salado, amargo y cido), se estudiar el gusto percibido en los 2/3

anteriores de la lengua. (tener en cuenta que entre la aplicacin de un hisopo (con determinado sabor) yotro debemos limpiar la lengua del paciente con una gasa humedecida en agua.

Alteraciones:

Parlisis del Facial: Etiologa :Tumores cerebrales que comprimen al facial en su trayecto intracraneal, fracturadel peasco, tumores parotdeos, seccin accidental del Facial en una ciruga de partida, otitis, sfilis, lepra,

diabetes.

Las parlisis de causa desconocida (parlisis a frigori (con mayor frecuencia en nios) se debera aprocesos virales o a stress

Parlisis Perifrica La lesin del nervio se produce a la salida del crneo (por fuera del agujeroestilomastoideo).

En el lado afectado = (queda afectado para siempre). Hay parlisis de la hemicara (es una parlisis flccida

y permanente), borramineto de las arrugas de la frente (por lo que al pedir al paciente que arrugue lafrente no puede hacerlo), presenta logoftalmos (ojo entreabierto u ojo de liebre) y al solicitarle que

cierre el ojo no puede hacerlo; adems tiene Epifora (lagrimeo) y el surco nasogeniano desaparece. Elpaciente puede presentar hiperacusia si el nervio est afectado a nivel del Acueducto de Falopio (ya que

el facial antes de abandonar la base del crneo enva un ramo que inerva al msculo del martillo).

En el lado sano = La comisura labial est desviada hacia ese lado y pierde saliva ( el paciente tiene

dificultad para silbar y soplar.Signo de Bell = Al pedirle al paciente que cierre ambos ojos, lleva el ojo afectado hacia arriba de manera

que la cornea desaparece debajo del prpado superior, mostrando la esclertica

Signo de Negro = Al pedirle que mire hacia arriba (sin mover la cabeza) el ojo del lado afectado excurciona

ms (se va ms hacia atrs) que el del lado sano.

Parlisis Central Se debe a una lesin supranuclear (y suele acompaar las Hemiplejas).

Hay parlisis del cuarto inferior del la cara del lado contralateral a la lesin(destacando que el cuarto

superior de la cara se halla normal).

Al principio la parlisis es flccida, con la comisura labial desviada hacia el lado sano, sin logoftalmos niepifora.

Despus de 46 mesesla parlisis se vuelve espstica (hipertnica) y la comisura labial se desva hacia el

lado afectado. No Hay signo de Bell ni de Negro. Aparece el Signo de Revilliod

Signo de Rivilliod = Se le pide al paciente que cierre alternativamente los ojos, no podr cerrar el del lado

afectado, pero puede suceder que al intentar cerrar el ojo del lado afectado, cierre simultneamenteambos ojos, no pudiendo cerrar aisladamente el ojo del lado paralizado (pues la informacin proviene

del mismo ncleo)

VIII PAR (NERVIO ESTATOACSTICO):Sensorial


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Origen Aparente del VIII PAR : La fibras parecen emerger del Neuroeje por la Fosita RetroOlivar, que se

halla en contacto con el surco bulboprotuberancial (por fuera del VII PAR)

Origen Real:

1. Rama Coclear: (Audicin)

Ncleo Coclear Dorsal Se halla en el piso del 4to ventrculo (formando las estras acsticas). Las

fibras que parten de l cruzan al lado opuesto para llegar a varios centros ubicados en la Oliva

Protuberancial y en el Ncleo del Cuerpo Trapezoide

Ncleo Coclear Ventral Ubicado a nivel de los Pednculos Cerebelosos Inferiores. Los Axones queparten de all ascienden, constituyendo la Cinta de Rail Lateral o Lemnisco Ext., y van en busca del

Cuerpo Geniculado Interno y desde esa estructura gris salen los axones que van a la corteza temporal

auditiva (reas 41 y 42 de Brodman), donde las sensaciones auditivas se vuelven concientes.

Ambos ncleos reciben las fibras del Ganglio de Corti(localizado en el Conducto deRosental, en la lmina espiral del caracol) a su vez, ste recibe axones provenientes delOrgano de Corti(quien capta las vibraciones sonoras).

Va TectoEspinalAcstica Desde el Cuerpo Geniculado Interno parten firas hacia los Tubrculos

Cuadrigminos Postero Inferiores (origen de la va tecto espinal) y desde all por medio de la

Cintilla Longitudinal Posterior van las fibras que llevan estmulos a los Ncleos Motores del TroncoEnceflico ( esto justifica los movimientos que realiza el cuerpo ante un ruido sorpresivo)

Exploracin de la Rama Coclear:Se la explora de manera grosera (la exploracin detallada de la audicin la

realiza el especialista, mediante audiometra y otoscopa) en un ambiente silencioso, tratando de determinarsi el enfermo oye o no con ambos odos o con uno. Debemos recordar que la transmisin del sonido en el

humano se hace por va area y por va sea (siempre debe estudiarse en ese orden):

Exploracin de la transmisin por va Area:

La prueba se realiza primero en un odo y luego en el otro. Al paciente se le indica que cierre los ojos. El

Explorador acerca un reloj (no digital) o realiza un chasquido con los dedos cerca del Conducto AuditivoExterno del paciente y paulatinamente se lo aleja, preguntndole cuando deja de or el sonido emitido

por el reloj; luego el explorador determina la distancia a la que el paciente indica que dej de escuchar elsonido (debe ser igual para ambos odos).

Exploracin de la transmisin por va sea:

1.- Prueba de Rinne= Consiste en colocar un diapasn vibrando en la Apfisis Mastoide, indicndole alpaciente que indique cuando deja de percibir la vibracin; inmediatamente (mientras el diapasn vibra),

se lo colocamos por delante del conducto auditivo ext. , si el paciente refiere que no percibe la vibracindecimos que la prueba de Rinne es negativa para ese odo (implica que hay mejo transmisin sea). Lo

normal es que Rinne sea una prueba positiva, es decir que el paciente perciba la vibracin del diapasn a

nivel del conducto auditivo externo; ya que normalmente la va area transmite mejor que la va sea.

2.- Prueba de Schwabach= Se coloca sobre la Apof. Mastoides el diapasn vibrando y se controla si la

percepcin de la vibracin dura 18 seg. , si dura ms decimos que Shwabach est prolongado (indicando

patologa de la va area); si dura menos de ese tiempo decimos que Shwabach est disminuido oacortado.

3.- Prueba de Weber = Se coloca el diapasn vibrando en el centro del crneo y se le pregunta al

paciente si percibe la vibracin de igual manera en ambos odos o si la percibe ms en uno que en otro.Si percibe con el odo derecho ms que con el izquierdo decimos que hay Weber lateralizado hacia la


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derecha y/o viceversa (se debe a que la transmisin sea se exagera para compensar la perdida de la

transmisin area por una lesin).

Cuando hay Sordera de Conduccin: El sonido se percibe con ms intensidad en el odo afectado,ya que la transmisin sea es mejor que la area.

Cuando hay Sordera Nerviosa: El sonido se percibe con ms intensidad en el odo sano

Alteraciones en la Rama Coclear:

a)

Hipoacusia: Disminucin de la audicin. Puede deberse a tapones de cerumen, otitis media, mastoiditis,etc.

b)

Anacusia o Sordera: Abolicin de la audicin. Puede ser uni o bilateral y es generalmente para sonidos

graves Tipos:

Nerviosa = Por lesin orgnica de la rama coclear, otoesclersis, etc. Se acompaa deAcfenos y nunca por vrtigo

Endocraneana = Por Tumores en el ngulo pontocerebeloso, Meningitis,Traumatismo, etc. Se acompaa de manifestaciones vestibulares.

Histrica= Se observa en la Neurosis. .Hay reflejo otopalpebral (que esta

ausente en lesin de la rama coclear)

Simulada= presenta reflejo oto-palpebral y, tras ocluir el conducto auditivo ext., al hacerlohablar eleva gradualmente el timbre de voz (el que padece sordera nerviosano lo hace)

c)

Paracusia : cuando existe mejor audicin en un ambiente ruidoso que en silencio

d) Acfenos: Zumbidos o ruidos subjetivos (como silbido)

2. Rama Vestibular: (Equilibrio, Nistagmus)

Ncleos Vestibulares (Superior, Inferior, Externo e Interno) localizados a nivel del bulbo y la

protuberancia. Dichos ncleos reciben axones provenientes del Ganglio de Scarpa (ubicado en elConducto Auditivo Int.), el que a su vez recibe fibras procedentes de las Crestas Acsticas (ubicadas

en los Conductos Semicirculares).

Desde los Ncleos vestibulares parten fibras que, por los Pednculos Cerebelosos Inferiores, llegan alos Ncleos del Techo o Fastigio y de all a la Corteza Cerebelosa. Otro grupo de fibras vuelven por

los pednculos cerebelosos inferiores y van a la formacin reticular, y desde all se conectan con losncleos del tronco enceflico (motores y viscerales; esta ltima conexin determina las nuseas o el

vmito por alteraciones labernticas) y el tlamo ptico

Los Axones que parten del Ganglio de Scarpa se adosan a los del Ganglio de Corti para originar el VIII PAR,introducindose al neuroeje por la fosa retro olivar; y as alcanza el piso del 4to ventrculo a nivel del Ala

Blanca Externa para ir a tomar contacto con los ncleos que constituyen el origen real.

Exploracin de la RamaVestibular: I.- Equilibrio

Esttico:Signo de Romberg: Se coloca al paciente en posicin militar de firme, se le ordena que cierre los ojos. Luego

de un tiempo podemos ver que se produce una inclinacin lateral con una leve oscilacin hacia el lado

afectado y posterior tendencia a la cada hacia el lado afectado (en el Tabtico, las oscilaciones seproducen en todo los sentidos e inmediatamente despus de cerrar los ojos)

II.- Equilibrio Dinmico:

Marcha de la Estrella de Babinsky: Vendamos los ojos al paciente y le ordenamos que de 10 pasos adelante y luego 10 pasos atrs (5 veces seguidas). Si hay trastornos vestibulares el paciente no puede

marchar en lnea recta, se desva y si nosotros unimos el trayecto descrito veremos que describi la figurade una estrella.


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III.- Nistagmus: Son movimientos involuntarios, patolgico que consiste en el movimiento oscilatorio de los ojos.Est presente en sndrome laberntico y sndrome cerebeloso. La exploracin consiste en verificar si hay

nistagmo espontneo o comprobar si hay nistagmo provocado (ver III Par). Se lo investiga de las siguientes

maneras:

Nistagmus Espontneo: El explorador se sienta frente del paciente, toma con su mano hbil un objeto

(lapicera) y se lo ensea

(colocndolo a 20 cm de la nariz del sujeto); luego le indicar al paciente que sin mover la cabeza ymanteniendo la mirada fija en el objeto enseado, siga a este en su desplazamientos. Hecho esto, elexplorador brusca y rpidamente desplaza el objeto hacia el ngulo externo del ojo explorado. Luego serepite la prueba para el ojo contralateral. Hay 3 grados de Nistagmus Espontneo:Nistagmus Espontneo Grado I= Aparece slo cuando el paciente mira hacia hacia la fase rpidaNistagmus Espontneo Grado II= Se presenta con la Mirada al frente.Nistagmus Espontneo Grado III= Aparece tambin cuando el paciente mira hacia el lado opuesto.

Nistagmus Provocado: Para estudiarlo pueden utilizarse las siguientes pruebas:

a.- Pruebas Trmicas= Colocando 30ml de agua fra (30 C) o caliente (40C) en el conducto auditivo externo,

durante 30 seg. (previa otoscopa). Con Agua Fra hay Nistagmus hacia el lado opuesto al estimulado ms

tendencia a la cada hacia el lado estimulado. Con Agua Caliente hay hacia el mimo lado que se estimul ytendencia a la cada hacia el lado contralateral al estimulado. La ausencia de nistagmus generalmente se asocia a

destruccin laberntica bilateral, mientras que el retardo en su aparicin muestra hipoexitabilidad; pero surpida aparicin seala hiperexitabilidad .

b.- Pruebas Galvnicas = Consiste en hacer pasar corriente elctrica por electrodos (uno positivo y otro

negativo). que se colocan en las

mastoides; luego se hace pasar corriente elctrica en forma creciente (2 a 5 mili amperios). Lo normal es que 1ro

aparezca vrtigo y cada hacia el lado del electrodo positivo; superado los 3 miliamperes la tendencia a caer es

hacia el lado del electrodo negativo. Cuando hay lesin laberntica el nistagmus recin aparece cuando la

intensidad de la corriente llega a los 8 o 10 miliamperes.

c.- Prueba Rotacional= (la ms utilizada de las 3) Consiste en hacer sentar al paciente en una silla o taburete

giratorio con los ojos

cerrados y la cabeza ligeramente inclinada hacia uno u otro lado. A continuacin el explorador hace girar al

paciente 10 vueltas cada 15 seg. tras los cuales detiene el taburete bruscamente pidindole que abra los ojos.

Normalmente se observa nistagmus contrario al sentido de la rotacin (que dura 25 seg en el lado izq. y 35 segen el lado der.) con tendencia a caer hacia el mismo lado de la rotacin.

La ausencia de nistagmus indica destruccin laberntica bilateral. Si el nistagmus es prolongado (dura mas de40Seg) hay irritacin del laberinto del lado afectado; mientras que si dura menos de 15 seg. El laberinto es

inexitable.

IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO) Nervio Mixto (motor y sensitivo) y Neurovegetativo

Origen Aparente: Desde su origen real todas las fibras se dirigen hacia la parte superior del Surco Colateral

Posterior del Bulo, por donde emergen (por debajo del VIII PAR y por encima del X PAR) unidos en un solotronco. El nervio sale del crneo por el agujero rasgado posterior y se dirige hacia la base de la lengua; penetra

en ella y se divide en numerosas ramas

Origen Real

Fibras Motoras: Ncleo Ambiguo (lo

Exámen Físico Neuro

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