11

PARTIDOS O MOVIMIENTOS CON PERSONERIA JURIDICA DEL CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

SOLICITUD PARA LA INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS Y CONSTANCIAS DE ACEPTACIÓN DE CANDIDATURA

JUNTA ADMINISTRADORA LOCAL ELECCIONES 25 DE OCTUBRE 2015

PERIODO 2.016 – 2.019

ENC

AB

EZA

DO

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: E – 6 JAL

LOCALIDAD: CODIGO

NOMBRE DEL PARTIDO O MOVIMIENTO POLITICO:

INFORMACION DEL PARTIDO O MOVIMIENTO POLITICO

SEC

CIO

N 1

DIRECCION DEL PARTIDO O MOVIMIENTO POLITICO: TELEFONO FIJO/CELULAR:

CIUDAD O MUNICIPIO: CORREO ELECTRONICO:

NOMBRE DEL SUSCRIPTOR:

OPCION DE VOTO

DECLARACIÓN DE LA LISTA DE CANDIDATOS

SEC

CIO

N 2

Bajo la gravedad del JURAMENTO, declaro NO haber participado en consultas internas de otro partido, reúno las calidades y no estoy incurso en causales de inhabilidad y/o incompatibilidad consagradas en la Constitución o la Ley, por lo que acepto la candidatura para la corporación, circunscripción y periodo.

LISTA DE CANDIDATOS

NOMBRES APELLIDOS GENERO CEDULA FIRMA

M F

M F

M F

M F

M F

M F

M F

ESPACIO EXCLUSIVO PARA SER DILIGENCIADO POR FUNCIONARIOS ELECTORALES

SEC

CIO

N 3

Documentos Presentados No. De Folios

Aval

Delegación expedición de Aval

Cartas de Aceptación fuera del E-6

Fotocopia cedula de ciudadanía

Otros documentos

Total folios recibidos

Presento libro de cuentas SI NO

FECHA Y HORA DE RADICACION

2015

DIA MES AÑO HORA MINUTOS

RADICADO NO.

La presente solicitud de inscripción es ACEPTADA por cumplir los requisitos de ley

REGISTRADOR (ES) DEL ESTADO CIVIL

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA

La presente solicitud de inscripción NO ES ACEPTADA por:

Aval expedido y/o firmado por persona no Autorizada o Delegada La lista no cumple la cuota Genero

La presente solicitud de inscripción ES RECHAZADA por:

Candidato distinto al elegido en consulta (Art 32de la ley 1475 del 2011)

E6JAL2500104004

NORTE_DE_SANTANDER CUCUTA

COMUNA 4 ORIENTAL 25 001 04

PARTIDO CAMBIO RADICAL

PREFERENTE

NUMERO

81

82

83

84

85

86

87

38

PARTIDOS O MOVIMIENTOS CON PERSONERIA JURIDICA DEL CONSEJO NACIONAL ELECTORAL FORMATO DE INFORMACION DE CANDIDATOS (Articulo 25 Ley 1475 del 2011)

En caso de ser VOTO PREFERENTE llenar los datos para GERENTE y CUENTA por cada candidato En caso de ser VOTO NO PREFERENTE llenar los datos para para GERENTE y CUENTA por toda la Lista

NOMBRE DEL PARTIDO O MOVIMIENTO POLITICO:

INFORMACION DE LOS CANDIDATOS RENGLON NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

GERENTE DE CAMPAÑA

NOMBRE Y APELLIDOS TELEFONO CORREO ELECTRONICO

NUMERO CUENTA UNICA DE LA CAMPAÑA ELECTORAL

NUMERO DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA

CORRIENTE AHORROS

RENGLON NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

GERENTE DE CAMPAÑA

NOMBRE Y APELLIDOS TELEFONO CORREO ELECTRONICO

NUMERO CUENTA UNICA DE LA CAMPAÑA ELECTORAL

NUMERO DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA

CORRIENTE AHORROS

RENGLON NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

GERENTE DE CAMPAÑA

NOMBRE Y APELLIDOS TELEFONO CORREO ELECTRONICO

NUMERO CUENTA UNICA DE LA CAMPAÑA ELECTORAL

NUMERO DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA

CORRIENTE AHORROS

RENGLON NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

GERENTE DE CAMPAÑA

NOMBRE Y APELLIDOS TELEFONO CORREO ELECTRONICO

NUMERO CUENTA UNICA DE LA CAMPAÑA ELECTORAL

NUMERO DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA

CORRIENTE AHORROS

RENGLON NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO CORREO ELECTRONICO

GERENTE DE CAMPAÑA

NOMBRE Y APELLIDOS TELEFONO CORREO ELECTRONICO

NUMERO CUENTA UNICA DE LA CAMPAÑA ELECTORAL

NUMERO DE CUENTA BANCO TIPO DE CUENTA

CORRIENTE AHORROS