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La medicina basada en evidencias(MBE) es un fenómeno cada vez másfrecuente (fig. 1); pero ¿qué es exacta-mente? Para evaluar el valor de laMBE1 y estimar su impacto práctico, loprimero que hay que hacer es definir-la. Por lo tanto, mi primera intenciónes comentar dicha definición y revisarlos métodos de valoración crítica epi-demiológicos en los que se basa. Otroasunto más sutil, pero tal vez más in-teresante, es saber por qué ha aumen-

tado tanto recientemente el interés porla MBE. Decir que la MBE es una nue-va forma de práctica médica parece in-dicar que los métodos tradicionales nose basaban en evidencias. No se tratade una crítica directa; nadie ha compa-rado, por ejemplo, la medicina occi-dental con la necromancia o la astrolo-gía. Sin embargo, se mantiene la insi-nuación de que la práctica médica ca-rece de base científica.

El argumento más fuerte que apo-ya la idea de que la medicina carecede fundamento científico provienede estudios que publican variacionesenormes con respecto a la prevalen-cia de una determinada enfermedad.Por ejemplo, la tasa de lumbalgiatratada quirúrgicamente en los pa-cientes de Medicare de Santa Bárbaraes 5 veces superior a la del Bronx.2

Teniendo en cuenta que es poco probable que en realidad la prevalencia

de la enfermedad difiera tanto, es probable que exista un tipo de pacientespara el que los médicos de California,

basándose en opiniones científicas,recomiendan la cirugía, mientras quelos médicos del Bronx, apoyados enlos mismos conocimientos científi-cos, no la aconsejan. Podría pensarseque o tienen razón los médicos deCalifornia o la tienen los médicos delBronx, pero no ambos a la vez.

Hay que dejar claro que una am-plia variación no demuestra que lamedicina no sea científica. También,que de que incluso la mejor eviden-cia sólo puede reducir, pero no elimi-nar totalmente, la incertidumbre y lavariación.

Definición de medicina basada en evidencias

El término MBE hace referencia aun proceso de utilización y valora-ción de la información que puedeayudar a los médicos a tomar sus de-cisiones profesionales. La definiciónque se menciona a continuación es lade Sackett y cols.:3 «La MBE es la uti-lización meticulosa, explícita y sen-sata de las mejores evidencias exis-tentes para ayudar a tomar decisio-nes referentes al tratamiento de lospacientes. La práctica de la MBE im-plica integrar las experiencias clíni-cas individuales y las mejores evi-dencias derivadas de investigacio-nes sistemáticas.» Llama la atenciónque en dicha definición no se men-cionan los ensayos aleatorizadoscontrolados. Tampoco hace referen-cia a los estudios de coste-eficacia nia los algoritmos. Lo que sí mencionade forma tácita es que el proceso de

Medicina basada en evidencias

152 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 28


Joseph Bernstein, MD, MS

El Dr. Bernstein es Attending Surgeon, Veterans Hospital, Philadelphia, PA y Senior Fellow, Leo-

nard Davis Institute of Health Economics, Uni-versity of Pennsylvania School of Medicine, Phi-ladelphia.

Ni el Dr. Bernstein ni su departamento asociadohan recibido ayudas ni poseen acciones en empre-sas u organismos relacionados directa o indirecta-mente con el tema de este artículo.

Copyright 2004 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Resumen

La medicina basada en evidencias (MBE) utiliza y valora la información para ayu-dar a tomar las decisiones más correctas. En contra de lo que se cree normalmente, para utilizar la MBE hay que aceptar la existencia de incertidumbres en la toma delas mencionadas decisiones; esto se debe a lo difícil que resulta lograr una informa-ción que sea a la vez veraz y completa. Tras aceptar la incertidumbre como algo in-herente a la medicina, los defensores de la MBE aconsejan utilizar un proceso detoma de decisiones que incluye cinco fases: formulación de preguntas que puedantener respuesta, reunión de evidencias, evaluación de las mismas, puesta en prácti-ca (aplicación) de las evidencias válidas y valoración del proceso. La formulación de preguntas con respuesta requiere de una clasificación de las características de loscasos para compararlas con las de evidencias obtenidas en estudios previos. La eva-luación de las evidencias utiliza métodos epidemiológicos que estimen su validez yaplicabilidad. La puesta en práctica hace referencia a un plan clínico basado en lasevidencias obtenidas, en la opinión del médico y en las preferencias del paciente.Por último, la MBE requiere de una valoración y un perfeccionamiento continuos.Los métodos de la MBE son muy importantes en la medicina contemporánea, pues-to que los profesionales trabajan bajo intensas presiones, que les obligan a buscarlos mejores resultados posibles, y en un entorno de conocimientos médicos cada vezmás amplios.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:152-160 J Am Acad Orthop Surg 2004;12:80-88


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toma de decisiones médicas es difí-cil. ¿Por qué los médicos tienen querealizar esfuerzos «explícitos y sen-satos»?.

La toma de decisiones resulta difí-cil porque los médicos se enfrentanal dilema de basarlas en informacio-nes imperfectas o inadecuadas. Aesto se le llama «el principio de incer-tidumbre en la toma de decisionesclínicas»; según dicho principio, noes posible tener una información quesea al mismo tiempo verídica y com-pleta. Para entender el fundamentode este dilema, hay que comprendercuál es la naturaleza del conocimien-to médico.

Conocimiento médico

El decano de la Facultad de Medi-cina de la Universidad de Cornelldio una vez la bienvenida a una cla-se de nuevos alumnos con la si-guiente frase: «La mitad de lo queles vamos a enseñar es falso y la otramitad es verdadero. El problema esque no sabemos qué mitad es verda-dera y cuál es falsa». Aunque pareceuna broma, en realidad la verdad

que aquí se encierra es muy seria. Sinos guiamos por lo que ha ocurridoen la historia, es previsible que mu-cho de lo que actualmente damospor cierto cambie o se modifique enel futuro.

Sabemos que al menos parte dela información de la que dispone-mos es errónea. Ante esa circuns-tancia, ¿qué hay que hacer?. Desdeluego, limitar nuestra práctica a he-

chos comprobados no es una garan-tía de seguridad. Si descartamostodo lo que no está comprobado,podríamos rechazar muchas verda-des no demostradas. Un diagramade Venn, que represente el universodel conocimiento médico, es degran ayuda para ilustrar dicha cues-tión (fig. 2). Una parte de dicho uni-verso incluye afirmaciones que sinduda son ciertas (círculo A). Tam-

bién existe un grupo de afirmacio-nes que han sido comprobadas (cír-culo B). La intersección de los círcu-los A y B (área C) representa lasafirmaciones que han sido compro-

badas y que son ciertas, es decir lainformación validada que todos losmédicos deseamos. Sin embargo, elárea C obviamente no contiene sóloverdades; de hecho el área C es unazona del área A. Precisamente aquíestá el dilema. Si nos limitamos sóloa las afirmaciones del área C, deja-remos de tener acceso a las afirma-ciones veraces que no han sido com-probadas (área D). Sin embargo, siaceptamos lo no comprobado delárea D, también nos arriesgamos autilizar falsas afirmaciones que es-tán fuera del área A. Debemos ele-gir entre utilizar sólo los datos vali-dados, que pueden ser inadecua-

dos, o aventurarnos más allá de locomprobado y emplear ideas posi-

blemente incorrectas.La existencia de verdades no

comprobadas puede atribuirse a lafalta de recursos; es decir, no haytiempo ni dinero suficiente paracomprobar todo. El problema es queincluso con recursos ilimitados to-davía habrá algunas afirmacionesciertas cuya verdad no pueda esta-

blecerse. Esto precisamente fue de-mostrado en 1930 por Kurt Gödel ensu sorprendente teorema de la «in-completitud».4 Una traducción enlenguaje común del teorema diceque «no todas las afirmaciones ver-daderas son probablemente verda-deras».

Por lo tanto nos quedan dos op-ciones poco atractivas: la imperfec-ción por un lado y la inadecuaciónpor el otro. Sin embargo, todavíahay que elegir. Recordemos la fábu-la del asno hambriento, que fue co-locado exactamente equidistante ados montones de paja; al sentirseatraído del mismo modo en ambasdirecciones acabó muriéndose dehambre. En la práctica no podemosconfiar en encontrar para cada casola información perfecta. En realidad,las decisiones hay que tomarlas con


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2.000

1.500

1.000

500

01994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Figura 1. Diagrama del número de citaspor año que se encontraron en MEDLINE

bajo el epígrafe de «medicina basada en evi-dencias» (1994-2000).

Verdadero pero

no comprobado

Comprobado y

verdadero

Ni verdadero ni

comprobado

Comprobado

y falso

A

Verdadero

B

Comprobado

U

F

D C E

Figura 2. Diagrama de Venn que representa el universo (U) del conocimiento médico. Elárea A indica todas las afirmaciones verdaderas mientras que el área B representa todas lasafirmaciones que han sido comprobadas. El área C indica todas las afirmaciones validadas(comprobadas y verdaderas), pero no contiene todas las verdades. Éstas se han perdido enel área D, que representa las verdades que no han sido comprobadas (verdaderas pero sincomprobar). El área E indica el conocimiento invalidado, es decir, todas las afirmacionescomprobadas pero falsas. El área F incluye aquellas afirmaciones que ni son verdaderas nihan sido comprobadas. El médico que utiliza los conocimientos no comprobados espera queestén en el área D, aunque de hecho pueden estar en el área F.


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la información que tengamos amano, sabiendo que dicha informa-ción a veces es imprecisa. Los méto-dos de la MBE pueden ayudarnos atomar decisiones aun con esta incer-tidumbre.

Utilización de la medicina basada en evidencias

Vamos a considerar el caso delseñor Pérez, un paciente con fractu-ra abierta de tibia que fue tratadocon una férula en su hospital local, ydespués fue enviado a un traumató-logo interesado en aplicar la MBE.Dicho médico pensó que el pacientenecesitaba una operación. Sin em-

bargo, no tenía claro si era mejorrealizar una osteosíntesis interna ouna fijación externa. Si nuestra ideaes utilizar un tratamiento sólo cuan-do se haya demostrado su eficaciaen estudios prospectivos aleatoriza-dos a doble ciego controlados y degran escala, ninguna forma de trata-miento será la adecuada, puesto quedichos estudios no suelen existir. Siel médico continúa con la férula yno elige ningún otro tratamiento, enrealidad estaría eligiendo una terce-ra opción: dejar al paciente con la fé-rula inicial. Es decir, siempre hay

que tomar una decisión. Para reali-zar una elección con sabiduría y nodejarla a la suerte, Sackett y Haynes5

aconsejan los cinco pasos funda-mentales de la MBE: (1) formularpreguntas que puedan responderse(2) reunir evidencias, (3) valorarlas,(4) ponerlas en práctica y (5) evaluarel proceso.

Primer paso: formular preguntas que puedan responderse

Uno no puede consultar la biblio-grafía y preguntar ¿qué haré con elseñor Pérez?. La pregunta debetransformarse en otra que pueda res-ponderse. Esto supone en realidadhacer tres preguntas. ¿Quién es el se-ñor Pérez? ¿Cuáles son las opciones?¿Qué puede ocurrir si elijo una de lasopciones? Por tanto, formular pre-guntas que puedan responderse re-

quiere definir al paciente, los posibles tratamientos existentes y los mejores resultados.

Para definir al paciente, lo prime-ro que hay que hacer es tener undiagnóstico. Después se deben iden-tificar las características del pacienteque parezcan relevantes para el tra-tamiento. Los factores que describena un paciente son su edad, sexo, his-toria clínica y, por ejemplo, la locali-zación de la fractura, el grado de lalesión y la posible existencia de en-fermedades asociadas. Es decir, nohay estudios que hablen exclusiva-mente del señor Pérez, sino de pa-cientes que comparten característicasentre sí. Así pues, el médico debe de-cidir mediante su «experiencia clíni-ca individual» qué características sonimportantes. Por ejemplo, la mayoríade los médicos estaría de acuerdo enque un estudio de fracturas tibialesen mujeres adultas sería relevantepara el caso del señor Pérez, mientrasque un estudio de fracturas tibialesen muchachos pre-adolescentes no losería. Puede parecer obvio que laedad es más determinante que elsexo, aunque dicha circunstancia enrealidad expresa una experiencia clí-nica individual. Es poco probableque los autores de un estudio sobrefracturas pediátricas incluyan un avi-

so explícito de no aplicar sus conclu-siones a pacientes adultos.El siguiente paso consiste en

identificar los posibles tratamientos.Ésta también es una decisión perso-nalizada, puesto que algunas de lasopciones referidas en la bibliografíapueden no estar disponibles o noser prácticas. Existen circunstanciasque pueden limitar las posibles op-ciones, como son la escasez de me-dios, las limitaciones de las habilida-des médicas o la presencia de otraslesiones. El concepto de que «la bi-

bliografía sugiere la técnica X peropara mis recursos la técnica Y esmejor» es válido. Desde luego, unodebe considerar que si sus recursosno pueden resolver un problema, lomejor sería enviar el paciente a otromédico.

El paso final consiste en definir losresultados de interés. No todos losresultados que los investigadores pu-

blican son necesariamente aplicables

a la decisión de tratar al señor Pérez.Un estudio sobre los resultados deltratamiento de fracturas tibiales pue-de mencionar el período de consoli-dación, el de hospitalización, el por-centaje de pacientes que lograron laconsolidación, la incidencia de com-plicaciones y otros parámetros. Ladecisión sobre qué aspectos son im-portantes y en qué medida, depende-rá de cada paciente.

Segundo paso: reunión de las evidencias

La recopilación de un gran nú-mero de artículos sobre una deter-minada materia es algo relativa-mente fácil. Sin embargo, reunir «las

mejores evidencias disponibles deuna investigación sistemática»3 pue-de resultar más difícil. Si se realizaincorrectamente, una búsqueda bi-

bliográfica puede saturarse de citasirrelevantes. Esto debe hacernos re-cordar al lamento del anciano marine-ro de Coleridge cuando decía: «agua,agua por todas partes, y ni una gotapara beber». Cuando uno se enfrentaa un número inmenso de estudios, laidentificación del «mejor» puede seruna tarea titánica.

Este artículo no pretende enseñar

cómo realizar una búsqueda biblio-gráfica correctamente; tal vez, ningúnartículo pueda hacerlo. En realidad,uno adquiere la habilidad para ellomediante la práctica. En cierta medi-da, aprender a efectuar búsquedas

bibliográficas se asemeja al aprendi-zaje de la artroscopia: uno empiezahaciendo un curso, pero después ne-cesita mejorar constantemente.

Tercer paso: valoración de las evidencias

Los defensores de la MBE dicenque los médicos deben evaluar lasevidencias médicas del mismo modoque los jueces los asuntos legales. Estonos hace recordar que la valoración deevidencias médicas es una tarea reali-zada por seres humanos y sujeta portanto a errores (consultar Apéndice enhttp://www5.aaos.org/jaaos/pdf/v12n2a10.pdf). Dicha comparación




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con los asuntos legales también ponede relieve la incoherencia de la opi-nión de algunos críticos según los cua-les la medicina no se basa en eviden-cias simplemente porque algunas afir-maciones médicas no han sido demos-tradas de forma perfecta. Después detodo, la gente no dice que la mayoríade los asesinos son sentenciados sinevidencias sólo porque unos pocos ha-yan sido fotografiados en el momentode cometer el crimen. Por el contrario,se acepta que existen varios tipos deevidencias legales, y que unos son me-

jores que otros. De hecho, incluso laidentificación mediante testigos y laconfesión son imperfectas. Además,en la medicina como en el derecho, laimportancia de la materia que hay queresolver mediante evidencias afectadirectamente al grado de certeza quesea necesario.6 Por lo tanto, la pregun-ta no es: «¿Es perfecta la evidencia? Lapregunta debería ser: ¿Cuan buena esla evidencia?».

En la investigación clínica no to-das las fuentes de evidencias se creande la misma forma. Si consideramoslos estudios que publican resultadosterapéuticos, la mayoría de los epide-miólogos estarían de acuerdo con lapirámide de evidencias que se men-ciona a continuación:

Ensayo controlado aleatorizado

Estudio prospectivo de cohorteEstudio retrospectivo de cohorteEstudio de casos-controlSerie de casosCaso clínicoOpinión de expertoObservación personalLas características de cada uno de

los tipos mencionados se resumen enla tabla 1.

La citada pirámide tiene una jerar-quía por la que cada apartado de lalista representa un método supuesta-mente mejor que el que está por de-

bajo de él. Por ejemplo, un estudio decohorte que demuestra X supera auna serie de casos que demuestre locontrario. Sin embargo, también sonlegítimas incluso las formas de evi-dencia de la parte baja de la lista. Porlo tanto, cuando no existen eviden-cias, incluso un caso clínico puededar legitimidad a una determinadadecisión. Una evidencia débil no sig-nifica que haya falta de evidencias.

Considerando la jerarquía de evi-dencias como una pirámide, puededestacarse una cosa importante: lasmejores formas de evidencia suelenser las más raras. Por ejemplo, en unarevisión de una muestra bibliográficaortopédica de casi 500 artículos, 33fueron ensayos controlados aleatori-

zados, aunque muchos de ellos mos-

traban métodos estadísticamente ina-decuados7 (fig. 3).

El ensayo controlado aleatorizadofrente a la serie de casos

Los hallazgos de un ensayo contro-lado aleatorizado suponen la mejorforma de evidencia médica. Para apre-

ciar las ventajas de los ensayos contro-


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Tabla 1Definición de los tipos de estudio utilizados en la investigación clínica

Tipo de estudio

Caso clínico

Serie de casos

Casos-control

Cohorte retrospectiva

Cohorte prospectiva

Ensayo controladoaleatorizado

Definición

Publicación de un sólo paciente

Publicación de muchos pacientes que han seguido elmismo tratamiento, pero sin grupo control o grupopara comparar

Estudio en el que los grupos de pacientes se separanpor la presencia o ausencia de enfermedad, y quese estudian por la exposición previa a la enferme-dad que se considere de interés

Estudio en el que los grupos de pacientes se separanen razón de su exposición a la enfermedad o de sutratamiento, pero en los que la exposición ocurreantes de iniciar el estudio

Estudio en el que los grupos de pacientes se separanen razón de su exposición a la enfermedad o de sutratamiento, pero en los que la exposición ocurredespués de iniciar el estudio

Estudio en el que los pacientes se asignan al azar algrupo de tratamiento o al grupo control, y son se-guidos de forma prospectiva

Figura 3. Distribución de los diferentes tipos de estudio entre los artículos de un año del Journal of Bone and Joint Surgery (americano y británico) y del Clinical Orthopaedics and RelatedResearch.7

Casos-control

2%

Cohorte

retrospectiva

8%

Cohorte

prospectiva1%

Ensayo

controlado

aleatorizado 7%Caso clínico

18%

Serie de casos

64%


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lados aleatorizados hay que compa-rarlos con métodos peores, como, porejemplo, las series de casos. Imagine-mos una serie de casos de 50 pacientescon artrosis de rodilla tratados me-diante desbridamiento artroscópicocon resultado exitoso. ¿Demostraríaésta serie la eficacia de dicha interven-ción? Tal vez no. Hay que tener encuenta que dicho estudio puede sererróneo por los siguientes sesgos:

Selección del paciente: Si sólo seofreció la intervención a aquellos pa-cientes de los que se esperaba querespondieran bien, la eficacia publi-cada se ha sobrestimado.

Falta de contexto: Se dice que la ope-ración ha sido un éxito, ¿pero compa-rada con qué? Para decir que un trata-miento es eficaz hace falta como míni-mo compararlo con otro grupo trata-do de otra forma. Incluso una mejoríacomprobada mediante parámetrosobjetivos no es suficiente para indicarque un tratamiento es realmente efi-caz; tal vez la evolución natural de laartrosis incluye períodos de mejoríasdebidas al azar. Para confirmar el va-lor real del tratamiento debería aña-dirse un grupo que no haya recibidotratamiento (ni siquiera un placebo).

Pérdida de datos: Un estudio retros-pectivo puede no incluir todos lospacientes tratados. Pueden perderse

historiales. Además, los pacientes in-terrogados sobre sus síntomas dehace años pueden no recordarlos deforma adecuada.

Exclusiones sutiles: Los estudios re-trospectivos de una intervención nosuelen incluir datos de los pacientesa los que se les aconsejó dicha inter-vención y que finalmente no acepta-ron ser operados. Este hecho tambiénimplica un sesgo. Los pacientes queestaban demasiado enfermos paraser operados, y que por tanto fuerontratados de forma no quirúrgica, fue-

ron excluidos del grupo quirúrgico.Por tanto, dicha circunstancia tam- bién puede afectar a los resultados.

Disonancia cognitiva: Un pacienteque decide operarse y acepta todoslos riesgos de la cirugía puede auto-convencerse de que la operación me-reció la pena, incluso sin ser verdad,para de esa forma validar la decisiónque tomó. Por la misma razón, un ci-rujano que realiza una intervención

puede no ser imparcial a la hora devalorar su propio trabajo.

La forma de contrarrestar los men-cionados sesgos es la realización de unestudio controlado aleatorizado pros-pectivo y a doble ciego. En este tipo deensayos, los pacientes que cumplendeterminados criterios de inclusión seasignan a diferentes grupos de trata-miento. Esta distribución arbitrariaevita el sesgo de los resultados deriva-dos de ofrecer el tratamiento sólo aaquellos pacientes con más probabili-dades de responder a él satisfactoria-mente. Para que sirva de compara-ción, hay que crear un grupo de con-trol. Además, la naturaleza prospecti-va de los ensayos permite que los in-vestigadores definan por adelantadolas variables de interés, para de esaforma asegurar que se toman datos detodos los pacientes. Los sesgos por ex-clusión pueden corregirse medianteun «análisis con intención de tratar»,en el que los pacientes se consideranen razón del grupo al que fueron asig-nados y no por el tratamiento que reci-

bieron. Además, el hecho de que el pa-ciente y al investigador desconozcanel tratamiento realizado (lo que se lla-ma doble ciego) sirve para limitar elsesgo de los efectos psicológicos.

El valor de los ensayos controladosaleatorizados precisamente subyace en

su resistencia al sesgo, aunque desafor-tunadamente no son infalibles. En unextremo están los ensayos controladosaleatorizados que parecen demostrarlos beneficios de la homeopatía,8 quepara Park no sólo están en desacuerdocon los principios de la medicina sinotambién en conflicto con las leyes dela biología, química y física. Es bas-tante más probable que dichos ensa-yos sean erróneos o que presenten loque se denomina ruido estadístico.Que p = 0,005 sea el criterio de signifi-cación estadística implica que acepta-

mos a priori un 5% de probabilidadesde que un estudio pueda mostrar dife-rencias donde en realidad no las hay.

Los ensayos controlados y aleato-rizados ofrecen buenas evidencias.Sin embargo, no son perfectos. Si ellector tiene dudas al respecto, consi-dere esta anécdota narrada por Skra-

banek y McCormick.10 Un pacientefue incluido en un estudio controla-do, aleatorizado, prospectivo y doble

ciego para investigar los efectos deun determinado fármaco. Un día, derepente, preguntó a su médico porqué se le había cambiado la medica-ción. El médico, sin conocer a quégrupo había sido asignado el pacien-te, le contestó que no sabía bien a quése refería. A pesar de todo, contestóal paciente: «¿Qué le hace pensar quese le ha cambiado su medicación?».A lo que el enfermo respondió: «Has-ta ahora, cuando tiraba las pastillaspor el retrete, se hundían; sin embar-go, cuando las he tirado durante estasemana, flotan».

Estudios de casos-control Debido a sus limitaciones, los ensa-

yos controlados y aleatorizados pue-den no ser la mejor forma de eviden-cia. De hecho, algunas preguntas soncontestadas mejor por otros métodos.Para valorar, por ejemplo, el riesgo deuna determinada lesión a largo plazo,los estudios de casos-control puedenser los más adecuados. Si queremosaveriguar si la carrera de larga distan-cia produce artrosis de cadera, porejemplo, sería absurdo crear un ensa-yo aleatorizado de sujetos, hacerlescorrer maratones y, a continuación,varias décadas después, medir la tasade artrosis en ambos grupos. Una for-ma mejor de contestar a esa pregunta

sería realizar un estudio de casos-con-trol; el investigador recogería los da-tos de los pacientes que sufren artro-sis en el presente y que hacían carre-ras de larga distancia, y los compara-ría con los de un grupo de control desujetos sin artrosis.

El método de casos-control es sinduda alguna imperfecto, puesto quealgunos sujetos pueden recordar me-

jor que otros las circunstancias pre-vias a la presentación de los sínto-mas. Además, en los casos-control larelación causa-efecto se sugiere, no

se comprueba. Sin embargo, cuandoentre la exposición a una determina-da enfermedad y la presentación dela misma haya transcurrido muchotiempo, o cuando la enfermedad es-tudiada sea rara, los estudios de ca-sos-control suelen ser los mejores.

Opinión del expertoLa opinión de un experto está cer-

ca de la parte inferior de la pirámide




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de evidencias, posición que sin dudatiene un significado metafórico: laenseñanza de los expertos es la basesobre las que se apoya el conocimien-to. Los buenos estudiantes pregun-tan a sus profesores y consultan loslibros de texto (no los artículos de lasrevistas) cuando quieren comenzar aestudiar una determinada área de co-nocimiento. Sin embargo, como for-ma de evidencia, la opinión de losexpertos está subordinada a la inves-tigación sistemática. De hecho, la his-toria está repleta de ejemplos en losque los expertos se equivocaron deforma impresionante.11 Por ejemplo,William Harvey fue ferozmente criti-cado por los «expertos» por su idearadical de la circulación sanguínea.Scott12 ha referido que en la cirugíaortopédica también existen ejemplosparecidos.

La mejor forma de respaldar algoes apelar a la autoridad. Por ejem-plo, no hace demasiado tiempo mu-chos argumentos de los psicoanalis-tas comenzaban así: «Como observóFreud,…». La cirugía ortopédica sesustenta en bases más objetivas queel psicoanálisis, aunque compartecon él un hecho: que el entrenamien-to profesional se realiza en forma deun aprendiz que trata de imitar a unmaestro. Teniendo en cuenta que so-

lemos aceptar las enseñanzas de losexpertos en cuestiones básicas, pue-de resultarnos difícil rechazar sus ra-zonamientos cuando especulen conellos. Sin embargo, debemos acep-tarlos. Una vez más hay que recor-dar la jerarquía de las evidencias: laopinión del experto es mejor que ladel que no lo es, pero peor que la de-rivada de una buena investigaciónclínica.

Observación personal La observación personal es la peor

forma de evidencia. Podemos enga-ñarnos con nuestras propias observa-ciones, incluso aunque seamos cons-cientes de ello e intentemos compen-sarlo. Hay que recordar en primer lu-gar que las observaciones personalesse basan en pequeñas muestras. Ima-ginemos un investigador que estudiala anticoagulación en prótesis totalesde rodilla. Si observa un grupo de 10pacientes que no reciben medicación

y no sufren tromboembolismo, po-dría erróneamente concluir que losanticoagulantes no son necesarios.Sin embargo, si el riesgo de emboliapulmonar sin profilaxis es por ejem-plo del 3%, las probabilidades de queel médico no vea una embolia en ungrupo de 10 pacientes sin tratamien-to son aproximadamente de 3 a 1. Ló-gicamente, como dicha complicaciónes rara, que los anticoagulantes sonnecesarios sólo puede deducirse apartir de grandes series.

Por otro lado, las observacionespersonales son estudios sin control.Como señalan Redelmeier y Tversky,13

la gente quiere que el mundo tengasentido e inventa explicaciones para loque quiere ver, independientementede que dichas explicaciones sean cier-tas. Si un paciente es tratado y queda

bien es humano que crea que se curógracias al tratamiento, simplementeporque la curación siguió al tratamien-to. Esto recuerda a la falacia post hocergo propter, que confunde las asocia-ciones en el tiempo con las relacionescausa-efecto. Si existiera un grupo decontrol para comparar los resultadossería menos probable cometer errores.

Por último, las observaciones per-sonales están sometidas a sesgos derecuerdo. Por ejemplo, si no hemossido capaces de detectar un sarcoma

sinovial del tibial posterior en un pa-ciente que se torció el tobillo, pode-mos sobreestimar la posibilidad deeste poco común diagnóstico en lospacientes que veamos más adelantecon torcedura de tobillo.

Cuarto paso: puesta enpráctica de las evidencias

La correcta realización de la pre-gunta clínica es importante para va-lorar las opciones terapéuticas de un

determinado paciente. Una adecua-da consulta y valoración de las evi-dencias nos ayudará a conocer losposibles resultados de dichas opcio-nes. Para tomar una decisión, el mé-dico simplemente debe elegir la me-

jor opción de una lista. A veces elproceso es muy directo; otras puederesultar más incierto. Las causas dedicha incertidumbre son básicamen-te dos. La primera se refiere a las lla-

madas zonas de vacío en las eviden-cias, por las que el médico se ve obli-gado a interpolar. La segunda sedebe a que el valor asignado a algu-no de los resultados puede ser varia-

ble. Es decir, incluso entendiendo bien desde el punto de vista científi-co los posibles tratamientos, las in-certidumbres y las variaciones sue-len abundar.

Imaginemos el siguiente caso: unatleta de 21 años, con dolor, inflama-ción y molestias en la interlínea arti-cular 2 días después de torcerse la ro-dilla. Tras recoger la información yrevisar las evidencias de la historiaclínica, la exploración física, los estu-dios de imagen y la aspiración de lí-quido articular, el médico concluyeque el paciente tiene una rotura delmenisco interno en la zona de uniónmenisco-sinovial (la denominadazona roja), sin que haya ninguna otralesión.

En ese momento hay tres opcionesterapéuticas posibles: la reparaciónmeniscal, la meniscectomía y el trata-miento conservador. La forma lógicade elegir la mejor de ellas es utilizarun árbol de decisión14 (fig. 4). En di-cho árbol, lógicamente, se incluyentodas las opciones. Las ramas que sa-len de ellas conducen a unos nódulosterminales que representan los posi-

bles resultados de una determinadaopción. A cada rama se le asigna unpeso específico proporcional a la pro-

babilidad de que se llegue a un deter-minado resultado, y a los nódulosterminales se les asigna valores quecorresponden con los de cada resul-tado.

La utilidad esperada de una deter-minada opción terapéutica se puedecalcular computando la media delpeso de los resultados que hacen ele-gir dicha opción. La utilidad espera-da es la suma de los valores de utili-

dad de cada nódulo terminal (estadodel resultado) multiplicado por laprobabilidad de que dicho resultadotenga lugar. Por tanto, elegir la mejoropción terapéutica significa elegir laopción con un mayor valor esperado.

Para rellenar el árbol de decisióndel ejemplo que estamos analizando,hay que utilizar la siguiente informa-ción hipotética referente a los resul-tados. Las roturas de la zona roja


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encuentre una pequeña rotura y seopte por no realizar la reparaciónmeniscal, o que se encuentre unarotura irreparable y se decida reali-zar finalmente una meniscectomía.Por último, las variables dicotómi-cas, como los términos «cicatriza-do» o «fallo de la reparación» sonen realidad grados de una misma lí-nea continua.

El ejemplo mencionado demues-tra que incluso un caso aparentemen-te sencillo y con muchos datos refe-rentes a los resultados puede sercomplejo. En palabras de Eddy, sepodría decir que «excede en mucho ala capacidad mental humana».15 Has-ta que aparezcan métodos que per-mitan discernir el deseo de los pa-cientes y se inventen recomendacio-nes para aplicar sus preferencias, lasevidencias médicas recogidas no se-rán de gran utilidad.

Quinto paso: valoracióndel proceso

La valoración del rendimiento esesencial para la práctica de la MBE,aunque puede tener sus problemas.La mayor dificultad reside en quetradicionalmente la valoración se ha

basado en observaciones personales,

y por tanto dicha evidencia está sujetaa sesgo. Además, uno puede liarsecon la estadística cuando trabaja connúmeros pequeños. A causa de laslimitaciones de la observación perso-nal, es mejor realizar la valoracióncomo parte de un esfuerzo conjunto.Por ejemplo, la utilización de un re-gistro de intervenciones de artro-plastias articulares puede ser degran ayuda. Incluso la recogida dedatos de organizaciones médicaspueden proporcionar una retroali-mentación positiva útil. Imaginemos

un médico de atención primaria queno manda ni un solo estudio de den-sitometría ósea al año. La revisión dela utilización de datos de dicho mé-dico podría sugerir que no está pres-tando suficiente atención a la pre-vención de la osteoporosis. Por eso,en el proceso de valoración es im-portante estimular la cooperaciónentre médicos, con el fin de alcanzarel éxito.

Resistencia a la medicina basada en evidencias

La resistencia a la práctica de laMBE suele verse entre médicos queconocen su teoría pero no la practi-can. Dichos médicos pueden estarmolestos por creer que la práctica dela MBE exige un alto nivel de conoci-mientos matemáticos. Sin embargo,en realidad, la MBE no precisa de unespecial manejo de los números. Elmédico que practique la MBE no ne-cesita ser estadístico; sólo debe sabercómo utilizar lo que los estadísticosproducen. La analogía de Green-halgh dice que no se pide a los médi-cos que fabriquen coches, sino sóloque sepan conducirlos.16

Mayor resistencia pueden presen-tar los médicos que piensan que laMBE es un pretexto que limita su au-tonomía profesional, es decir, los quepiensan que bajo las normas de laMBE los médicos quedan reducidosa ser meros autómatas. Imitando loshechos de Nottinghamshire en el si-glo XIX, en los que los Luditas rom-pieron los telares de algodón paraproteger sus empleos, tales médicospueden menoscabar la MBE aducien-do que detiene el progreso.

También es importante tener encuenta las resistencias de los médicos

bien intencionados que consideranque la MBE no es práctica. Dichas re-sistencias son legítimas, puesto quelos médicos tienen cada vez menostiempo libre, por lo que la lectura yvaloración de la bibliografía les haceconsumir mucho tiempo. Por ejem-plo, en el año 2000, MEDLINE citó479 artículos sólo de la revista Spine.La mirada superficial de dicha revis-ta puede consumir más tiempo delque disponen los médicos para la lec-tura. Los creadores de la MBE cono-cen tal dificultad y por ello animan a

grupos de médicos a realizar revisio-nes sistemáticas, de forma de que dedichas revisiones se extraiga directri-ces prácticas. Una revisión sistemáti-ca no es aquélla en la un experto pre-senta su punto de vista y lo apoya enla bibliografía. Por el contrario, setrata de una recogida de bibliografíasegún un esquema organizado paradespués valorarla en comparacióncon un determinado estándar. Es de-

cir, una revisión sistemática no nece-sariamente debe ser escrita por unexperto, y de hecho no debería serasí.

De las revisiones sistemáticas ló-gicamente se extraen directrices. Unadirectriz basada en una revisión sis-temática satisface los tres primerospasos de la MBE: la formulación deuna pregunta que pueda responder-se, la recogida de evidencias y su va-loración. Ofrecen a los médicos unarevisión completa, sin obligarles aconsultar personalmente la biblio-grafía primaria. La clave es que la di-rectriz debe ser suficientemente sóli-da como para tener en cuenta las va-riaciones de diferentes médicos y laspreferencias de los pacientes. Comocontrapartida, los médicos no po-drán aplicar sus directrices de formarígida. Como mencionó en el sigloXIV el cirujano francés Henri de Mon-deville: «cualquiera que crea que lamisma cosa puede ser buena paratodo es un gran idiota, puesto que lamedicina no la practica la humani-dad en general sino un médico enparticular».17

Resumen

La MBE puede simplemente pare-

cer una frase nueva; sin embargo, sesustenta en un viejo concepto: es unasunto de resultados empíricos. Laidea la inició hace 100 años el ciruja-no ortopédico Codman, destacandola medición de los resultados finales.De hecho, los métodos de la MBE seutilizaron ya en el siglo XIX en París,cuando las sangrías fueron desacre-ditadas por Pierre Louis. Louis llevóa cabo lo que el New York Times des-cribió como uno de los primeros en-sayos clínicos: «Trató a gente conneumonía mediante sangría precoz y

agresiva o mediante medidas menosagresivas; al final del experimento, elDr. Louis contó los cadáveres y en-contró que había más en la fosa don-de se enterró a los de las sangrías queen la otra».18 Dicho resultado (y noninguna reserva teórica) fue lo quehizo que se abandonaran las sangríasde la práctica médica.

A pesar de su venerable árbol ge-nealógico, la MBE está obligada a res-


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ponder a las demandas contemporá-neas. La proliferación de información,en primer lugar por la expansión deInternet,19 pero también por la expan-sión de las revistas tradicionales, haceque el médico tenga que hilvanar larecogida y valoración de la informa-ción. El problema no es la falta de da-tos sino su exceso. Necesitamos darsentido a un mar de información, y laMBE tal vez pueda hacerlo.

Por último, hay que tener en cuen-ta los límites científicos. El dramatur-go Berthold Brecht (que casualmente

fue estudiante de medicina) escribió:«El objetivo principal de la ciencia noes abrir una puerta de infinito deseo;es poner un límite a un error infini-to» (La vida de Galileo). Así pues,cuando decimos que la MBE se basaen la ciencia lo que queremos decirno es que la MBE sea una estrategiapara tener razón todo el tiempo (laciencia no puede darla), sino que esuna herramienta para disminuir lasprobabilidades de equivocación. Pro-

bablemente el objetivo de reducir almínimo el error está a nuestro alcan-

ce. En realidad, su búsqueda es res-ponsabilidad nuestra.

Agradecimientos: A Kevin Freed-man, MD, Kirsten Hickerson, MSN yKames Bernstein por sus comentarios.Mis pensamientos con respecto a laMBE estuvieron influidos directamen-te por cuatro libros10,15,16,20 e indirecta-mente, pero no menos, por el libro deDouglas Hofstadter titulado Gödel Es-cher Bach.4 Agradezco a la OREF y aZimmer (Warsw, IN) su Premio parael Desarrollo de Carrera Quirúrgica.



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