FORMULARIO 4 - CONSENTIMIENTO Y VERIFICACIÓN PARA … · el Distrito realizando una visita al...

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Página 1 de 2 SY 2018-19 |Actualizado 3/18 FORMULARIO 4 - CONSENTIMIENTO Y VERIFICACIÓN PARA VISITAS DOMICILIARIAS Este formulario debe ser completado por el padre/madre, tutor u otro cuidador principal que haya inscrito al estudiante, o por el estudiante adulto que se haya inscrito a él o a ella misma. Yo, ____________________________________________________ (Escribir nombre en letra de imprenta), como (seleccione uno), ! padre/madre, tutor u otro cuidador principal O de__________________________________(nombre del estudiante) ! estudiante adulto él o ella misma por la presente doy mi consentimiento a ____________________________________________________________________________________ (Nombre LEA) para realizar una visita domiciliaria con el propósito de verificar mi domicilio en el D.C. La información personal que pueda ser recopilada en relación con esta visita será retenida en el registro oficial del estudiante y no será transferida o divulgada fuera de la escuela, agencia local de educación o agencia estatal de educación, excepto en casos en los que la divulgación sea requerida por la ley o conforme a la verificación de mi domicilio en el D.C. Esta información será utilizada con el propósito de verificar el domicilio en el D.C. del padre/madre, tutor u otro cuidador principal del estudiante o del estudiante adulto mismo. ¿Se otorga permiso para la visita al hogar? ! Sí. ! No. Si la respuesta es negativa, la escuela no puede realizar una visita domiciliaria y usted será obligado por ley a probar el domicilio en el D.C. a través de otros medios. Dirección del hogar del padre/madre/tutor/otro cuidador principal o estudiante adulto: Calle: ______________________________________________________________________________________________________ Ciudad: ____________________ Estado: ___________ Código Postal: ___________ Número de teléfono: _____________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de la persona que otorga consentimiento para la visita domiciliaria (escriba en letra de imprenta) Nombre de la persona que otorga consentimiento para la visita domiciliaria (firma) Fecha _______________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del Director o persona designada (escriba en letra de imprenta) Nombre del director o persona designada (firma) Fecha Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.

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FORMULARIO4-CONSENTIMIENTOYVERIFICACIÓNPARAVISITASDOMICILIARIAS

Esteformulariodebesercompletadoporelpadre/madre,tutoruotrocuidadorprincipalquehayainscritoalestudiante,oporelestudianteadultoquesehayainscritoaéloaellamisma.

Yo, ____________________________________________________(Escribirnombreenletradeimprenta),como(seleccioneuno),

! padre/madre,tutoruotrocuidadorprincipalO de__________________________________(nombredelestudiante)

! estudianteadultoéloellamisma

porlapresentedoymiconsentimientoa____________________________________________________________________________________(NombreLEA)

pararealizarunavisitadomiciliariaconelpropósitodeverificarmidomicilioenelD.C.Lainformaciónpersonalquepuedaserrecopiladaenrelaciónconestavisitaseráretenidaenelregistrooficialdelestudianteynoserátransferidaodivulgadafueradelaescuela,agencialocaldeeducaciónoagenciaestataldeeducación,exceptoencasosenlosqueladivulgaciónsearequeridaporlaleyoconformealaverificacióndemidomicilioenelD.C.EstainformaciónseráutilizadaconelpropósitodeverificareldomicilioenelD.C.delpadre/madre,tutoruotrocuidadorprincipaldelestudianteodelestudianteadultomismo.

¿Seotorgapermisoparalavisitaalhogar?

! Sí.

! No.

Silarespuestaesnegativa,laescuelanopuederealizarunavisitadomiciliariayustedseráobligadoporleyaprobareldomicilioenelD.C.atravésdeotrosmedios.Direccióndelhogardelpadre/madre/tutor/otrocuidadorprincipaloestudianteadulto:

Calle:______________________________________________________________________________________________________

Ciudad:____________________Estado:___________CódigoPostal:___________Númerodeteléfono:_____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________Nombredelapersonaqueotorgaconsentimientoparalavisitadomiciliaria(escribaenletradeimprenta) Nombredelapersonaqueotorgaconsentimientoparalavisitadomiciliaria(firma) Fecha

_______________________________________________________________________________________________________________________NombredelDirectoropersonadesignada(escribaenletradeimprenta)Nombredeldirectoropersonadesignada(firma) Fecha

Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.

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Nombredelestudiante:_______________________________________________________________________________

Direccióndelhogarvisitado:___________________________________________________________________________

Fechadelavisitaalhogar:____________________Númerodeteléfonoprincipaldelavivienda:_____________________

Nombredelaspersonasenelhogar Relaciónconelestudiante

Sinohayrelación,explique:_________________________________________________________________________________

Contratodearrendamientoprincipal/Poseedordelahipoteca:_____________________________________________________

¿Elestudianteseencuentrabajouncontratodearrendamiento?___Sí___No.Encasonegativo,porqué:___________________

_________________________________________________________________________________________________________

PorfavordescribacualquierobservaciónsobrelavisitaalhogarquerespaldeladecisiónfinalencuantoaldomicilioenelDistrito.

Certificoquesoyelfuncionarioescolarautorizadoporlaescuelanombradaanteriormentepararealizarunavisitaalhogardelestudiantemencionadoarriba.Doyfequelainformaciónproporcionadaaquíesverdaderaamimejorsaberyentender,basándomeenlavisitaalhogarqueherealizado.

__________________________________________________________________________________________________________Nombreytítulodelfuncionarioescolar(escribirconletradeimprenta) Firmadelfuncionarioescolar Fecha

o He confirmado el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.

o No me fue posible confirmar el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.

Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.