Hola padres y amigos ! Sesiones de campamento en The Painted Turtle están a la vuelta de la esquina y estamos muy emocionados de compartir otro verano extraordinario con todos nuestros campistas. Así que podemos proporcionar la mejor atención posible , queremos saber todo lo que pueda acerca de su hijo antes de que él / ella llegen al campamento. Esto significa que le pedirá que llene completamente los formularios adjuntos para ayudarnos a comprender a fondo las necesidades médicas y sociales específicas de su hijo . Aunque nos gustaría poder tener todos los niños que se aplica al campo , podemos no tener espacio para que todos asistan. Nos pondremos en contacto con usted por correo electrónico o por teléfono cuando su hijo ha sido aceptado para su campamento. Para el procesamiento de aplicaciones más rápido , por favor visite thepaintedturtleapps.com para solicitar en línea . Estamos mirando adelante a un verano mágico!

Requisito de Inmunización Para la seguridad de todos nuestros campistas , requerimos que todas las vacunas de su hijo estén al día . Por favor, revise los requisitos de vacunación adjuntos y hacer arreglos para que cualquier vacuna necesarias dadas validados antes de la sesión de campamento .Por favor haga una cita con su médico con suficiente anticipacion (se sugiere en o antes del 1 de marzo) para garantizar el tiempo de su especialista para completar los formularios médicos .

Kathy Lou Reynolds, MD, FAAP Director Médico

Tenga en cuenta , los campistas deben estar entre las edades de 7 a 16 y cumplir con los siguientes criterios : · Edad de desarrollo mínimo de 5 años · Capacidad para comunicar sus necesidades de forma independiente · Capacidad para funcionar y participar en un grupo · Se puede estar sin un miembro de la familia para la duración de la sesión de campamento

April Uyehara Director Campamento

Forma Descripción

Solicitud de Campista Contacto / información de emergencia / información médica

Autorización y Formulario de Autorización Seguridad / Responsabilidad en firmas requeridas

Copia del Registro de Inmunización Consulte Requisitos de Inmunización

Formulario de Actividades Médicas y Aprabacion del Médico

Examen físico por el especialista ( por favor hacer una cita tan pronto como sea posible para permitir el tiempo para

completar el formulario)

Plan de Acción de Alergias Severas Para los campistas con alergias severas que requieren Epi-pens

Teacher Questionnaire (Cuestianario de maestra) Perfil del niño

Cumplimentados por

Padres

Padres

Padres

Especialista

Alergista

Profesor

Lista de Verificación

Michelle Melendez, CPNP-PC, CNS Directora de Enfermería Clínica

Información de la sesión

Displasia Ósea/MPS: junio 12-17 -Esta Sesión es para cualquier niño que califica como displasia esquelética bajo las directrices de LPA ( medical.lpaonline.org ) , incluye a niños con

Mucopolysaccaridoses y Mucolipidoes y un campista con fibrosis quística .

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 12 de mayo 2015 .

Enfermedades renales / Transplantes: junio 21-26 - Esta sesión es para los niños con el general Nephrology- disminución de la función renal , trasplante de riñón , o recibe diálisis peritoneal o hemodiálisis .

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 21 de mayo 2015 .

Diagosticos especiales: junio 29 al julio 3 - Esta sesión es para niños con parálisis cerebral , Neuromusculares Condiciones , enfermedad pulmonar crónica , metabólicos Condiciones / genéticos ,

Miembro Deficiencias , quemaduras graves , craneofaciales Condiciones , o un campista de Fibrosis Quística.

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 29 de mayo 2015 .

Enfermedades reumáticas: julio 8-13 - Esta sesión es para niños con enfermedades reumáticas .

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias el 8 de junio de 2015.

Hemofilia/Trastornos Hermorrágicos: julio 17-22 - Esta sesión es para niños con hemofilia , deficiencia del factor von Willebrand , dependiente de transfusiones Talasemia , dependiente de transfusiones

Diamond Blackfan Anemia .

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 17 de junio 2015 .

Transplante de Higado, Enfermedad de Inmunodeficiencia Primaria , TPN y IBD : agosto 6-10 - Esta sesión es para niños con trasplante de hígado , enfermedad del hígado , los trasplantes de un recipiente pequeño, TPN Dependiente, G -Tube

alimenta con un diagnóstico primario GI , Immunodiency primaria , o la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa .

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 26 de junio 2015 .

Enfermedades reumáticas y IBD: agosto 4-9 - Esta sesión es para niños con enfermedades reumáticas , o la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa .

-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 04 de julio 2015 .

Esperamos su visita! Si tiene alguna pregunta , por favor póngase en contacto con Admisiones Camper :

Donna Payne, Admisiones Camper Gerente: 661-724-1768, ext 202 or donnapayne@thepaintedturtle.org

Terri Izquierdo, Coordinadora de Admisiones Camper: 661-724-1768, ext 203 or terrii@thepaintedturtle.org

Información del campista

Enfermedades renales / Transplantes: junio 21-26Displasia Ósea/MPS: junio 12-17

Hemofilia/Trastornos Hermorrágicos: julio 17-22Enfermedades reumáticas: julio 8-13

The Painted Turtle 2015 Solicitud de Campista POR FAVOR MARQUE UNA SESIÓN

Uno de los padres o tutores debe llenar el siguiente cuestionario (por favor escriba legiblemente).

Transplante de Higado, Enfermedad de Inmunodeficiencia Primaria , TPN y IBD : agosto 6-10

1

Diagosticos especiales: junio 29 al julio 3

Enfermedades reumáticas y IBD: agosto 4-9

Segundo

Nombre

ApellidoApodo

Fecha de Nacimiento Varón Mujer

Grado en la escuela 2015-2016 JovenAdultoTalla de camiga para el campista S M L

S M L XL XXL

Domicilio

Ciudad Estado Codigo Postal Condado

Padre/Madre/Guardián Legal

Nombre completo Relación con el campista

Teléfono de casa Teléfono celuarTeléfono oficina

Domicilio Ciudad Estado Codigo Postal

Direccion de Correo electronico

Contacto de EmergenciaContacto principal Está autorizado para transportar Camper

El Padre / Tutor anotado arriba es : ( Seleccione todas las que apliquen )

Teléfono de casa

Información de Contacto en Caso de Emergencia

Nombre completo Relación con el campista

Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas de sesión.

Teléfono de casa Número alterno Número alterno

Teléfono de casa Teléfono celuarTeléfono oficina

Domicilio Ciudad Estado Codigo Postal

Contacto de EmergenciaContacto principal Está autorizado para transportar Camper

El Padre / Tutor anotado arriba es : ( Seleccione todas las que apliquen )

Nombre completo Relación con el campista

Teléfono de casa Número alterno Número alterno

Nombre completo Relación con el campista

Direccion de Correo electronico

Información Confidencial Sobre CampistaThe Painted Turtle existe por las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Favor complete la siguiente información que ayuda a nuestros prospectivos/as donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial.

¿Cómo se enteró de The Painted Turtle?

Idioma

Idioma principal de los campistas Inglés Español ¿Habla el campista Inglés ?Otro

El campista usa el lenguaje de señas ?

Si los padres están divorciados, ?quien tiene la custodia?

Si tiene menos de 18 años de edad: ¿Tiene  un caso con CPS ?  (Child Protective Services -- Servicios de Protección para Menores)

Sí No ¿Si si, es un caso abierto¿ Sí No

Comentarios importantes acerca de la custodia

Nombre del Campista2

Custodia

Fecha de Nacimiento

Origen étnico Amerindio Asíatico/islas del Pacífico

Blanco

Africano americano

Hispano Otros

¿Cuál es el número TOTAL de personas que viven en la casa?

$0 -$5,000

$12,001- $16,000

Ingreso Anual Familiar

Favor de marcar el número más cercano a su ingreso familiar:

$16,001 - $20,000

$8,001- $10,000

$36,001 - $42,000

$26,001 - $31,000$20,001 - $26,000

$10,001- $12,000

$47,001- $53,000

$53,001- $55,000

$31,001 - $36,000

$5,001 - $8,000

$42,001 - $47,000

$55,001 - $60,000 $60,001 - $65,000 Mas de $65,001

Asistencia Federal y del Condado

TANF

Si usted o su hijo/a (s) recibe(n) asistencia, favor de indicar abajo:

SSI

Ex campista

Organización asociada

Internet

Painted Turtle Hospital de Extensión

Recomendación verbal

Otro

Proveedor médico

Visita clínica del personal de Painted Turtle

Perfil del campista

¿Cómo se siente su hijo de ir al campamento? ( Esperanzas, miedos, preocupaciones , etc.)

3

¿Se han recetado medicamento para cualquier condición marcada arriba? Si No

¿Su niño(a) está tomando estos medicamentos en la actualidad? Si No

Si no, ¿por qué?

¿Su hijo tiene un historial de cualquier pensamiento de autolesión o comportamientos ?

Si sí, por favor explique

Si No

Si No¿Está su niño bajo el cuidado de un profesional de salud mental actualmente (dentro de los últimos 12 meses)?

Fecha Circunstancia: Resultado:

Si NoSu niño ha sido hospitalizado para los servicios de salud mental?

Fecha Circunstancia Resultado:

Sí NoSu hijo ha asistido previamente a una sesión de campamento en The Painted Turtle ? En caso afirmativo , el nombre

de la sesión ( s ) y añoSí NoSi no, ¿ha aplicado con anterioridad ?

Experiencia dormir fuera de casa : Por favor indíquenos la experiencia de dormir fuera de su hijo.

Poca o ninguna experiencia de dormir fuera Ha estado fuera de casa sin sus padres durante 5 días Ha participado en otro

campamento donde durmio.

Campamento / dormir fuera Experiencia

¿Está planeando su hijo asista a otro campamento otra de The Painted Turtle este verano?

Sí NoEn caso afirmativo, nombre del campamento :

Sí No¿Es un campamento con estadia de una noche ?

¿Hay algún alojamiento médicas especiales que se hacen para que su hijo pudiera asistir al campamento ? Sí No

En caso afirmativo, por favor explique ?

Comparado a su mismo-edad companeros hace a su niño:

Requiere apoyo adicional social o emocional para hacer y mantener amistades?

Tiene un retraso de desarrollo?   Si lo tiene, por favor de check lo más correcta:

Si No

Si No

¿Su niño(a) se relaciona mejor con niños(as) de su propia edad, de mayor edad, de menor edad?

Desarrollo / Servicios de Educación : Mientras que en el campamento, nuestros consejeros apoyarán a su hijo a tener éxito en todos los sentidos. Ya que su hijo será independiente de los padres / cuidadores , por favor dar una idea de las siguientes preguntas

Comunicación y Apoyo

Comportamiento / Emocional :

Servicios de Salud Mental:

Condiciones de Conducta/Emocionales: Marque cualquier condición de conducta o emocional diagnosticada de su niño(a).

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

Ansiedad Depresión TDA/H Aspergers PDD/autismo desorden alimenticio Trastorno bipolar

Trastorno obsesivo-compusivo / Conductas obsesivo-compulsivas

Tics / Síndrome de Tourette

TEPT (trastorno por estrés postraumático)

Otra

1-2 años debajo de gradúa el nivel 2-3 años debajo de gradúa el nivel Más que 3 años debajo de gradúa el nivel

Retraso en su comunicación o discurso

¿Su niño(a) ha sido declarado culpable de un crimen, ha estado en libertad condicional o en rehabilitación por cualquier razon? Si sí, por favor explique:

Perfil del campista (seguido)

¿Ha participado su hijo en una pelea física o ha sido suspendido de la escuela? Si sí, por favor explique:

4

¿Alguna vez su hijo(a) ha tratado de escaparse de la casa o de una actividad / un viaje en grupo? Si sí, por favor explique:

Fecha: Circunstancia: Resultado:

Soporte individual: Hay circunstancias en la que su niño(a) requiere soporte individual adicional (transiciones, alimentos, preparación para el día, grupos grandes, etc.) Comunicación: Los campistas deben poder comunicar sus necesidades cuando están en el campamento. ¿Tiene su niño(a) necesidades especiales de comunicación (lenguaje a señas, tablillas para escribir, etc.)?

Sí No

Los niños(as) puede sentirse frustrados o enojados en algunos momentos. Cuando su niño(a) se enoja, ¿cómo maneja su enojo? ¿Tiene sugerencias para ayudar a su niño(a) en estas situaciones?

Soporte:

Si sí, por favor explique

Conducta del Campista

Información adicional :

Si si, por favor explique:

NoSí

Fecha: Circunstancia: Resultado:

Fecha: Circunstancia: Resultado:

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

¿Recibe su niño(a) soporte de educación adicional? (ejemplos incluyen un IEP, recursos, clases especiales, ayudante)

Sí No

Sí No

Personalidad: Por favor denos una descripción breve de la personalidad de su niño(a): (marque las que aplican)

Sociable

Juguetón(a)

Hace amigos fácilmente

Servicial

Se frusta fácilmente

Timido(a) Líder Maduro(a) para su edad

Se acostumbra lentamente

Sensible

Paciente

Enérgico(a)

Otro

Seguidor(a)

Competitivo(a)

Colabora

Agresivo(a)

Especialmente activo

Participa con otros

Hora de acostarse: Por favor marque cualquier preocupación que pueda tener su campista sobre dormir.

enurosis nocturna

dificultades para dormirse

teme la oscuridad

se le dificulta despertar

sonambulismo

ronca

pesadillas

habla en sus sueños

terrores nocturnos

otros

Comentarios: ¿Hay rutinas a la hora de acostarse que ayudan a su niño(a) en la noche? (leer, escuchar música, etc.)

¿Tiene su niño(a) conductas o miedos inusuales? Sí No

5

Actitud hacia la afección médica: Marque cuál de los problemas relacionados con la enfermedad, si los hubiera, le es más difícil a su hijo(a) controlar/sobrellevar.

Comentarios

Los cambios significativos de la vida :

Historial Médico

Diagnóstico: Fecha de diagnóstico:

Otras condiciones médicas: Marque cualquier condición médica que tenga su niño(a).

Artritis

Desmayos

iIfección Renal/Infección del Tracto Urinario

Asma

Sarpullido

Palpitaciones

ligera

EstreñimientoFisura anal

Hipertensión

Ataques

Otro Estado ( s ) (si no mencionados anteriormente ) :

Incontinencia Fecal

Severa Pérdida de Visión

Diabetes

Trastorno de Sangrado

moderada

Sinusitis

PérdidaAuditiva

InmunodeficienciaTubos en Oidos

fecha del ultimo:

severidad: severa Usa inhalador? Si No

Haga favor de añadir detalles adicionales sobre la condición médica primaria de su niño(a) y otras condiciones que haya marcado.

tipo:

Incontinencia Urinaria

duracion

Fecha de la repetición de transplante ( si procede):

¿Su hijo tiene ningún cirugías programadas antes del campamento ? Si No

En caso afirmativo, por favor explique - incluir detalles de la cirugía y la fecha ( s )

Dolores de cabeza de migrana

Fecha de Trasplantes (si procede):

Problema Mojando la Cama

la condición de corazón Barra Espinal

Herpes

Falta de Crecimiento

Peso del niño:

Diagnóstico

Retraso en el desarrollo

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

Perfil del campista (seguido)

Compañeros/relaciones Imagen corporal Adhesión/cumplimiento Otros

¿Ha habido algún cambio en la vida, familia, vivienda u otro evento impactante en el pasado de su hijo(a)?

Muerte Divorcio Mudanza

Cambio de escuela Otro

¿Hay más información que quiere compartir acerca de su hijo?

Nuevo matrimonio del padre o la madre Cuidado de crianza

6

Fecha del más reciente Razón por el más reciente Número en los últimos 12 meses

Vista al médico

Visita a la sala de emegencias

Hospitalización

Cirugía

Tratamiento registro:

Horario de tomar las medicinas orales: (Medicamentos orales, vitaminas, suplementos: Enumere TODOS los medicamentos, vitaminas, suplementos que toma su niño(a) actualmente.) *Favor de traer estos medicamentos.

Numbre del medicamento: Concentración Desayuno

(8:30 am)Alumuerzo (12:30 pm)

Comida (6:00pm)

Hora de Dormir (entre 8:30-9:30 pm)

Medicamento muestra XYZ 1 pildora = ____mg 1 píldora NA 2 pídoras NA Medicamento en liquido 1 ml = ____ mg 5 ml 5 ml 10 ml NA

Medicación Información- Por favor, rellene los campos como se indica.

Por favor, proporcione un registro de todas las visitas al médico , visitas a urgencias , hospitalizaciones y cirugías en los últimos 12 meses. Además, incluya todos los otros tratamientos médicos significativos en los últimos 12 meses. No es necesario proporcionar información específica sobre visitas de rutina / tratamientos más allá de la más reciente.

Si No¿Tiene su hijo algún medicamento ?:

Si No¿Da medicinas en cualquier otros tiempos del día o la noche?

Si si, lista por favor medicinas y tiempos:

Si NoSi la respuesta es sí, estos horarios pueden cambiar para que coincida con las comidas de campamentos y a la hora de ir a dormir?

Si No¿Su hijo necesita nada, además de agua para tomar la medicación ?:

En caso afirmativo, por favor describa :

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

7

Medicamentos que se dan por otras rutas (Intrauenoso/ Subcutaneo/ Intramuscular/Rectal)

Las Medicinas Como Necesitado: Enumere cualquier medicamento que no requiere receta médica que se toma (por ejemplo, para dolores de cabeza, acidez estomacal, ciclo de menstruación) y especifique el nombre del medicamento, la frecuencia y la dosis correspondiente. **Favor de traer estos medicamentos!

Numbre del medicamento: Medio (IV,IM,SQ,Rectal) Dosis Frecuencia Cantidad

(goteo)/hora Tipo de bomba

Numbre del medicamento: Concentración Dosis Frecuencia

Se debe dar en el campamento?

En caso afirmativo, se ha visto a su hijo a un alergólogo para estas alergias ? Sí No

¿Sufre de intolerancia a la lactosa?

¿Toma su hijo un suplemento alimenticio? (como Pedialyte o Ensure)?Con que frecuencia?

Alergia Información y Restricciones

?Cantidad?

?Cuales productos lacteos puede consumir su hijo/hija?(por ejemplo, queso, helado)

¿Si eso es el caso, puede su niño cuidar de sí mismos?

¿Su hijo tiene alguna alergia? NoSí

Alergia a la leche Detalles: Si su hijo tiene una alergia a la leche , por favor conteste las siguientes preguntas

¿Su hijo tiene una alergia a la leche ? NoSí En caso afirmativo, indicar la reacción :

Por favor enumere todas las alergias conocidas y su Reacciones- Por favor escriba información alergólogo del niño en la página 9

Alérgenos Tipo ( Medicamentos , Alimentos, Otros) Alérgenos Describa Reacción Epi -Pen

prescribe?

*** Los campistas con Epi - Pens prescrita *** Alergólogo de su hijo debe completar el formulario de " severo plan de acción para la alergia " .

Si su hijo requiere una epi -pen , por favor traerlo al campamento

Medicación Información (seguido)- Por favor, rellene los campos como se indica.

¿Provocan las proteinas de leche la anafilaxia? NoSí

¿Puede su hijo consumir productos con residuos de leche? (por ejemplo, las galletas) Sí No

Sí No Sí No

NoSí

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

8

Si No ?Su campista requiere atencion de noche?(por ejemplo, cambiar el tubo gastrico, colocar una sonda, voltear en la cama, etc.)

Si sí, por favor explique:

Si No¿Recibe su campista cualquiera cuidado de enfermería en casa?

Si sí, por favor explique:

Dia? Noche?En caso afirmativo:

Anatomía / Dispositivos: Favor de indicar los aparatos con los cuales cuenta su hijo. Nota.- Todos los suministros necesarios ( apósitos , heparina , jeringas , agujas de acceso , EMLA , etc.) deben ser enviados al Campo con cada niño . Los niños necesitarán 7 kits de decoración ( o suministros equivalentes ) .

Cuidados especiales:

CPAP BiPAP

Oxígeno

Traqueotomía

Marca:

Respirador

Nombre del dispositivo:

Tasa: (L/hr): por: cánula máscara ¿Cúantas horas?

Tipo/Tamaño: Succion Cada (hr): Tamaño del cateter de succión:

Configuración:¿Cúantas horas? Tipo:

Monitor de saturacion de oxigeno

Respiratorio / Neumología Necesidades : Si alguno de estos se comprueban , por favor proporcionar espacio respiratoria en la página 5 del formulario de proveedor médico.

Tubo Feeds / Ostomy- favor envíe suficiente fórmula y suministros para toda la sesión , además de 1 día

Alimentación Tipo de tubo :

Horario de los alimentos:

Bolo Horas:

Continua Tasa de: (/hr) Hora de inicio: Finaliza el:

Bolo Cantidad ( ml )

Ostomia:Reservorio ileal (J-Pouch) Extremo Cerrado Extremo con clipCierre de velcroOstomía Tipo ?

Catheterization- urinaria Envíen suficientes suministros para toda la sesión , además de 1 día

Requiere caterismo urinario

UretraMitrofanoff

Tamaño del catéter: Horas:

Sitio de la Cateterizacion:

Cada:

Nivel de asistencia requerida:Independient Necesita Supervision

El personal médico le tiene que colocar el catéter

Intestino Cuidado- Envíen suficientes suministros para toda la sesión , además de 1 día

ACE/Malone

Nivel de asistencia requerida: Necesita Supervision Necesita irrigacio por parte del personalIndependiente

Frecuencia de Riego: Cantidad: (ml): Con (solucion):

Intestino Programa

Otros

Los catéteres / Bombas / líneas- favor envían suficientes suministros para toda la sesión , además de 1 día

Bomba de Insulina Linea Central Tipo: (i.e. PICC, Port cath) Bomba Bacloefen

Catéter de Hemodiálisis

Catéter de Diálisis Peritoneal Instrucciones específicas para el cuidado del catéter :

Varios / Otros

Válvula ventrículo-peritonel (VP Shunt) Tubos de ventilación (PE Tubes)Audífonos Otros:

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

Tubo gástrico (G-tube)Tubo de alimentación yeyunal (GJ Tube)Tubo Nasogástrico (NG tube)

Tipo de fórmula:

Proveedores Médicos Contacto Información- Anote todos los proveedores que están tratando a su hijo , es decir, pediatra , especialista, enfermera coordinadora y Trabajadores Sociales . Por favor incluya la proveedores de nombre y apellido .

Nombre del proveedor :

HospitalTeléfono de la oficina:

Especialidad:

9

Especialista primaria

Consideraciones dietéticas / Restricciones

Sí No¿Su hijo tiene alguna restricción alimenticia / consideraciones especiales ? (No Alergias )

En caso afirmativo , indique las restricciones de su hijo :

Sí No¿Tiene su niño(a) una dieta indicada por un médico (por ejemplo, sólo comidas en puré, líquidos espesos, etc.)?

¿Su hijo puede autogestionar estas restricciones en la dieta ? Sí No

Si sí, por favor explique:

Sí No¿Toma su hijo suplementos dietéticos ? (es decir nutricional fórmula )

Si sí, por favor explique:

Sí No¿Tiene su niño(a) cualquier discapacidad física y/o condición que dificulte su comer y/o beber (por ejemplo, dificultades al tragar, tono muscular débil, espasticidad, etc.)?

Si es así, por favor explique abajo, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras su niño(a) esta en el campamento.

Sí No¿Hay alguna otra consideración especial que debemos saber acerca de su hijo y sus / sus restricciones / preocupaciones alimenticias ?

Si sí, por favor explique:

Para preguntas o preocupaciones adicionales, por favor póngase en contacto con el Chef del Campamento al 661-724-1550

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

Nombre del proveedor :

HospitalTeléfono de la oficina:

Especialidad:

Especialista primaria

Nombre del proveedor :

HospitalTeléfono de la oficina:

Especialidad:

Especialista primaria

Nombre del proveedor :

HospitalTeléfono de la oficina:

Especialidad:

Especialista primaria

Nombre del proveedor :

HospitalTeléfono de la oficina:

Especialidad:

Especialista primaria

Nombre del proveedor :

HospitalTeléfono de la oficina:

Especialidad:

Especialista primaria

10

Historial del InmunizacionesUsted debe incluir una copia de la cartilla de vacunación oficial actual de su hijo para la aplicación de su hijo para ser revisado . *** Por favor, consulte la política de inmunización para obtener una lista de las vacunas requeridas . *** Formas de registro de vacunas oficiales que serán aceptados son los siguientes : ( 1 ) Una copia de su registro oficial de vacunación . Los registros oficiales de vacunación varían y TPT se reserva el derecho de determinar los registros de vacunación aceptables . TPT recomienda encarecidamente la documentación directamente desde la oficina de su médico o con la firma del médico o verificación. ( 2 ) Los registros escolares con las fechas de las vacunas específicas . ( 3 ) Los resultados de laboratorio para los títulos de sangre que muestran inmunidad al sarampión , paperas, rubéola y / o la varicela . ( 4 ) Un proveedor de atención médica - firmado receta bloc de notas listado fechas de las vacunas específicas . NOTA : Las excepciones a recibir cualquiera de las vacunas necesarias , incluidos los campistas que no pueden recibir vacunas vivas , deben ser documentadas por un médico . Para las clínicas de inmunización del costo libre o bajo en Inglés y Español , por favor visite : http://www.publichealth.lacounty.gov/ip/IZclinics/clinics.htm Gracias por ayudarnos a seguir las recomendaciones de los CDC para mantener el campamento seguro para todos ustedes. Para obtener más información , por favor visite el sitio web www.cdc.gov/ CDC Si usted tiene alguna pregunta con respecto a nuestra política de inmunización , por favor póngase en contacto con Donna al 661-724-1768 x202 o donnapayne@thepaintedturtle.org .

Si No¿Su hijo ha tenido alguna vez una prueba positiva de tuberculosis (prueba de TB) ? En caso afirmativo , sírvase proporcionar el pecho negativa los resultados de rayos X o los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T - SPOT)

Tuberculosis-

Si No¿Su hijo alguna vez pasado tiempo con alguien con una prueba de tuberculosis positiva o alguien que sabe que tiene la tuberculosis (TB ) ?

En caso afirmativo, ¿Fue su hijo la prueba de la tuberculosis (TB ) ?

Información del seguro: El campista debe tener alcance de seguro médico en el Estado de California

Nombre de compañía de seguros

Número de politica/grupo 

Insuranc Dirección:

Número de contacto

El nombre de asegurado

Fecha de Nacimiento

Relacio con el camista

Información adicional de su cuenta

Por favor, incluya una copia de doble cara de la tarjeta de seguro médico de su hijo. Aplicación será considerada incompleta sin una copia de la tarjeta.

Si No

Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

Independence

¿Su hijo puede caminar un cuarto a la mitad de una milla si ayuda varias veces al día ? Sí No

Movilidad Comentarios

¿Hace a ella/él utiliza equipo especial para la transferencia, etc?

Participación en actividades diarias- Por favor, indique a continuación si su hijo necesita ayuda o asistencia con cualquiera de los siguientes

Movilidad- Indique todos los que aplican .

¿Su hijo tiene alguna necesidades especiales de movilidad ? (es decir, silla de ruedas, andador, aparatos ortopédicos , etc. ) Sí No

En caso afirmativo , explique:

¿Tiene su hijo requiere alguna de las siguientes ?

Dependiente de Ruedas Pierna Tirantes Muletas Otrosocasional silla de

ruedas

Sí No

En caso afirmativo , explique: Hoyer Ascensor

Traslado Junta

Silla de ducha

Elevador hidráulico Otros

Describa cómo su hijo se traslada desde la cama a la silla, silla de baño, silla de ducha o bañera.

¿Cuántas personas se necesitan para ayudar con las transferencias ?

11Nombre del Campista Fecha de Nacimiento

Aseo diario (vestirse, lavarse dientes)

Baños / Duchas

Alimentos

Uso del baño

Necesita recordatorio Necesita algo de asistencia

Necesidades de asistencia moderada

Necesidades de asistencia moderada

Necesidades de asistencia moderada

Necesidades de asistencia moderada

Necesita algo de asistencia

Necesita algo de asistencia

Necesita algo de asistencia

Necesita recordatorio

Necesita recordatorio

Necesita recordatorio Requiere cuidado total

Requiere cuidado total

Requiere cuidado total

Requiere cuidado total

Todas las actividades están supervisadas e incluyen, sin limitarse: 1. tiro con arco; 2. artesanías; 3. cocina/horneado; 4. paseo en bote; 5. artes creativas (escritura y fotografía); 6. descubrimientos (ciencia y naturaleza); 7. pesca; 8. jardinería; 9. equitación; 10. campamento y cocina a la intemperie; 11. artes interpretativas; 12. curso de cuerdas; 13. deportes y recreación; 14. natación; 15. carpintería. *Consulte la Autorización y relevo para el consentimiento/restricciones.

¿Cuál es el nivel de natación de su niño(a)? No sabe Principiante Intermedio Avanzado

Actividades

¿Su hijo tiene alguna preferencia acerca de la colocación de la cabina ? ( cabinmates , consejeros, grupos de edad, etc. ) * No se puede garantizar *

Preferencias Camp

Antes de presentar la solicitud de su hijo, por favor revise todas las páginas , y verificar que todo se ha completado. Una vez The Painted Turtle ha recibido solicitud de su hijo empezaremos a procesarlo. Por favor proporcione la mejor dirección de correo electrónico y / o número de teléfono para ponerse en contacto con usted si necesita cualquier información , además de completar la solicitud de su hijo.

Lanzamiento Solicitud y Autorización

Email: Número De Teléfono:

He revisado y completado todos los requisitos para esta aplicación.

Firma: Relación con el campistaFecha:

Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta solicitud, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisiones : Donna al 661-724-1768 x202 o donnapayne@thepaintedturtle.org o Terri al 661-724-1768 x203 o Terrii@thepaintedturtle.org

The Painted Turtle

Política de maní y nueces de árbol The Painted Turtle tiene una política sobre maní y nueces de árbol. Tenemos algunos campistas o familiares que sufren una reacción anafiláctica con las nueces. Lo anterior significa que pueden dejar de respirar si comen o entran en contacto con estos productos. No se servirán en el campamento alimentos que contienen maní o nueces de árbol entre sus ingredientes, ni tampoco se permiten en el campamento. Por favor, recuerde que The Painted Turtle sirve algunos alimentos empacados que tienen las etiquetas de advertencia con leyendas como las siguientes:

1) puede haber sido procesado en instalaciones donde también hay nueces, o 2) se procesaron en equipo donde también se procesan nueces

Si su campista o algún miembro de la familia evita alimentos que muestran estas etiquetas, tal vez necesiten traer sus propios alimentos sustitutos al campamento. Por favor, llame a nuestro Director de Servicios de Alimentos al 661-724-1768 ext. 420. Por favor, revise todas las etiquetas antes de traer bocadillos al campamento. Si la etiqueta muestra cualquiera de las leyendas siguientes, no debe traerse ese producto a The Painted Turtle:

• Contiene maní • Contiene nueces de árbol

Nota: Sí se permite el coco. Agradecemos profundamente que nos ayude a hacer que The Painted Turtle sea un lugar que ofrezca experiencias seguras y divertidas a todos.

Vacuna REQUERID

Cantidad requerida Información importante

Sarampión, paperas, rubeola

(MMR)

2 dosis para todos los campistas

(ambos deben estar en o después del primer

cumpleaños)

Varicela

2 dosis o

documentación de los casos de varicela o de infecciones del herpes

zoster

NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI: − su nino ha tenido un estallido de viruela o herpes

o si ha sido expuesto a alguien que ha tenido, EN LAS 3 SEMANAS ANTES DE CAMPAMENTO

O - UNA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA

(durante las dos semanas después de vacunarse) EN EL ÁREA DE LA VACUNACIÓN RECIENTE

TÉTANOS / tos ferina

primera serie de 5 dosis

de DTaP y

la Tdap a los 11 años

Vacuna Adacel o Boostrix ahora se requiere para niños de 11 años de edad o más

Polio Dosis 4

Hepatitis B Dosis 3 Una serie de 2 dosis de Recombivax HB® se acepta para los niños de 11 a 15 años de edad, pero debe

estar claramente indicado en el historial de vacunas.

Vacuna contra la influenza estacional

Requerida sólo para los campistas primarios.

Para todas las sesiones que inician el 1 de

noviembre -el 30 de marzo.

La vacunación debe suministrarse dos semanas antes de asistir a la sesión. Por favor, envíe el comprobante de vacunación, además de la cartilla usual de vacunación,

por fax al campamento

La salud y seguridad de todos nuestros campistas, sus familiares, nuestro personal y nuestros voluntarios es de suma importancia.

Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame a nuestro personal médico al 661-724-1768.

APLICACIONES NO SERÁ CONSIDERADA COMO COMPLETA, Y no será revisada, HASTA QUE TODOS LOS REGISTROS OFICIALES DE VACUNAS

SE HAN RECIBIDO.

SE REQUIEREN las siguientes vacunas:

SE RECOMIENDAN FIRMEMENTE las siguientes vacunas:

Vacuna recomendada

Cantidad recomendada

Hepatitis A La serie de 2 inyecciones para todos los niños mayores de 1 año de edad.

Meningocócica (Menactra)

Se recomienda para todos los niños mayores de 11 años y también para los menores que padecen de

inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del complemento.

Excepciones

Para las vacunas MMR y de varicela: − Están exentos los campistas que no puedan recibir vacunas vivas. En este

grupo se incluye, entre otros, a los recipientes de transplantes, los niños que hayan recibido quimioterapia durante el

año anterior, los niños que tengan un conteo de CD4 (linfocitos) de menos del 15%,os niños que toman medicamentos

inmunosupresores están exentos de recibir la vacuna MMR y varicela .

(El prestador de servicios de salud TIENE QUE indicar en el formulario que el niño

está exento.) - También se aceptan títulos positivos

(análisis de sangre que muestren inmunidad) para varicela, sarampión,

paperas y rubeola.

Neumococo (PCV-13) 1 dosis de 6-18 años de edad

THE PAINTED TURTLE REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN DEL

Sólo con la excepción por escrito de spceialist de su hijo.

SEVERE Allergy Action Plan/ Plan de Acción de Alergias SEVERAS

Name Date of Birth

Severe allergy to:

Has Asthma?Yes (higher risk for a severe reaction)No

Has this patient had a sudden and severe episode of anaphylaxis?Yes No

Please choose an action plan:

Give epinephrine immediately at the first sign of any symptom.

Give epinephrine immediately after a known exposure to an allergen which has caused a severe reaction in the past,(i.e. food, bee sting) even if no symptoms are noted.

Give epinephrine with signs or symptoms of anaphylaxis.

Other action plan:

Special instructions or precautions:

Medications/Doses

Epinephrine (brand and dose):

Antihistamine (brand and dose):

Other (i.e. bronchodilator, if asthmatic):

Physician (Allergist) Signature Date

Parent/Guardian Signature Date

Place Photo Here/Favor de colocar foto aquí

This form must be filled out in its entirety by allergist/Este formulario deberá de ser completado por un alergólogo

Physician Name Specialty

For camp participants with a severe allergy, requiring use of an Epi-pen/para participantes Painted Turtle que tienen alergias severas que requieren el uso de un “Epi-pen.”

Camp Session

Physician Phone On Call Phone

This form may be faxed to: The Painted Turtle Camper Admissions 661-724-1566

If yes, to what allergen

Hospitalized overnight?Yes No

Weight (kgs)

The Painted Turtle

Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2015 Nombre del niño(a) que será el campista en el campamento The Painted Turtle (en adelante el “Solicitante"): Nota: Le pedimos de la manera más atenta que lea la siguiente información con cuidado. Todos los conceptos en esta página deben entenderse antes de firmar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a The Painted Turtle al (661)724-1550 para cualquier aclaración. El campamento The Painted Turtle se encuentra ubicado en 17000 Elizabeth Lake Road, en la Ciudad de Lake Hughes, Estado de California (en adelante el “Campamento”). Yo certifico que soy el padre/madre o el tutor legal del solicitante arriba mencionado. Yo comprendo que el Solicitante estará participando en muchas actividades físicas del Campamento The Painted Turtle. Todas las actividades del campamento son supervisadas. Las actividades ecuestres se llevan a cabo en un área para montar controlada. Los miembros de nuestro personal ecuestre son profesionales capacitados, y la seguridad de su niño(a) siempre es de primordial importancia. Existe la posibilidad de que también se le ofrezca a los niños(as) recorridos a caballo supervisados por veredas campestres, con la aprobación de los padres y médico. El campamento también ofrece un programa de cuerdas altas y bajas que ofrece una oportunidad de aventura; es supervisado por personal del programa capacitado profesionalmente. Todos los participantes usan el equipo de seguridad provisto, incluyendo cascos y arneses. El programa de natación del campamento es supervisado por empleados salvavidas certificados y entrenados profesionalmente. La piscina clorinada y calentada cuenta con acceso para silla de ruedas y acceso universal. El Campamento está desarrollando un programa de jardinería orgánica que involucra a los campistas en cavar tierra, plantar y cosechar flores, frutas y verduras en el campamento. Se utilizan guantes de jardinería para todas las actividades de jardinería y todos los productos comestibles se lavan a conciencia antes de cocinarlos o consumirlos Yo autorizo al personal médico del campamento para que brinde atención médica al Solicitante, cuando el personal médico del campamento considere que la atención médica es necesaria. Yo autorizo al personal médico del campamento para que consienta a cualquier atención o tratamiento médico de emergencia, incluyendo el despachar medicamentos, exámenes, vacunaciones, rayos X, análisis, cuidados dentales, anestesia, diagnosis o tratamientos médicos y quirúrgicos, y atención hospitalaria, del Solicitante según lo considere necesario el personal médico del Campamento . También doy mi consentimiento para cualquier transporte que se considere necesario o apropiado, a discreción del campamento, en relación al tratamiento médico del Solicitante. Yo asumo la responsabilidad financiera de cualquier gasto médico y todos los demás gastos incurridos para o a nombre del Solicitante mientras esté en el Campamento o fuera del sitio. Yo autorizo al personal médico del campamento para que entregue los expedientes médicos del Solicitante al personal médico y no médico y terceros del Campamento con el propósito de: brindar tratamiento médico al Solicitante; ofrecer atención no médico al Solicitante; envío a otros servicios médicos; facturación; o, para seguros, como lo considere necesario el personal médico del Campamento. Yo autorizo al(los) individuo(s) enumerados en los "contactos de emergencia" para que recojan a mi niño(a) del Campamento o en la parada del autobús y para que autoricen la atención médica. Yo autorizo al personal del Campamento para que brinde transporte al Solicitante, como pueda ser necesario, mientras el Solicitante asiste al campamento. Yo relevo al campamento de todo reclamo, daños y responsabilidades que puedan resultar, directa o indirectamente, de cualquier lesión que pueda sufrir el Solicitante durante dicho transporte. Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante participe en el Campamento, yo debo ceder cualquier derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesión o daño que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientras participa en las actividades que se ofrecen en el campamento. Doy autorizacion a The Painted Turtle compartir el nombre, la informacion de contacto, y el diagnostico del Aplicante con las agencias con las cuales trabajan The Painted Turtle que son relationadas especificamente con el diagnostic del mismo.  El compartir de esta informacion sera por propositos de anunciar eventos de Campamento y no-Campamento, y para facilitar otros asuntos relacionados con el Campamento.  Las agencias incluyen Crohn's and Colitis Foundation of America, Hemophilia Foundation of Southern California, Arthritis Foundation, Comprehensive Health Education Services, Lopez Foundation, Asthma and Allergy Foundation of America, Little People of America, y puede incluir agencias semejantes a estos en el futuro.  The Painted Turtle no es responsible por las practicas privadas de aquellas agencias.  Si le gustaria aprender mas sobre las practicas privadas de aquellas agencias, favor de ponerse en contacto con ellas directamente. Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante particitante en el Campamento, yo debo ceder caulquier derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesion o dano que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientra participa en las actividades que se ofrecen en el campamento. Yo, de manera voluntaria, relevo de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de cualquier y toda responsabilidad que resulte o surja de la participación del Solicitante al Campamento o su participación en las actividades que se ofrecen en el Campamento. Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo de Responsabilidad tendrá el efecto de relevar, absolver, renunciar o abandonar por siempre cualquiera y toda acción o causal de acción que pueda yo tener o haya tenido que surja de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento. Este Relevo constituye un relevo, absolución, renuncia completa de cualquier y toda acción o causa de acción en contra del Campamento, sus funcionarios, agentes o empleados

Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2015

Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo es obligante para mí, mi cónyuge, el Solicitante, mis herederos, mis representantes personales, mis asignados, mis hijos y cualquier tutor ad litem de dichos niño(s). Yo comprendo y estoy de acuerdo en que al firmar este Relevo estoy aceptando indemnizar y eximir de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de responsabilidades de cualquier y toda responsabilidad o costo, incluyendo los honorarios de abogados asociados que resulten de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento. Yo he leído la información anterior con cuidado y he entendido a conciencia cada concepto. Yo entiendo que si tengo cualquier pregunta con respecto a cualquier concepto que contiene este Relevo, puedo hablar a The Painted Turtle al (661)724-1550 para obtener una explicación. Yo entiendo que como condición para que el Solicitante participe en The Painted Turtle, el campamento podrá usar el nombre, fotografías, otra(s) reproducción(es) o parecidos del Solicitante en relación a las actividades y publicaciones del Campamento. The Painted Turtle respeta la privacidad de sus campistas y sus familias y no permite que visitantes no autorizados tomen fotografías de sus campistas. En The Painted Turtle Camp (el “Campamento”) se ofrecen un programa ecuestre, un programa de circuitos de cuerdas altas/bajas y un muro de escalada en los que se brindan oportunidades llenas de aventuras bajo la supervisión de personal profesionalmente capacitado. Todos los participantes utilizan equipo de seguridad apropiado que proporciona The Painted Turtle, que se adhiere a las Normas de la Asociación Americana de Campamentos y que incluye cascos, arneses y estribos de seguridad (para los caballos). Todos los asistentes podrán participar rutinariamente y como práctica común en el Campamento de The Painted Turtle. Todas las actividades que se ofrecen a los participantes son optativas. Con el fin de poder proveer estos programas, ni el Campamento ni ninguna de las organizaciones o personas relacionadas con el mismo aceptará responsabilidad alguna. No se permitirá a ningún campista participar en los programas de equitación, circuito de cuerdas y muro de escalada sino hasta que el participante (si tiene 18 o más años de edad) o el padre o padres, o el tutor o tutores, de un menor hayan leído, entendido y llenado este formulario. Aunque la participación en estos programas está estrictamente supervisada y se ha hecho todo lo posible para evitar que haya lesiones y accidentes, el suscrito o suscritos reconocen y entienden los riesgos reales y potenciales asociados con dichos programas. En estos riesgos se incluyen, entre otros: 1) la propensidad de los caballos de comportarse de manera peligrosa, lo cual puede ocasionar lesiones o la muerte del participante o causar daños a la propiedad; 2) la incapacidad de predecir la reacción de un caballo a ruidos, movimientos, personas o animales; 3) los peligros en las condiciones de la superficie o la superficie subyacente, conocidas o no; 4) Las cortadas y abrasiones causadas por el contacto de la piel con las cuerdas altas y bajas y el muro de escalada; y 5) no seguir las normas de seguridad establecidas por el administrador y el personal ecuestres, el personal capacitado profesionalmente de los circuitos de cuerdas altas/bajas, del muro de escalada y el resto del personal. En consideración del privilegio de participar en los programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y del muro de escalada el abajo firmante en su nombre, o como padre o padres, o tutor o tutores, del menor abajo firmante, solidariamente acuerda por medio del presente liberar, defender, exonerar e indemnizar al Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de toda índole de responsabilidades, pérdidas, costos, reclamaciones, demandas y daños y perjuicios (incluidos, aunque sin limitarse a ellos, los honorarios legales razonables) que cualquier tercero, el abajo firmante o el menor antes mencionado pudiese tener actualmente o en el futuro en contra del Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, instructores, voluntarios, representantes, sucesores y cesionarios como consecuencia de cualquier tipo de accidente, daño, lesión o enfermedad (física o mental, conocida o desconocida) que sufra el abajo firmante o el menor antes mencionado, o para el tratamiento de cualquiera de esas condiciones que surjan como resultado de actos o incidentes, o relacionados de cualquier manera con ellos, que ocurran en el campamento o que se relacionen con el mismo, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios, incluidos, aunque sin limitarse a su negligencia o negligencia grave en la operación de los programas antes descritos o incidentales de los mismos de cualquier tipo. Este relevo se firmó el 2015 Escriba el nombre con letra de molde Firma Relación con el Solicitante

The Painted Turtle PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532

Phone: 661-724-1768 / Fax: 661-724-1566

Permiso para actividades y convenio de liberación y exoneración de responsabilidades: Programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y de muro de escalada

Estoy autorizando a que mi hijo participe en todas las actividades del campamento. Si existen excepciones, por favor enuméralas abajo.

Actividad Excepciones:

Informacion sobre el transporte del campista

El padre o el tutor legal del campista deben llenar este formulario

Para la seguridad de su hijo, por favor escriba los nombres de los adultos que están autorizados para recoger y dejar a su hijo

Información detallada transporte serán enviados en su paquete de bienvenida a la aceptación de campamento

Numero de telefonoNombre Relacion con

el campista

Nombre Relacion con el campista

Numero de telefono

Nombre Relacion con el campista

Numero de telefono

si hay algún cambio con respecto a los adultos autorizados deberá ponerse en contacto Campista Admisiones al 661-724-1768. Si no somos notificados de cualquier cambio que se siga esta hoja como estaba previsto.

Al firmar este formulario, reconozco que soy padre o tutor legal del campista y que los adultos enumerados tienen la autorizacion para transportar a mi campista al o desde el campamento.

Nombre del campista: Sesion

Firma del padre/ Tutor legal

Relacion con el campista

Escriba su nombre en letra de imprenta

fecha

numero de telefono

No permitiremos que su hijo abandone el campamento con personas que no aparezcan enumeradas en este formulario.

Se revisara la identificacion de los padres/tutores/adultos autorizados para recoger o dejar al campista.

Por favor, traiga una identificaction oficial con fotografia al dejar o recoger a su nino.

Child's Name:

Teacher Name: Phone number:

School:

Teacher Questionnaire

This child has applied to attend The Painted Turtle, a medical specialty summer camp. You supplying the following information will help us provide the most positive experience possible for the child. Teachers often have keen insight into how children interact with their peers, accept direction/discipline, express their frustrations, learn and understand, and most importantly, what they enjoy doing. Thanks for taking the time to help us! Please return this form when complete directly to The Painted Turtle by fax or e-mail.Fax #661-724-1566 or donnapayne@thepaintedturtle.org

1.Please give us a brief description of the child's personality: (check all that apply)

3. What kinds of social challenges does the child encounter while in school?

5. Has the child ever been suspended or expelled from school for any reason?

4. What have you found to be the best way to help him/her resolve these challenges?

6. What grade is this child currently in? Does he/she work at that grade level? Yes No

Does he/she have a developmental delay? Yes No

8. Is there any information that has not been covered that you feel would be helpful to us? (i.e., recent changes in the child's world, life stressors, difficulty in school, difficulty with peers, etc.)

Teacher Signature: Date:

Teacher Questionnaire 2015

The Painted Turtle PO Box 455

Lake Hughes, CA 93532 Tel 661-724-1768 Fax 661-724-1566 donnapayne@thepaintedturtle.org

If yes, please explain.

Outgoing

Playful

Makes friends easily

Helpful

Easily Frustrated

Shy Leader Mature for age

Slow to warm up

Sensitive

Patient

Assertive

Other

Follower

Competitive

Cooperative

Aggressive

Especially active

Participates well with others

2.Outside of academics, in what area of the child's life does he/she demonstrate the greatest sense of success?

E-mail Address:

Date: Circumstance: Resolution:

Yes No

7. Describe how this child is perceived by peers:

Yes NoDoes this child have a 1:1 aide at school?

Please send to:

Class/Subject:

If we have additional questions, what would be the best way to contact you over the summer?