Imagenología en las Infecciones del Sistema Nervioso · – Criptococcus – Histoplasma....
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RM en las Infecciones del RM en las Infecciones del Sistema NerviosoSistema Nervioso
Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi
Departamento Clínico de Radiología
Hospital de Clínicas
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Generalidades• Las infecciones del SNC constituyen un problema
sanitario innegable a nivel mundial
• Su diagnóstico precoz es de gran importancia ya que se cuentan con numerosas medidas terapéuticas
• Amplio espectro de entidades que representan un verdadero desafío diagnóstico
• La imagenología es de particular interés, orientando al diagnóstico correlacionando los hallazgos con la clínica
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Objetivos didácticos• Revisar la forma de presentación en RM de los
principales procesos infecciosos del SNC
• Destacar los hallazgos particulares que permiten sospechar una etiología particular en el contexto clínico adecuado
• Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de RM en el diagnóstico de infección
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Introducción
• Presentación clínica muy variable en severidad, siendo en general no específica
• Es fundamental el conocimiento de la población de referencia: inmunocompromiso?
• Características estructurales únicas hacen del SNC un sistema vulnerable a los procesos infecciosos y su diseminación
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Conceptos generales• Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas
situaciones particulares la TC es complementaria
• RM presenta múltiples ventajas:• Mayor resolución espacial y de contraste• Capacidad multi-planar directa• Aporte de secuencias funcionales (DWI – MRS)
• Protocolo de estudio
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Conceptos generales
• 1er paso es el análisis del contexto clínico:– Estado de la inmunidad– Noción de foco infeccioso extra-neurológico– Noción epidemiológica
• 2º paso en la interpretación de imágenes es el análisis del compartimiento comprometido:– Meninges y sus espacios– Sistema ventricular/epéndimo– Parénquima encefálico
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Infecciones Virales• Habitualmente son procesos difusos o multifocales
• Las alteraciones pueden estar determinadas por:• Compromiso infeccioso agudo• Infección latente con re-activación
• El compromiso primario incluye:• Fenómenos degenerativos neuronales e inflamación• Edema • Focos de necrosis• Hemorragia asociada
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Infecciones virales• Compromiso difuso del parénquima por oposición a
los procesos locales de otros agentes
• El compromiso viral es variable:– Encefalitis aguda o sub-aguda– Meningitis– Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)– Encefalopatía no-específica
• La interacción entre el virus y el sistema inmune es más compleja lo que determina el curso del proceso
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Infecciones virales• Así dependiendo del agente el compromiso
varía:– Paperas y coxsakie: s/t compromiso meníngeo– Polio: compromiso de moto-neuronas medulares– Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo – JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos
• En general la etiología no puede asegurarse ni con el perfil clínico ni con las imágenes salvo en el caso del Herpes:– Compromiso predominante de hipocampo– Clínica dominada por los trastornos del carácter
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Infecciones Virales: Herpes Tipo 1• 95% del total de encefalitis herpéticas
• 20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%)
• La mayoría resulta de fenómenos de re-activación en infección latente a nivel del sistema trigeminal
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Infecciones Virales: CMV• Infección típica de HIV siendo rara en otro contexto
• Compromete tanto el SNC como el periférico
• Habitualmente produce compromiso meníngeo
• Patrón de compromiso en RM es inespecífico siendo fundamental la correlación clínica
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Infecciones Virales: HIV• Compromiso por el efecto directo del virus en el
tejido nervioso luego de la exposición al mismo
• Complejo demencia-SIDA
• La RM no muestra alteraciones en los estadíos iniciales mostrando luego elementos inespecíficos:• Atrofia generalizada• Pequeñas lesiones focales de la sustancia blanca sin
efecto de masa
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Infecciones Virales: LMP• Alteración desmielinizante progresiva causada por un
agente oportunista: virus JC
• 5% de los pacientes con SIDA en series autópsicas
• Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA
• RM:• Patrón bilateral, multifocal, asimétrico• Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con
efecto de masa habitualmente sin realce• Compromiso frecuente de la fosa posterior
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Infecciones Virales: Creutzfeldt-Jakob
• Alteración neurodegenerativa fatal rápidamente progresiva
• 85% de los casos son esporádicos
• Tríada diagnóstica clínica clásica:• Demencia rápidamente progresiva• Mioclonias específicas• EEH característico
• RM muestra:• Compromiso del sistema límbico, ganglios-basales y corteza• Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo• DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clínica
y mucho antes de los cambios en la señal en secuencias clásicas
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Infecciones Bacterianas: Absceso• Agentes múltiples: streptococco más frecuente
• Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en pacientes con factores predisponentes
• Lesión típica:• Lesión ocupante de espacio con centro necrótico• Realce anular periférico (anillo) completo• Edema vasogénico que rodea la lesión• DWI es específica: restricción en el centro de la lesión• MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesión
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Meningitis
• Proceso inflamatorio de las leptomenínges y los espacios adyacentes de LCR
• Se clasifica teniendo un criterio clínico:– Aguda (horas/días): con síntomas que van desde la fiebre
y síndrome meníngeo, a las convulsiones y depresión de conciencia, imponiéndose en general el tratamiento empírico inicial.
– Crónica (semanas/meses): con síntomas paralelos al proceso infeccioso inicial o con evolución insidiosa, imponiéndose la identificación del agente previo al tto.
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Meningitis
AGUDA SUBAGUDA/CRÓNICA
Virus
EnterovirusHIV
PaperasHerpes
Bacterias
S. PneunoniaN. Meningitidis
Listeria
M. Tuberculosis
Treponema pallidum
Critpococcus
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Meningitis• Frente a la sospecha clínica los métodos de imagen
con MC presentan mayor sensibilidad
• 2 patrones de realce:– Leptomeníngeo (piamadre/aracanoides):
• Surcos y fisuras en relación al espacio sub-aracnoideo• Más evidente sobre la convexidad• Asociado con agentes bacterianos o virales
– Paquimeníngeo (duramadre):• A lo largo de la dura y sus reflexiones• Típico de las meningitis crónicas (granulomatosas o neoplásicas)
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Meningitis piogénica• Frecuentemente de etiología bacteriana
• Potencialmente mortal
• Se caracteriza por una obliteración difusa del espacio sub-aracnoideo por compromiso leptomeníngeo
• Alta frecuencia de complicaciones:– Hidrocefalia– Empiema
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Meningitis linfocítica• Frecuentemente de etiología viral
• Es la forma más frecuente de compromiso meníngeo:– Presentación epidémicas– Presentación estacional
• Más del 90% son por enterovirus
• En general son cuadros benignos y auto-limitados
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Meningitis granulomatosa• En general se presentan con compromiso basal
siendo frecuente la extensión al ráquis
• Mycobacterium tuberculosis es el agente más frecuente
• Foco primario pulmonar
• La imagenología es fundamental dado lo insidioso de la evolución
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Meningitis: complicaciones• La mayoría de los pacientes evolucionan bien
• Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas
• Las complicaciones son variadas:– Hidrocefalia– Ventriculitis– Cerebritis– Abscesos– Colecciones extra-axiales: empiemas– Trombosis vascular (arterial o venosa)– Complicaciones vasculares (isquemia)
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BK (parénquima)• El agente llega exclusivamente vía hematógena
• Etapas:– Compromiso sub-pial/sub-ependimario– Granulomas focales adyacentes (tuberculomas)– Focos de cerebritis– Abscesos tuberculoso
• El aspecto de las lesiones es muy variable:– Tuberculomas:
• “signo de la diana” con Ca central• Lesiones sólidas cuando no hay necrosis central
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Infecciones por Hongos• Los hongos existen en múltiples formas de lo que
depende en parte su forma de presentación:– Leptomeningitis/granulomas– Cerebritis/encefalitis
• Es fundamental la noción epidemiológica de contacto y sobre todo del área de procedencia
• Recordar algunos agentes:– Aspergillus– Criptococcus– Histoplasma
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Conclusiones• Los métodos de neuro-imagen tiene juegan un
papel de gran jerarquía en las infecciones del SN.
• La presentación clínica es muchas veces inespecífica y la RM aporta elementos fundamentales en el manejo del paciente.
• A pesar de su excelente rendimiento en el diagnóstico la especificidad del método es menor a su sensibilidad