NORMATIVA - 004NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE

CLINICO

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Por: Dr. Hosvel J. Espinoza López

Residente Medicina Interna

Dra. Ma. Esther Peralta - Tutora

Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

Norma de Expediente clínico

Antecedentes.Al revisar los expedientes clínicos de las diferentes Instituciones Proveedoras de servicios de salud, encontramos variadas formas de manejo de dicho documento

Con la finalidad de ordenar la actividad de los registros médicos en agosto del 2003 se elaboró la Norma del Expediente Clínico con el propósito de establecer criterios y reglas para el uso uniforme, correcto y adecuado del expediente; aprobándose con el acuerdo Ministerial No 90-2004.

En Mayo del 2008 el Ministerio de Salud se propuso a actualizar las Normas de Manejo del Expediente Clínico, a fin de uniformar el llenado, organización y estructura, considerando su importancia como documento Médico Legal y herramienta básica de la gestión en salud.

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Objetivos

1- Estandarizar el manejo de los Expedientes Clínicos para facilitar la Evaluación de la Calidad de la Atención.

2- Sensibilizar al cuerpo médico sobre la importancia del llenado correcto del Expediente Clínico y su importancia como instrumento Médico Legal

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Definición de la Norma.Definición de la Norma.

Aspectos Jurídicos:Brinda protección legal, administrativa y técnica tanto al personal de salud como a los Usuarios.Establece reglas generales para ordenar el manejo del expediente clínico que deben ser cumplidas por todo el personal de salud.Unifica criterios de manejo del Expediente clínico y sirve de base para evaluar las acciones medicas, legales y éticas.

Aspectos Científicos:Están basadas en el método científico aplicado en la atención en salud.Implica estudio formal de un hecho con procedimientos ordenados: recopilación de datos, planteamiento de hipótesis, resolución de problemas, conocimientos y objetivos que conducen a la exactitud.Aplicación del método científico y el empleo del método clínico, requieren lenguaje científico y redacción técnica.Requisitos del Método Clínico: Acusiocidad, minuciosidad, análisis, síntesis y juicio crítico.

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Definición de la Norma.Definición de la Norma.Aspectos Técnicos:

Instrucciones escritas, claras, ordenadas y objetivas.Sistematización de la información registrada en expediente clínicos para facilitar los procesos de atención

Aspectos Administrativos:Creación de Parámetros de Estandarización.Herramienta GerencialDebe ser conocido y aplicado por todo el personal de salud.

Aspectos Docentes:Sistematiza abordaje de los usuarios,Institucionaliza documento que registra los elementos de la atención en salud.Técnicas de clasificación y archivo indispensables para la consulta y la investigación.

Obliga a la aplicación del SMOP.

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Expediente Clínico El expediente clínico o historia clínica representa la suma de la relación médico –

paciente y paciente – institución.

Es un documento técnico, científico, administrativo, legal y confidencial, donde se registran datos en orden cronológico concernientes al proceso salud enfermedad, procedimientos diagnósticos y terapéuticas instauradas.

Debe registrarse todos los datos en todas las partes preestructuradas, de manera completa y bien diligenciada, con identificación personal, firma y sello del médico tratante.

Los datos contenidos son confidenciales para uso exclusivo del personal autorizado.

La conclusión debe indicar el obrar médico y constituir un documento respaldatorio para el Médico y la Institución.

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Aspectos generales manejo del Expediente clínico

Sistema médico orientado por Problemas (SMOP) Registro de los problemas orientados Revisión, estudio y análisis de los problemas orientados Retroalimentación de los problemas orientados}

Expediente médico orientado por Problemas (EMOP) Datos Básicos:

Anamnesis Examen Físico Exámenes Complementarios Toda Nueva Información

Lista de Problemas: Información ordenada de todos los problemas que presenta hasta la fecha Estado de los problemas: Activo, inactivo, resuelto

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Planes iniciales para cada problema: Planes diagnósticos Planes terapéuticos Planes Educativos

Notas de evolución: Datos Subjetivos (S) Datos Objetivos (O) Análisis (A) Plan (P):

Alimentación (A) Medicamentos (M) Exámenes (E) Normas (N): Cuidados, referencia o contrarreferencia

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Aspectos generales manejo del Expediente clínico

Características del ProcesoPrincipios del Expediente Clínico Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos contenidos en la norma para el

manejo del expediente clínico son de estricto y obligatorio cumplimiento

El personal involucrado en el manejo del expediente clínico es responsable del mismo y de las situaciones médico legales y bioéticas.

El contenido de los registros y anotaciones debe fundamentarse con claridad, legibilidad, orden, objetividad y exactitud.

Cada usuario en un establecimiento de salud, debe tener un solo expediente clínico debidamente rotulado, codificado y enumerado.

Los datos obtenidos o recopilados de la atención de un usuario deben registrarse en los formatos diseñados para cada sección del expediente clínico.

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Características del ProcesoReglas y Disposiciones. Generalidades

El usuario tiene el derecho de recibir un resumen clínico elaborado por el médico tratante.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínico: Poder judicial, Procuraduría general de Justicia, Fiscalía general y autoridades del Ministerio de Salud.

El manejo del expediente clínico será a través del Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP).

Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el expediente clínico deberá apegarse a los procedimientos que dispongan las normas o protocolos relacionados con la prestación de servicios, la atención médica o el manejo de trastornos o enfermedades.

Todas las hojas del expediente clínico, deberán estar rotuladas e identificadas conteniendo el nombre completo, número de expediente, número de cama, sala o servicio o Dpto. de atención al usuario.

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Características del Proceso

Toda anotación en el expediente clínico debe registrar fecha, hora, nombre completo, sello, firma, código interno y del Minsa, de quien la elabora el registro y/o nota, de acuerdo con el patrón establecido en la norma.

Las anotaciones en el expediente clínico deberán contener y expresarse con lenguaje técnico-científico, la redacción será en español, requiriendo claridad, orden, objetividad, por consiguiente deberán escribir con letra legible y sin abreviaturas.

Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados, anulados o eliminados, sin el permiso de las autoridades competentes del Minsa.

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Formatos del Expediente ClínicoUnidad Hospitalaria:

1. Carpeta2. Lista de problemas la reverso de la portada3. Hoja de información de condición diaria del paciente4. Perfil o control de fármaco terapéutico5. Registro gráfico de signos vitales6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados7. Notas evolución y tratamiento8. Nota de ingreso9. Nota de recibo10. Historia clínica del paciente11. Hoja atencion del servicio de Emergencia12. Notas de enfermería13. Control de medicamentos14. Control preoperatorio15. Nota operatoria 16. Registro de anestesia17. Control post operatorio y evolución durante el periodo de anestesia18. Recuento de compresas19. Interconsulta y transito 20. Referencia y contra referencia21. Consentimiento informado22. Registro de admisión y egreso del paciente23. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos

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Formato Expediente Clínico en Observación

Orden del expediente:1. Carpeta2. Lista de problemas la reverso de la portada3. Hoja de información de condición diaria del paciente4. Notas evolución medica y tratamiento5. Referencia y contra referencia6. Hoja de servicio de Emergencia7. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados8. Interconsulta y transito 9. Control de medicamentos10. Notas de enfermería11. Consentimiento informado12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos

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Evaluación del Expediente clínico

Funciones.

Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atención médica que se brinda en la unidad de atención en salud a través del análisis de las actividades asistenciales.

Rendir informe al Director de la Unidad de atención y/o al nivel jerárquico que corresponda.

Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relación con determinados eventos centinelas.

Emitir las recomendaciones para ser asumidas por la dirección o instancia que le corresponda, a fin de incidir en el mejoramiento continuo de la calidad de la atención

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ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE

Áreas a evaluar:1. Administración del expediente:

a) Ordenb) Manejo por problemasc) Criterios de altad) Epicrisise) Diagnósticos finales en Nota de evolución y hoja de admisión y egresos

2. Diagnóstico con información soporte:a) Anamnesisb) Examen físicoc) Integración de datos de laboratoriod) Análisis e interpretación de los datose) Integración diagnóstica

3. Correlación entre Diagnósticos y tratamiento:a) Alimentación y nutriciónb) Indicación terapéuticac) Uso racional de los medicamentosd) Empleo de otras medidas

ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE

Áreas a evaluar:

4. Exámenes complementarios:a) Justificación de la indicaciónb) Realización en tiempo apropiadoc) Justificación de la no realizaciónd) Análisis escrito de los resultadose) Orden cronológico en el expediente

5. Seguimiento y evolución:a) Evolución de acuerdo al SOAPb) Registro de cambio de condiciónc) Identificación de nuevos problemasd) Notificación de Enfermedades y situaciones sujetas a Notificacióne) Interconsultas

ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE Verificar la utilización del Sistema Médico orientado al problema.

Verificar la aplicación de los conocimientos científico-técnico basados en el cumplimiento de las Normas y Protocolos de atención médica emitidas por el Minsa, en caso de que no existan, el análisis se guiará por las guías internacionales basadas en evidencias.

Analizar la oportunidad de la toma de decisiones.

Determinar el grado de cumplimiento de las indicaciones diagnósticas y terapéuticas.

Identificar la existencia de planes de cuidados de enfermería y su cumplimiento.

Apoyarse en las autopsias cuando sea posible.

ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE

Sistema de Calificación:

Excelente: 100 a 91 Buena: 90 a 81Regular: 80 a 71Mala: < 70

Indicadores:1. Porc. Exp. evaluados: 100%2. Porc. Exp. que cumplen requisitos administrativos > 80%3. Porc. Exp. que cumplen con informac. soporte Dx > 80%4. Porc. Exp. que cumplen con correlación entre Dx y Tx > 80%5. Porc. Exp. que cuentan con Ex. Complement Adecuados > 80%6. Porc. Exp. Con seguimiento de evolución Clínica > 80%

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