Información de Seguridad Alimentaria para la AcciónLección 3 – Indicadores del Estado...

Información de Seguridad Alimentaria para la Acción

Evaluación y Análisis del Estado Nutricional

Lección 3

Indicadores del estado nutricional

Notas de aprendizaje

Este curso está financiado con fondos de la Unión Europea y es ejecutado por la Organización de las Naciones Unidas para la

Agricultura y la Alimentación.

© FAO, 2010

Curso – Evaluación y Análisis del Estado Nutricional Lección 3 – Indicadores del Estado Nutricional

Notas de aprendizaje 1

Índice

Objetivos de aprendizaje ..................................................................................................... 2

Introducción ......................................................................................................................... 3

Indicadores para evaluar y analizar la nutrición ................................................................... 4

Indicadores para interpretar el estado nutricional .............................................................. 11

Características de un buen indicador nutricional ............................................................... 14

La selección de indicadores ............................................................................................... 15

La interpretación de los indicadores .................................................................................. 17

Resumen ........................................................................................................................... 23

Si desea más información .................................................................................................. 24

Anexo : Destrezas y conocimientos requeridos ................................................................. 26



Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta lección, usted estará en condiciones de:

• Identificar los indicadores más utilizados del estado nutricional y de las causas de la

desnutrición; y

• Aplicar criterios para seleccionar indicadores nutricionales en contextos específicos.



Introducción

Al elaborar recomendaciones sobre intervenciones nutricionales para responsables de la toma de decisión, los datos e información deben cubrir no sólo el estado nutricional de la población enfocada, sino también las causas subyacentes de la desnutrición. Esta lección introduce los indicadores más utilizados para medir el estado nutricional, además de los indicadores utilizados para entender las causas inmediatas, subyacentes y fundamentales de los problemas nutricionales.



Indicadores de salud y nutrición

Examinemos el modelo del Ciclo EAA: La etapa de EVALUACIÓN apunta a definir el problema nutricional en términos de su Magnitud y distribución.

La etapa de ANÁLISIS analiza las causas de la desnutrición en el contexto del marco conceptual SICIAV. (Ver las notas de la lección Evaluando el estado nutricional). Por ejemplo, examina el nivel educativo de las mujeres, y la calidad y cobertura de los servicios de salud. Los indicadores utilizados para la evaluación difieren de los que se aplican en el análisis.

Indicadores utilizados para definir el problema nutricional exploran las siguientes preguntas:

• ¿Quiénes sufren de desnutrición? • ¿De qué tipo de desnutrición? • ¿Cuándo? • ¿Dónde?

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Y DE DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

Indicadores utilizados para analizar las causas del problema. Exploran las siguientes preguntas: ¿Por qué están malnutridas las personas, o en riesgo de desnutrición?

INDICADORES DE PRÁCTICAS DE

ALIMENTACIÓN, SALUD Y CUIDADO



Examinemos los indicadores más utilizados… Se usan principalmente tres índices antropométricos para niños menores de cinco años de edad. Están basados en altura y peso, y están estandarizados según sexo y edad.

Indicador ¿Que mide? / ¿Para qué se usa?

Bajo peso por altura

EMACIACIÓN (desnutrición aguda). Los niños con emaciación pesan demasiado poco para su altura (son muy delgados). La emaciación es el resultado de pérdida de peso rápida y reciente, o de no haber subido de peso adecuadamente. La emaciación se puede revertir cuando las condiciones mejoran.

Baja talla para la edad o longitud baja para la edad

ENANISMO NUTRICIONAL (desnutrición crónica). Los niños afectados por el enanismo nutricional son muy bajos para su edad. Esta condición se desarrolla a través de un tiempo prolongado como resultado de injerencia dietética inadecuada y/o infecciones repetidas.

Bajo peso por edad BAJO PESO (desnutrición global). Los niños con bajo peso pesan demasiado poco para su edad. Los niños pueden tener bajo peso como resultado de la emaciación, el enanismo nutricional, o ambas condiciones.

Los siguientes son indicadores antropométricos adicionales. En particular, el índice de masa corporal se usa para evaluar el estado nutricional de los adultos.

Indicador ¿Que mide? / ¿Para qué se usa?

Índice de masa corporal (IMC)

Es el peso dividido por el cuadrado de la altura, y se usa comúnmente para evaluar a los adolescentes, adultos y ancianos.

Bajo peso al nacer (BPN) Se trata del peso del neonato. Cuando éste es bajo, está asociado con la mala nutrición de la madre (aunque hay otros factores que también pueden contribuir).

Circunferencia braquial (CB)

Este es un índice de masa corporal. Normalmente se mide con un brazalete CB (o brazalete “MUAC” por sus siglas en inglés) que se pone alrededor de la parte media del brazo superior. Es particularmente útil para identificar a niños con alto riesgo de mortalidad.



• Índice de Masa Corporal (IMC)

Para adolescentes, la OMS recomienda usar IMC por edad, ya que el IMC varía mucho, especialmente durante la pubertad. Pero está limitado el valor de este índice por el hecho de que la edad precisa de los adolescentes en muchas situaciones no es fácil de establecer, y la clasificación propuesta por la OMS puede sobreestimar seriamente la desnutrición en este grupo etario. Los puntajes Z de IMC por edad, y percentiles para niños menores de cinco años de edad, también están incluidos en las nuevas normas de crecimiento de la OMS (abril 2006). Algunas agencias, como Acción contra el Hambre (ACH) han desarrollado tablas especiales de peso por altura para sujetos de hasta la edad de 18 años. Una dificultad mayor con el uso del IMC es que varía de una población a otra. Mucho depende de la proporción del largo del torso al de las piernas. En poblaciones con piernas largas, por ejemplo, el IMC es más bajo que en las con piernas cortas. Como consecuencia, el mismo IMC en diferentes poblaciones puede tener un significado fisiológico completamente distinto. Por lo tanto, el uso de un umbral de IMC universal es cuestionable. También hay dificultades específicas en usar el IMC para medir el estado nutricional de los ancianos. Los ancianos muchas veces están encorvados debido a curvaturas de la columna. Por lo tanto, es difícil determinar su altura precisa. Aunque es posible intentar resolver estas dificultades, por ejemplo usando fórmulas que calculan la altura en base a medidas del alcance del brazo, también puede ser necesario ajustar las fórmulas a la población específica. Además, no está probado que funcionen para determinar niveles de riesgo.

• Circunferencia braquial (CB)

La circunferencia braquial (CB) es particularmente útil para identificar a niños con alto riesgo de mortalidad. Su valor como diagnóstico radica en el hecho de que se puede usar sin referencia a edad o altura, se puede realizar rápidamente, y requiere poco equipo. Sin embargo, la OMS recomienda usar CB por edad. Esto es porque la CB aumenta a medida que el niño crece, así que los niños pequeños tendrían una probabilidad aumentada de ser seleccionados si se usara sólo la CBM sencilla. El Comité Internacional de la Cruz Roja ha desarrollado una vara de medir que mide la CB por altura. El aumento de la CB con la edad está tomado en cuenta en alguna medida, evaluando la medición según la altura del sujeto. Sin embargo, las estimaciones de desnutrición con esta medida son altas, así que debe ser usado cautelosamente. No se usa la CB para medir a niños menores de 6 meses de edad.



Veamos ahora los contextos en que estos indicadores antropométricos son particularmente útiles1 .

Indicadores

Lo que miden

Contextos en los que se utiliza

Bajo peso por altura

Desnutrición aguda

EMERGENCIAS. Peso por altura El bajo peso por altura (y/o la presencia de edema bilateral) se utiliza para medir la prevalencia de la desnutrición aguda (emaciación), y funciona sobre todo para detectar desnutrición existente o reciente. La emaciación es el indicador más común en las evaluaciones nutricionales en emergencias. Es un instrumento eficaz para medir la delgadez, y hay una correlación directa entre el nivel de emaciación y el riesgo de mortalidad. A medida que los niños son mejor nutridos, su peso por altura mejora rápidamente. Por lo tanto, estas mediciones se usan para medir la eficacia de las intervenciones de emergencia en la población, y también para dar seguimiento a los resultados de programas de alimentación especial (como la alimentación terapéutica o complementaria) en los beneficiarios.

Baja circunferencia braquial (CB)

Desnutrición aguda

EMERGENCIAS. La circunferencia braquial (CB) es particularmente útil para identificar a niños con alto riesgo de mortalidad. Este índice es útil en el seguimiento de niños y niñas desnutridas, para determinar a quiénes incorporar a programas de alimentación de emergencia. Una vez identificados los niños con baja CB, se pesan y miden para determinar su peso por altura. Como es más sencillo y rápido medir la CB que el peso por altura, puede haber situaciones (como tiempo limitado en una zona debido a la inseguridad) donde se pueden utilizar las evaluaciones de CB para determinar los niveles de desnutrición aguda en forma aproximada. Pero los dos indicadores no se reemplazan enteramente. (No es posible predecir la prevalencia de emaciación en base a la prevalencia de una CB baja).

SITUACIONES ESTABLES Desnutrición crónica (altura por edad) La altura por edad refleja el crecimiento lineal. Un déficit indica deficiencias de largo plazo de salud y/o nutrición, y se denomina

1 Formas de desnutrición clínicas

El marasmo y el kwashiorkor son dos formas de desnutrición clínicas. Ambas condiciones están asociadas con la falla de crecimiento en niños,

pero pueden ser distinguidas por sus características clínicas específicas. La característica principal que distingue el kwashiorkor es el edema y

falta de apetito. El edema resulta de la acumulación excesiva de fluido extracelular en el cuerpo, debido a deficiencias nutricionales severas. Se

puede detectar al presionar moderadamente durante tres segundos con el pulgar justo arriba del tobillo. Si esto produce una fóvea bien definida,

es una indicación de la condición.

Una pérdida de peso severa o la presencia de emaciación es una indicación del marasmo. Algunos niños presentan una forma mezclada de las

dos condiciones, conocida como el kwashiorkor marásmico.



Indicadores

Lo que miden


Bajo altura por edad

Desnutrición crónica (Retraso del crecimiento)

desnutrición crónica. El enanismo nutricional se refiere a no alcanzar el potencial de crecimiento lineal. Es la medida antropométrica más estrechamente asociada con la pobreza, y es el indicador preferido en situaciones estables para demostrar la correlación entre la pobreza y la desnutrición. El enanismo nutricional acarrea impedimentos al desarrollo psicosocial, capacidad de trabajar reducida, y está asociado con el bajo peso al nacer, es decir que las mujeres con enanismo nutricional tienden a tener hijos con bajo peso al nacer. Es difícil, si no imposible, revertir el enanismo nutricional después de los dos años de edad.

Bajo peso por edad

Desnutrición aguda

SITUACIONES ESTABLES. Este indicador se recolecta comúnmente en centros de salud maternoinfantil como parte de los programas de seguimiento de crecimiento. Asimismo, se usa principalmente en situaciones estables, y es menos útil en emergencias. Datos de los centros se recopilan a nivel distrital, para transmitir a ministerios de salud a nivel de provincia o nacional, donde se utilizan para identificar zonas con altas tasas de bajo peso. En los centros de salud maternoinfantil, se registra el peso por edad en fichas de progreso que muestran lo que debe ser el peso a una edad determinada. Los niños y sus cuidadores reciben apoyo extra si el peso por edad empieza a indicar problemas (p. ej., educación nutricional, alimento complementario). Dado que el peso por edad es la medida más utilizada en centros de salud, puede proveer información muy valiosa sobre la ubicación de los peores problemas nutricionales crónicos, y sobre cómo las políticas y condiciones están afectando la nutrición a través del tiempo.

Bajo indice de masa corporal

Estado nutricional de adolescentes/adultos/ancianos

EMERGENCIAS y SITUACIONES ESTABLES. Índice de masa corporal (IMC) El índice de masa corporal (IMC) es el indicador utilizado para evaluar el estado nutricional de los adultos, y se utiliza tanto en emergencias como en contextos estables. El IMC es de particular importancia en contextos de emergencia donde los adultos pueden ser más vulnerables que los niños. Un IMC bajo y/o la presencia de edema bilateral son indicaciones de desnutrición aguda en adolescentes, adultos y ancianos. Aunque hay problemas con usar el IMC para evaluar la desnutrición en los ancianos, debido a factores de edad como la curvatura de la columna, éste se ha usado en emergencias –por ejemplo en crisis europeas (como Bosnia) donde los ancianos eran particularmente vulnerables a la desnutrición. El IMC puede fallar en medir el estado nutricional de ciertos tipos étnicos con piernas y brazos largos (los Dinka por ejemplo), y puede sobreestimar el grado de desnutrición.



Indicadores

Lo que miden


Bajo peso al nacer (BPN)

Bajo peso de los recién nacidos (proxy de la desnutrición materna)

El BPN se mide en neonatos, y su prevalencia es un indicador útil en situaciones estables como proxy de la desnutrición materna a través del tiempo. Es particularmente importante este indicador en países asiáticos, donde la desnutrición materna es común. También es un indicador útil para medir los resultados de programas destinados a mejorar la nutrición materna y los cambios de desarrollo intrauterino logrados.

Ha habido un aumento significativo de seguimiento de las enfermedades debidas a deficiencias de micronutrientes en los últimos diez años. Estas evaluaciones utilizan una combinación de exámenes clínicos y bioquímicos. Los exámenes bioquímicos se aplican a muestras de sangre u orina. Aunque pueden ser difíciles de realizar en la mayoría de las situaciones que uno enfrenta en países en desarrollo, pueden ser vitales cuando hay indicaciones fuertes de un riesgo de deficiencia de micronutrientes, pero donde faltan pruebas clínicas. En estas situaciones, una evaluación bioquímica puede determinar si la salud de la población está en riesgo, y si es probable que se desarrollen problemas de salud concretos. Los siguientes indicadores se usan para evaluar las deficiencias de micronutrientes:

Indicadores Lo que miden

Contextos en los que se utilizan

• Indicaciones clínicas (palidez, cansancio, falta de aliento, dolores de cabeza)

• Bajo nivel de hemoglobina

Anemia debida a deficiencia de hierro

SITUACIONES ESTABLES Anemia por deficiencia de hierro Ésta acarrea una resistencia reducida a la infección, capacidad de aprendizaje reducida, bajo peso al nacer, capacidad física reducida y mayor riesgo de mortalidad con el embarazo y parto. A las indicaciones clínicas se les da seguimiento a través de sistemas de seguimiento en situaciones estables. Las mujeres en edad reproductiva, niños escolares y niños menores de cinco años de edad son las personas más vulnerables a la anemia, y a veces el seguimiento enfoca sólo a estos grupos.

• Indicaciones clínicas (ceguera nocturna, puntos de Bitot, xerosis corneal, queratomalacia)

• Nivel sérico de retinol bajo

Deficiencia de vitamina A

SITUACIONES ESTABLES Y EMERGENCIAS Las consecuencias son trágicas. Incluyen ceguera nocturna, ceguera irreversible, crecimiento retardado y susceptibilidad agudizada a las infecciones, además de una mortalidad infantil aumentada. Las mujeres embarazadas también son susceptibles a esta deficiencia, y si están afectadas sus hijos tienen más probabilidad de ser afectados también. A las indicaciones clínicas se les da seguimiento tanto en contextos estables como en emergencias. Generalmente se les da seguimiento a los niños menores de cinco años de edad.

• Indicaciones clínicas (bocio y cretinismo)

Trastornos

SITUACIONES ESTABLES La deficiencia de yodo produce problemas como el bocio, capacidad de aprendizaje reducida, y función





• Bajo nivel de yodo urinario

por deficiencia de yodo

mental reducida (cretinismo), además de complicaciones reproductivas (aborto espontáneo, bebés nacidos muertos y muertes infantiles). A los signos clínicos se les da seguimiento en contextos estables en zonas donde la deficiencia de yodo es endémica, como en áreas montañosas.

Otras deficiencias de micronutrientes e indicadores pertinentes



Indicaciones clínicas (dolores de las articulaciones, hemorragias diminutas alrededor de los folículos capilares, encías hinchadas y sangrantes, y recuperación lenta).

Deficiencia de vitamina C (escorbuto)

A los signos clínicos se les da seguimiento en emergencias, cuando ya se han identificado casos. Muchas veces se trata de deficiencias de vitaminas múltiples

Ocho indicaciones clínicas reconocibles del beriberi (cinco en adultos, tres en niños).

Deficiencia de tiamina (vitamina B1)

A los signos clínicos se les pude dar seguimiento en emergencias, cuando ya se hayan identificado casos. Los síntomas son fáciles de confundir con otras condiciones, pero son más comunes entre poblaciones que dependen del consumo de arroz.

• Dermatitis, demencia y diarrea

• Collar de Casal

Deficiencia de niacina, es decir de Vitamina B3

La deficiencia de niacina ocurre principalmente en poblaciones que dependen del consumo de maíz, y parece afectar principalmente a mujeres de más de 15 años de edad.



Indicadores para interpretar el estado nutricional

Los indicadores recién descritos miden resultados nutricionales. Para una buena interpretación del estado nutricional, son esenciales los indicadores relativos a alimentos, salud y prácticas de cuidado. Información sobre la ingestión alimentaria ayuda a entender las causas de la desnutrición, y también funciona como proxy de los resultados nutricionales. Esta información se puede conseguir, por ejemplo, mediante:

• encuestas de consumo de alimentos que cuantifican las cantidades y tipos de alimentos ingeridos;

• puntajes de diversidad dietética y escalas de hambre, tipos de información relativamente rápidas de conseguir; y

• seguimiento de la canasta alimentaria, normalmente realizado en sitios de distribución de alimentos, o (en emergencias) a nivel de los hogares.

Para analizar las causas de la desnutrición es necesaria información clave sobre prácticas de salud y cuidado. Se recolecta en contextos estables y en emergencias. En situaciones estables, se necesita información para tomar decisiones sobre intervenciones de largo plazo. Es importante recolectar información sobre servicios/infraestructura de salud, y comportamientos para promover la salud. En emergencias, los esfuerzos deben limitarse a buscar información sobre factores que están contribuyendo a una crisis de salud pública, o que se prestan a intervenciones rápidas que tienen el potencial de prevenir una deterioración de la salud pública. Ciertos indicadores de prácticas de cuidado, sin embargo, como los referidos a la alimentación infantil, pueden ser altamente pertinentes tanto en situaciones estables como en emergencias. Información para la evaluación temprana Los indicadores clave para la evaluación rápida son:

Tasa de mortalidad y causas de la misma. Estos datos se pueden obtener de encuestas de mortalidad, informes de centros de salud, y en campamentos de recuentos de tumbas.

Perfil demográfico, notando especialmente si los grupos están sobre- o sub-representados (por ejemplo, mujeres, bebés y niños jóvenes, embarazadas, niños no acompañados, huérfanos).

Datos de morbididad relativos a las enfermedades más comunes, como el sarampión, diarrea, infecciones respiratorias agudas (IRA) y malaria. Las encuestas normalmente constatan el porcentaje de niños que han estado enfermos en las 2-4 semanas previas.



Presencia de enfermedades con potencial epidémico (cólera, shigellosis, sarampión, meningitis, hepatitis, etc.). Esto es crítico en emergencias donde las enfermedades comunicables pueden propagarse rápidamente, causando mortalidad a gran escala.

Datos sobre la cobertura de inmunización y vacunas (sarampión, meningitis, etc.). En emergencias, la inmunización contra el sarampión puede prevenir la mortalidad a gran escala.

Cobertura de complementación de vitamina A. En situaciones de estrés nutricional, un nivel adecuado de vitamina A puede reducir la incidencia de infección significativamente.

Prácticas de alimentación infantil predominantes (bebés y niños y niñas pequeños): tasas de amamantamiento exclusivo, edad de introducir alimentos complementarios, etc.

Servicios de agua y saneamiento, por ejemplo, número de personas por letrina, y litros de agua disponible por persona por día.

Número de personas por techo.

Número de personas atendidas por centro de salud, enfermera, doctor, etc.

Información adicional para un análisis más cabal de la desnutrición Para interpretar los datos antropométricos y permitir un análisis más completo de las tasas y causas de la desnutrición, se necesita información adicional sobre las prácticas de cuidado. La información clave incluye lo siguiente:

Cuidado de mujeres, especialmente durante el embarazo y la lactancia, e incluyendo información sobre el apoyo provisto por los servicios de salud.

Prácticas de alimentación de los bebés y niños jóvenes. Son críticos el comienzo temprano del amamantamiento, y el amamantamiento exclusivo hasta los seis meses. También es importante investigar la disponibilidad de alimentos tanto para niños y niñas tanto grandes como pequeños. Los métodos de alimentación también importan –por ejemplo, el que las madres alimenten a los bebés con tazas, o que usen mamaderas. (En las emergencias, las mamaderas son muy difíciles de limpiar adecuadamente.)

Ambiente sanitario y comportamientos para promover la salud. Las evaluaciones ambientales deben examinar la cantidad y calidad del agua, el combustible, los servicios de saneamiento, la vivienda, y los equipos y lugares disponibles para la preparación de la comida.

Conocimientos/creencias (valor del cuidado infantil). Cada grupo humano tiene costumbres y tradiciones relacionadas con la alimentación de los bebés y niños jóvenes. Es importante entenderlas y ser sensible a ellas en el proceso de promover mejores prácticas.

El control de los recursos del hogar, y la autonomía. En muchas situaciones, debido a una falta de control sobre los recursos del hogar, las madres y niños y niñas pequeños no reciben la alimentación o cuidados de salud necesarias para una buena nutrición.



Limitantes de tiempo y apoyo social. La multiplicidad de demandas sobre las mujeres, y una falta de apoyo social, pueden perjudicar la alimentación de los niños y niñas y las prácticas de cuidado de salud.



Características de un buen indicador nutricional

Las características ideales de un indicador nutricional incluyen: 1. Validez. Se refiere a que el indicador mida el fenómeno estudiado con exactitud, y que la modalidad de medición sea lo más directa posible. 2. Facilidad y rapidez de medición.

Son cualidades pertinentes tanto para el encargado de la medición como para los sujetos. Por ejemplo la medición de la circunferencia braquial es la medida más fácil y rápida de realizar. La facilidad del procedimiento para el sujeto también es importante. El que tome demasiado tiempo, o que perturbe al niño, puede ser un problema. La mayoría de las herramientas invasivas, como las que estudian niveles de vitaminas o marcadores de vitaminas en la sangre, pueden exigir demasiado de los sujetos en algunos contextos. 3. Replicabilidad. La replicabilidad depende de que el indicador no tienda a variar dependiendo de la persona o aparato que realiza la medición. De ser así, el valor determinado será el mismo, independientemente del operador, lugar o aparato usado. La replicabilidad garantiza que las mediciones repetidas a intervalos de tiempo sean comparables, una característica crucial cuando se está usando el indicador para evaluar y dar seguimiento a una situación. Por ejemplo indicadores como peso por altura se prestan menos a errores por parte de personas que están muy capacitados, por otra parte incluso los indicadores que exigen evaluación de laboratorio, como niveles de hemoglobina, marcadores del nivel de niacina, etc., también están menos sujetos a diferencias entre observadores. Sin embargo, se requiere de un alto nivel de destrezas para realizar estas mediciones. 4. Otras características como los costos y requisitos de capacitación. Los costos de recopilar información sobre varios indicadores no dependen únicamente de los aparatos requeridos, sino también del tiempo que toma recolectar la información, los sueldos de los encuestadores, la infraestructura en la zona de trabajo, la dispersión de la población, etc. La medición de CB es generalmente menos costosa que la evaluación de peso por altura, porque el aparato usado para medir la CB es una cinta de medir liviana y relativamente barata, mientras que la evaluación de peso por altura requiere de una pesa y un estadiómetro (para medir la altura), y estos aparatos también implican necesidades de transporte. Los costos aumentan más aun cuando se trata de muestras de sangre u orina. Éstas exigen refrigeración, y en la mayoría de los casos implican transporte a través de distancias relativamente largas para llegar a un laboratorio.



La selección de los indicadores

¿Cómo se identifican y seleccionan los indicadores apropiados? En primer lugar, es importante tener claras las preguntas clave que necesita responder. Esto determinará la selección de indicadores. Por ejemplo: si la pregunta es: ¿Por qué son tan altas las tasas de mortalidad infantil? Entonces se seleccionarían los indicadores de BPN, tasas de amamantamiento exclusivo e IMC materna. Otro principio importante para considerar a la hora de seleccionar indicadores es: ¡Busque la sencillez! Una evaluación que involucra demasiada información conduce a encuestas que toman demasiado tiempo. Por lo tanto, es vital no sólo asegurarse de que las mediciones antropométricas se limiten a las variables críticas, sino que las preguntas elaboradas para obtener datos contextuales (patrones de enfermedad, factores estacionales, prácticas de cuidado, etc.) se hayan pensado cuidadosamente, resulten concisas, y se limiten a temas de interés clave. También es esencial asegurarse de que sólo se recolecte información sobre indicadores que se van a analizar. Por ejemplo, recopilar información sobre actitudes referidas a alimentar a bebés con mamaderas es útil si uno sospecha que las prácticas de alimentación infantil son inadecuadas, y si uno desea promover la buena nutrición infantil. En muchas situaciones, la recolección de pares de indicadores puede ayudar a triangular o aclarar las constataciones. Por ejemplo: Combinar BPN con el estado nutricional materno (IMC). El bajo peso al nacer en sí no determina si el problema está relacionado con la nutrición o con algún otro factor, ya que puede ser causado por el embarazo adolescente, el fumar, etc. La recolección de datos sobre el estado nutricional materno (IMC) facilita la interpretación de las causas del BPN. Combinar emaciación infantil con el estado nutricional materno (IMC). Una correlación fuerte entre la emaciación y el estado nutricional materno (IMC) implica que la emaciación se debe a la inseguridad alimentaria, no a la enfermedad. Combinar bajo peso con enanismo nutricional y emaciación. Cuando hay una alta prevalencia de bajo peso (constatada mediante datos de seguimiento clínico) es importante obtener datos sobre el enanismo nutricional y la emaciación, para determinar qué forma de desnutrición es la causa predominante de la prevalencia de bajo peso. Finalmente, criterios adicionales para tomar en cuenta a la hora de seleccionar indicadores nutricionales son las necesidades de capacitación de los encuestadores y recolectores de datos, y la sostenibilidad del seguimiento.

Vea el anexo en las notas de aprendizaje: Destrezas y conocimientos requeridos



Existen varios sistemas para realizar evaluaciones nutricionales, e implican diferentes niveles de educación y destrezas. También varían las destrezas requeridas para recolectar y analizar los distintos tipos de indicadores. Asimismo, la decisión sobre el tipo de indicador (y el proceso de interpretación correspondiente) debe obedecer a la sostenibilidad de su uso una vez que la etapa de capacitación ha terminado y los supervisores con experiencia se han ido. Para algunos programas basados en la comunidad, lo más conveniente puede ser un sistema que consiste simplemente en medir peso y cambios de peso.



La interpretación de los indicadores

¿Cómo se interpreta y analiza la información recopilada? Normas de crecimiento internacionales proveen algunos valores de referencia. Se supone que éstas reflejan el crecimiento individual normal bajo condiciones de entorno óptimas, y son aplicables a individuos en cualquier parte del mundo, independientemente de su etnicidad, estado socioeconómico o tipo de alimentación. Los métodos más comunes para medir el estado nutricional de los individuos expresan éste o como porcentaje del valor de referencia, o como un puntaje Z. Estos dos tipos de cifra son maneras comunes de expresar la medida en que el estado nutricional de un individuo difiere del de la población de referencia a nivel internacional. Cómo calcular los porcentajes y puntajes Z En la población de referencia, donde los alimentos, la salud y los cuidados son seguros, las medidas antropométricas se distribuyen normalmente alrededor de la media (promedio aritmético) que coincide con la mediana (valor que separa por la mitad las observaciones ordenadas de menor a mayor, de tal forma que el 50% de estas son menores que la mediana y el otro 50% son mayores), como ilustra el diagrama a continuación. El porcentaje de la mediana y el puntaje Z son dos maneras comunes de expresar la medida en que el estado nutricional de un individuo varía de la población de referencia. Porcentaje de la mediana: El porcentaje de la mediana se calcula de la siguiente manera. Si el peso de un niño, por ejemplo, es de 9,4 kg, y el valor de referencia medio es de 11 kg, el porcentaje de la mediana se calcula como (9,4kg/11kg) *100 = 85%. Puntaje Z: Se supone que el rango de crecimiento normal está entre -2 y +2 desviaciones estándares, lo que incluye al 95% de la población de referencia. Los puntajes Z se expresan como múltiples de la desviación estándar. Un puntaje de 0 es equivalente a la mediana, mientras que uno de -2 está 2 desviaciones estándares debajo de la mediana.



Para determinar la severidad de la desnutrición de un individuo, se comparan los indicadores con umbrales. Por ejemplo, un índice de peso por altura debajo del 70% de la mediana (o un puntaje Z debajo de 3) indica un nivel de desnutrición aguda severa. En este ejemplo, 70% de la mediana (o un puntaje Z debajo de 3) es el umbral que define esta condición. Vea los umbrales para cada uno de los indicadores antropométricos: 1. Peso por altura La emaciación refleja un estado de desnutrición aguda, y está presente cuando el peso por altura está debajo de puntajes Z menores de -2, o del 80% de la mediana. La emaciación puede tener los siguientes niveles de severidad:

SEVERIDAD UMBRALES

EMACIACIÓN Desnutrición aguda severa

Un índice debajo de puntajes Z de -3, o del 70% de la mediana, y/o edema bilateral.

Desnutrición aguda moderada

Un índice entre puntajes Z de -2 y -3, o entre 70% y 80% de la mediana.



Los porcentajes y puntajes Z (desviación estándar) son dos maneras comunes de expresar la medida en que el estado nutricional de un niño varía de la población de referencia recomendada a nivel internacional. 2. Baja altura por edad El enanismo nutricional es una manifestación de la falla de crecimiento, y está presente cuando la altura por edad está debajo de un puntaje Z de -2 o el 90% de la mediana. Para niños menores de 2 años de edad, o altura/largo menor de 85 cm., se mide el largo, no la altura (o sea, se mide en posición supina). El enanismo nutricional puede tener los siguientes niveles de severidad:

SEVERIDAD UMBRALES

ENANISMO NUTRICIONAL

Falla de crecimiento severa

Un índice debajo de puntajes Z de -3 o del 80% de la mediana

Falla de crecimiento moderada

Un índice entre puntajes Z de -2 y -3 o entre 80% y 90% de la mediana

3. Bajo peso por edad El bajo peso está presente cuando el peso por edad es inferior a puntajes Z de -2 o al 80% de la mediana. Puede tener los siguientes niveles de severidad:

SEVERIDAD UMBRALES

BAJO PESO

Bajo peso severo Índice debajo de un puntaje Z de -3 o del 70% de la mediana.

Bajo peso moderado Índice entre puntajes Z de -2 y -3 o entre 70% y 80% de la mediana.



4. Índice de masa corporal (IMC)

NIVEL DE SEVERIDAD UMBRAL

Deficiencia energética severa ≤ 16

Deficiencia energética moderada entre 16 y 17

Deficiencia energética marginal entre 17 y 18,4

Normal ≥ 18,5

5. Bajo peso al nacer (BPN) El umbral para el BPN es de 2,5 kg. 6. Bajo Índice de circunferencia braquial (CB)

SEVERIDAD UMBRALES

Desnutrición severa <110 mm

Desnutrición moderada Entre 110 y 120 mm

Riesgo serio de malnutrición entre 120 y 125 mm

Riesgo moderado de desnutrición entre 125 y 135 mm

Estado nutricional satisfactorio ≥ 135 mm

Los rangos de la desnutrición varían considerablemente de una población a otra.



El porcentaje de la población debajo de un umbral representa la prevalencia de la desnutrición en un país (o división subnacional). La clasificación de la OMS, basada en umbrales de prevalencia, se usa internacionalmente para determinar la severidad de la desnutrición. Pero estos umbrales son sólo guías, y deben ser usados cautelosamente, tomando en cuenta análisis de contexto y tendencias2.

Severidad de la desnutrición

Enanismo nutricional

Bajo peso Emaciación

Baja <20% <10% <5%

Media 20-29% 10-19% 5-9%

Alta 30-39% 20-29% 10-14%

Muy alta ≥40% ≥30% ≥15%

La emaciación es una condición asociada con amenazas al estado nutricional, y se usa en muchos casos para determinar si existe una situación de emergencia. Se aplican los umbrales para la prevalencia de la emaciación en la toma de decisión para programas de alimentación selectivos. Pero estos marcos para la toma de decisión tienen varios tipos de problema:

• Refuerzan una cultura de enfocar sobre todo la ayuda alimentaria en las respuestas de emergencia, y este no es siempre el enfoque más adecuado.

• No son coherentes con el marco conceptual de causas subyacentes.

• No toman en cuenta los niveles de desnutrición previos a la emergencia, ni la estacionalidad.

• Suponen una relación fija entre la desnutrición y la mortalidad.

2 Comentario sobre el enanismo nutricional, el bajo peso y la emaciación

Los niveles de enanismo nutricional en un país tienden a cambiar paulatinamente con cambios de niveles de pobreza, y como respuesta a

programas nutricionales exitosos. Los niveles de bajo peso son más sensibles a fluctuaciones agudas de la seguridad alimentaria y condiciones

de salud, ya que esta medida también refleja la emaciación. En situaciones estables, puede ser normal que la prevalencia de la emaciación

fluctúe con las estaciones, reflejando tanto amenazas estacionales a la seguridad alimentaria como patrones de enfermedad.

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Algunas organizaciones han integrado algunos de estos temas a sus marcos. Por ejemplo:

• Médicos Sin Fronteras. Médicos sin Fronteras ahora ha adoptado un marco que considera las causas subyacentes de la desnutrición. El nuevo marco incluye cuatro etapas de inseguridad alimentaria. Con cada fase están asociados umbrales de desnutrición y mortalidad, además de información general sobre la disponibilidad de y acceso a alimentos.

• Unidad de Evaluación de Seguridad Alimentaria (FSAU) en Somalia. La Unidad de Evaluación de Seguridad Alimentaria (FSAU) en Somalia ha adoptado una clasificación de cinco fases de seguridad alimentaria, utilizando como indicadores la mortalidad, el acceso al alimento, las estrategias de respuesta, medios de vida, probabilidad de amenazas, y seguridad civil, además de la prevalencia de desnutrición aguda.

• Sistema de información nutricional mundial de las Naciones Unidas. Las Naciones Unidas tiene un sistema de información nutricional mundial (Nutrition Information in Crisis Situations, o NICS), para clasificar las emergencias según la severidad de riesgo nutricional. Este enfoque clasifica las situaciones de emergencia en cinco categorías relacionadas con la prevalencia de la desnutrición y/o niveles de riesgo nutricional. Este sistema es el único que considera todas las causas subyacentes de la desnutrición y limitantes clave para la entrega de la ayuda humanitaria, además de tomar en cuenta la prevalencia de la desnutrición. También es el único sistema que toma en cuenta la posibilidad de que la desnutrición y la mortalidad no suban en forma paralela.

• Save the Children UK en Etiopía. Save the Children UK en Etiopía considera las diferencias estacionales e intrarregionales de la prevalencia de desnutrición, lo que facilita intervenciones apropiadas en las distintas etapas de las emergencias.

Los datos de tendencias se pueden usar como una alternativa a los umbrales. Por ejemplo: Durante la sequía de 2001-2004 en África meridional, los niveles de emaciación en Zimbabwe no alcanzaron niveles de emergencia. Sin embargo, subieron en un tiempo muy corto de niveles muy bajos (de entre 2% y 4%) hasta un 8% en algunos distritos. Esta duplicación o triplicación de la prevalencia creaba una situación muy seria para Zimbabwe, y reflejaba un declive dramático de la seguridad alimentaria. Muchos sostuvieron que era necesario y justificable emprender intervenciones de emergencia aun antes de llegar a la cifra “trágica” del 10%. Muchas agencias humanitarias piensan que pruebas confiables de deterioros de seguridad alimentaria deben bastar para detonar respuestas, y que las respuestas tempranas deben orientarse a apoyar los medios de vida, más que a proveer ayuda alimentaria. Datos de seguimiento de crecimiento de programas de salud maternoinfantil pueden proveer alerta temprana en algunos contextos.



Resumen

Deben ser seleccionados una mezcla de indicadores de nutrición para medir el estado nutricional al igual que para identificar las causas de la desnutrición y la malnutrición Los indicadores antropométricos más utilizados para los niños son bajo peso por altura, baja altura por edad y bajo peso por edad. Otros indicadores antropométricos comunes son el índice de masa corporal (IMC) para adultos, el bajo peso al nacer (BPN) para neonatos, y la circunferencia braquial (CB) para niños. Información sobre el estado nutricional puede ser integrada utilizando constataciones clínicas y datos bioquímicos como indicadores de deficiencias de micronutrientes. Se requiere de información sobre alimentación, salud y prácticas de cuidado para entender las causas de la desnutrición, tanto en contextos estables como en emergencias. Se deben seleccionar los indicadores en función de las preguntas clave que se necesita responder, y tomando en cuenta necesidades de capacitación y costos. Los rangos de la desnutrición varían enormemente de una población a otra. Los umbrales pueden servir de guía a responsables de la toma de decisión. Pero si se usan, debe ser con el apoyo de análisis contextuales y de tendencias.



Si desea más información

Recursos en Internet CEPAL (2008). Guillermo Paraje. Evolución de la desnutrición crónica infantil y su distribución socioeconómica en siete países de América Latina y el Caribe. http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/32754/sps140_LCL2878.pdf Revista pediática de Perú. Jeannette Doig Turkowsky OPS. Nuevas referencias de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/rpp/v61n1/pdf/a08v61n1.pdf OMS (2008) Dra. Wilma Freire. Promoción de los nuevos estándares internacionales de crecimiento del niño. http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/NU/MEX04_WFreire.pdf OPS. Nuevo patrón internacional de crecimiento infantil para el Perú. http://200.10.250.205/noticias/NP-%20NUEVOPATRONCRECIMIENTOINFANTIL.pdf Anthropometric indicators measurement guide, edición 2003. http://www.fantaproject.org/publications/anthropom.shtml Field Exchange on Emergency Nutrition Network, archivos digitales, 2005. www.ennonline.net Devereux, S. et al. (2004), Improving the analysis of food insecurity. Food Insecurity Measurement, Livelihoods Approaches and Policy: Applications in FIVIMS. http://www.fivims.org/index2.php?option=com_sobi2&sobi2Task=dd_download&fid=31&no_html=1 Young, H. y S. Jaspars, “The meaning and measurement of acute malnutrition in emergencies – A primer for decision makers”, Network Paper 56, noviembre 2006. Encargado y editado por la Humanitarian Practice Network, Overseas Development Institute. http://www.odihpn.org/report.asp?id=2849 Nuevos datos de referencia de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/childgrowth/standards/es/

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http://www.odihpn.org/report.asp?id=2849

http://www.who.int/childgrowth/standards/es/



Lecturas adicionales

Maire, B. y Delpeuch, H. (2005), "Nutrition indicators for development - Reference Guide“, Institut de Recherche pour le Développement (IRD), Montpellier, France. FAO.

Conducting small-scale nutrition surveys: A field manual. FAO, 1990, 186p, inglés, español, francés. ISBN 202851.

The use of nutritional indicators in surveillance systems. Apoyo financiado por el DFID para los SICIAV de la FAO. 25 de julio del 2001. Technical paper no 2. NutritionWorks.

Young, H., Jaspars, H., Khara, T. y Collins, S., Acute malnutrition benchmarking system for global response.

Assessment and treatment of malnutrition in emergency situations. Action Contre la Faim, 2002.

Young, H. y Jaspars, S. (1995), Nutrition Matters.

Young, H., Food Scarcity and Famine - Assessment and response, Oxfam practical health guide no. 7, 1992.

Refugee Health. An approach to emergency situations. Médecins Sans Frontières, 1997.



Anexo: Destrezas y conocimientos requeridos

1. Antropometría Los equipos de encuestas para recolectar datos antropométricos generalmente incluyen a dos personas, una para tomar las mediciones y la otra un(a) supervisor(a) para registrar los datos por escrito. En emergencias, algunas organizaciones recomiendan emplear no más de cuatro equipos, ya que la presencia de más puede acarrear discrepancias mayores de medición, además de complicar la tarea de supervisión. Generalmente es aconsejable emplear a personas ya involucradas activamente con la salud de la población. La capacitación requiere dos o tres días, dependiendo del número de capacitadores disponibles, y el número de personas por capacitar. La capacitación incluye:

• los objetivos de la encuesta; • una explicación del método de muestreo; • una demostración y práctica de las técnicas de medir. (Todos los capacitados deben

practicarlas por lo menos 20 veces, y se debe aplicar una prueba estandarizada.) • la preparación de una guía para los involucrados; • una prueba en terreno.

También se puede usar una tabla de estaciones y eventos clave para ayudar a estimar la edad de los niños. La capacitación debe cubrir todas las preguntas asociadas con la medición antropométrica que ayudan a los medidores a interpretar las mediciones correctamente. Las mediciones de IMC pueden ser complejas, especialmente en caso de ancianos o adolescentes, cuando puede ser poco claro qué fórmulas usar. También hay incertidumbres acerca de los umbrales apropiados para diferentes poblaciones, dadas sus distintas características físicas. Las mediciones de CB son más sencillas que técnicas como edad por altura, pero también pueden prestarse a grandes errores en y entre individuos si el equipo no está bien capacitado. Mediciones de peso por edad (bajo peso), normalmente realizadas en centros de salud maternoinfantil por enfermeras y auxiliares de enfermería, requieren de otro conjunto de destrezas. Es crítico garantizar la exactitud de las edades. También es crucial poder ingresar datos en fichas de progreso de salud que muestran la curva de crecimiento ideal para un niño. La norma varía enormemente entre programas, y depende de diversos factores. Los datos clínicos son notoriamente difíciles de interpretar, por muchas razones: la asistencia puede variar con los patrones estacionales de trabajo y enfermedad, y con la sequía; puede producirse un sesgo hacia los niños más jóvenes; y los patrones estacionales de enfermedad pueden afectar las tasas de desnutrición. Es importante, por lo tanto, que los encargados de interpretar los datos a nivel de centros de salud y distritos tengan la capacidad necesaria para interpretar las constataciones a la luz de factores como estos que pueden crear confusión.



2. Deficiencias de micronutrientes El diagnóstico clínico de la deficiencia de micronutrientes requiere de experiencia y capacitación considerables. Los síntomas e indicaciones de condiciones como el escorbuto y el beriberi se confunden fácilmente con los de otras condiciones, mientras que las deficiencias comunes, como la deficiencia de vitamina A y la anemia, aunque más fáciles de detectar, también se pueden diagnosticar equivocadamente. Idealmente, los diagnósticos deben ser confirmados con exámenes de laboratorio. Pero en muchas situaciones en países en desarrollo esto no es factible. El riesgo de deficiencia de micronutrientes es más fácil de determinar, especialmente en campamentos donde los refugiados dependen en gran medida de la ayuda alimentaria externa. Los estudios de seguimiento de la canasta alimentaria en distribuciones alimentarias de programas de emergencia pueden proveer una buena indicación del riesgo de brotes de enfermedad, ya que los requerimientos de micronutrientes de los niños mayores de 6 meses de edad muchas veces no están cubiertos por las raciones de comida generales 3. La interpretación de factores contextuales y la comprensión de las causas de la desnutrición La información contextual de seguridad alimentaria, las condiciones de salud y las prácticas de cuidado ayudan a entender las causas primordiales de los problemas nutricionales. Aunque las metodologías para esto no están bien desarrolladas, las encuestas nutricionales deben presentar un análisis que, en la medida posible, identifica los problemas subyacentes principales que están contribuyendo a la situación nutricional (como brotes de enfermedad recientes, o pérdidas de cosechas provocando déficit de alimentos). Por lo tanto, los indicadores de factores contextuales deben ser presentados como parte de las encuestas e informes nutricionales. Es importante que esta información no sea presentada simplemente como masas de datos e información descriptiva. Se necesitan destrezas especiales para condensar la información y generar constataciones clave y recomendaciones prioritarias de intervención. Esto puede implicar una capacitación y experiencia analítica.

Información de Seguridad Alimentaria para la AcciónLección 3 – Indicadores del Estado...

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