Niveles Asistenciales en Geriatría Dr. Homero Gac Espínola Programa de Geriatría Depto. Medicina...

Niveles Asistenciales en

Geriatría

Niveles Asistenciales en

Geriatría

Dr. Homero Gac Espínola

Programa de GeriatríaDepto. Medicina Interna

Facultad de Medicina PUC

Dr. Homero Gac Espínola

Programa de GeriatríaDepto. Medicina Interna

Facultad de Medicina PUC

¿Sirve la Geriatría?¿Sirve la

Geriatría?

¿A quién le es útil?¿A quién le es útil?

¿En qué setting tiene

utilidad?

¿En qué setting tiene

utilidad?

¿Son los adultos mayores iguales a

los jóvenes?

¿Son los adultos mayores iguales a

los jóvenes?

¿Son iguales entre ellos a la hora de tratarlos?¿Son iguales entre ellos a la hora de tratarlos?

¿Hospital geriátrico,

interconsultores, unidades de

mediana estancia?

¿Hospital geriátrico,

interconsultores, unidades de

mediana estancia?

¿Hospital de día, cuidados en domicilio, atención primaria, residencias?

¿Hospital de día, cuidados en domicilio, atención primaria, residencias?

¿Sirve la Geriatría?¿Sirve la

Geriatría?¿Valió la pena que hayamos hecho estas jornadas?

¿Valió la pena que hayamos hecho estas jornadas?

El Adulto Mayor es cualitativamente distinto

del Adulto Joven

Homeoestenosis por envejecimiento

Fragilidad

Discapacidad

Presentación atípica de la enfermedad

GRUPO HETEROGENEOGRUPO HETEROGENEO

Clasificación de AM según FuncionalidadClasificación de AM según Funcionalidad• AM AUTOVALENTE SANO AM AUTOVALENTE SANO 30%30% • AM AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD AM AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD

CRONICA COMPENSADA CRONICA COMPENSADA 36% 36% • AM FRAGIL AM FRAGIL 30% 30% • AM DEPENDIENTE O POSTRADOAM DEPENDIENTE O POSTRADO 4% 4%

Clasificación de AM según FuncionalidadClasificación de AM según Funcionalidad• AM AUTOVALENTE SANO AM AUTOVALENTE SANO 30%30% • AM AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD AM AUTOVALENTE CON ENFERMEDAD

CRONICA COMPENSADA CRONICA COMPENSADA 36% 36% • AM FRAGIL AM FRAGIL 30% 30% • AM DEPENDIENTE O POSTRADOAM DEPENDIENTE O POSTRADO 4% 4%

MINSAL 2002

PREVENCION DEL DETERIOROPREVENCION DEL DETERIORO

LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ

MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICOMOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO

PUNTO CRITICO DE INTERVENCIONPUNTO CRITICO

DE INTERVENCION

DeficienciaDeficiencia

DiscapacidadDiscapacidad

MinusvalíaMinusvalía

REHABILITACIONREHABILITACION

INTEGRACIONINTEGRACION

REHABILITACION REHABILITACION

Por lo Tanto:Por lo Tanto:

El elemento sobre el cual debemos enfocar la atención es la

FUNCIONALIDAD

del paciente.

El elemento sobre el cual debemos enfocar la atención es la

FUNCIONALIDAD

del paciente.

Historia de la geriatría

Historia de la geriatría•En 1946 la Dra. Marjory

Warren publicó en The Lancet: “Care of the chronic aged sick”• Hace el primer llamado a hacerse cargo de los pacientes mayores descubriendo las particularidades de su tratamiento.

•En 1946 la Dra. Marjory Warren publicó en The Lancet: “Care of the chronic aged sick”• Hace el primer llamado a hacerse cargo de los pacientes mayores descubriendo las particularidades de su tratamiento.

El foco de atención de la geriatría ha ido cambiando.

‘50 se inician las unidades de agudos.

‘60 Identificar y tratar los problemas propios de los adultos mayores.

El foco de atención de la geriatría ha ido cambiando.

‘50 se inician las unidades de agudos.

‘60 Identificar y tratar los problemas propios de los adultos mayores.

Setentas: como evaluar la funcionalidad.Setentas: como evaluar la funcionalidad.

Ochentas: Demostración de la importancia de la VGI.Primeras intervenciones en subagudos frágiles.

‘90: - Evaluación de la FRAGILIDAD.- MBE-Costo-efectividad de las intervenciones.- Aumento de la curva de envejecimiento.

‘90: - Evaluación de la FRAGILIDAD.- MBE-Costo-efectividad de las intervenciones.- Aumento de la curva de envejecimiento.

21%10%

3%

13%

8%

10%18%

15%

2%

OtrosedadsexoDC+depresióncaderacomorbilidadvisiónaudición

Estudio Toledo: Corte transversal 1994

Modelo logístico: Ponderación de variables según método Wald en %VD: deterioro funcional moderado – grave (nivel 1 o 2) Katz

Modelo logístico: Ponderación de variables según método Wald en %VD: deterioro funcional moderado – grave (nivel 1 o 2) Katz

50403020100

Sup

erv

iven

cia

1.0

.9

.8

.7

.6

función jerárquica

nivel 5

nivel 4

nivel 3

nivel 2

nivel 1

Tiempo hasta hospitalización (meses)Estudio Toledo

Hospitalización ajustada por edadnivel educativo, sexo, deterioro cognitivoy comorbilidad

**

* P < 0,05

Caso Clínico

• Usted recibe en urgencia a un paciente comprometido de conciencia, derivado desde una posta rural. El auxiliar de la ambulancia trae una epicrisis que se le encontró en su casa con los siguientes datos:

Caso Clínico 1

• Paciente de 82 años, agricultor, viudo, vive en su casa en el campo, cerca de Hueñalihuén (IX región). Portador de Diabetes de larga data con polineuropatía, retinopatía y nefropatía. Se describe como autovalente en ABVD y requiere ayuda en desplazamientos interurbanos.

• En hospitalización reciente en Temuco, se diagnosticó Sd. De Vogt-Koyanagi-Harada y se le indicaron corticoides en dosis altas.

Caso Clínico 1• Debido a empeoramiento de su diabetes fue dado de

alta con insulina lenta 34U matinal y 22U precena + refuerzos 7-13-19 con IC según HGT con un esquema.

• En tto con: Enalapril 10 mg c/12, Prednisona 30mg matinal y10 en la tarde, Furosemida 40 mg ½ antes de almuerzo, Propranolol 10 mg c/8hrs, Omeprazol 20 mg dia y Alprazolam 0.5 mg. en la noche.

• Con indicación de control en un mes con exámenes.• Usted pesquisa al ingreso HGT de 46 pese a que viene

con SG 5%.• Con una ampolla de Glucosa al 30% y SG 10% el

paciente se recupera ad integrum.

Caso Clínico 1• Una vez recuperado usted le pide que

firme el consentimiento informado de su hospitalización y el paciente le dice: “Yo siempre pongo la huella digital, no más doctor”.

• El resto de los parámetros de laboratorio no difieren de los del alta previa, el TAC cerebral muestra infartos de la microvasculatura y tras 2 días de suero mantiene glicemias normales.

Lecciones• Se debe conocer al paciente:

• Vive solo, probablemente analfabeto, con esquema terapéutico complejo, cambios recientes de terapia.

• Los betabloq pueden enmascarar una hipoglicemia.

• Necesidad de control precoz.

• A veces hacemos diagnósticos compeljísimos y fallamos en lo que “parece” sencillo.

Cuidados IntrahospitalariosCuidados Intrahospitalarios

Entorno agresivo para el AM.Problemas del AM infradiagnosticados: 40% depresión, 20% de estos son diagnosticados y un tercio tratados. (Beck, Clin Geriat Med 1998)

Demencia subdiagnóstico de un 30%.Malnutrición hasta 40% (¿cuántos están suplementados?)El doble de problemas iatrogénicos que jóvenes. Deterioro funcional al alta 30% de los AM (Sager 1996, Gutiérrez 2000, Alarcón 2001)

Entorno agresivo para el AM.Problemas del AM infradiagnosticados: 40% depresión, 20% de estos son diagnosticados y un tercio tratados. (Beck, Clin Geriat Med 1998)

Demencia subdiagnóstico de un 30%.Malnutrición hasta 40% (¿cuántos están suplementados?)El doble de problemas iatrogénicos que jóvenes. Deterioro funcional al alta 30% de los AM (Sager 1996, Gutiérrez 2000, Alarcón 2001)

Cuidados IntrahospitalariosCuidados IntrahospitalariosEquipos Consultores

multidisciplinarios (Inpatient Geriatric Consultation Service)

Equipos Consultores multidisciplinarios (Inpatient Geriatric Consultation Service)

• A mediados de los ’80 se iniciaron las evaluaciones de efectividad de estos equipos.

• Multidisciplinarios con base en Médico, Enfermera, Kinesiólogo y Trabajador Social.

• Funcionan llamados por interconsultas, no son tratantes directos, dejan recomendaciones, el seguimiento depende del tratante..

• A mediados de los ’80 se iniciaron las evaluaciones de efectividad de estos equipos.

• Multidisciplinarios con base en Médico, Enfermera, Kinesiólogo y Trabajador Social.

• Funcionan llamados por interconsultas, no son tratantes directos, dejan recomendaciones, el seguimiento depende del tratante..

Cuidados IntrahospitalariosCuidados IntrahospitalariosEquipos Consultores

multidisciplinarios (Inpatient Geriatric Consultation Service)

Equipos Consultores multidisciplinarios (Inpatient Geriatric Consultation Service)

• El metaanálisis de Stuck, 1993, n=1625 revela que la mortalidad a 6 meses era significativamente menor, pero no a 12 meses. Mejoraba función cognitiva a 6 meses, pero no había mejoría en tasa de rehospitalizaciones, deterioro funcional ni en institucionalización.

• El ECR de Reuben, 1995, n= 2353 mostró ausencia de beneficios en todos los puntos antes evaluados. Sólo mejoría en satisfacción de pacientes y familiares.

• El metaanálisis de Stuck, 1993, n=1625 revela que la mortalidad a 6 meses era significativamente menor, pero no a 12 meses. Mejoraba función cognitiva a 6 meses, pero no había mejoría en tasa de rehospitalizaciones, deterioro funcional ni en institucionalización.

• El ECR de Reuben, 1995, n= 2353 mostró ausencia de beneficios en todos los puntos antes evaluados. Sólo mejoría en satisfacción de pacientes y familiares.

Cuidados IntrahospitalariosCuidados IntrahospitalariosUnidades Geriátricas de Agudos

(Acute Care for Elders Units)Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units)

• Landefeld, 1995, NEJM. Unidad de 14 camas que recibía mayores de 70 años. Reducción de deterioro funcional al alta, institucionalización, depresión, y estancia media. Sin diferencias en mortalidad ni deterioro funcional a los 3 meses. Costos no mayores que atención tradicional. Desde el ingreso definir metas con paciente y familia. NEJM 2002;346:1061VGI: detección de problemas Tratamiento en función de las metasPrevención (inmovilismo, desnutrición y delirium) Planificar alta desde el 1 día

• Landefeld, 1995, NEJM. Unidad de 14 camas que recibía mayores de 70 años. Reducción de deterioro funcional al alta, institucionalización, depresión, y estancia media. Sin diferencias en mortalidad ni deterioro funcional a los 3 meses. Costos no mayores que atención tradicional. Desde el ingreso definir metas con paciente y familia. NEJM 2002;346:1061VGI: detección de problemas Tratamiento en función de las metasPrevención (inmovilismo, desnutrición y delirium) Planificar alta desde el 1 día


Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units)Unidades Geriátricas de Agudos (Acute Care for Elders Units)

• Barrick 1999 . Reducción de estancia media, de mortalidad y rehospitalización a 6 y 12 meses.

• Saltvedt 2004. Reducción de institucionalización y aumenta significativamente la posibilidad de vivir solo en casa.

• Barrick 1999 . Reducción de estancia media, de mortalidad y rehospitalización a 6 y 12 meses.

• Saltvedt 2004. Reducción de institucionalización y aumenta significativamente la posibilidad de vivir solo en casa.



•Reducción de deterioro funcional y mayor probabilidad de vivir solo en su casa.•Reducción de deterioro funcional y mayor probabilidad de vivir solo en su casa.



•Mayores temores: Dependencia, soledad y pobreza.•Mayores temores: Dependencia, soledad y pobreza.


• Hospital de la Ribera, Valencia.

• ¿Cómo organizar la atención geriátrica de todo un Hospital?

• Cobertura: Un equipo de 6 geriatras evalúan a todos los mayores de 70 años del Hospital. Aproximadamente 15 por cada uno.

• Potencia en la intervención: Las indicaciones son puestas en conjunto y el geriatra puede hacer cambios sin consultar. Es el tratante y sin su acuerdo no se puede dar el alta.

• Selección: El geriatra decide a quien sigue o no sigue viendo en el hospital.

• Hospital de la Ribera, Valencia.

• ¿Cómo organizar la atención geriátrica de todo un Hospital?

• Cobertura: Un equipo de 6 geriatras evalúan a todos los mayores de 70 años del Hospital. Aproximadamente 15 por cada uno.

• Potencia en la intervención: Las indicaciones son puestas en conjunto y el geriatra puede hacer cambios sin consultar. Es el tratante y sin su acuerdo no se puede dar el alta.

• Selección: El geriatra decide a quien sigue o no sigue viendo en el hospital.

ModelosModelos

Manejo conjunto desde primeras 24 hrs.

Evaluación de todo el proceso

Se coordina alta en conjunto, se maneja osteoporosis y se hace seguimiento por geriatra en forma ambulatoria.

Manejo conjunto desde primeras 24 hrs.

Evaluación de todo el proceso

Se coordina alta en conjunto, se maneja osteoporosis y se hace seguimiento por geriatra en forma ambulatoria.

No hubo diferencias en parámetros de laboratorio como creatinina o hematocrito.

Estadía hospitalaria.

Complicaciones

Indicación de calcio y Vit D

Un 100% del grupo prospectivo fue dado de alta con indicación de calcio y vitamina D v/s un 5% del grupo histórico.A un año de seguimiento 82.5% seguían usando calcio+vit D en el grupo prospectivo v/s un 3% del grupo retrospectivo.100% en ambos grupos recibieron tromboprofilaxis.

Indicación de Bifosfonatos

En el seguimiento a un año se pesquisó que un 40% del grupo intervención usaba bifosfonatos regularmente v/s un 1% del grupo histórico.

Fractura de caderaFractura de cadera


Cuidados Continuados IntrahospitalariosCuidados Continuados Intrahospitalarios

Unidades de Recuperación Funcional o Mediana Estancia.

• El deterioro funcional hospitalario debe ser prevenido y tratado.

• Dejar de tratarlo significa un aumento de las necesidades sociales y los costos, además de las alteraciones de calidad de vida del paciente.

• Dos trabajos pioneros en 1984 y 1990 Rubenstein y Applegate con resultados evidentes en reducción de mortalidad y discapacidad a corto y mediano plazo.


• El deterioro funcional hospitalario debe ser prevenido y tratado.

• Dejar de tratarlo significa un aumento de las necesidades sociales y los costos, además de las alteraciones de calidad de vida del paciente.

• Dos trabajos pioneros en 1984 y 1990 Rubenstein y Applegate con resultados evidentes en reducción de mortalidad y discapacidad a corto y mediano plazo.




•Dos metaanálisis Stuck 1993 y Evans 1995:

• Reducción de maortalidad a 6 meses OR 0,65

• Vivir en Domicilio a los 6 y 12 meses OR 1,8 y 1,68.

• Mejor situación funcional a los 6 y 12 meses OR 1,63 y 1,72.

• Mejor función cognitiva OR 2,0.


•Dos metaanálisis Stuck 1993 y Evans 1995:

• Reducción de maortalidad a 6 meses OR 0,65

• Vivir en Domicilio a los 6 y 12 meses OR 1,8 y 1,68.

• Mejor situación funcional a los 6 y 12 meses OR 1,63 y 1,72.

• Mejor función cognitiva OR 2,0.



Hospital de Día.

• Nivel asistencial que proporciona valoración multidisciplinaria y tratamiento integral en regimen diurno con énfasis en recuperación funcional.

• Su ubicación intrahospitalaria permite beneficiarse de las prestaciones del hospital en cuanto a exámenes, procedimientos y rehabilitación.

Hospital de Día.

• Nivel asistencial que proporciona valoración multidisciplinaria y tratamiento integral en regimen diurno con énfasis en recuperación funcional.

• Su ubicación intrahospitalaria permite beneficiarse de las prestaciones del hospital en cuanto a exámenes, procedimientos y rehabilitación.


Cuidados Continuados IntrahospitalariosCuidados Continuados Intrahospitalarios• En Metaanálisis de Forster 1999 con costos semejantes pero algo mayores que atención tradicional se reduce la discapacidad a corto y largo plazo, asi como la institucionalización.

• Se critica al metaanálisis la heterogenicidad de trabajos y la recopilación de los mismos en 30 años, con los evidentes cambios en la medicina durante un período tan prolongado.

• En Metaanálisis de Forster 1999 con costos semejantes pero algo mayores que atención tradicional se reduce la discapacidad a corto y largo plazo, asi como la institucionalización.

• Se critica al metaanálisis la heterogenicidad de trabajos y la recopilación de los mismos en 30 años, con los evidentes cambios en la medicina durante un período tan prolongado.

Cuidados ExtrahospitalariosCuidados Extrahospitalarios

Cuidados Postalta HospitalariaCuidados Postalta Hospitalaria

• Estrategia para asegurar cuidados al alta con continuidad de terapia y rehabilitación.

•Visita precoz (48-72 hrs) y seguimiento durante 1 a 3 meses con control semanal, quincenal o a demanda.

• Se demostró que se reducen las hospitalizaciones y mejora la tasa de institucionalización.

• Por vía telefónica y cartas no hay demostración de utilidad.

• Estrategia para asegurar cuidados al alta con continuidad de terapia y rehabilitación.

•Visita precoz (48-72 hrs) y seguimiento durante 1 a 3 meses con control semanal, quincenal o a demanda.

• Se demostró que se reducen las hospitalizaciones y mejora la tasa de institucionalización.

• Por vía telefónica y cartas no hay demostración de utilidad.

Cuidados ExtrahospitalariosCuidados ExtrahospitalariosValoración preventiva

Domiciliaria (Home Assessment service)

Valoración preventiva Domiciliaria (Home Assessment service)• El metaanálisis de Stuck de 1993 demostró reducción de mortalidad a 3 meses, mayor probabilidad de vivir en su casa, reducción de hospitalizaciones, pero sin repercusión en situación funcional o cognitiva.

• van Haastregt 2000 muestra en su metaanálisis que no hay beneficios con esta intervención a nivel general.

• En el subgrupo de mayores de 75 años, con riesgo de caída y dependencia en actividades instrumentales hay beneficio en cuanto a institucionalización y mejoría funcional, pero no en mortalidad.

• No reduce las visitas a Urgencia. Mc Cusrker 2006.

• El metaanálisis de Stuck de 1993 demostró reducción de mortalidad a 3 meses, mayor probabilidad de vivir en su casa, reducción de hospitalizaciones, pero sin repercusión en situación funcional o cognitiva.

• van Haastregt 2000 muestra en su metaanálisis que no hay beneficios con esta intervención a nivel general.

• En el subgrupo de mayores de 75 años, con riesgo de caída y dependencia en actividades instrumentales hay beneficio en cuanto a institucionalización y mejoría funcional, pero no en mortalidad.

• No reduce las visitas a Urgencia. Mc Cusrker 2006.

Ayuda a Domicilio

Unidad formada para la atención en domicilio de pacientes con alta reciente y problemas de desplazamiento, pacientes terminales, pacientes que requieren ayuda en su casa para cuidados geriátricos o médicos generales y que no se benefician de estancia hospitalaria.

Mantención del paciente en su medio.

Unidad formada para la atención en domicilio de pacientes con alta reciente y problemas de desplazamiento, pacientes terminales, pacientes que requieren ayuda en su casa para cuidados geriátricos o médicos generales y que no se benefician de estancia hospitalaria.

Mantención del paciente en su medio.

Formada por un equipo multidisciplinario con reunión diaria de 1 hora donde se discuten los pacientes y situaciones complejas, se programa el trabajo del día y se coordinan las rutas. El equipo contempla asistente social, T.O., Kine, 2 enfermeras, una enfermera coordinadora, una psicóloga y tres médicos dos geriatras y un paliativista.

En un radio de 35 Km. a la redonda de Toledo, se hace la visita por varios pueblos.

Formada por un equipo multidisciplinario con reunión diaria de 1 hora donde se discuten los pacientes y situaciones complejas, se programa el trabajo del día y se coordinan las rutas. El equipo contempla asistente social, T.O., Kine, 2 enfermeras, una enfermera coordinadora, una psicóloga y tres médicos dos geriatras y un paliativista.

En un radio de 35 Km. a la redonda de Toledo, se hace la visita por varios pueblos.

Han disminuido en un 35,5% las rehospitalizaciones.

Han disminuido los gastos del Servicio de Geriatría.

Genera una excelente descarga paulatina a Atención primaria.

Altísimo nivel de satisfacción del paciente y su familia.

Han disminuido en un 35,5% las rehospitalizaciones.

Han disminuido los gastos del Servicio de Geriatría.

Genera una excelente descarga paulatina a Atención primaria.

Altísimo nivel de satisfacción del paciente y su familia.

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