EXOTROPIAS.

Dr. Carlos Grau.Instituto de la Vision.Servicio de Estrabismo.

Exotropias.

Corresponde al grupo 1 de estrabismo.

No hay lesion organica ocular ni alteracion de las ducciones.

Representan el 21% de todos los estrabismos.

Clasificacion,.

Exotropia Intermitente X(T). Exotropia Constante XTC. Desviacion Horizontal Disociada

(DHD).

Exotropia Intermitente.

Frecuencia. 16% de los casos el segundo en frecuencia.

Teoria de Inervacion. Exceso de divergencia, insuficiencia de convergencia o una combinacion de las dos.

Por influencia de factores sensoriales, por miopia o astigmatismo.

Factores anatomicos , como exceso de tejido elastico de los rectos laterales.

Exotropia Intermitente.

La caracteristica principal es una desviacion base, que es compensada, parte del tiempo, por una poderosa convergencia funsional.

Edad de inicio. Entre el 1-4 anos. Presentacion. La exotropia es una

desviacion que se manifiesta en momentos, y coexiste en el mismo paciente con momentos de ortoposicion.

Exotropia Intermitente.

Durante la desviacion se interrumpe el elemento compensador, que es la convergencia fusional, presentandose supresion en ese momento; al volver a entrar en accion la convergencia fusional, la desviacion es nuevamente compensada y el paciente queda en ortoposicion.

Hay congruencia entre el grado de desviacion y la facilidad para compensarla.

Exotropia Intermitente.

Estados que propician la desviacion son: Fatiga, desatencion y ley del “todo o nada”. La exotropia intermitente presenta algunas

variables: frecuencia, distancia y lateroversion.

Frecuencia. En relacion a la edad: al principio (1 a 4 anos) la desviacion se presenta pocas veces, y despues tiende a presentarse con mayor frecuencia.

Exotropia Intermitente.

Distancia. Puede existir diferencia del grado de la desviacion en la mirada de lejos con respecto a la de cerca. En los primeros anos, la desviacion es mayor y se manifiesta como exotropia intermitente; en la vision de cerca es menor, y se manifiesta como exoforia.

Despues de los 5 anos si se sigue presentando mayor desviacion de lejos que de cerca; se denomina exceso de divergencia.

Exceso de divergencia.

Tres factores. 1- Exceso de convergencia acomodativa por

relacionCA/A alta. Al acomodar 3 D en la vison cercana a 35cm, arrastra una cantidad importante de convergencia acomodativa, por la relacion CA/A alta, con lo cual disminuira la exodesviacion de cerca.

Para eliminar este efecto acomodativo se coloca un lente de +3.oo y se vuelve a medir de cerca; al no tener efectuar acomodacion, se bloquea la convergencia acomodativa y la exotropia aumenta de manera importante.

Exceso de divergencia.

Si un paciente mide mas de lejos que de cerca, se le ponen lentes de +3.00 para cerca, se vuelve a medir, si la exotropia no tuvo ninguna modificacion, entonces se descarta el factor de exceso de convergencia acomodativa CA/A alta.

2- Influencia de una intensa convergencia fusional de cerca. La convergencia fusional es mayor de cerca que de lejos. En condiciones no.

Exceso de divergencia.

Pero si se interrumpe la fusion durante un tiempo mayor de 30 min, luego se mide como antes sin permitir binocularidad en ningun momento, observa que la medicion de cerca aumenta para alcanzar la cifra de la desviacion de lejos.

Si se mide de lejos que de cerca, y se le ocluye con parche un ojo durante 30 min, y al medir de nuevo se observa que no tuvo ninguna modificacion la exotropia, entonces se descarta el factor de influencia intensa de convergencia fusional de cerca.

Exceso de divergencia.

3- Exceso de convergencia proximal. En condicones normales, en la vision de cerca influye las convergencias acomodativa y proximal, y la convergencia fusional le da el ajuste final.

Si las dos pruebas anteriores no tuvo cambio alguno estamos hablando de un exceso de convergencia proximal.

Exotropia Intermitente.

Refraccion. +0.75 de promedio. Relacion CA/A. 3DP/1. Magnitud. 20 a 45DP. Alteracion de los Oblicuos. 33.5% de

los casos. A) hiperfuncion de los O.I, que origina Sx. V, con funcion normal de los O.S; B) hiperfuncion de los O.S, que origina Sx. A, con funcion normal de los O.I; C) hiperfuncion de los O.I y O.S, que originan el Sx. X.

Hiperfuncion de los Oblicuos Inferiores. Bilateral. 27% de los casos. Origina Sx. En V. O.S se encuentran normales. Tratamiento quirurgico en los casos

de hiperfuncion de mas de +3 o +4. Riesgo de “cambalache”.

Hiperfuncion de los Oblicuos Superiores. Bilateral. Simetrica. 5% de los casos. Origina Sx. A. O.I se encuentran normales. Tratamiento quirurgico en los casos

de hiperfuncion de mas de +3 o +4. Riesgo de “cambalache”.

Hiperfuncion Simultanea de los Oblicuos Inferiores y Superiores. Bilateral. Asimetrica. 1.5% de los casos. Origina Sx. X. Tratamiento quirurgico.

Exotropia Intermitente.

Ambliopia. Casi esta exenta. Supresion. En los momentos de

desviacion, la supresion se presenta en 100% de los casos.

Correspondecia retinal anomala. Solo durante la desviacion.

Tratamiento. Cuando la desviacion es significante, el tratamiento es quirurgico. 20DP o mas.

Exotropia Constante.

Frecuencia. 6% de los casos. Etiopatogenia. Teorias: la de inervacion en

relacion con el exceso de divergencia a la insuficiencia de convergencia.

No existe el mecanismo compensador de la exodesviacion por medio de la convergencia fusional, por tal motivo la desviacion es de manera constante.

Edad de inicio. Se inicia normalmente desde el naciemiento o en los primeros meses de vida.

Exotropia Constante.

Presentacion. Se manifiesta de manera permanente, sin tener modificaciones de desviacion.

Refraccion. +1.00 de promedio. Relacion CA/A. 3Dp/1. Magnitud. 30 a 60DP. Alteraciones de oblicuos. 49% de los

casos. Sx. V, Sx. A, Sx. X.

Exotropia Constante.

Hiperfuncion de O.I. 24% de los casos.

Hiperfuncion de O.S. 17% de los casos.

Hiperfuncion simultanea de O.I y S. 8% de los casos.

Ambliopia. 41% de los casos. Tratamiento oclusion del ojo fijador, despues de los dos anos no es efectivo.

Exotropia Constante.

Supresion. 100% de los casos. Correspondencia retiniana anomala.

Es muy comun y no hay tratamiento. Tratamiento. Cirugia cuando la

desviacion es significante mas de 20DP.

Desviacion Horizontal Disociada. Es una exotropia con variaciones en su

magnitud, que se presenta en un ojo independientemente del otro ojo, sin obedecer la ley Hering.

Etiopatogenia. Supresion sensorial binocular profunda que conduce a la disociacion motora.

Carecteristicas mas prominentes de la DHD son: angulo variable, asimetria, nistagmo de oclusion, coexistencia de DVD y supresion.

Desviacion Horizontal Disociada. 1- Angulo variable. Se presenta en todos los

casos de DHD. Se presenta en grados intermedios de desviacion.

Puede ser espontanea, o provocada mediante la oclusion/desoclusion.

Rango. 60DP.

2- Nistagmo de oclusion. Al momento de ocluir un ojo, en el ojo descubierto se observa nistagmo, desaparece al desocluir el ojo. El nistagmo es casi patognomonico de DVD y DHD.

Desviacion Horizontal Disociada. Supresion. Es muy profunda. Edad de inicio. 2 a 3 anos. Hiperfuncion O.I. 5% de los casos. Hiperfuncion O.S. 3% de los casos. Hiperfuncion simultanea de O.I y S.

no se presenta. Tratamiento. Retroinsercion mediana.