Programa de Reanimacin NeonatalLeccin 1 INTRODUCCION Y PRINCIPIOS DE LA REANIMACION NEONATAL

1-*

Introduccin y Principios de la ReanimacinContenido:

Cambios fisiolgicos al nacimiento

Flujograma de la Reanimacin

Factores de riesgo

Equipo y personal necesario

Guas cientficas de Reanimacin Neonatal

Este curso se basa en las Guas Internacionales American Academy Of Pediatrics American Hearth Asociation for Emergency Cardiovascular Care of the Newborn

ContenidoEste curso Consta de nueve leccionesIntroduccin y principios de la reanimacinPasos iniciales en reanimacinUso de instrumentos de reanimacin para ventilacin Masaje cardiacoIntubacin endotraquealMedicamentosConsideraciones especialesReanimacin de recin nacidos prematurosPrincipios ticos y cuidado al final de la vidaSin embargo, usted necesitar trabajar ms con aquellas lecciones apropiadas para su nivel de responsabilidad dentro del equipo de reanimacin designado y coordinado.

AprobacinAprobacin de la leccin:

Estudio previo en el libro de textoPasar un puntaje en la evaluacin escritaTerminar adecuadamente las pruebas de ejecucin para las lecciones de la 2 a la 6.

Aprobacin del curso:

Aprobar todas las leccionesAsistencia del 100%

AcreditacinDespus de aprobar el curso se entregar un diploma que lo acreditar como Reanimador por un lapso de 3 aos.

Aprobacin no implica competencia: El Programa de Reanimacin Neonatal es un programa educativo que presenta los conceptos y destrezas bsicas de la reanimacin neonatal.

Precauciones UniversalesUsar guantes

No succionar con la boca

Evite asistir la respiracin de boca a boca

Proteccin de ojos y cara

Bata quirrgica

Equipo completo de reanimacin

Porqu aprender Reanimacin Neonatal?Muertes neonatales por ao ( OMS 1995 ) :

5000,000 muertes al nacer en el mundo 19% por asfixia

Alrededor de un milln de pacientes se beneficiaran con el programa de reanimacin neonatal

Qu recin nacidos requieren reanimacin?El 10% nacen deprimidos

1% requieren reanimacin avanzada

90% solo requieren de los cuidados de rutina

Pirmide invertida de la necesidad de reanimacin neonatal

Cuidados de RutinaPasos iniciales de la Reanimacin

Bolsa y mscara

Intubacin endotraqueal

Masaje CardiacoMedicamentosNecesario para todo recin nacidoNecesarios con menor frecuenciaRaramente necesarios90%10%1%

1-*Fisiologa FetalEn el Feto

Los alvolos estn llenos de lquido pulmonar

In tero, el feto depende de la placenta para el intercambio de gases

1-*Fisiologa FetalEn el Feto

Arteriolas pulmonares contraidas

Flujo sanguneo pulmonar disminudo

Flujo sanguneo desviado a travs del conducto arterioso

1-*Pulmones y Circulacin, despus del partoLos pulmones se expanden con aire

El lquido pulmonar fetal sale de los alvolos

1-*Pulmones y CirculacinDilatacin de las arteriolas pulmonares

El flujo sanguneo pulmonar aumenta

1-*Pulmones y Circulacin Los niveles de oxgeno en la sangre se incrementan

Cierre del conducto arterioso

La sangre fluye a travs de los pulmones oxigenndose

1-*Transicin Normal El lquido en los alvolos es absorbido

La vena y las arterias umbicales se contraen incrementando la presin sangunea Los vasos sanguneos pulmonares se dilatan Los siguientes cambios mayores sucedensegundos despes de nacer:

1-*Que puede fallar durante la transicin?Prdida de la ventilacin pulmonar del recin nacido resulta en sostenida constriccin de las arteriolas pulmonares, impidiendo que la sangre arterial sistmica sea oxigenada.

Prdida prolongada de adecuada oxigenacin y perfusin de los rganos del beb, puede llevar a dao cerebral, dao a otros rganos o muerte.

Pulmones y CirculacinLa reabsorcin del lquido pulmonar fetal:Mejora Si hay trabajo de parto Si las respiraciones iniciales son efectivasEmpeora Si al nacer hay apnea, sin expansin pulmonar Si las respiraciones iniciales son superficiales e inefectivas 2000 AAP/AHA

Pulmones y CirculacinEl flujo sanguneo pulmonar

Disminuye Hipoxemia y acidosis debido a vasoconstriccin

Aumenta Ventilacin, oxigenacin y correccin de la acidosis 2000 AAP/AHA

Mecanismos compensadores de la asfixia

Respuesta inicialConstriccin del lecho vascular en pulmones, intestino, riones, msculos y piel.Preservacin de flujo sanguneo cerebral y cardaco

Efectos tardosPosibilidad de deterioro de la funcin miocrdica, cada del gasto cardaco y dao orgnico sistmico Muerte 2000 AAP/AHA

Qu puede fallar durante la transicin?Falta de expansin pulmonarVentilacin insuficiente Obstruccin de la va area.

Hipotensin sistmicaPrdida de sangre excesiva, Pobre contractilidad cardaca o bradicardia

Hipertensin pulmonar persistenteVasoconstriccin persistente de las arteriolas pulmonares

1-*Signos de compromiso en un Recien nacido Pobre tono muscularDepresin respiratoria

BradicardiaHipotensin

TaquipneaCianosis

Buen tono con cianosisHipotena con cianosis

Apnea primaria

Intentos rpidos para respirarCese de las respiracionesDisminucin de la frecuencia cardacaHabitualmente mantenimiento de la tensin arterialResponde a la estimulacin 2000 AAP/AHA

Apnea secundaria

Intentos rpidos para respirarCese de las respiracionesDisminucin de la frecuencia cardacaDisminucin de la tensin arterialNo responde a la estimulacin 2000 AAP/AHA

Apnea Neonatal 2000 AAP/AHA

1-*

Respuesta del proveedor

Todos los RN requieren una evaluacin inicial para determinar si la reanimacin es requerida

1-*Reanimacin de un RN en Apnea Secundaria

El inicio de ventilacin con presin positiva efectiva durante la apnea secundaria usualmente resulta en:

Rpido mejoramiento de la frecuencia cardiaca

1-*Evaluacin

La respiracinLa FCColor

Despus de estos pasos iniciales, las dems acciones son en Base a la evaluacin de:Tienes aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta de un paso antes de decidir ir al siguiente. Evaluar respiracin, frecuencia cardiaca y color

Evaluacin EVALUACINDECISINACCINRESPIRACIONFRECUENCIACARDIACACOLOR

1-*Puntos importantes en el flujograma de la ReanimacinLa ms importante y efectiva accin en la reanimacin neonatal es la ventilacin de los pulmones del RN

La ventilacin efectiva con presin positiva en apnea secundaria usualmente resulta en mejoramiento de la FC

Si la FC no se incrementa, la ventilacin puede ser inadecuada y/o las compresiones torcicas y la epinefrina puden ser necesarias

1-*Puntos importantes en el flujograma de la ReanimacinFC < 60 lpm Pasos adicionales son necesarios

FC > 60 lpm Las compresiones torcicas pueden ser suspendidas

FC > 100 lpm y respirando La ventilacin con presin positiva puede ser suspendida

Asterisco (*): Intubacin de la trquea puede ser considerada en varios pasos

Lnea de tiempo: Si no hay mejora despus de 30 segundos, proceder al siguiente paso.

1-*Preparacin para la Reanimacin:Personal y EquipoEn cada parto debe estar por lo menos una persona que solo sea responsable del RN y que adems sea capaz de iniciar la reanimacin.

Asi mismo esta persona o alguien que este inmediatamente disponible debe tener la habilidad requerida para realizar una completa reanimacin.

Cuando la reanimacin es anticipada, personal adicional debe estar presente antes de que ocurra el parto.

Prepare el equipo necesarioEncienda la fuente de calor radiate (cuna trmica) Revisar el equipo de reanimacin

1-*Preparacin para Reanimacin: Factores de riesgoLa mayora, pero no todas, las reanimaciones neonatales pueden ser anticipadas por la identificacin de factores de riesgo anteparto e intraparto asociados con la necesidad de reanimacin neonatal.

Factores prepartoDiabetes maternaPreclampsiaHipertensin crnicaAnemia o isoinmunizacinHemorragia en 3er. TrimestreInfeccin maternaEnfermedad maternaPolihidramniosOligohidramniosRuptura prematura de membranasHidropesia fetalGestacin postrminoGestacin mltipleDiscrepancia tamao-fechaTerapia con medicamentosConsumo materno de drogasMalformaciones fetalesActividad fetal disminuidaFalta de control prenatalEdad 35 aos

Factores intrapartoCesrea de emergenciaNacimiento con frcepsPresentacin anormalParto prematuroParto precipitadoCorioamnioitisRPM >18 horasParto prolongado (>24 horas)Segunda fase prolongada >2hMacrosomaBradicardia fetal persistentePatrn FC no reactivaAnestesia generalHiperestimulacin uterinaNarcticos maternos

1-*Porque son los RN prematuros de alto riesgo?Posible disminucin de surfactanteRespiraciones dbiles

Rpidas prdidas de calor, pobre control de la temperatura.Posible infeccin

Suceptibilidad de hemorragia cerebralSuceptible a hipovolemia secundaria a prdidas sanguneas

Debilidad muscular que hace difcil la respiracin espontneaTejidos inmaduros que pueden ser daados por oxgeno excesivo

1-*Los 3 niveles de cuidados Post-reanimacin

1-*Pasos iniciales (Segmento A)Proporcionar calor

Posicionar cabeza y va area permeable como sea necesario*

Secar y estimular la respiracin del RN*Considerar la intubacin ET en este punto (RN deprimido con lquido amnitico teido de meconio)

1-*

*La intubacin ET puede ser considerada en varios casosRESPIRACION (Segmento B)Si esta apnico la FC < 100 latidos por minuto:

Proporcionar ventilacin con presin positiva*

Si respira y la FC > 100 lpm, pero el RN esta ciantico dar oxgeno suplementario.

Si la cianosis persiste proporcionar ventilacin con presin positivaB

1-*Circulacin (Segmento C)

Dar compresiones torcicas y continua con ventilacin asistida* Entonces evalua nuevamente. Si la FC

1-*Drogas (Segmento D)

Administre adrenalina y continue con ventilacin asistida y compresiones torcicas * Si la FC

Repaso Cerca del ____ % de los recin nacidos requerirn algn tipo de asistencia para iniciar una respiracin regular.

Cerca de ____ % de los recin nacidos requerirn reanimacin avanzada para sobrevivir.

El masaje cardiaco y los medicamentos se necesitarn (raramente) (frecuentemente) cuando se reanima recin nacidos.

Antes de nacer, los alvolos de los pulmones del beb estn (colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire)

RepasoEl aire que llena los alvolos del recin nacido en una transicin normal contiene _____ % de oxgeno.

El oxgeno de los pulmones del nio produce (vasodilatacin) (vasoconstriccin) pulmonar, permitiendo que el oxgeno sea absorbido del alveolo y llevado a todos los rganos.

Si un recin nacido no inicia una respiracin en respuesta a la estimulacin tctil, usted debe asumir que est en apnea ___________ y debe suministrarle ____________.

Si un recin nacido esta deprivado de oxgeno y entra en un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentar) (disminuir), y su presin sangunea (aumentar) (disminuir).

RepasoLa restauracin de una ventilacin adecuada, generalmente dar como resultado una (rpida) (gradual) (lenta) mejora en la frecuencia cardiaca.

Complete las partes del diagramaa. Apneico o FC < ____b. Proveer ____c. Frecuencia cardiaca < ____d. Proveer VPP y ______e. Frecuencia cardiaca

RepasoLa reanimacin (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto.

Los prematuros representan desafos nicos durante la reanimacin porque:La fragilidad de los capilares cerebrales los hace mas susceptibles a sangrar.Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difcil la ventilacin.Poseen un control pobre de la temperaturaSon mas propensos a infeccionesTodas las anteriores.

RepasoTodo nacimiento debe ser atendido por al menos ____ persona (s) con experiencia cuya nica responsabilidad sea el manejo de recin nacido.

Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos _____ persona (s) cuya nica responsabilidad sea la reanimacin y el manejo del recin nacido.

Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimacin (debe) (no debe) estar desempacado y listo para usarse.

Un recin nacido cuyo lquido amnitico estaba teido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspir la trquea al nacer. Luego comenz a respirar y mejor su actividad. Este nio debera recibir cuidado (de rutina) (de observacin) (post-reanimacin).

**In Lesson 1 you will learn theChanges in physiology that occur when a baby is bornSequence of steps to follow during resuscitationRisk factors that can help predict which babies will require resuscitationEquipment and personnel needed to resuscitate a newborn

*In the fetus, oxygen is transferred across the placenta, and the lungs contain no air.

The alveoli (potential air sacs) of the fetus are filled with fluid that has been produced within the lungs.

*Blood flow through the fetal lung is markedly diminished compared with that required after birth, as the pulmonary arterioles are constricted and blood flow is diverted across the ductus arteriosus.*At birth, as the newborn takes the first few breaths, several changes occur, whereby the lungs take over the lifelong function of respiration.

Following birth, the lungs expand as they are filled with air. The fetal lung fluid gradually leaves the alveoli.

*At the same time as the lungs are expanding and the fetal lung fluid is clearing, the arterioles in the lungs begin to open, allowing a considerable increase in the amount of blood flowing through the lungs.

*As blood levels of oxygen rise, the ductus arteriosus begins to constrict.

Blood previously diverted through the ductus arteriosus flows through the lungs, where it picks up oxygen for transport to tissues throughout the body. The ductus remains constricted, and the normal extrauterine circulatory pattern is established.

*Normally, there are 3 major changes that take place within seconds after birth.

Alveolar fluid is absorbed into lung tissue and replaced by air. Umbilical arteries and veins are clamped, removing the low resistance placental circuit and increasing systemic blood pressure. Blood vessels in lung tissue relax, increasing pulmonary blood flow.*A baby may encounter difficulty before labor, during labor, or after birth. Some of the problems that may disrupt normal transition areThe baby may not breathe sufficiently to force fluid from the alveoli, or foreign material such as meconium may prevent air from entering the alveoli. Excessive blood loss may occur, or there may be inadequate cardiac contractility or bradycardia from hypoxia and ischemia.Lack of oxygen or ventilation of the newborns lungs results in sustained constriction of the pulmonary arterioles, preventing arterial blood from becoming oxygenated. Prolonged lack of adequate perfusion and oxygenation to the babys organs can lead to brain damage, damage to other organs, or death.

*The compromised baby may exhibit one or more of the following clinical findings:Poor muscle toneDepression of respiratory drive due to insufficient oxygen reaching the brainBradycardiaLow blood pressureTachypnea (rapid respirations)Cyanosis (blue color)Other conditions, such as infection, hypoglycemia, or depressant drugs given to the mother before birth, may also cause these symptoms.

445*The flow diagram begins with the birth of the baby. Each resuscitation step is shown in a block. Below each block is a decision point to help decide whether proceeding to the next step is needed.

At the time of birth, you should ask yourself 4 questions about the newborn. These questions are shown in the Assessment block. Term gestation?Amniotic fluid clear?Breathing or crying?Good muscle tone?

If any answer is no, you should continue to the next steps.*Most babies in secondary apnea will respond to effective ventilation with a rapid improvement in heart rate. The longer a baby has been in secondary apnea, the longer it will take for spontaneous breathing to resume. If heart rate does not improve rapidly with effective ventilation, myocardial function may be compromised and chest compressions and/or medications may be required.*After initial steps, evaluate the newborn often, about every 30 seconds.

If the newborn is not breathing (has apnea) or has a heart rate less than 100 beats per minute (bpm), proceed to Block B.

Instructor Tip: Respirations and color are naturally assessed during the initial steps because you are handling the baby and assessing progress through the first moments of transition. *Studies have shown that the most important aspect of neonatal resuscitation is effective ventilation. Once effective ventilation is established and the baby does not respond, it can be assumed that blood and tissue oxygen levels have become extremely low and that the baby is in secondary apnea. Chest compressions and epinephrine will be needed for sufficient cardiac output so that blood can reach the lungs to pick up oxygen.*To follow the resuscitation flow diagram, it is important to remember the following heart rates and time sequences.

Instructor Tip: The flow diagram may look complex at first, but the Neonatal Resuscitation Program (NRP) takes you through each step. Practice helps ensure rapid, simultaneous assessment of the newborn and timely interventions. *Every birth should be attended by at least 1 person whose only responsibility is the baby and who is capable of initiating resuscitation. Either that person or someone else who is immediately available should be able to perform a complete resuscitation. It is not sufficient to have someone on call (either at home or in a remote area of the hospital) for neonatal resuscitation in the delivery room. If the delivery is anticipated to be high risk and thus may require more advanced neonatal resuscitation, or if the resuscitation will be of a baby less than approximately 32 weeks gestation, additional equipment and personnel are necessary in the delivery room. (See Lesson 8.) All personnel should observe appropriate body fluid precautions during resuscitation as defined by hospital policy.

Instructor Tip: You should ask yourself these questions: Is every birth in this setting attended by a person who can initiate resuscitation? What is the protocol for assembling team members for an anticipated high-risk birth? Is equipment set up the same in every room so that no one has to search for items?

*In many cases, delivery of a depressed newborn can be anticipated on the basis of the antepartum and intrapartum history.

*Premature babies have anatomical and physiologic characteristics that are quite different from babies born at term. These and other unique characteristics present special challenges during resuscitation of premature babies. These and other aspects of prematurity should alert you to seek extra help when anticipating a preterm birth. (See Lesson 8.)

*Newborns who have required resuscitation are at risk for deterioration after their vital signs have returned to normal. Following are 3 levels of post-resuscitation care:

Routine CareVigorous newborns with no risk factors and clear amniotic fluid.

Instructor Tip: Put a vigorous baby directly on mothers chest (after checking with the mother that this is okay), dry, and cover with dry linen.

Observational CareNewborns who have prenatal or intrapartum risk factors who are still at risk for developing problems associated with perinatal complications and should be evaluated frequently during the immediate postpartum period.

Instructor Tip: Initial assessment occurs under the radiant warmer where baby receives the initial steps; transfer to the nursery for monitoring may be necessary. Example: meconium-stained fluid, initial depressed breathing or activity, or cyanosis requiring brief free-flow oxygen.

Post-resuscitation CareBabies who require positive-pressure ventilation or more extensive resuscitation and who may require ongoing support should generally be managed in an environment where ongoing evaluation and monitoring are available.

*These are the initial steps you take to establish an airway and begin resuscitating a newborn. An asterisk (*) indicates intubation may be considered or required (eg, in a depressed newborn with meconium).*If the newborn is not breathing adequately (has apnea or is gasping), has a heart rate of