medición de desigualdades sociales en salud · la acción sobre los determinantes sociales de la...
34
medición de desigualdades sociales en salud bases contextuales y estratégicas Oscar J Mujica MD MBBS MPH PHE MACE; Asesor Regional, Epidemiología Social Programa Especial sobre Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud Taller de Análisis de Datos y Medición de Desigualdades en Salud Ciudad de México, México; octubre 06-09, 2015
Transcript of medición de desigualdades sociales en salud · la acción sobre los determinantes sociales de la...
medición de desigualdades sociales en salud
bases contextuales y estratégicas
Oscar J Mujica MD MBBS MPH PHE MACE; Asesor Regional, Epidemiología Social
Programa Especial sobre Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud
Taller de Análisis de Datos y Medición de Desigualdades en Salud Ciudad de México, México; octubre 06-09, 2015
Carissa F. Etienne
Directora OPS
No podemos permanecer ajenos a la gradiente social
[We must not remain gradient-blind]
World Health Assembly WHA66 GER Panel Side Event on Health Equity; May 22, 2013
DEMOCRATIZACIÓN y descentralización
SPT
Estado benefactor y crisis de la seguridad social
Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud
GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales
POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador
mundo bipolar
guerra fría
capitalismo vs. socialismo
movimiento anticolonialista
Tercer Mundo
multilateralismo
mundo unipolar
guerra contra el terrorismo
hegemonía del mercado
globalización
unilateralismo
inseguridad y vulnerabilidad humanas
ACENTUACIÓN DE LAS DESIGUALDADES
AMPLIACIÓN DE LA EXCLUSIÓN SOCIAL
CRISIS ECONÓMICA GLOBAL
CDSS
RSI
el escenario político de la salud poblacional en las Américas
PAHO/WHO/SDE; 2015
1975 1990 2000 2015 2005
ODM
ODS & CC
de Alma Ata a los ODS – el legado de salud para todos
el desarrollo del marco doctrinario y programático de Promoción de la Salud (Ottawa)
el reconocimiento de la relación entre la salud y el desarrollo económico y social
(Comisión de Macroeconomía y Salud)
el reconocimiento de la necesidad de participación de los ciudadanos en las decisiones
relacionadas con la salud (Foros de la Sociedad Civil-Mesas de Diálogo)
el rol central del Estado y de su liderazgo para asegurar el desarrollo de la salud con
equidad
la acción sobre los determinantes sociales de la salud y la necesidad de la acción
intersectorial (Comisión de Determinantes Sociales de la Salud)
una lectura de la realidad sanitaria que busca desvelar las desigualdades y poner en
evidencia las inequidades en salud
dos tendencias fundamentales de la globalización:
democratización y descentralización
del poder, la información, la tecnología y el conocimiento
con profundas implicaciones de orden político, económico y social (incluyendo
posibles efectos perversos);
y cambios en la interrelación entre países (en particular, mayor interdependencia e
internacionalización);
y mayor demanda por la construcción de ciudadanía, la participación social y
el empoderamiento de la comunidad.
la globalización está transformando el contexto
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80 ex
pec
tati
va d
e vi
da
al n
acer
(añ
os)
1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
América Latina & El Caribe
América del Norte
la Región ha conquistado grandes logros en salud pública
HTI
BOL
GUY
TTO
SUR
CUB
CHL
CRI PER
VEN
ECU
ARG
HND
BRA
JAM
DOM
COL
NIC SLV
PRY
MEX
BRB
URY
BLZ
GRN
PAN
GTM
24 años
18 años
10 años
4 años
PAHO/WHO/SDE; 2012
con notables avances económicos a nivel global
The Economist: toward the end of poverty. June 01, 2013
desde la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000, América Latina:
El PBI creció a una tasa promedio
de 3.4%
(4.7% entre 2003-2008)
(3.7% entre 2010-2014)
El gasto social, como % del PBI,
se expandió de 15.3% a 18.1%
(circa 2012)
El coeficiente de Gini ha venido
cayendo cerca de 1% por año
sources: Molina (UNDP), from GDP growth (IMF); social expenditure (ECLAC); Gini coefficient and poverty (CEDLAS & The World Bank)
Como resultado, entre 2000-2012
cambiaron indicadores clave:
Pobreza extrema (<$2.5) de 25.1% a
12.3% (-53 millones)
Pobreza moderada (~$4) de 42% a
25.3% (-61 millones)
La clase media, de 21.9% a 34.3%
(+89 millones)
Los logros hacia los ODM en América Latina y el Caribe al 2010
Source:: Economic Commission for Latin America and the Caribbean (ECLAC), on the basis of CEPALSTAT and special
tabulations of data from household surveys conducted in the respective countries.
Lección (a ser) Aprendida:
Las desigualdades estructurales y la exclusión social
no necesariamente desaparecerán con más crecimiento económico
pues hay gran inequidad en el crecimiento económico regional
PAHO/WHO/SDE; 2012
que reproduce marcadas desigualdades demográficas,
tercil de ingreso más bajo tercil de ingreso mediano tercil de ingreso menos bajo
tamaño poblacional 1980: 35.0 millones
tamaño poblacional 2010: 64.3 millones
tamaño poblacional 1980: 74.5 millones
tamaño poblacional 2010: 329.2 millones
tamaño poblacional 1980: 492.6 millones
tamaño poblacional 2010: 524.2 millones
PAHO/WHO/SDE; 2012
con patrones epidemiológicos transicionales diferenciados…
modelo 1 modelo 2 modelo 3
predominancia estable temprana (1950) de la carga de enfermedad crónica no transmisible.
ejemplo: Uruguay
reducción sostenida temprana (1950) de la carga de enfermedad transmisible; incremento de no transmisibles.
ejemplo: México
reducción sostenida tardía (1990) de la carga de enfermedad transmisible; incremento de lesiones.
ejemplo: Nicaragua
Mortality Information System, PAHO/WHO
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
gradiente poblacional definida por ingreso (acumulado)
riq
uez
a (
ingr
eso
, acu
mu
lad
o)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0 perfecta equidad
2000 (Gini = 0.46)
2010 (Gini = 0.43)
Por cada 100 dólares ppp de riqueza que generó la Región de las Américas el año 2010, 5.6 dólares fueron para el 20% más pobre de la población y 49.6 dólares fueron para el 20% más rico de la misma población.
junto con una abismal desigualdad distributiva de la riqueza
Hablamos de una población regional que prevee alcanzar un billón de personas en 2017.
PAHO/WHO/SDE; 2012
Branko Milanovic; World Bank, 2012 [comunicación personal)
1 20 50 80 100 percentil nacional de ingreso
0
20
4
0
60
8
0
10
0
pe
rce
ntil g
lob
al d
e in
gre
so
USA
Chile
Colombia
Brasil
Costa Rica
México India (rural)
…una verdaderamente abismal desigualdad distributiva
PAHO/WHO/SDE; 2012
gradiente de desigualdad en salud línea de regresión de la desigualdad curva de concentración de la desigualdad
57.5
44.5
18.5
6.3
0
10
20
30
40
50
60
lowest second third highest
human development quartile
tub
erc
ulo
sis
inc
ide
nc
e r
ate
(p
er
10
0,0
00
po
p)
que son determinantes de profundas desigualdades en salud
desigualdades en el riesgo de infección tuberculosa (tasa de incidencia por 100,000) 2009
nivel poblacional promedio regional 23.5
diferencia intercuantil de Kuznets (brecha absoluta) 51.2
razón intercuantil de Kuznets (brecha relativa) 9.2
índice de desigualdad de la pendiente (gradiente absoluta) -20.2
índice de concentración de la desigualdad en salud (gradiente relativa) -0.44
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
tub
erc
ulo
sis
ne
w c
ase
s (c
um
m %
)
population gradient defined by HDI (cumm %)
desigualdad socioeconómica en tuberculosis. Las Américas; 2009
y de profundas desigualdades en acceso y uso de servicios de salud
resultados principales de los estudios EquiLAC II (2010)
los pobres reportan peor estado de salud y más limitación física que los ricos;
los ricos reportan más condiciones crónicas que los pobres;
dada la misma necesidad, los ricos son más propensos a buscar y usar intensivamente todo tipo de servicios de atención de salud que los pobres;
una tendencia positiva se observa a mediad que la inequidad en la utilización de servicios de salud se ha reducido durante el periodo de estudio en algunos países, pero no en otros;
persisten brechas importantes, afectando la población más pobre en cuanto a percepción del estado de salud y utilización de servicios preventivos médicos y dentales.
Almeida G et al. Pan Am J Public Health 2013
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1,000
mat
ern
al m
ort
alit
y ra
tio
(p
er
100
,00
0 li
ve b
irth
s)
USA
1990 GRD PRI
CHL BHS
LCA CUB
TTO SUR
PANVEN MEX
BOL
HTI
DOM HND PER
ECU GUY COL NIC
BRB BRA PRY
CAN
GTM SLV
URY CRI
JAM VCT
ARG BLZ
mortalidad materna: una agenda inconclusa
PAHO/WHO/SDE; 2012
PRI
CHL GRD
URY
LCA
VCT BHS TTO
BLZ BRB MEX
BRA
CUB
SLV ARG
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1,000
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
mat
ern
al m
ort
alit
y ra
tio
(p
er
100
,00
0 li
ve b
irth
s)
USA
HTI
2010
CAN
GUY
DOM
COL PAN VEN
BOL
SUR GTM
ECU JAM
HND PRY NIC
PER
CRI
mortalidad materna: aún una asignatura pendiente
PAHO/WHO/SDE; 2012
la (falta de) educación determina la mortalidad materna en las Américas
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
population gradient by years of schooling (cumm %)
mat
ern
al d
eath
s (c
um
m %
)
1990 2010
0
100
200
300
400
500
600
700
0 2 4 6 8 10 12 14
schooling (years)
mat
ern
al m
ort
alit
y (x
10
5 l
ive
bir
ths)
1990 2010
health concentration index in 1990 = - 0.44
health concentration index in 2010 = - 0.27
PAHO/WHO/SDE; 2012
urbano rural
las desigualdades urbano-rurales en nuestro progreso hacia el ODM7
agua potable
saneamiento
PAHO/WHO/SDE; 2014
gradiente social de mortalidad materna por acceso a agua; 2008
138.6
88.4
57.9
23.2
0
20
40
60
80
100
120
140
lowest second third highest
quartile of improved access to water
mat
ern
al m
ort
alit
y ra
tio
(x
1,0
00
live
bir
ths)
PAHO/WHO/SDE; 2014
el mayor riesgo de muerte materna se concentra sistemáticamente en la población con menor acceso a agua potable
líneas de regresión de la desigualdad curvas de concentración de la desigualdad
mortalidad materna (por 100,000 nv) 1990 2000 2010valor promedio regional 86.66 67.31 58.92
índice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta) -171.75 -125.01 -52.81índice de concentración de la desigualdad (desigualdad relativa) -0.42 -0.38 -0.18
0
75
150
225
300
375
450
525
600
675
750
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
gradiente social de acceso a agua con conexión domiciliar
mo
rtal
idad
mat
ern
a (t
asa
x 1
00
,00
0 n
v)
1990
2000
2010
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
gradiente social de acceso a agua con conexión domiciliar
mu
erte
s m
ater
nas
(%
acu
m)
1990
2000
2010
PAHO/WHO/SDE; 2014
gradiente social de mortalidad infantil por acceso a saneamiento; 2008
24.9
18.8
12.9
6.6
0
5
10
15
20
25
lowest second third highest
quartile of improved access to sanitation
infa
nt
mo
rtal
ity
rate
(xr
1,0
00
live
bir
ths)
PAHO/WHO/SDE; 2014
Hernani W. Permanent inequalities in Bolivia. Fundación ARU, 2008.
distribución de la población ocupada
pertenencia étnica y desigualdad laboral: el caso de Bolivia
distribución del ingreso laboral
diversidad étnica y exclusión social: el caso de Panamá
Provincia IDH
Panamá
Ngöbe Buglé 0.363
Emberá Wounaan 0.392
Kuna Yala 0.448
Darién 0.504
Veraguas 0.600
Bocas del Toro 0.619
Coclé 0.650
Herrera 0.690 Chiriquí 0.692
Los Santos 0.710
Colón 0.715 Panamá 0.764
wIDH = weighted Panama's Human Development Index 2002
alto
más alto
wIDH = 0.383
wIDH = 0.594
wIDH = 0.679
wIDH = 0.755
más bajo
bajo
Cuartil de Desarrollo Humano, 2002
0
5
10
15
20
lowest low high highest
quartile of human development
méd
ico
s p
or
10,0
00 h
b
0
5
10
15
lowest low high highest
quartile of human development
mu
erte
pre
mat
ura
(%
<40
añ
os)
60
65
70
75
80
lowest low high highest
quartile of human development
esp
eran
za d
e v
ida
al n
acer
(añ
os)
PAHO/WHO/SHA; 2004
las llamadas ‘políticas de consenso’ sobre globalización están siendo ampliamente
ejecutadas a nivel regional:
austeridad fiscal
estabilización macroeconómica
privatización del capital
liberalización del mercado
hay una creciente preocupación por la gobernabilidad, en particular dentro del
contexto de democratización y descentralización:
incremento del desempleo y sector informal
erosión de la clase media y polarización de ingreso
ensanchamiento de las desigualdades sociales
disrupción del tejido social
Joseph E. Stiglitz; Nobel Laureate in Economics 2001
una brecha creciente entre expectativas y realidad
Foro Económico Mundial: la ampliación de la desigualdad de ingreso es declarada la segunda amenaza mayor en significancia global y primera en las Américas
La Iniciativa de Economía Progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad de ingreso el reto del siglo
El Informe Oxfam documenta la ampliación mundial de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2015
desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014)
La prestigiosa revista Science dedica una sección especial al tema de la desigualdad de ingreso, con 12 artículos originales, sobre “la Ciencia sobre la Desigualdad”
El nuevo libro de Thomas Picketty, El Capital en el Siglo XXI, descrito como revolucionario, argumenta que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del capitalismo de libre mercado
El Premio Nobel en Economía Prof. Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extrema de ingreso como un objetivo de desarrollo sostenible al 2030
Göran Therborn. The killing fields of inequality; Cambridge: Polity Press, 2013
y como amenaza a la gobernabilidad (estabilidad política, institucionalidad democrática, credibilidad en la autoridad)
en la oposición mediterránea a la austeridad desigual…
en las rebeliones árabes contra la libertad y oportunidad desiguales…
en el rechazo de estudiantes chilenos a la educación superior desigual…
en el movimiento de los Indignados (Occupy) de Estados Unidos, Gran Bretaña, España y otros lugares, contra la dominación del 1 por ciento…”
“Los ciudadanos han estado más impacientes…
desde el 2011 la desigualdad ha estado presente, y caliente, en las calles:
así que el verdadero asunto aquí es la desigualdad social…
la equidad en salud en las agendas sociales y de desarrollo
la falta de equidad fue vista en 1977 como un problema de salud; hoy está claro que la
equidad es un asunto social, de desarrollo y sobre todo político.
cada vez se reconoce más que la salud es un pre-requisito para la buena gobernanza, la
estabilidad social y el desarrollo sostenible.
se ha establecido un nuevo debate sobre la salud: la salud es vista hoy como un derecho
humano, como un bien público global, como un asunto asunto macroeconómico, como
un asunto de política exterior y como un asunto de seguridad.
la inclusión social, política mayor del buen gobierno, sólo se consigue a través de la
eliminación de las barreras injustas al acceso a las oportunidades del desarrollo humano.
la eliminación de las desigualdades sociales en salud sólo se consigue a través de la
acción sobre los determinantes sociales de la salud.
la acción sobre los determinantes sociales de la salud requiere un enfoque de “gobierno
entero”: salud en todas las políticas.
Carissa F. Etienne
Directora OPS
No podemos permanecer ajenos a la gradiente social
[We must not remain gradient-blind]
World Health Assembly WHA66 GER Panel Side Event on Health Equity; May 22, 2013
¿porqué abordar el asunto de las inequidades en salud ahora?
porque ofenden nuestro sentido moral de justicia social
• son innaturales, injustas, arbitrarias, innecesarias y evitables
• son determinadas social e históricamente; por tanto, podemos cambiarlas
porque no hay otra forma de actuar sobre los determinantes sociales
porque es imperativo político para el desarrollo sostenible y la gobernanza
• desde el Código Sanitario Panamericano (1924), la conferencia de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud (1978) y la Carta de Ottawa de Promoción de Salud (1986)
• a la Carta de Bangkok Charter sobre Promoción de la Salud (2006), la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011), la Reunión NNUU de Alto Nivel sobre Enfermedades No Transmisibles (2011), las Reformas de OMS por un Futuro Saludable, la Conferencia de Río (2011) sobre Desarrollo Sostenible, la Cumbre de Helsinski (2013) sobre Salud en Todas las Políticas
• hay una llamada urgente para combatir las desigualdades en salud a través de la acción sobre los determinantes sociales de la salud.
porque está en nuestra visión, nuestra misión y nuestros valores
La desigualdad es una violación de la dignidad humana: es la negación de la
posibilidad de desarrollar las capacidades humanas de cada uno. Toma
muchas formas y tiene muchos efectos: muerte prematura, mala salud,
humillación, opresión, discriminación, exclusión del conocimiento o de la vida
cultural y social ; pobreza, impotencia, estrés, ansiedad, inseguridad, pérdida
de autoestima y del amor propio y exclusión de las oportunidades y
posibilidades de la vida.
La desigualdad, por lo tanto, no tiene que ver solamente con el tamaño de
nuestras billeteras. Es un orden sociocultural que, para la mayoría de nosotros,
reduce nuestras capacidades de funcionar como seres humanos, nuestra salud,
nuestro autorespeto, nuestro sentido de ser, así como nuestros recursos para
actuar y participar en este mundo.
epidemiología social : el fundamento (desde Virchow, Marx y Weber hasta Rose, Susser y Marmot)
Göran Therborn. The killing fields of inequality; Cambridge: Polity Press, 2013
Jamás, hombres humanos,
hubo tanto dolor en el pecho, en la solapa, en la cartera,
en el vaso, en la carnicería, en la aritmética!
Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal
Señor Ministro de Salud: ¿qué hacer?
¡Ah! desgraciadamente, hombres humanos,
hay, hermanos, muchísimo que hacer.
César Vallejo
(1892-1938) Los Nueve Monstruos
Gracias! [email protected]
