HEMOSTASIAHEMOSTASIA

Una red compleja que interaccionan el Una red compleja que interaccionan el vaso sanguíneo, plaquetas y factores de vaso sanguíneo, plaquetas y factores de la coagulación.la coagulación.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

1.1. La reacción vascular y plaquetaria: La reacción vascular y plaquetaria: hemostasia hemostasia primaria.primaria.

2.2. Es reforzada y sostenida por el coágulo: Es reforzada y sostenida por el coágulo: hemostasia hemostasia secundariasecundaria. .

El tapón estimula la reparación vascular. Una vez El tapón estimula la reparación vascular. Una vez reparada la pared vascular, el tapón debe disolverse reparada la pared vascular, el tapón debe disolverse mediante mediante mecanismos fibrinolíticos.mecanismos fibrinolíticos.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Megacariopoyesis - Trombopoyesis Megacariopoyesis - Trombopoyesis

Megacarioblasto Megacarioblasto

Promegacariocito Promegacariocito Megacariocito proceso de fragmentaciónMegacariocito proceso de fragmentación

PlaquetasPlaquetas

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

PLAQUETASPLAQUETAS

Fragmentos citoplasmáticos anucleados.Fragmentos citoplasmáticos anucleados. Se desprenden membranas externas de losSe desprenden membranas externas de los megacariocitos.megacariocitos. Forma de disco de 3 μm de diámetro, 4 – 7Forma de disco de 3 μm de diámetro, 4 – 7 μm3 de volumen y 10 pg de peso. μm3 de volumen y 10 pg de peso. Concentración de 150 a 350 x10Concentración de 150 a 350 x1066/mL /mL Tiempo de vida media 7 a 10 días.Tiempo de vida media 7 a 10 días.

HEMOSTASIA HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Estructura PlaquetariaEstructura Plaquetaria

Zona periférica: Glicocálix Membrana plasmática

Citoesqueleto:Citoesqueleto de la membrana Microtúbulos Microfilamentos

Zona de las Organelas: Peroxisomas Mitocondrias Lisosomas Cuerpos densos Gránulos α

Sistemas de membrana: Sistema canalicular abierto Sistema tubular denso

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNComponentes de la pared del vaso Componentes de la pared del vaso sanguíneo que son hemostáticamente activossanguíneo que son hemostáticamente activos

1.1. SubendotelioSubendotelio Factor Von WillebrandFactor Von Willebrand ColágenoColágeno FibronectinaFibronectina TrombospondinaTrombospondina LamininaLaminina VitronectinaVitronectina Fibrinógeno (fibrina)Fibrinógeno (fibrina) Factor tisular Factor tisular

2.2. MediaMedia Colágeno (tipos I y III)Colágeno (tipos I y III)

3.3. AdventiciaAdventicia Colágeno (tipos I y III)Colágeno (tipos I y III) Factor tisular Factor tisular

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

CONTENIDO DE GRANULOSCONTENIDO DE GRANULOS

• Gránulos Gránulos αα

• Proteínas específicas Proteínas específicas plaquetarias: plaquetarias:

FP4FP4ββ-TG-TG

• Glicoproteínas de adhesiónGlicoproteínas de adhesiónFbFbvWFvWFFibronectinaFibronectinaTrombospondinaTrombospondinaVitronectinaVitronectina

• Factores de la coagulaciónFactores de la coagulaciónVVPSPSXIXI

• Factores MitogénicosFactores MitogénicosFCDPFCDPFTC-FTC-ββFCCEFCCEFCEFCE

• Factores angiogénicosFactores angiogénicos FCEVFCEV FP4 (inhibidorFP4 (inhibidor))

• Inhibidores de la fibrinólisisInhibidores de la fibrinólisis IP-IP-αα22 IAP-1IAP-1

• AlbúminaAlbúmina• InmunoglobulinasInmunoglobulinas• Proteínas específicas de la Proteínas específicas de la

membrana del gránulomembrana del gránulo• P-Selectina (CD62P)P-Selectina (CD62P)• CD63CD63• GMP-33GMP-33

• Otras proteínas secretadas o Otras proteínas secretadas o liberadasliberadas

• Proteasa nexina IProteasa nexina I• PeptidasaPeptidasa• Proteasa nexina IIProteasa nexina II• IRFTIRFT• XIIIXIII

• Inhibidor de la proteasa Inhibidor de la proteasa αα11• Inhibidor C1Inhibidor C1• Quininógeno de elevado PMQuininógeno de elevado PM• αα2-macroglobulina2-macroglobulina• Factor de permeabilidad Factor de permeabilidad

vascularvascular• Interleucina-1Interleucina-1ββ

• Cuerpos DensosCuerpos Densos

• ADPADP• ATPATP• CalcioCalcio• SerotoninaSerotonina• PirofosfatoPirofosfato

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Fisiología y Bioquímica de las plaquetasFisiología y Bioquímica de las plaquetas

Cuando se produce una alteración o ruptura de Cuando se produce una alteración o ruptura de un vaso, este se contrae y las plaquetas un vaso, este se contrae y las plaquetas

interaccionan con sus estructuras: adhesión, interaccionan con sus estructuras: adhesión, agregación, activación.agregación, activación.

HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA PRIMARIA

LESIÓN →Vasoconstricción local LESIÓN →Vasoconstricción local refleja refleja

Adhesión plaquetaria Adhesión plaquetaria Agregación plaquetaria Agregación plaquetaria Activación plaquetaria Activación plaquetaria Liberación plaquetaria de gránulos Liberación plaquetaria de gránulos

HEMOSTASIA SECUNDARIA

Vía extrínseca Vía extrínseca Vía intrínseca Vía intrínseca Vía común Vía común

Fibrinogénesis → Fibrinogénesis → FIBRINA FIBRINA

FIBRINOLISIS

Coágulo estable de fibrina Coágulo estable de fibrina

Plasmina PDF Plasmina PDF

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNActivación plaquetaria y agregaciónActivación plaquetaria y agregación

AGONISTASAGONISTASTrombinaTrombina

ADPADPFibrinógenoFibrinógenoFvWFvWComplejos Complejos Inmunes Inmunes

Efectores Efectores

Activación GPIIb/IIIa o αIIbβ3 αIIbβ3

Agrupamiento GPIIb/IIIa

Mecanismos de Mecanismos de transduccióntransducción

Acido araquidónicoProteinquinasa CTirosinquinasasFosfatasasCalcio

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Elementos inhibitorios fisiológicos que se Elementos inhibitorios fisiológicos que se oponen a la activación plaquetaria.oponen a la activación plaquetaria. Flujo sanguíneo Prostaciclina (PGI2) Oxido nítrico, también conocido como factor de

relajación derivado del endotelio (FRDE) CD39 de la célula endotelial (ATP difosfohidrolasa, ecto-

ADPasa) Refractariedad plaquetaria Interacciones leucocito-plaqueta Inhibidores de la generación y de la acción de Trombina.

Papel de las PQts en hemostasia.Papel de las PQts en hemostasia. Adhesión y agregación formando el Adhesión y agregación formando el

tapón hemostático primario tapón hemostático primario Liberación de moléculas Liberación de moléculas

activadoras y procoagulantesactivadoras y procoagulantes Exposición de una superficie Exposición de una superficie

procoagulante para las reacciones procoagulante para las reacciones de los sistemas de coagulación de los sistemas de coagulación

PProteínas procoagulantesroteínas procoagulantes Factores de Coagulación activados reaccionan Factores de Coagulación activados reaccionan en cadena en cadena “cascada de la coagulación”“cascada de la coagulación”

Números romanos, asignados en el orden en el Números romanos, asignados en el orden en el que fueron descubiertos que fueron descubiertos

subfijo “a” .Ejem, factor X ( Factor Xa)

COAGULACIONCOAGULACIONFACTORES DE LA COAGULACIONFACTORES DE LA COAGULACION

FACTORES DE LA FACTORES DE LA COAGULACIONCOAGULACION

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

FACTORES VITAMINA K FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTESDEPENDIENTES Vit. K sintentizada por Vegetales, las Vit. K sintentizada por Vegetales, las

Bac intestinales Bac intestinales Vit. KVit. K Epoxidoreductasa Epoxidoreductasa Vit. K activadaVit. K activada F. X, IX, VII, II (vía Extrínseca) F. X, IX, VII, II (vía Extrínseca)

Proteína C, S,ZProteína C, S,Z Warfarina no puede funcionar.Warfarina no puede funcionar. Warfarina actúa en la V.ExtrínsecaWarfarina actúa en la V.Extrínseca

HEPARINAHEPARINA

No funciona por sí sola.No funciona por sí sola. anticoagulante antitrombina IIIanticoagulante antitrombina III Bloquea F VIII ,IX, XI, XIIBloquea F VIII ,IX, XI, XII Heparina actúa en la Vía Heparina actúa en la Vía

IntrínsecaIntrínseca

PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA Recuento de Ptas. Recuento de Ptas. Tiempo de sangría Tiempo de sangría

– METODO DE IVY METODO DE IVY – valora la capacidad hemostática valora la capacidad hemostática in vivoin vivo y consiste en y consiste en

medir el tiempo transcurrido desde la realización de una medir el tiempo transcurrido desde la realización de una pequeña incisión cutánea hasta que cesa la pequeña incisión cutánea hasta que cesa la hemorragia.hemorragia.

– La prueba mide el tiempo necesario para obtener un La prueba mide el tiempo necesario para obtener un tapón hemostático eficaz y, por ende, representa una tapón hemostático eficaz y, por ende, representa una valoración global y simultánea de la función plaquetaria valoración global y simultánea de la función plaquetaria (número, adhesión, agregación y degranulación (número, adhesión, agregación y degranulación plaquetaria) y de la función vascular. Respecto al factor plaquetaria) y de la función vascular. Respecto al factor vascular, lavascular, la

– prueba depende de la integridad de la pared vascular y prueba depende de la integridad de la pared vascular y de su capacidad constrictora.de su capacidad constrictora.

– VR: Hasta 6-8 minutos. Los tiempos superiores a 10 VR: Hasta 6-8 minutos. Los tiempos superiores a 10 minutos son claramente patológicos.minutos son claramente patológicos.

PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA

METODO DE DUKEMETODO DE DUKE

Es un método original de Duke es, poco sensible y menos Es un método original de Duke es, poco sensible y menos reproducible, peroreproducible, pero

se continúa aplicando.se continúa aplicando. ProcedimientoProcedimiento 1. Se practica una incisión de 2 mm de longitud en el lóbulo de la 1. Se practica una incisión de 2 mm de longitud en el lóbulo de la

oreja utilizando una lanceta oreja utilizando una lanceta con tope, descartable. con tope, descartable. 2. La sangre que brota espontáneamente se va secando cada 30 2. La sangre que brota espontáneamente se va secando cada 30

segundos, sin tocar la incisión, anotándose el tiempo que tarda en segundos, sin tocar la incisión, anotándose el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, que será el resultado de la prueba. cesar la hemorragia, que será el resultado de la prueba.

Valores de referencia: Valores de referencia: Inferior a 5 minutos. Inferior a 5 minutos.

Ausencia de varios F. prolongan el tiempo de hemorragia.Ausencia de varios F. prolongan el tiempo de hemorragia.

PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE COAGULACION El tiempo de coagulación de sangre total es una de las El tiempo de coagulación de sangre total es una de las

pruebas llamadas globales y abarca la activación intrínseca pruebas llamadas globales y abarca la activación intrínseca de la protrombina y el fibrinógeno. de la protrombina y el fibrinógeno.

La sangre, al ser extraída sin mayor contaminación con La sangre, al ser extraída sin mayor contaminación con

tromboplastina tisular, es capaz de coagular cuando se la tromboplastina tisular, es capaz de coagular cuando se la deposita en un tubo de vidrio. El tiempo que tarda este deposita en un tubo de vidrio. El tiempo que tarda este proceso está enproceso está en

relación con el sistema de procoagulantes e inhibidores relación con el sistema de procoagulantes e inhibidores fisiológicos o adquiridos, que influyen en la formación de fisiológicos o adquiridos, que influyen en la formación de dicho coágulo.dicho coágulo.

Este tiempo de coagulación Este tiempo de coagulación in vitroin vitro reflejará mejor la reflejará mejor la eficacia del sistema eficacia del sistema in vivo, in vivo, cuanto menos se modifique esta cuanto menos se modifique esta sangre (contacto con el vidrio, burbujas de aire, sangre (contacto con el vidrio, burbujas de aire, detergentes, etc.).detergentes, etc.).

Obtener 3 ml de sangre por punción venosa, de Obtener 3 ml de sangre por punción venosa, de primera intención y con jeringa plástica.primera intención y con jeringa plástica.

2. Disparar el cronómetro en el instante en que la 2. Disparar el cronómetro en el instante en que la sangre venosa se introduce en la jeringa.sangre venosa se introduce en la jeringa.

3. Desconectar la aguja y vaciar ordenadamente 1 ml 3. Desconectar la aguja y vaciar ordenadamente 1 ml de sangre en el primero de los tres tubos de sangre en el primero de los tres tubos

de vidrio perfectamente limpios, previamente de vidrio perfectamente limpios, previamente colocados en gradilla de baño a 37ºC.colocados en gradilla de baño a 37ºC.

4. Inclinar el primer tubo cada 30 seg. por la misma 4. Inclinar el primer tubo cada 30 seg. por la misma cara hasta que la sangre se coagule (deja de cara hasta que la sangre se coagule (deja de escurrirse por las paredes del tubo).escurrirse por las paredes del tubo).

5. De inmediato, inclinar el segundo tubo hasta que se 5. De inmediato, inclinar el segundo tubo hasta que se coagule; luego, proceder de la misma forma con el coagule; luego, proceder de la misma forma con el tercer tubo.tercer tubo.

6. Se toma como tiempo de coagulación el valor 6. Se toma como tiempo de coagulación el valor obtenido en el tercer tubo.obtenido en el tercer tubo.

4. Inclinar el primer tubo cada 30 seg. por la misma cara 4. Inclinar el primer tubo cada 30 seg. por la misma cara hasta que la sangre se coagule (deja de escurrirse por las hasta que la sangre se coagule (deja de escurrirse por las paredes del tubo).paredes del tubo).

5. De inmediato, inclinar el segundo tubo hasta que se 5. De inmediato, inclinar el segundo tubo hasta que se coagule; luego, proceder de la misma forma con el tercer coagule; luego, proceder de la misma forma con el tercer tubo.tubo.

6. Se toma como tiempo de coagulación el valor obtenido en 6. Se toma como tiempo de coagulación el valor obtenido en el tercer tubo.el tercer tubo.

Interpretación de resultadosInterpretación de resultados Valores de referencia a 37ºC: 7-15 min.Valores de referencia a 37ºC: 7-15 min.

PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA

TIEMPO DE HEMORRAGIA:TIEMPO DE HEMORRAGIA: hemorragia 1 a 6 min. hemorragia 1 a 6 min. Profundidad de la herida y del grado de hiperemia.Profundidad de la herida y del grado de hiperemia. Ausencia de varios F. prolongan el tiempo de Ausencia de varios F. prolongan el tiempo de

hemorragia.hemorragia.TIEMPO DE COAGULACIÓN:TIEMPO DE COAGULACIÓN: recoger sangre en un tubo de ensayo de vidrio y se recoger sangre en un tubo de ensayo de vidrio y se

agita cada 30 segundos hasta que la sangre se agita cada 30 segundos hasta que la sangre se coagule. coagule.

El tiempo de coagulación 6 a 10 minutos.El tiempo de coagulación 6 a 10 minutos. Interferir largo y la limpieza del tubo.Interferir largo y la limpieza del tubo.

Pruebas de Hemostasia Secuandaria Pruebas de Hemostasia Secuandaria TIEMPOS DE COAGULACIONTIEMPOS DE COAGULACION

TTP TTP (T, de tromboplastina (T, de tromboplastina parcial) parcial)

Mide la V. Intrínseca y la vía comúnMide la V. Intrínseca y la vía común Monitorea terapias con heparinaMonitorea terapias con heparina Valor normal de 40 a 45 segundosValor normal de 40 a 45 segundos

TIEMPOS DE COAGULACIONTIEMPOS DE COAGULACION

TP ( T de Protrombina)TP ( T de Protrombina)La rapidez de la formación del coágulo La rapidez de la formación del coágulo

sanguíneo sanguíneo Evalúa la vía extrínseca y la vía Evalúa la vía extrínseca y la vía

común. común. Única prueba que mide el factor VIIÚnica prueba que mide el factor VII Valor normal 12 a 15 segundosValor normal 12 a 15 segundos Monitorear Warfarina, Cumadina,Monitorear Warfarina, Cumadina,

INR INR Indice normalizado internacional o Relación Indice normalizado internacional o Relación

Normalizada internacionalNormalizada internacional

Estandarizar los resultados Estandarizar los resultados ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) para ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) para

cualquier factor tisular que fabrican. cualquier factor tisular que fabrican. Tratamiento de anticoagulante.Tratamiento de anticoagulante. INR 0.8 - 1.2INR 0.8 - 1.2

Tiempo de trombina Tiempo de trombina (TT)(TT) Tiempo que tarda en coagular un Tiempo que tarda en coagular un

plasma citratado al añadir una baja plasma citratado al añadir una baja concentración de tr.concentración de tr.

Valora la capacidad de polimerizar Valora la capacidad de polimerizar del fibrinógeno . del fibrinógeno .

Está prolongado : niveles muy bajos Está prolongado : niveles muy bajos de fibrinógeno o niveles altos de de fibrinógeno o niveles altos de productos de degradación del productos de degradación del fibrinógeno o de la fibrina.fibrinógeno o de la fibrina.

VR: 11-15 seg.VR: 11-15 seg.

Determinación de dímero DDeterminación de dímero D Producto de degradación de la fibrina. Producto de degradación de la fibrina. Sospecha tromboembolismoSospecha tromboembolismo Elevado (Estados de hiperactivación de la Elevado (Estados de hiperactivación de la

coagulación ,(CID). coagulación ,(CID). hiperfibrinólisis hiperfibrinólisis métodos cuantitativos (ELISA o técnicas métodos cuantitativos (ELISA o técnicas

turbidimétricas) turbidimétricas) semicuantitativos (aglutinación por partículas de semicuantitativos (aglutinación por partículas de

látex o inmunofiltración ). látex o inmunofiltración ).

PRUEBAS DE INCUBACIÓN PRUEBAS DE INCUBACIÓN CON PLASMA NORMALCON PLASMA NORMAL TP o TTP prolongado TP o TTP prolongado Repetición de la prueba alterada Repetición de la prueba alterada Incubar el plasma del paciente con plasma normal Incubar el plasma del paciente con plasma normal

(generalmente a una concentración 1:1) a 37 ºC durante 30 (generalmente a una concentración 1:1) a 37 ºC durante 30 min.min.Si el tiempo prolongado se corrige tras la incubación Si el tiempo prolongado se corrige tras la incubación

Deficiencia de alguno de los factores de la coagulación Deficiencia de alguno de los factores de la coagulación evaluados por dicha prueba.evaluados por dicha prueba.

Si persiste la alteración Si persiste la alteración Inhibidor circulante de la coagulación, bien específico frente a Inhibidor circulante de la coagulación, bien específico frente a algún factor específico (factor VIII - hemofilia adquirida) o algún factor específico (factor VIII - hemofilia adquirida) o global (anticoagulante lúpico - LES).global (anticoagulante lúpico - LES).

EVALUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA HEMOSTASIA

PRE-ANALÍTICA (origen 80% PRE-ANALÍTICA (origen 80% errores en coagulación) errores en coagulación)

Obtención de muestraObtención de muestra Anticoagulante Anticoagulante TransporteTransporte Centrifugación Centrifugación Factores interferentes Factores interferentes

EVALUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIAHEMOSTASIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS

(Laboratorio de Urgencias) Generales: (Laboratorio de Urgencias) Generales: Hemograma y recuento de plaquetas Hemograma y recuento de plaquetas Bioquímica Bioquímica

HEMOSTASIA 1ª Recuento de plaquetas HEMOSTASIA 1ª Recuento de plaquetas Extensión de sangre periférica Extensión de sangre periférica

HEMOSTASIA 2ª TTPA TP FibrinógenoHEMOSTASIA 2ª TTPA TP Fibrinógeno FIBRINOLISIS D-Dimero FIBRINOLISIS D-Dimero