Fiebre en uci shirley 2011

ENFOQUE DE FIEBRE EN ENFOQUE DE FIEBRE EN UCIUCI

Shirley Gallo DiazShirley Gallo Diaz

Residente Medicina InternaResidente Medicina Interna

USCOUSCO

IntroducciónIntroducción

50% de casos de fiebre en UCI son no infecciosos,

Temor a sepsis lleva a test Dx, escalonamiento de tto incluyendo A/B de amplio espectro

Fiebre en UCI = Investigación: clínica, hemocultivos Causa no aparente = infecciosa Vs No infecciosa Ptes estable no neutropénico = monitoreo antes de

inicio de A/B o test adicionales

THE LANCET Infectious Diseases Vol 2 March 2002

Introducción

Temperatura elevada = test (disconfort, perdida de sangre, innecesaria radiación, transporte fuera de UCI, $, tiempo. Actualmente: tener en cuenta el uso del

recurso del Hx para saber cuando es apropiado investigar la causa de fiebre de forma costo-efectiva

Rápida emergencia y diseminación de R a A/B = restringir uso indiscriminado de A/B

Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult Patients. Crit Care Med 2008 Vol. 36

Definición

IDSA fiebre: T>= de 38.3C, descartando causa ambiental, debe investigarse como potencial causa infecciosa

Fiebre >41C probablemente no infecciosa: hipertermia maligna, choque de calor, fiebre x medicamentos, insuficiencia adrenal, tormenta tiroidea


Definición

Entre 38.3 a 41C = infecciosa o no, tener en cuenta patrón de fiebre. Fiebre continua: neumonía por G (-), SNC

(encefalitis), medicamentos, salmonelosis Fiebre + bradicardia: Asociada a eosinofilia,

leucocitosis o rash cutáneo = Medicamentos Fiebre 2-3 días post Qx: usualmente no

infecciosa, autolimitada. SI inicia 5-7 días después = ISO?

Fiebre después de 10-14 días de tto A/B = Hongos?



SEPSIS

HIPERTERMIA

1/3 TIENE T NORMAL,10% HIPOTERMIA =MAYOR MORTALIDAD.

FIEBRE COMO FUNCIONPROTECTORA

FIEBRE

Mejora R// inmune, inhibe proliferación de patógenos, mejora el desenlace en infecciones

Pocas situaciones, requieren control de T: Hiperpirexia extrema >41C Reserva cardio-respiratoria limitada TCE Paro reciente

Evitar uso de antipirético: Patrón de fiebre? Altera R// inmunológica


Aproximación diagnóstica

Evaluación clínica sistemática inicial EF: foco en dispositivos invasivos, Heridas. Complementar EF con HC del ptes: Medicamentos,

transfusión de hemoderivados, estudios imagenológicos Enfermedades subyacentes, inmunosupresión?,

severidad de enfermedad, aislamientos microbianos previos (persistencia o recurrencia?)

Siguiente paso: Si no se encontró posible causa en 1er paso, se tendrá

en cuenta: Neutropenia, deterioro rápido o estable


Aproximación diagnóstica

Búsqueda de causas infecciosa y No infecciosas Fiebre sin Causa:

1. Toma de hemocultivos: (+) implicación terapéutica y pronóstico. Aun sin evidencia sugiere causa no infecciosa: Tomar

Que hacer? Estable: observar 24 a 48 horas mientras se establece

causa de fiebre, evitando A/B empírico o test adicionales


Búsqueda de causas no infecciosas

Causas comunes, mejoran espontáneamente dentro de 24 h: Fiebre post Qx temprana Pico febril único después de transfusión Después de inserción o retiro de dispositivos Manipulación de áreas infectadas


Fiebre en POP

Común en el POP temprano, no requiere estudios si ocurre 2-3 días POP (70% causa no infecciosa), solo investigación clínica, no uso de AB

Causa: post trauma por Cx, R// inflamatoria a la Cx, + común en Cx > Efecto de anestésicos en termoregulación en el hipotálamo

No requiere intervención Infecciosa: Broncoaspiración, falla en técnica estéril,

Mionecrosis x clostridium, celulitis x estreptococo grupo A

Fiebre nueva o persistente 96 horas POP Sugiere origen infeccioso


Recomendación IDSA

Fiebre dentro de las 72 horas de cirugía Rx tórax, no es necesaria si fiebre es la única

indicación PO - urocultivo no es necesaria si fiebre es la única

indicación. Tomar si sonda vesical > 72 h. Nivel 3 Examen diario de herida. Toma de cultivo solo si hay

Sg de infección Mantener alta sospecha de TVP o superficial, TEP

especialmente en sedados, Ca, inmovilidad de MsIs o uso de anticonceptivo


Causas no infecciosas de fiebre en UCI

Atelectasia Asociada a fiebre temprana en POP aunque su

asociación es controversial. Pueden ser concomitante pero no relacionadas

Fiebre por medicamentos Causa común de fiebre en UCI 10% de Hx tienen al menos 1 episodio de

fiebre/medicamentos Cualquier medicamento, Más común: A/B, > B-

lactámicos. También antiepilépticos, antiarritmicos.



Fiebre por medicamentos Difícil de Dx, se requiere exclusión de otras causas y

asociación entre la administración de medicamento y fiebre. Resolución de la fiebre al suprimir medicamento es diagnóstico

Otra causa: suspensión de drogas o alcohol incluyendo sedantes e hipnóticos dados en UCI.

33% de ptes con + 7 días en UCI tienen Sx de abstinencia tales como fiebre, HTA, taquicardia, sudoración o disforia



Transfusión de productos sanguíneos Más común con transfusión de plaquetas o

granulocitos, pero puede ocurrir con inmunoglobulinas Reacciones hemolíticas: Hipo TA, fuga vascular, fiebre,

oliguria. Ocurren 30 min a 2h post inicio de transfusión



Abdomen como causa de fiebre Puede ser origen de diferentes enfermedades infecciosas o

no infecciosas con poco evidencia clínica, o Sx como dolor, distensión, ileo paralítico que no se relaciona

a patología abdominal (neumonía, desordenes metabólicos) Causas de procesos no infecciosos intrabadominal: enf

hepatobiliar, pancreatitis, malignidad, obstrucción intestinal, infarto, inflamación

Estudio de causa de fiebre en pte con Cx abdominal reciente son las imágenes



Estudiar con TAC doble contraste. Identifica 90-95% de causas. Clínica identifica 60-75%. S 86–100%para dx de obstrucción intestinal, 83%

infarto intestina Tac es de elección para Dx de absceso

intrabadominal, enf de Crohn, colitis seudomembranosa (88% Dx correcto), perforación, patología mesentérica, fístulas

Tac (-) en general descarta patología quirúrgica



Colecistitis acalculosa Causa de fiebre no infecciosa en UCI A mayor severidad de enfermedad, > riesgo Factores importantes riesgo: VM con PEEP, TGI

inactivo, NPT que llevan a estasis biliar e isquemia La nutrición enteral < riesgo Eco tiene una E 90% y S de 100% para Dx



Otras causa no infecciosas Considerar otras causas que ponen en riesgo la

vida: Hematomas, sangrado TGI, TEP/infarto, TVP,

IAM, hemorragia subaracnoidea, embolismo graso, rechazo a transplante, hipertiroidismo, insuficiencia suprarenal


Causas infecciosas

Causa + común de infecciones: NAV, IVU, sinusitis, ISO, bacteremia 2ria a colonización de catéter

Neumonía Incidencia y mortalidad alta, prolonga estadía Se sospecha un exceso de uso de AB por sospecha de

NAV Estudio comparativo entre tto x 3 días Vs tto estándar

Tto corto: < estancia, costos, resistencia, sin efectos adversos o mortalidad. Deberían los ptes con infiltrados en Rx y baja probabilidad para neumonía recibir tto?


Causas infecciosas

Sepsis por catéter Causa común pero sobrestimada como origen de

fiebre > riesgo con catéteres de diálisis (5-10/1000 días de

catéter), < riesgo catéter peritoneal (0-2 casos/1000 días de catéter)

Femoral > riesgo que subclavio 19.8% vs 4.5% de infección, yugular y femoral similar riesgo de infección

Inflamación con o sin secreción en sitio de inserción combinado con Sg y Sx de sepsis predicen bacteremia asociada a catéter


Causas infecciosas

IVU Fiebre + urocultivo (+) Las sondas se colonizan, bacteriuria asociada a

catéter es de 30%. La diferencia entre bacteriuria e ITU no está bien establecida y piuria no es buen marcador

Recomendación es cultivo solo si clínicamente indicado ejem, anormalidad anatómica, Cx TGU reciente.

No tratar bacteriuria Tto solo en pte con Sx, bacteremia concomitante,

obstrucción del TU o después de CX


Recomendaciones IDSA

Para IVU Ptes de alto riesgo para IVU: Transplante renal,

granulocitopenia, Cx urológica u obstrucción, si existe sospecha clínica de infección: cultivar, gram

Cultivo de sonda 10a la 3 UFC/mL= bacteriuria o candiduria, pero no significa que sea la causa de fiebre. En muchos casos no lo es

Gram de orina centrifugada muestra organismo posible y permite selección de AB

Causas infecciosas

Sinusitis

Causa común pero difícil de Dx debido a imposibilidad de HC y Sx típico

Causa: obstrucción drenaje

Dx: TAC cara, solo en 38% las anormalidades vistas corresponden a infección. Se requiere drenaje y cultivo a través de punción trasnasal

Tto: retirar obstrucción y drenaje, resuelve infección aun sin AB


IDSA

Dx de Sinusitis

2 criterios mayores (tos, descarga purulenta nasal) o una > y 2 < (cefalea, dolor facial o dentario, fiebre, halitosis, dolor de garganta, otalgia, wheezing) que se presenten por 7 días

En UCI Dx más difícil, descarga nasal solo 25%

Recomendaciones de evaluación

1. Tomar TAC si existe sospecha clínica

2. Si no hay R// clínica a tto empírico, realizar punción y aspirado

3. Enviar muestra a laboratorio para cultivo aerobio, anaerobio y hongos para determinar germen y susceptibilidad


Causas infecciosas

Diarrea y fiebre

2 o más deposiciones día

Causa en UCI: uso de AB o nutrición enteral

Clostridium difficile 25% de diarreas (99% de las colitis pseudomembranosas) por AB, 20% infección en todos los ptes Hx

Sospechar en caso de diarrea y fiebre + AB en las 3 últimas sem. Asociado nausea, fiebre y neutrofilia

SS ELISA para toxina, TAC (88% cambios sugestivos)


Causas infecciosas

Casos severos, Dx inmediato con sigmoidoscopia visualizando las pesudomembranas. S 71% casoas severos y 23% en casos leves.

Riesgo de perforación, inicio de AB y toma de laboratorios

Otras causantes de diarrea y fiebre: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Yersinia, Escherichia coli, Entamoeba histolytica y diferente virus

Excepto en casos severos, no usar tto empirico

Vancomicina Oral, adición de Saccharomyces boulardii reduce las recurrencias comparado a tto AB solo


Guía IDSA

1. Muestra de heces para Ag común para C. difficile común, EIA (enzimoinmunoanálisis) para toxina A y B o cultivo de tejido

2. Si el EIA es (-) enviar nueva muestra.

3. En enfermedad severa con test rápido (-) o no disponible, considere sigmoidoscopia flexible


Guia IDSA

4. Enfermedad severa: Tto empírico con Vancomicina mientras se obtienen R// de estudios

No usar tto empírico sin se tienen 2 test (-) en heces debido al alto riesgo de producir patógenos resistentes

5. Cultivo de heces indicado solo en diarrea desde el ingreso al Hx o HIV, buscar parasitos en inmunocomprometidos o epidemiologicamente apropiado


Causas infecciosas

Infección de Herida quirúrgica

ISO causa común de fiebre y la 2 causa de infecciones nosocomiales

La mayoría son abscesos subcutaneos, abscesos que se Dx por eritema, edema, pus o dolor en el sitio de incisión

Tto: drenaje y abrir la herida. AB en inmunocomprometidos y presencia de celulitis


Causas infecciosas

Infección de Herida quirúrgica

Si la infección se extiende a planos profundos (músculo y fascia)en el POP temprano o se acompaña con dolor desproporcionado con los hallazgos al EF, avance rápido de bordes, ampollas, necrosis, toxicidad sistémica considerar mionecrosis clostridial

Infecciones profundas requiere reanimación agresiva, debridamiento quirúrgico y AB apropiado


IDSA

Recomendaciones para evaluación de Hx quirúrgica

1. Examinar 1 vez al día en busca de eritema, purulencia, dolor en caso de fiebre

2. Si se sospecha infección, abrir Hx y cultivar

3. Tomar Gram y cultivos si se observa pus a diferentes niveles en busca de infección profunda o infección de órgano o espacio quirúrgico Se prefiere Bx o aspirado a frotis

4. Secreción de ISO superficial no requiere Gram ni cultivo, usualmente solo curación (contaminación por flora de piel).


Infección del SNC

Ptes neurocrítico: 25%presentan fiebre, de esto 50% es no infecciosa

Sospechar infección del SNC. Tomar LCR e imágenes Si existe hallazgos de focalización que sugieren

compromiso por encima del foramen magno, realizar 1ro TAC antes de PL

Si se sospecha absceso, no realizar PL hasta que se determine el grado de edema cerebral e hipertensión endocraneana


Infección del SNC

Absceso cerebral Dx por aspiración, iniciar tto empírico en caso de no

realizarse inmediatamente Pte con ventriculostomia que presente Sg meningeos,

o estupor, debe retirarse el catéter y cultivar la punta. LCR de la meningitis bacteriana: Gluco35 mg/dL,

relación glu 0.23, proteínas 220 mg/dL, leucos:2,000 o1,180 neutro/L

Lactato en LCR: útil para diferenciar entre meningitis aséptica pósQx Vs infecciosa


IDSA SNC

Recomendaciones para evaluar SNC

1. En caso de alteración de la consciencia o focalización neurológica no explicada: PL en todo pte con fiebre

2. Tomar TAC en caso de sospechar compromiso por encima del foramen magno antes de PL

3. Si existe dispositivo intracraneal, tomar muestra de LCR de este

4. Pte con vetriculostomia sospecha de neuroinfección, retirar y cultivar punta del catéter

5. Análisis usual del LCR y si la situación clínica lo sugiere, realizar test pata TBC, virus, hongos y neoplasias


Recomendación IDSA para uso de biomarcadores

Procalcitonina Niveles de0.5 ng/mL ocurren dentro de 2–3 hrs de inicio de

proceso inflamatorio Mayor elevación con el Sd R// inflamatoria sistémica (0.6 –

2.0 ng/mL Sépsis severa (2–10 ng/mL) Choque séptico (10 ng/mL) No se eleva en Cx reciente, estados inflamatorios crónicos

Recomendación

1. Herramienta para discriminar entre infección como causa de fiebre o sepsis


Recomendación IDSA para Tratamiento empírico de AB

Si la evaluación sugiere una causa infecciosa, deberá considerar inicio de AB empírico una vez se obtengan cultivos, Nivel 1.

AB dirigido a patógenos probable según sitio de infección, riesgo de gérmenes multirresistentes y microbiología local + patrones de sensibilidad


Conclusiones

Reservar el tratamiento empírico en el pte febril en UCI en caso de neutropenia o rápido deterioro clínico

Si no existe una obvia fuente de sepsis, observar y vigilar continuamente

En el pte febril incluye no solo el cambio de CVC o búsqueda de infección sinusal, si no también la suspensión de antibióticos


Conclusiones

La antibioterapia empírica no es antibioterapia profiláctica, ni la antibioterapia profiláctica es un tratamiento empírico.

El olvido de esta premisa nos puede llevar a un gasto incontrolado y a un desarrollo de resistencias antimicrobianas múltiples en UCI

Tto empírico dirigido al presunto foco infeccioso, según sospecha clínica y laboratorios e imágenes y ha de ser de un espectro suficiente como para cubrir las posibilidades etiológicas más frecuentes o peligrosas, pero no "todo" el espectro.

La elección vendrá condicionada por:

El foco infeccioso más probable.

El huésped de la enfermedad

La gravedad del proceso séptico

La flora habitual en el medio

Los patrones de sensibilidad usuales en el medio.

Los gérmenes aislados previamente en el mismo individuo

La antibioterapia previa

La adquisición comunitaria, hospitalaria o intra-UCI.

La tinción de Gram

Como recomendación general, debe utilizarse el más activo, con menos efectos secundarios y menos caro, reevaluando clínica y microbiológicamente a las 24 - 48 horas.

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