Lección 54ª

Enfermedades glomerularesHematuria y Síndrome nefrítico

Esquema Glomerulopatías

• Aspectos generales• Formas clínicas

Hematuria en el niño: orientación diagnóstica

Glomerulopatías que cursan con hematuria

• GN aguda post-estreptocócica

• GN primarias• Hematuria benigna (enf. de la membrana basal delgada)

• Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)

• Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)

• GN membranoproliferativa

• GN secundarias• Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch• LES (nefritis lúpica)

Enfermedades glomerulares

Manifestaciones clínicas

Inmunología Anatomía patológica

Enfermedad glomerular

Pronóstico

Curación Cronicidad Muerte renal

EtiologíaPrimariasSecundarias

Mecanismos inmunológicos de las glomerulopatías

Activación “in situ” de anticuerpos frente a antígenos

glomerulares(Enfermedad anti-MBG)

Depósito de complejos antígeno-anticuerpo originados en la

circulación(Enfermedad por C.I. Circulante)

Activación primaria de los linfocitos T

(Lesiones mínimas)

Liberación de mediadores de la inflamación

Lesión glomerular

Activación de la coagulación Activación del complemento

• Hematuria aislada

• Proteinuria aislada

• Hematuria-proteinuria aislada

• Síndrome nefrítico

• Síndrome nefrótico

Enfermedades glomerulares

Presentación clínica

HematuriaProteinuriaHipertensión arterialUremia (oliguria)

EdemaProteinuria grave (nefrótica)HipoalbuminemiaHipercolesterolemia

Hematuria

Prevalencia Niños sanos (6-15 años)1 muestra aislada 2-5 %2 ó más muestras 0,5-2 %6-12 meses después 0,1-0,6 %

Hematuria macroscópica (Urgencias) 0,5-1 %

Macroscópica

Microscópica

Glomerular / No glomerular

Otras “orinas coloreadas”

Definición y tipos

Persistente

Recurrente

Ac. úricoMedicamentosAlimentos

Diagnóstico de la hematuria

Semicuantitativos

Tira reactiva (O-toluidina)> 1+

Microscopio (sedimento) > 6 hematíes/campo

Cuantitativos (recuento de Addis)

Localización de la hematuria (Glomerular / No glomerular)

Microscopio Hematíes dismórficosCilindros hemáticos

Contador automático VCM, ADE

Métodos deestudio

Principales causas de hematuria

Hematuria glomerular (casi siempre asociada a proteinuria)GNA post-estreptocócicaNefropatía IgA o enfermedad de BergerPúrpura de Schönlein-HenochNefritis hereditaria o síndrome de AlportHematuria benigna (familiar o esporádica)Lupus eritematoso sistémico (LES)GN membranoproliferativa (GN hipocomplementémica)

Hematuria no glomerular (casi siempre aislada)Hipercalciuria idiopáticaLitiasis renalInfección urinaria (cistitis hemorrágica)Malformaciones congénitas (uropatía obstructiva)PoliquistosisTumores (nefroblastoma o tumor de Wilms)Vasculares (síndrome H-U, trombosis de la vena renal)Infestación por Schistosoma baematobium

Principales causas de hematuria

Malformación congénitaNecrosis cortical (asfixia)Alteraciones vasculares(cateterismo umbilical, TVR)Traumatismo obstétrico

Infección urinariaUropatía obstructivaSíndrome hemolítico-urémicoNecrosis tubular agudaTrombosis de la vena renalTumor de WilmsNefrocalcinosis

Recién nacidoRecién nacido (0-28 días)

LactanteLactante (1-12 meses)

Infección urinaria Uropatía obstructivaTraumatismoGlomerulopatíasTumor de WilmsHipercalciuria

Infección urinariaTraumatismo Ejercicio físicoGlomerulopatíasHipercalciuriaLitiasisNefritis intersticial

Niño pequeñoNiño pequeño (1-5 años)

Escolar y adolescenteEscolar y adolescente (6-18 años)

Orientación clínica de la hematuria en niños

Hematuria macroscópicaHematuria microscópica aisladaHematuria microscópica con proteinuriaHematuria microscópica con síntomas

clínicos

Sedimento urinario(dismorfia eritrocitaria)

AnamnesisExploración clínica

Estudio familiarInmunologíaBiopsia renal

MicrobiologíaEstudios de imagen

Estudios metabólicos

GlomerulopatíasGlomerulopatías

SíAnomalías Anomalías

nefrourológicasnefrourológicas

No

Glomerulopatías con hematuria

Síndrome nefrítico agudo (GNAD)

GN primarias• Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)• Hematuria benigna (enf. de membrana basal

delgada)• Síndrome de Alport (nefritis hereditaria)• Glomerulonefritis membranoproliferativa• Otras (PAN, nefritis de shunt, endocarditis....)

GN secundarias• Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch• Nefritis del LES (nefritis lúpica)

Síndrome nefrítico agudo (GN aguda proliferativa )

• GNA postinfecciosa– Postestreptocócica

– Otras infecciones

• GNA no postinfecciosa– Nefropatía IgA

– Púrpura de Schönlein-Henoch

– GN membranoproliferativa

– GN del LES

– Nefritis familiar

– Endocarditis bacteriana y nefritis de shunt

– Poliarteritis nodosa (PAN)

GNA postinfecciosa

• Estreptococo -hemolítico del grupo A

• Otras infecciones localizadas o sistémicas

– Bacterias• S. pneumoniae• Staphylococcus sp.• Mycoplasma• Brucella, Salmonella• Meningococo

– Virus• Varicela• Rubeola• Hepatitis B• Epstein-Barr, CMV

– Parásitos• Toxoplasma

EPIDEMIOLOGÍA

Casos esporádicos/epidémicos

Incidencia en países industrializados

– Faringitis Serotipos M: 1, 3, 4, 12, 25, 49 Edad: 4 a 15 años Intervalo: 5-14 días (mediana 7 días)

– Impétigo Serotipos M: 2, 49, 55, 57, 60 Edad: 2 a 8 años Intervalo: 10-21 días (mediana 14 días)

Fisiopatología del edema nefrítico

Daño glomerular inmunológico(Exudación de leucocitos, proliferación celular)

Filtrado glomerular

Uremia

Reabsorción distal de Na

Retención de agua y Na

Volumen del LEC (congestión vascular)

Hematuria Proteinuria

Edema HTA

Glomerulonefritis aguda (GNA)

• Sintomatología– Edema palpebral– Hematuria macroscópica (30-50 %)– Oliguria– Otros: fiebre, malestar, dolor abdominal, anorexia, cefalea

• Exploración clínica– Hipertensión arterial (encefalopatía hipertensiva 5 %)– Edema– Congestión vascular: Polipnea, ICC, derrame pleural

Frecuencia de las manifestaciones clínicas en la

GNA

0 20 40 60 80 100

Síntomas SNC

Congestión circulatoria

HTA

Edema

Macrohematuria

Porcentaje (%)

Glomerulonefritis aguda (GNA)DIAGNOSTICO

• Urianálisis• Tira reactiva: sangre (3+), proteínas (1+ a 3+)• Sedimento: hematuria (dismorfia +), leucocitos, cilindros

• Función renal• Surea y Scr N / , Ccr

• Hematología• Anemia

• Bacteriología/Serología/Inmunología• Cultivo faríngeo: Estreptococo -hemolítico del grupo A• ASLO• Complemento : C3, C4

• Imagen• Rx tórax: congestión vascular, derrame pleural• Ecografía abdominal: ascitis, ecorrefringencia renal

GNA - Diagnóstico diferencial

Brote agudo de GN crónica (GNMP) Retraso de crecimiento, alteraciones urinarias previas Anemia / Uremia desproporcionadas Hipocomplementemia persistente Síndrome nefrótico

Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch Exantema (petequias, púrpura) Dolor abdominal, artralgias C3 normal, IgA sérica

Nefropatía IgA Hematuria recurrente TA, Surea y C3 normales

Nefritis hereditaria (Alport) Historia familiar de IRC y sordera Uremia desproporcionada, C3 normal

LES Manifestaciones sistémicas: rash, artralgias, fiebre Hipocomplementemia persistente: C3 y C4

ANA +

GNA - Tratamiento

Hospitalización Gravedad variableEdema significativo, HTA, oliguria

Medidas generales Reposo (HTA, edema moderado/grave)

Edema Líquidos v.o. = 40-50 ml/100 kcalDieta hiposódicaDiurético = furosemida 0,5-2,0 mg/kg/día

HTA moderada / grave Nifedipino, amlodipino / -bloqueanteNitroprusiato

Antibiótico Penicilina

Oliguria grave / Anuria Diálisis peritoneal / hemodiálisis

GNA - Curso evolutivo

0 10 20 30 40 50

Proteinuria intermitente

Microhematuria

Proteinuria persistente

Hipocomplementemia

Hipertensión

Edema, uremia, hematuriamacroscópica

4 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2 años

Hematuria benigna (EMBGF) (familiar y esporádica)

Concepto Microhematuria persistente con ausencia demanifestaciones extrarrenales y de otros

signos de enfermedad renal.

Genética Heterozigotos de mutaciones en el gen COL4A4.

Patogenia Alteración del colágeno tipo IV.

A. patológica MBG muy fina, sin las irregularidades típicas

del síndrome de Alport.

Diagnóstico Ausencia de manifestaciones extrarrenales,

de disfunción renal y de familiares con IRT.

Pronóstico Función renal siempre normal.

Nefritis hereditaria progresiva

(Síndrome de Alport)

Genética Mutaciones en los genes que codifican las cadenas del colágeno IV. - Forma clásica (80 %), ligada a X: gen COL4A5 en Xq22 - Autosómicas: genes COL4A3 y COL4A4 en 2q34

A. patológica M.E.: engrosamientos irregulares de la MB y, desdoblamiento de la lámina densa (splitting)M.O.: normal o glomeruloesclerosis y fibrosis

intersticial inespecíficas con células tubulares espumosas.

IF: negativa

Definición Nefritis familiar de evolución progresiva a la IRC, asociada a sordera neurosensorial y anomalías oculares.

Nefritis hereditaria progresiva

(Síndrome de Alport)

Tratamiento Trasplante renalGN anti-MB (5 %)

Clínica Hematuria en varones >4-6 años (100 %)Microscópica Macro recurrente Macro persistenteProteinuria Síndrome nefróticoIRC progresiva IR terminal (2ª-3ª década)

Sordera neurosensorial (> 50 %)No obligatoria en la infancia Edad adultaMás frecuente en varonesDiagnóstico: audiometrías repetidas

Anomalías oculares (10-20 %)Cristalino: lenticono anterior, esferofaquia, cataratasRetina: degeneración macular y perimacular

Nefropatía IgA(Enfermedad de Berger)

Epidemiología Hombre/Mujer: 2:1Máxima incidencia: > 10 años - adulto

Patogenia Anomalía de linfocitos B con producción exagerada de IgA polimérica tras estímulos antigénicos.Enfermedad por inmunocomplejos circulantes (IgA)Depósitos de IgA en capilares dérmicosDepósitos de IgA en el mesangio del glomérulo renalAntígenos: virus, bacterias, alimentos (gliadina)

Anat. patológica M.O. GN proliferativa mesangial (focal/difusa).Semilunas ocasionales aisladas (< 50 %)

Inmunofluorescencia: Depósitos mesangiales de IgA

Nefropatía IgA(Enfermedad de Berger)

Tratamiento No se dispone. Sintomático.Ensayos: IECA, prednisona días alternos, aceite de pescado (antioxidantes).

Clínica Hematuria macroscópica recurrente 40 %Proteinuria con/sin microhematuria 40 %Síndrome nefrítico agudo 10 %Síndrome nefrótico 6 %IRT / HTA maligna 4 %

OTRAS MANIFESTACIONESDolor en flancos 30-50 %Infección faríngea benigna 50-60 %IgA sérica elevada 50-75 %

Pronóstico Lesión progresiva en 30 % a los 10-15 años del inicio

Púrpura de Schönlein-Henoch

Epidemiología Incidencia: 13,5/100.000Estacionalidad: Otoño-primaveraIntervalo de edad: 2-18 añosEdad mediana: 4-8 añosRelación hombre/mujer: 2:1

Etiología Desconocida (virus, EBHGA, tóxicos)

Patogenia Vasculitis de pequeños vasos

Anatomía patológica Vasculitis leucocitoclástica

PS-H: manifestaciones clínicas

Porcentaje

Cutáneos 100 %(rash, púrpura)

Gastrointestinales 70-80 %(dolor abdominal, vómito,hemorragia digestiva)

Articulares 60-80 %(artritis, artralgias)

Renales 25-50 %(hematuria, proteinuria)

Otras < 5 %(testículo, SNC, pancreatitis,hemorragia pulmonar o muscular,parotiditis, carditis)

Nefropatía de la púrpura de S-H

Manifestaciones Microhematuria transitoria o persistenteHematuria macroscópica, inicial o recurrenteHematuria-proteinuriaSíndrome nefrítico-nefrótico

GRAVEDADA. patológica

Cambios mínimosProliferación mesangialGN mesangial + semilunas (< 50 %)GN mesangial + semilunas (50-75 %)GN mesangial + semilunas (> 75 %)GN membranoproliferativa

Inmunofluorescencia Depósitos difusos mesangiales de IgA

M. óptica

Incidencia 40-60 % de los casos Más frecuente en las primeras 4 semanasLa mayoría en los primeros 3 meses

Tira reactiva

Nefropatía de la púrpura de S-H

Laboratorio No hay prueba específicaIgA elevada al comienzo (50 %)C3 y C4 normalesANA, ANCA y FR negativos

Pronóstico Forma clínica: Proteinuria, s. nefrítico/nefrótico

Histopatología: Proliferación mesangial difusaSemilunasGN membranoproliferativa

IRT (25 % de niños con síndrome nefrótico)

Tratamiento Proteinuria persistente: IECAsS. nefrítico-nefrótico: Prednisona + Ciclofosfamida

Marcadores de mal pronóstico