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Medicina de Urgencias

Clasificaciones, cuadros y frmulas

Medicina de Urgencias

EDITORES:Luis Antonio Gorordo DelsolJos Antonio Mrida Garca

Clasificaciones, cuadros y frmulas

Copy right 2014 / In ter sis te mas S.A. de C.V.

Di se a do y pro du ci do por:

Distribuidora Intersistemas, S. A. de C. V.Av. Instituto Politcnico Nacional 5119Colonia Capultitln, 07370 Mxico, D.F.Tel./Fax 55 17 55 55 o 52 76 28 [email protected]

Medicina de Urgencias, clasificaciones, cuadros y frmulas, Primera edi cin

Derechos reservados 2014 In ter sis te mas, S.A. de C.V.

To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicacin es t pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gn sis te ma de re cu pe ra cin, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gn me dio, elec tr ni co o me c ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za cin escrita del edi tor.

ISBN 978-607-443-415-6

AdvertenciaDebido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el tipo de frmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infrmate en: [email protected]

Crditos de produccin

Direccin editorial: Alejandro Bravo ValdezCuidado de la edicin: Penlope Martnez HerreraDiseo de portada: LDG. Edgar Romero EscobarFormacin de interiores: LDG. Marcela Sols MendozaCoordinacin de proyectos: DCG. Marco A. M. NavaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Prez

Impreso en Mxico / Printed in Mexico

VEDITORES

[Los nmeros entre corchetes refieren los captulos de los editores y dems participantes en este Manual, escritos por ellos mismos o en coautora.]

Luis Antonio Gorordo DelsolMdico Cirujano de la Facultad de Medicina de Tampico Dr. Alberto Romo Caballero, Universidad Autnoma de TamaulipasResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[1.1, 1.3, 1.4,1.6 a 1.12, 1.15; 3.2; 6.6 a 6.13, 6.17, 6.20, 6.23 a 6.25, 6.27 a 6.30, 6.36; 7.1 a 7.15; 8.1, 8.2, 8.9, 8.11, 8.13, 8.14, 8.18, 8.19; 9.5, 9.12, 9.14 a 9.18; 10.4; 13.1 a 13.4; 14.5 a 14.7, 14.9, 14.10; 15.1]

Jos Antonio Mrida GarcaMdico Cirujano de la Facultad de Medicina Humana Dr. Manuel Velasco Surez, Universidad Autnoma de ChiapasResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[1.5, 1.14; 6.14, 6.15, 6.16, 6.21, 6.22]

VI

Medicina de Urgencias: clasificaciones, cuadros y frmulas

COORDINADORES DE SECCIN

AnestesiologaPatricio Manuel Godoy Palomino Especialista en Anestesiologa y Algologa [2.2, 2.3, 2.4]

DermatologaDaniela Gutirrez MendozaAdscrito y profesor del curso de alta especialidad de Ciruga Dermatolgica y Co-coordinadora de la Unidad Nacional de Referencia de Enfermedades de las Uas[11.1 a 11.4]

NeurologaElvira Castro MartnezJefe del Servicio de Neurologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Adscrito del Servicio de Urgencias del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez

OftalmologaGustavo Aguilar Montes Jefe de la Divisin de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[4.1 a 4.9]

Mara de los ngeles Ramos Cadena Residente de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[4.1 a 4.9]

OtorrinolaringologaAdriana Lisette Daza HernndezResidente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[5.5, 5.7, 5.8]

PediatraHumberto Enrique Meja lvarez Residente de Pediatra, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [15.7 a 15.10]

VII


COLABORADORES

Edgar Ricardo Abascal Garca Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [6.31 a 6.35]

Yolanda Isabel Aguirre Camero Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [3.1; 8.17; 9.7]

Alma Yolanda Alvarado GutirrezResidente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, SSA[3.3, 3.9, 3.17]

Marcos Antonio Amezcua GutirrezResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital GeneralDr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[6.18, 6.26]

Diana Marisol Arvizu VelazcoResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[14.2, 14.3, 14.4, 14.8]

Ivn Daniel Becerra Martnez Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital GeneralDr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[8.3, 8.4, 8.7]

Hilda Carrillo MelndezResidente de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[11.1, 11.2, 11.3, 11.4]

Manuel Carrizales Chavira Especialista en Anestesiologa [2.1, 2.4]

Mara Monserrat Casanova Padilla Especialista en Anestesiologa. [2.2, 2.3]

VIII

Erika Castaeda Caballero Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [1.2; 9.21]

Edgar Alejandro Castillo VargasResidente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, SSA [3.5, 3.7, 3.10]

Jos Aurelio Cern Morales Residente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, SSA [3.6, 3.13, 3.14]

Mara del Carmen de la Torre SnchezResidente de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[11.1, 11.2, 11.3, 11.4]

Alexandra Daz AlbaResidente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, SSA[3.4, 3.15, 3.16]

Roberto Domnguez Ronquillo Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[12.1, 12.2]

ngel Elizalde MndezResidente de Ginecologa y Obstetricia, Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes, SSA[10.1, 10.2]

Christian Paul Guzmn AstorgaResidente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, SSA [3.5, 3.7, 3.10]


IX

Ignacio Hernndez Guzmn Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE[1.13; 6.5]

Marcos Hernndez RomeroResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[6.4, 6.19]

Roco Jurez Gonzlez Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [12.3, 12.4; 15.13]

Anglica Jurez LpezResidente de Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[9.1, 9.2, 9.4, 9.6, 9.8, 9.13]

Dania Judith Jurez PadillaResidente de Pediatra, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[15.11, 15.12]

Rubn Lpez OliverAdscrito de la Divisin de Oftalmologa y Jefe del Servicio de Oculoplstica, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.8]

Alejandra Martnez CoriaResidente de Imagenologa diagnstica y teraputica, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[8.8, 8.10, 8.12, 8.20]

Itzel Anah Martnez Jurez Residente de Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[12.5, 12.6]

Guillermo Martnez Montes Residente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [5.1, 5.2, 5.3]


XGraciela Merinos Snchez Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [6.1, 6.2, 6.3]

Mara Roco Muriel Valladares Residente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [5.1, 5.2, 5.3]

Enrique Noyola Rodrguez Residente de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[4.5, 4.6, 4.7, 4.9]

Karen Pamela Pozos CortsResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[8.5, 8.6, 8.15, 8.16]

Olga Plowes HernndezResidente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital GeneralDr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [5.4, 5.6]

Juan Carlos Rodrguez Aldama Residente de Medicina Interna, Hospital Fundacin Mdica Sur [9.3, 9.4, 9.19, 9.20]

Paulina Rodrguez Badillo Residente de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[4.2, 4.8]

Andrs Sadek Gonzlez Residente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA [5.4, 5.6]

Michel Senz Farret Residente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, SSA [3.8, 3.11, 3.12]


XI

Montserrat Salmonte Esquivel Residente de Ginecologa y Obstetricia, UMAE No. 4 Hospital de Gineco-Obstetricia Dr. Luis Castelazo Ayala, IMSS [10.3]

Galo Santiago Sobern Marmissolle DaguerreResidente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital GeneralDr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[5.5, 5.7, 5.8]

Maritza Jacqueline Valadez MrquezResidente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaDr. Manuel Velasco Surez, SSA[3.3, 3.9, 3.17]

Irais Valencia Ziga Residente de Pediatra, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[15.2, 15.3, 15.4, 15.5, 15.6]

Carlos Augusto Villamar MelndezResidente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital GeneralDr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[9.9, 9.10, 9.11]

Laura Zepeda Gonzlez Residente de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA[4.1, 4.3, 4.4]


XIII

CONTENIDO

Prefacio ................................................................................................................ XIXAgradecimientos .................................................................................................. XXDedicatoria ........................................................................................................... XXIAcrnimos utilizados en este Manual ................................................................. XXIII

Seccin 1: Urgencias ............................................................................................ 1 1 Triage ...................................................................................................... 1 2 Secuencia de intubacin rpida ............................................................ 3 3 Criterios diagnsticos de sepsis ........................................................... 7 4 Criterios diagnsticos de sepsis severa ................................................ 9 5 Cuadro de aminas ................................................................................. 10 6 Escala de coma de Glasgow-Pittsburgh ............................................... 14 7 Esquema de Lund-Browder ................................................................... 15 8 Frmulas para el manejo de lquidos en pacientes quemados ............ 16 9 Criterios de Wells para trombosis venosa profunda ............................ 17 10 Escala de discapacidad de Asia y Frankel ............................................. 18 11 Toxndromes .......................................................................................... 19 12 Antdotos y antagonistas ....................................................................... 22 13 Frmacos psicoactivos .......................................................................... 25 14 Accidente ofdico ................................................................................... 27 15 Puntaje revisado de traumatismos ....................................................... 31

Seccin 2: Anestesiologa ..................................................................................... 33 1 Seleccin del tubo endotraqueal ........................................................... 33 2 Clasificacin de Patil-Aldreti ................................................................. 34 3 Clasificacin de Mallampatti ................................................................. 35 4 Clasificacin de Cormack y Lehane en laringoscopia .......................... 36

Seccin 3: Neurologa .......................................................................................... 37 1 Escala de coma de Glasgow .................................................................. 37 2 Escala de Marshall ................................................................................. 39 3 Escala ABCD2 ........................................................................................ 41 4 Escala LAPSS .......................................................................................... 43 5 Escala Cincinnati prehospitalaria de EVC ............................................. 45 6 Escala NIHSS ......................................................................................... 46 7 Criterios de tromblisis en EVC isqumico agudo ............................... 54 8 Escala de Rankin modificada ................................................................. 56 9 ndice de Barthel .................................................................................... 57 10 Escala DRAGON .................................................................................... 59 11 Escala de Hunt y Hess .......................................................................... 61 12 Escala de Fisher ...................................................................................... 62


XIV

13 Escala Claassen para hemorragia subaracnoidea ................................. 63 14 Escala de la WFNS para hemorragia subaracnoidea ............................ 65 15 AMT (prueba mental abreviada) ............................................................ 67 16 Criterios de McDonald revisados para esclerosis mltiple .................. 68 17 Criterios de esclerosis lateral amiotrfica ............................................. 71

Seccin 4: Oftalmologa ....................................................................................... 73 1 Blefaritis .................................................................................................. 73 2 Celulitis ocular ........................................................................................ 75 3 Orzuelo y chalazin ................................................................................ 78 4 Dacriocistitis aguda ................................................................................ 80 5 Conjuntivitis ............................................................................................ 81 6 Conjuntivitis aguda................................................................................. 88 7 Prdida sbita de la visin ..................................................................... 92 8 Hemorragia subconjuntival ................................................................... 95 9 Traumatismo ocular ............................................................................... 96

Seccin 5: Otorrinolaringologa ........................................................................... 105 1 Otitis ....................................................................................................... 105 2 Vrtigo ..................................................................................................... 108 3 Hipoacusia sbita ................................................................................... 111 4 Sinusitis aguda ....................................................................................... 113 5 Epistaxis .................................................................................................. 115 6 Fractura nasal ......................................................................................... 120 7 Faringoamigdalitis .................................................................................. 122 8 Traqueotoma abierta ............................................................................. 125

Seccin 6: Cardiologa .......................................................................................... 127 1 Potencial de accin y electrocardiograma ............................................. 127 2 Diagrama de Wiggers ............................................................................. 129 3 Clasificacin de antiarrtmicos de Singh-Vaughan Williams ................ 131 4 Clasificacin de hipertensin arterial segn el JNC 7 ........................... 133 5 Principales frmacos antihipertensivos ................................................. 135 6 Criterios de bloqueo de rama derecha ................................................... 140 7 Criterios de bloqueo de rama izquierda ................................................ 141 8 Criterios de crecimiento auricular derecho ........................................... 142 9 Criterios de crecimiento auricular izquierdo ......................................... 143 10 Criterios de crecimiento biauricular ...................................................... 144 11 Criterios de crecimiento de ventrculo derecho .................................... 145 12 Criterios de crecimiento de ventrculo izquierdo .................................. 146 13 Fibrilacin auricular ................................................................................ 147 14 Flter auricular ....................................................................................... 148 15 Criterios de Sgarbossa ........................................................................... 153


XV

16 Clasificacin CHADS2 ............................................................................ 155 17 Puntuacin CHA2DS2-VASc para riesgo de EVC en fibrilacin auricular ............................................................................ 157 18 Puntuacin de riesgo de hemorragia HAS-BLED .................................. 159 19 Clasificacin de Forrester ....................................................................... 161 20 Clasificacin de la NYHA ....................................................................... 162 21 Escala de angina de pecho de la Canadian Cardiovascular Society ..... 164 22 Categorizacin de angina inestable de Braunwald ............................... 165 23 Modelo de riesgo GRACE ....................................................................... 167 24 Criterios y tercera definicin universal de infarto de miocardio ........... 169 25 Clasificacin de insuficiencia cardiaca del ACC y la AHA ..................... 171 26 Clasificacin de Killip-Kimball para IAM ............................................... 173 27 Puntaje de riesgo TIMI para angina inestable e IAMseST .................... 174 28 Puntaje de riesgo TIMI para IAMceST ................................................... 175 29 Valoracin de riesgo cardiaco en ciruga no cardiaca ........................... 177 30 Sistema de clasificacin ASA ................................................................. 178 31 Clasificacin Goldman ........................................................................... 179 32 ndice Lee y modelo de Erasmus ........................................................... 180 33 Escala Detsky .......................................................................................... 181 34 Sistema de puntaje EuroSCORE ............................................................ 182

Seccin 7: Neumologa ........................................................................................ 185 1 Clasificacin de severidad de asma bronquial de GINA ....................... 185 2 Escala mMRC de disnea ......................................................................... 186 3 Criterios de Anthonisen.......................................................................... 187 4 Sistema de estratificacin GOLD para severidad de EPOC .................. 188 5 Criterios diagnsticos de fibrosis pulmonar idioptica de la ATS y la ERS.................................................................................................... 189 6 Criterios de lesin pulmonar asociada con transfusin sangunea ..... 190 7 Puntaje clnico de apnea del sueo (SACS) .......................................... 191 8 Escala CURB-65 para severidad de neumona ...................................... 192 9 Escala CRB-65 para severidad de neumona ......................................... 193 10 ndice de severidad de neumona (PSI) ................................................ 194 11 Escala CAP-PIRO .................................................................................... 196 12 Puntaje clnico de infeccin pulmonar (CPIS) ...................................... 197 13 Criterios de Light para derrame pleural ................................................. 199 14 Predictor clnico de Ginebra revisado .................................................... 200 15 Criterios de Wells para tromboembolia pulmonar ............................... 201

Seccin 8: Gastroenterologa ............................................................................... 203 1 Clasificacin de Forrest .......................................................................... 203 2 Puntaje de Glasgow-Blatchford de hemorragia gastrointestinal .......... 204 3 Puntuacin de Rockall ............................................................................ 206


XVI

4 Clasificacin de Child-Turcotte-Pugh..................................................... 208 5 Modelo de Lille para la hepatitis alcohlica .......................................... 210 6 ndice de discriminacin de Maddrey ................................................... 212 7 Clasificacin de West-Haven.................................................................. 213 8 Colecistitis aguda ................................................................................... 215 9 Clasificacin de gravedad para colecistitis y colelitiasis de Tokio ........ 217 10 Colangitis ................................................................................................ 219 11 Criterios de Ranson para pancreatitis aguda ........................................ 222 12 Pancreatitis ............................................................................................. 224 13 Puntaje de BISAP para pancreatitis aguda ............................................ 228 14 Puntaje de Glasgow modificado para pancreatitis................................ 230 15 Clasificacin de colitis ulcerosa ............................................................. 232 16 ndice de actividad en la enfermedad de Crohn .................................... 235 17 Megacolon txico ................................................................................... 237 18 Criterios de Alvarado para apendicitis aguda ........................................ 239 19 Criterios de Cheatham ............................................................................ 240 20 Trauma heptico ..................................................................................... 241

Seccin 9: Nefrologa ........................................................................................... 243 1 Frmula Cockcroft-Gault ........................................................................ 243 2 Clasificacin de Akin .............................................................................. 244 3 Criterios de RIFLE para falla renal aguda .............................................. 245 4 Tasa de filtracin glomerular estimada (CKD-EPI) ............................... 247 5 Clasificacin de insuficiencia renal crnica KDOQI ............................. 248 6 Ecuacin MDRD ..................................................................................... 249 7 Frmula para reposicin de bicarbonato .............................................. 250 8 Frmulas para correccin del sodio ...................................................... 251 9 Sodio corregido por protenas ............................................................... 254 10 Sodio corregido por glucosa .................................................................. 255 11 Sodio corregido por lpidos .................................................................... 256 12 Fraccin excretada de sodio (FENa) ...................................................... 257 13 Frmulas de correccin del potasio ...................................................... 258 14 Fraccin excretada de potasio................................................................ 260 15 Calcio corregido por albmina ............................................................... 261 16 Calcio corregido por protenas ............................................................... 262 17 Fraccin excretada de calcio (FECa) ...................................................... 263 18 Fraccin excretada de urea (FEUrea) ..................................................... 264 19 Brecha aninica srica ............................................................................ 265 20 Brecha aninica urinaria ........................................................................ 267 21 Superficie corporal y frmulas ............................................................... 268


XVII

Seccin 10: Ginecologa y obstetricia .................................................................. 269 1 Hemorragias de la primera mitad del embarazo .................................. 269 2 Enfermedad plvica inflamatoria ........................................................... 276 3 Preeclampsia y eclampsia ...................................................................... 279 4 Diabetes gestacional .............................................................................. 282

Seccin 11: Dermatologa .................................................................................... 285 1 Pnfigo vulgar ......................................................................................... 285 2 Eritrodermia ............................................................................................ 287 3 Sndrome de DRESS ............................................................................... 289 4 Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica ............. 292

Seccin 12: Endocrinologa .................................................................................. 297 1 Criterios diagnsticos en la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico.............................................. 297 2 Criterios de resolucin de cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico ................................................. 300 3 Clasificacin de la Universidad de Texas ............................................... 301 4 Clasificacin de Wagner ......................................................................... 303 5 Crisis suprarrenal ................................................................................... 304 6 Tormenta tiroidea ................................................................................... 306

Seccin 13: Reumatologa .................................................................................... 311 1 Criterios diagnsticos de artritis reumatoide ........................................ 311 2 Clasificacin de la capacidad funcional en artritis reumatoide ............ 313 3 Criterios diagnsticos de lupus eritematoso sistmico ........................ 314 4 Criterios diagnsticos de sndrome antifosfolpido primario ............... 315

Seccin 14: Unidad de Terapia Intensiva ............................................................ 317 1 Predictor de severidad APACHE II ......................................................... 317 2 Marcador SOFA ...................................................................................... 319 3 Escala SAPS ............................................................................................ 321 4 Factor PIRO ............................................................................................ 326 5 Escala de agitacin y sedacin de Richmond (RASS) ........................... 328 6 Escala de Ramsay .................................................................................. 329 7 Escala de coma de FOUR ....................................................................... 330 8 Definicin de Berln ................................................................................ 332 9 Criterios diagnsticos para CID ............................................................. 333 10 Criterios de retiro de ventilacin mecnica ........................................... 335


XVIII


Seccin 15: Pediatra ........................................................................................... 337 1 Examen de Apgar .................................................................................... 337 2 Escala de valoracin de dificultad respiratoria de Silverman-Andersen .......................................................................... 338 3 Valoracin de crup: escala de Taussig ................................................... 339 4 Valoracin clnica de bronquiolitis ........................................................ 341 5 Nueva valoracin de la gravedad de las crisis de asma ........................ 343 6 Asma en pediatra ................................................................................... 345 7 El nio deshidratado .............................................................................. 346 8 Planes de hidratacin ............................................................................. 348 9 Escala observacional de Yale ................................................................. 350 10 Escala observacional de lactantes menores de un ao de edad .......... 352 11 Cuadro febril exantemtico .................................................................... 354 12 Esquema de vacunacin ......................................................................... 360 13 Escala de coma de Glasgow en Pediatra .............................................. 366

Lista de temas en orden alfabtico ...................................................................... 368

XIX

PREFACIO

El presente manual nace de nuestra inquietud por facilitar el trabajo, el aprendizaje y el estudio de nuestros compaeros mdicos de diferentes grados y especialidades, quienes da a da se enfrentan al reto de la atencin de los pacientes.

Cuando platicamos por primera vez con el Ing. Alejandro Bravo Valdez, de la edi-torial Intersistemas, pensamos en el estilo de libro que queramos crear y surgi la pre-gunta: si escribiramos un libro, cmo vestira ste?. Hay libros para pregrado, los cuales imaginamos vestidos siempre de un blanco inexperto; libros de alta especiali-dad elegantemente vestidos de traje y corbata; sin embargo ste, desde su nacimiento, se imagin vestido de bata blanca, pijama quirrgica, tenis cmodos, un USB colgado al cuello y el estetoscopio enrollado en la bata, rodeado de prisa de ltima hora ante la necesidad de tratar a un paciente.

En este libro se exponen las principales y ms importantes clasificaciones, cua-dros y frmulas para el abordaje, el diagnstico, el manejo y el pronstico de los pa-cientes que ingresan a una sala de Urgencias. Al indagar en cada pgina el lector podr encontrar el origen de la informacin, el caso en el que debe ser aplicado, un cuadro sencillo, una frmula o un ndice claramente explicado, as como la interpretacin del resultado obtenido y algunas lecturas recomendadas, todo esto pensado en ayudar a lograr un mejor abordaje.

Sabemos que este manual ser una herramienta indispensable para la vida hospi-talaria en la que est inmerso el mdico durante cualquiera de sus etapas de desarro-llo; contiene respuestas de una forma rpida y fcil, que sin duda sern bsicas para su formacin integral.

Luis Antonio Gorordo DelsolJos Antonio Mrida GarcaResidentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas


XX

AGRADECIMIENTOS

Este manual fue creado con la colaboracin de muchos excelentes compaerosy mejores mdicos, actuales o futuros especialistas en sus reas de la medicina, a quienes agradecemos inmensamente; adems del apoyo de nuestro maestro

y Jefe de la Divisin de Urgencias Adultos, el Dr. Antonio Lpez Gmez; del Dr. Arturo Domnguez Maza, Profesor titular del curso de Urgencias Mdico-Quirrgicas

y de la Dra. Rita Valenzuela Romero, Jefe de la Divisin de Pregrado y Posgrado,todos del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.

Los Editores


XXI

DEDICATORIA

A una hermana nica que me anima, una madre que me impulsa en el camino

y un padre que me acompaa a cada paso.

Luis Antonio Gorordo Delsol

A Dios, a mis padres, mis hermanos y a Anabel por sus bendiciones y apoyo incondicional.

Jos Antonio Mrida Garca


XXIII

ACRNIMOS UTILIZADOS EN ESTE MANUAL

AA antagonista de aldosteronaACO anticoagulantes oralesAI angina inestable aurcula izquierdaAINE antiinflamatorios no esteroidesAIT ataque isqumico transitorioALT alanina aminotransferasa ARA antagonistas de los receptores de angiotensinaASA cido acetilsaliclico (aspirina)AST aspartato aminotransferasaATLS Advance Trauma Life Support (Soporte vital avanzado en trauma)AV auriculoventricularAVK antagonistas de la vitamina KBB betabloqueadoresBCC bloqueadores de canales de calcioBNM bloqueador neuromuscularBRA bloqueador de receptor de angiotensina (ARA)BRDHH bloqueo de rama derecha del haz de HisBRI bloqueo de rama izquierda (del haz de His)BRIHH bloqueo de rama izquierda del haz de HisBUN nitrgeno ureico en sangreBZD benzodiazepinaCABG ciruga de revascularizacin aortocoronariaCap cpsulacc centmetros cbicosCEIO cuerpo extrao intraocularCIM Concentracin inhibitoria mnimaComp comprimidosCPAP Continous Possitive Airway Pressure (presin positiva continua de va area)CPRE colangiopancreatografa retrgrada endoscpicaCr creatininacTn troponina cardiaca CU colitis ulcerosaCVF capacidad vital forzadaDIS diseminacin en espacioDIT diseminacin en tiempoDM diabetes mellitusEAC enfermedad arterial coronariaEB exceso de baseECG escala de coma de Glasgow electrocardiograma


XXIV

ELA esclerosis lateral amiotrficaEM esclerosis mltipleEMG electromiografaEPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnicaERC enfermedad renal crnicaEVC evento vascular cerebralFA fibrilacin auricularFC frecuencia cardiacaFEV

1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo

FEVI fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdoFiO

2 Fraccin inspirada de oxgeno

FPI fibrosis pulmonar idiopticaGGT gamma-glutamil transpeptidasaGrag grageaGU gasto urinarioHA hepatitis alcohlicaHIV hemorragia intraventricularHSA hemorragia subaracnoideaHTA hipertensin arterialIAM infarto agudo de miocardioIC insuficiencia cardiacaICC insuficiencia cardiaca congestivaICP intervencin coronaria percutneaIECA inhibidor de la enzima convertidora de angiotensinaIM infarto de miocardio intramuscularIny inyectableIRM imagen por resonancia magnticaISS Injury Severity Score (marcador del grado de severidad de lesin)IV intravenosoJNC Joint National CommitteLCR lquido cefalorraqudeoLPA lesin pulmonar agudalpm latidos por minutoLSR lmite superior de referenciamRs escala modificada de RankinMT membrana timpnicaNAD dinucletido de nicotinamida adenina NADH dinucletido reducido de nicotinamida adenina NAV neumona asociada con ventilacin (mecnica)NC nervios cranealesNE no evaluableNMI neurona motora inferiorNMS neurona motora superior


XXV

Oft oftlmicasOMA otitis media agudaOR odds ratio (riesgo relativo)p99 percentil 99PA presin arterialPAD presin arterial diastlicaPaO

2 Presin arterial de oxgeno

PAOP presin de oclusin de arteria pulmonarPAS presin arterial sistlicaPAT periodo refractario absolutoPEF pico de flujo espiratorioPIA presin intraabdominalPIC presin intracranealPRR periodo refractario relativoPS presin sistlicaPSI ndice de severidad de neumonaPVC presin venosa centralRCP reanimacin cardiopulmonarRVS resistencias vasculares sistmicasSaO

2 saturacin arterial de oxgeno

SAOS sndrome de apnea obstructiva del sueoSatO

2 saturacin de oxgeno

SC superficie corporalSCQ superficie corporal quemadasdg semanas de gestacinSGOT TGOSGPT TGPSIRA sndrome de insuficiencia respiratoria agudaSNC sistema nervioso centralSOD1 superxido dismutasa 1Sol solucinSRI secuencia rpida de intubacinTA tensin arterialTab tabletaTab LP tabletas de liberacin prolongadaTAD tensin arterial diastlicaTAM tensin arterial mediaTAS tensin arterial sistmicaTC tomografa computadaTCE traumatismo craneoenceflicoTEP tromboembolia pulmonarTET tubo endotraquealTFG tasa de filtracin glomerularTGO transaminasa glutmico oxalactica


XXVI

TGP transaminasa glutmico pirvicaTORCH toxoplasma, otros, rubola, citomegalovirus y VIHTRALI lesin pulmonar aguda relacionada con transfusinTS taquicardia sinusalTSESV taquicardia sinusal con extrasstoles supraventricularesTVP trombosis venosa profundaUCI Unidad de Cuidados IntensivosUSG ultrasonogramaVEF

1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo

VO va oralVPPB vrtigo perifrico paroxstico benignoVSG velocidad de sedimentacin globular


11.1 Triage

El mtodo de seleccin y ordenamiento de los pacientes en el servicio de Urgencias y en emergencias extrahospitalarias se conoce como triage (del francs clasificar); existen varias versiones de este sistema, algunas bajo criterio clnico, otras sobre puntaje, o con base en el tipo de urgencia y la capacidad de respuesta de un equipo o unidad mdica. Uno de los mtodos ms utilizados de forma extrahospitalaria es el Sistema START (simple triage and rapid treatment).

SECCIN 1 Urgencias

1.1 Triage 1.2 Secuencia de intubacin rpida 1.3 Criterios diagnsticos de sepsis 1.4 Criterios diagnsticos de sepsis severa 1.5 Cuadro de aminas 1.6 Escala de coma

de Glasgow-Pittsburgh 1.7 Esquema de Lund-Browder 1.8 Manejo de lquidos en pacientes

quemados

1.9 Criterios de Wells para trombosis venosa profunda

1.10 Escala de discapacidad de Asia y Frankel

1.11 Toxndromes 1.12 Antdotos y antagonistas 1.13 Frmacos psicoactivos 1.14 Accidente ofdico 1.15 Puntaje revisado de traumatismo

Respiracin

Ausente

Evaluar va area

Evaluar circulacin

< 30 por min

ROJO Control de hemorragias

Evaluar estado de conciencia

AMARILLO ROJO

ROJO

> 30 por min

Sin esfuerzo respiratorio

NEGRO

Con esfuerzo respiratorio u obstruccin

ROJO

Presente

Pulso irregular o superficial

Pulso regular y fuerte

Consciente Inconsciente

2Seccin 1 Urgencias

Otro mtodo de triage es el ndice de severidad de lesin o ISS (Injury Severity Score), til en caso de pacientes de traumatismos (incluso como escala pronstico), sin embargo es poco prctico para las urgencias no traumticas. Tambin existen mo-delos europeos como el Sistema Espaol de Triage y el Sistema de Manchester. En el medio hospitalario, en el cual se atienden urgencias de todo tipo, se suele utilizar el sistema canadiense en el que se clasifican seis niveles, aunque se propone cambiar el color azul por blanco, ya que el azul se ha asignado a cdigo de paro o urgencia mdica en algunos sistemas y se presta a confusin:

Se debe recordar que no existe un sistema de prioridad de pacientes perfecto, ya que mucho depende del tipo de urgencia, desastre, establecimiento y capacidad del personal que atiende al individuo, por lo que es importante conocer las propias limita-ciones y tener criterio en la estratificacin, recordando que la situacin puede cambiar de un momento a otro.

Lectura recomendada

Baker SP, ONeill B, Haddon W, et al. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-96.

Gmez J. Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo terico de la urgencia basado en el triage estructurado. Emergencias. 2006;18:156-64.

Illescas GJ. Triage: atencin y seleccin de pacientes. Trauma. 2006;9(2):48-56.

Nivel Cdigo Descripcin Espera

0 Negro Paciente en paro cardiorrespiratorio no presenciado, cadver, no recuperable

Slo si hay otro en nivel 1

1 Rojo Paciente en paro presenciado o al borde del mismo, requiere atencin inmediata

Atencin inmediata

2 Naranja Grave, con signos vitales anormales 10 min

3 Amarillo Delicado, pero al parecer estable 1 h

4 Verde Requiere atencin, pero su enfermedad no aparenta poner en riesgo su vida; puede ser atendido incluso en consultorio o referido a otra unidad

2 h

5 Blanco No tiene emergencia ni urgencia, por lo que puede esperar ms tiempo o ser diferido al primer nivel de atencin

+ 2 h

3Medicina de Urgencias: clasificaciones, cuadros y frmulas

1.2 SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

El objetivo es conseguir el aislamiento de la va area y el acceso a la va area infe-rior lo ms rpido posible con el mnimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiracin, hipotensin, hipertensin, aumento de la PIC, arritmias).

Objetivos1. Mantener la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar, con preoxigenacin y el

mnimo tiempo de apnea. 2. Anular las respuestas voluntarias y reflejas que se producen al estimular la va area

durante la laringoscopia y la introduccin del tubo, mediante la administracin de premedicacin y frmacos inductores.

3. Evitar el vmito y la regurgitacin de contenido gstrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacin de la ventilacin gstrica.

indicaciones Incapacidadparamantenerunavaareapermeable Incapacidadparaprotegerlavaareacontralaaspiracin Compromisoventilatorio Fallaparaoxigenarloscapilarespulmonaresdemaneraadecuada Anticiparsealdeteriorofuncionaldelpaciente

Contraindicaciones (absolutas) Obstrucciontotaldelavaareasuperior Prdidatotaldelosrasgosfaciales-orofarngeos

La secuencia ordenada de actuacin y los tiempos aproximados son los siguientes:

Esquema de la SIR

Tiempo

1 Planificacin y preparacin previas -10 min

2 Preoxigenacin -5 min

3 Premedicacin -3 min

4 Parlisis e hipnosis simultneas (induccin) 0 min

5 Posicin del paciente y presin cricoidea 20 s

6 Laringoscopia 45 s

7 Paso y comprobacin del tubo +1 min

8 Actuaciones posintubacin

4Seccin 1 Urgencias

1. Planificacin y preparacin Laimportanciadeunequipodeprofesionalespreparadoscontodoelmaterialordenado

y revisado Se debe decidir si est indicada la SIR o alguna de lasmodalidades alternativas

de control de la va area: intubacin inmediata: se realiza sin preoxigenacion, sin premedicacion y sin in-

duccin; til en pacientes agonizantes, paro respiratorio inminente o coma profundo.Va area difcil: tras la evidencia de dificultad en la intubacin y/o la ventilacin manual.

2. Preoxigenacin Lapreoxigenacinesfundamentalparaqueelpacientesupereelperiododeapneaycree

un reservorio de oxgeno en las vas areas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea

Elprincipalreservoriodeoxgenoeslacapacidadfuncionalresidualdelospulmones(30 mL/kg)

Semantieneconventilacinmanualconbolsa-mascarillacompasndosealarespiracinespontnea del paciente mientras sta persista, con objeto de mantener la SatO

2 > 90%

hasta que se completa la intubacin Serealizaconoxgenoaflujomximoconunamascarillaconreservorioqueimpida

la reinspiracin de gas; durante 3 a 5 min Lamejorposicinparaunaventilacinptimaesladeolfateo:elevacindelacabezade

10 cm, con los hombros sobre la mesa alineados, al igual que los ejes larngeo y farngeo; con la extensin posterior a nivel de la articulacin atlantooocipital se obtiene la distancia ms corta a una recta entre los dientes incisivos y la glotis

3. Premedicacin

Frmaco Dosis-comentarios

Fentanilo 1-3 g/kg Importante efecto analgsico, efecto vagotnico que se potencia con el uso de propofol (necesidad de asociar atropina, mxime si se utiliza en nios) Permite disminuir la dosis de frmacos de induccin

Remifentanilo 1-1.25 g/kg (similares caractersticas al anterior)

Esmolol 0.2-0.5 mg/kg

Lidocana 1.5 mg/kg Anestsico central utilizado en el protocolo de TCE moderado o severo, por lo general asociado con fentanilo o esmolol.

Atropina 0.02 mg/kg; dosis mnima 0.1 mgUtilizado para disminuir efectos vagotnicos de la laringoscopia en nios y adultos en cuya induccin se utiliza propofol Disminuye las secreciones respiratorias (?)

5Medicina de Urgencias: clasificaciones, cuadros y frmulas

4. Parlisis e hipnosis simultneas (induccin)Hipnticos: ninguno de ellos posee efectos analgsicos; se necesita utilizar frmacos

como premedicacin

Frmaco Dosis-comentarios

Etomidato 0.2-0.3 mg/kg Hipnosis 15-20, duracin 5-15; no aumenta PIC, disminucin discre-ta del metabolismo cerebral; sin efecto cronoinotrpico (-); mioclonas (desaparecen con BZD o fentanilo)

Midazolam 0.2-0.3 mg/kg Hipnosis 30-50, duracin 15-30; disminuye el flujo cerebral y la PIC; hipotensin importante en pacientes ancianos y con deplecin de volumen

Propofol 2-5 mg/kg Hipnosis 30-60, duracin 5; reduccin de PIC con disminucin de perfusin cerebral; cada de 30% de PA en pacientes ancianos e hipovo-lmicos; efecto inotrpico (-); efecto vagotnico (bradicardia)Usar con precaucin en: hipotensos, cardipatas-FE disminuida, frma-cos bradicardizantes, tono vagal previo

Ketamina 1.5-3 mg/kg (2 mg/kg) Hipnosis 45-65 s, duracin 5-15 min; hipnosis con intensa actividad del sistema lmbico (disociativa); aumento de PIC y PIO; estimulacin simptica (HTA, taquicardia...), efecto broncodilatador Contraindicado en: cardiopata isqumica, HTA no controlada, psicosis mayor, TCE moderado o severo

Succinilcolina 1-1.5 mg/kg BNM despolarizante, accin ultracorta (1-5 min) Precauciones: aumento de PIC, fasciculaciones, niveles de potasio srico y presin intragstrica Contraindicado en: enfermedades neuromusculares congnitas, sndrome de denervacin (+10 d), grandes quemados (fase tarda), politraumatizado con afeccin muscular severa (fase tarda) y antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna

Rapacuronio 1.5 mg/kg BNM no despolarizante, accin corta (1-10/15 min) No usar ms de 2 o 3 bolos, no utilizar en perfusin (efecto acumulativo) Recomendado por FDA para SIR (?)

Rocuronio Parlisis en 60 s con dosis de 0.6 mg/kg si se asocia con propofol y 0.9-1.2 mg/kg relacionado con cualquier otro hipntico BNM no despolarizante, accin intermedia (1 a 25-35 min)

6Seccin 1 Urgencias

En este periodo de hipnosis, parlisis y apnea se debe ventilar, y en caso de SpO2 infe-

rior a 90% o descendiendo rpidamente.5. Posicin del paciente y presin cricoideaColocar al paciente en posicin de olfateo.Presin cricoidea: se mantiene desde la induccin hasta el final de IOT, por medio de dos maniobras: Sellick BURP(back, up, right, position) y la estabilizacin en lnea de la columna cervical, seguida de la laringoscopia directa

y la introduccin del tubo.6. Laringoscopia7. Paso y comprobacin del tubo

Signos clnicos: se realiza por medio de visualizacin de cuerdas, movimientos y ruidos en trax y axilas, con ausencia de ruidos en epigastrio.

Dispositivos: detector esofgico, capnografa y capnometra.8. Actuaciones posintubacin

LECTURA RECOMENDADA

Algoritmos para la va area difcil ASA 2002. Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med. 2001;6:1-2. Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced

apnea. Anesthesiology. 2001;94:754-9.Sept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg.

2000;49:633-6.

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