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HTA SECUNDARIA
Josè Pizzorno
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HIPERTENSIÒN SECUNDARIA
Cuàndo pensarla y còmo estudiarla
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A QUÉ LLAMAMOS PRIMARIA Y A QUÉ SECUNDARIA ?
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HIPERTENSIÓN SECUNDARIA:
es la presencia de una condición específica conocida que causa hipertensión arterial. Esta condición puede estar sola o ser un factor asociado con una hipertensión primaria.
Prim Care Clin Office Pract 2008
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CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
• RENALES:Enfermedad del parénquima renalObstrucción ureteral o vesical
• RENOVASCULAR:Displasia fibromuscularEnfermedad ateromatosa
• ENDOCRINA:Aldosteronismo primario
FeocromocitomaCushing
Hipo o hipertiroidismoHiperparatiroidismo
• OTROS:Coartación de aortaApnea del sueño
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Objetivos de la evaluación clínica
• Establecer el diagnóstico correcto
• Detectar otras enfermedades asociadas
• Detectar otros factores de riesgo
• Identificar daño de órgano blanco
• Descartar causas curables de hipertensión
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Cuando pensar en una hipertensión secundaria?
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CASO Nº 1
Paciente de 37 años, sexo femenino; madre(HTA);padre(dislipèmico); abuelo(fallecido de AVC hemorràgico);2partos eutòcicos, recibe anovulatarios y es fumadora. Refiere HTA de reciente comienzo 150-160/95-105mmHg. Examen fìsico normal.Laboratorio: aldosterona plasmàtica 9,1 ng/dl y ARP 1,0 ng/ml/h. Ecografìa renal: RD 12,2 x 5 cm;RI 14,5 x 7 cm. MAPA: PAS 24 hs 152 mmHg y PAD 24 hs 94 mmHg, PAM 114 mmHg; Perìodo diurno: PAS 156 mmHg, PAD 98 mmHg, PAM 118 mmHg; Perìodo nocturno: PAS 141 mmHg, PAD 84 mmHg, PAM 105 mmHg. Doppler renal: arteria renal derecha en el tercio medio se observa disminuìda de calibre con forma arrosariada, velocidades altas y turbulentas al doppler.
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Clìnica Sugestiva de HTA Vasculorrenal
• Soplo abdominal• HTA aguda en jòvenes o en >50 años• Inicio o empeoramiento de la HTA• Asimetrìa renal• Caìda aguda de la funciòn renal en un HTA• HTA refractaria• HTA acelerada-maligna• Episodios frecuentes de edema pulmonar en pacientes con fracciòn
de eyecciòn del V.I. normal• IRA ante IECAs o ARA II• Excelente respuesta antihipertensiva IECAs y ARA II• Paciente con enfermedad vascular oclusiva cerebral, coronaria o
perifèrica.
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Confirmaciòn de la sospecha clìnica
• Angiorresonancia magnètica
• Ecografìa doppler-color
• Tomografìa computada espiral con angiografìa
• Angiografìa por sustracciòn digital
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CASO Nº 2
Paciente masculino de 65 años de edad ex fumador, gotoso tratado con alopurinol y dislipèmico tratado con dieta y estatinas. Comienza tres meses antes de la consulta en forma brusca con inestabilidad, sudoraciòn profusa y palpitaciones que duraron 15 minutos con una TA de 210/130 mmHg interpretàndose como una crisis hipertensiva se la trata y se lo envìa a la casa con 20 mg de enalapril y dieta hiposòdica. Pese a esto repite varias crisis màs con frecuencia semanal.Un mèdico le cambia el tratamiento por 50 mg de atenolol luego del cuàl las crisis se hacen diarias y de mayor duraciòn. Se decide su internaciòn.En la misma presentò moderada ansiedad, frecuencia cardìaca de 85 lat x`, TA 135/80 mmHg.Laboratorio: glucemia 130mg%, uricemia 8,3mg%, hematocrito 56%. MAPA: normal. A las 48 hs de la internaciòn realiza una nueva crisis 220/140 mmHg
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QUÈ SUGIEREN LOS SÌNTOMAS DE ESTE PACIENTE?
UNO PODRÌA DEJAR PASAR UN PACIENTE DE ESTE TIPO SIN ESTUDIARLO?
LA CLÌNICA DEL PACIENTE HACE PENSAR EN HTA SECUNDARIA?
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Situaciones en las que uno està obligado a descartar feocromocitoma
• HTA mantenida o paroxìstica con cefalea, palpitaciones y sudoraciòn
• Marcada labilidad de las cifras tensionales
• Paroxismos recurrentes de sìntomas y signos sugestivos de feocromocitoma aùn con el paciente normotenso
• Historia familiar de feocromocitoma o neoplasia endocrina mùltiple
• Hallazgo de “incidentaloma”
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Caso Nº 3
Sexo femenino 68 años, refiere historia de HTA desde 6 años atràs tratada con medidas no farmacològicas y con buen control de la TA. Seis meses antes de la consulta presenta màs de un episodio de cefalea pulsàtil con acùfenos y TA de 180/100mmHg, se la medica con enalapril y tiazida, desciende a 160/100 mmHg.
Laboratorio: Na 132 meq/l, K 3,2 meq/l, GOT 65 U/l, GPT 58 meq/l; UNa 99 meq/l 24 hs, UK 30 meq/l. Se retira medicaciòn, dieta con 100 meq/dìa de Na y reposo relativo: MAPA 24HS 145/90 mmHg; diurno 160/97 mmHg; nocturno 125/76 mmHg con carga hipertensiva aumentada. K plasmàtico 2,9 meq/l y UK 35 meq/dìa. Aldosterona plasmàtica 63 ng% y ARP 0,07 ng/ml/h.
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QUÈ HACER ANTE UNA HIPOPOTASEMIA?
EN QUÈ POSIBLES CAUSAS SE DEBE PENSAR CUANDO SE ESTÀ FRENTE A UNA HIPOPOTASEMIA?
QUÈ TIENE ESTE PACIENTE?
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QUÈ HACER ANTE UNA HIPOPOTASEMIA?
Retirar el fàrmaco (tiazida), a la semana medir sodio y potasio en sangre y orina
Procurar responder estas cuestionesla pèrdida de potasio es renal o extrarranal?
si es renal: es con ARP alta o baja?
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ANTE LA CONFIRMACIÒN DE UN
ALDOSTERONISMO PRIMARIO:
QUE ACTITUD DEBO TOMAR?
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