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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Pág. 1 de 8 Hospital Miguel Servet. Zaragoza MASA ABDOMINAL, CUANTAS SOPRESAS TE PUEDES LLEVAR!... Autores: Ávila Zambrano D J (Residente MFyC), Ticona Castro A C (Residente MFyC), Cruz lópez A (Adjunto de Urgencias) Gómez Ara A (Adjunto de Urgencias). Centro de trabajo: Sº de Urgencias Hospital de Alcañiz Email de contacto del autor principal: detsyavila@hotmail .com ANTECEDENTES PERSONALES Síndrome ansioso-depresivo. Hipotiroidismo 2º a nódulo tiroideo. Hernia de hiato. Úlcera en Saco de hernia hiatal benigna. Esofagitis por reflujo grado II. Colonoscopia con úlceras en sigma. Pólipo hiperplásico a 20 cm. Litiasis renal izq. Anemia ferropénica. Ingreso (09/01/2013) por Sd. Constitucional + temblor de EESS+ VCM elevado, HDA. Fractura Colles desplazada. Fractura olecranon izquierda Fractura de ramas pélvicas. HISTORIA CLÍNICA Paciente de 78 años que acude al servicio de urgencias en varias ocasiones por presentar dolor abdominal tipo cólico y con sensación de peso, localizado en hipogastrio, sin otra sintomatología acompañante. No vómitos, no alteración del ritmo intestinal ni del apetito. En la valoración por el servicio de urgencias se realiza analíticas que resultan normales, se administra analgesia IV y cede el dolor por lo que es remitida su domicilio con analgesia (matamizol) y si persistencia del cuadro volver para nueva valoración. La paciente acude por segunda vez al servicio de urgencias con dolor pélvico de iguales características, se realizan nuevamente analíticas que son normales y se realiza ecografía abdominal que informa de tumoración quística en pelvis menor que comprime a vejiga.En su pared varias formaciones quísticas de pared fina, tamaño 104x120 mmm. Quiste de ovario?. Se solicita interconsulta con el Servicio de Gienecología.Tras realizar exploración y
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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
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MASA ABDOMINAL,
CUANTAS SOPRESAS
TE PUEDES
LLEVAR!...
Autores:
Ávila Zambrano D J
(Residente MFyC),
Ticona Castro A C
(Residente MFyC),
Cruz lópez A
(Adjunto de Urgencias)
Gómez Ara A
(Adjunto de Urgencias).
Centro de trabajo:
Sº de Urgencias Hospital de Alcañiz
Email de contacto del autor principal:
detsyavila@hotmail .com
ANTECEDENTES
PERSONALES
Síndrome ansioso-depresivo.
Hipotiroidismo 2º a nódulo tiroideo.
Hernia de hiato.
Úlcera en Saco de hernia hiatal benigna.
Esofagitis por reflujo grado II.
Colonoscopia con úlceras en sigma. Pólipo
hiperplásico a 20 cm.
Litiasis renal izq.
Anemia ferropénica.
Ingreso (09/01/2013) por Sd. Constitucional +
temblor de EESS+ VCM elevado, HDA.
Fractura Colles desplazada.
Fractura olecranon izquierda
Fractura de ramas pélvicas.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 78 años que acude al servicio de
urgencias en varias ocasiones por presentar
dolor abdominal tipo cólico y con sensación
de peso, localizado en hipogastrio, sin otra
sintomatología acompañante. No vómitos, no
alteración del ritmo intestinal ni del apetito.
En la valoración por el servicio de urgencias
se realiza analíticas que resultan normales, se
administra analgesia IV y cede el dolor por lo
que es remitida su domicilio con analgesia
(matamizol) y si persistencia del cuadro
volver para nueva valoración.
La paciente acude por segunda vez al servicio
de urgencias con dolor pélvico de iguales
características, se realizan nuevamente
analíticas que son normales y se realiza
ecografía abdominal que informa de
tumoración quística en pelvis menor que
comprime a vejiga.En su pared varias
formaciones quísticas de pared fina, tamaño
104x120 mmm. Quiste de ovario?.
Se solicita interconsulta con el Servicio de
Gienecología.Tras realizar exploración y
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ecografía ginecológica con el probable
diagnóstico de quiste de ovario, se deriva a
consultas externas para programar
intervención quirúrgica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
(17/12/2013) Paciente que llega al servicio de
urgencias con buen estado general,
normohidratada, normocoloreada y constantes
vitales estables. Afebril.
AC: Tonós rítmicos, sin soplos
AP: Normoventilados bilateral sin ruidos
agregados.
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la
palpación profunda en hemiabdomen superior
e hipogastrio. Murphy positivo. No se palpan
masas. Orificios herniarios libres.
Peristaltismo conservado.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Bioquimica: Creatinina 1.38, resto valores en
rango, incluyendo amilasas, enzimas
hepáticas.
Hemograma y coagulación: normal,
gasometría venosa normal.
Ecografia abdominal: (fig. 1)
Hígado de tamaño y ecoestructura normal.
Vesícula alitiásica.
Vía biliar de calibre normal.
Páncreas normal.
Riñón derecho con duda entre sinuquistosis
y/o dilatación calicial.
Riñón izquierdo con sinuquistosis.
Bazo normal.
Tumoración quística en pelvis menor que
comprime a vejiga. En su pared derecha
presenta varias formaciones quísticas de pared
fina. Tamaño: 104x120mm.
No presenta líquido libre.
*** Quiste ovárico (?).
Ecografía transrectal y abdominal por
Servicio de Ginecología: Masa de 12x9 cm
que ocupa pelvis menor bien delimitada
anecóica sin partes sólidas sin papilas, con
varias pequeñas cavidades en su periferia.
Impresiona de quiste ovárico. No se visualiza
útero.
RM de pélvis: Se confirma lesión quística de
unos 12x12x10 cm en la región media de la
pélvis menor entre vejiga y recto
¿Histerectomia?, que presenta pared fina,
contenido líquido homogêneo y algunos
tabiques de pared fina en la periferia. No se
identifican otras masas anexiales o de otra
localización. Resto de exploración sin otros
hallazgos significativos.
Biopsia intraoperatoria: Se remite formación
quística multilocular, abierta y múltiples
fragmentos membranaceos similares.
Descripción microscópica: formación quística
de pared membranosa eosinofílica adyacente
a la cual se identifican varias estructuras
tubulares-circulares compatibles con formas
parasitarias. Diagnóstico compatible con
QUISTE HIDATÍDICO.
Citología de líquido intraquístico: Negativo
para células malignas.
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DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
Cistoadenoma ovárico
Fibroma ovárico
Quiste peritoneal
EVOLUCIÓN
En consultas externas de ginecología se
realizan estudios de imagen con RMN de
pelvis que confirma el diagnóstico y se
programa intervención quirúrgica
(20/12/2013).
En quirófano se envidencia masa quística
situada entre sigma y útero que se abre
espontáneamente (quiste a tensión) y se
evidencia aspecto hidatídico, se realiza
aspirado del contenido, limpieza de la cavidad
y marpusialización. No se evidencian otros
quistes en la cavidad abdominal.
En planta se inicia tratamiento antiparasitario
con Albendazol 400mg cada 12 horas VO
durante 12 semanas + Praziquantel 600mg
cada 24 horas durante 7 días, corticoides en
pauta descendente, analgesia y su tratamiento
habitual.
La paciente es dada de alta a los 8 días de la
intervención sin incidencias.
Es controlada en consultas externas de cirugía
y por su MAP sin incidencias.
DIAGNÓSTICO FINAL
- Quiste hidatídico
OTROS DIAGNOSTICOS
- Quiste pélvico dranado +
marsupialización.
DISCUSIÓN
Referente a la presentación de este caso es
muy importante recalcar varios aspectos que
nos quedan de aprendizaje. Como primer
aspecto tenemos el diagnostico diferencial
que nos planteamos cuando encontramos una
masa de aparente origen ovárico y su
correlación histopatológica posterior. Con la
llegada del ultrasonido (US) un nuevo
horizonte se abrió en el diagnóstico de los
tumores de ovario, por ser un método
efectivo, fácil de realizar, económico y no
invasivo, constituye el medio diagnóstico
ideal de primera línea para el estudio de los
tumores de ovario.
Tiene valor en las mujeres aparentemente
sanas, se pueden detectar lesiones en la fase
asintomática, así como, predecir la
probabilidad de malignidad o benignidad, por
los hallazgos sonográficos.
Especial importancia tiene el diagnóstico del
cáncer de ovario. Con una alta mortalidad,
aproximadamente las dos terceras partes se
presentan con lesiones muy avanzadas en el
momento del examen imagenológico.
El cáncer aumenta su incidencia en mujeres
por encima de 50 años, el pico se produce en
la 7ma década de la vida, a más edad peor
pronóstico porque los tumores son más
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indiferenciados. Los signos ultrasonográficos
de las masas que indica probabilidad de
malignidad son:
-Los septos gruesos mayores de 1 cm.
-Las papilas sólidas que crecen hacia adentro
a expensas de la pared interna.
-La irregularidad de los contornos.
-La textura compleja con elementos líquidos y
sólidos, sobre todo si predomina este último.
Todo lo anterior se reafirma si se acompaña
de adenopatías, ascitis y otras lesiones
metastásicas a distancia.
No obstante la imagen compleja también
puede verse en las lesiones benignas como
por ejemplo el folículo o el quiste lúteo
hemorrágico y el fibroma del ovario con
necrobiosis entre otros.
A pesar de los avances tecnológicos no es
posible asegurar la malignidad por los detalles
ultrasonográficos.
En cuanto a la hidatidosis o equinococosis es
una zoonosis producida por helmintos del
género Echinococcus, principalmente las
especies E. granulosus, E. multilocularis, E.
oligarthrus y E. vogeli. Las larvas de estos
céstodos se enquistan en el hígado, el pulmón
y con menor frecuencia en otros órganos del
hombre y de diversos animales (Fig. 2). E.
granulosus origina el quiste hidatídico. De
todas las formas larvarias de céstodos, de este
género, el quiste hidatídico va a ser el más
frecuente en el hombre.
El ciclo de transmisión (fig. 3) se establece
habitualmente en relación a la crianza de
ganado bovino, ovino o caprino, el que
desarrolla la infección como hospedero
intermediario, con formación de quistes
viscerales y donde el ciclo se perpetúa por el
uso de estas visceras en la alimentación del
perro luego de sacrifi carse el ganado. El
hombre es un hospedero accidental
intermediario en este ciclo y la infección es
favorecida, entre otros factores, por la
ignorancia, analfabetismo, ruralidad, cercanía
con actividades ganaderas, beneficio
clandestino de animales, uso de las vísceras
para alimentar perros y ausencia de programas
de intervención.
La hidatidosis humana asociada a E.
granulosus es una enfermedad desatendida,
de amplia distribución y que se encuentra
presente en Eurasia, África, Australia y
Sudamérica (tabla 1). Representa una causa
perceptible de morbilidad, intervenciones
quirúrgicas, egresos hospitalarios, gastos
médicos y ocasionalmente puede provocar la
muerte.
En chile se mantiene una situación endémica
con cifras que no descienden en las últimas
décadas y se mantienen cerca de dos casos por
100.000 habitantes con claras evidencias de
sub-notificación.
El quiste hidatídico está producido por las
larvas enquistadas de E. granulosus; que
habita en el intestino delgado del perro y de
otros cánidos salvajes como el lobo o el
chacal y afecta sobre todo a las personas que
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tienen relación con ganado y a los dueños de
perros contaminados.
Los huevos salen al exterior con las heces del
animal y contaminan el área donde son
expulsados. Si el hombre o algún animal
ingiere estos huevos en los vegetales o la
hierba contaminada, se forman quistes en
diversos tejidos; pero si el perro o algún
cánido ingiere la carne o las vísceras del
animal parasitado, la pared del quiste se
desintegra en el intestino y se desarrolla un
nuevo gusano adulto; se cierra así el ciclo
evolutivo del parásito. No se transmite
directamente de persona a persona ni de un
huésped intermediario a otro, los perros
empiezan a expulsar huevos del parásito
alrededor de 7 semanas de la infección. Los
vermes adultos pueden sobrevivir durante 2 ó
3 años.
De los quistes, 75 % se localiza en el hígado
con mayor frecuencia en el lóbulo derecho, 30
% en el pulmón y alrededor de 20 % en otras
localizaciones.
El quiste crece lentamente, alrededor de 1 cm
por año y puede alcanzar un diámetro de hasta
20 cm; en su desarrollo puede comprimir
estructuras adyacentes, fisurarse, infectarse y
más raramente romperse en el peritoneo.
El diagnóstico de la hidatidosis por lo general
se sospecha en un paciente con buen estado
general, que al examen físico se le halla
hepatomegalia en la mayoría de los casos y en
el ultrasonido y en la tomografía axial
computadorizada (TAC) de abdomen se
observa una tumoración quística, que tenía
como antecedente la procedencia de un área
endémica o había tenido contacto con perros
infectados y además, presentaba una
eosinofilia.
Las series de casos y los estudios clínicos
pequeños muestran una tasa de mortalidad del
2 al 4% para la EQ, que aumenta
marcadamente cuando el tratamiento y la
atención médica son inadecuados. La EA no
tratada o con tratamiento insuficiente tiene
una mortalidad a los 10-15 años del
diagnóstico del 90%.
La serología es un examen diagnóstico tiene
útil y puede utilizarse para monitorear a los
pacientes luego de la cirugía o el tratamiento
farmacológico. Sin embargo, aunque es muy
utilizada, en particular en los países en
desarrollo, donde las técnicas por imagen no
están siempre disponibles, hay dudas en
cuanto su efectividad para la detección clínica
y el cribado.
La determinación de los anticuerpos séricos
es más sensible que la detección de los
antígenos circulantes de E. granulosus, pero
aún no se han estandarizado los análisis en
uso. La serología actual para la EQ de los
seres humanos estudia principalmente los
anticuerpos IgG contra el antígeno B nativo o
recombinante mediante el
enzimoinmunoensayo o “western blotting”.
La especificidad de las pruebas se ve afectada
por la reactividad inmunológica cruzada con
otros antígenos hallados en otras infecciones
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helmínticas, cánceres y cirrosis hepática, y
por la presencia de anticuerpos anti-P1.
Para definir el tratamiento deben considerarse
diversos factores relacionados con el paciente
(edad, si es sintomático o no,
contraindicaciones particulares por
comorbilidades, posibilidades de
seguimiento), la localización y características
quísticas y la experiencia del equipo médico
tratante.
Es de suma importancia a la hora de elegir un
plan terapéutico plantear los siguientes
escenarios:
- Paciente sintomático con quistes
hidatídicos complicados o no.
- Paciente asintomático portador de un
quiste hidatídico.
En la actualidad el albendazol es el
benzimidazol de elección porque ha
demostrado ser más efectivo in vitro y
presentar mayor absorción gastrointestinal y
mejor biodisponibilidad. Está indicado en
pacientes asintomáticos, como profilaxis
prequirúrgica o en pacientes sintomáticos (no
complicados) que tienen contraindicaciones
para una cirugía.
El albendazol debe ser utilizado diariamente a
una dosis de 10-15 mg/kg/día, en dos tomas
diarias cada 12 horas luego de una comida
con algún contenido graso ya que mejora la
absorción del fármaco.
El tratamiento debe ser supervisado y asistido
por personal de salud, tales como enfermeros
o agentes sanitarios. En caso de resultar
imposible por ubicación del domicilio en área
rural lejano al Centro de Salud, se debe
aumentar el número de visitas domiciliarias a
la vivienda para asegurar el cumplimiento del
tratamiento.
El tiempo mínimo de tratamiento es de tres
meses aunque puede prolongarse hasta 6
meses, excepto que se presente intolerancia
y/o alteración de los datos del laboratorio.
De existir intolerancias o efectos adversos, el
tratamiento debe interrumpirse y se debe
reevaluar al paciente. Si se revirtió la
situación que originó la suspensión del
tratamiento, debe reiniciarse el mismo.
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Enfermedades infecciosas,
Hidatidosis. Guía para el equipo de
salud. Argentina 2012.
IMÁGENES
Fig.1 Ecografía abdominal que muestra imagen quistica pélvica.
Fig.2 Echinococcus granulosus adherido a la
mucosa del intestino delgado del perro
Fig.3 Esquema del ciclo de transmisión del
Echinococcus granulosus.
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Tabla 1. Variantes intraespecíficas de
Echinococcus granulosus. Distribución
mundial 2007.
