Nac38

FORMULARIO UNICO NACIONAL PARAINVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA

1. INFORMACION GENERALNombre del Proyecto:Fecha:

Diligenciado Por:Consecutivo:________________

Tipo de Punto:PozoAljibeManantialPiezometro

Condiciones del Punto:ProductivoReservaAbandonadoInactivoSelladoMonitoreoOtro-Cual?________________

2. FUENTES DE INFORMACIONInformacion Suministrada Por:Recopilada en CampoNombreReporte o ArchivoMunicipioConstructorDireccionPropietarioTelefono - Celular________________________________________________Estudios AnterioresCorreo Electronico_________________________________________________Observaciones:Propietario Persona NaturalPropietario Persona JuridicaNombreRazon Social_________________________________________Documento de Identidad______________________________________Nit_________________________________________Municipio______________________________________Representante Legal_________________________________________Direccion______________________________________Municipio_________________________________________Telefono - Celular______________________________________Direccion_________________________________________Correo Electronico______________________________________Telefono - Celular_________________________________________Correo Electronico_________________________________________3. INFORMACION DEL PUNTOLegalizacion del Punto:Esta legalizado? _____Resolucion No. ________Fecha ExpedicionDDMMAAVencimientoDDMMAA

Nombre del Concecionado____________________________Caudal Concecionado________________________No. Expediente__________Identificacion del Punto:Plancha:________________________________Escala:___________________Otra Identificacion: ________________________Localizacion del PuntoMetodo de medida de la cota:Departamento:Elipsoide de Referencia: ______________________GPSMunicipio:Longitud:________________Latitud:_______________AltimetroVereda:Origen de Coordenadas Planas:MAGNA BOGOTANivelacionNombre del lugar (Barrio, Finca, Predio)____________________________Y (N-S):X (E-W):MapaCuenca Hidrografica:_________________________________________________________Cota:

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICASTopografia:Geoforma:Condicion Climatica:Litologia:DepresionAbanico aluvialPeriodo HumedoPlanicieCauce aluvialPeriodo seco_________________________AltiplanicieLlanura aluvial_________________________PiedemonteTerraza_________________________LaderaDuna_________________________ColinaDolina_________________________OtraPlaya_________________________Cul?________________OtroCual? ___________________________________________

Unidad Geologica________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBESDatos de la Construccion:Material de revestimiento:Fecha____________________________Acero y TipoNingunoPerforador____________________________Hierro GalvanizadoPiedraDiametro exterior____________________________PulgPVCLadrilloDiametro inferior____________________________PulgOtroMaderaDiametro de perforacion____________________________PulgCual?________CementoProfundidad____________________________mOtroLargo____________________________mAncho____________________________mCual?________Esta colapsado________________________________________

Caracteristicas de explotacion:Metodo de extraccion del agua:Tipo energiaBomba sumergibleElectricaBomba naturalGasolinaMolino de vientoACPMCompresorEolicaMotobombaOtraSurgencia naturalCual?____________________ManualClase de bomba:_____________________________________Modelo___________________Potencia_____________ HP

Profundidad del punto de succion_______mTuberia descargadaDiametro _______PulgLongitud _______mMaterial__________

Diseo del Pozo: Diametro y ubicacin de filtrosTRAMODIAMETROPROFUNDIDADDESDEHASTA1m2m3m

Se anexa:Columna LitologicaDiseo del PozoPruebas de BombeoRegistros GeofiosicosAnalisis Quimico

Caracteristicas Hidraulicas:Regimen de Bombeo:________________________Horas/dia________________________Dias/Semana

Nivel medido de agua____________mTiempo de Bombeo____________HorasTiempo desde el apagado de la bomba________minutos

Metodo de medida de nivel del aguaSonda electricacinta metricaEstimadoTransductor de presion - driver

Metodo de medida de caudal:Aforo volumetrico:Caudal estimado:Volumetrico (l/s)No. VOLUMENTIEMPOCAUDALVolumen del sistemaVertedero (l/s)(I)(s)(l/S)al almacenamiento____________m3Micromolinete (l/s)1Estimado(l/s)2Tiempo de llenado____________minutosOrificio (l/s)3ManometroCaudal (l/s):Caudal estimado____________l/sMacromedidorMicromedidor

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccionDiametro (m)Largo (m)Ancho (m)Profundidad (m)Capacidad (m3)EmbalseTanqueAlbercaTuberiaOtro cual?

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALESTipo de ManantialPermanenciaMedio de sugerenciaObservaciones:GoteoPerenneRasgo Krstico_____________________________FiltracionEstacionalDiaclasas o Fracturas_____________________________Otro-Cual?LIBREIntermitenteContacto_____________________________Sin informacionOtro-Cual?________________________________________

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUAMetrodo de muestreoPropiedades fisico quimicas:Propiedades Organolpticas:ManualpH:____________Cul?BombeoConductividad Electrica (S/cm):____________Color:IncoloroAmarilloCafOtro_______Otro-Cual?________________Temperatura (C):____________Apariencia:ClaraTurbiaOtra_______SDT (mg/l):____________Olor:InoloraFetidaOtra_______Redox -Eh:____________Muestra para laboratorio SINO

Tipo de analisisFisico-QuimicoMicrobiologicoIsotpico

Lugar de muestreoBoca de pozoTanqueLlaveNacimientoOtroProblemas de calidad:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUAActividad economica:Uso del aguaDescripcion del uso del agua:Abastecimiento publico____________________________No. de usuariosUso domestico____________________________No. de usuariosAgricola____________________________________Area regada, HaTipo de cultivo_________________________PecuarioTipo de animales:________________________________Numero de animales:_________________________Recreativo____________________________________Usuarios / aoIndustrialCul?_________________________________________Transporte_________________________________________________OtroCul?Fuentes de abastecimientoFuente principal de abastecimiento__________________________________________________________________________________Fuentes secundarias de abastecimiento__________________________________________________________________________________Frecuencia de abastecimiento (racionamiento)__________________________________________________________________________________

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACIONDistanciaExiste una letrinaSINOmCharco de agua estancadaSINOmBasura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor?SINOmBorde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo?SINOmCondicion del puntoTiene cubierta adecuadaSINOPiso de cemento alrededor de la captacionSINOTiene sello sanitarioSINOCerco alrededor de la instalacion adecuadoSINOFuentes puntuales de contaminacion:DistanciaCementeriomEstacion de serviciomLavadero de carros y motosmPozo abandonadomResiduos solidosmResiduos peligrososmCampo de infiltracionmPlantas de sacrificiomLagunas de oxidacionmOtro-cual?mResiduos Solidos:OrigenDomesticoIndustrialAgricolaGanaderiaHospitalarioMineroOtro-Cual?________________DisposicionResiduos especialesIncineracionCompostajeBotadero cielo abiertoReciclajeOtro-Cual?____________Observaciones:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOSCroqis - Acceso al pozoFotos:________________________Fecha:_________________

Acceso al predio

12. OBSERVACIONES GENERALES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________