Infecciones respiratorias virales

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Infecciones respiratorias viralesCristina Calvo, Mª Luz García García, *Inmaculada Casas, *Pilar Pérez-Breña.

Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. *Laboratorio deGripe y Virus Respiratorios. Centro Nacional de Virología. Majadahonda. Madrid

varios síndromes semejantes, no diferencia-bles clínicamente. Para complicar el panora-ma hay que destacar que la causalidad de lasinfecciones virales es en la mayoría de los ca-sos indemostrable, dado que en la prácticaclínica no disponemos de cultivos virales,sino de técnicas indirectas de diagnóstico. Yen el caso de los nuevos virus hay que teneren cuenta que aún no se ha conseguido ni unmétodo para el cultivo del virus, ni un mode-lo de infección animal y que establecer el pa-pel causal de un agente específico en una en-fermedad es un proceso muy complicado, querequiere múltiples estudios. Esta afirmaciónes aplicable a la mayoría de los virus recien-temente identificados, que han permanecidosin detectar por su incapacidad para replicar-se in vitro bajo condiciones estándar, lo queimpide cumplir los postulados de causalidadde Koch. Por ello, hablamos siempre de aso-ciación y no de causalidad, aunque cada díaexisten más datos a favor del papel etiológicode los virus respiratorios en los cuadros quevamos a relatar. Con las premisas anterioresharemos un diagnóstico sindrómico asocian-do cada entidad clínica con los principalesagentes virales que las ocasionan. Posterior-mente se abordará el diagnóstico virológicode forma conjunta.

ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONESRESPIRATORIAS VIRALES

Las infecciones de etiología viral afectan aniños de todas las edades, si bien predominanpor debajo de los cinco años y son especial-

INTRODUCCIÓN

Las infecciones , agudas constituyen las en-fermedades infecciosas más frecuentes delser humano. Los niños pueden presentar en-tre seis y ocho infecciones respiratorias alaño, muchas de las cuales, sobre todo las queocurren en el periodo de lactante, afectan alas vías respiratorias inferiores1,2. En los me-nores de dos años, estas infecciones suponenuna de las causas más frecuentes de hospita-lización, originando numerosas consultasmédicas tanto a nivel de Atención Primariacomo de los servicios de urgencias hospita-larios.

Los agentes etiológicos que con mayor fre-cuencia se asocian a las infecciones del trac-to respiratorio en el niño, son los virus: virusrespiratorio sincitial (VRS), rinovirus (RV),parainfluenza (PIV), virus de la gripe A, B yC, y adenovirus. Así como los más reciente-mente identificados metapneumovirus hu-mano3 (hMPV), bocavirus humano4

(HBoV) y los nuevos coronavirus (CoV) 5,6 .La epidemiología de las infecciones víricas essimilar en los países industrializados y en losque están en vías de desarrollo, afectandofundamentalmente a los niños menores decinco años. Las manifestaciones de las infec-ciones víricas son muy variables, con un es-pectro clínico que incluye desde infeccionesleves, que pueden ser atendidas de forma am-bulatoria, a formas más graves que precisanhospitalización de duración variable. Ade-más, un único agente puede dar lugar a cua-dros clínicos muy distintos, mientras que va-rios agentes infecciosos pueden dar lugar a

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173 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica


virales múltiples, llegando, según las series ylos virus, a porcentajes tan altos como el 30%o incluso el 60% para algunos virus concretoscomo el HBoV15. El significado clínico de lascoinfecciones virales está aún por determinarsiendo un tema de discusión si confieren o nomayor gravedad a los cuadros respiratorios enlos que se detectan 16,17,18. Es también frecuen-te encontrar infecciones mixtas víricas y bac-terianas. Queda por aclarar si las infeccionesvirales favorecen la posible sobreinfecciónbacteriana19.

En la tabla I se describen las característicasde los virus respiratorios detectados en la in-fancia y los principales cuadros clínicos a losque se asocian.

CUADROS CLÍNICOS

El objetivo de este protocolo no es estudiardetalladamente cada uno de los cuadros clí-nicos que se comentan a continuación y quemerecerían un protocolo cada uno de ellos.Sin embargo definiremos brevemente cadacuadro clínico y los principales virus quesuelen ocasionar estas patologías.

Infecciones de vías altas

• Infección respiratoria de vías altas

Concepto: rinorrea y/o tos sin sibilancias,disnea o crepitantes ni uso de broncodilata-dores acompañado o no de fiebre.

El grupo de los RV es el agente causal másfrecuente de las infecciones respiratorias devías altas, causando en torno al 50% de losepisodios (llegando incluso al 80% en los pi-cos epidémicos). El segundo agente en fre-cuencia son los CoV OC43 y 229E (15-20%de los casos), seguidos por el resto de los vi-rus en porcentajes menos importantes.

mente prevalentes en menores de dos años.La etiología de las infecciones respiratoriasha sido muy bien estudiada en niños hospita-lizados, conociéndose en la actualidad losagentes más frecuentemente implicados enlas infecciones moderadas o graves que preci-san ingreso. Así, en los niños por debajo dedos años los virus más frecuentes son en pri-mer lugar los VRS alcanzando cerca del 50%de las infecciones que originan hospitaliza-ción. Les siguen el grupo de los RV, en tornoal 30%, adenovirus, HBoV, PIV, hMPV y gri-pe en porcentajes variables. Los cuadros clí-nicos a los que se asocian son bronquiolitis yepisodios de sibilancias recurrentes comocausas más frecuentes de hospitalización, se-guidos por neumonías, laringitis, síndromesfebriles o gripales y cuadros catarrales en loslactantes más pequeños 7,8,9,10 .

En niños mayores de 2 años, los agentes másfrecuentemente implicados en la hospitali-zación son el grupo de los RV, seguidos pordiferentes tipos de adenovirus, y los HBoV yen menor proporción otros virus como losPIV, gripe y VRS y los cuadros clínicos a losque se asocian son fundamentalmente crisisasmáticas y neumonías11.

En los niños con patología respiratoria am-bulatoria los estudios son menos frecuentes,aunque también existen datos al respecto.Se han estudiado fundamentalmente loslactantes y en ellos los virus más frecuente-mente implicados que son, sobre todo, losRV, seguidos del los VRS, y en menor por-centaje según las series, los CoV, PIV,hMPV y HBoV. Los cuadros clínicos en pa-cientes extrahospitalarios son cuadros cata-rrales de vías altas, bronquiolitis, sibilanciasrecurrentes y laringitis12,13,14.

Con el enorme avance de las técnicas diag-nósticas de detección e identificación viral seha incrementado el número de infecciones


Infecciones respiratorias virales 174

Tabla I. Principales virus respiratorios, características y cuadros clínicos más frecuentes

Virus respiratoriosincitial

Rinovirus

Adenovirus

Bocavirus

Gripe

Parainfluenza

Metapneumovirus

Coronavirus

Estacionalidad: noviembre a enero.Edad: lactantes pequeños.Bronquiolitis, sibilancias recurrentes, neu-monías.

Estacionalidad: septiembre y abril-mayo.Edad: todas. Responsable del 50% de lasIRVA a todas las edades.Lactantes: sibilancias recurrentes, bron-quiolitis, neumonías.Escolares: crisis asmáticas, neumonías.

Estacionalidad: invierno, primavera y co-mienzo del verano.Edad: todas. Cuadros clínicos variados queafectan a múltiples órganos.Infecciones respiratorias: fiebre faringo-conjuntival, bronquiolitis, neumonías, sín-dromes febriles.

Estacionalidad: invierno.Edad: < 5 años (75% < 2 años).Sibilancias recurrentes, crisis asmáticas,bronquiolitis, síndromes febriles, neumoní-as.

Estacionalidad: invierno.

Edad: todas especialmente < 5 años.Síndromes febriles. Gripe.Lactantes: síndromes febriles, sibilanciasrecurrentes, bronquiolitis, neumonías.Convulsiones febriles.

Edad: < de 5 años. PIV 1: otoño, crup eIRVA. PIV2: invierno, croup. PIV3: prima-vera, verano, bronquiolitis y neumonía enlactanates. PIV4: diciembre, enero, sibilan-cias recurrentes, convulsiones febriles.

Estacionalidad: febrero a abril.Edad: 50% menores de 12 meses (en gene-ral > 2 años).Bronquiolitis, sibilancias recurrentes.

OC43 y 229E: responsables de un 15-30%de los IRVA, finales de invierno, principiosde primavera. NL63: enero a marzo, bron-quiolitis, laringotraqueobronquitis, IRVA.NKU1: invierno, IRVA, bronquiolitis,neumonía y crisis asmáticas.

Virus RNA.Familia Paramyxoviridae.Subfamilia Pneumovirinae.Grupos A y B.

Virus RNA.Familia Picornaviridae.Grupos A y B. Más de 100serotipos.

Virus DNA.Familia Adenoviridae.51 serotipos.

Virus DNA.Familia Parvoviridae.

Virus RNA.

Familia Orthomyxoviridae.Tipos A, B y C.

Virus RNA.Familia Paramyxoviridae.Género Paramyxovirus: tipos 1 y 3.Género Rubulavirus: tipos 2 y 4

Virus RNA.Familia Paramyxoviridae.Subfamilia Pneumovirinae.Grupos A y B.

Virus RNA.Familia Coronaviridae. Grupo 1:229E y NL63. Grupo 2: OC43 yNkU1

Virus Características Cuadros clínicos

IRVA: infección respiratoria de vías altas.



dos por bronquiolitis desarrollan apnea. Enalgunos casos la apnea es una de las primerasmanifestaciones de la enfermedad, constitu-yendo la prematuridad un factor de riesgo.

La bronquiolitis es la infección viral asocia-da a sibilancias más frecuente en la infancia.El VRS causa aproximadamente el 60-70%de todas ellas, seguido por RV, HBoV, ade-novirus y hMPV.

• Episodios de sibilancias recurrentesConcepto: infección respiratoria con sibi-lancias habiendo presentado algún episodiosimilar previo, en niños menores de 2 años.Estos episodios han recibido muy distintasdenominaciones, como bronquitis disnei-zante del lactante, bronquitis espástica, etc.Actualmente el término más utilizado yaceptado es el de episodio de sibilancias aso-ciado a infección vírica. El término asma dellactante hace referencia a la presencia de almenos 3 episodios de sibilancias y/o tos enun marco clínico en el que el diagnóstico deasma es el más probable y se han excluidootros diagnósticos menos frecuentes22.

Estos episodios, similares a las bronquiolitisen su presentación clínica, han sido objetode numerosos estudios longitudinales conrespecto a su evolución a largo plazo. Laetiología al igual que en las bronquiolitis esviral y los virus implicados son en primer lu-gar los VRS (40%) seguidos muy de cercapor el grupo de los RV (30%), adenovirus,HBoV y hMPV y con menor participaciónel resto de los virus (gripe, PIV y CoV)23,24 .

• Neumonía

Concepto: infiltrado focal con consolida-ción en la radiografía de tórax en ausenciade sibilancias. Las bronquiolitis o episodios

• FaringoamigdalitisLas faringoamigdalitis son de etiología víri-ca en un importante porcentaje de casos.Dado que existe un protocolo específico alrespecto, se remite al lector a este tema.

• LaringitisConcepto: obstrucción de la vía aérea supe-rior acompañada de estridor con o sin fiebre.

El PIV tipo 1 es responsable de epidemias delaringitis en niños de 2 a 5 años. El PIV tipo2 es numéricamente mucho menos impor-tante en niños, pero también se asocia clíni-camente con este cuadro20. Aunque estos vi-rus son los más frecuentes cualquier otrovirus respiratorio puede ser detectado en pe-queños porcentajes.

Infecciones de vías aéreas inferiores

• BronquiolitisConcepto: es una infección aguda de causaviral que afecta a las vías aéreas inferiores yque tras un período catarral cursa funda-mentalmente con obstrucción e inflama-ción de los bronquiolos terminales inferio-res. Clínicamente se caracteriza por ser elprimer episodio de taquipnea y disnea espi-ratoria (respiración sibilante) en los 24 pri-meros meses de vida o por la presencia dehipoxia (sat < 95%) por pulsioximetría e hi-perinsuflación en la radiografía de tórax enausencia de sibilancias21.

Los síntomas que asocia son congestión na-sal, tos y fiebre en grado variable seguidos dedificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje ydificultad para la alimentación por vía oral.Solo el 1-2% de las bronquiolitis presentansuficiente gravedad como para requerir ingre-so hospitalario. Un porcentaje no desprecia-ble (hasta un 10%) de los lactantes ingresa-



VRS y con menor frecuencia otros viruscomo gripe, PIV y CoV.

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO

Muestras clínicas

• Las muestras adecuadas para el diagnósti-co de las infecciones respiratorias viralesde origen respiratorio son: el frotis nasal,el lavado nasal, el frotis faríngeo y el as-pirado nasofaríngeo. Todas ellas obteni-das preferiblemente en los tres primerosdías después del inicio de los síntomas,dado que posteriormente la cantidad devirus presente en las secreciones del trac-to respiratorio superior disminuye signifi-cativamente.

• Es recomendable que los hisopos utiliza-dos sean de poliéster o cualquier otro ma-terial sintético, nunca de algodón o algi-nato de calcio, que pueden contenersustancias que inhiban la amplificacióngenómica. También deben evitarse loshisopos con vástagos de madera. Si la si-tuación clínica del paciente lo requiere,son útiles las muestras invasivas como ellavado broncoalveolar, el aspirado bron-quial, el aspirado traqueal y el material debiopsias.

• Transporte y almacenamiento de lasmuestras: identificar la muestra con elnombre del paciente, origen y fecha de latoma. Debido a la labilidad de los virusimplicados en la infección respiratoria, eltransporte de las muestras al laboratoriodebe realizarse de forma inmediata tras latoma o, en su defecto, deben ser refrigera-das a 4 ºC hasta un máximo de 48 h. En ellaboratorio la muestra deberá ser alicuota-da y si el procesamiento no va a efectuar-se inmediatamente, se deberá almacenar

de sibilancias recurrentes se acompañan amenudo de infiltrados radiológicos y/o ate-lectasias que forman parte del propio cuadroclínico viral. Hablamos en este apartadopues de las neumonías sin sibilancias.

Es sabido que la etiología viral está presenteentre un 30 y un 50% de las neumonías deforma aislada o en coinfección con bacte-rias, siendo más frecuente la asociación convirus en los niños más pequeños (< 3años)25. Los virus implicados son práctica-mente todos los virus respiratorios siendomás frecuentes los VRS, adenovirus, RV yHBoV. Sin embargo, el principal problemaen las neumonías reside en discriminar en-tre etiología vírica y bacteriana. Numerososestudios se han llevado a cabo para intentardespejar este problema sin haberse llegado aunos criterios o parámetros únicos26,27. Se re-comienda al lector acudir al protocolo deneumonías.

• Crisis asmáticaConcepto: episodio de sibilancias espirato-rias, acompañadas o no de tos, dificultadrespiratoria y/o dolor torácico en un marcoclínico en el que el diagnóstico de asma esprobable y se han excluido otros diagnósti-cos menos frecuentes. Las crisis asmáticaspueden acompañarse o no de fiebre.

En los últimos años el empleo de técnicasbasadas en la amplificación genómica hapermitido conocer que la proporción deexacerbaciones asmáticas asociadas a viruses mucho mayor de lo que se pensaba, lle-gando al 63% en la serie de Khetsuriani28, al80% en la serie de Johnston29 o incluso al es-pectacular 95% en el estudio de Allander etal30. Los virus más frecuentemente implica-dos son el grupo de los RV (50% según lasseries) seguidos de adenovirus, HBoV31,32, los



• Técnicas de diagnóstico rápido por de-tección de antígeno: las técnicas rápidasde diagnóstico para el estudio de las in-fecciones respiratorias agudas, fueronpropuestas por la OMS a partir de 1981por considerarlas métodos precisos yesenciales para el cuidado inmediato delpaciente. De esta manera se posibilita laintroducción de medidas profilácticas ensalud pública, la prevención de la disemi-nación de los virus en los hospitales y elcontrol en la administración de antibió-ticos. Entre las técnicas rápidas se inclu-yen la Inmunofluorescencia (IF), la In-munocromatografía (IC) y elEnzimoinmunoanálisis (EIA). Todas sebasan en la utilización de anticuerposmonoclonales dirigidos frente a distintosantígenos virales, pudiendo detectarse elvirus en un corto periodo de tiempo, in-cluyendo además determinados virus noviables presentes en la muestra. En la Ta-bla II se muestran algunos de los kits co-merciales disponibles para el diagnósticorápido de virus respiratorios. El principalproblema es su baja sensibilidad y especi-ficidad y el número limitado de anticuer-pos monoclonales que no cubre a todoslos virus implicados en los procesos respi-ratorios.

preferiblemente a –80ºC para realizar lastécnicas de detección molecular.

Métodos de diagnóstico directos

• Aislamiento viral en cultivo celular: elcrecimiento viral se detecta por la apari-ción de un efecto citopático en la mono-capa celular tras diferentes días post-ino-culación, dependiendo del virus presenteen la muestra. Sin embargo, el cultivocomo método de diagnóstico primario eslento, necesitando un mínimo de 5-7días, y su sensibilidad puede verse afecta-da por la labilidad de algunos virus, pues-to que la integridad de éstos y su cargason factores limitantes para el buen des-arrollo de este método diagnóstico. Porotro lado, existen virus no cultivables porno conocerse la línea celular adecuada(HBoV) o cuyo crecimiento no produceun efecto citopático evidente (CoV, RV,PIV. De modo que, aunque el aislamien-to viral es el gold estándar para el diag-nóstico viral, su coste y la infraestructuranecesaria limitan su aplicación en la ma-yoría de los laboratorios de microbiolo-gía. El empleo de técnicas inmunológicaspara la detección precoz e identificaciónde los virus crecidos en cultivo celular(técnica de shell-vial), ofrece un diag-nóstico más rápido y sensible (75-92%),en unas 48 horas.33,34.

Tabla II. Técnicas comerciales para el diagnóstico rápido de virus respiratorios

ICEIAEIAIFDIC

Kit comercial Virus Técnica utilizada

GripeGripeGripeGripeAdenovirus

Now Combo Flu A y BFlu-OIA testDirectigen FLU A/BCytospin-IFD FLU AAdenovirus Respiratorio Letitest

IC: Inmunocromatografía, EIA: Reacción inmunoenzimática, IFD: Inmunofluorescencia directa

• Detección de ácidos nucleicos: los méto-dos moleculares de diagnóstico funda-mentados en la detección de ácidos nu-cleicos están basados en la búsqueda y elreconocimiento del genoma viral en lamuestra clínica o en el cultivo viral. Su-ponen una ventaja respecto al cultivo encuanto a mayor sensibilidad, rapidez, es-pecificidad y a que no es necesaria la pre-sencia de virus viables en la muestra clí-nica. En el caso de algunos virus comoPIV tipo 4, RV, hMPV, HBoV o algunosCoV, la detección de sus ácidos nucleicosconstituye el método de elección para sudiagnóstico. Existen diversos métodos:

• Amplificación genómica mediante lareacción en cadena de la polimerasa(PCR y RT-PCR): es un método quepermite amplificar exponencialmente se-cuencias específicas de ADN genómico ode cDNA, gracias a la acción enzimáticade la ADN polimerasa. El procesamientode una muestra para la amplificación deácidos nucleicos viene determinado poruna serie de etapas: extracción de los áci-dos nucleicos, retrotranscripción en elcaso de virus ARN, amplificación y de-tección del producto final. La diferenciafundamental entre la PCR convencionaly la, cada vez más empleada, PCR a tiem-po real lo constituye la fase de detección,ya que se realiza al mismo tiempo que laamplificación, mientras que en la PCRconvencional la detección se realiza des-pués de que el proceso de amplificación hafinalizado completamente. La PCR a tiem-po real permite la cuantificación de lasmoléculas diana de manera inmedia-ta35,36,37,38. Por otro lado, la existencia de unelevado número de virus involucrados enla patología respiratoria, no siendo infre-cuente la detección de infecciones múlti-

ples, ha hecho necesario el diseño de mé-todos de PCR múltiple en los que simultá-neamente se puedan identificar diferentesvirus35,39 .

• PCR acoplada a enzimoinmunoanálisis:consiste en una amplificación cuyos pro-ductos se detectan mediante sondas espe-cíficas (PCR-EIA). En la actualidad exis-te una técnica comercializada basada enla PCR-EIA capaz de detectar y diferen-ciar virus influenza A y B, PIV 1, 2, 3 yVRS40.

• Microarrays o biochips de ADN: sonsistemas de detección de productos deamplificación mediante sondas que seencuentran inmovilizadas en una superfi-cie de diferente naturaleza química41.Solo disponibles en laboratorios especia-lizados.

Métodos indirectos: técnicas serológicas

• El diagnóstico serológico de los virus res-piratorios necesita generalmente de laextracción de dos muestras de suero, laprimera en la fase aguda de la enfermedady la segunda en la fase de convalecencia.Esto representa una de las mayores difi-cultades del diagnóstico serológico, yaque muchos de los virus respiratorios ade-más de ser muy prevalentes producenreinfecciones, por lo que el paciente pre-senta una inmunización previa frente aun determinado virus, que será aumenta-da por la reinfección. Por tanto, no se po-drá demostrar en muchos casos una ver-dadera seroconversión, ni un aumento detítulo significativo. Su mayor utilidadson los estudios seroepidemiológicos. Enla tabla III se indican las característicasde cada una de las técnicas serológicas.



OTRAS EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

No existe ninguna otra exploración comple-mentaria imprescindible para el diagnóstico ymanejo de las infecciones respiratorias virales.Sin embargo, algunas determinaciones analí-ticas y radiológicas tienen sus indicaciones.

• Radiología: diversos autores han realizadoestudios que ponen de manifiesto la esca-sa utilidad de la radiografía de tórax en lasinfecciones virales hasta el punto de queel grupo de Schuh llega a la contundenteconclusión de que la radiografía de tóraxsistemática en las bronquitis sibilantesagudas sin fiebre ni crepitantes localizados

incrementan el coste de la asistencia, ex-ponen a los niños de un modo innecesarioa las radiaciones y aumentan la probabili-dad de emplear antibióticos para una en-fermedad viral43. La realización de una ra-diografía de tórax estaría indicada ante lapresencia de fiebre elevada, hipoxia, nece-sidad de hospitalización y/o sospecha clí-nica de neumonía. En pacientes con larin-gitis y dificultad respiratoria severa puedeestar indicado realizar una radiografía la-teral de cuello para valorar estrechamien-to subglótico.

• Analítica: en general no aporta ningúndato en casos de sospecha de infección



iiiTabla III. Características diferenciales de las técnicas utilizadas en los estudiosseroepidemiológicos de la infección respiratoria viral

Fijación del com-plemento

Inhibición de lahemaglutinación

Inmunofluores-cencia indirecta yELISA

Neutralización

• Baja sensibilidad.

• Laborioso

• Difícilmente reproducible

• Falsos (+) por presencia en el suerode reactantes inespecíficos.

• Realización e interpretación com-pleja y subjetiva.

• Escasa reproducibilidad entre la-boratorios.

• Poco sensible.

• Numerosas reacciones cruzadas en-tre virus relacionados por los que suaplicación es muy limitada.

• Sólo aplicable a virus respiratorioscapaces de crecer en cultivos celu-lares.

• Permite demostrar la circula-ción de virus de diferentes tipos(ej. gripe A y gripe B).

• Establece la presencia de anti-cuerpos frente a diferentes tipose incluso subtipos de virus(ej. gripe A H3N2,gripe A H1N1)

• Técnicas relativamente senci-llas y rápidas.

• Los títulos de los anticuerposneutralizantes son fiables y re-presentan el estado real de pro-tección.

Ventajas Desventajas

viral. La realización de hemograma, pro-teína C reactiva y hemocultivo están in-dicadas cuando el niño tiene fiebre ele-vada, aspecto de enfermedad y cuando seobjetiva un infiltrado radiológico.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Puesto que existen protocolos específicos dealgunas entidades hablaremos solo de loscriterios de hospitalización de bronquiolitis,episodios de sibilancias recurrentes y larin-gitis. En los dos primeros:

• Criterios mayores:

• Mal estado general.

• Necesidad de fluidoterapia para la ali-mentación.

• Necesidad de oxigenoterapia (satura-ción ≤ 93%).

• Niños muy pequeños (≤ 2 meses).

• Presencia de apneas (es causa de ingre-so en UCIP).

• Considerar seriamente ante antece-dentes personales de: prematuridad,cardiopartía, ventilación mecánica enperiodo neonatal, displasia broncopul-monar e inmunodeficiencia.

• Criterios menores:

• Infiltrado radiológico y edad menor de1 año.

• Persistencia de trabajo respiratorio apesar de tratamiento broncodilatadoren el caso de episodios de sibilanciasrecurrentes.

• Escasa confianza en el manejo familiar.

• Imposibilidad de control ambulatorio.

• Lejanía del centro hospitalario.

En los niños con laringitis se recomienda in-greso si existe: dificultad respiratoria impor-tante, episodio de apnea o cianosis, trabajorespiratorio intenso, dificultad para la ali-mentación, afectación del estado general,somnolencia o irritabilidad, gran ansiedadfamiliar o incapacidad para un correcto tra-tamiento y vigilancia domiciliaria.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL YMÉTODOS DE AISLAMIENTO

La infección nosocomial ha sido descritapara todos los virus respiratorios. Su transmi-sión se lleva a cabo persona a persona en loscontactos estrechos a través de las gotitasrespiratorias o de los fómites. Son conocidaslas graves repercusiones de las infeccionesnosocomiales en pacientes inmunodeprimi-dos y neonatos44,45,46,47. Por ello es importantela utilización de los test rápidos de diagnósti-co viral cuando estén disponibles de cara arealizar un aislamiento de los pacientes conuna determinada infección en habitacioneso salas separadas. Aunque la positividad deun test rápido no garantiza que el pacienteno tenga otro virus asociado, parece razona-ble intentar separar a los niños en función delos datos etiológicos de que dispongamos.Además hay que mantener las medidas habi-tuales de higiene y lavado de manos.

TRATAMIENTO

En el momento actual las infecciones respi-ratorias virales en niños inmunocompeten-tes siguen recibiendo únicamente trata-miento sintomático. El tratamientoantibiótico no está justificado salvo que se



detecte una infección bacteriana concomi-tante o se sospeche por los datos clínicos yanalíticos.

Al igual que en el caso de los criterios diag-nósticos vamos a mencionar las opciones detratamiento sintomático en las bronquioli-tis, episodios de sibilancias recurrentes y la-ringitis. Las dosis de los fármacos figuran enla tabla IV.

• Bronquiolitis

La oxigenoterapia, hidratación y nutriciónadecuadas son las bases del tratamiento.Administrar tomas pequeñas y fraccionadassi son bien toleradas. La alimentación por

boca está contraindicada en la bronquiolitismoderada /grave. No se deben usar tiendasde humedad que pueden causar broncoes-pasmo y dificultan la valoración clínica. Lasaturación de oxígeno debe mantenerse envalores > 94%.

– Broncodilatadores (salbutamol y adrena-lina). No está demostrado que modifi-quen la evolución natural de los niñoscon bronquiolitis48. Se recomienda admi-nistrar una dosis de prueba de salbutamol(0,15 mg/kg en 3 ml de Suero finológico),o L-adrenalina 1/1000 (1 ml, máximo 3ml, y completar hasta 5 ml con Suero fi-nológico), y valorar la respuesta. Suspen-der el tratamiento si no hay respuesta.



iiiTabla IV. Fármacos empleados en el tratamiento sintomático de la infección respiratoria viral

Adrenalina

Salbutamol

Bromuro deipratropio

Metilprednisolo-na

Dexametasona

Budesonida

5-10 l/minO2 100%

5-10 l/minO2 100%

5-10 l/min O2

100%

5-10 l/minO2 100%

Nebulizada

Nebulizado

Nebulizado

Oral o iv

Oral o iv

Nebulizada

0,5 ml/kg/dosis (máx 5 ml) diluida ensuero fisiológico hasta completar 10ml. En bronquiolitis 1 ml diluido en 3ml de suero (máximo 3 ml) c/4-6 ho-ras.

0,03 ml/kg/dosis (máx. 1 ml, min. 0,2ml), diluido en 2-4 ml de suerofisiológico c/4-6 h.Solución respirador 5 mg/ 5ml.

250 mcg < 30 kg, 500 mcg > 30 kg/ 20min, 1-2 horas y luego c/4-6 horas.Solución de inhalación de 250 mcg/2ml y 500 mcg/2 ml.

1-2 mg/kg/dosis en bolo seguido deesta misma dosis repartida c/6-8 h.

0,15 mg/kg. En casos graves 0,6mg/kg.

2 mg. Se puede repetir c/ 12 horas.

Fármaco Vía Dosis Flujo

Aunque no disminuye la duración de lahospitalización los pacientes pueden fa-vorecerse de un alivio sintomático.

– La nebulización de suero salino al 3% sóloo como disolvente de fármacos como sal-butamol o adrenalina ha demostrado sueficacia en algunos trabajos con un núme-ro pequeño de pacientes. Recientementese ha demostrado la reducción de un día enla estancia media hospitalaria con su ne-bulización pautada cada 6 horas49.

– Corticoides: estudios controlados a dobleciego no han demostrado su eficacia50.

– Ribavirina: su administración rutinariano está justificada. Aunque no ha demos-trado mejorar el pronóstico ni la insufi-ciencia respiratoria, puede valorarse eltratamiento con ribavirina en aerosol enlactantes con un riesgo muy elevado deenfermedad grave por VRS (cardiopatíascongénitas con repercusión cardiovascu-lar, displasia broncopulmonar, RN pretér-mino < 37 semanas, inmunocomprometi-dos) en unidades de cuidados intensivos.

• Episodios de sibilancias recurrentes

Se mantienen las indicciones generales delgrupo anterior en cuanto a hidratación, ali-mentación y oxigenoterapia para mantenersaturación de oxígeno normal (>94%).

– Broncodilatadores: salbutamol nebuliza-do; es el fármaco de elección a las dosis eintervalos especificados en la tabla 4.

– Anticolinérgicos nebulizados: bromurode ipratropio; en asociación con betaadrenérgicos inhalados producen mayorbroncodilatación que un fármaco solo ydisminuyen la hospitalizacíón. Se puedeadministrar cada 20 minutos en la prime-ra hora. Posteriormente el intervalo reco-

mendado es de 6 horas durante un máxi-mo de 24-48 horas pasado el cual pierdensu eficacia.

– Metilprednisolona: oral o iv, recomenda-da precozmente en los niños con episo-dios de repetición y/o crisis asmáticas mo-deradas o incluso en episodios leves enlos que no se logra mantener la mejoríacon broncodilatadores.

• Laringitis

Al igual que en casos anteriores aseguraruna correcta hidratación del niño. El trata-miento farmacológico encaminado a dismi-nuir el edema de la mucosa consiste en:

– Dexametasona: en dosis única oral (pue-de emplearse iv o im) recomendada in-cluso en laringitis leves (tos, estridor conel llanto y/o en reposo pero sin trabajorespiratorio y con buena ventilación).

– Budesonida nebulizada en laringitis mo-deradas además de la dosis única de dexa-metasona (alternativa prednisolona 3días). Se consideran moderadas aquellasque presentan estridor en reposo, tirajeleve e hipoventilación leve con satura-ción normal.

– Adrenalina nebulizada mas dexametaso-na im o iv a dosis más elevadas en larin-gitis grave (estridor en reposo, tiraje mo-derado-grave, hipoventilación moderadagrave y saturación de oxígeno < 94%).

BIBLIOGRAFÍA

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