UNIDAD DE APRENDIZAJE PERIODONCIA IDEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CIRUGÍA PERIODONTAL Y MUCOGINGIVAL

CIRUGÍA PERIODONTAL:La cirugía periodontal es una parte de la Periodoncia que comprende, entre otros, los siguientes campos:- Cirugía reducción de bolsas: ENAP, curetaje abierto, operaciones con colgajos totalmente movilizados, operaciones con colgajos parcialmente movilizados (colgajo modificado de Widman).- Cirugía de incremento de encía insertada- Cirugía regenerativa (regeneración tisular guiada y regeneración ósea guiada).- Gingivectomía/Gingivoplastia- Cirugía Mucogingival-Cirugía Plástica de la encía

CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:Se refiere a la Cirugía Plástica Periodontal. Según The Gingival Augmentation/Mucogingival Surgery Consensus Report at the 1989 World Workshop, se trata de procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos, de desarrollo, traumáticos o inducidos por la placa en la encía, mucosa alveolar o el hueso alveolar.

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:Entre los objetivos que persigue la cirugía mucogingival podemos citar los siguientes:- Preservar la encía adherida.- Eliminar frenillos o inserciones musculares aberrantes.- Aumentar la profundidad del vestíbulo.- Corregir o eliminar alteraciones traumáticas o de desarrollo de la encía o la mucosa alveolar.- Cirugía plástica de la encía, es decir, corregir alteraciones en la morfología, cantidad o posición de encía.

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QUÉ ES LA ENCÍA INSERTADA:

Se trata de una encía firme y resiliente que se fija con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. Se extiende hasta la mucosa alveolar que, a diferencia de la anterior, es relativamente laxa y móvil. El límite entre encía insertada y mucosa alveolar se denomina unión mucogingival.Se define ancho de la encía insertada (AEI) a la distancia entre la unión mucogingival y la proyección sobre la superficie externa del fondo del surco gingival o bolsa periodontal. Como si de una fórmula matemática se tratara podemos referirnos al ancho de la encía insertada (AEI) como la encía queratinizada (EQ) menos la profundidad del surco o bolsa periodontal (PS), es decir, AEI=EQ-PS. Este concepto no debe confundirse con el de anchura de encía queratinizada, ya que incluye también a la encía marginal. La imagen nos muestra la encía insertada y la retracción gingival.

Según el concepto clásico, se necesitaban dos milímetros de encía adherida para mantener sanos los tejidos periodontales. En la actualidad se acepta que es suficiente con una mínima cantidad de encía adherida, siempre que el paciente sea capaz de eliminar la placa y mantener los tejidos libres de inflamación. Ante la ausencia de suficiente cantidad de tejido queratinizado, se establece un círculo vicioso: el cepillado molesta, con lo que el paciente deja de cepillarse y la placa bacteriana aumenta, lo que trae consigo, a su vez, una inflamación de los tejidos periodontales. Esto da lugar a un incremento de las molestias a la hora de cepillarse con lo que se reinicia el círculo vicioso.

PROBLEMÁTICAS EXISTENTES:

Relacionadas con la encía insertada y la ausencia de tejidos queratinizados, aparecen distintos conceptos que a continuación mencionamos:

- RECESIÓN: Consiste en la exposición de la superficie radicular por una desviación apical en la posición de la encía. Se produce en esencia SIN inflamación. Aumenta con la edad. Su incidencia varía desde el 8% en los niños hasta el 100% tras los 50 años de edad. Esto motiva que ciertos investigadores supongan que se trata de un proceso fisiológico vinculado al envejecimiento. La

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migración apical gradual es, con muchas posibilidades, resultado del efecto acumulativo de una afección patológica menor, los traumatismos menores directos y repetidos a la encía, o ambos.

- FENESTRACIÓN Y DEHISCENCIA:

Las regiones aisladas donde una raíz carece de hueso y la superficie radicular está cubierta sólo con periostio y encía de recubrimiento reciben el nombre de FENESTRACIONES. En dichos casos, el hueso marginal se encuentra intacto.

Cuando las áreas desnudas se extienden a través del hueso marginal, el defecto se llama DEHISCENCIA.

Dichos defectos ocurren en aproximadamente el 20% de los dientes. Se presentan con más frecuencia en el hueso vestibular que en el lingual, son más ordinarios en la dentición anterior que en la posterior y a menudo son bilaterales. Son importantes porque pueden complicar y condicionar el desenlace de una Cirugía Periodontal.

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- GRIETA DE STILLMAN (STILLMAN-CLEFT):

Son indentaciones de tamaño variable en forma de grieta que se extienden desde y hacia el margen gingival, generalmente en la superficie vestibular. Descritas originalmente por Stillman y estimadas como una consecuencia del traumatismo oclusal, estas hendiduras fueron interpretadas más tarde por Box como bolsas periodontales patológicas en las que el proceso ulcerativo se extendía hacia la superficie vestibular de la encía.

Pueden experimentar una reparación espontánea. Aún falta por probar su nexo con el traumatismo oclusal. Puede ser muy dolorosa. Una posible extensión lateral traerá consigo la recesión. Como se encuentra recubierta de placa puede dar lugar también a una inflamación secundaria.

- FESTÓN DE Mc CALL:

Se trata de un engrosamiento fibroso en forma de collar de la estrecha encía insertada remanente tras una recesión sin signos clínicos de inflamación.

Aparecen más frecuentemente en las regiones vestibulares de caninos y premolares. No hay indicación de cirugía mucogingival.

ETIOPATOGÉNIA:

Existen una serie de factores que son capaces de provocar una recesión gingival entre los que podríamos citar los siguientes:- Herencia: predisposición. - Trauma por cepillado vigoroso (abrasión gingival). - Malposición dentaria: vestibularización. - Movimientos ortodóncicos. - Frenillo de inserción alta. - Trauma mecánico.

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- Inflamación gingival por restos de placa, restauraciones defectuosas, etc. - Fricción de los tejidos blandos (ablación gingival). - Trauma oclusal (cuestionado, queda por demostrar su mecanismo de acción).

Es importante reseñar que, ante un paciente sometido a tratamiento ortodóntico y que posea un biotipo desfavorable (hueso fino, encía fina) con acúmulo de placa, aparecerá, con un alto grado de probabilidad, una recesión gingival.

BIOTIPOS PERIODONTALES:

- Clase I: hueso grueso; encía gruesa. - Clase II: hueso grueso; encía fina. - Clase III: hueso fino; encía gruesa. - Clase IV: hueso fino; encía fina.

PRINCIPALES FACTORES DESENCADENANTES:

Los principales factores que pueden dar lugar a una recesión gingival se pueden dividir en dos grandes grupos:

- PREDISPONENTES: 1.- Encía insertada inadecuada. 2.- Malposición dentaria. 3.- Dehiscencias óseas.

- PRECIPITANTES: 1.- Cepillado vigoroso. 2.- Laceración de la encía. 3.- Inflamación recurrente por placa.4.- Yatrogenia: obturaciones rebosantes, ortodoncia en biotipo III/IV.

CLASIFICACIÓN DE MILLER:

Teniendo en cuenta una serie de aspectos, Miller propuso la siguiente clasificación en cuatro clases:

- CLASE I:

La recesión del tejido marginal no alcanza la Línea Mucogingival (LMG), no existe pérdida de hueso interdental o de tejido blando, el aumento gingival es previsible y la cobertura radicular es innecesaria.

- CLASE II:

La recesión del tejido marginal llega hasta la LMG o incluso más allá, no existe pérdida de hueso interdental o de tejido blando, el aumento gingival es previsible y la cobertura de alguna raíz es frecuente.

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- CLASE III:

La recesión del tejido marginal llega hasta la LMG o incluso más allá, existe pérdida de hueso interdental o de tejido blando, o hay malposición dentaria y el aumento gingival es bastante previsible.

- CLASE IV:

La recesión del tejido marginal se extiende más allá de la LMG, hay una importante pérdida de hueso o de tejido blando interdental y/o malposición dentaria y el aumento gingival es poco previsible.

En la secuencia de imágenes podemos contemplar, por este orden, recesiones Clase I, Clase II, Clase III y Clase IV.

TRATAMIENTOS APLICABLES:

Las situaciones de inestabilidad gingival que con más frecuencia inducen a la aparición de una recesión son: un frenillo de inserción alta (que "tira"), un rodete gingival estrecho, la imposibilidad para el cepillado y encías muy finas con encía insertada nula. El objetivo de los tratamientos que a continuación citamos es convertir una situación inestable en estable:

- TRATAMIENTO DE UNA RECESIÓN LOCALIZADA: 1.- Instrucción sobre el método vertical rotatorio (modelo Stillman) con cepillo blando o de dureza media. 2.- Controles repetidos. 3.- Modelos de estudio y fotografías. 4.- Sólo en caso de que la progresión no disminuya se han de tener en cuenta intervenciones quirúrgicas mucogingivales. 5.- Revisiones cada seis meses o a intervalos mayores. 6.- Pronóstico bueno.

- TRATAMIENTO DE UNA RECESIÓN GENERALIZADA:

1.- Cambio en la técnica de cepillado (vertical-rotatorio, modelo Stillman). 2.- Modelos de estudio y fotografías. 3.- Observación cada 3-6 meses. 4.- En el caso de que la progresión no disminuya, intervenciones quirúrgicas mucogingivales (IGL). 5.- Revisiones cada seis meses o a intervalos mayores. 6.- Pronóstico bueno si se evita la inflamación secundaria y se sigue una correcta higiene oral.

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Cuando la cantidad de encía insertada en zona vecina es adecuada se empleará colgajo de desplazamiento lateral, colgajo de doble papila o colgajo de reposicionamiento coronal.Si la cantidad de encía insertada en zona vecina es inadecuada se realizará un recubrimiento directo por IGL (Injerto Gingival Libre), se utilizará un colgajo de desplazamiento coronal tras IGL, un injerto libre de tejido conectivo (técnicas bilaminares) o técnicas de Regeneración Tisular Guiada (RTG).La pérdida de papilas y una mala posición dentaria son signos de mal pronóstico, mientras que el factor más importante para la predectibilidad del resultado quirúrgico es el tejido interproximal.

QUÉ ES UN INJERTO GINGIVAL LIBRE (IGL):

El Injerto Gingival Libre (IGL) autógeno es la técnica de Cirugía Mucogingival pura más utilizada, más versátil y más previsible de las empleadas hoy en día. Fue descrita por primera vez en 1904 y generalizada por Bjorn en 1963.

Entre las ventajas que presenta podríamos destacar: se trata de una técnica muy versátil y previsible para crear encía adherida y se puede efectuar para un único diente o para varios. Existe una fuente relativamente grande para obtener tejido donante y puede preverse una "inserción reptante" durante el año siguiente a la cirugía, lo que da como resultado una cobertura adicional postoperatoria ("creeping attachment"). La técnica también tiene una serie de desventajas entre las que cabe destacar: existen dos zonas quirúrgicamente afectadas, la herida en el paladar puede ser dolorosa, el color puede ser difícil de igualar en áreas de importancia estética y la cobertura radicular no siempre es previsible.

Entre sus indicaciones se encuentran la detención de la progresión de una recesión gingival, el establecimiento de una zona adecuada de encía adherida (para facilitar los procedimientos de higiene oral, antes de un tratamiento ortodóncico en biotipo III/IV, etc.), la mejoría estética (grietas de encía, tatuaje gingival, por amalgama, etc.) y su asociación a técnicas de frenectomía para prevenir la reaparición de las tensiones y la consiguiente recidiva.

TIPOS DE INJERTO:

Existen dos tipos de Injerto Gingival Libre (IGL), profiláctico y terapéutico. El primero pretende aumentar la cantidad de encía insertada (no pretende cubrir la raíz expuesta), mientras que el segundo intenta cubrir la superficie radicular expuesta. El IGL profiláctico está indicado en coronas, restauraciones clase V, sobredentaduras (pilares), tratamientos preortodóncicos e inflamaciones gingivales persistentes con encía insertada inadecuada. El IGL terapéutico está indicado para facilitar losprocedimientos de higiene oral y también por motivos estéticos.

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

-INJERTO PALATINO DE ESPESOR PARCIAL O TÉCNICA CONVENCIONAL (BJORN, 1963):Presenta una serie de ventajas como son la uniformidad del injerto, la abundancia de epitelio queratinizado, la facilidad de la técnica y que constituye un paso previo para futuro reposicionamiento coronal. También tiene una serie de inconvenientes como son amplia zona cruenta de lecho donante, aumento del riesgo de hemorragia en sábana, mayores molestias y dolor postoperatorio y limitaciones estéticas en sectores anteriores (color).

- MESH-GRAFT (INJERTO EN ACORDEÓN): Se trata de un IGL que pretende conseguir amplia zona de encía queratinizada (mayor que la donante). Presenta una serie de desventajas como son una mayor dificultad técnica, riesgo de rotura del injerto, sutura dificultosa, técnica antiestética en sectores anteriores y falta de uniformidad del IGL con insuficiente grosor para un reposicionamiento coronal.

- TÉCNICA DE TIRAS (TAKEY Y HANN, 1993):Consigue acelerar la cicatrización de la zona donante del paladar y reducir al mínimo el riesgo de hemorragia. Entre sus ventajas destacan el excelente postoperatorio, el mínimo riesgo de hemorragia y la escasa zona cruenta. Entre las desventajas, su mayor dificultad técnica, limitado en sectores "estéticos" (colores) y grosor no uniforme lo que supone una limitada indicación para futura reposición coronal.

- TÉCNICAS BILAMINARES:Autoinjerto de tejido conectivo asociado a colgajo de reposicionamiento coronal. Requiere de vestíbulo profundo. El tejido conectivo bajo epitelio queratinizado posee la codificación genética para formar

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epitelio queratinizado y viceversa.

El esquema muestra la obtención de un injerto conjuntivo procedente de la encía masticatoria según la Técnica de Langer.

En el esquema podemos apreciar el tejido conectivo que se va a escindir.

El esquema ahora nos muestra el injerto libre de tejido conectivo.

Se coloca un injerto conjuntivo en su lecho receptor con puntos de sutura REABSORBIBLE. Se desplaza el colgajo de mucosa alveolar en sentido coronal, cubriendo al injerto colocado en su lecho receptor. Entre sus ventajas destacar que el injerto recibe doble vascularización y que el color obtenido es muy similar al de la encía adherida adyacente.

FASES DE LA INTERVENCIÓN:

- PREPARACIÓN DEL LECHO RECEPTOR:Habrá que tener en cuenta una serie de aspectos. Si existe algo de encía insertada deberá conservarse, colgajo a espesor parcial, lecho libre de fibras musculares (sólo periostio ---> inmovilidad del injerto), si el periostio resultara perforado no se vería afectada la viabilidad del injerto, raspado y alisado de la superficie radicular anudada.

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La secuencia de imágenes nos muestra la planificación de la incisión y la incisión horizontal.

A continuación observamos la preparación del lecho receptor y la fijación apical al periostio.

En el caso de IGL Terapéutico parte del lecho receptor es AVASCULAR (superficie radicular). Existe una regla de oro: la superficie del lecho vascular ha de ser mayor que la superficie del lecho avascular.

Lecho VASCULAR / Lecho AVASCULAR = +

- OBTENCIÓN DE TEJIDO DE LA ZONA DONANTE:

De la fibromucosa palatina, áreas edéntulas de la encía alveolar o tuberosidad retromolar, homolateral. En el caso de IGL Profiláctico su grosor será fino (1.5 milímetros), si es IGL Terapéutico su grosor entonces será grueso (2-2.5 milímetros). Habrá que evitar el paquete palatino anterior a 17 milímetros desde Línea Amelocementaria (LAC) en bóvedas profundas, 13 milímetros en bóvedas medias y 7-8 milímetros en bóvedas planas.

Se realiza la obtención del patrón de corte y se coloca sobre el paladar.

Se delimita el injerto, se obtiene el mismo y se realizan cuidados en la zona dadora.

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El injerto se puede obtener de la zona posterior a las rugosidades palatinas (a nivel premolar y molar), sin involucrar márgenes libres ni tejido sulcular. Al desprender el injerto de la fibromucosa palatina se producirá una contracción primaria del mismo. Durante el periodo de cicatrización, tras la sutura en la zona receptora, se puede producir una contracción secundaria. Un injerto grueso presentará mayor contracción primaria y muy poca secundaria, mientras que un injerto fino presentará muy poca contracción primaria e importante contracción secundaria (hasta 25%).

- FIJACIÓN O SUTURA DEL TEJIDO DONANTE AL LECHO RECEPTOR:Si el injerto no se apoya en el periostio o en el hueso se necrosará. Deberá estar perfectamente adherido al lecho receptor. La sutura será discontinua en el lado coronal y suspensoria (horizontal o vertical). No será necesario suturar el borde apical del Injerto Gingival Libre (IGL).

En las imagenes observamos la aposición del IGL en su lecho, la fijación del injerto y la fase final del IGL.Presionando con una gasa húmeda sobre el Injerto Gingival libre (IGL) en posición durante unos 3-5 minutos conseguiremos una adherencia inicial fibrinosa del IGL al lecho receptor, la prevención de una hemorragia en sábana por debajo del lecho del IGL, hemostasia y mejorar la adaptación del IGL a su lecho.

- CURACIÓN DE LA HERIDA: Estadío de circulación PLASMÁTICA (2º-3º días), estadío de circulación CAPILAR (4º-5º días), estadío de ORGANIZACIÓN (10º-14º días).

En la imagen podemos observar los estadíos de circulación plasmática, de circulación capilar y de organización.A continuación pasamos a exponer imagen a imagen un caso clínico de Cirugía Mucogingival con Injerto Mucogingival Libre (IGL) según la técnica clásica de Bjorn:

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Recesión gingival, alisado radicular y acondicionamiento radicular.

Incisión, preparación del lecho receptor y toma de injerto.

Lecho donante, IGL y preparación del IGL.

IGL en lecho receptor, sutura y hemostasia en lecho donante.

Férula, apósito periodontal y cicatrización lecho receptor.

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Cicatrización lecho donante, lecho receptor y desaparición de la recesión.

CONCLUSIONES DEFINITIVAS:El recubrimiento completo de la raíz expuesta con un Injerto Gingival Libre (IGL) es una técnica predecible en recesiones Clase I y II (sin pérdida de hueso interproximal). Es importante tener en cuenta la contracción secundaria del injerto. También hay que tener presente la posibilidad de "creeping attachment".

En las imágenes podemos observar la migración coronal de la encía meses/años tras un IGL (Estado inicial, un mes y dos años).Hay evidencia científica de la estabilidad del Injerto Gingival Libre (IGL) en el tiempo, independientemente del procedimiento quirúrgico empleado para el recubrimiento de la raíz dentaria. Sin embargo, un IGL puede fracasar por colocarlo del "lado equivocado" sobre el lecho receptor, existir un coágulo muy grueso entre el IGL y su lecho o por desplazamiento mecánico del injerto en los dos primeros días.

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