Hormonas de La Corteza Suprarrenal-final

5/24/2018 Hormonas de La Corteza Suprarrenal-final

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GLANDULAS SUPRARRENALES:

Las Suprarrenales son glndulas endcrinas, bilaterales, situadas en la parte posterosuperiordel abdomen, debajo y delante del diafragma, arriba de los riones, sobre la cara anterolateralde la parte superior de la columna lumbar. Cada una de estas glndulas suprarrenales estformada por dos partes, de orgenes embriolgicamente diferentes: la corteza suprarrenal,mesodrmica, y la mdula suprarrenal, ectodrmica. La accin de estas dos partes de laglndula suprarrenal es fundamental en el equilibrio biolgico.

Configuracin interna y constitucin anatmica

Las glndulas suprarrenales se componen de una cpsula y de un tejido propio:

Cpsula.- Rodea a la glndula por fuera y emite tabiques hacia el interior, irradindose hacia elcentro del rgano.

Tejido propio.- Est constituido por la corteza y la mdula. (1)

Mdula Suprarrenal

La mdula suprarrenal deriva de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. Lashormonas sintetizadas por la mdula suprarrenal son la epinefrina (adrenalina) y lanorepinefrina (noradrenalina).(2)

Corteza Suprarrenal

La corteza suprarrenal se forma a partir deuna rea de mesodermo que rodea lamdula suprarrenal; esto se produce cercadel origen de las gnadas. La capa cortical se

engrosa para formar la corteza fetal, la cualestimula la diferenciacin de la mdulasuprarrenal.

Ms tarde, ms clulas mesodrmicas rodeanla corteza fetal para formar la cortezadefinitiva que se encuentra en los adultos.

En el nacimiento, la corteza definitiva tienedos capas mientras que la tercera (la zonareticular) se desarrolla en el tercer ao.

Durante ese tiempo la corteza fetal involuciona hasta que slo quedan la mdula desarrolladay la corteza definitiva.

La corteza suprarrenal adulta representa alrededor del 90 % del peso total de la glndulasuprarrenal. Est constituida por tres zonas o capas de clulas diferentes:(3)

La zona glomerular ms externa secreta mineralocorticoides

La zona fascicular media secreta glucocorticoides

La zona reticular ms interna secreta andrgenos (Hormonas sexuales)

1. Ttulo:Anatoma Humana. Volumen 2 de Anatoma humana. Autores Michel Latarjet, Alfredo Ruiz Liard. Edicin 4. Editor Ed.Mdica Panamericana, 2004.

2.- Ttulo: Lo esencial en sistema endocrino y aparato reproductor. (1)Autor Stephen Sanders. Edicin 2. Editor Elsevier Espaa,2004.3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.


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Microestructura de la corteza suprarrenal y sus principales hormonas secretadas en cadaregin:

Regin Nombre Estructura celular Hormonassintetizadas

Corteza externa Zona glomerular Clulas dispuestas en

racimo

Mineralocorticoides

(principalmenteAldosterona)

Corteza media Zona fascicular Clulas dispuestas encordones a lo largode los sinusoidessanguneos

Glucocorticoides(principalmenteCortisol)

Corteza interna Zona reticular Red de clulas mspequeas

Andrgenos (DHEA)

(3)

Un exceso o disminucin de actividad de la corteza suprarrenal, provoca complicaciones serias,

la prdida de la funcin no es compatible con la vida, a menos que se implemente una terapiade reemplazo, las hormonas son indispensables para la adaptacin frente al estrs, sonagentes antiinflamatorios y se requieren para el balance de Na+ y K+.(4)

HORMONAS CORTICO SUPRARRENALES

Sntesis

Las hormonas suprarrenales se sintetizan a partir del colesterol, Va Acetil CoA, mevalonato yesqualeno, el colesterol libre es transportado hacia la mitocondria, donde la enzima citocromoP450 convierte el colesterol en pregnenolona. La serie de reacciones ocurre tanto en lasmitocondrias como en el retculo endoplsmico de la clula suprarrenal, participan hidroxilasas

que requieren de oxgeno molecular y de NADPH; as mismo, deshidrogenasas, una isomerasay una liasa. (4)

3. 3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.

4., Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica yFarmacia..


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MINERALOCORTICOIDES

Definicin:

La zona glomerulosa de la glndula suprarrenal produce mineralocorticoides siendo el mspotente e importante de ellos la aldosterona. El sitio principal de accin de la aldosterona es eltbulo distal y colector del rin, donde produce un aumento de la reabsorcin de sodio yaumenta la excrecin de potasio y de hidrgeno. La reabsorcin de sodio est acoplada a lasecrecin de potasio y de iones hidrgeno. Esto lleva a que la aldosterona provoque unaumento de la presin arterial parcialmente por un incremento del volumen plasmtico ytambin por un aumento de la sensibilidad de la musculatura de las arteriolas (como un agentevasoconstrictor).

Sntesis:

La sntesis de la aldosterona se produce en la zona glomerulosa, la pregnenolona es covertida aprogesterona en el retculo endoplasmtico liso, la progesterona, la progesterona eshidrolizada en la posicin C21 para formar la 11-desoxicorticosterona (DOC) que es unmineralocorticoide activo que retiene (Na+). La hidroxilacin en C21 es necesaria tanto para laactividad mineralocorticoide como para la glucocorticoide, pero la mayora de esteroides congrupo hidroxilo en C17 tiene ms accin mineralocorticoide y menos glucocorticoide. La 18-hidroxilasa (aldosterona sintasa) acta sobre la corticosterona para formar la 18-hidroxicorticosterona, la cual es cambiada a aldosterona por medio de la conversin de 18-alcohol en un medio aldehdo.

4., Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y

Farmacia.


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MECANISMOS DE LIBERACIN:

La produccin de aldosterona est regulada por el sistema renina- angiotensina y el K. El Na, laACTH y mecanismos neuronales tambin estn involucrados.

Sistema- renina- Angiotensina: Este sistema est implicado en la regulacin de La presinsangunea y en el metabolismo de los electrolitos.

La renina es una enzima producida en las clulas yuxtaglomerulares de la arteriola renalaferente, que son particularmente sensibles a los cambios en la presin sangunea y actan atravs de barroreceptores. Esta renina acta sobre el ansiotensingeno para producir eldecapptido angiotensina I, para formar angiotensina II.

La angiotensina II aumenta la presin arterial mediante una vasoconstriccin en la arteriola yes una sustancia vasoactiva muy potente. Inhibe la liberacin de renina de las cellasyuxtaglomerulas y es un potente estimulador igualmente potente de la produccin de

aldosterona. La angiotensina II no tiene efecto sobre la produccin de cortisol.

En algunas especies, la angiotensinaII es convertida en el heptapptido angiotensina III, unestimulador igualmente potente de la produccin de aldosterona. Las angiotensinas II y III soninactivadas de manera rpida por las angiotensinasas.

La angiotensina II se une de manera especfica a los receptores de las clulas glomerulosas, lainteraccin, hormona- receptor involucra cambios en la concentracin de calcio intracelular yde metabolitos de fosfolpidos. Las acciones de la angiotensina II, es estimular la sntesis de laaldosterona a partir del colesterol.

La secrecin de la aldosterona depende de la concentracin de potasio en el plasma, unaumento tan pequeo como de 0,1 mEq/L, estimula la produccin, en tanto que un descensosimilar reduce la produccin de aldosterona y la secrecin. El K+ afecta los mismos pasosenzimticos que la angiotensina II, aunque el mecanismo involucrado se desconoce.

Transporte: La aldosterona es el mieralocorticoide natural ms potente, no tiene una protenaplasmtica especfica para su transporte, pero forma una asociacin dbil con la albmina.

Eliminacin: La aldosterona es rpidamente eliminada del plasma por medio del hgado, sinduda debido a que carece de una protena plasmtica transportadora. El hgado formatetrahidroaldosterona 3-glucornido, el cual es excretado en la orina.

Acividad metablica:

Las hormonas mineralocorticoides actan en los riones para activar el transporte activo deNa+. Estas hormonas tambin promueven la secrecin de K+,H+ y NH4+ por los riones yafectan el transporte de iones en otros tejidos epiteliales, incluyendo las glndulassudorparas, mucosa intestinal y glndulas salivales. La aldosterona es de 30 a 50 veces mspotente que la 11-desoxicorticosterona (DOC) y 1000 veces ms potente que el cortisol o lacorticosterona. (4)

4.Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo.


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EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES:

La patologa por exceso de mineralocorticoides puede ser de tipo primario(hiperaldosteronismo primario [HAP], tumores, enfermedades hereditarias), o secundario a unexceso de secrecin de renina (formas hipertensivas y no hipertensivas dehiperaldosteronismo secundario).

CAUSAS:

Los niveles elevados de aldosterona estimulan la prdida renal de potasio y la reabsorcin desodio. El hiperaldosteronismo est presente hasta en un 15% de los pacientes hipertensos, lamayora de los casos son hiperaldosteronismos secundarios reflejo de una respuesta normalde la suprarrenal a la hiperestimulacin del sistema renina angiotensina aldosterona

(tratamiento diurtico, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico,hipertensin vasculorrenal, hipertensin maligna). (3)

1. Hiperaldosteronismo primario:Existen 5 clases de hipoaldosteronismo primario

Adenoma productor de aldosterona (aldosterona o sndrome de Conn)

Hiperaldosteronismo idioptico

Hiperplasia adrenal primaria o unilateral

Carcinoma adrenal

Aldosteronismo supresible con glucocorticoides

2. Hiperaldosteronismo Secundario:

Formas hipertensivasHipertensin renovascular

Hipertensin aceleradaTumores productores de renina

Formas no hipertensivas

Insuficiencia cardaca congestivaHepatopatas con ascitisSndrome nefrtico

Sndrome de Bartter

2. Otros- Sndrome de Liddle- Tumores productores de DOC

- Dficit de 11y 17hidroxilasa

- Deficiencia de 11 - Hidroxiesteroide deshidrogenasa- Sndrome de resistencia primaria al cortisol- Ingesta crnica de regalz

3. 3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.


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MANIFESTACIONES CLNICAS:Las manifestaciones clnicas comunes por exceso de mineralocorticoides lo constituyen lahipocalemia, hipertensin y supresin del sistema renina con excepcin delhiperaldosteronismo secundario en el que puede o no existir HTA y el sistema renina est

activado. (3)

En el Hiperaldosteronismo primario muchos pacientes son asintomticos, otros presentanmanifestaciones clnicas inespecficas, como cefaleas, hipertensin arterial, debilidad, fatiga,parlisis peridica, calambres o tetania y parestesias atribuibles a hipocalemia, poliuria,nicturia y polidipsia. Adems, la hipokalemia crnica puede producir intolerancia a la glucosa odiabetes declarada crnica debido a la disminucin en la secrecin de insulina.

La hipertensin asociada con el hiperaldosteronismo primario generalmente es moderada asevera. Los portadores de adenomas productores de aldosterona tienen presiones mselevadas que aquellos con hiperaldosteronismo idioptico, y con frecuencia son refractariosal tratamiento antihipertensivo.(5)

Como hallazgos asociados, el exceso de mineralocorticoides puede producir fibrosisperivascular y vascular y fibrosis miocrdica. Se han descrito, adems, fibrosis pancretica yadrenal en autopsias de pacientes con adenomas adrenales.

El sndrome de la deficiencia de la alfa-hidroxilasa se reconoce en el momento de la pubertaden adultos jvenes, por la presencia de hipertensin, hipocalemia, y amenorrea primaria coninfantilismo sexual en la mujer o seudohermafroditismo en el varn.

La deficiencia de la 11 beta- hidroxilasa, produce la virilizacin, hipertensin arterial, ehipocalemia en los recin nacidos y en los nios.

La deficiencia de la 17 alfa-hidroxiprogesterona se la reconoce en el momento de la pubertadpor la presencia de hipertensin, hipocalemia y amenorrea primaria en la mujer oseudohermafroditismo en el varn. (4)

ANTECEDENTES Y EXAMEN FSICO:

Los antecedentes mdicos no revelan sntomas caractersticos solo datos inespecficos comocansancio,perdida de energia, debilidad, nicturia todos los sntomas de disminucin depotasio.El exceso de produccin de mineralocorticoides no provoca datos fsicoscaractersticos.(3)

DIAGNSTICO: Se lo realiza mediante los correspondientes exmenes de laboratorio.

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Hiperaldosteronismo primario (HAP):

Prueba de cribado. Cociente AP/ARP.

Prueba de captopril.

Sobrecarga oral de sodio.

Prueba der infusin salina

3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.4.Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y

Farmacia.5. Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P ReeedLarsen.


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Diagnstico diferencial entre los hiperaldosteronismos primarios:

Estudios Posturales

Hiperaldosteronismo secundario:

Renograma postcaptopril.

Ecodoppler

Angiorresonancia

Tomografa axial computarizada helicoidal.

Arteriografa renal.

Niveles de renina en venas renales.

PRUEBAS RELACIONADAS:

Determinacin del nivel srico de 18- hidroxicorticosterona

Determinacin de los metabolitos urinarios tetrahidro 18- oxocortisol y 18-hidroxicortisol

Mtodos radiolgicos (TAC)

Escintigrafa suprarrenal con I-colesterol.(6)

EXPLICACIN DE LAS PRUEBAS:

Hipoaldosteroniso primario:

Prueba de cribado. Cociente AP/ARP (Aldosterona plasmtica/Actividad de la Renina

Plasmtica):

Esta prueba se la debe realizar en la maana con el paciente en posicin vertical. Idealmente,los antihipertensivos deben suspenderse 2 semanas antes o cambiarse por prazosn. Laespironolactona debe suspenderse 4 a 6 semanas antes. El diagnstico de hiperaldosteronismoprimario se sospecha cuando la renina est suprimida (menos de 1ng/dL/h), la aldosterona esmayor de 20ng/dL y la relacin de aldosterona/renina es mayor de 30. Si sta relacin esmayor de 50, el diagnstico se hace con certeza. Hay que tener en cuenta que la renina puedeestar tambin suprimida en muchos pacientes con hipertensin esencial. Igualmente, losniveles de aldosterona se entrecruzan entre pacientes con hiperaldosteronismo primario ehipertensin esencial. Por eso, la relacin de aldosterona/ renina es el mtodo de tamizajems aceptado para el diagnstico de sta entidad.

Prueba de captopril:

Se determina AP y ARP antes y 90-120 min. Despus de la administracin de 25-50 mg decaptoprilpor va oral. La respuesta normal es una disminucin de la AP y un incremento de la ARP,mientras que en el hiperasldosteronismo primario no se modifican.Sin embargo la utilizacin de sta prueba cay en deshuso debido a su menor sensibilidad yespecificidad cuando se compara con la relacin aldosterona/renina.

6. Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.


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Sobrecarga oral de sodio:

Una vez que se ha encontrado que el aumento de aldosterona es independiente de renina senecesita demostrar que la secrecin de aldosterona es autnoma, para lo cual se debe dar unasobrecarga oral de sodio (2 a 3g con cada comida), durante los 3 das previos, seguida de lamedicin de sodio y aldosterona en orina de 24h. Una excrecin urinaria de aldosterona mayor

de 24 g /da en presencia de una natruria mayor de 250mEq/da es considerada comodiagnstica de hiperaldosteronismo primario.

Prueba de infusin salina:

Tambin se puede utilizar una infusin de solucin salina NORMAL, 2 L EN 4H (08:00 A12:00horas). Se mide la aldosterona plasmtica; antes de iniciar y al finalizar la infusin. Si laaldosterona en plasma no desciende por debajo de 8,5ng/dl, despus de terminar la infusinsalina, se confirma el diagnstico de hiperaldosteronismo primario.

Se debe corregir la hipocalemia significativa antes de hacer sta pruebas de sobrecarga desodio por el riesgo de empeorarla. Idealmente, los pacientes deben suspender losantihipertensivos como se explic anteriormente.

Diagnstico diferencial entre los hiperaldosteronismos primarios:

Estudios Posturales:

Despus de una noche de reposo se inserta un catter venoso a las 07:00 h, seguido dedeterminaciones de aldosterona, cortisol y actividad de la renina a las 08:00. Despus de 2h dedeambulacin, se repiten las anteriores determinaciones. En el 80% de los pacientes conaldosteronomas (o sea los dependientes de ACTH), la aldosterona declina o no cambia,paralelo con el cortisol. Sin embargo, los pacientes con hiperaldosteronismo remediable conglucocorticoides y algunos con hiperplasia adrenal primaria o unilateral tienen respuestassimilares. En contraste, en el hiperaldosteronismo idioptico casi que invariablemente hay unaumento normal en el nivel de aldosterona con el cambio postural. El problema es que el 20%de los pacientes con aldoseronomas(aquellos que responden a angiotensina II) tambinexperimentan un incremento en el nivel de aldosterona con el estudio postural.

Hiperaldosteronismo secundario:

Renograma postcaptopril:

Este frmaco produce una disminucin de los niveles de angiotensina II, condicionando unadisminucin de la presin y del filtrado glomerular, por loque puede optimizar la deteccin deuna isquemia renal unilateral.Al comparar el renograma basal con el obtenido una horadespus de la administracin de captopril, el rin hipoperfundido tendr una menorcaptacin del istopo y un retraso del pico de actividad. La sensibilidad y especificidad de estaprueba rondan el 90%.

Ecodoppler:

Es una tcnica til en manos expertas para detectar estenosis de la arteria renal, con valoresde prediccin superiores al 90%.



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Angiorresonancia:

La sensibilidad y especificidad de esta tcnica supera el 90% en estenosis mayores del 50%

Tomografa axial computarizada helicoidal:

Puede constituir, segn algunas series, la prueba de imagen no invasiva ms sensible paraevaluar una posible estenosis de la arteria renal, con sensibilidad cercana al 100% yespecificidad en torno al 95% de los casos.

Arteriografa renal:

Constituye el gold standard para el diagnstico de la enfermedad vascular renal, pero exponeal paciente a riesgos importantes, como la necrosis tubular aguda. Su utilizacin se reservapara aquellas situaciones en las que las pruebas no invasivas no establecen un diagnstico decerteza, y para pacientes con un ndice elevado de sospecha.Una estenosis mayor del 75% en una o ambas arterias renales se considerahemodinmicamente relevante.

Niveles de renina en venas renales:

Antes de la correccin quirrgica de una arteria estenosada se deben realizar determinacionesselectivas de renina en las venas renales para determinar si la estenosis tiene o no repercusinhemodinmica.El gradiente de renina entre ambas venas renales se considera patolgicocuando es mayor de 1,5 (6)

PRUEBAS RELACIONADAS:

Determinacin del nivel srico de 18- hidroxicorticosterona:

En pacientes con hiperaldosteronismo por adenoma, el nivel srico de 18-

hidroxicorticosterona a las 08:00h generalmente se encuentra por encima de 100ng/dL, encambio la forma idioptica se encuentra por debajo de stos niveles.

Determinacin de los metabolitos urinarios tetrahidro 18- oxocortisol y 18- hidroxicortisol:

En los aldosteronomas y el hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides, losmetabolitos urinarios tetrahidro 18- oxocortisol y 18- hidroxicortisol estn ms elevados queen la forma idioptica.

Mtodos radiolgicos:

La Tomografa axial computarizada (TAC) es el mtodo de eleccin inicial. Esta detecta la

mayora de los aldosteronomas, excepto si son muy pequeos (menos de 1cm) ya que en stecaso sern detectados en menos del 25% de los casos.

La deteccin de un ndulo mayor de 4 cm puede hacer sospechar la presencia de uncarcinoma suprarrenal. El mayor problema con la TAC es cuando la bioqumica de HAP no esconcluyente. Adems, una hiperplasia micro-macronodular con un ndulo dominante puedellevar a un falso diagnstico de adenoma, por lo tanto, frecuentemente se necesitan otraspruebas adicionales para determinar el origen del HAP.



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Escintigrafa suprarrenal con Icolesterol.

Puede identificar lesiones funcionantes en un 80-90% de los casos, aunque el porcentajedesciende cuando el adenoma es menor de 1 cm. Para su realizacin se bloquea la glndulatiroidea con una solucin saturada de yodo y se administra dexametasona (1 mg/6 h) desde 7das antes de la dosis hasta el tercer da de la exploracin.

Cateterizacin de venas adrenales (CVA).

En casos de adenomas no detectados con los mtodos anteriores o cuando se quiere estarcompletamente seguro del diagnstico se realizar la cateterizacin de venas adrenales.

El procedimiento se realiza por va femoral y se cateterizan ambas venas adrenales y la cavainferior. Se considera que la existencia de un adenoma cuando la relacin aldosterona/cortisolen un lado es al menos dos veces mayor que en la vena cava, a diferencia del ladocontralateral, donde la relacin es semejante en ambos sitios, o cuando existe un gradiente dealdosterona superior a 10 entre ambos lados. Esta tcnica requiere una considerable

experiencia del radilogo intervencionista, y no est exenta de riesgos, por lo que debereservarse para aquellos pacientes con adenoma no localizado por tcnicas no invasivas.

INCIDENCIA:

El hiperaldosteronismo primario es una enfermedad infrecuente, menos del 1% de lospacientes con hipertensin. La causa ms frecuente es el adenoma nico (sndrome de Conn),se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la edad media de la vida. La segunda causaes hiperaldosteronismo idioptico, con predominio en varones a partir de los 40 aos. (5)

TRATAMIENTO:

El objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad asociada con la HTA, lasalteraciones hidroelectrolticas y el dao cardiovascular.

El tratamiento de eleccin es la ciruga (abierta o laparoscpica) en los casos de adenomasolitario productor de aldosterona y en la hiperplasia adrenal primaria.

En casos de hiperaldosteronismo idioptico la droga de eleccin son los antagonistas de laaldosterona como la espironolactona, 100 a 400 mg/ da. Tambin se han utilizado el amiloridey el triamtirine, los bloqueadores del calcio y los inhibidores de la ECA. Recientemente sali almercado en los EE.UU. un antagonista selectivo de los receptores de los mineralocorticoides,eplerenona, el cual causa menos efectos secundarios que la espironolactona. En el tratamiento

del hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides, se puede administrar 10- 12mg dehidrocortisona /m2 de superficie corporal, u otros glucocorticoides a dosis equivalentes.

Tambin son tiles la espironolactona y el amiloride, con los cuales se puede administrardiurticos que eliminen potasio.

5. Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P ReeedLarsen.6. Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.


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Hiperaldosteronismo secundario:Una vez establecido el diagnstico de forma cierta, y si el paciente presenta una situacinclnica que as lo aconseje y permita, se optar por la correccin del defecto anatmicomediante angioplastia u otros procedimientos quirrgicos. La alternativa es el tratamientomdico, que puede llegar a controlar el proceso hasta en el 75-80% de los casos.

Los IECA y los ARA II son particularmente eficaces para controlar la HTA en estos pacientes,pero pueden deteriorar la funcin renal si la estenosis renal es bilateral, por lo que exigen unamonitorizacin estrecha. Estos pacientes tambin pueden responder a los bloqueadores beta ya los antagonistas de los canales del calcio. (5)

DISMINUCIN DE MINERALOCORTICOIDES:

La deficiencia de mineralocorticoides provoca prdidas renales intensas de cloruro sdico ehiperpotasemia. La prdida completa de la secrecin corticosuprarenal suele causar la muerteen un plazo de 3 das a 2 semanas salvo que la persona reciba un tratamiento salino intensivoo la inyeccin de mineralocorticoides.

CAUSAS:

El dficit de mineralocorticoides suele ser producido por la destruccin de la corteza de lasglndulas suprarrenales (Enfermedad de Addison). La caracterstica distintiva del dficit demineralocorticoides es la disminucin del volmen extracelular que da lugar a hipotensinpostural, escasa turgencia de la piel y disminucin de la diresis. Como el agua intracelularsigue pasivamente su gradiente osmtico, la concentracin srica de Na puede ser normal apesar de existir una disminucin del Na total del organismo. El dficit de mineralocorticoidespuede ser tambin consecuencia de un dficit secundario de liberacin de renina y/oangiotensina debido a una nefropata crnica (hipoaldosteronismo hiporreninmico).

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Los sntomas derivados del dficit de mineralocorticoides dependern si est asociado o no aun dficit de otros esteroides de la corteza adrenal.

Directamente derivados de dficit de mineralocorticoides son: la hipotensin, hiperkalemia, ehiponatremia que puede ser el resultado de una combinacin de una prdida de sodio y laretencin de agua.

DIAGNSTICO:Se lo realiza mediante los correspondientes exmenes de laboratorio

Debido a la poca especificidad de los sntomas, resulta de mxima importancia establecer eldiagnstico de la enfermedad de Addison por encima de cualquier duda razonable, a travs dedeterminaciones especficas de laboratorio

5. Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P Reeed

Larsen.


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Relacin Na/K en sangre.- En la enfermedad de Addison, la deficiencia de Aldosterona provocauna disminucin en el nivel de sodio en el suero y un aumento en el potasio. La determinacinnica del sodio puede inducir a un error. Sin embargo el clculo de la relacin entre los dosiones cancela, en efecto, el factor de hemoconcentracin por ello resulta mucho ms fiable,

normalmente la relacin de 30 a 1. Cualquier descenso del valor, por insignificante que sea,apunta seriamente a una enfermedad de Addison (ejm. valor de 22 en los casos graves).Prueba de la ACTH: La ACTH es una hormona hipofisaria que enva una seal a lasglndulas adrenales para que empiecen a producir cortisol. Esta prueba se solicita comoprueba de primera lnea para conocer si la hipfisis produce cantidades adecuadas de ACTH.En un paciente con insuficiencia adrenal, unos niveles bajos de ACTH son indicativos de unainsuficiencia adrenal secundaria, mientras que ante niveles elevados se debe sospechar unainsuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison). La prueba de ACTH suele solicitarse

juntamente a la prueba de estimulacin de ACTH

Prueba de estimulacin de la ACTH. Esta prueba supone medir el nivel de cortisol en sangreantes y despus de una inyeccin de ACTH sinttica. Si las glndulas suprarrenales funcionancorrectamente, la concentracin de cortisol aumentar en respuesta al estmulo que supone laACTH administrada. Si por el contrario las glndulas presentan una lesin o una disfuncin,entonces su respuesta a la ACTH ser mnima. Esta prueba de cribado puede solicitarse junto auna determinacin de ACTH basal; en caso de que resulte estar alterada, puede completarsecon una prueba de estimulacin de ACTH prolongada durante 1 3 das, ya que as sepodr distinguir entre una insuficiencia adrenal primaria y una secundaria.

Radioinmunoanlisis: Para detectar autoanticuerpos, como los dirigidos frente al antgeno 21-hidroxilasa, y deben analizarse en los pacientes con la enfermedad de Addison.

En la enfermedad de Addison autoinmunitaria tambin es importante investigar la presencia

de otras enfermedades autoinmunitarias rgano-especfica. (7)

Exploracin con TC.- Puede poner de manifiesto unas suprarrenales hipertrficas ocalcificadas, lo que sugiere el diagnstico de un proceso infeccioso, hemorrgico o maligno. Encaso de sospecha de tuberculosis se debe obtener una radiografa de trax, una prueba detuberculina, etc. Una biopsia suprarrenal guiada por TC puede poner de manifiesto undiagnstico de base en pacientes con sospecha de diseminacin maligna en la suprarrenal.(9)

TRATAMIENTO:

Para tratar el dficit de mineralocorticoides se emplea suplementos de sodio y aportes de

mineralocorticoides, independientemente de la causa. Entre los mineralocorticoides sintticosse encuentran la 9-fludrocortisona, que es un potente agonista mineralocorticoide conmnima actividad glucocorticoide.

GLUCOCORTICOIDESHORMONA CORTISOL

Los glucocorticoides se llamaron as debido a su influencia en el metabolismo de la glucosa, enla actualidad, se definen como esteroides que ejercen sus efectos al unirse a receptorescitoslicos especficos que median las acciones de estas hormonas. Estos receptores deglucocorticoides estn presentes en prcticamente todos los tejidos, y la interaccinglucocorticoide-receptor es responsable de la mayor parte de los efectos conocidos de estosesteroides.(8)

7. Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez Arellano.8. Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M.QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte, 1998.


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Estmulo de liberacinPara que se produzcan los glucocorticoides, el estmulo es mediado por una bajaconcentracin de stos, que por retroalimentacin, actan sobre el hipotlamo el mismo queva a producir la Hormona liberadora de la Corticotropina, que acta sobre la hipfisis que a suvez produce la ACTH (Hormona Adenocorticotropina), que va actuar sobre la corteza

suprarrenal estimulando la produccin de corticoides suprarrenales. Si aumenta laconcentracin de glucocorticoides se inhibe todo este proceso. Estas hormonas estnrelacionadas por un clsico circuito de retroalimentacin negativa. (4)

Sntesis

Las hormonas suprarrenales se sintetizan a partir del colesterol, va Acetil CoA, mevalonato yescualeno igual que lo expuesto para los mineralocorticoides. Los glucocorticoides son 11oxiesteroides de21 tomos de carbono, el cortisol es de mayor importancia.

La sntesis del cortisol requiere de tres hidroxilasas que actan de manera secuencial en lasposiciones C17, C21 y C11. Si primero se hidroxila la posicin C21, la accin de la 17 alfa-

hidroxilasa es impedida y se sigue la va mineralocorticoide. La 17 a-hidroxiprogesterona eshidrolizada en C21 para formar 11-desoxicortisol, el cual posteriormente es hidroxilado en C11para formar Cortisol, que es la Hormona glucocorticoide natural ms potente en el humano.

Los niveles de cortisol ms elevados se observan en la maana, hay una disminuin posterioral despertar, y se presentan niveles ms bajos al final de la tarde y principio de la noche (en ellaboratorio se cuantifica a las 8h00 y a las 14h00). (4)

Mecanismo de accin

Las hormonas de la corteza suprarrenal, atraviesan la membrana celular de los tejidos blanco,y se unen a receptores especficos intracelulares. La unin de hormona-receptor acta en el

ncleo, se unen al DNA, para estimular la trascripcin y la sntesis de protenas.

El efecto biolgico de un esteroide depende tanto de su capacidad para unirse al receptorcomo de la concentracin de hormona libre en el plasma. Los receptores especficos tienendos dominios de accin, uno que se pone en contacto con la hormona y otro que acta sobreel DNA para estimular la transcripcin y la sntesis de protenas. Ambos dominios se requirenpara la activacin de la transcripcin gentica. (4)

Transporte

El cortisol circula en el plasma, ya sea unido a la protena plasmtica la alfa-globulina conocidacomo transcortina o globulina de unin de corticoesteroides (CBG), que se sintetiza en el

hgado, que tambin se une a muchas hormonas; pequeas cantidades de cortisol estnunidas a la albmina.

La unin a la protena determina la vida media biolgica, el cortisol se une fuertemente a laCBG y tiene una vida media de 1.5 a 2 horas, mientras que la corticosterona, que se une conmenos fuerza, tiene una vida media de menos de una hora. La fraccin no unida o libre (8%)del cortisol total plasmtica, representa la fraccin biolgicamente activa. (4)

4.Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica yFarmacia.


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Actividad Fisiolgica

Aumenta la produccin de glucosa.- 1 por un aumento de la gluconeognesis a partirde aminocidos desde tejidos perifricos y 2 por un estmulo de la sntesis de lasenzimas hepticas que actun en la gluconeognesis.

Aumento de los depsitos de glucgeno heptico, mediante la activacin de laglucgeno sintestasa.(4)

Efectos sobre los mecanismos del Husped

Supresin de la respuesta inmune.- Estas hormonas causan la lisis de los linfocitos,especfica al tipo de clula y especie. Causada por: 1 disminucin del nmero deleucocitos circulantes y la migracin de leucocitos a los tejidos; 2 por inhibir laproliferacin de fibroblastos y 3 por abatir la produccin de molculasantiinflamatorias potentes.

Otros efectos.- Son necesarios para el mantenimiento de la presin sangunea normaly el gasto cardaco. Se requiere para el mantenimiento del balance hdrico y

electroltico. Son necesarios ya que con las hormonas de la mdula suprarrenal,permiten al organismo que respondan al estrs.(4)

Hipercortisolismo

Definicin:

El hipercortisolismo es un sndrome que se caracteriza por exceso de accin glucocorticoide,situacin conocida como sndrome de Cushing, es un padecimiento que en algunos casosresulta difcil establecer su diagnstico.

Se le ha clasificado en dos tipos:

1. Dependientes de ACTH (enfermedad de Cushing)

2. Independientes de ACTH

Causas:

E l exceso crnico de glucocorticoides, cualquiera que sea su causa, lleva a una constelacin desntomas y caractersticas fsicas. Con mayor frecuencia es yatrognico como resultado deltratamiento crnico con glucocorticoides. El sndrome de Cushing est provocado poranomalas en la hipfisis o suprarrenal y puede presentarse como consecuencia de la secrecinde ACTH por tumores no hipofisarios.

Fisiopatologa:

La hipersecrecin de ACTH es al azar y provoca hipersecrecin de cortisol en ausencia de unritmo cardaco normal. Existe ausencia de retroalimentacin inhibidora de ACTH (secretada apartir del adenoma hipofisario) por concentraciones fisiolgicas de glucocorticoides; aspersiste la hipersecrecin de ACTH a pesar de la secrecin elevada de cortisol, y da comoresultado exceso crnico de glucocorticoides. (9)

4.Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica yFarmacia.

9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.


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La secrecin de episdica de ACTH y cortisol da como resultado valores plasmticos variablesque muchas veces pueden estar dentro del intervalo normal. Sin embargo, la medicin delndice de produccin de cortisol, cortisol libre,urinario o muestras de mltiplesconcentraciones de cortisol en 24 horas, la hipersecrecin de ste. Adems debido a laausencia de variabilidad diurna, la ACTH y cortisol plasmtico continan elevados durante el

da y la noche. El aumento general en la secrecin de glucocorticoides provoca lasmanifestaciones clnicas del Sndrome de Cushing. (9)Signos y manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas del hipercortisolismo se deben a los efectos aumentados de losglucocorticoides en la produccin heptica de glucosa dando como resultado incremento en lagluconeognesis e inhibicin de la sntesis de glucgeno, aumento de la protelisis,disminucin de sntesis proteica y sntesis de tejido adiposo aumentado en algunaslocalizaciones (redistribucin de tejido adiposo) que contrasta con disminucin en otras; existeretraso en la cicatrizacin, intolerancia a hidratos de carbono o diabetes mellitus porresistencia a la insulina, aumentndose la sntesis heptica de lipoprotenas de muy bajadensidad.

Manifestaciones clnicas

Cara de luna llena Pltora facial

Obesidad centrpeta

Hipotensin arterial

Fatiga facial Amenorrea

Hirsutismo

Estras violceas

Acn Intolerancia a hidratos de carbono

Osteoporosis

Trastornos psiquitricos

Diagnstico

El diagnstico y la determinacin de su causa se fundamentan en la existencia de una serie dedatos clnicos y en la realizacin de una serie de pruebas.

Pruebas para confirmar el Sndrome de Cushing:

Dexametasona nocturna y cortisol urinario libre Prueba de la dexametasona a dosis bajas por dos das

Pruebas para determinar la causa del Sndrome de Cushing

Determinacin basal de ACTH Prueba de supresin dosis alta de dexametasona Prueba de estimulacin CRH (Hormona liberadora de Corticotropina) Prueba de la desmopresina Cateterismo selectivo de los senos petrosos inferiores (CSSPI) Pruebas de imagen

9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.


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Explicacin de las pruebas:

1.- Dexametasona nocturna y cortisol urinario libre

La sospecha de hipercortisolismo se confirma por medio de la prueba de supresin de 1 mg de

dexametasona en la noche, junto con la medicin del cortisol libre en una muestra de orina de24 horas colectada en un paciente ambulatorio. Si la prueba de supresin nocturna es normal(cortisol plasmtico menor de 5 ug/dl) el diagnstico es muy poco probable; si el cortisol libreurinario tambin es normal, se excluye el sndrome de cushing.

Si estas dos pruebasno son normales, hay hipercortisolismo y se puede considerar comodefinitivo el diagnstico de Cushing si se excluyen las condiciones que provocan resultadosfalsos positivos.

2.- Prueba de la dexametasona a dosis bajas por dos das

En los pacientes con resultados confusos o en el lmite, se efecta una prueba de supresin pordexametasona a dosis bajas por dos das. Las respuestas normales a esta prueba danconcentraciones de 17-hidroxicorticoesteroides menores de 4 mg/24h (o 1 mg/g decreatinina); cortisol libre menor de 25 ug/dl y cortisol plasmtico menor de 5 ug/dl. Unarespuesta normal descarta el sndrome de Cushing y una supresin anormal es consistente conel diagnstico, ya que la incidencia de respuestas falsas-positivas es despreciable. (9)

Determinacin de la causa del Hipercortisolismo

Determinacin basal de ACTH.- Es el parmetro ms fiable en determinar el diagnsticoetiolgico del hipercortisolismo. Clasifica el hipercortisolismo en ACTH-dependientes (valoresde ACTH normal o elevado) y ACTH independientes (ACTH baja o indetectable). Cuando el

ACTH es medible, el problema ms importante est en diferenciar el origen hipofisario(adenoma o hiperplasia hipofisaria) del ectpico (carcinoide oculto). Las exploracionesutilizadas para ello siguen a continuacin:

Prueba de supresin dosis alta de dexametasona.- El fundamento de esta prueba radica enque en la enfermedad de Cushing hay un reajuste del control de retroalimentacin negativa dela ACTH a un nivel ms alto que lo normal. As los niveles de cortisol no se suprimen con dosisbajas de dexametasona pero s con dosis altas. Existen diferentes formas de realizacin de estaprueba: la prueba clsica de Liddle y la prueba de supresin nocturna con 8 mg dedexametasona. Cuando se combinan los resultados de ambas pruebas se consigue unasensibilidad del 92% y una especificidad del 100%.

Prueba de estimulacin CRH (Hormona liberadora de Corticotropina).- Se utiliza para eldiagnstico diferencial del Sndrome de Cushing ACTH dependiente. En la mayora de lospacientes con esta enfermedad la administracin intravenosa de CRH produce un aumento deACTH y cortisol, mientras que esta hipersecrecin no ocurre en los pacientes con sndrome desecrecin ectpica de ACTH. Posee una sensibilidad del 86% y una especificidad del 95% parael ACTH, mientras que para el cortisol es del 91% y 95% respectivamente.

Prueba de la desmopresina.- La desmopresina representa una alternativa til para aquellosmedios donde la disponibilidad de CRH es limitada. Estimula la secrecin de ACTH y Cortisol enpacientes con sndrome de Cushing hipofisario, pero no en sujetos normales ni en pacientescon sndrome de Cushing ectpico o adrenal.

9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.

Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.


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Cateterismo selectivo de los senos petrosos inferiores (CSSPI).- La determinacin de ACTH enmuestras tomadas simultneamente en cada seno petroso inferior y en la periferia, aporta unaexcelente informacin respecto a la localizacin hipofisaria o perifrica de una lesin, incluso aveces para su lateralizacin derecha izquierda. Su forma de realizacin incluye el estmulo

simultneo con CRH y/o desmopresina.

Pruebas de imagen.- La RM craneal representa el mtodo de eleccin y es muy superior a laTC en la identificacin de adenomas hipofisarios. La administracin combinada de contrastemagntico facilita la diferenciacin del tejido adenomatoso del normal de forma que permiteidentificar tumores de 3.4 mm de dimetro.

La TAC abdominal representa la opcin ms barata y til en la identificacin de lesionessuprarrenales uni o bilaterales. La RM es igualmente til, pero de costo ms elevado.

Otras exploraciones como la gammagrafa suprarrenal es con colesterol marcado, cateterismode las venas suprarrenales, etc , son de utilidad en casos particulares. (10)

Serologa, Inmunidad

Los glucocorticoides suprimen las respuestas inmunolgicas y esto ha sido un estmulo para eldesarrollo de una serie de glucocorticoides de elevada potencia farmacolgica para tratar unavariedad de afecciones autoinmunes.

Las acciones inmunolgicas de los glucocorticoides implican acciones directas sobre loslinfocitos T y B que incluyen la inhibicin de la sntesis de inmunoglobulinas y estimulacin deapoptosis de los linfocitos. La inhibicin de la produccin de citosinas a partir de los linfocitosse halla mediada por la inhibicin de la accin del NF-KB. Este desempea un papel crucial ygeneralizado en la induccin de la transcripcin gentica. Los glucocorticoides pueden fijarse

directamente al NF-KB para prevenir la translocacin nuclear y pueden inducir el inhibidor deNF-KB, que secuestra al NF-KB en el citoplasma, inactivando de este modo su efecto. (9)

Incidencia

Tiene una incidencia entre 1,2 y 2,4 casos por milln de habitantes y ao. La mujer tiene unafrecuencia de 3 a 8 veces mayor que el varn para desarrollarla, 3 veces mayor para padecerafeccin tumoral suprarrenal, y de 3 a 5 veces mayor para padecer un sndrome de Cushingpor tumor suprarrenal. La edad de diagnstico del sndrome de Cushing vara con la etiologa. (8)

Tratamiento

Ciruga:

Ciruga transesfenoidal de la hipfisis.- Es el tratamiento de eleccin en este sndrome deCushing. Si el adenoma est claramente circunscrito, la adenomectoma es el tratamientoindicado. La hemihipofisectoma se realiza cuando no se encuentra el microadenoma tras unaexploracin minuciosa, decidiendo la lateralizacin izquierda o derecha segn la informacindel gradiente de ACTH.

8. Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M.QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte, 1998.9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.

Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.10. Ttulo: Endocrinologa. Autor Vctor M. Arce. Editores Vctor M. Arce, Pablo F. Catalina, Federico Mallo. Editor Univ Santiagode Compostela, 2006.


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Suprarrenalectoma.- La suprarrenalectoma bilateral es la forma ms rpida de controlar lahipersecrecin de cortisol y sus efectos.

Radioterapia.- Se ha utilizado durante muchos aos como tratamiento inicial, especialmenteen nios y adolescentes. Las dosis varan entre 35-52 Gy. La aparicin de efectos beneficiosos

puede demostrarse ms de 1 o 2 aos, tiempo en el que la enfermedad puede controlarse contratamiento mdico.

Tratamiento farmacolgico.- El tratamiento farmacolgico de eleccin es el Ketoconazol . Losestudios que demuestran la utilidad del Ketoconazol en el tratamiento del sndrome deCushing son mltiples. Los efectos secundarios ms frecuentes son las molestias digestivas, elprurito y alteraciones de la funcin heptica. Otras alternativas son: Ciproheptadina ,Valproatosdico, Bromocriptina y Somastatina. (10)

Dficit de Glucocorticoides

Para tener un dficit de glucocorticoides se necesita que ms del 90% de ambas cortezas

suprarrenales resulte daada. Segn la causa este dao puede ser gradual (ejemploenfermedades autoinmunes) o agudo (reseccin quirrgico o hemorragia suprarrenal

bilateral).

Insuficiencia Suprarrenal primaria y secundaria

La insuficiencia suprarrenal primaria hace referencia al dficit de glucocorticoides que seproduce en el marco de la enfermedad suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal secundariasurge debido a dficit de ACTH. Una disminucin importante entre estos dos tipos deinsuficiencia suprarrenal es que el dficit en mineralocorticoides acompaa de modoinvariable a los casos primarios, pero sucede as en la insuficiencia suprarrenal secundaria

debido a que slo la ACTH es deficitaria y el eje renina-angiotensina-aldosterona est intacto.

Causas:

Insuficiencia Suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison):

Hemorragia Suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congnita por bloqueos enzimticos Sndrome poliendcrinoautoinmunitario de tipo I Tuberculosis VIH Infecciones micticas

Tumor metastsico Suprarrenalectoma bilateral

Insuficiencia Suprarrenal secundaria

Hipopituitarismo Extirpacin selectiva de un adenoma hipofisario secretor de ACTH Tumores hipofisarios Ciruga hipofisaria Infarto hipofisario posparto Dficit aislado de ACTH

10. Ttulo: Endocrinologa. Autor Vctor M. Arce. Editores Vctor M. Arce, Pablo F. Catalina, Federico Mallo. Editor Univ Santiagode Compostela, 2006.


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Signos y Manifestaciones clnicas:

El cuadro clnico puede presentarse de una forma aguda o crnica. Lo ms frecuente es elsndrome crnico, cuyas caractersticas clnicas estn condicionadas por la relativa rapidez desu instauracin y, sobre todo, por la intensidad de la deficiencia de glucocorticoides ymineralocorticoides.

Signosy Manifestaciones clnicas:

Insuficiencia Suprarrenal Primaria

Prdida de peso

Hiperpigmentacin

Hipotensin (


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Relacin Na/K en sangre.- En la enfermedad de Addison, la deficiencia de Aldosterona provocauna disminucin en el nivel de sodio en el suero y un aumento en el potasio. La determinacinnica del sodio puede inducir a un error. Sin embargo el clculo de la relacin entre los dosiones cancela, en efecto, el factor de hemoconcentracin por ello resulta mucho ms fiable,normalmente la relacin de 30 a 1. Cualquier descenso del valor, por insignificante que sea,

apunta seriamente a una enfermedad de Addison (ej. valor de 22 en los casos graves).Prueba de la ACTH: La ACTH es una hormona hipofisaria que enva una seal a lasglndulas adrenales para que empiecen a producir cortisol. Esta prueba se solicita comoprueba de primera lnea para conocer si la hipfisis produce cantidades adecuadas de ACTH.En un paciente con insuficiencia adrenal, unos niveles bajos de ACTH son indicativos de unainsuficiencia adrenal secundaria, mientras que ante niveles elevados se debe sospechar unainsuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison). La prueba de ACTH suele solicitarse

juntamente a la prueba de estimulacin de ACTH

Prueba de estimulacin de la ACTH. Esta prueba supone medir el nivel de cortisol en sangreantes y despus de una inyeccin de ACTH sinttica. Si las glndulas suprarrenales funcionancorrectamente, la concentracin de cortisol aumentar en respuesta al estmulo que supone laACTH administrada. Si por el contrario las glndulas presentan una lesin o una disfuncin,entonces su respuesta a la ACTH ser mnima. Esta prueba de cribado puede solicitarse junto auna determinacin de ACTH basal; en caso de que resulte estar alterada, puede completarsecon una prueba de estimulacin de ACTH prolongada durante 1 3 das, ya que as sepodr distinguir entre una insuficiencia adrenal primaria y una secundaria. (7)

Efecto de la ACTH sobre el recuento directo de eosinfilos.- Este procedimiento es slo unaprueba del tipo todo o nada para la reserva corticoadrenal, pero no es significativo en cuanto adiagnstico. Despus de haber obtenido un recuento directo de eosinfilos, se inyecta 25 U deACTH liofilizada y, despus de 4 horas, se obtiene sangre para una segunda cuenta directa deeosinfilos. Un descenso de un 50 % o ms excluye de modo definitivo la posibilidad de la

insuficiencia corticoadrenal, ya que dicho descenso no se registra dentro de la enfermedad deAddison. (8)

Radioinmunoanlisis: Para detectar autoanticuerpos, como los dirigidos frente al antgeno 21-hidroxilasa, y deben analizarse en los pacientes con la enfermedad de Addison.

En la enfermedad de Addison autoinmunitaria tambin es importante investigar la presenciade otras enfermedades autoinmunitarias rgano-especfica.(7)

Exploracin con TC.- Puede poner de manifiesto unas suprarrenales hipertrficas ocalcificadas, lo que sugiere el diagnstico de un proceso infeccioso, hemorrgico o maligno. Encaso de sospecha de tuberculosis se debe obtener una radiografa de trax, una prueba de

tuberculina, etc. Una biopsia suprarrenal guiada por TC puede poner de manifiesto undiagnstico de base en pacientes con sospecha de diseminacin maligna en la suprarrenal.(9)

Exploraciones con RM.- de la hipfisis y realizar una valoracin de la funcin de la hipfisisanterior en los pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria que no recibentratamiento con corticoides.(9)

7. Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez Arellano.8. Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M.QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte, 1998.9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.


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TRATAMIENTO: Administracin de corticoides (insuficiencia suprarrenal aguda) Hidrocortisona por va intravenosa; 100mg cada 68 horas En paciente con shock, administrar suero salino normal VI, durante la primera hora

En caso de insuficiencia suprarrenal crnica:

Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides: Hidrocortisona, 15 a 20 mg aldespertarse y 5 a 10 mg a las primeras horas de la tarde. Monitorear los sntomasclnicos y la ACTH plasmtica matutina.

Tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides: Fludrocortisona (VO), Ingesta libre desal, monitorear la presin arterial, pulso, edema, potasemia y actividad de la reninaplasmtica.

Tratamiento de la enfermedad febril o estrs menor: aumentar la dosis deglucocorticoides dos o tres veces durante los das de la enfermedad.

Tratamiento sustitutivo a largo plazo: Administrar dosis sustitutivas de Hidrocortisonacon el fin de remedar la secrecin de cortisol normal. (9)

CORTICOIDES ANDRGENOS

Estmulo de liberacin y sntesis

Su produccin es estimulada por la ACTH y el proceso de sntesis sigue las mismas etapas quepara todos los esteroides suprarrenales.

Casi toda la 17-hidroxipregnenolona sigue la va glucocorticoide, pero una pequea fraccinest sujeta la produccin de andrgenos suprarrenales. En la suprarrenal se producenpequeas cantidades de testosterona por medio de este mecanismo. El principal andrgenoproducido por la corteza suprarrenal es la deshidroepiandrosterona (DHEA).

Pequeas cantidades de otros esteroides pueden ser aisladas de la sangre venosa suprarrenal,incluyendo una pequea cantidad de estradiol por la aromatizacin de la testosterona. La zonafascicular y reticular tambin producen cantidades significativas de deshidroepiandrosterona yandrostenediona, en las mujeres posmenopusicas los andrgenos de origen suprarrenal sonimportantes precursores de los estrgenos, convirtindolos por aromatizacin perifrica. (4)

Actividad fisiolgica

La actividad andrognica es mnima y en el hombre es potenciada por las hormonas de lasgnadas; en la mujer las pequeas cantidades de andrgenos suprarrenales, son equilibradospor los estrgenos.

HIPERANDROGENISMO:

Definicin.- Se define como aquella situacin que cursa con manifestaciones clnicas derivadasde un exceso de andrgenos. As como en el varn adulto ste transtorno pasa desapercibido(en poca prepuberal es responsable de una pubertad precoz), en la mujer es origen decomplicaciones clnicas diversas, en funcin de la intensidad y duracin de la elevacin deandrgenos y del momento de su aparicin. As la exposicin de un feto femenino a la accinde los andrgenos ocasiona cambios en la diferenciacin del sexo y a unseudohermafroditismo femenino.

4. Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y .

Farmacia.9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.

Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.


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En condiciones normales, la fuente de andrgenos en la mujer, siempre en pequea cuanta,es el ovario y la capa reticular de la corteza suprarrenal. sta produce dehidroepiandrosterona(DHEA), sulfato (DHEAS) y androstenediona, en tanto que el ovario sintetiza, sobre todo, staltima. Tambin se producen pequeas cantidades de testosterona, en parte por secrecindirecta del ovario y en parte procedente de la conversin perifrica de la androstediona, sobre

todo en el tejidoadiposo. Por ello, el aumento de andrgenos, descartado el origenmedicamentoso exgeno ha de proceder del ovario, de la corteza suprarrenal o de ambos.(11)MANIFESTACIONES CLNICAS:

Varan en funcin de la intensidad y duracin del hiperandrogenismo. La sintomatologa mshabitual, es el hirsutismo, transtornos menstruales, alopecia, acn y seborrea, oligoamenorrea,infertilidad,lbido aumentada,hipertrofia de cltoris, hipertrofia muscular, Engrosamiento de lavoz.CAUSAS:

Origen Ovrico

Poliquistosis ovrica

Resistencia a la insulina tipo A

Deficiencia de aromatasa

Tumores productores de andrgenos

Orgen Suprarrenal

Hiperplasia adrenal congnita por deficiencia enzimtica

Sndrome de Cushing

Tumores productores de andrgenos.

DIAGNSTICO:

Es importante la valoracin de los antecedentes familiares, la exploracin fsica y ecogrfica,valorar el comienzo del acn, hirsutismo, alopecia y/u obesidad, valorar funcionalidad tiroideay pruebas bioqumicas.

PRUEBAS DE LABORATORIO:

Niveles plasmticos basales de LH, FSH, y Prolactina.

Niveles plasmticos de Testosterona Total y Libre

Niveles de DHEA-S (orgen suprarrenal) Niveles de 17-OHP (dficit de 21-hidroxilasa, origen suprarrenal)

Niveles de SHGB, Cortisol, Insulina, Glucosa y Lpidos.

Los primeros parmetros a determinar son los valores plasmticos basales de las hormonas LH,

FSH y prolactina (2a 4da del ciclo menstrual), as como los niveles de testosterona total ylibre, DHEAS-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), 17- OHP ( 7- hidroxiprogesterona), SHGB(protena transportadora de esteroides), cortisol, insulina, glucosa y lpidos plasmticos (vertabla III).

11. Miralles., Ttulo: Enfermedades del Sistema Endcrino y de la Nutricin Autor: Jos Manuel.


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La valoracin de la testosterona libre en sangre puede ser til en aquellos casos dehiperandrogenismo donde la testosterona total sea normal. Hay que tener en cuenta que enmujeres obesas la testosterona libre en sangre puede estar elevada, ya que la SHBG podraestar disminuda debido al estado de hiperinsulinemia. Cifras muy elevadas de DHEA-S soncaractersticos de tumores suprarrenales o de una alteracin de origen suprarrenal.

As mismo cifras elevadas de 17- OHP son propias de un dficit de 21- hidroxilasa e indican unhiperandrogenismo de origen suprarrenal.

Los niveles elevados de LH y normales de FSH, (con una relacin LH/FSH>2,5), asociados a unaimagen ecogrfica de ovarios poliqusticos, apoyan el diagnstico de SOP y que elhiperandrogenismo sea de origen ovrico. Sin embargo, es importante puntualizar que untercio de los pacientes con SOP(sndrome de ovario poliqustico) no presentan stasalteraciones. Niveles elevados de LH, se asocian con frecuencia a un mayor ndice deabortos.(11)

INCIDENCIA:

La incidencia de las diferentes etiologas vara considerablemente. La ms frecuente es, el siduda el sndrome de ovario poliqustico. Su prevalencia se sita al trededor del 5% en lasmujeres, le sigue en frecuencia la hiperplasia adrenal congnita, cuya icidencia es el 1 al 10%de los hirsutismos, aunque vara notablemente de unas poblaciones a otras. La deficiencia

enzimtica ms comn es la de la 21-hidroxilasa, que supone el 90% de las hiperplasias

adrenales congnitas, mucho ms raras son las deficiencias d 11-hidroxilasa, y de 3-hidroxiesteroide dehidrogenasa . los tumores benignos y malignos productores de andrgenos,ovricos o suprarrenales son poco frecuentes. Finalmente, el sndrome y la enfermedad deCushing pueden presentarb entre otras manifestaciones caractersticas, una elevacin de los

andrgenos adrenales bien por estmulo de la ACTH o bien por secrecin primaria y autnomade aquellos por el tejido adrenal. (11)

TRATAMIENTO:

El tratamiento ha de ser etiolgico, siempre que sea posible corregirlo por ejemplo, exresisquirrgica de un tumor adrenal u ovrico. En la mayora de casos esto no es posible y eltratamiento va encaminado a anular o revertir las manifestaciones clnicas, particularmente elhirsutismo y la oligoamenorrea. Las manifestaciones de virilismo son ms difciles de corregire, incluso, no regresan con las medicaciones antiandrognicas, como sucede con la hipertrofiadel cltoris. Si sta es intensa se recurre a medidas de entrenamiento quirrgico reparador.

En las lneas generales se dispone de medidas cosmticas y de terapia farmacolgica,independientemente de tratamientos ms especficos en determinadas etiologas.Farmacolgico: El mismo que ha de tener una duracin de no menos de 6 meses y hastamximo 2 aos.Anticonceptivos orales que son drogas de eleccin si hay transtornos menstruales y escasohirsutismo.Acetato de ciproterona o la flutamina: Tienen accin antiandrognica y se administranasociados a un anticonceptivo oral.

11. Miralles., Ttulo: Enfermedades del Sistema Endcrino y de la Nutricin Autor: Jos Manuel.

12. Ttulo: Fundamentos de Medicina. Autor: Hernn Vlez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.


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Espironolactona: compite con la testosterona en su unin al receptor e incrementa elaclaramiento metablico de aquella. Favoreciendo su aromatizacin a estrgeno, aunque esmenos eficaz que los antiandrgenos anteriores.Ketoconazol: es un antimictico que va a inhibir la sntesis de esteroides sexuales, se debeadministrar a dosis altas siendo potensialmente hepatotxico de ah que apenas se lo emplea

en los hiperandrogenismos.(12)

12. Ttulo: Fundamentos de Medicina. Autor: Hernn Vlez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.


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BIBLIOGRAFA:

1.- Ttulo:Anatoma Humana. Volumen 2 de Anatoma humana. Autores Michel Latarjet,

Alfredo Ruiz Liard. Edicin 4. Editor Ed. Mdica Panamericana, 2004.

2.- Ttulo: Lo esencial en sistema endocrino y aparato reproductor. (1)Autor Stephen Sanders.

Edicin 2. Editor Elsevier Espaa, 2004.

3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.

4.- Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de

Cuenca. Escuela de Bioqumica y Farmacia.

5.- Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo

Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P Reeed Larsen.

6.- Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo

7.- Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez

Arellano.

8.- Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J

CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M. QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte,

1998

9.- Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter.

Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r. Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.

10.- Ttulo: Endocrinologa. Autor Vctor M. Arce. Editores Vctor M. Arce, Pablo F. Catalina,

Federico Mallo. Editor Univ Santiago de Compostela, 2006.

11.- Ttulo: Enfermedades del Sistema Endcrino y de la Nutricin Autor: Jos ManuelMiralles.

12.- Ttulo: Fundamentos de Medicina. Autor: Hernn Vlez, William Rojas, Jaime Borrero,

Jorge Restrepo.


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UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

ESCUELA DE BIOQUMICA Y FARMACIA

PROFESORAS

DRA. GRACIELA CHRREZ

DRA. YOLANDA ELIZALDE

DRA. ZULMA ZAMORA

TEMA:

HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

ALUMNAS:

ELIZABETH APUPARO

ELISA GUAMN

GABRIELA ORDOEZ

ADRIANA SARI

DIANA SISALIMA

SILVIA VEGA

FECHA:

31- Mayo-2011


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Hormonas de La Corteza Suprarrenal-final

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