1002000001652030

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO DEL TOLIMACOMFENALCO

NIT. 890.700.148-4

FORMULARIO DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN DE SUBSIDIO FAMILIARTRABAJADORES DEPENDIENTES

ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO DE LA COPIA

TRABAJADOR NUEVO REACTIVACIÓN ADICIÓN BENEFICIARIOS

Código: FO-SUBFecha: Octubre 2019

Versión: 11S.G.C.

INFORMACIÓN TRABAJADOR

1. Tipo y No. documento Identidad:

CC CE PEP TI OTRO

2. Lugar Expedición: 3. Fecha Expedición (dd/mm/aaaa) 4. Sexo:

M F5. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

6. Teléfono: 7. Celular: 8. Correo Electrónico: 9. Tipo Vivienda:

Propia Familiar Alquilada

10. Dirección Residencia 11. Barrio 12. Municipio 13. Departamento 14. Sector

Urbano Rural

15. Lugar de nacimiento 16. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 17. Estado Civil: Soltero Casado

Unión Libre Viudo Separado

18. Nivel Escolaridad: 19. Pasatiempos: 20. Deportes que prefiere:Ninguno Primaria

INFORMACIÓN EMPRESA

24. Tipo y No. Documento Empresa:

25. Razón Social: 26. Dirección Empresa: 27. Municipio Empresa

28. Teléfono Contacto Empresa

29. Salario Trabajador: $ 31. Fecha de Ingreso a laEmpresa (d/m/aa)

33. No. HorasLaboradas /Mes:

30. Tipo Contrato

32. Cargo :Fijo

Variable

INFORMACIÓN CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)

34. Tipo y No. documento Identidad:

CC CE PAP TI OTRO

35. Lugar Expedición: 36. Fecha Expedición (d/m/aa) 37. Sexo:

M F

38. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

39. Teléfono: 40. Celular 41. Correo Electrónico 42. Cónyuge

Compañero(a)

43. Trabaja 44. Fecha Ingreso a la Empresa (dd/mm/aaaa) 45. Recibe Subsidio: 46. Si recibe Subsidio,indique a través de que Caja:

SI NO

47. INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR

Tipo y No. DocumentoIdentidad

Primer Apellido Segundo Apellido PrimerNombre

Segundo Nombre

Sexo Fecha

Nacimiento(d/m/aa)

Parentesco(Hijo, Hijastro, Madre,

Padre, Hermano,Autorizado con Custodia)

Observaciones Comfenalco Tolima:

RECUERDE QUE AÚN SI LA MADRE DE LOS BENEFICIARIOS NO HACE PARTE DE SU GRUPO FAMILIAR, ELLA SERÁ LA AUTORIZADA PARA EL COBRO DE SUBSIDIO, MOTIVO POR EL CUAL PARA AFILIAR ESTOS BENEFICIARIOS DEBERÁ APORTAR COPIA DE LA CÉDULA DE LA MADRE DEL (DE LOS) MENOR(ES)

AUTORIZADA: C.C. BENEFICIARIOS:

No.

Bachillerato Técnico Profesional Otros

INFORMACIÓN SECUNDARIA OPCIONAL (Datos solicitados por disposición Superintendencia de Subssidio Familiar)

21. Ocupación:

22. Condición de Vulnerabilidad:

23. Pertenencia Etnica:Técnico Empleado Oficina Operario

Servicios y Vendedores Sector Agrícola Otros

Desplazado

Desmovilizado Damnificado Otros

Comunidad Negra

Afrocolombiano

Indígena

Otro

$ Fijo

Indefinido

No.

SI NO

1. TRATAMIENTO Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.2. EN CASO DE AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS FORMATO DECLARACIÓN JURAMENTA

IMPORTANTE: PARA CULMINAR EL PROCESO DE AFILIACIÓN POR FAVOR DILIGENCIAR AL RESPALDO DE ESTE FORMULARIO:

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información aquí suministrada es verídica y ha sido revisada por la empresa y trabajador, autorizo a COMFENALCO TOLIMA para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad se apliquen las sanciones contempladas por Ley, así como autorizo que se realicen los cruces correspondientes con otras Cajas para verificación de la información y pago de subsidio.

Firma autorizada EMPLEADOR Firma y C.C. TRABAJADOR Firma y Sello COMFENALCO TOLIMA Ela

bora

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C-10219207

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DECLARACIÓN JURAMENTADA CÓDIGO:

VERSIÓN: 1 - abri - 2012

En la ciudad de_________________________ Dpto. de _____________________ a los _____ días del mes __________ del año____

Yo _____________________________________________ identificado (a) con el tipo de documento de identificación______________

Número _________________________ de _________________________ manifiesto libre y voluntariamente que:

1. La (s) persona(s) relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia económica:

Nombres y Apellidos Completos Tipo y No. de documento de

identificación Parentesco

2. Declaro que el señor (a)____________________________________________________________ identificado(a) con el tipo de documento de

identificación _____________________ número ___________________________ de ________________________ es mi compañero(a) permanente

y convivimos desde hace _________________ años.

3. Declaro que mi(s) padre madre (s), relacionado(a) (s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna,

ni está(n) afiliado(a) (s) a otra Caja de Compensación Familiar.

4. Declaro que los activos, ingresos, bienes y demás recursos constitutivos de Patrimonio provienen de actividades legales y que no se encuentran

relacionadas con el delito de lavado de activos o de la financiación del terrorismo.

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los

datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

Firma del declarante

Espacio reservado para Caja de Compensación

Doc. Identidad:

De:

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

Autorizo expresamente de manera libre, previamente informada, voluntaria e inequívoca a la Caja de Compensación Familiar de Fenalco del Tolima Comfenalco, identificada con

el NIT 890.700.148-4, sobre el cual manifiesto conocer que cuenta con una variedad de áreas de negocios y servicios para la prestación de diversos servicios tales como:

vivienda, educación y cultura, recreación y turismo, alimentos y bebidas, crédito social, Mecanismo de Protección al cesante, subsidio familiar, alianzas estratégicas, entre otros

servicios, para que en desarrollo de las mismas se sirva: recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que

sean suministrados por mí, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a las personas jurídicas en las cuales tengan participación accionaria o de capital o

entidades vinculadas, así como a sus aliados comerciales estratégicos con fines administrativos, comerciales y de mercadeo, para el envió de información sobre los diferentes

programas y servicios, y en especial para los envíos de campañas, promociones o concursos de carácter comercial y publicitario, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del

servicio, realizar los estudios o investigaciones de mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán

sometidos a los fines establecidos anteriormente conforme a la ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y demás normas que lo reglamenten. Por lo anterior autorizo el envío de

comunicaciones utilizando mis datos de contacto, tales como: número de teléfono móvil, correo electrónico, redes sociales, dirección de correspondencia, teléfonos fijos o

cualquier otro medio de contacto que permita la tecnología.

Nota: De no seleccionar ninguna opción se entenderá como negativa la autorización para el tratamiento de datos personales.

Comfenalco Tolima informa al titular que podrá consultar la política de protección de datos personales en el sitio web www.comfenalco.com.co Protección datos y elevar cualquier

solicitud, petición, queja, reclamo o felicitación a través de:

Líneas de servicio al cliente: 2770034 – 264 67 10 Pbx. 2670088 ext. 302, y Línea Gratuita Nacional 018000 911010, página web: www.comfenalco.com.co opción contactos,

correo electrónico pqrst@comfenalco.com.co, o personalmente en la oficina de atención al usuario ubicada en la Carrera 5 con Calle 37 esquina, Edificio Sede Ibagué.

SI NO REVOCACIÓN DE AUTORIZACIÓN (Sino desea eguir recibiendo información)

FIRMA

1002000001652030

CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO DEL TOLIMACOMFENALCO

NIT. 890.700.148-4

FORMULARIO DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN DE SUBSIDIO FAMILIARTRABAJADORES DEPENDIENTES

ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO DE LA COPIA

TRABAJADOR NUEVO REACTIVACIÓN ADICIÓN BENEFICIARIOS

Código: FO-SUBFecha: Octubre 2019

Versión: 11S.G.C.

INFORMACIÓN TRABAJADOR

1. Tipo y No. documento Identidad:

CC CE PEP TI OTRO

2. Lugar Expedición: 3. Fecha Expedición (dd/mm/aaaa) 4. Sexo:

M F5. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

6. Teléfono: 7. Celular: 8. Correo Electrónico: 9. Tipo Vivienda:

Propia Familiar Alquilada

10. Dirección Residencia 11. Barrio 12. Municipio 13. Departamento 14. Sector

Urbano Rural

15. Lugar de nacimiento 16. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 17. Estado Civil: Soltero Casado

Unión Libre Viudo Separado

18. Nivel Escolaridad: 19. Pasatiempos: 20. Deportes que prefiere:Ninguno Primaria

INFORMACIÓN EMPRESA

24. Tipo y No. Documento Empresa:

25. Razón Social: 26. Dirección Empresa: 27. Municipio Empresa

28. Teléfono Contacto Empresa

29. Salario Trabajador: $ 31. Fecha de Ingreso a laEmpresa (d/m/aa)

33. No. HorasLaboradas /Mes:

30. Tipo Contrato

32. Cargo :Fijo

Variable

INFORMACIÓN CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)

34. Tipo y No. documento Identidad:

CC CE PAP TI OTRO

35. Lugar Expedición: 36. Fecha Expedición (d/m/aa) 37. Sexo:

M F

38. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

39. Teléfono: 40. Celular 41. Correo Electrónico 42. Cónyuge

Compañero(a)

43. Trabaja 44. Fecha Ingreso a la Empresa (dd/mm/aaaa) 45. Recibe Subsidio: 46. Si recibe Subsidio,indique a través de que Caja:

SI NO

47. INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR

Tipo y No. DocumentoIdentidad

Primer Apellido Segundo Apellido PrimerNombre

Segundo Nombre

Sexo Fecha

Nacimiento(d/m/aa)

Parentesco(Hijo, Hijastro, Madre,

Padre, Hermano,Autorizado con Custodia)

Observaciones Comfenalco Tolima:

RECUERDE QUE AÚN SI LA MADRE DE LOS BENEFICIARIOS NO HACE PARTE DE SU GRUPO FAMILIAR, ELLA SERÁ LA AUTORIZADA PARA EL COBRO DE SUBSIDIO, MOTIVO POR EL CUAL PARA AFILIAR ESTOS BENEFICIARIOS DEBERÁ APORTAR COPIA DE LA CÉDULA DE LA MADRE DEL (DE LOS) MENOR(ES)

AUTORIZADA: C.C. BENEFICIARIOS:

No.

Bachillerato Técnico Profesional Otros

INFORMACIÓN SECUNDARIA OPCIONAL (Datos solicitados por disposición Superintendencia de Subssidio Familiar)

21. Ocupación:

22. Condición de Vulnerabilidad:

23. Pertenencia Etnica:Técnico Empleado Oficina Operario

Servicios y Vendedores Sector Agrícola Otros

Desplazado

Desmovilizado Damnificado Otros

Comunidad Negra

Afrocolombiano

Indígena

Otro

$ Fijo

Indefinido

No.

SI NO

IMPORTANTE: PARA CULMINAR EL PROCESO DE AFILIACIÓN POR FAVOR DILIGENCIAR AL RESPALDO DE ESTE FORMULARIO:1. TRATAMIENTO Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.2. EN CASO DE AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS FORMATO DECLARACIÓN JURAMENTA

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información aquí suministrada es verídica y ha sido revisada por la empresa y trabajador, autorizo a COMFENALCO TOLIMA para que por cualquier medio verifique los datos aquí contenidos y que en caso de falsedad se apliquen las sanciones contempladas por Ley, así como autorizo que se realicen los cruces correspondientes con otras Cajas para verificación de la información y pago de subsidio.

Firma autorizada EMPLEADOR Firma y C.C. TRABAJADOR Firma y Sello COMFENALCO TOLIMA Ela

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C-10219207

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REQUISITOS PARA LA AFILIACIÓN DE TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SUS BENEFICIARIOS AL RÉGIMEN DE SUBSIDIO FAMILIAR

DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y ACTUALIZACIÓN

• Fotocopia del documento de identidad del trabajador legible y ampliado al 150%

• Fotocopia del documento de identidad legible y ampliado al 150%• Copia legible de la custodia del menor expedida por el ICBF, juzgado de Familia, Comisaría de Familia Casa de Justicia o Autoridad competente.• En caso de la madre fallecida copia del Registro Civil, Certificado de Defunsión o estado de cancelada por muerte de la cédula generado por la página

Web de l a Registraduría.• Documentos solicitados para hijos

• Fotocopia del documento de identidad del cónyuge o compañero permanente legible y ampliado al 150%• Casados: original o copia legible del registro civil de matrimonio.• Unión Libre: declaración juramentada de unión marital de hecho (diligenciar al respaldo del formulario).

• Dos otocopia del documento de identidad legible y ampliado al 150%• Documentos solicitados para hijos

Hijos de 0 a 6 años• Original o copia legible del registro civil de nacimiento en donde figure el nombre de los padres

NOTA: CUANDO EL BENEFICIARIO CUMPLA LOS 7 AÑOS DE EDAD ES RESPONSABILIDAD DEL TRABAJADOR REMITIR FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%

Hijos de 7 a 18 años• Original o copia legible del registro civil de nacimiento en donde figure el nombre de los padres• Fotocopia legible y ampliada al 150% de la Tarjeta de Identidad o Cédula de Ciudadanía según sea el casoMayores de 12 años• Adicional a los requisitos anteriores: Constancia de escolaridad original o copia simple sin tachones ni enmendaduras.

NOTA: Este documento debe renovarse anualmente antes del 10 de marzo. Para estudiantes Universitarios o Técnicos que estudien por semestre, deberenovarse antes del 10 de marzo y 10 de septiembre.

Hijastros de 0 a 6 años• Original o copia legible del registro civil de nacimiento en donde figure el nombre de los padres• Declaración juramentada de dependencia económica de hijastros (diligenciar al respaldo del formulario de afiliación)

NOTA: CUANDO EL BENEFICIARIO CUMPLA LOS 7 AÑOS DE EDAD ES RESPONSABILIDAD DEL TRABAJADOR REMITIR FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%

Hijastros de 7 a 18 años• Original o copia legible del registro civil de nacimiento en donde figure el nombre de los padres• Declaración juramentada de dependencia económica (diligenciar al respaldo del formulario de afiliación)• Fotocopia legible y ampliada al 150% de la Tarjeta de Identidad o Cédula de Ciudadanía según sea el caso

Mayores de 12 años• Adicional a los requisitos anteriores, Constancia de escolaridad original.

NOTA: Este documento debe renovarse anualmente antes del 10 de marzo. Para estudiantes Universitarios o Técnicos que estudien por semestre, deberenovarse antes del 10 de marzo y 10 de septiembre.PARA TODOS LOS CASOS: CUSTODIA expedida por el ICBF, Comisaría de Familia, Juzgado de Familia o en municipios donde haya ausencia de estasEntidades: Alcaldías e Inspecciones de Policía.

Hermanos de 0 a 6 años• Original o copia legible del registro civil de nacimiento del trabajador en donde figure el nombre de los padres• Original o copia legible del registro civil de nacimiento del hermano en donde figure el nombre de los padres• Copia del Registro Civil de Defunción, certificado de defunción o estado de cancelada por muerte de la cédula, generado por la página Web de la

Registraduría de los padres (Padre y Madre)• Declaración juramentada de dependencia económica de hermanos al respaldo del formulario de afiliación.

NOTA: CUANDO EL BENEFICIARIO CUMPLA LOS 7 AÑOS DE EDAD ES RESPONSABILIDAD DEL TRABAJADOR REMITIR FOTOCOPIA DE LA TARJETA DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%

Hermanos de 7 a 18 años• Original o copia legible del registro civil de nacimiento del trabajador en donde figure el nombre de los padres• Original o copia legible del registro civil de nacimiento del hermano en donde figure el nombre de los padres• Copia del Registro Civil de Defunción, certificado de defunción o estado de cancelada por muerte de la cédula, generado por la página Web de la

Registraduría de los padres (Padre y Madre)• Declaración juramentada de dependencia económica de hermanos al respaldo del formulario de afiliación.• Fotocopia legible y ampliada al 150% de la Tarjeta de Identidad o Cédula de Ciudadanía según sea el caso

Mayores de 12 años• Adicional a los requisitos anteriores: Constancia de escolaridad original.

NOTA: Este documento debe renovarse anualmente antes del 10 de marzo. Para estudiantes Universitarios o Técnicos que estudien por semestre, deberenovarse antes del 10 de marzo y 10 de septiembre.

• Fotocopia del documento de identidad de los padres legible y ampliado al 150%• Original o copia legible del registro civil de nacimiento del trabajador en donde figure el nombre de los padres• Declaración juramentada de dependencia económica de padres(diligenciar al respaldo del formulario de afiliación)

NOTA: Solamente se podrán afiliar Padres que dependadan económicamente del trabajador. Aquellos que reciban Pensión, se encuentren afiliados a otras Cajas o reciban otros subsidios no podrán ser afiliados. Pueden realizar la consulta en RUAF mediante el link: http://ruafsvr2.sispro.gov.co/AfiliacionPersona

• Si tiene beneficiarios en condición de discapacidad, debe presentar adicionalmente a los documentos que correspondan de acuerdo al listado, CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD (no incapacidad) en original, o copia simple legible, sin manchas, tachones, enmendaduras, etc., el cual debe ser expedido por la EPS de Régimen Contributivo o EPSS de Régimen Subsidiado.

• NO se aceptan certificados de médicos particulares.• En caso que le certificado sea expedido por una entidad diferente a la EPS, deberá realizarse el trámite ante la EPS para la transcripción del mismo.

NOTAS:1. Si el beneficiario es menor de edad: el certificado de invalidez o constancia de disminución de la capacidad física, indicando origen de la contingencia.2. Si el beneficiario es mayor de edad, tener en cuenta lo siguiente:

- El certificado debe indicar la pérdida de la capacidad laboral, el grado de invalidez y el origen de estas contingencias- Para el caso de certificados expedidos por el Programa de Adulto Mayor Atención en Casa, la discapacidad igualmente debe ser transcrita por la EPS donde se

encuentre afiliado

Trabajador

Trabajador(Hombre) con Hijos acargo o Padre de loshijos beneficiarios

que no conviven conla trabajadora

Cónyuge ocompañero (a)

permanente

Madre de los hijosbeneficiarios que no

conviven con eltrabajador

Hijos de 0 a 18 años

Hijastros de 0 a 18 años

HermanosHuérfanos de padrey madre de 0 a 18

años

Padres mayores de60 años

Discapacitados:Padres, Hijos,

Hijastros, HermanosHuérfanos de padre ymadre (sin límite de

edad)

EMPRESA CANCELE LOS APORTES OPORTUNAMENTE (LEY 21 DE 1982, ARTÍCULO 6°)RECUERDE: EL SUBSIDIO FAMILIAR EN DINERO CADUCA CON LA NO PRESENTACIÓN DE LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS, ASÍ LA