en este número:

número 5

octubre 2008PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Editorial. Debuena fuente: PedroCoduras Marcén. Director General para la Inmigra-ción del Gobierno de Aragón.

Nutrición enteral enel paciente geriátrico.

Salud mental natural.Fibromialgia

y Escuelas parafamiliares: Aprender avivir con la enfermedad.

Anciano y diabetes,¿Qué hay de nuevo?

Sociedad, salud ymedicina. El papel dela clase social en unmundo globalizado.

La resiliencia y suimportancia en la salud mental.

A vueltas con el cuidadorprincipal de pacientes condemencia o simplementecuestión de ecologíahumana. La depresióny las depresiones.

Comentariosa artículosc ient í f icospublicados.

Sociedades yasociaciones: Mercedes AndreuBielsa. Psicóloga. Asociación Aragonesa de Enfermos con Depresión.

Noticias de la Escuela. La sonrisa de Fernando Bayona. Libros. Actualidad científica. Derecho y medicina.Acercando posturas: Manuel Morata. Director de la Escuela

Aragonesa de Yoga. Música terapéutica: Omar Faruk. Pintura terapéutica: Pilar Alda.40

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Encararse con la realidad resulta muchas veces doloroso.

El contraste entre lo que pudo ser y no fue con lo que creemos que es, y los hechos,educa al individuo en la realidad.

El tránsito por este mundo no es, no debiera ser, de simple observación en toda su extensióntemporal. El análisis es imprescindible. Visto desde la lejanía es interesante ver pasar paisajes

frente a nuestros ojos que se iluminan ante actitudes y comportamientos de los seres humanos,actores en este gran teatro en el que todos somos intérpretes, con mayor o menor texto, perosiempre con la posibilidad de tener opinión propia.

Corren vientos de confusión. Se está creando una sociedad con apariencia de solidez ante unpresente en el que existen demasiados juliovernes adulterando aquellas características que noshicieron ser compañeros de viaje con lo que nos rodea.

Pocas ocasiones como en la actualidad ha estado todo tan interconexionado. La globalizaciónque llegó para quedarse, ha obligado a cambiar las ideas de empresa, y las empresas mismas,

ubicando al individuo en zonas distintas a sus autóctonas, apartándole del espacio en el quedeseó vivir, afectándole caracterialmente por ello, no se dude.

Los oteadores del futuro culpan de todo al anhelo del consumo para conseguir esaprosperidad que nunca conseguirán porque están demasiado ocupados para disfrutarla. El

consumo desaforado activa esa dopamina neurotransmisora que camina por lasmismas rutas cerebrales que la cafeína y la cocaína haciéndole burlas a aquella

utopía de Adam Smith del siglo XVIII cuando el interés propio estabamoderado por las demandas enfrentadas del mercado y la comunidad. Y tal

circunstancia se plasma, por ejemplo, en el aumento de patologías comola ansiedad y la depresión que la cifran en un 20 % más en los nacidos

después de 1966 frente a los que lo hicieron anteriormente a esafecha.

No obstante, la solución a muchos problemas está en elindividuo, en todos y cada uno, por pequeños quenos sintamos. Leí hace años una fábula acerca deque una marea alta arrastró a todos los pecespequeños hasta la arena de una playa en donde

éstos intentaban respirar a toda costa. Allíestaba un hombre recogiendo uno a uno a los

peces y devolviéndolos al mar. Otro hombreque pasaba por allí le dijo: “Es una tarea

inútil. No va a cambiar nada”. Elhombre cogió un pez, lo tiró al mar yle respondió: “Para éste, sí”.

Y es que, todo es comenzar, por uno solo… pero comenzar para

continuar…�

Pasaba por aquí…Número 5 • Octubre 2008

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Colaboraciones:Se admiten artículos originalespara ser publicados por esta revista, cuyo contenido se acople a la temática sociosanitaria y sea admitida por el Consejo de Redacción. Las normas de publicación se pueden solicitar a la Secretaría Técnica.

Edita: Escuela Aragonesa de Cuidados de Salud.La Vía, 3, 4º A. 50009 Zaragoza. Web: eacsalud.org

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ISSN: 1579-9549

Soporte válido: 50.06.02

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NR: Autorizada la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación citando la fuente.

Ejemplar gratuito.

Pedro Coduras MarcénDirector General para la Inmigración. Departamento de

Economía, Hacienda y Empleo del Gobierno de Aragón.

cara a cara

Octubre 2008 – Número 5 • Cara a cara • pp. 3-5

� Desde su tarea en la Oficinade la Inmigración, ¿puedesdecirnos cuál es la situaciónreal de la población inmigrante en Aragón?

La inmigración es un fenómeno recien-te, en Aragón. De hecho, en nuestra tie-rra estábamos acostumbrados a perderpoblación. Sin embargo, desde hace diezaños y especialmente, en los últimos cua-tro años, asistimos a una creciente llega-da de población extranjera que viene a tra-bajar y a vivir en Aragón.

En pocos años, hemos pasado de una pre-sencia de extranjeros mínima (0,9%) auna presencia significativa (5% de la po-blación total), si bien nos encontramospor debajo de la media estatal que es del6,2%. En estos momentos, están empa-dronados en Aragón cerca de 62.000 per-sonas procedentes de otros países. Segúnel origen, la evolución tiende a un incre-mento en los que vienen de Latinoamé-rica (con una especial presencia de per-sonas procedentes de Ecuador yColombia) y de la Europa del Este frentea un estancamiento en la población ori-ginaria de países del Magreb (Marruecosy Argelia, principalmente) y de países Sub-saharianos.

Por dar algunos datos generales de la po-blación extranjera que reside en Aragón: sonmayoritariamente varones (57%); su distri-bución de edad nos da una presencia mayo-ritaria de jóvenes, siendo la edad media 31años (frente a los 45 de la población de aco-gida) y teniendo un 1,9% de mayores de 65años (frente al 22% de la población de aco-gida); su tasa de actividad laboral es del 80%frente a un 65% de la población autóctona;su grado de formación es muy similar al delos aragoneses de origen…

Sólo como ejemplo, en el ámbito educa-tivo se ha pasado de 1.700 a 8.400 alum-nos en los últimos tres años. Y esto nostiene que hacer pensar no sólo en el in-cremento de gasto educativo, sino tam-bién en la renovación poblacional, en elmantenimiento de muchos centros edu-cativos en nuestro territorio, en el desafíoa los métodos de enseñanza, en el enri-quecimiento cultural de los niños y niñasautóctonos, etc. que comporta este in-cremento poblacional.

� ¿Cuál es el cometido de laOficina para la Inmigración?

Nuestra tarea, junto con la Dirección Ge-neral de Trabajo e Inmigración, consisteen analizar la realidad de la inmigración

en Aragón (flujos de personas, interaccióny convivencia de los inmigrantes con lasociedad aragonesa, relación de las per-sonas inmigrantes con los sistemas pú-blicos –educación, sanidad, empleo, ser-vicios sociales–), asesorar al Gobierno deAragón, a través del Consejero de Econo-mía, sobre las necesidades existentes y coordinar las diferentes actuaciones delos Departamentos del Gobierno en rela-ción con la inmigración.

Para ello, es necesario estar en contacto conlos profesionales de los sistemas públicos,con los agentes sociales (sindicatos y em-presarios), con las entidades sociales quetrabajan con inmigrantes y con las asocia-ciones de inmigrantes. Y esto, porque el co-nocimiento de este nuevo fenómeno socialque es la llegada de personas a nuestra tie-rra requiere poner rostro a las cifras, escu-char las historias que traen consigo y, so-bre todo, facilitar su incorporación social.

� ¿Cuándo se crea la Oficina y qué acciones ha desarrollado desde entonces?

La Oficina para la Inmigración se crea el año2001. Su creación responde a la constata-ción, por el Gobierno de Aragón, de la evo-lución creciente del fenómeno inmigrato-

Licenciado en Psicología. Pedro Coduras ha trabajado siempre en el ámbito de la acción social. De 1985 a 1988 trabajó como educador en la rehabilitación y reinserción de toxicómanos.

Posteriormente (1995-98) fue el director del Centro de Solidaridad de Zaragoza dedicado a laPrevención y Rehabilitación de toxicomanías en Aragón. Ha trabajado en el área de protección de meno-res como psicólogo, en Alicante (1992-95). Desde 2001, ha trabajado en el Gobierno de Aragón comoasesor para asuntos sociales en el Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales y en elInstituto Aragonés de Servicios Sociales.

Ex Jefe de la Oficina para la Inmigración, dependiente de la Dirección General de Trabajo e Inmigracióndel Departamento de Economía del Gobierno de Aragón.

4 Cara a cara • Octubre 2008 – Número 5

rio en Aragón. No olvidemos que en nues-tra tierra el fenómeno migratorio, hasta losaños noventa, era de salida no de llegada.

El Gobierno, consciente de la importan-cia de este incremento de población pro-veniente de diferentes países y, por con-siguiente, portador de diversidad deculturas, crea en 2001 un Servicio deAnálisis y Atención a la Inmigración pa-ra recoger y analizar la información rela-tiva a este nuevo fenómeno social.

Al mismo tiempo, constituye una Comi-sión Interdepartamental que, presidida porel Consejero de Economía, Hacienda y Em-pleo, coordine las diferentes actuacionespúblicas relativas a la inmigración en Ara-gón. En esta Comisión participan cuantosDepartamentos e Institutos del Gobiernotrabajan y dan servicios a las personas in-migrantes (Educación y Cultura, ServiciosSociales y Familia, Salud y Consumo, losInstitutos de la mujer, de servicios socia-les, de empleo, de vivienda…). La Comi-sión trata de armonizar las actuaciones detodos y de proponer nuevas medidas parafacilitar el acceso de los nuevos residentesen Aragón a la normalidad ciudadana.

Estas medidas se han recogido en el PlanIntegral para la Inmigración que fue apro-bado en Consejo de Gobierno en Abril pa-sado y que será presentado a Las Cortesen el otoño próximo. En él se proponenmás de 160 actuaciones que implican a laAdministración Pública y, también, cuen-tan con la participación de los agentes so-ciales (sindicatos y empresarios), de lasentidades sociales y de las asociaciones deinmigrantes. Todos ellos han participadoen la elaboración de este Plan, que cuen-ta con un elevado grado de consenso.

Por último, el Gobierno también consti-tuyó el Foro de la Inmigración que ha ve-nido reuniéndose para debatir el Plan yque tiene comisiones de trabajo en lasáreas jurídica y social. A través de estascomisiones se siguen haciendo propues-tas de mejora, sugerencias de nuevas ac-tuaciones para que se recojan en el Plany las llevemos a la práctica.

� Parece una estructura muycompleja, con mucha comisión yplanes. Todos estos órganos departicipación, de coordinación y deanálisis ¿son realmente operativos?

Lo son a distintos niveles, por supuesto.No es lo mismo el Foro que pretende faci-

litar la participación de cuantos nos vemosimplicados en y con la inmigración, que laComisión Interdepartamental que tieneque discutir las acciones concretas y pre-supuestos que competen a los diferentesDepartamentos del Gobierno de Aragón.

Desde el inicio, la Oficina lo que quierees dinamizar los procesos de coordina-ción de los distintos agentes implicados,contando con los protagonistas que sontanto los inmigrantes como la poblaciónaragonesa de acogida.

Las actuaciones en materia de inmigra-ción tienen que ser lideradas por la Ad-ministración que es la garante de los de-rechos ciudadanos y sociales. Por eso, laestructura de trabajo tiene que ser nece-sariamente compleja. Compleja, pero ope-rativa, porque cada institución, entidad oasociación sabe cuál es su cometido y tie-ne su trabajo en marcha. Lo que nosotrostratamos es de facilitar la coordinación,plantear mejoras a la actividad de cadacual y recordar los principios y objetivosfundamentales de la actuación en el ám-bito de la inmigración.

Lo cierto es que la inmigración está pro-moviendo un modo de trabajar en lo so-cial que responde a criterios de normali-zación, de responsabilidad pública y decoordinación de los distintos recursos yagentes, y de transversalidad, que puedeser transferible a otros ámbitos sociales,educativos o sanitarios.

� ¿Cuáles son los criteriosesenciales de actuación al abordar el fenómeno de la inmigración?

Los tenemos recogidos en el Plan Inte-gral como Principios Rectores y son:igualdad, normalización, globalidad, in-terculturalidad, integralidad, participa-ción, coordinación, descentralización ytransversalidad.

Pueden parecer palabras rimbombantesy algo teóricas, sin embargo, cada uno deestos principios tiene detrás medidas, de-cretos y… derechos concretos a atendery respetar.

Por ser más sencillo, podríamos resu-mirlos en algunos criterios básicos denuestra interacción con las personas quevienen de otros países y culturas. En pri-mer lugar, se trata de personas adultas,que saben lo que quieren, que tienen unas

capacidades y habilidades, al menos igua-les a las nuestras. Si reconocemos esto,estamos incluyendo los criterios de igual-dad, de normalización, de respeto a la di-versidad cultural…

Por su condición de personas adultas y node “mano de obra barata”, hemos de te-ner una visión global de sus derechos, desus necesidades y, también, de los recur-sos y riqueza cultural que nos aportan.Tendremos que ofrecerles en régimen deigualdad y normalidad nuestros serviciospúblicos, ya que vienen a trabajar y a apo-yar la expansión económica y social denuestra tierra. Y si esa actuación se hacecoordinada, transversal y descentraliza-da… será más efectiva, económica y demayor calidad.

Y, por último, podemos contar con ellas(no ocurre siempre así en la intervenciónsocial, por desgracia) para valorar los re-cursos que se ponen a su disposición, pa-ra mejorar la comunicación e interacciónentre nuestras culturas respectivas, parair construyendo juntos un Aragón másplural y diverso, en definitiva más rico ymejor.

� Y con estos criteriosorientadores… ¿qué actuaciones sociales seríanfundamentales para laintegración de este colectivo?

Quisiera matizar dos cuestiones de tu pre-gunta. En primer lugar, no se trata de “uncolectivo”, sino de muchos colectivos. Nisiquiera cabe hablar de tantos colectivoscomo de países de origen. Y si no, pense-mos en los españoles… en nuestra diver-sidad cultural por autonomías.

En segundo lugar, el objetivo es la inte-gración si y solo si por integración en-tendemos la incorporación junto con losque ya estamos aquí en una sociedad que,necesariamente, será distinta a la ante-rior porque incluirá lo que ellos traenconsigo, lo que nosotros teníamos y loque salga resultante de nuestra convi-vencia.

Dicho esto, creo que las actuaciones pre-ferentes tienen que ver con las necesi-dades prioritarias de una persona ex-tranjera que viene a residir a Aragón yque, básicamente, coinciden con las delos aragoneses y aragonesas: tener la si-tuación administrativa que les permitadisfrutar de los derechos y asumir los de-

5Octubre 2008 – Número 5 • Cara a cara

beres de ciudadanía (lo que vulgarmen-te llamamos “los papeles”); en segundolugar, encontrar un puesto de trabajodigno que les permita mantenerse y de-sarrollar sus capacidades; en tercer lu-gar, disponer de una vivienda y, por úl-timo, poder participar social, cultural ypolíticamente en la construcción de es-te nuevo Aragón.

De estas prioridades, la primera (la obten-ción del permiso de residencia y de traba-jo) no es competencia de las ComunidadesAutónomas, sino de la Administración delEstado. En las siguientes (trabajo, vivien-da y acceso a los servicios públicos), el Go-bierno de Aragón tiene claro que el dere-cho a la salud, a la educación y a laatención social debe defenderse para cuan-tos trabajan y viven en Aragón. Por ello, elPlan contempla actuaciones muy concre-tas en todos esos ámbitos, partiendo delreconocimiento de estos derechos comocondición previa para la incorporación so-cial de las personas inmigrantes.

� Nuestra revista se dirige a población y a profesionalesrelacionados con la atenciónsociosanitaria. Se dice que lainmigración ha incrementado elgasto sanitario en Aragón, ¿qué datos se tienen de esto y cuál es la repercusión de los inmigrantes en nuestro sistema de salud?

Las personas inmigrantes tienen derechoa la atención sanitaria si cumplen el re-quisito de estar empadronadas en nuestraComunidad Autónoma. Así lo exige la Leyde Salud de Aragón, aprobada por unani-midad en Las Cortes de Aragón en el año2001, y por otra parte, también la Ley so-bre derechos y libertades de los extranje-ros en España (comúnmente denomina-da, Ley de Extranjería) en su artículo 12.

En la actualidad, hay unas 72.000 tarje-tas sanitarias que corresponden a perso-nas extranjeras (éstas incluyen a los ex-tranjeros que son nacionales de paísesintegrantes de la Unión Europea). Ahorabien, estas personas están en la franja deedad de 18-55 años en un 85% y esa fran-ja de edad consume menos atención sa-nitaria que nuestros mayores (les re-cuerdo un dato que conocen bien, enAragón hay más de 250.000 personas ma-yores de 65 años) en una proporción deuno a nueve en el gasto.

Estudios económicos vienen demostran-do que es más lo que aportan en impues-tos que el gasto que realizan.

� En la atención sociosanitaria es creciente la incorporación de mujeres inmigrantes al cuidado de nuestros mayores¿cuál es tu análisis de esta situación?

Ciertamente, si no hubiéramos tenido es-ta llegada de personas inmigrantes, ma-yoritariamente mujeres que atendieranen el día a día a nuestros mayores (y tam-bién a los niños y niñas que no están enedad escolar), hubiéramos tenido un pro-blema social muy grave y la Administra-ción hubiera tenido que enfrentar un gas-to considerable.

Todos somos conscientes del gran papelde apoyo a las familias que constituye eltrabajo diario de estas personas. Bastadar un paseo a determinadas horas o acu-dir a un centro de salud, para ver a mu-chas personas mayores acompañadas demujeres extranjeras. Quienes trabajanen la atención sociosanitaria saben biende qué hablamos. De hecho, en númerode contratos a empleados domésticos, lapoblación extranjera supone el 12,5% deltotal en Aragón y esto no incluye la con-tratación irregular que, como sabemos,es por desgracia frecuente en el ámbitodoméstico, tanto con personas extranje-ras como con personas autóctonas.

En conclusión, tenemos por delante al-gunos retos. En primer lugar, el reto delas condiciones laborales adecuado a sutrabajo. Nos preocupan los abusos que secometen con estas mujeres, incremen-tando su jornada, pagando por debajo delya de por sí bajo convenio de atención do-méstica, usurpándoles derechos al des-canso y vacaciones, etc.

En segundo lugar, se está trabajando des-de el INAEM y los agentes sociales, así co-mo desde varias ONGs en mejorar la for-mación de estas personas, ya que sabercuidar de una persona mayor no es algoinnato, hay habilidades y destrezas quepueden aprenderse si queremos una aten-ción de calidad.

Sin faltar a la verdad, creo que la apor-tación de las mujeres inmigrantes a laconciliación de la vida familiar y labo-ral, así como al cuidado de la depen-dencia en Aragón y en España debe ser

uno de los factores de valoración de es-ta nuevo fenómeno social que supone lainmigración.

� ¿Cómo ves el futuro en relación con la inmigración?

En cualquier caso, lo veo con esperanzay en positivo. La llegada de personas anuestra tierra es un enriquecimiento de-mográfico, social y cultural evidente. Nosólo es un indicador del momento ex-pansivo económico en Aragón (sin el cual,la inmigración no tendría lugar), sino queconstituye una oportunidad histórica deenriquecimiento para los aragoneses yaragonesas de origen.

Esta tierra tiene en su historia épocas demulticulturalidad y muestras de intercul-turalidad (o mestizaje) como es el mudéjar.No cabe mitificar un pasado que tuvo, tam-bién, sus luces y sus sombras (no olvidemosel final de esa experiencia multicultural conla expulsión de judíos y, posteriormente, demoriscos), pero no podemos olvidar que,coincidiendo con esa presencia de diversasculturas, tuvo lugar la época de mayor im-portancia del Reino de Aragón.

En este momento, es fácil argumentar lanecesidad demográfica y económica queAragón tiene de personas jóvenes, en edadlaboral activa. Pero no podemos detener-nos ahí. Esa necesidad está trayendo per-sonas de distintas procedencias, que po-seen cultura, hábitos, habilidades…distintas a las de la población de acogida.La mera convivencia va a facilitar el en-riquecimiento cultural aragonés y estoyconvencido que irá gestando una nuevacultura, un nuevo Aragón más rico cul-tural y socialmente.

Ahora bien, para hacer esto posible hay quetrabajar en dos direcciones: facilitar la in-corporación social de los que vienen, pormedio de su inserción laboral y el accesoa los derechos y deberes ciudadanos; y porotra parte, trabajar con la población ara-gonesa de origen para promover la convi-vencia, el respeto y la valoración de cuan-to son y viven las personas inmigrantes.

Estamos en un primer periodo de recep-ción y acogida. Estos son los objetivos pri-mordiales. En un futuro a medio plazotendremos que trabajar con la llamada“segunda generación” y con otros desa-fíos, pero no deja de ser la evolución so-cial razonable en una sociedad que se re-anima y reaviva, como es la aragonesa.�

IntroducciónEs conocido por todos el progresivo en-vejecimiento de la población y el crecien-te número de pacientes institucionaliza-dos u hospitalizados de edad avanzada. Notodo paciente de edad avanzada cumplecriterios de paciente geriátrico. Por pa-ciente geriátrico entendemos aquel quecumple 3 ó más de los siguientes criterios:

� Edad superior a 75 años.

� Presencia de pluripatología relevante.

� Su enfermedad principal tiene carác-ter invalidante (deterioro funcional).

� Existe patología mental acompañanteo predominante.

� Hay problemática social en relación asu estado de salud.

Hay que tener en cuenta que el paciente ge-riátrico, por sus características, es más sus-ceptible de presentar malnutrición. ¿Por quéel paciente geriátrico presenta mayor pre-valencia de malnutrición y mayor riesgo desufrirla? Por la confluencia de multitud defactores que condicionan el estado nutri-cional: edad, pluripatología, polifarmacia(importante no olvidar las interacciones fár-macos-nutrientes), factores psicosociales(aislamiento social, problemas económicos,hospitalización, institucionalización), dete-rioro en la esfera funcional, hábitos tóxicos(alcoholismo y tabaquismo), problemas encavidad oral y cambios orgánicos asociadosal envejecimiento 1, 2, 3, 4.

En el día a día de la práctica clínica, a lahora de tomar la decisión de instaurar nu-trición enteral y elegir la vía de adminis-tración surgen multitud de interrogantesque contemplan diversos factores desdeuna perspectiva ética y moral: ¿es ética la

implantación de cualquiera de las vías denutrición enteral?, ¿estamos alargando lavida del paciente?, ¿los beneficios de la nu-trición enteral superan los riesgos?, ¿haysuficiente apoyo familiar?, ¿es legal en pa-cientes con demencia no incapacitados?,¿se garantiza el seguimiento nutricional?,¿se valora la calidad de vida y el impactopsicológico? Dilemas éticos que superanel cometido de este artículo y que seríandignos de un debate más amplio.

Concepto de nutrición enteral La nutrición enteral hace referencia a unconjunto de técnicas de soporte nutricional,utilizadas para el aporte de substancias nu-tritivas (proteínas, hidratos de carbono, gra-sas, minerales, vitaminas) en pacientes quepor su patología presentan dificultad o in-capacidad para la alimentación, siempre ycuando esté conservada la funcionalidad delaparato digestivo 5, 6. Incluida en presta-ciones sanitarias del sistema nacional de sa-lud y regulada por Orden Ministerial del 2de junio de 1998 como prestación financia-da7. Los requisitos para su financiación son:imposibilidad para cubrir necesidades delpaciente con alimentos ordinarios, mejorasen la calidad de vida, que los beneficios dela nutrición enteral superen los riesgos y va-loración periódica del tratamiento 6.

En el paciente geriátrico las principalesindicaciones incluyen: demencias, acci-dente cerebrovascular, enfermedad de Par-kinson, procesos agudos con desnutriciónprevia y situaciones en las que existe au-mento de requerimientos (fracturas óse-as, úlceras por presión, cirugía, quema-duras…) y enfermedad terminal 1, 6.

Vías de administraciónSe contemplan tres posibilidades en fun-ción de la conservación o no del reflejode deglución y de la colaboración/volun-tad del paciente 5, 8, 9, 10, 11:

1 Vía oral: precisa colaboración del pacientey reflejos de deglución conservados.

2 Sonda: la situación del extremo distalde la misma define los diferentes tiposde nutrición.

2.1Sonda nasogástrica: de elección en pa-cientes con enfermedades que afecten acavidad bucal, faringe, esófago, ileon dis-tal y colon, siendo indispensable un va-ciamiento gástrico normal. Importanterecordar el riesgo de aspiración que pre-senta esta vía de administración 2.

2.2Sonda nasoduodenal: de elección enenfermedades que cursen con retrasodel vaciamiento gástrico y reflujo gás-trico severo.

2.3Sonda nasoyeyunal: en enfermedadesque afecten a estómago, duodeno ypáncreas.

3 Catéter: mediante colocación quirúrgi-ca o percutánea de una sonda o catéteren cualquier segmento del tracto intes-tinal. La más comúnmente utilizada esla gastrostomía percutánea endoscópi-ca (P.E.G.) por ser una técnica sencilla y económica, con una mortalidad inferior al 1%, pero tiene contraindica-ciones, las cuales se clasifican en relati-vas y absolutas 6, 10, 12. Dentro de lascontraindicaciones absolutas se inclu-

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Nutrición enteral en el paciente geriátrico

de buena fuente

A. C. Sanjoaquín Romero. Equipo de Valoración Sociosanitario Sector Barbastro.

A. B. Esteban Gimeno. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.

T. Villar San Pío. Gabinete Médico Hernán Cortés, Zaragoza.

E. Fernández Arín. Fundación Matia, San Sebastián.

pp. 6-8 • A. C. Sanjoaquín Romero et al. • Nutrición enteral en el paciente geriátrico • Octubre 2008 – Número 5

yen: ascitis masiva, alteraciones de la co-agulación, diálisis peritoneal, hiperten-sión portal, patología gástrica activa, obe-sidad mórbida, gastrectomía total previa,sepsis e infección de la pared anteriorabdominal. Las contraindicaciones re-lativas son: estenosis esofágica o gástri-ca, existencia de shunt ventrículo-peri-toneal y supervivencia inferior a 2 meses.

La elección de la vía de administracióndependerá de la situación clínica del pa-ciente, del tiempo de administración pre-visto, del pronóstico de vida y de la pre-sencia de reflujo gastroesofágico y riesgode aspiración (TABLA I).

Llegados a este punto y dado que las víasde administración más utilizadas son lasonda nasogástrica y P.E.G., es impres-cindible destacar las ventajas de esta úl-tima frente a las sondas nasoenterales, in-cluyendo: ser más cómoda, más estética,mejor tolerancia al estar oculta, facilitamovilización activa del paciente, evita le-siones nasales (úlceras, necrosis) e irri-taciones faríngea y esofágica 6, 10.

Una vez determinada la vía de adminis-tración, hay que elegir la forma de admi-nistración de la nutrición enteral 5, 9,

10, 11, 13, 14, bien de forma continuao intermitente, siendo esta última la másfisiológica. La administración intermi-tente puede realizarse con tres sistemas:bolus con jeringa de 200-400 ml por to-ma 4-6 veces/día, por gravedad o por bom-ba de infusión. La administración conti-nua se realiza preferiblemente con bombade infusión, indicada si existe patologíadigestiva grave, si los requerimientos ca-lóricos son muy elevados y si es necesa-rio administrar en duodeno o yeyuno.

Clasificación de las fórmulas enteralesLas fórmulas enterales se clasifican en po-liméricas, oligomonoméricas y dietas es-peciales 1, 2, 5, 6, 9, 11, 13.

1 Las fórmulas poliméricas Son fórmu-las nutricionalmente completas, en losque los tres nutrientes básicos (proteí-nas, hidratos de carbono y grasas) seencuentran en forma compleja, es de-cir, en forma de polímeros o macro-moléculas. Son de baja osmolaridad yprácticamente todas las dietas poli-méricas carecen de lactosa y coleste-rol, y contienen vitaminas y minera-les esenciales. Indicadas en pacientesque conservan la capacidad funcionaldel tubo digestivo. Se clasifican a suvez en:

1.1Normoproteicas: con 12-16% de pro-teínas sobre el total calórico. Puedenser a su vez hipocalóricas, normoca-lóricas e hipercalóricas.

1.2Hiperproteicas: con un porcentaje deproteínas superior al 20% del total ca-lórico. Pueden ser a su vez normoca-lóricas e hipercalóricas.

Estas fórmulas constituyen las dietas porsonda habituales para los pacientes queconservan un tracto gastrointestinal nor-mofuncionante, es decir con función di-gestiva y absortiva intacta. También sonadecuadas como suplementos orales enaquellos pacientes que toleran la dieta oralnormal, pero que por presentar unas ne-cesidades nutricionales elevadas, éstas nopueden alcanzarse por dicha vía

2 Las fórmulas oligomonoméricas están in-dicadas en pacientes con baja capacidadfuncional del tubo digestivo. Contienenproteínas hidrolizadas e hidratos de car-bonos en forma de polímeros de cadenamedia o corta. La osmolaridad de este ti-po de formulaciones es más elevada, de-bido al mayor número de partículas porunidad de volumen. Por su rapidez y fa-cilidad de absorción, se encuentran indi-cadas siempre que existan alteraciones se-veras del tracto gastrointestinal que, en laactualidad, se reducen a los síndromes demalabsorción secundarios a enfermedadinflamatoria intestinal, síndrome de in-testino corto, atresia intestinal, fístula bi-liar y pancreatitis.

3 Las fórmulas especiales se ajustan adesequilibrios metabólicos de situacio-nes clínicas especiales, como es el casode la diabetes, hepatopatías, nefropatías,insuficiencia respiratoria, estrés y/ocompromiso inmunológico. Dietas es-peciales: se adaptan a las necesidadesmetabólicas y nutricionales de algunaspatologías concretas. Los tipos princi-pales que existen son: para insuficien-cia hepática, insuficiencia renal, paraproblemas respiratorios, para situacio-nes de estrés, para pacientes diabéticosy para pacientes inmunodeprimidos.

Tres situaciones especiales en el pa-ciente geriátrico son el estreñimiento,las úlceras por presión y la polifarma-cia. En la primera deberemos aportarfórmulas enterales con fibra en el su-puesto dF que precise nutrición enterala medio y largo plazo y en la segundafórmulas hiperproteicas. Dado que estetipo de paciente generalmente está po-limedicado, hay que tener siempre en

7Octubre 2008 – Número 5• Nutrición enteral en el paciente geriátrico • A. C. Sanjoaquín Romero et al.

Tabla I

NUTRICIÓN ENTERAL

Colaboración del paciente

Reflejodeglución

conservado

Reflejodeglución

no conservado

Reflejodeglución

conservado

riesgo de aspiración

SNGPEG

s nasoduodenals nasoyeyunalyeyunostomía

Vía oral

duración estimada

Reflejodeglución

no conservado

NOSÍ

prepilórica postpilórica

Duración estimada

SNG PEG/Gastrostomía

< 4-6 Semanas > 4-6 Semanas

Suspensión de nutrición enteralExisten diversos motivos que nos llevana la suspensión de la nutrición enteral.Los que más frecuentemente obligan a to-mar esta decisión son: la evolución des-favorable de la enfermedad de base, com-plicaciones que obliguen a su retiradatransitoria o definitiva y la recuperaciónde la ingestión/absorción de nutrientespor el tracto gastrointestinal.

ConclusionesLa nutrición enteral es una buena alter-nativa para el soporte nutricional del pa-ciente geriátrico, siempre y cuando su in-dicación sea correcta y exista unseguimiento estricto (clínico y analítico)de la misma. Es de vital importancia laelección de la vía de administración ade-cuada y la instrucción en los cuidados afamiliares y/o cuidadores, teniendo siem-pre en mente que en ocasiones nuestrasdecisiones pueden influir en el destino alalta del paciente y si no existe adecuadoentorno familiar fomentar la institucio-nalización o aumentar el empleo de re-cursos de la red social disponibles.�

mente la necesidad de no mezclar la fór-mula nutritiva con la medicación, por-que por un lado se puede modificar lascaracterísticas físico-químicas de la fór-mula enteral y por otro lado se puedealterar la biodisponibilidad o efecto delfármaco. En referencia a la administra-ción de fármacos 2, 5, 11, 13, 16 esfundamental conocer que tienen prefe-rencia las formas líquidas y que distin-tas formas de presentación como pre-parados con cubierta entérica, deliberación retardada y comprimidos su-blinguales no deben ser triturados ni ex-traídos de las cápsulas, ya que se alte-ran sus propiedades farmacocinéticas.

Complicaciones de la nutrición enteralLas complicaciones más prevalentes de lanutrición enteral incluyen las relaciona-das con la vía de administración, gastro-intestinales, metabólicas e infecciosas 5,

8, 9, 10, 15.

En cuanto a las complicaciones secunda-rias a la vía de administración hay que di-ferenciar las derivadas del uso de sondanasogástrica de las derivadas de P.E.G.Dentro de las complicaciones secundariasa sonda nasogástrica destacar 5, 8, 9, 15:

� Complicaciones mecánicas: malposi-ción, migración, obstrucción y ex-tracción voluntaria o accidental.

� Lesiones por decúbito/presión: necro-sis, erosión o ulceración, y fístulas tra-queoesofágicas cuando coexisten contraqueostomía.

La complicación más frecuente de P.E.G.es la infección del orificio de entrada, ge-neralmente por Pseudomona aerugino-sa o Enterobacter, bien como reacción acuerpo extraño, bien por déficit de hi-giene. Otras complicaciones menos fre-cuentes de P.E.G, pero no por ello menosimportantes son: pérdidas de contenidogástrico o intestinal a través del estomacon la consiguiente irritación dérmica yla extracción accidental de la sonda.

Las complicaciones gastrointestinalessurgen habitualmente durante la prime-ra semana de nutrición enteral y suelenmanifestarse como:

1 Náuseas y vómitos: por retención gás-trica, por exceso de velocidad de infu-sión, por temperatura fría de la fórmu-la nutritiva.

2 Distensión y dolor abdominal.

3 Estreñimiento: por falta de hidratación,por escaso aporte de fibra, por inmovilidad.

4 Diarrea: es la complicación más fre-cuente y puede ser debida a elevada ve-locidad de infusión, baja temperatura dela fórmula, contaminación de la dieta ode la sonda y a impacto fecal.

Las complicaciones metabólicas de la nutri-ción enteral son la hiponatremia e hipoka-liemia y la alteración en las cifras de gluce-mia. Las complicaciones infecciosasfundamentalmente son secundarias a episo-dios de broncoaspiración y a contaminaciónde la fórmula. Una complicación importan-te a destacar en los pacientes geriátricos esla problemática psicológica y social que laimplantación de la nutrición enteral plantea.

8 A. C. Sanjoaquín Romero et al. • Nutrición enteral en el paciente geriátrico • Octubre 2008 – Número 5

Contacto:Ana Cristina Sanjoaquín Romero.Equipo de Valoración Sociosanitario.Hospital de Barbastro. Crta. N 240 s/n.22300. Barbastro.Teléfonos: 608 219 422 /976 772 899acsanjoaquin@salud.aragon.es

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14 Montejo, O.; Alba. G.; Cardona, D.;Estelrich, J.; Mangues, M.A.:Relación entre la viscosidad de lasdietas enterales y las complicacionesmecánicas en su administraciónsegún el diámetro de la sondanasogástrica. Nutr. Hosp. 2001; 16(2): 41-45.

15 Gómez Candela, C.; Cos Blanco, AI.y grupo NADYA.: Nutrición enteraldomiciliaria. Informe anual 1999.Nutr. Hosp. 2002;17: 28-33.

16 Montoro, J.B.; Suñer, M.; Salgado,A.: Interacciones medicamentos-nutrición enteral. Barcelona: Ed.Novartis Consumer Health 2003.

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Salud mental natural de buena fuente

José Tappe Martínez.Doctor en Medicina.

Especialista en Psiquiatría. Postgrado en Medicina Naturista por la Universidad de Zaragoza.

Medicina naturista y salud mental

La Medicina Naturista es una forma deconcebir y aplicar la Medicina caracteri-zada por su respeto a la integridad psico-física del ser humano y su equilibrio conel medio ambiente, centrándose en el es-tímulo de la capacidad o fuerza autocu-rativa y autoregenerativa del organismo,mediante métodos y técnicas cercanos alos “naturalmente” presentes en la natu-raleza, valga la redundancia, pretendién-dose, en lo posible, la minimización desus efectos adversos. Se trata de una con-cepción humanista, ecológica, integrati-va e integradora (holística), de amplia rai-gambre, que puede aportar interesantesy beneficiosos aspectos no sólo a la Medi-cina, en general, sino también, y especí-ficamente, en el campo de la Salud Men-tal y las disciplinas involucradas en ésta(Psiquiatría, Psicología, Enfermería, Te-rapia Ocupacional, Trabajo Social, etc.).

De forma que la Medicina Naturista, en susdiversos aspectos, presenta posibles aplica-ciones tanto en lo que respecta a la mejoradel nivel de salud mental de la población,como en la prevención y abordaje de los lla-mados “trastornos mentales” o psíquicos(depresión, ansiedad, psicosis, trastornos dela personalidad, neurosis, trastornos deadaptación…).

Actualmente, la Medicina Naturista denuestros días, está plenamente abierta a suintegración con las ciencias de la salud lla-madas tradicionalmente “convencionales”u “oficiales” (Medicina, Enfermería, Psico-logía). De hecho, hoy por hoy, la diferen-ciación o dicotomía entre “Medicina Con-vencional” por un lado y “Natural” por otro,se nos antoja artificiosa; la Medicina, laciencia y el arte de sanar, prevenir y aliviar,es una, y de lo que se trata es de mejorar,de forma sensata y adecuada, el bienestarpsicofísico del paciente; la utilización deuno u otro remedio se debería implemen-tar en función de criterios como su opor-tunidad, eficacia, efectos secundarios, pre-ferencias del paciente, experiencia… Y node las creencias y apriorismos particularesdel terapeuta en una u otra doctrina.

En nuestros días se impone, y es exigible,que la formación y práctica en MedicinaNaturista esté regulada y legislada so-cialmente; de hecho, ante la creciente de-manda de dichas técnicas por parte de lapoblación, un nivel cada vez mayor desensibilización medioambiental y el in-cremento de las exigencias éticas en nues-tra sociedad, han ido surgiendo en diver-sas instituciones públicas (Universidades,Servicios Públicos de Salud…), entidadesprivadas (comercios de herbodietética,empresas de productos relacionados conla salud natural…), asociaciones profe-sionales (Sociedad Europea de MedicinaNaturista Clásica, colegios profesionales,grupos de investigación…) y, especial-mente, en los propios profesionales de laMedicina Natural (auténticos “alma ma-ter” de la misma), conciencias que tratan

de responder a dichas necesidades, abo-gando y esforzándose por que la Medici-na Naturista no sea coto restringido de lo“alternativo”, sino que se integre –y vice-versa– en la red oficial de formación (es-tudios de diplomatura, licenciatura y post-grado), investigación (tesinas y tesisdoctorales, grupos investigadores, publi-caciones), evaluación y aplicación (con-sultas), posibilitándose que la filosofía na-tural de aproximación a la salud puedallegar de forma adecuada, sistematizada,moderna y racional, a la población quepueda beneficiarse de sus conocimientosy experiencias, tratando de prevenir, en-tre otros males de nuestro tiempo, el desa-rrollismo voraz e inconsciente, y que nose cumpla el vaticinio de Chateaubriand:“Los bosques preceden a las civilizacio-nes y los desiertos las suceden”.

Y que, asímismo, las clásicamente llama-das “medicinas alternativas o comple-mentarias” puedan beneficiarse notable-mente de la objetividad y los métodoscientíficos y experimentales de la “con-vencional”, así como ésta de la visión hu-manista y ecológica de la “natural”. Am-bas formas de entender la medicina noson incompatibles.

Debe desterrarse, definitivamente, algu-nos “mitos” y creencias distorsionadas,más propios del pasado y de trasnochadasactitudes dogmáticas:

1 “Lo natural es bueno (¿y las toxinas deciertas setas?), lo artificial, malo” (pero,¿existe algún remedio material más efi-caz para la esquizofrenia que los fárma-cos antipsicóticos?).

“Siéntate en silencio, no hagas nada.Viene la primavera y la hierba crecesola”

(Zenni Kushu)

Octubre 2008 – Número 5 • Salud mental natural • José Tappe Martínez • pp. 9-12

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2 “Lo natural no tiene efectos secunda-rios” (pero, por ejemplo, el Hipéricopuede inducir fotosensibilidad).

3 “La medicina natural y la convencio-nal son incompatibles” (sin embargo,los alimentos antioxidantes puedencomplementar el tratamiento farma-cológico de la depresión).

4 “La aplicación de la Medicina Natural espropia de chamanes o iluminados” (ac-tualmente es de rigor que los profesio-nales hayan recibido formación acadé-mica específica y que sean personas conadecuados equilibrio psíquico y nivel deadaptación a la realidad social).

5 “La Medicina Natural sólo es eficaz entrastornos leves” (sin embargo, casosde ansiedad intensa pueden responderpositivamente a técnicas de relajación).

Siendo cuatro, básicamente, las acepciones,aportaciones o aplicaciones de la MedicinaNatural en Salud Mental:

1 El abordaje “natural” de la Salud Mental;esto es, aplicar en la misma la naturali-dad, la espontaneidad, la fenomenología,el sentido común.

2 La utilización de procedimientos te-rapéuticos cercanos o similares a lospresentes en la naturaleza.

3 El uso de la propia naturaleza comomedio autocognoscitivo y de aproxi-mación a la nuestra propia.

4 La investigación de la “naturaleza” de lafisiología y la patología, esto es, su esen-cia, su núcleo básico.

Principios y métodos de medicina naturistaaplicables en salud mental

Existen algunos principios, premisas ymétodos que, aunque no exclusivos, síson comúnmente utilizados y difundidospor la llamada “Medicina Natural”, unosbasados en la medicina hipocrática, otrosen las tradicionales y orientales, muchosen la del “sentido común” y la mayoríaen la observación natural no apriorísticade los fenómenos, y cuya aplicación pue-de suponer especial interés, relevancia ypracticidad en el campo de la Psicología

y la Psiquiatría, tanto a nivel epistemo-lógico y experimental como clínico:

� “Primum Non Nocere” (no causar másdaño del ya impuesto por la enfermedad).

� “Vis Naturae Medicatrix” (estimula-ción de la capacidad autocurativa delorganismo).

� “Noscete Ipsum” (¡conócete a ti mis-mo!).

� La ética como uno de los pilares bási-cos de la práctica médica.

� Inclusión de las ciencias epistemoló-gicas y de la Filosofía.

� Concepción de la persona como serbio-psico-social-espiritual.

� Individuación y personalización de lasterapias.

� Terapias basadas en la evidencia.

� Minimización de la agresividad y efectosindeseables de las técnicas utilizadas.

� Aplicación de técnicas sencillas y eco-nómicas.

� Posibilidad de autoaplicabilidad y re-gularidad de las técnicas.

� Utilización de principios terapéuticosy materiales cercanos a los naturales.

� Métodos y terapéuticas ecológicos yque contribuyan a un desarrollo sos-tenible.

� Evitación, en lo posible, de la experi-mentación animal y de sus sufrimien-tos asociados.

� Respeto hacia todos los seres vivos yel medio ambiente.

� Relevancia y fomento de la Educaciónpara la Salud y la Psicoeducación.

� Énfasis en las técnicas preventivas yde estilo-calidad saludable de vida.

� Especial importancia de los autocui-dados de salud, la alimentación y la hi-giene de vida.

� Focalización en lo positivo y en la sa-lud. Énfasis en la psicología positiva.

� Especial atención a las técnicas tradi-cionales, étnicas y populares de reco-nocida eficacia.

� Uso del medio natural como autocog-noscitivo.

� Concepción de la crisis vital como pe-ríodo de aprendizaje y regenerativo.

� Ayuda en la búsqueda y encuentro delpropio sentido vital.

� Inclusión de los aspectos trascenden-tes y transpersonales de la realidad yla persona.

� Atención al contenido simbólico y al“lenguaje” de la enfermedad.

� Hincapié en la autenticidad, afectivi-dad y empatía del terapeuta.

� Evitación y prevención de actitudesnarcisistas y despóticas.

� Desarrollo del respeto y la tolerancia haciaotras culturas, concepciones y escuelas.

� Fomento del abordaje multidisciplinar.

� Evitación de filosofías mercantilistas,consumistas, absolutistas-relativistasy reduccionistas.

� Evitación de actitudes dogmáticas, ra-dicales y fundamentalistas.

� Contribución al desarrollo de una Medi-cina Holística, humanista e integradora.

Técnicas de medicinanatural aplicables ensalud mental

Existe un amplísmo espectro de discipli-nas, escuelas, métodos y técnicas, tradi-cionales y modernas, esenciales o com-plementarias, primarias o alternativas. Lomás importante, en nuestra opinión, esaplicarlas con conocimiento de causa, for-mación específica, experiencia, racionali-dad, tolerancia y empatía. Y, especialmen-te, buscando la personalización de suaplicación al caso que nos concierna; sincaer en dogmatismos ni actitudes funda-mentalistas. De hecho, si hay tantas, seráexpresión de la complejidad de la vida y delser humano. Ninguna es la panacea, cadauna tiene su parte de verdad y sus sesgos.Y recordar que, como señaló Kapuscinski,“Si entre las muchas verdades eliges unasola y la persigues ciegamente, ella se con-vertirá en falsedad y tú, en un fanático”.Hoy, desde la preservación de los conoci-mientos y singularidad de cada técnica, seimpone la integración y la racionalidad.

ARTETERAPIA:La expresión artística, ya sea literaria,plástica, corporal… puede suponer, ade-más de una forma de comunicación de es-tados emocionales y vivenciales, un ex-celente medio para sacar al exterior lasluces y las sombras del inconsciente, losconflictos intrapsíquicos, además de unavaliosa forma de estudio de la estructuramental y de la personalidad del individuo.

“Felicidad es salud y vivir sin prisas” (Dicho Qi-Gong)

“Compro arroz para vivir y flores para tener algo por lo que vivir”

(Confucio)

José Tappe Martínez • Salud mental natural • Número 5 – Octubre 2008

11Octubre 2008 – Número 5 • Salud mental natural • José Tappe Martínez

DIETOTERAPIA:Con ancestral base en la medicina hipocrá-tica, la consideración del alimento como,amén de nutriente, preventivo de patologías,reforzador de la salud e incluso como “me-dicamento”. Así, en el campo de la saludmental, es conocido el efecto tonificante so-bre el sistema nervioso de los alimentos ri-cos en triptófano, precursor de la serotoni-na (plátano, lácteos, chocolate), en vitaminasdel grupo B (cereales, frutos secos, levadu-ra de cerveza) y en minerales (magnesio, cal-cio, fósforo, azufre, hierro, zinc, selenio) oel sedante de otros (lechuga, patata). Así-mismo, será beneficiosa la capacidad antio-xidante (anti-radicales libres) de los alimen-tos ricos en vitamina A (zanahoria, boniato),C (frutas) y E (aceite de oliva, aguacate), enfitoestrógenos (soja), antocianinas (aránda-no, uva), resveratrol (tomate) y polifenoles(te verde) y la cardiosaludable de los ricos enácidos grasos polinsaturados (aceites de so-ja, lino, borraja, onagra, maíz, girasol).

ECOPSICOLOGÍA:Una ciencia relativamente nueva, pero congran futuro. El funcionamiento psíquicodel ser humano está íntimamente rela-cionado con el medio natural (“naturale-za somos”) y artificial en el que se en-cuentra. No somos entes aislados. Así,determinados climas pueden favorecer obien prevenir descompensaciones psico-patológicas (el clima marítimo es sedan-te, el de montaña estimulante, el ambienteoscuro, frío y húmedo, depresógeno…),existiendo factores nocivos ligados al me-dio artificial (por ejemplo, la ionizaciónpositiva de los edificios modernos comofavorecedora de ansiedad, irritabilidad, as-tenia, malestar). La Geobiología estudiala relación e influencia entre las caracte-rísticas geológicas, telúricas y energéticasdel terreno y el funcionamiento biológicodel individuo (redes magnéticas terrestres,corrientes de agua, campos electromag-néticos, etc.). El Feng-Shui, arte oriental,el influjo positivo o negativo del entornovital sobre el hombre (por ejemplo, encuanto a las características y decoraciónde la vivienda) y cómo modificarlo paraconseguir un efecto benéfico sobre la sa-lud física, psíquica y la vida de la persona.

FITOTERAPIA: El uso adecuado y racional de las plantasmedicinales puede ser de especial utilidaden determinadas alteraciones psíquicas,como las plantas sedantes en la ansiedad(melisa, tila, lavanda, azahar, hierbaluisa,lúpulo, pasiflora, valeriana), las tonifican-

tes o energizantes en la depresión (hipé-rico, tomillo, romero, ginseng, jengibre,polen) o las neurotróficas en el deteriorocognitivo (gingko biloba, ajo, lecitina desoja). Es, sin duda, uno de los campos dela Medicina Natural más conocidos y enel que probablemente de más y mejoresestudios científicos dispongamos.

HIDROLOGÍA:El uso empírico y científico de la acciónfísica, química y psicológica del agua, ymás concretamente y especialmente de lasllamadas “aguas mineromedicinales”, dereconocidos efectos beneficiosos sobre lafisiología (sulfuradas, sulfatadas, bicarbo-natadas, cálcicas, magnésicas, mixtas), es-tá ya asentado en nuestra sociedad actual,utilizándose también en el plano psíqui-co, desde la acción relajante del baño tem-plado hasta la específica sedante de lasaguas sulfuradas. Además del componen-te lúdico, recreativo y de bienestar que en-traña el contacto con el elemento agua.

HOMEOPATÍA:Desde su fundación, la “curación por losimilar” ha llegado en nuestros días a al-canzar personalidad y rango propios den-tro de la Medicina. En su aplicación enPsiquiatría se pueden usar sustancias endiluciones extremas como Coffea o NuxVomica para el tratamiento del insomnio,Ignatia Amara y Gelsemium Serpervirenspara la ansiedad o Acidum Phosphoricumpara el decaimiento anímico.

MEDICINAS TRADICIONALES:Con especial relevancia de la Medicina Tra-dicional China (Acupuntura, Fitoterapiachina, Qi-Gong, relación de los alimentosy el clima con los estados emocionales…),de la hindú Ayurvédica, el Yoga, la Medi-cina Tibetana y el Zen japonés. Sin olvi-dar que existen numerosos remedios tra-dicionales en nuestra propia cultura que,rescatados del olvido y de los prejuiciosnegativos hacia lo popular y ancestral, handemostrado su utilidad en Medicina y Psi-cología. En este sentido, verbigracia, elpropio refranero está lleno de sabios con-sejos que ayudan a ser más feliz, y a hacermás felices a los demás (“No tengas mie-do, no te sientas solo. Aquello que guía alas estrellas te guía a ti también”).

PSICOTERAPIA: En este caso, centrada en los aspectos na-turales, transpersonales y causales o raíz delos trastornos psíquicos, en especial sobreaquellos que el psicoanalista Jung definiócomo la “Sombra” del psiquismo, esto es,

aspectos autorechazados –por su intolera-bilidad– al propio inconsciente (miedos, iras,tristezas, culpas) pero que pugnan por aflo-rar a diversos niveles (mental, conductual,corporal), manifestándose psicopatológica-mente en forma de depresión, ansiedad, psi-cosis, psicopatía, etc. La labor del terapeu-ta sería ayudar al paciente a ser conscientede dichas sombras y contribuir a disiparlaso transformarlas en aspectos positivos.

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN:Especialmente indicadas en caso de ansie-dad y estrés, favorecen la vivencia del “aquíy ahora”, del momento presente, desen-ganchándose la mente de la persona de lainfluencia nociva de pensamientos, emo-ciones e impulsos parásitos, egodistónicosy negativos, ayudándola a reconectar conlo auténtico, positivo y nuclear del mun-do y de sí mismo. Existen numerosas es-cuelas y técnicas, ambientales, corporales,psíquicas y espirituales (meditación).

TERAPIAS CORPORALES: En muchos casos el ejercicio ha demos-trado ser tan eficaz como los antidepresi-vos en depresiones leves y moderadas, po-siblemente debido a una acción mixta,psicológica (descarga de tensión, canaliza-ción de la agresividad, obtención de placer,refuerzo de la autoestima), biológica (estí-mulo de la secreción de endorfinas y neu-rotransmisores) y social (contacto inter-personal positivo). Asimismo, son conocidoslos efectos psicológicos beneficiosos de di-versas técnicas de masaje (convencional,relajante, Shiatsu, Reiki, tailandés) y de lareflexoterapia (estímulo de las zonas refle-jas de diversos órganos, fundamentalmen-te en manos, piés y orejas, que favorecen laregulación de sus funciones).

TERAPIA FLORAL: El doctor Edward Bach ideó y desarrolló unmétodo de sanación emocional utilizandodiluciones de flores como genciana, casta-ño, sauce, violeta, aulaga… La idea es quela enfermedad sería consecuencia de unadesviación de la mente y conducta de unapersona de los verdaderos y benéficos dicta-dos de su alma, de salirse de su auténtico ca-mino, y que las flores, con sus indicacionesespeciales según los rasgos particulares depersonalidad del individuo, le ayudan a po-nerse de nuevo en armonía con el espíritu.

La elección de una u otra, sin que sea, nimucho menos, incompatible su asociación,dependerá de numerosos factores como laformación y experiencia del terapeuta, eltipo de patología, la afinidad del paciente

12 José Tappe Martínez • Salud mental natural • Octubre 2008 – Número 5

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afíapor la terapia y, sobre todo, la individuali-

zación del tratamiento para el caso del quese trate (“la mejor técnica es la más be-neficiosa para el paciente”).

Contemplación de lanaturaleza: vivencias

El medio natural, en su autenticidad, ori-ginalidad (que, como señaló el genial An-tonio Gaudí, tal sería “volver a los oríge-nes”, lo que no quiere decir “volver a lascavernas”), desprovisto de artificios, mani-pulación y virtualidad, de forma relativa-mente accesible, sencilla y, por qué no de-cirlo, económica, nos permite acceder auna serie de vivencias (percepciones, im-pulsos, sentimientos y pensamientos cons-cientes), constituyéndose en una excelen-te vía de conscientificación de lo esencialde la existencia y el ser humano, cuya men-te anda tantas veces perdida y confusa en elmaremágnum de la complejidad de lo cre-ado por él mismo (o más bien, “re-creado”).Al fin y al cabo, de la madre naturaleza sa-limos, naturaleza somos (pese a quien lepese) y a la naturaleza retornamos. ¿Seráentonces verdad, como reza el proverbioTuareg, que “Dios creó el desierto para queel hombre pudiera conocerse”?

AUTENTICIDAD: El salto de una rana, el sonido del agua(como en el famoso “Haiku” de Basho),la salida y puesta del sol, la lluvia… Lanaturaleza sucede, funciona por sí mis-ma, sin necesidad de un “alguien” huma-no que la origine ni la conduzca, de al-guien que la organice. Lo hace por ellamisma, para ella misma. Nadie ha creadosus elementos y fenómenos para obtenerun rédito o beneficio, para manipular, pa-ra conseguir algo a cambio, con finalidad“lucrativa”. Son como son, auténticos, ge-nuinos, espontáneos, “naturales”.

RELATIVIDAD: No confundir con “Relativismo”. El cono-cido “Efecto Mariposa”: en este caso, rela-tividad, que los fenómenos sean “relativos”,quiere decir que todos están relacionados;que todo está condicionado. No sería posi-ble la existencia de algo por sí mismo. Enla naturaleza, como en un diccionario, suselementos se definen mutuamente, los unos

por los otros. No será factible aislar de laexistencia uno de ellos sin que desaparez-ca. ¿O acaso es capaz de existir la flor sin elprado o el hombre sin sociedad? La realidadse presenta ante nuestra conciencia dico-tómicamente, polarizada, complementaria.

FLUENCIA: En su natural devenir, los fenómenos dis-curren sin solución de continuidad entreellos, como los ríos, el viento o las nubespor el cielo; esto es, en su suceder, se suce-den. Sin huecos, faltas ni espacios vacíos.Si bien lo manifestado parece cambiar in-cesantemente en su apariencia, permaneceen su esencia, en la fuente del cambio.

UNIDAD: Como ocurre en un ecosistema, en un bos-que, un lago, una montaña, los elementosforman parte del mismo esquema exis-tencial, del mismo “equipo”. No sería fac-tible el conjunto sin sus partes, como tam-poco éstas sin aquél. La parte esmanifestación singular de la totalidad, eltodo, más que la suma de las partes (“unomás uno no son dos, sino tres”). Todo senecesita mutuamente para ser. La percep-ción de separación, la “Separateness” de laque hablaba Erich Fromm, sería una ilu-sión, un “engaño”, cierta triquiñuela de lamente discriminativa y diferenciadora.

SENTIDO: Como en las aves migratorias, lo que su-cede, lo hace por y para algo, desde unpuerto de salida hacia una meta de llega-da, con una necesidad de ocurrencia. To-do sirve, todo vale, todo se precisa, nadacae en saco roto, nada se pierde. Cada co-sa, aún la aparentemente insignificante,tiene su función. El mundo, entonces, noes un “caos” sino un “Cosmos”.

TRASCENDENCIA:Nada como el inmenso océano para ejem-plificarla: principio y fin simultáneo, “Alfa yOmega”. “¿Quiénes somos? ¿De dónde ve-nimos? ¿Adónde vamos?” La naturaleza pue-de aproximarnos, y mucho, que no solucio-narnos, al enigma, al misterio de laexistencia. Los ecos del “Big Bang” resuenantodavía en ella; es posible la percepción dealgo oceánico, vasto e inmutable, esencial,energía y consciencia, que subyace tras lamultiplicidad y contingencia de lo manifiesto.Y la de la persona, en medio y participandode ello. La Naturaleza de la naturaleza.

En fin, que, como dijo Epicuro: “Agrade-ce a la naturaleza el que hiciese fácil dealcanzar lo necesario y costoso de obte-ner lo innecesario”.�

“Permanece sosegado. Los árboles yarbustos que hay junto a tí no estánperdidos”

(Anciano Indio Norteamericano).

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� Pigem, J. La psicoterapia de la naturaleza.Integral 2004; 289:70-72.

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� Watts, A. Taoísmo. Barcelona: Kairós, 1999.

Fibromialgia, enfermedad de nuestro tiempoLa fibromialgia es actualmente una de lasenfermedades más habituales en nuestrasconsultas médicas y psicológicas. Se cal-cula que entre el 2-3% de la población es-pañola sufre esta dolenciaI que provoca aquien la padece un enorme impacto a ni-vel físico (dolor generalizado, parestesias,trastornos del sueño, fatiga, rigidez mus-cular matutina, etc.), psicológico (princi-palmente trastornos adaptativos, ansiedady depresión) y social (incapacidad para rea-lizar las tareas habituales, incomprensiónfamiliar y social, etc.).

Son muchas las incógnitas que rodean ala enfermedad (etiología, tratamientos far-macológicos, mecanismos de acción de laenfermedad, etc.), lo que provoca un cier-to escepticismo en la clase médica y en lapropia familia.

Los enfermos de fibromialgia habitualmenterecorren un amplio número de especiali-dades médicas (habitualmente neurología,medicina interna, traumatología, psiquia-tría, reumatología) antes de ser diagnosti-cados, debido a los muy diversos síntomasque padecen (ánimo deprimido, migrañas,fatiga, dolores inespecíficos), peregrinajeque supone una gran carga emocional tan-to en los pacientes como en la familia.

Una vez realizado el diagnóstico, los en-fermos de fibromialgia suelen sentirsedesamparados por la poca informaciónexistente sobre la enfermedad y la falta deun tratamiento definitivo para paliar lossíntomas (a veces incapacitantes) que pro-duce esta enfermedad. Además, deberánadaptarse a vivir con la enfermedad y asu-mir un papel activo en el tratamiento.

Las pautas de tratamiento habituales in-cluyen el tratamiento farmacológico (an-

tidepresivos, AINES, etc.) y el tratamien-to no farmacológico, que abarca el ejerci-cio físico, la rehabilitación y el tratamien-to psicológicoII. Dichos tratamientos iránencaminados a mejorar la calidad de vidade los pacientes y a disminuir los síntomasasociados a la depresión y a la ansiedadIII.

En este sentido, la psicopatología previa,la personalidad, la calidad de las relacio-nes sociales que tienen estos enfermos, laestabilidad familiar y económica y el apo-yo sociosanitario serán fundamentales pa-ra la adaptación a la enfermedad.

Una vez establecidas las pautas de tra-tamiento, será necesario aprender a vivircon la enfermedad, aprendizaje que debeabarcar a toda la unidad familiar, con lacomplejidad que esto conlleva.

La familia, esa gran olvidadaCon el diagnóstico de la enfermedad co-menzará una nueva etapa familiar, mar-cada por la presencia invisible pero inne-gable de la fibromialgia.

Fruto de las dificultades propias de esteproceso de adaptación pueden apareceralteraciones familiares a distintos nive-les: estructural, evolutivo y emocionalIV.

A nivel estructural, en la familia puedenaparecer alteraciones como son el esta-blecimiento de patrones rígidos de fun-cionamiento (alianzas familiares en tor-no a, por ejemplo, las tareas del hogar,que impiden la flexibilidad), cambio enlos roles familiares (como la asunción deresponsabilidades impropias de la edadpor parte de los hijos) y aislamiento so-cial (tanto de la persona que sufre la en-fermedad como de la pareja, que deja deacudir a acontecimientos sociales por no“abandonar” a su pareja).

El diagnóstico de una enfermedad crónicacomo la fibromialgia supone una ruptura delciclo evolutivo familiar, en cuanto que la fa-milia debe replantearse nuevamente su ru-tina, necesidades, expectativas de futuro, etc.,teniendo como referencia la enfermedad. Es-ta alteración del ciclo evolutivo afecta a to-da la familia nuclear, aunque especialmen-te a la pareja, que verá cómo los planes defuturo se ven reducidos sensiblemente.

Los distintos miembros de la familia de-berán adaptarse a la nueva situación fa-miliar, algo que no siempre resulta sen-cillo, pudiendo aparecer mecanismos dedefensa que en ocasiones pueden llegar aser patológicos, tales como la sobrepro-tección o la negación de la enfermedad.

Conocer la enfermedadConocer la enfermedad resulta funda-mental para la adecuada adaptación fa-miliar. En este sentido, grupos psicoedu-cativos para pacientes V, VI o familiareshan resultado eficaces para la mejora deaspectos psicológicos (principalmente an-siedad y depresión), el control del dolor yel incremento de la calidad de vida.

Cuando el objetivo primordial es ampliarlos conocimientos sobre la enfermedad yestar al día de las últimas novedades exis-tentes a nivel de tratamiento, diagnósti-co, líneas de investigación, etc. los cursosdivulgativos impartidos por profesiona-lesVII serán la mejor opción.

Experiencias como las Escuelas para Fa-miliares, promovidas en ocasiones por lasasociaciones de afectados, consiguen acer-car la enfermedad de una manera clara alos familiares más cercanos, convirtién-dose en espacios de comunicación y tra-bajo en torno a cómo adaptarse a la enfer-medad y cómo manejarla en la vida diaria.

13

Fibromialgia y Escuelas para familiares:

Aprender a vivir con la enfermedad

de buena fuente

Aida Pascual LópezPsicóloga. Doctora en Medicina. Asociación Aragonesa de Fibromialgia y Astenia Crónica (ASAFA).

Octubre 2008 – Número 5 • Fibromialgia y Escuelas para familiares • Aida Pascual López • pp. 13-15

La Escuela se creó como respuesta a la de-manda que hacían los familiares de tener unespacio para ellos en la asociación, dondepoder informarse adecuadamente y comu-nicarse con otros familiares que estuviesenpasando por situaciones similares. Los ob-jetivos de esta actividad son los siguientes:

� Dar información actualizada sobre lafibromialgia y la fatiga crónica.

� Crear un espacio de comunicacióndonde expresar las vivencias, proble-mas diarios, temores, etc. que provo-ca la convivencia con el enfermo.

� Disminuir los síntomas ansioso-de-presivos que puedan surgir como re-acción adaptativa al diagnóstico de laenfermedad crónica en el familiar.

Todas las sesiones tienen una estructura si-milar, en la que se dedica una parte impor-tante a presentar un tema relacionado con laenfermedad y posteriormente se anima a es-tablecer un debate sobre éste. Además, al prin-cipio de la experiencia se entrega a cada par-ticipante un dossierX con informaciónelaborada específicamente para la EscuelaXI.

A lo largo de las distintas sesiones se in-troducen temas relacionados con la en-fermedad y estrategias para mejorar laconvivencia familiar, siguiendo el si-guiente cronograma.

� Sesión 1. Diagnóstico y característicasde la FM y el SFC. Durante la primerasesión se establece un diálogo en tornoa las dificultades que los familiares conFM o SFC encuentran a la hora de serdiagnosticados, así como las dudas quesurgen en la familia (principalmente du-das en torno a la gravedad de la enfer-medad, la veracidad de los síntomas, etc.).Una vez explicada la realidad vivida porcada participante, se procede a explicar

El objetivo principal de las Escuelas paraFamiliares, siguiendo el modelo psicoe-ducativo, es ofrecer a la familia educaciónsobre el trastorno que presenta el pacien-te, en este caso la fibromialgia, dar unasguías de actuación concretas, apoyo en si-tuaciones de crisis, y estrategias para la re-ducción del estrésVIII. Algunas de las indi-caciones básicas que se pueden ofrecer enestos grupos son las siguientes:

� Conocer la enfermedad. Es importanteque se “sienta” estar correctamente in-formado. Debe explicarse a los familiaresqué es la enfermedad, los síntomas queproduce, las líneas de investigación abier-tas, las posibles explicaciones etiológicas,los tratamientos existentes, etc. Será im-portante recalcar la existencia de una ba-se biológica (aunque actualmente no seconoce), su trayectoria de enfermedadcrónica pero benigna, la posibilidad dellevar una calidad de vida aceptable y lanecesidad de implicarse para obtener me-joría (visión activa de la enfermedad).

� Explicar el funcionamiento del dolor cró-nico y su relación con la ansiedad y ladepresión. Según la Teoría de la Puertade ControlIX (Melzack y Wall), la expe-riencia de dolor estaría compuesta portres dimensiones: la dimensión sensorialo discriminativa (propiedades físicas deldolor), la dimensión motivacional o afec-tiva (o de los aspectos emocionales del do-lor) y la dimensión cognitiva o evaluati-va del dolor (relativa a la interpretacióndel dolor en función de los aspectos aten-cionales, experiencias anteriores, contextosociocultural, pensamientos y creenciasasociados al dolor…). Un mecanismo decontrol (o puerta) situado en la médulaespinal sería el responsable de seleccio-nar la información dolorosa que llega alcerebro, el llamado sistema de control dela compuerta, que se vería influido porlas tres dimensiones (sensorial, afectivay cognitiva). Desde este punto de vista, eldaño físico abre la puerta, pero ademáshay más factores que hacen que la puer-ta se abra, es decir, que empeoran el do-lor (tales como la ansiedad, pensamien-tos negativos, etc.). Por otro lado, factorescomo la relajación harían que la puertase cerrase, es decir, disminuirían el dolor.Desde esta perspectiva es posible com-prender mejor el dolor y entender quémecanismos de afrontamiento serán losmás adecuados para reducirlo.

� Externalizar la enfermedad. Recordarque el paciente sigue siendo la mismapersona de siempre y que el enemigo

común es la enfermedad. Para “luchar”contra la enfermedad se deberá crearuna alianza entre los profesionales sa-nitarios, la familia y el paciente.

� No reforzar la conducta del enfermo.Reforzar la expresión de dolor por par-te de la familia (al reaccionar pronto yresponder de forma solícita a las que-jas de los pacientes) es uno de los prin-cipales factores de empeoramiento ycronicidad. A los familiares debe expli-cárseles que no se debe reforzar conti-nuamente el dolor, ni hacer de él su ejeprincipal en la convivencia familiar.

� Establecer límites al dolor. En las fa-milias en las que existe un familiar condolor crónico se corre el riesgo de quetodas las relaciones interpersonales es-tén basadas en la comunicación de as-pectos asociados con el estado de sa-lud del paciente. Para evitar esto, sepueden realizar acuerdos familiarespara poner límites a la comunicación.Estos límites pueden ser temporales(sólo se puede hablar de la enferme-dad en un tiempo del día determina-do, que no excederá a media hora aldía), espaciales (elegir un lugar, evi-tando que sea el dormitorio, para ha-blar del dolor o la enfermedad) o in-terpersonales (evitar hablar con losamigos, compañeros de trabajo, etc.de la enfermedad durante un tiempoexcesivo, para evitar la pérdida deamistades y relaciones sociales).

� El termómetro del dolor. Hablar del do-lor, siempre subjetivo, en una escala deintensidad del 0 a 10. De este modo se-rá más fácil que el familiar entienda elnivel de dolor en el que está el paciente.

Además de la labor meramente educativaque tienen los grupos de familiares de pa-cientes, las Escuelas de Familiares seconvierten en un lugar de desahogo y apo-yo emocional, donde los participantespueden hablar con libertad sobre las preo-cupaciones, miedos, sentimientos de ra-bia e impotencia, ilusiones, etc. que lesproduce la convivencia con el familiar en-fermo.

En la Asociación de Fibromialgia y Aste-nia Crónica de Aragón (ASAFA) se lleva acabo periódicamente una Escuela para Fa-miliares durante 3 meses, en la que par-ticipan habitualmente parientes directosde personas afectadas de fibromialgia y/ofatiga crónica (parejas e hijos, aunque enocasiones también acuden amigos, her-manos o padres).

14 Aida Pascual López • Fibromialgia y Escuelas para familiares • Octubre 2008 – Número 5

Escuela para Familiares(ASAFA)

Estructura 6 sesiones quincenales

Participantes 8

Duración sesiones 120 min.

Objetivos • Conocer la enfermedad.• Espacio de comunicación.• Disminuir los síntomas asociados

a depresión y ansiedad.

Tabla I. Escuela de Familiares de ASAFA

Estructura de las sesiones15 min Saludo.

45 min Presentación del tema del día.

30 minDebate, actividad grupal sobre eltema del día.

30 minResolución de dudas sobre otrostemas y despedida.

Tabla II. Estructura de las sesiones

familia supone una ruptura de la esta-bilidad a la que la familia en su conjun-to deberá acomodarse. Durante esta se-sión se trata el nivel de afectación queproduce el diagnóstico y la presencia dela enfermedad a cada familia, los cam-bios en el ciclo vital, cómo afecta a loshijos el que uno de los padres padezcauna enfermedad crónica, a la pareja, etc.Además, se van introduciendo pautas pa-ra mejorar la convivencia familiar, co-mo mantener las aficiones individuales,no hacer de la enfermedad el centro dela vida familiar, cómo repartir las tareasdel hogar y el cuidado del familiar, etc.

� Sesión 5. El Síndrome del Cuidador. Pre-vención y evaluación. En ocasiones, lapersona que se encarga de los cuidadosprincipales del paciente (generalmentela pareja), puede desarrollar lo que se co-noce como Síndrome del Cuidador. Amodo de continuación de la sesión an-terior, se introduce el concepto de Sín-drome del Cuidador, hablando de qué loproduce, cómo prevenirlo, los problemasque pueden surgir por cuidar de nuestraautonomía frente al paciente, etc.

� Sesión 6. Los hijos ante la enfermedad.Revisión y despedida. Aunque ya habre-mos apuntado en sesiones anterioresproblemas que pueden surgir con los hi-jos, durante esta sesión hablamos espe-cialmente del impacto de la enfermedaden los hijos y problemas que han ido surgiendo (o que se prevé que puedanaparecer), como rebeldía, enfado con lospadres por el aumento de la responsabi-lidad, enfermedades psicosomáticas, etc.Será importante en esta sesión recalcarla necesidad de hablar con los hijos so-bre en enfermedad del familiar, en unlenguaje adaptado a la edad, para mejo-rar el entendimiento y disminuir la an-siedad que produce el contacto con la en-

cómo se llega al diagnóstico de la enfer-medad, recalcando la necesidad de pasarpor diversas especialidades médicas pa-ra descartar otras patologías que puedencursar con dolor crónico, fatiga, etc.

� Sesión 2. Tratamiento farmacológicoy no farmacológico en FM y SFC. Enla segunda sesión se explican las dife-rentes vías de tratamiento: farmacoló-gico y no farmacológico (ejercicio físi-co, rehabilitación, grupos educativos,psicoterapia, etc.), posibles para pa-cientes que sufran estas enfermedades,recalcando con énfasis la necesidad detener un médico de referencia que seaquien regule los tratamientos e infor-me sobre los posibles pros y contras decada uno de ellos. Es importante re-cordar a los familiares que el mantenerun papel activo en la enfermedad seráun elemento de buen pronóstico.

� Sesión 3. Ansiedad y Depresión. Tra-tamiento y papel de la familia. Se cal-cula que en torno al 71% de las perso-nas con FM padecen o han padecidodepresión en algún momento de su vi-da, porcentaje que es del 26% en el ca-so de la ansiedad. Estos trastornos de-berán tratarse por profesionales de lasalud mental, ya que acrecentarán lasintomatología propia de la enferme-dad. El papel de la familia en el desa-rrollo y mantenimiento de estos tras-tornos es de gran importancia. Por ello,durante esta sesión se abordan temascomo la comprensión de la enferme-dad, la cercanía con el familiar que lapadece, etc., pero también otros comodejar libertad al paciente para que rea-lice sus actividades, evitar la excesivapermisividad y cuidado, etc.

� Sesión 4. Impacto del diagnóstico en lafamilia. Cambios en el ciclo vital. La pre-sencia de una enfermedad crónica en la

15Octubre 2008 – Número 5 • Fibromialgia y Escuelas para familiares • Aida Pascual López

Temas de las sesionesSESIÓN 1• Sintomatología de la FM y SFC.• Diagnóstico de la enfermedad.

SESIÓN 2• Tratamiento farmacológico y no

farmacológico en FM y SFC.

SESIÓN 3• Ansiedad y Depresión, ¿cómo tratarlas?

SESIÓN 4• El impacto del diagnóstico en la familia.

Cambios en el ciclo vital.

SESIÓN 5• El Síndrome del Cuidador. Prevención.• Evaluación del Síndrome del Cuidador.

SESIÓN 6• Los hijos. • Despedida.

Tabla III. Temas de las sesiones

Contacto:ASAFA (Aida Pascual López)Apartado de Correos 1005550080 Zaragozaaidapasto@hotmail.com

Bibl

iogr

afía

fermedad. Para finalizar la sesión, y conella la Escuela de Familiares, se realizaun breve repaso de lo tratado en las dis-tintas sesiones y se resuelven dudas quepuedan haber ido surgiendo.

Conclusiones� La fibromialgia es una enfermedad cró-

nica de etiología desconocida que afec-ta a gran parte de la población (entreel 2 y el 4 %) suponiendo un gran re-to para la medicina del siglo XXI.

� Es necesaria una investigación multi-disciplinar y de calidad para ampliarlos conocimientos existentes sobre lafibromialgia (etiología, diagnóstico,tratamiento, variables psicosocialesimplicadas, etc.).

� El trabajo psicoeducativo con pacien-tes y familiares para que conozcan laenfermedad y cómo afrontarla en el díaa día permite una mejor adaptación ycalidad de vida tanto en los pacientescomo en los familiares más cercanos.�

I Valverde, M.; Juan, A.; Ribas, B.; Benito Urbina, J.C.; Carmona, I.; y grupo detrabajo EPISER 2000 Prevalencia de la fibromialgia en la población española.Estudio EPISER 2000 [resumen]. Rev. Esp. Reumatol. 2000; 27: 157.

II Pascual López, A.; Alda Díez, M.; García Campayo, J.; Abordaje psicosocial enenfermedades con dolor crónico: el ejemplo de la fibromialgia. La enfermería viva:actualizaciones año 2003. Madrid: Ediciones DAE (Grupo Paradigma); 2003.

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VII García Campayo, J.; Pascual López, A. ¿Qué hacer con la fibromialgia?: guíapara pacientes y familiares. Curso organizado por la Escuela Aragonesa deCuidados de Salud. Zaragoza: 24 al 27 de noviembre del 2003 (3ª edición).

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XI García Campayo, J.; Pascual López, A. Aprender a vivir con fibromialgia.Barcelona: Edikamed, 2006.

16

Anciano y diabetes,¿Qué hay de nuevo?

de buena fuente

Ana Belén Esteban Gimeno. MIR Geriatría.

Abel Hernández Bello. Geriatra.

Hospital Geriátrico San Jorge. Zaragoza.

pp. 16-18 • A. Belén Esteban Gimeno et al. • Anciano y diabetes, ¿Qué hay de nuevo? • Octubre 2008 – Número 5

IntroducciónLa diabetes mellitus (DM) es un síndrome originado por un dé-ficit relativo o absoluto de insulina que conlleva a una hiper-glucemia y sus consecuencias:

a Glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria, dislipemia.

b Microangiopatía y macroangiopatía.

c Síndrome neuropático: autonómico y periférico.

Clasificación (Según ADA 1997):

1 DM tipo 1: destrucción de las células beta pancreáticas porun proceso autoinmune.Representa el 10% y es mas frecuenteen jóvenes.

2 DM tipo 2: supone el 90% y se da sobre todo en ancianos.Predomina fundamentalmente la insulinoresistencia.

DiagnósticoNuevos criterios diagnósticos de la ADA (1997):

1 Síntomas de DM y glucemia > 200 mg/dl aleatoriamente.

2 Glucemia en ayunas > 126 mg/dl.

3 Glucemia tras SOG > 200 mg/dl.

También se definen la glucemia anómala en ayunas con gluce-mias: 110-126 mg/dl y la intolerancia a la glucosa con gluce-mias menores de 126 mg/dl y tras SOG de 140-199 mg/dl.

El screnning de la DM está indicado en individuos asintomáti-cos con factores de riesgo: historia familiar, obesidad (IMC > 27),mayor de 45 años, HTA, dislipemia, intolerancia o glucemia anó-malas e historia de macrosomía fetal o diabetes gestacional.

ClínicaVaría desde formas asintomáticas hasta cuadros de disfun-ciones orgánicas agravados por el desarrollo de la DM: Pérdi-da de peso, incontinencia, deshidratación, alteraciones cog-nitivas y manifestaciones derivadas de afectaciones de grandesarterias.

Complicaciones crónicasa Macroangiopatía diabética: la DM constituye uno de los fac-

tores de riesgo vascular, más frecuente en la población an-ciana y responsable del 50 al 70% de los fallecimientos, sien-do la insuficiencia coronaria la primera causa de mortalidadcon IAM a veces indoloros y del mal pronóstico.

b Microangiopatía diabética: la DM constituye la causa másfrecuente de ceguera e insuficiencia renal en el mundooccidental. La retinopatía diabética está presente alrede-dor del 30% de los diabéticos en el momento del diag-nóstico.

c Nefropatía diabética: se da en el 20% de la DM, la primeramanifestación es la proteinuria persistente (microalbumi-nuria de 30 a 300 mg/día) y al cabo de 15 o 20 años de evo-lución, puede evolucionar hacia el síndrome nefrótico, HTAe insuficiencia renal crónica.

d La neuropatía diabética afecta al 36% de pacientes, la formamás frecuente es la sensitivo-motora que cursa con pareste-sias en calcetín y dolor insidioso en piernas que se exacerbapor la noche.

w Pie diabético: callosidades, deformidades y ulceraciones quepueden derivar en amputación parcial de la extremidad in-ferior afecta.

17Octubre 2008 – Número 5 • Anciano y diabetes, ¿Qué hay de nuevo? • A. Belén Esteban Gimeno et al.

Complicaciones agudasa Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico: ocurre de

forma exclusiva en DM tipo 2 y puede ser su primera. Elcuadro clínico está dominado por la hiperglucemia y des-hidratación además de la causa precipitante, como puedeser la infección (respiratoria o urinaria), ictus, IAM, yatro-genia, etc.

b El coma diabético cetoacidótico puede ocurrir en pacientesancianos que presenten deficiencia insulínica absoluta, sibien es más frecuente en la DM tipo 1.

c El coma lactoacidótico también es raro, descrito en pacien-tes ancianos tratados con biguanidas, aunque la sustituciónde la femformina por metformina ha disminuído su inci-dencia.

d La hipoglucemia suele ser una complicación del tratamien-to de la DM por insulina o antidiabéticos orales de tipo de lassulfonilureas. La reducción funcional renal que tiene lugaren el anciano junto a alteraciones en el patrón nutricional yotros factores de comorbilidad, favorecen la hipoglucemia(<50 mg/dl).

TratamientoLa mayor expectativa de vida del paciente anciano, obliga aconsiderar la optimización de control glucémico como objeti-vo primordial del tratamiento de la diabetes. A continuaciónvemos los criterios de DM según la Asociación Americana deDiabetes:

El argumento según el cual no es necesario monitorizar y ajus-tar el control metabólico en el paciente anciano en base a sucorta expectativa de vida, debe ser rechazado cando conocemosque la esperanza media de vida para personas de 65. 75 y 85 añoses superior a 17, 10 y 6 años respectivamente.

Sin embargo, en pacientes con dificultades para mantener uncontrol óptimo y en los que presentan labilidad metabólica y al-teraciones en el reconocimiento de las hipoglucemias, puedeser aplicable un protocolo más flexible.

Criterios de control en la diabetes tipo 2OBJETIVO INTENSIFICAR

DE CONTROL INTERVENCIONES

Hb A1C

(%) < 7 > 8

Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 80-110 > 125

GLUCEMIA POSPRANDIAL 100-140 > 140

Glucemia al acostarse 100-140 > 160

Colesterol total mg/dl < 185 > 230mmol/l < 4,8 > 6

LDL mg/dl < 100 > 130mmol/l < 2,6 > 3,35

HDL mg/dl > 40 < 35mmol/l > 1,1 < 0, 9

Triglicéridos mg/dl < 150 > 200mmol/l < 1,7 > 2,3

Presión arterial (mmHg) < 130/85 > 140/90

Consumo de tabaco No Sí

El tratamiento de la DM tipo 2 se basa en principio en dieta yejercicio, si no se controla podemos emplear antidiabéticos ora-les (ADO), incluso a la insulina o bien a una terapia combina-da, a diferencia de lo que ocurre en la DM tipo 1 que su tra-tamiento se basa en la combinación de dieta, ejercicio einsulinoterapia.

1 Tratamiento dietético

La dietoterapia forma parte fundamental del tratamiento, ba-sándonos en los siguientes principios nutricionales:

1Estimación de los requerimientos calóricos ya que muchosancianos diabéticos son obesos y requieren dieta hipocalóri-ca equilibrada para perder peso, ya que aunque sólo pierdan8 o 10 kilos se mejora considerablemente el control meta-bólico.

2El aporte de hidratos de carbono debe ser alrededor del 55% delvalor calórico total (VCT) limitando la ingesta de azúcares deabsorción rápida.

3Modificar consumo de grasas que no debe ser mayor del 30%del VCT suponiendo las grasas saturadas y poliinsaturadas me-nos del 10% de Kcal/día.

4Las proteínas supondrán el 15% del VCT alrededor de 1g/kg/día,si existe nefropatía se recomienda 0,6-0,8 g/kg/día.

5Contenido de fibra: 20-40 g/día.

6Contenido de sodio: 1000 mg/1.000 kcal sin pasar de 3 g/día.

7Edulcorantes: pueden utilizarse los no nutritivos como sacari-na y aspartato.

8Colesterol: menos de 300 mg/día.

3Inhibidores de αα-glicosidasas: son la acarbosa y miglitol cuyoefecto consiste en retardar la absorción de carbohidratos com-plejos por inhibición de las α-glicosidasas intestinales con elánimo de mejorar la hiperglucemia postprandial. Su absorciónes prácticamente nula y no produce hipoglucemia.

Como efecto secundario puede producir flatulencia.

4Tiazolidinedionas: es un grupo de fármacos que reduce la re-sistencia insulínica mediante la unión al PPAR. En España seha comercializado la rosiglitazona y la pioglitazona. Debe vigi-larse el nivel de transaminasas.

4 Insulina

Es el agente terapéutico más importante, imprescindible paraDM tipo 1 y cada vez más para la DM tipo 2. Advertir que noexiste una dosis ni pauta estándar para su administración rea-lizándose de forma empírica mediante ajustes individuales.

Manejo y pausa de administración: se encuentra indicada en si-tuaciones de hiperlucemia franca (>300 mg/dl) al diagnóstico,cuando se produce un fallo secundario a ADO y en situacionesespeciales como enfermedades intercurrentes. Las dosificacio-nes y pautas son variables aunque los pacientes ancianos pue-den beneficiarse de dos dosis de insulina intermedia (NPH) an-tes del desayuno y cena (2/3-1/3 de 0,2-0,3 U/k) aunque a veceses imprescindible incluir una pequeña fracción de insulina re-gular.

La educación diabetológica es especialmente necesaria en an-cianos que precisan insulina, tanto en métodos de autoanálisiscomo la preparación administración de dosis o bien que existaun entorno de allegados que ayuden al anciano en estos me-nesteres.

Tratamiento de factores de riesgo asociado: debemos tratar lahiperlipemia con estatinas si LDL >115 mg/dl o fibratos si tri-glicéridos >200 mg/dl. También la hipertensión arterial si esmayor de 14/8, siendo los IECAS los más empleados porque re-ducen la eliminación de albuminuria.�

18 A. Belén Esteban Gimeno et al. • Anciano y diabetes, ¿Qué hay de nuevo? • Octubre 2008 – Número 5

Consideraciones tales como las limitaciones funcionales, eco-nómicas y sociales, deben ser tenidas en cuenta para adaptar ladieta a las circunstancias de cada individuo.

2 Ejercicio físico

La actividad física mejora la actividad insulínica, reduce la HTA,mejora el rendimiento cardíaco, facilita la conservación de lamasa muscular y es coadyuvante para el tratamiento de la obe-sidad y las dislipemias.

3 Antidiabéticos orales

Sulfonilureas: estimula la liberación de insulina por parte delas células beta por lo que están indicadas en pacientes con DMtipo 2 con reserva pancreática, y por tanto son capaces de pro-ducir hipoglucemia.

En el anciano conviene evitar los preparados de acción retar-dada como clorpropamida glibenclamida por el riesgo de pro-ducir hipoglucemia. Las sulfonilureas de acción más corta co-mo glicacida, glipicida o gliquidona son mas manejables y estaúltima incluso puede emplearse en pacientes con fallo renalmoderado ya que la insuficiencia hepática o renal contraindi-can el empleo de las sulfonilureas.

1Repaglinida: es un secretagogo de insulina que se une a un re-ceptor diferente de las otras sulfonilureas en la célula beta y po-see un efecto rápido afectando únicamente al periodo post-prandial.

2Biguanidinas: actúan reduciendo la producción hepática deglucosa, su absorción intestinal y mejorando la sensibilidad in-sulínica muscular además de disminuir el colesterol.

Son derivados de la guanidina y hace treinta años se cuestio-naron por su relación con la acidosis láctica, sobre todo la fem-formina que se retiró del mercado, actualmente se usa la met-formina que está indicada en obesos y no causa hipoglucemia,no debe usarse en insuficiencia renal, hepática o respiratoria,alcoholismo, enfermedad arterial severa o infección aguda.

Bibl

iogr

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2 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucosa control with sulphonilureas or insuine compared with conventional tratament and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.

3 European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-730.

4 UKPDS Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complication in type 2 diabets. UKPDS 38. Br Med J1998; 317: 703-713.

5 Proyecto COMBO: Criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2. Atención Primaria 2001; 27: 197-206.

6 American Diabetes Association: Insulin Administration (Position Statelment). Diabetes Care 1999; 22(S-1): 583-586.

7 Figuerola Pino, D.; Reynolds de Blasis, M.;.Vidal Puig, A.; Diabetes Mellitus. En: Farreras– Rozman. Medicina Interna. ED. Harcourt. Barcelona. 2000; pp: 2192-2230.

La enfermedad necesita ser explicada; pe-ro esta definición puede referirse a la En-fermedad, con mayúscula, como mani-festación del Dolor y del Mal, o a lasenfermedades específicas de cada día. Di-ferentes culturas y, aun dentro de la mis-ma cultura, diferentes individuos, dan res-puesta distintas al “¿por qué?” de laexistencia de la enfermedad, a ese ¿porqué?” que lleva a plantearse, como hacíaCamus en La peste, todo el sentido de lavida humana.

En cuanto a las enfermedades, la inter-pretación de su causalidad responde, co-mo señala Herzlich, a dos grandes catego-rías: la causalidad exógena y la endógena.En las concepciones exógenas, la enfer-medad es causada por la intrusión, real osimbólica, de algún objeto en el cuerpo delenfermo, en tanto que en la concepciónendógena la enfermedad es consecuenciadel robo del alma del enfermo. Los antro-pólogos señalan que las interpretacionesexógenas (también llamadas centrípetas oaditivas) se originan en el Paleolítico y pre-dominan en las culturas de Australia, Amé-rica y Sudeste Asiático, en tanto que las in-terpretaciones endógenas (centrífugas osubstractivas) originadas en el Neolíticotienen su más genuina representación enlas culturas siberianas.

Herzlich, glosando la literatura sobre es-te tema, resume las concepciones más ha-bituales de la salud: en primer lugar, la sa-

lud como ausencia de enfermedad. Cuan-do el propio cuerpo no se hace notar,cuando funciona sin atenciones especia-les, hay salud. La segunda interpretaciónes la salud como reserva: no sólo se asu-me que se disfruta salud en el momentopresente, sino que existe una reserva, amenudo dotada ya al momento de nacer,que permite afrontar pequeños embatessin desgaste. La tercera interpretación,más compleja, es la de salud como equi-librio: el individuo se siente bien si con-sigue un estado armonioso entre sus dis-tintas capacidades, si se siente fuerte, agusto, feliz capaz incluso de acometer, in-tegrándolos sin problemas (como señalaStoetzel), excesos y desórdenes.

La salud y la enfermedad se producen endos planos temporales diferentes: la sa-lud es un estado general, difuso en eltiempo, en tanto que la enfermedad, omejor dicho, las enfermedades poseen unaclara concreción temporal. De hecho, lapoblación se piensa a sí misma, en rela-ción a su salud, como un estado o cuali-dad referida a períodos dilatados de tiem-po, haciendo abstracción o promedio delos episodios mórbidos específicos.

Las concepciones endógenas están centra-das en la idea de resistencia del cuerpo a laenfermedad, de predisposición y de heren-cia. Pero también reflejan una interpreta-ción diádica del mundo, en la que el cuer-po humano es el escenario en que libran

su permanente batalla las fuerzas de la vi-da y de la muerte, del Bien y del Mal. Den-tro de las interpretaciones endógenas hay,a su vez, variaciones notables, que respon-den a disposiciones filosóficas divergentes.Por ejemplo, en psiquiatría se contraponendos corrientes de interpretación de la en-fermedad mental que tienen su origen, cla-ramente, en el pensamiento de Locke y enel de Hobbes. Para Hobbes, “la locura noes otra cosa que un exceso de pasión”, entanto que, para Locke, la locura se debe aun fallo en el sistema mental, no en el emo-cional: es “un efecto del razonamiento”.

En casi todas las culturas coexisten con-cepciones exógenas y endógenas, del mis-mo modo que coexisten interpretacionesetiológicas naturales y místicas. Las do-lencias ligeras, las magulladuras, las que-maduras, así como las enfermedades cla-ramente asociadas con la edad seinterpretan más frecuentemente por cau-salidades naturales, en tanto que las des-conocidas y graves remiten más fácil-mente a explicaciones trascendentales.Probablemente más que de interpreta-ciones exclusivas de causalidad, cabría ha-blar de interpretaciones principales o do-minantes, y desde luego, las explicacionesprincipales o válidas entre la clase médi-ca pueden no ser compartidas por los pa-cientes que reciben sus cuidados. Los pro-pios médicos exhiben superposiciones ensu interpretación de la causalidad, adop-

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“Los médicos no estudian en nosotros más que al animal y no al hombre… Puesto que el hombre es el más in-divisible de los seres vivientes, quienquiera que no estudie en él el cuerpo y el alma simultáneamente, no puedeformarse de él sino nociones falsas y superficiales”.

Auguste Comte

“Si abrís un libro de texto, cualquiera que sea, de historia de la medicina y tratáis de comprobar cómo eran lascondiciones sanitarias en la Francia rural del siglo XVIII, o qué significaba la enfermedad para la familia de unartesano del mismo periodo, por regla general no encontraréis información alguna. Sabemos muchas cosas rela-tivas a los grandes descubrimientos médicos, pero muy pocas sobre si se aplicaban, o a quien se aplicaban”.

Sigerist

Sociedad, salud y medicina. El papel de la clase social en un mundo globalizado.

de buena fuente

Narciso Lozano. Sociólogo.

Octubre 2008 – Número 5 • Sociedad, salud y medicina. El papel de la clase social en un mundo globalizado • Narciso Lozano • pp. 19-22

tando uno u otro modelo según el papel(profesional o no) que en cada momentorepresenten. (DURAN, 2002, pp. 30-37).

Cuando Parsons publica en 1951 su obra“The Social System” aporta uno de losconceptos que más fruto han dado dentrodel ámbito de las Ciencias Sociales. Con-sidera la enfermedad como un trastornopsicológico o como una función socialdesviada. La enfermedad es una precisaforma de respuesta, de no conformidad alos imperativos culturales y estructuralesdel sistema social. El desarrollo del com-plejo profesional médico y de las institu-ciones sanitarias hospitalarias se analizacomo elaboración de estructuras, funcio-nalmente alternativas a la de la familia ya la de los grupos primarios, para devol-ver al enfermo a la “normalidad”.

Existe sin embargo en Parsons, al menoscomo tentativa, el esfuerzo de encontraren el rol del enfermo, y también del mé-dico, la globalidad de la persona (DONATI1994, 5). Asume que la enfermedad, en lamedida en que es motivada, es una formade comportamiento desviado y, como tal,puede ser sometida al análisis sociológicoestándar de la desviación. Confrontada conotros tipos de comportamiento no-con-formista, la enfermedad comporta de for-ma característica un retiro pasivo de la ac-tividad y responsabilidad normales. Comotal, debe ser distinguida de la rebelión ac-tiva contra las expectativas sociales nor-males, y de los tipos de desviación carac-terizados por la conformidad forzosa,parafraseando a Parsons: “la enfermedadincapacita para desempeñar efectivamen-te los roles sociales.” (PARSONS, 402).

El concepto de “rol”, con el que Parsonsdesignaba los comportamientos que sonesperados de una persona en función de suestatus dentro de un grupo social, se mos-tró como un útil instrumento para enten-der el estatus social tanto de los profesio-nales sanitarios como de los enfermos. Unanálisis que abordó el mismo Parsons ensu obra, y que abriría una interesante líneade investigación sobre la dinámica de lasrelaciones médico-paciente. El eje centralde las concepciones de Parsons en torno ala práctica médica es el concepto de “rol deenfermo”, un tipo de rol definido por unaserie de derechos y deberes que nuestra so-ciedad occidental adjudica a los enfermos.Así, éstos tienen derecho a ser eximidos delas responsabilidades sociales habitualesy a no ser considerados responsables de la

20 Narciso Lozano • Sociedad, salud y medicina. El papel de la clase social en un mundo globalizado • Octubre 2008 – Número 5

situación que están viviendo. De la mismamanera, los enfermos están obligados aconsiderar su estado como indeseable (ypor tanto, desear mejorar) y a buscar ayu-da profesional y cooperar con ella en elproceso de curación. El deseo de disfrutarde los primeros y de evitar los segundos da-rían lugar a un complicado y dinámico jue-go de interacciones entre los distintos ele-mentos sociales implicados en el enfermar(PARSONS, 1982).

Podemos afirmar, como también lo haceMckeown en la introducción de su ensayosobre los orígenes de las enfermedades hu-manas, que en la actualidad por primeravez puede hacerse un intento provechosoy exhaustivo de interpretar la relación queexiste entre las condiciones de vida, la sa-lud y el crecimiento demográfico. Antes delsiglo XIX las ideas sobre los orígenes de lasenfermedades era confuso por no aplicarotro adjetivo. Las enfermedades infeccio-sas se atribuían a miasmas, las no conta-giosas eran un misterio y mucha gente ne-gaba que hubiera una relación entre lascondiciones de vida y la salud. Aunque des-de hace tiempo es evidente que las perso-nas enfermas en gran parte están enfermasporque son pobres, no siempre hemos re-conocido que muchas de ellas están enfer-mas porque son pobres. Se pensaba que lospobres que estaban enfermos eran, de al-gún modo mal definidos, intrínsecamenteinferiores y que una mejora de sus cir-cunstancias surtiría poco efecto en su sa-lud, a la vez que quizá sólo surtiría un efec-to temporal en su pobreza. Podríamostomar por ejemplo de ciudadano por el quepoco o nada pueden hacer los poderes pú-blicos por su riqueza y salud, al señor Do-olitle, el personaje de Pigmalión de Shaw,que prefirió cinco libras para gastarlas fe-lizmente a diez para ahorrarlas y sentirseinfeliz. El siglo XIX eliminaría conceptoserróneos relativos al origen de las enfer-medades infecciosas, pero en el caso de lasno contagiosas persistirían las mismas ideas casi hasta nuestros días que es cuan-do se han acumulado pruebas de sus orí-genes ambientales o del comportamiento.(MCKEOWN, 1990, pp. 11-26).

La salud y la enfermedad no se distribuyenen la sociedad de forma aleatoria. Ciertosgrupos sociales están enfermos más a me-nudo que otros, y algunas poblaciones mue-ren en edades más tempranas que otras.Las diferencias en mortalidad y esperanzade vida entre los diversos grupos y clasessociales han sido observadas durante siglos.

A pesar de los grandes cambios y mejorasemprendidas durante este siglo las dife-rencias entre las clases sociales siguen man-teniéndose en gran medida. Las clases so-ciales más bajas siguen estando sujetas atasas de mortalidad, morbilidad, e incapa-cidad más elevadas. (RODRÍGUEZ, 1990,p. 52).

Con la transición contemporánea de las so-ciedades patrimoniales a las sociedades derentas, la salud ha cobrado una dimensióneconómica nueva. La salud ha ganado im-portancia como condicionantes del valorde cambio de cada vida humana, y más es-pecíficamente, de la fuerza de trabajo quecede o alquila su propia capacidad produc-tiva. El precio de cesión de la fuerza de tra-bajo está relacionado con el riesgo que eltrabajo entraña para la pérdida de salud ycon el riesgo que la pérdida de salud en-traña para la pérdida de capacidad produc-tiva. Casos límite de “compra y venta de sa-lud” son el mercado de sangre y de órganospara transplantes, así como las primas porpeligrosidad en los trabajos altamentearriesgados. El mantenimiento de la salud,propia o ajena, es en buena parte un asun-to económico, y las decisiones que afectana su cuidado se toman con criterios de ren-tabilidad de la inversión aun cuando en elplano legal pueda llegar a afirmarse el de-recho a la salud como un bien fundamen-tal protegido constitucionalmente como esen el caso de nuestro Estado. Cada sujetoeconómico, sea individuo, familia, empre-sa comunidad local, institución o sistemapolítico-administrativo nacional, incluye elcuidado de la salud en sus cálculos de ries-gos, costes y beneficios. De modo más omenos expreso o se asignan “valores” y“costes” a la salud de distintos sectores so-ciales, se cuantifica la relación entre gas-tos y futuros ingresos y se establecen ca-lendarios de inversiones en salud a corto,medio y largo plazo.

En todo análisis sociológico las variablesclave son las de clase social o nivel de in-gresos. El nivel de salud de la población re-produce con bastante exactitud las dife-rencias socioeconómicas existentes en lasociedad. La clase social y el nivel de in-gresos afectan de forma directa e indirecta(a través de variables de tipo existencial) lasalud de la población. Se puede observarclaramente que el efecto de los ingresos enla salud es positivo. A mayor nivel de in-gresos mejor nivel de salud, y a menor ni-vel de ingresos mayor será el nivel de en-fermedad. La población española que

médico, de los cuales el más importan-te es el de tiempo (lucro cesante, tiem-po que absorbe a los que cuidan al en-fermo, etc.) y el de fármacos. A ello seañade el coste de incertidumbre y las di-ficultades para manejarse en el contac-to con las instituciones sanitarias, quepara algunos enfermos es definitiva-mente disuasorio. Este coste psicológi-co es mayor cuanto mayor es la distan-cia cultural entre el paciente y los mediossanitarios, y en el estudio de referenciaapareció este problema como un factorimportante de des-inducción al accesode los servicios médicos, incluso gratui-tos, entre personas de edad avanzada, re-sidentes en zonas rurales o barrios ais-lados, y de niveles de educación bajos.No es un problema específico del siste-ma sanitario español, ni siquiera los paí-ses socialistas han podido conseguir el

21Octubre 2008 – Número 5 • Sociedad, salud y medicina. El papel de la clase social en un mundo globalizado • Narciso Lozano

Escena clínica de los Trabajos de Galeno. Impreso en Venecia, 1550.

presenta un estado de salud bueno o muybueno oscila entre el 44% de los que tie-nen bajos ingresos, pasando por el 50% delos que tienen ingresos medios, al 54 % delos que tienen ingresos altos. El porcenta-je de personas con problemas de salud seincrementa con el descenso de los salarios,pasando del 8 al 10% en los grupos de sa-larios altos y medios respectivamente al17% en el grupo de bajos salarios. Esta ta-sa es superior a la media nacional, lo queparece poner de manifiesto que la falta deingresos, que implica malas condiciones devida, es un elemento generador de enfer-medad. Y eso a pesar de que las clases másaltas (con mejores niveles educativos) songeneralmente más críticas y se diagnosti-can más y antes.

El estatus socioeconómico, que es un ele-mento más amplio que el nivel de ingre-sos, parece convertirse progresivamente enel elemento clave de estratificación social.Su influencia sobre la existencia de los in-dividuos se ha puesto de manifiesto en losinnumerables estudios de estratificaciónsocial. A pesar de que normalmente es másdifícil el analizar su efecto sobre la salud dela población, éste parece claro. Al determi-nar las condiciones de vida, las formas dedefinir su existencia y su comportamiento,determina también su nivel de salud. Suefecto, como el de los ingresos, es positivo.Cuanto más alta es la posición socioeco-nómica mejor es el nivel de salud (que pa-sa del 43% en los grupos sociales inferio-res al 53% con buena/muy buena salud enlas clases sociales más altas). Inversamen-te, el descenso en el estatus socioeconó-mico comporta el aumento de la enferme-dad (que pasa del 10% al 11,13 y 18% alllegar a los grupos inferiores).

La relación directa entre estatus socioeco-nómico (clase social) y salud no debe serinterpretada como un mero dato sociográ-fico. El tener un mejor o peor estado de sa-lud implica un grado más alto de disfrutede la vida o tener una existencia mísera yno digna de definirse como disfrutable. Elderecho de toda población a disfrutar ple-namente de la vida se ve seriamente afec-tado por las diferencias sociales en el nivelde salud. Las clases bajas, con sus peoresingresos, viven en peores condiciones y altener mayores niveles de enfermedad tie-nen serios problemas para el disfrute de suexistencia. Por el contrario las clases másaltas tienen más probabilidades de disfru-tar de una existencia también más sana.(RODRÍGUEZ, 1990, pp. 53-98).

La mortalidad infantil, no afectada por laestructura de edades, está todavía asocia-da en España con la renta per cápita pro-vincial, y podría comprobarse que las aso-ciaciones son aún mayores si se dispusiera,lo que desafortunadamente no sucede, deestadísticas fiables sobre la ocupación oclase social estimada de las familias en lasque esas muertes se han producido.

Aunque actualmente en España la granmayoría de la población tenga algún ti-po de seguro médico que cubra su asis-tencia de modo semi gratuito, el uso delos servicios médicos entraña una seriede costes que desbordan el puramente

ideal de unos cuidados de la salud real-mente igualitarios. Titkow, en un estu-dio sobre la conducta médica de los ha-bitantes de Varsovia señala que a pesarde que el 99 por 100 de la población es-tá cubierto por el seguro médico, los sec-tores de nivel social (educativo-laboral)más alto utilizan más los servicios mé-dicos, tienen más información y consul-tan a un número mayor de médicos dedistintos tipos. Es exactamente lo mis-mo que sucede en España, donde a me-dida que aumenta el nivel social, au-menta la habilidad para utilizareficazmente los servicios sanitarios co-lectivos, y paralelamente se abre el aba-

El tipo de morbilidad, y no sólo de cuan-tía, está asociado con las condiciones so-ciales. Las diferencias entre países desa-rrollados y en vías de desarrollo semantienen, dentro de España, entre re-giones, barrios y clases sociales.

Las causas de mortalidad infantil más fre-cuentes en los niveles sociales más bajosde los países desarrollados son la gastro-enteritis, bronquitis, neumonía y tuber-culosis, diferentes a las de niveles supe-riores. La frecuencia de enfermos crónicosen los hogares de menores niveles de in-gresos y educación es mayor.

Esta mayor frecuencia de crónicos tambiénse apreció en el estudio de referencia en Es-paña, siendo elevadísima su prevalencia enla categoría definida como “pobre”. En es-te caso enfermedad y posición social com-ponen un círculo vicioso difícil de romper.

nico de posibilidades reales de asisten-cia al que el afectado puede acceder enel mercado de los servicios médicos.(DURÁN, 1983, pp. 138-144).

“Una de las conquistas más clamorosas,aunque hoy empieza a ser discutida, delos movimientos socialistas que han sidoidentificados al menos hasta ahora con laizquierda, desde hace un siglo, es el reco-nocimiento de los derechos sociales al la-do de los de la libertad. Se trata de nuevosderechos que han hecho su aparición enlas constituciones a partir de la primeraposguerra y han sido consagrados tam-bién por la Declaración universal de losderechos del hombre y por otras sucesi-vas cartas internacionales. La razón de serde los derechos sociales como el derechoa la educación, el derecho al trabajo, elderecho a la salud, es una razón igualita-ria. Las tres tienden a hacer menos gran-de la desigualdad entre quien tiene y quienno tienen, o a poner un número de indi-viduos siempre mayor en condiciones deser menos desiguales respecto a individuosmás afortunados por nacimiento y condi-ción social.” (Bobbio, 2000, 148-149).

Uno de los derechos que otorga la Cons-titución a los españoles es el derecho a lasalud, un derecho tutelado y organizadopor la Administración Pública, que sin lu-gar a dudas es uno de los logros de los es-pañoles en las décadas de nuestra histo-ria reciente. Este hecho marca un puntodiferente en el acceso a los sistemas sani-tarios en España o en Estados Unidos. Eneste último, a diferencia del nuestro, elacceso al sistema es desigual y podríamosagruparlo en tres niveles: uno para los ri-cos o los que tienen capacidad económi-ca para contratar una excelente póliza deseguro, otro para los pobres que puedenacogerse a las restrictivas condiciones deun programa gubernamental conocido co-mo Medicaid, y el de un grupo de millo-nes de ciudadanos que no pueden accedera ningún seguro por disponer de unos in-gresos bajos, por lo que no pueden sufra-gar los gastos que origine una enferme-dad grave. Nos encontramos que ladiferencia entre los dos sistemas arrancadel punto de partida: la igualdad frente ala capacidad económica de pagar. Comoobserva Giddens dos formas de exclusiónse están manifestando especialmente enlas sociedades contemporáneas. Una es laexclusión de los que están por abajo, ais-lados de la corriente principal de oportu-nidades que una sociedad ofrece. En la

cúspide está la exclusión voluntaria, “larebelión de las élites”: una retirada de lasinstituciones públicas por parte de los gru-pos más ricos, que eligen vivir separadosdel resto de la sociedad. Los grupos privi-legiados empiezan a vivir en comunida-des fortificadas, y se aparta de los sistemaspúblicos de educación y sanidad. (Giddens,2002, 123). Esta exclusión puede darse enlos países, que como en España, la saludestá tutelada por los poderes públicos y seconsidera todavía “un logro de estado debienestar”, mientras que en Estados Uni-dos esta exclusión se va aumentando díaa día debido al encarecimiento de los cos-tos del sistema sanitario: aumento de lasnuevas tecnologías (farmacológicas o me-cánicas, medicina defensiva frente a lasposibles reclamaciones, etc.). Esta “auto-exclusión” que se puede, y de hecho se es-tá dando en nuestro país, no impide queel resto de los ciudadanos tengan la op-ción de acceder en caso de necesidad a laprestación de un servicio de salud de ca-lidad, cubriendo el sistema a todos los ciu-dadanos con una financiación obtenidapor la administración a través de los im-puestos, especialmente directos (modeloBeveridge: sistema nacional de salud). Es-te acceso es posible a la totalidad de la po-blación a pesar de los incrementos en loscostes de las prestaciones sanitarias tan-to en la aplicación de nuevas técnicas dediagnóstico como curativas. Estos incre-mentos que los costes sanitarios sufrenrepercutirán en un encarecimiento en lossistemas de salud privados, en las “primasde los contratos de seguros”, así comotambién en el “copago” de los servicios sa-nitarios. Hecho éste que como nos cons-tatan los estudios aparecidos en el “Ame-rican Journal of Public Health” en susconclusiones corrobora que un aumentoen el copago hace que se reduzca la utili-zación de los servicios sanitarios tanto pa-ra enfermedades leves como graves (Ibern,2003, 71).

Siendo la salud un derecho básico de la per-sona debe ser éste un derecho tutelado porla administración pública, evitando así quese mercantilice por los intereses de poten-tes industrias, bien del sector farmacéuti-co, bien del sector financiero o asegurador.Los primeros con la irrupción en el mer-cado de fármacos cada vez más caros y enla mayoría de los casos de dudoso aportede ventajas frente a otros anteriores, o im-pidiendo por políticas de precios y comer-ciales el acceso a personas de bajo poder

22 Narciso Lozano • Sociedad, salud y medicina. El papel de la clase social en un mundo globalizado • Octubre 2008 – Número 5

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adquisitivo a fármacos de primera necesi-dad. En el segundo, la gestión de la saluddesde un punto de vista meramente eco-nomicista, prevaleciendo intereses mone-tarios frente a intangibles como son el bien-estar de la persona, escatimando para laconsecución de este objetivo la inversiónde medios y recursos, con criterios dife-rentes a los de rentabilidad económica, queno de rentabilidad de bienestar.

Se debe animar a la sociedad para exten-der este “logro” para que otros ciudadanosde países con menores recursos, puedanacceder ya no sólo a unos sistemas nacio-nales de salud, o a un sistema de segurosocial (modelo Bismark tomado en paísescomo Francia, Bélgica, Alemania,…) don-de no sólo se les garantice el acceso a lamedicina curativa, sino además a la edu-cación para la salud y a la medicina pre-ventiva. Situación ésta que remediaría encierta forma la pandemia que se extiendepor toda el África subsahariana y por Asiade SIDA y la posible aparición de otras.�

1 Bastide, R. Sociología de lasenfermedades mentales. SigloXXI. México D. F., 1983.

2 Bobbio, N. Derecha e izquierda.Punto de lectura. Barcelona,2000.

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11 Sánchez E. Individuo, sociedady depresión. Aljibe. 2002.

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La resiliencia y su importancia

en la salud mental

de buena fuente

Javier García Campayo.Psiquiatra y Profesor Asociado.

Hospital Miguel Servet y Universidad de Zaragoza.

Octubre 2008 – Número 5 • La resiliencia y su importancia en la salud mental • Javier García Campayo • pp. 23-24

En los últimos años, existe una granpreocupación a nivel internacional porel aumento incesante de la patología psi-quiátrica en la población de las socieda-des occidentales. De hecho, la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS)considera que para el año 2020 la de-presión será la enfermedad que mayorpérdida de calidad de vida produzca enel mundo. Asimismo, de las 10 enferme-dades más invalidantes que puede pade-cer el ser humano, en ese año, 5 de ellasserán psiquiátricas (además de depresión,alcoholismo, esquizofrenia, manía y tras-torno obsesivo-compulsivo). Aunque elnúmero de suicidios (que puede consi-derarse la manifestación extrema del ma-lestar psicológico) se ha mantenido re-lativamente estable en estas décadas,tanto el número de consultas a saludmental, como el consumo de psicofár-macos o el diagnóstico de los trastornospsiquiátricos, o el número de actos vio-lentos registrados se han disparado enlos últimos años 1.

De hecho, se ha llegado a hablar de un“efecto cohorte”2, es decir, que la preva-lencia de patología psiquiátrica parece au-mentar en cada generación (se conside-ran como tal los períodos de 15 años). Así,se supone que nuestros abuelos presen-taban menos trastornos psiquiátricos quenuestros padres, éstos que nosotros, ynosotros menos que la generación denuestros hijos y así siguiendo. Se ha in-tentado explicar las causas de este fenó-meno y se considera que algunos de losprocesos que se encontrarían en la basedel problema son2:

zá, con especial énfasis, en las nuevas ge-neraciones. Se han descrito varias carac-terísticas que podrían estar relacionadascon este fenómeno y que resumimos enla Tabla 1.

En conclusión, comprobamos que en losúltimos tiempos se están llevando a ca-bo múltiples estudios sobre la resilien-cia, un concepto que está revolucionan-do la psicología y la psiquiatría. Se aceptaque constituye una cualidad protectorade la salud mental y sabemos que puedemedirse, ya que se han desarrollando es-calas adecuadas para ello, que poseenadecuadas propiedades psicométricas.También parecen haberse identificado al-gunos de los principales factores que lacausan o que, al menos, se asocian consu aparición. En este momento, sólo fal-ta crear programas de intervención pa-ra facilitar su desarrollo en las poblacio-nes jóvenes y comprobar su eficacia alargo plazo en la recuperación ante lasdificultades de la vida. Si esto es así, ha-bremos dado un gran paso adelante ensalud mental.�

tados e invalidados durante años o in-cluso durante toda la vida, sin capacidadde sobreponerse. Este sería el conceptobásico.

Lógicamente, el concepto de resilienciaha sido clave para la prevención en saludmental. En psiquiatría se considera quela aparición de cualquier enfermedadmental se produce por una interacción dedos fenómenos:

1 La vulnerabilidad del individuo, su fa-cilidad para desarrollar trastornos psi-cológicos. Depende de factores bioló-gicos (principalmente genéticos yneurofisiológicos) pero también de as-pectos ambientales (afectos infantiles,educación, experiencias traumáticas,etc.).

2 Desencadenantes externos: Si uno seve sometido a circunstancias externasintensamente negativas (un campo deconcentración es un ejemplo claro)desarrollará una enfermedad psiquiá-trica aunque su vulnerabilidad sea ba-ja. Por el contrario, si la vulnerabilidades enorme (imaginemos un hijo de pa-dres con trastornos psiquiátricos y queha sido maltratado por ellos durante lainfancia), prácticamente cualquier cir-cunstancia externa podría producir laenfermedad.

Como, a menudo, es imposible prevenirla existencia de catástrofes en la pobla-ción, un aspecto importante sería identi-ficar los factores que producen la resi-liencia en el ser humano, para intentaraumentarla en toda la población pero, qui-

1 La incorporación masiva de la mujeral trabajo (que no ha sido sustituídapor un mayor compromiso del varónen la crianza de los hijos). Esto pareceque podría haber llevado a un menortiempo compartido de los padres conlos hijos, generando cierto nivel de ca-rencia afectiva en éstos. A menudo, es-te proceso se acompaña de sentimien-tos de culpa por parte de los padres,por no estar con sus hijos, y lo com-pensan satisfaciendo (en exceso) todassus necesidades, impidiéndoles desa-rrollar cierto nivel de frustración, ne-cesario para adaptarse sin problemas ala vida adulta.

2 La incapacidad de poner límites a lasconductas de los hijos, por el excesivocansancio de los padres sometidos aagotadoras jornadas de trabajo. De es-ta manera, los hijos, en la edad adulta,consideran que todo está permitido(como lo estaba en casa), y cuandodesarrollan problemas en las relacio-nes interpersonales (trabajo, por ejem-plo), tienden a culpabilizar sistemáti-camente a los demás (compañeros,jefes, encargados, etc.).

3 Las expectativas poco realistas sobre elmundo de las nuevas generaciones,acostumbradas a obtener satisfaccio-nes inmediatas y sin esfuerzo. La in-capacidad de poder posponer la grati-ficación y hacer esfuerzos durante untiempo (el ejemplo típico sería cursaruna carrera o cualquier otro tipo de es-tudio), hace que nos hallemos ante unasociedad en que prima la satisfaccióninmediata del placer.

Por otra parte, en los últimos años, exis-te un concepto en salud mental que hahecho fortuna, despertando un gran in-terés. No ha sido traducido al castellano(dada su dificultad) y, por lo tanto, sigueempleándose la palabra inglesa original“resiliencia”. Se denomina así la capaci-dad del individuo para recuperarse sindaño de experiencias traumáticas o ad-versas.

La experiencia clínica y la investigacióndemuestran que, cuando varios sujetosson sometidos a sucesos muy traumáti-cos (ej.: guerras, atentados, catástrofesnaturales, graves carencias afectivas ti-po maltrato, violaciones, etc.), hay algu-nos que presentan una gran capacidadde recuperación de estas situaciones y dereincorporarse a su vida normal. Otros,por el contrario, pueden quedarse afec-

24 Javier García Campayo • La resiliencia y su importancia en la salud mental • Octubre 2008 – Número 5

Tabla 1. Factores asociados a la resiliencia en adultos 3

1 COMPETENCIA: Habilidad para saber cómo manejarse en las diferentes situaciones de la vida ypara tomar decisiones sin sobreprotecciones paternas innecesarias.

2 RED SOCIAL: Los niños que tienen lazos sólidos en la familia, los amigos, la escuela y lacomunidad, desarrollan un mayor sentido de seguridad y no necesitan usaralternativas destructivas para buscar amor y atención.

3 DESARROLLO DE VALORES: Consiste en tener una identificación clara de lo que está bien y lo que está mal,de cómo nuestra conducta afecta a otras personas y viceversa. Es decir, asumirque somos responsables de lo que hacemos.

4 CAPACIDAD DE AFRONTAMIENTO: El estrés y las situaciones negativas siempre van a aparecer en nuestra vida,porque son inseparables de la existencia humana. No hay que evitar estassituaciones ni esperar a que nos las resuelvan otros, sino afrontarlas y aprenderde ellas, para poder manejarnos mejor en el futuro.

5 SOLIDARIDAD: Es la sensación de que el mundo va algo mejor gracias a que nosotros estamosen él. Consistiría en la satisfacción personal por ayudar a otras personas, sinesperar nada a cambio más allá de dicha satisfacción.

Bibliografía1 Vázquez Barquero, J.L. Psiquiatría en atención primaria.Barcelona: Aula Médica, 2008.

2 Rutter, M. Psychiatric genetics:research challenges and pathwaysforward. Am. J. Med. Genet.1994; 54:185-98.

3 Goldstein, S.; Brooks, R.B.Handbook of resilience in children.New York: Springer, 2006.

25

A vueltas con el cuidador principal

de pacientes con demencia o simplemente cuestión de ecología humana.

de buena fuente

G. Pascual.Unidad Demencias.

Centro Neuropsiquiátrico Ntra. Sra. del Carmen. Zaragoza.

Octubre 2008 – Número 5 • A vueltas con el cuidador principal de pacientes con demencia • G. Pascual • pp. 25-27

Resulta evidente desde que las patolo-gías neurodegenerativas “se vistieron delargo” en nuestra sociedad, la importan-cia que se le otorga a esa persona que seocupa de la rutina y calidad vital del pa-ciente al que se le ha diagnosticado unaenfermedad de tales características y quesociosanitariamente a partir de tal mo-mento será dependiente. Me refiero evi-dentemente al Cuidador Principal (CP).

Se sabe que su perfil más frecuente sue-le ser el de mujer, con edad media en lacincuentena, madre de familia, ama decasa y que vive con el paciente. Existetambién un porcentaje nada despreciablede CP que es mayor de 65 años, cónyugedel paciente demente, con una cierta fra-gilidad física y escasa capacidad de adap-tación a los cambios y al aprendizaje quele induce a cierta vulnerabilidad psícofí-sica. Aparece un CP-hija, que debe com-patibilizar trabajo externo con cuidadodel paciente apoyado por personal exter-no contratado. Progresivamente está apa-reciendo la figura masculina en forma deesposo en su tarea de cuidar, obligado porno poder hacerse cargo económicamen-te de la contratación de profesionalesexternos expertos en cuidados funda-mentalmente. Aún se entiende equivoca-damente que la función de “cuidar” es ex-clusivamente relegada a la mujer y que elhombre puede efectuarla de igual mane-ra aprendiendo a hacerlo….

Uno de los primeros estudios al respecto,centrado en patología demencial en do-micilio y la aparición del síndrome de ago-tamiento del cuidador (Síndrome del Cui-

dador) concluía una nada despreciable ci-fra de CP´s afectados en aquel momento(1991)1. Actualmente, tras casi veinteaños, las consecuencias negativas causa-das por el fenómeno de cuidar constan-temente a un ser humano con deterioropsicofísico han disminuido mucho debi-do fundamentalmente al apoyo que al CPse le proporciona desde la propia familiae instituciones públicas o privadas sensi-bles con esta situación. El porcentaje deposibles afectados de esta situación no esel que fue, evidentemente, pero tampocoson calificablemente remitidas sus con-secuencias o frecuencia en un tipo de so-ciedad que ha cambiado mucho en pocotiempo debido a muchas causas, unas deetiología familiar (nuevas formas de fa-milia), otras laborales (precariedad labo-ral), otras de índole presupuestaria en ma-teria de apoyo social por medio deadministraciones que adelgazan presu-puestos o no los aumentan en su debidaproporción debido al alcance ocasionadopor otras situaciones nuevas que tambiénlo necesitan.

Cómo apoyar alcuidador principala Efectuar una pormenorizada

Hª Sociosanitaria al CP.

Si importante es el paciente, asimismolo es la persona que va a facilitar que em-peore. Si el CP enferma, en el hogar exis-tirán entonces dos enfermos, no uno, yel esfuerzo de cualquier tipo se duplica-rá. Por lo tanto, si existe padecimiento

de patologías físicas, crónicas o agudasal respecto de la vida del CP, será el mo-mento que se revise y actualice sus tera-pias. Del mismo modo, se ha de valorarcuánta “opresión” padece en su ambien-te personal el cuidador/a, cómo lo anali-za y qué sentimientos asimila en su si-tuación.

Del mismo modo, es necesario estar cons-cientes de cómo es la salud mental de es-te CP y si puede llevar a cabo esta tareasin dañarse psíquicamente. No es en na-da inusual hallar cuidadores con una cier-ta morbilidad psiquiátrica que en contrade favorecer la atención al ser querido loempeorarían. Así, Martín Carrasco y co-laboradores publicó un estudio que habladel 20,7 % de tal morbilidad usando el Ge-neral Health Questionnaire2. La patolo-gía psiquiátrica más frecuente fue la de-presión. Su frecuencia, estudiada tambiénen otros estudios la sitúan entre el 15 yel 50% más apreciable entre la poblaciónfemenina.

Existen también una serie de escalas ennuestro país, que de fácil manejo son usa-dos tanto en Atención Primaria como Es-pecializada. Son:

� Escala de Sentido del Cuidado: (ESC) 3

Corresponde a la versión española dela Finding Meaning Through Caregi-ving Scale validada en nuestro país porFernández-Capo y cols. Es autoadmi-nistrable y evalúa el sentido del cui-dado en cuidadores familiares de en-fermos de Alzheimer. Consta de 43items divididos en tres subescalas.

� Índice de estrés del cuidador o Care-giver Strain Index4.

� Escala de Sobrecarga del Cuidador (Es-cala de Zarit). Es la versión españolade la Caregiver Burden Interview va-lidada en nuestro medio por MartínCarrasco y cols5. Consta de 21 items.

� Índice de Esfuerzo del Cuidador o Cues-tionario de Salud General. Es validadapor Lobo y cols. para nuestro país6.

� Escala de Depresión y Ansiedad de Gold-berg: Versión española GZEMPP, 1993.

b Proporcionar información acerca dela enfermedad del paciente.

Resulta de granutilidad en la si-tuación presentey futura dotar alCP y familiares engeneral de cómose comporta laenfermedad, có-mo se llega a ella,cómo se la hadiagnosticado, có-mo se comporta-rá, etc… Manejarel lenguaje comu-nicativo es tam-bién muy impor-tante: el CP ha decomprender loque se le está di-ciendo. Es paranosotros, los pro-fesionales, bas-tante frecuenteusar términos yexpresiones quede uso diario ennuestro ambientede trabajo puedesituarnos en la creencia de que tambiénson asimiladas por quien las escuchapor vez primera… y no. Es por ello ne-cesario empatizar lingüísticamente conel receptor de nuestra información pa-ra evitar que el desconcierto se pro-duzca.

Las Guías acerca de la enfermedad, ola información existente en internet(en webs de credibilidad contrastada)es muy útil para consolidar los datosque el profesional le ha proporciona-do. Por lo general son escritas por pro-fesionales sólidamente formados en es-ta patología y en situación activa, por

lo que sus consejos deben ser tenidosmuy en cuenta puesto que se apoyanen la práctica diaria y no solamente enla teoría.

c Formación del CP.

El CP llegará un momento que será elbrazo del médico en la distancia, porqueen beneficio del ser cuidado actuará dela forma que aquél lo haría si estuvieraa su lado. Pero para ello se lo debe for-mar en una práctica que desconoce. Es-ta información puede llevarse a cabo me-diante actividades instructivas deinstituciones asociativas con o sin áni-mo de lucro mediante planteamientos

tando el cómo debe usar la farmacote-rapia, dosis y frecuencia ante síntomasque indican sufrimiento psíquico y/o fí-sico.

Es útil que el CP escriba todo aquello queel MP le oriente en una agenda o diariode acontecimientos del paciente. Asimis-mo, sirve también para que consigne susquejas y dudas acerca del cuidado del pa-ciente y de su misma situación, identifi-cará sus deficiencias y orientará a encon-trar las soluciones más pragmáticas encada momento.

d Intervenciones sobre el CP:

Una de las conse-cuencias que pro-porciona compren-der la situación delCP y sus malesta-res y patologías esla determinaciónde apoyarle cuan-do se le aprecia un perfil de ago-tamiento psíquico-físico, cayendo o noen el Síndrome delCuidador. Una delas mejores solu-ciones para evitarel síndrome es laayuda participativade otros miembrosde la familia. Tam-bién los llamadosperíodos de respiroque las diferentesautonomías o ins-tituciones socialesofertan a estos CPcuando la situaciónresulta agotadora.

Existen, también, diferentes estrategiasterapéuticas cuyo fin es mitigar esta reacción y mejorar la calidad del cuida-dor. Grupos de autoayuda generados enlas Asociaciones de familiares de enfer-mos, Programas de Actualización del cui-dado o Intervenciones específicas sobrecomportamientos con el paciente basadasen psicoterapia, son entre otras, diferen-tes acciones que beneficiarán al CP.

Distintos estudios, tanto nacionales co-mo fuera de nuestro Estado10,11 con-fieren que siempre es positivo actuar so-bre ellos mediante una orientaciónterapéutica que impregne de recono-

tipo profesor-alumno y/o apoyados entextos fácilmente entendibles7, 8. Tam-bién son cada vez más frecuentes que lasAsociaciones de Familiares de Enfermosde Alzheimer impartan formación prác-tica a sus asociados para minimizar elimpacto en el hogar.9

El CP debe ser formado sobre aquelloscuidados que el paciente dependienteva a necesitar: movilizaciones, aseo, nu-trición, prevención de úlceras cutáneas,adaptación del hogar, etc. Y también,su médico principal (MP), que no siem-pre es el especialista, ni médico de fa-milia de su centro de salud, le irá pau-

26 G. Pascual • A vueltas con el cuidador principal de pacientes con demencia • Octubre 2008 – Número 5

27Octubre 2008 – Número 5 • A vueltas con el cuidador principal de pacientes con demencia • G. Pascual

cimiento en primer lugar. En general, co-mo en una gran mayoría de los casos,siempre es mejor hacer que no hacer, yen esta situación concreta en la que el CPse ve desbordado por una situación pseu-doimpuesta en un nada desdeñable por-centaje de casos, la acción del terapeutairá encaminada hacia su mejora psicoló-gica. Sesiones periódicas (una por sema-na es lo habitual) de descanso mental enlos que se escucha de forma individual alCP y se le permite expresar sus ansieda-des, frustraciones y temores, reorienta-rá positivamente un estado psíquico conel que mejorará él y el ser cuidado, re-forzando la situación y evolucionando po-sitivamente al final de los casos12. Sinembargo, la frecuencia de estas terapiasno es amplia, aunque como se demues-tra y confirma es la más eficaz13. No encambio son tan productivas las inter-venciones basadas en el enfoque clínicobasadas en la estructura práctica del cui-dado per sé y no la de la persona que cui-da. Cuando se aprecia el error es cuando

ha fallecido el ser cuidado y el que fue CPnota la sensación de pérdida y acude alterapeuta.

Existen estudios efectuados en nuestropaís al respecto14, 15, 16 en los que seanalizan las distintas estrategias: educa-tivo-sanitarias, control del estrés, psico-educativas cognitivo conductales, etc. quelos autores ejercitan con grupos de CP.Los resultados son positivos y transfierenconfianza en la finalidad de diferentes ti-pos de intervenciones, sobre todo aque-llas que poseen una sólida base psicoló-gica. Sin embargo no son en absolutofrecuentes, ni éstas ni de otro tipo. La in-formación acerca de cuál es el nivel deaceptación de la situación por parte de unCP sobre una vida que debe cuidar, es to-davía escasa debido a que no se infierecuantitativamente sobre él.

Se conoce, estrictamente, las consecuen-cias anímicas que como la ansiedad, la de-presión y los trastornos afectivos posterio-res sufren y son mejorados por su médico.

No haré alusión a las consecuencias eco-nómicas que esto genera, que también,sino a lo que por encima de todo nos im-porta a los profesionales que tratamoscon estas situaciones, la calidad y canti-dad de una vida, que como esencia esúnica y nunca más será vivida. Noticiashay en los medios de comunicación re-ferentes a comportamientos no compa-tibles con la sensatez ni con la normali-dad psíquica de un CP que se veabrumado por un cansancio que nadieapoya suficientemente17.

Nuestra sociedad no puede mirar a otrolado mientras se desintegra una formade atención que algunos han calificadopositivamente como mediterránea, enla que la atención al frágil primaba.

El CP ahorra en gran medida activos alos Presupuestos Generales de un Es-tado sin exigir apenas nada porque asu-me que lo que hace debe hacerlo, sinmás.�

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iogr

afía 1 Pascual, G.; Loren, L. El cuidado al demente y el cuidador principal. SYSTED 91. Libro de Ponencias. Barcelona

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5 Martín Carrasco. M.; Salvadó, I.; Nadal, S.; Rico, J.M.; Lanz, P. et al. Adaptación a nuestro medio de la Escala de Sobrecargadel Cuidador (Caregiver Burden Interview) de Zarit. Rev. Gerontol. 1996; 6: 338-46.

6 Lobo, A.; Pérez-Echeverría, M.J.; Artal, J.; Validity of the scaled version of the General Questionarie (GHQ-28) in a Spanishpopulation. Psychol. Med. 1986; 16: 135-40.

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11 Belle. S.H.; Burgio, L.; Coon, D.; Czaja, S.J.; Gallager-Thompson, D.; Klinger, J. et als. Enhacing the quality of life in dementiacaregivers from different ethnic of racial groups; a randomized, controller trial. Ann. Intern. Med. 2006; 145(10):727-38.

12 Pascual, G. Programa de recuperación terapéutica de un grupo de cuidadores sindromizados. IV Congreso de SociedadEspañola de Psicogeriatría. Sitges. 2005.

13 Sörensen, S.; Pinquart, M.; Duberstein, P. How effective are interventions with caregivers? An update meta-analysis.Gerontologist 2002; 42:356-72.

14 Alonso-Babarro, A.; Garrido Barral, A.; Martín Martínez, M.A.; Francisco, N. Evaluación de una intervención en cuidadoresde pacientes con demencia (programa ALOIS) mediante una escala de calidad de vida. Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. 2005; 40supl 3:40-5.

15 López. J. Entrenamiento en el manejo del estrés en cuidadores de pacientes mayores dependientes: desarrollo y evaluación dela eficacia de un programa. Tesis Doctoral. Universidad Complutense. 2005.

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17 García, P.; Cotera, L. Solos con el peso del otro. Heraldo de Aragón. 18 octubre 2002.

28

La depresión y las depresiones

Uno de los motivos del creciente incremento en la demanda de atención por síndrome depresivo puede ser que,de esta manera, el paciente con sufrimiento mental, debido a que algo no marcha bien en su psique, canaliza unademanda de ser atendido…, pero también compadecido. Problemáticas diversas se encauzan en estos momentosa través de esta vía, y ya no, bajo la de neurosis, por ejemplo. La vía histérica, tan frecuente hace años, apenas laencontramos hoy en día, desviada hacia los trastornos somatoformes.

Intentaremos acercarnos al día a día del trabajo del generalista y al del especialista a través de la introspección,evitando seguir a otros autores, exceptuando, claro está, a los que nos han impregnado.

de buena fuente

Miguel Ferrández. Psiquiatra.

Jefe Sección. Centro Neuropsiquiátrico

Ntra. Sra. del Carmen.Zaragoza.

pp. 28-29 • Miguel Ferrández • La depresión y las depresiones • Octubre 2008 – Número 5

Valoración por el médicoen atención primariaUna verdadera depresión no es fácil dediagnosticar. Es difícil valorar su profun-didad, especialmente en los casos que vie-nen arrastrándose desde hace tiempo. Elcuadro de angustia que la corteja puedeconfundir. En ocasiones, puede señalar de-sesperación provocada por la tensión in-terior de un cuadro sin tratar.

El médico generalista durante la entrevis-ta diagnóstica, por breve que sea debido ala presión asistencial, y conocedor de laimportancia que le otorga el paciente, va-lorará sus propios gestos y actitudes. Nodescuidará el saludo, nacido de la necesi-dad de distender la tensión que genera lapuesta en contacto entre dos personas, lamirada, que implica el reconocimiento dela presencia del otro como persona a teneren cuenta, la expresión ante el sufriente, yel tono de voz facilitador de la confidencia.Todo ello buscará franquear la desconfianzadel paciente, subyacente en toda persona.

Sabe que la patología funcional, digna dereconocimiento siempre en los textos clá-sicos, no indica la ausencia de la misma.Tras la descripción de la sintomatología in-quirirá acerca del comienzo del malestar,importante para valorar un posible can-sancio derivado de una larga y sorda ges-tación. Después buscará el motivo desen-cadenante, que puede hallarse muyposteriormente al comienzo del trastorno.El motivo precipitante, cercano, es el quele habrá conducido a consultar. Pregun-tarle a qué atribuye su malestar, no sóloconseguirá mejorar el rapport a través de

que el paciente sienta que el médico valo-ra su opinión acerca de lo que le sucede, si-no que verdaderamente ayudará a éste a co-nocer si se trata de un episodio jóven o demediana, larga o larvada evolución, ciertadinámica de su problemática y una prime-ra diferenciación tipológica. Simplificandonos encontraremos con una depresión re-activa, si se adivina una causa, y endógena,cuando la depresión parece surgir sin ella.En el segundo caso, lo indicado será la de-rivación al especialista, y también en el pri-mero cuando la magnitud de la sintoma-tología se acomode a la nomenclaturanorteamericana de depresión mayor.

Compasión viene de com-padecere. Si elprofesional ha efectuado el proceso co-rrectamente se sentirá realizado en su vo-cación médica. El médico actual no cuen-ta con el conocimiento del antiguo, queconocía la historia de las enfermedades decada familia a su cuidado, e incluso sus pro-blemas biográficos y relacionales. La nece-sidad de descartar patología orgánica y dereaseguramiento diagnóstico a través depruebas, no transmitirá que la negatividaden los resultados implique un error en ladecisión de haber consultado, con la con-siguiente perplejidad y desvalorización, si-no la buena noticia de la ausencia de pato-logía somática constatable que no conllevala entrada en un tipo de medicina sinto-mática difusa que aumente su inseguridad.

El médico de Atención Primaria ha pasadoa encargarse de llevar a cabo este tipo detratamientos. El no hacer nada es a veceshacer mucho, y constatamos que muchospacientes se recuperan a pesar de lo que ha-cemos y no debido a lo que hacemos. Un

correcto uso del placebo ha cumplido sufunción desde antiguo. Se cuenta con an-siolíticos, fármacos de efecto inmediato quecalmarán la angustia, ayudarán a evitar unacto impulsivo y despejarán el cuadro sin-tomatológico, lo que nos permitirá vis-lumbrar si subyace una verdadera depre-sión. Contribuirán además al procesoreparador del sueño del paciente y en el ca-so de insomnio de inicio se incluirán hip-nóticos hasta que el efecto de los antide-presivos normalice la estructura del dormiralterada por la depresión. Se hará confiar alpaciente en el efecto terapéutico diferido delos inhibidores selectivos de serotonina(ISRS) debido a su periodo de latencia has-ta la aparición del efecto terapéutico. Se tra-ta de fármacos bien tolerados y seguros queposeen acciones, sobre la sintomatología deansiedad, depresiva, fóbica etc., por lo queHealy los ha conceptuado como fármacosantiestrés. Al contrario que los antidepre-sivos clásicos, apenas poseen los temidosefectos desinhibidores, que preceden a losterapéuticos, que liberan el exceso de im-pulsividad que conlleva toda depresión, exa-cerbando la angustia y la sensación de pér-dida de control con el riesgo de un paso aun gesto autolítico. En el caso de autoin-toxicación medicamentosa el margen de do-sis es mucho mayor también.

A pesar de encontrarnos en el siglo XXI, setiene una visión estereotipada del depri-mido como una persona que está triste. Lomás frecuente es que esté irritable y mal-humorado (mal-humor), y que todo le mo-leste; e incluso airado, agresivo, o bien queno consiga mantener la atención y con-centrarse. Los consejos de Vallejo-Nájera

hijo son fundamentales. Se deberá inten-tar que los familiares dejen de “ayudar” alenfermo hasta que la medicación haya fun-cionado, y nunca pretender acelerar la re-cuperación. Al paciente, igualmente se ledirá que no haga esfuerzos de recuperaciónque le ahogan a manera de forzar un cochecalado en marcha, difícil de conseguir enpersonalidades que entienden la depresióncomo debilidad. Cuando se produzca la me-joría escucharemos que hasta entonces nohabía sabido de qué se trataba una depre-sión y pensaba que se trataba de los bajo-nes que todo el mundo debe afrontar.

Si se estima indicada la derivación al es-pecialista de psiquiatría se hará de mane-ra tal que el paciente no se sentirá des-provisto de patología sino afortunado yagradecido porque pasará a ser atendidocon especial atención.

Valoración por el psiquiatraDiagnósticoEl “ojo clínico” se basa en el procesamientoinconsciente de los casos anteriores, el por-te, la manera de acercarse, sentarse, la ma-nera de escrutarnos disimuladamente (dadoque de nuestro entendimiento depende la po-sible reversión de su malestar, y posiblemente,su destino vital), etc. El arte de la entrevista,actualmente devaluado ante una medicinabasada en la evidencia, conlleva la puesta enacción de forma inconsciente de todo el sa-ber acumulado por el profesional a través desu experiencia clínica, el estudio de casos,teoría, etc., que será momentáneamente ol-vidado a fin de centrarse en la atenta escu-cha de lo que el paciente libremente va a re-ferir, sin interrumpirle a través de la llamada“atención flotante”, que consiste en no aten-der a ningún contenido en especial, buscan-do la conexión “de inconsciente a incons-ciente” (Freud) a fin de captar sussentimientos y su problemática. Para ello seprocurará además evitar memorizar, com-prender o desear (Bion). Las preguntas, contacto, deberán ser abiertas y ligadas con loque el paciente vaya diciendo. No se trata derecabar información, sino de facilitar la ex-tracción de aquélla con la cual el pacientesiente que ha transmitido un mensaje a des-codificar (Liberman), que inconscientemen-te ha seleccionado relatando determinadoshechos. La escucha, el tacto, la intuición (Te-llenbach) y la empatía (Kohut), nos habránacercado mejor a la comprensión de la pro-blemática del paciente que el escrutinio in-telectual o la intelección de los síntomas. Lalista de éstos nos encajará con algún diag-nóstico de las clasificaciones internaciona-

les, fijado de consenso entre los psiquiatrasa fin de lograr la comunicación entre profe-sionales a veces distantes en su formación ylínea teórica. La asignación a diferentes con-flictivas o “módulos” (Bleichmar) favorece-rá el diagnóstico dinámico, orientador del ti-po de abordaje a realizar. Creyendo haberexaminado, habremos sido cuidadosamenteexaminados por el paciente.

Tratamiento

Aunque Guimón predice que el progreso dela investigación en sus vertientes biológicay psicológica tenderá hacia el tratamientocombinado, las estructuras sanitarias pa-recen favorecer la cuestionada división en-tre psiquiatra y psicólogo clínico. Al pri-mero se le otorga el papel de efectuar eldiagnóstico clínico, medicar y prescribiruna posible psicoterapia; al segundo, el dellevarla a cabo además del psicodiagnósti-co a través de tests y cuestionarios. Una vezbajo una impresión diagnóstica, procede-remos a transmitírsela al paciente junto ala planificación de la terapéutica.

Hace años se acostumbraba a entender quela depresión endógena o inmotivada (o apa-rentemente inmotivada) debía tratarse conmedicación sin conceder mayor impor-tancia a la psicoterapia, algo que nunca fueasí para clínicos de relieve como Tellen-bach, que hablaba de un acercamiento através de la intuición, utilización creativade la empatía que permite la capacidad deobservarnos mientras observamos, sin des-cartar otro reconstructivo profundo de ín-dole psicoanalítica.

Actualmente el conocimiento general deque en toda depresión existen desconoci-dos trastornos neuroquímicos que alterandeterminados neurotransmisores que co-nectan entre sí las neuronas cerebrales, haconducido a que el paciente llegue a la con-sulta expresando la idea de que su médicode cabecera le ha comunicado que carecede uno de ellos, cual combustible, ¡seroto-nina casi siempre! El paciente actual ha-bría encontrado al fin una coartada “cien-tífica” para no enfrentarse con su conflictoexterno o interno. Otros especialistas en-fatizan la problemática vital, situacional osocial sobre la base predisposicional. Comodecía Kurt Schneider, numerosas formasde exteriorización del trastorno mental pu-dieran estar determinadas por organiza-ciones preformadas del organismo comorespuesta a la agresión patógena y no cons-tituir la expresión inmediata de la causa dela enfermedad. El contacto prolongado conla clínica nos afianza en la impresión de

29Octubre 2008 – Número 5 • La depresión y las depresiones • Miguel Ferrández

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afía� Bion, W.R. Atención e interpretación. Buenos Aires.

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que llevaba razón Tellenbach cuando ase-guraba que, aunque un día se llegue a des-cubrir el correlato somático de los trastor-nos psíquicos, una psicosis endógena nuncase convertirá en una somatosis.

� Tratamiento psicofarmacológico: A pe-sar de la efectividad demostrada de algunos tratamientos psicoterápicos re-sulta ineludible la medicación anti-depresiva. Si el paciente ha sido tratadosin resultado podemos emplear otro di-ferente o bien un dual, que actúe sobreserotonina y la noradrenalina, o sobrela dopamina… En las depresiones en-dógenas el especialista puede manejarcon mayor conocimiento el empleo delos potentes antidepresivos clásicos, lostricíclicos e IMAO –infrautilizados– enrazón de su conocida efectividad bus-cando soslayar la variedad de efectos se-cundarios que poseen.

� Tratamiento psicoterápico: la terapia aaplicar será variable y dependiente de lasfuentes de formación del terapeuta, psi-codinámica, existencial, cognitiva, con-ductual, psicosocial etc., pero la apro-ximación al paciente deberá pasarineluctablemente por determinar aque-llo que le es exclusivo como resultadode una historia vital única.�

comentarios a artículos científicos publicados

30 Comentarios a artículos científicos publicados • Octubre 2008 – Número 5

Artículos médicos, elegidos por profesionalessanitarios especialistas en diferentes especialidadesy por otros profesionales de la salud, que a su criteriodestacan en la bibliografía científica más reciente.

GeriatríaArtículo elegido por el Dr. Ernes-to García Arilla. Geriatra. JefeServicio. Hospital Geriátrico SanJorge. SALUD. Zaragoza.

Tratamiento de la hipertensión enpacientes de más de 80 años.Beckett, N.; Peters, R.; Fletcher,A.; Staessen, J.; Liu, L.; Dumi-trascu, D.; Stoyanovsky, V.; Anti-kainen, R.; Nikitin, Y.; Anderson,C.; Velan, A.; Forette, F.; Rajku-mar, C.; Thies, L.; Banya, W.; Bul-pitt, C. (HYVET Study Group) NEngl J Med 2008; 358-1887-98.

Durante tiempo se mantuvo la du-da sobre el beneficio del tra-tamiento de la hipertensión en laspersonas muy mayores. La evi-dencia disponible, y eso a lo quellamamos experiencia personal, seenfrentan con frecuencia en laatención de un paciente octoge-nario a la decisión de prescribir unfármaco y después a la elecciónde cual entre las múltiples posibi-lidades. Las guías nos ayudan des-de el consenso y conociendo la co-morbilidad que acompaña a unpaciente concreto. Hoy en día esdifícil que cualquiera de nuestrospacientes añosos en los que se hadetectado hipertensión no tenganen su esquema terapéutico pres-crito un hipotensor, además de unnúmero importante de otros fár-macos en función de las necesi-dades individuales. El estudio HI-VET, que venía proporcionandoevidencia sobre el beneficio de laindapamida de lenta liberación,amplia la información conocida,a la asociación con perindopril, uninhibidor de la enzima converso-ra de angiotensina (IECA) Los re-sultados obtenidos del seguimien-to medio de casi dos años de unapoblación (3845 pacientes) de 83años, con hipertensión sistólica ycon un diseño randomizado queexcluía, entre otras circunstancias,a pacientes con diagnóstico de de-mencia y necesidad de cuidados,confirman la reducción, en rela-ción con el grupo placebo, de un30% en la incidencia de acciden-te cerebrovascular, fatal y no fatal,

un 39% en la tasa de muerte porictus y un 23% en las muertes decausa cardiovascular. Las tasas deinsuficiencia cardiaca fatal y no fa-tal también disminuían. Se co-menta el hallazgo no esperado deldescenso de mortalidad global porcualquier cosa siendo uno de losescasos estudios que aporta estebeneficio asociado a la reducciónde la tensión arterial. Además, alajustar la variable edad, entreotras, el beneficio se mantenía entodos los puntos finales (ictus,muertes de causa cardiovasculary por cualquier causa). Aunque losautores del estudio manifiestan laslimitaciones que el diseño del es-tudio plantea, la evidencia obteni-da apoya la indicación de tra-tamiento de la hipertensión arterialde nuestros octogenarios y nona-genarios y, a la luz de este estu-dio, con indapamida de acciónsostenida sin y con la asociaciónde perindopril como IECA. El co-nocimiento individual de cada pa-ciente (comorbilidad, fármacosasociados, situación funcional, etc.)condicionará, al final, la decisióndel tratamiento y el fármaco ele-gido.�

PsiquiatríaComentario por el Profesor Pe-dro Manuel Ruiz Lázaro de laSección de Psiquiatría Infanto-Ju-venil del Hospital Clínico Univer-sitario-Universidad de Zaragoza.

¿Terapiasnutricionales para los trastornosmentales?Lacan, S.E.; Vieira, K.F. (2008),Nutricional therapies for mentaldisorders. Nutrition Journal; 7:2: 1-8.

Los suplementos diarios de nu-trientes vitales como coadyuvan-tes del tratamiento en Psiquiatríaestán de plena actualidad, son unamoda y generan controversia. Yestá revisión nos acerca a las prue-bas científicas acerca de las defi-ciencias nutricionales asociadascon enfermedades psiquiátricas yel empleo de suplementos nutri-cionales en los cuatro trastornosmentales más frecuentes en los paí-ses desarrollados: depresión, tras-

torno bipolar, esquizofrenia y tras-torno obsesivo compulsivo. Tirosi-na, triptófano, folato/vitamina B,vitamina C, lecitina, glicina, mag-nesio, o los últimamente tan traí-dos ácidos grasos omega 3 (es-pecialmente en el déficit cognitivo,los trastornos del espectro autista,T.E.A., y en los trastornos por dé-ficit de atención con hiperactivi-dad, T.D.A.H.) se han estudiadoen ensayos controlados doble cie-go con placebo o ensayos clínicoscon prometedores resultados. Sonnuevas opciones terapéuticas ocomplementarias a los tratamien-tos tradicionales que precisan unmayor esfuerzo investigador. En elHospital Clínico vamos a partici-par en un ensayo multicéntrico conomega 3 en T.E.A. En autismo, el único estudio publicado hastala fecha es un ensayo clínico deomega-3 frente a placebo con me-joría en conductas disruptivas y estereotipias. Aún no está sufi-cientemente demostrado el efecto,la duración del mismo, la compo-sición óptima, las dosis idóneas delos tratamientos ni los subgruposde pacientes con mayor beneficiopotencial.�

EnfermeríaComentario por Luis Hijos Larraz.DUE. Coordinador de enfermeríadel Centro de Salud Grañén(Huesca).

Eficacia de laplanificación del altade enfermería paradisminuir losreingresos enmayores de 65 añosAlejandra Cano Arana, M. Con-cepción Martín Arribas, Magda-lena Martínez Piédrola, CarmenGarcía Tallés, Montserrat Her-nández Pascual y Antonio Rol-dán Fernández. Aten. Primaria.2008; 40 (6) :291-295.

En este artículo, mediante un en-sayo clínico controlado no alea-torizado se evalúa la eficacia dela planificación de los cuidadosenfermeros en una población deancianos frágiles o de alto riesgo.Para ello se estableció un grupode intervención que recibía los cui-

dados según un protocolo de pla-nificación propio de la enferme-ría de enlace o gestora de casosy el correspondiente grupo con-trol, siendo la variable de resul-tados medida los reingresos hos-pitalarios –su frecuencia y eltiempo trascurrido– y no la mejo-ra de la calidad de vida como enotros estudios similares. En los re-sultados evaluados se debe resal-tar que la planificación del altadisminuye los reingresos hospita-larios en este grupo de pacientes,siendo la enfermera de enlace unagarantía para la continuidad delos cuidados, estableciendo unamejora en la comunicación entreatención primaria y especializa-da. Así, este estudio nos ayuda aprecisar los cuidados enfermerosdelimitando nuestra área de com-petencia, y a establecer medidasque garanticen unos cuidados en-fermeros de calidad.�

Cuidados paliativos

Comentario por María Pilar To-rrubia Atienza. Médico de Fami-lia. ESAD SALUD. Zaragoza.

Espiritualidad encuidados paliativos:La dimensiónemergenteE. Benito, J. Barbero. Med. Pal.(Madrid) vol. 15: nº 4; 191-193,2008.

El escaso desarrollo de la aten-ción espiritual en nuestro entornohace que esta dimensión sea pro-fundamente subjetiva y por ello dedifícil evaluación e intervencióndesde el paradigma científico enel que nos movemos profesional-mente. Si aceptamos la espiritua-lidad como la aspiración profun-da e íntima del ser humano a unavisión de la vida y la realidad queintegre, conecte, trascienda y désentido a la existencia, podemosaceptar que esta búsqueda aflo-re en forma de necesidad en elentorno del final de la vida. En es-te artículo se desglosan estas ne-cesidades que, para ser atendi-das por nuestra parte, requierenestar abiertos al propio cre-cimiento personal. Todo un retopara nosotros.�

¿Es la depresión una enfermedad común de nuestro tiempo? El papel de las Asociaciones de pacientes con depresión

Tal vez esta pregunta no tendría sentidoformularla si no conociéramos las cifrasque reflejan que al menos una de cada cin-co consultas de un médico generalista co-rresponde a una alteración psíquica o com-portamental. Y es que un 25 por ciento dela ciudadanía la sufre en algún momentode su vida, y de ellos, al menos el 40 porciento presenta trastornos afectivos.

Si comparáramos la incidencia entre se-xos se apreciaría un mayor predominioen el sexo femenino, con un 26 %, fren-te al 12 % de los varones. El sector en elque se aprecia una mayor incidencia pa-ra la aparición del primer episodio co-rresponde al de los adultos jóvenes (de en-tre 18 y 44 años).

Su aparición, sobre todo en el caso de losprimeros episodios suele estar relaciona-do con sucesos vitales o situaciones es-tresantes para el individuo que parecenactuar más como desencadenantes delcuadro depresivo que como auténticos factores etiológicos. La recurrencia sueleser la norma, si bien el 65 por ciento delos enfermos responden satisfactoriamentea los tratamientos farmacológicos correc-tos, encontrándose libres de sintomatolo-gía entre los episodios. Se afirma que al-rededor del 30 por ciento de los pacientescon depresión mayor se cronifican.

Posiblemente, la depresión es la enfer-medad que mayor sufrimiento y dolormoral origina, tanto en la persona afec-tada como en su grupo familiar y social.

Ya sea como familiar o como amigo,comprender qué es lo que le está pasan-do a la persona que se tiene al lado, esconseguir disminuir la frustración. Estácomprobado que cuando se une a la te-

rapia farmacológica una adecuada psico-terapia ejercida por el entorno aumentalas probabilidades y la rapidez en la me-joría y el bienestar.

Cuando una persona sufre una enferme-dad física y tiene que reposar en cama me-dicándose, se entiende rápidamente lo quele sucede. Con solo mirarlo sabemos sudificultad y no le exigimos que se levantede la cama. Lo cuidamos, lo comprende-mos y lo acompañamos hasta que mejo-re. En cambio en la depresión, y en gene-ral, en todas las enfermedades mentaleslo afectado es el sistema del pensamiento,y nadie tiene una cabeza de repuesto pa-ra poder interpretar la vida de la mismamanera que se hacía antes de enfermar. Ala persona con depresión no la vemos conun termómetro al lado de la cama, y sinembargo, no puede hacer lo mismo quehacía antes, está tan limitado como cual-quier enfermo, no se puede mover, nopuede sentirse bien y no puede encontraruna salida. Los enfermos hablan de ungran sentimiento de tristeza permanente,sentimientos de culpabilidad por todo loque le rodea y miedo a vivir.

En la mayoría de las veces, acompañar a lapersona que sufre este tipo de sintomato-logía hace que el familiar o el amigo sien-te que no se le valora, que su amor no le essuficiente y que su compañía no le sirve denada, da lo mismo que esté o que no, in-cluso en ocasiones siente que está moles-tando. Llegados a estos casos, es aconseja-ble que tanto la persona que sufre depresióncomo las personas que lo acompañan bus-quen ayuda en especialistas para evitar loque con bastante frecuencia sucede, la per-sona que más contacto tiene con el paciente(normalmente la pareja o algún hijo) aca-ba desarrollando síntomas depresivos.

Cuando surgen los primeros síntomas deuna enfermedad mental, y pasados los pri-meros momentos de negación de lo evi-dente, se produce normalmente la con-

sulta al médico de cabecera, quien en fun-ción del tipo y grado de enfermedad pres-cribirá la farmacoterapia necesaria, rea-lizará el seguimiento del caso yrecomendará una serie de pautas a seguirpor las personas que conviven con el pa-ciente, como el control por la toma demedicación, evitar la ingesta de determi-nados alimentos o de sustancias tóxicas yconsejos para la convivencia familiar…

En el caso de que la enfermedad o sus sín-tomas sean muy graves aconsejará su de-rivación a un especialista, el psiquiatra,quien llevará el seguimiento de la enfer-medad de una manera más exhaustiva yen el caso de que sea necesario cuando lossíntomas hacen peligrar la integridad delpaciente o las personas que conviven conél, recomendará el ingreso en algún cen-tro especializado hasta que se normalicela situación.

Llegados a este punto cabe preguntarse ¿qué es lo que hace que un número de personasdecidan unirse en torno a una enfermedad para crear una asociación, si con la atención médicaprimaria o en su caso, del psiquiatra, sería suficiente?

La respuesta que más frecuentemente en-contramos entre las personas que integranuna asociación es un gran sentimientode indiferencia, aislamiento social, críti-cas por parte de la sociedad y una bús-queda de un espacio en el que encontrarpersonas que pasan por la misma situa-ción que ellos, entendimiento mutuo,una ayuda que va más allá de la pres-cripción farmacológica y una lucha porhacer que la sociedad comprenda que lostrastornos mentales están ahí y no hayque darles la espalda, sino informarse yactuar todos juntos.

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Mercedes Andreu Bielsa

PsicólogaAsociación Aragonesa de Enfermos con Depresión

sociedades y asociaciones

Octubre 2008 – Número 5 • Sociedades y asociaciones • pp. 31-33

Con el fin de evitar ésto se ha llevado a ca-bo por todo el estado español la campañainformativa sobre la enfermedad mental:MENTALÍZATE, creada por la Confedera-ción de Agrupaciones de familiares y per-sonas con enfermedad mental y sus aso-ciaciones miembros. La motivación de estacampaña ha sido mostrar a la sociedad quelos trastornos mentales son aún el gran des-conocido ya que a pesar de que la gran ma-yoría habla con naturalidad y conoce lossíntomas y tratamiento de la diabetes, laesquizofrenia, por ejemplo, continua sien-to un tema tabú. Atemoriza hablar de lasenfermedades mentales, y más aún, tratarcon personas que las padecen. El compor-tamiento anormal o infrecuente acarreagran aislamiento social a los afectados queademás no cuentan con el apoyo y respal-do que sí tienen las personas con enferme-dades que conllevan trastornos físicos.

La información es el mejor tratamiento.Es necesario conocer los efectos que tie-nen ciertas conductas nocivas para inten-tar evitar que sigan aumentando alar-mantemente las cifras de incidencia. Valecomo ejemplo citar que los fumadores decannabis poseen un 30% más de posibili-dades que los no fumadores de desarrollaresquizofrenia y que el abuso de alcoholpuede desencadenar trastornos psicóticosy de personalidad, delirios, así como esta-dos depresivos o de ansiedad. Dichos tras-tornos representan el 12,5 por ciento detodas las patologías, superiores al cáncery a los trastornos cardiovasculares. Den-tro de las patologías mentales la depresiónes una causa importante de discapacidaden todo el mundo. SIDA, ocupando ac-tualmente el segundo puesto, únicamen-te superada por las enfermedades cardio-vasculares.

Dadas estas cifras cabe preguntarse si haymás depresiones ahora que en el pasado,y la respuesta sería afirmativa. Está au-mentando la incidencia y el riesgo de sui-cidio, y la edad de comienzo de la depre-sión mayor está disminuyendo desdecomienzos del siglo XX.

Por todo lo que suponen estos datos, elapoyo al sufriente es vital, aunque sola-mente sea en forma de escuchante paraorientarle hacia quien sí puede ayudarleprofesional y cualificadamente, su médicode cabecera y los profesionales de la saludmental, quienes le ahuyentarán creenciaserróneas y peligrosas como que: …nadiese cura, son enfermedades intratables, to-da persona con enfermedad mental es vio-

lenta y peligrosa, estas enfermedades soncontagiosas, es imposible llevar una vidanormal y trabajar, son personas perezosas,informales e impredecibles, o incluso queno se curan porque no quieren…

Por todo, el sufrimiento e incomprensiónque conllevan estas enfermedades, laspersonas que las sufren y sus cuidadoressienten la necesidad de buscar un lugardonde sentirse comprendidos y acepta-dos. De esta manera surgen las asocia-ciones, tanto de familiares como de en-fermos. Es en estos espacios donde no sesienten juzgados, comprueban que haymás personas que sufren sus mismas si-tuaciones y juntos buscan una manerade hacer más llevadera su realidad.

El origen de cada una de estas asociacio-nes puede ser muy diverso. En algunasde ellas los miembros empezaron a po-nerse en contacto en conferencias o cur-sos acerca de la enfermedad que les aque-ja y una vez que establecieron relacionesentre ellos decidieron fundar la aso-ciación. En otras, la relación surge delcontacto periódico en salas de centrosmédicos… aunque en todas ellas el de-nominador común es la lucha por con-seguir un espacio en el que puedan rela-cionarse sin perjuicios con otraspersonas, buscar información y formasde alcanzar una mayor calidad de vida.

Tan importante como la creación de laasociación es el mantenimiento de lasmismas. En el caso de las asociacionescreadas en torno a la depresión es muyimportante la permanente motivación porparte de los especialistas que orientan lasactividades para una asistencia continua-da a las reuniones periódicas puesto quela permanente fatiga, síntomas apáticosy las temidas recaídas hacen que aparez-can en los pacientes deseos de abando-narlo todo. Es justo en esos momentoscuando más necesaria es la terapia.

Asumiendo que cada asociación tiene su“carácter”, sí les iguala, a título mera-mente orientativo que hay mayor núme-ro de mujeres, aproximadamente un 87%,frente a los hombres, y representa el 13%.Entre el colectivo de los familiares seaprecia una mayor presencia de varones,un 75 % frente al 25 % de las mujeres.Estos datos reflejan que las mujeres pa-decen más trastornos depresivos, aunquetambién es cierto que el sexo femeninotiende más a buscar ayuda cuando la ne-cesita, siendo el hombre más reticente.

El rango de edad que acude a las asocia-ciones está comprendido en su mayoríaentre los 40 y los 70 años, habiendo tam-bién presencia de personas más jóvenes,aunque el número de éstas es menor. Lossíntomas recogidos en estas personas vandesde estado de ánimo depresivos, irrita-bilidad, cambios en el apetito, insomnio,dificultad para pensar, concentrarse y to-mar decisiones, sentimientos de culpahasta llegar incluso a pensamientos re-currentes de muerte.

El tratamiento de una persona con de-presión es complejo, puesto que la per-sistencia de su problema y la falta de es-trategias efectivas para solucionarlopueden llevar a una situación de pasivi-dad y de renuncia, agravada además porla presencia de recaídas.

Entre los expertos es ampliamente reco-nocida la eficacia y utilidad de la terapiade conducta en el tratamiento y, puededecirse que la terapia cognitivo conduc-tual es hoy día ampliamente aceptado como recurso terapéutico para este tras-torno. El tratamiento intentará ser per-sonalizado a las características de cada paciente y nunca se recomendará el aban-dono del tratamiento farmacológico.

Merece la pena destacar la intranquilidadque causa para las personas que deben to-mar fármacos para aliviar sus síntomas sidesarrollarán dependencia, o los efectossecundarios que les provocan (sobre todoen las primeras semanas, cuando son másapreciables los efectos negativos que lospositivos). Estas dudas en algunas ocasio-nes no son resueltas en la consulta del mé-dico de cabecera o del psiquiatra, bien porla brevedad de tiempo dedicado a cada ca-so o por el miedo a preguntar que tienenalgunos pacientes, siendo muchas vecesaclarado por el personal de la asociación,quien tiene que frenar en numerosas oca-siones las tentativas a abandonar la medi-cación de forma brusca, con todos los efec-tos negativos que ello reportaría en elorganismo.

Los objetivos que se persiguen son recu-perar, en la medida que sea posible, lasactividades habituales y la forma de re-solver los problemas de una forma acti-va y adaptativa. Para ello se requiere au-mentar la actividad, mejorar el estado deánimo, modificar algunos aspectos cog-nitivos que están alterados como los pen-samientos automáticos, expectativas, es-quemas y atribuciones erróneas.

32 Sociedades y asociaciones • Octubre 2008 – Número 5

La sonrisa de Fernando Bayona

Entre las actividades que se realizan en lasreuniones focalizadas en mejorar el bien-estar son por ejemplo: promover cambiosambientales que posibiliten aumentar es-tímulos positivos y mejorar de habilida-des personales, para ello se entrenarán enhabilidades sociales, en la búsqueda delrefuerzo social o la mejora en la puesta enmarcha de las habilidades ya existentes.

Asimismo es luchar frente a la distorsiónque se hace de la realidad, tanto de unomismo como de los demás y del futuro. Es-to hace que se pongan en marcha esque-mas cognitivos, estructuras latentes a lasque se les da una entidad por sí mismas decarácter asituacional, que generan un granmalestar en las personas y una visión muynegativa de ellos mismos y su futuro.

En la gran mayoría de los casos la com-binación: Terapia Farmacológica-Tera-pia psicológica, da como resultado unamejora sustancial en la enfermedad. Esnecesario, pues, una nueva conceptuali-zación de las necesidades de una perso-na con trastorno psicológico, no basan-do únicamente el tratamiento en laesfera farmacológica, que aunque nece-sario, no lo es menos el apoyo psicoló-gico. Y, debe reiterarse la gran impor-tancia que poseen las asociaciones paradivulgar, informar y apoyar a los pa-cientes y familiares que sufren esta do-lencia, la depresión.�

33Octubre 2008 – Número 5 • Sociedades y asociaciones

Contacto:Mercedes Andreu Bielsa

merche2804@hotmail.com

documentación sociosanitariaCuando hace ya casi cuatro años tuvimos la oportunidad de abrir junto con Ámbi-to Cultural de El Corte Inglés, la sección mensual TERTULIAS DE SALUD, in-tuíamos que iba a generar interés en la ciudadanía, que iba a ser útil. Sin em-bargo, con el paso de las sesiones aquella primera intuición se ha convertido enuna realidad aplastante en torno a las personas que acuden a ellas y aconsejan te-mas a desarrollar junto a comentarios que a quienes se dedican a la clínica dia-ria les son de gran utilidad al ser la voz del que utiliza la sanidad quien lo dice.

En TERTULIAS se han tratado entidades frecuentes como Gripe, La influencianegativa del sol en nuestra piel, Demencias, Artrosis, Obesidad, Cáncer, SIDA,Depresión, Esquizofrenia…pero también otros de calado temático más especí-fico: Técnicas de reproducción asistida, Neonato y cuidados en el domicilio, Sa-lud mental natural, Enfermedad celíaca, o incluso Cocina y salud, y Balneariospara curar ¿realidad o mito? (ver todas en www.eacsalud.org). Los ponentes quehan aceptado nuestra invitación han sido esos grandes profesionales de la saludque están en trato directo con el paciente, en el hospital o en el centro de salud,y que con una comunicación directa y diáfana han contribuído a “despejar” esas,en ocasiones, ideas equivocadas que acerca de una dolencia se habían forjado.

En septiembre, el participante ha sido el Dr. Ernesto García Arilla, Jefe delServicio de Geriatría del Hospital Geriátrico San Jorge. Geriatra con una granexperiencia clínica junto a un excelente poder comunicativo y con el bagajede haber sido Presidente de la Sociedad Aragonesa de Geriatría y Gerontolo-gía, lideró el primer espacio sociosanitario de verdad que nuestro gobiernoautonómico creó. Desarrolló un tema muy interesante, tanto social comocientífico. Fue El envejecimiento satisfactorio, ¿es posible? Concitó muchaatención, y los asistentes afirmaron las posibilidades que opinábamos se ibana conseguir con la presencia del Dr. García Arilla.

En el mes de octubre, la sesión será Cuidados paliativos: el respeto al ser hu-mano. Lo desarrollará el Dr. Isidoro González, médico del ESAD del SALUD.Experto médico perteneciente, tal vez, a una inexistente hoy especialidad quepodría calificar a sus integrantes, paliativistas, hablará de lo que es y no de loque tal vez se entienda en algunos foros los cuidados paliativos.�

Noticias de la Escuela de Cuidados de Salud

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Manual de NeuropsicologíaTirapu-Usta, J.; Ríos-Lago, M.; Maestú, F.Editorial Viguera. Pgs. 501Quien posea escasos conocimientos sobre neuropsicología oquiera tener más, entender el funcionamiento de la cognición y có-mo interviene en el lenguaje, las praxias, la memoria, la atención, etc… éste es su libro. De la mano de los mejores expertos que acerca de esta disci-plina existen en nuestro país, el texto es de una pedagogía extraordinaria pa-ra que todo aquél que desee comprender… comprenda, en beneficio de todos.

Dependencia y psiquiatríaMartín Carrasco, ManuelPgs. 72. Editorial VigueraExcelente libro de la mano de uno de los psiquia-tras más expertos en patología psiquiátrica del ma-yor, y posiblemente aún más en demencias, queexiste en nuestro país. Imprescindible texto paraconocer cuáles son las repercusiones de todo ti-po del paciente demente en la sociedad.

El reloj emocional. La gestión del tiempo interiorRamón BayésEd. Alienta 2007El Tiempo, protagonista principal de la obra, se con-templa desde cuatro perspectivas capaces de dar piea debates muy constructivos: La elasticidad del tiem-po subjetivo en función de los dos parámetros quele dan sentido, la espera (largo) y la realización (corto).

La impaciencia guiada por la codicia. La asociación temporal entre los es-tímulos físicos recordados y los hechos dramáticos, placenteros o traumá-ticos, que se acompañaron de ellos. Una parte práctica muy clara y sintéti-ca sobre la gestión personal del tiempo: técnicas de autodominio y controlde las emociones.

Después de leer este libro quizá deberíamos decir que lo ideal sería que eltiempo está en nuestra cabeza en lugar de en nuestro reloj, y sin ningunaduda tiene razón.

La voluntad de vivirVictoria CampsEd. Ariel. 2005Si algo une a los seres vivos es el instinto o la vo-luntad de conservar la vida. Pero también es ciertoque, junto a la voluntad de vivir, existe el temor atener que vivir en malas condiciones. Los avancesde la ciencia y la tecnología alargan la expectativade vida, pero no siempre consiguen paliar el sufrimiento, evi-tar la dependencia y la falta de sentido. Afrontar la muerte como una opciónlibre no es oponerse al valor indiscutible de la vida, sino negarse a someter-se sin más a todas las posibilidades que ofrece la tecnología.

Este libro aborda estas cuestiones desde la perspectiva ética. La hipótesisde partida puede formularse así: “Querer vivir es, sin duda, positivo, perono lo es vivir de cualquier manera”.

Sólo de lo perdidoCarlos CastánPgs. 190. Editorial Destino. 2008Dieciocho relatos que enmarcan a su autor y su con-tenido en el espacio al que ha llegado para no irse.Era complicado que su Museo de soledad pudieraser batido en éxito, pero así será. Tremendamentedoloroso en ocasiones y mágico de contenido losmás, Castán nos devuelve la esperanza de contar en-tre nosotros con una de las mentes más imaginativas y sensibles de laliteratura actual. Prosa sufriente, prosa embriagada de lirismo no contenido.

Vista cansada Luis Gª MonteroPgs. 139. Ed. Visor.Libro que nace ya clásico de manos de un poetacon vocación de cronista lírico y crítico de un tiem-po pasado del que sin insípidas añoranzas se sien-te partícipe. Descarnados poemas dolorosa vital-mente pretéritos, ¿qué añadir, por ejemplo, a estepárrafo?:“…Lo peor no es perder la memoria sino que el tiempo se olvide de tí ”.

Gª Montero, recién cumplidos sus 50 años, nos recuerda la importancia dela honradez de perder la ingenuidad, mantener la ilusión porque de lo con-trario nos convertimos en cínicos, impedir que la amistad nos deje porquecuidarla ahuyenta el negro silencio… Se nota que el poeta utiliza al lectorcomo metáfora de su conciencia crítica al preguntarse si valió la pena su-cumbir ante la modernidad sin fuerza por defender la propia dignidad querenuncia en pos de un voto útil. Al finalizar, cuando la contraportada sevuelve y se cierra temporalmente sugiere una inevitable invitación sigilo-sa al optimismo.

El mundo de hoy Ryszard KapuscinskiTraducido por Agata OrzeszekAnagrama. 236 Pgs.El autor, maestro de corresponsales bélicos, Pre-mio Príncipe de Asturias de Comunicación y Hu-manidades, compila artículos, fragmentos desus libros, ensayos y entrevistas en este libroúltimo. Articulado en tres partes, la primera es una mi-rada sentimental al pasado, su infancia y primera época de corresponsalde guerra; la segunda desvela los entresijos de su oficio, y la tercera, esuna profunda reflexión antropológica-histórica-sociológico-filosófica entorno a las grandezas (las menos) y las miserias (las más) del mundo con-temporáneo.

Dice Kapuscinski que “todo el lado humanista de nuestra escritura de re-porteros radica en el esfuerzo de transmitir la imagen del mundo auténti-ca, verdadera, y no una colección de estereotipos, pero si entre las muchasverdades eliges una sola y la persigues ciegamente, ella se convertirá en fal-sedad y tú en un fanático”.

Mil soles espléndidosHosseini KhaledPgs. 384. Salamandra. Barcelona. 2007Tras el éxito de Cometas en la niebla, el autor, af-gano de nacimiento y formado intelectualmenteen Estados Unidos en donde se licencia en Medi-cina, nos cuenta la historia de dos mujeres sufrientes de vivir unrégimen político que anula sus libertades y su futuro. Libro didáctico entorno a un país del que se oye mucho y del que se sabe muy poco, en don-de el ser humano y sus valores parecen no ser prioritarios.

El Servet, obras, traslados y otras fantasíasFernando BayonaPgs. 120. Ed. Gobierno de AragónLibro en clave de humor, escrito por nuestrocolaborador, Fernando Bayona, en RAS. De forma mágicamentehumorística, Fernando hace crítica mediante sus viñetas de las obras de reacondicionamiento y mejora de un gran hospital en Zaragoza, poniendosiempre en primera persona al profesional de enfermería del que él es unfiel y muy digno representante. Excelente obra que debiera tenerse siem-pre cerca para “acondicionar” nuestro pensamiento y aconsejar la utiliza-ción de aquellos músculos faciales que contagian felicidad a quienes nosrodean.

libros

libros • Octubre 2008 – Número 5

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1 ¿Por qué el título “De la Neuropsiquiatría a la Psicogeriatría”?

Dada nuestra condición de psiquiatras creímos que el abordaje neu-ropsiquiátrico podía ser novedoso y acceder a presentar en la Reunión las aportaciones más actuales de lo que puede interesar mása todos aquellos profesionales que dedican su tiempo a la patologíapsiquiátrica del mayor aportando también la opinión de otros com-pañeros de otras disciplinas cercanas como geriatras, neuropsicólo-gos, psicogeriatras, etc.

2 ¿Puede entenderse deliberada la ausencia monopolizadora del tema estrella siempre en los congresosorientados a la patología del mayor, la demencia?

Puede entenderse así. Se contempla en una de las mesas porque es ob-via la importancia que tiene, ya no solamente clínicamente sino social-mente. Sin embargo, nuestra intención era abordar más ampliamentelos aspectos neuropsiquiátricos y las alteraciones neurológicas en los pa-cientes ancianos. Por ello, por ejemplo, la orientación vascular, subcor-tical y del lóbulo frontal. Y además, quisimos darle una practicidad másactual de la mano de la psicometría, entidad en ocasiones olvidada. Otramesa se ha orientado hacia la neuropsicología. Y por supuesto, la apor-tación de la psicofarmacología estará presente con la presentación denuevas formas de tratamiento de las patologías que más se contemplanen las enfermedades neuropsiquiátricas del geronte. Por último, se pre-senta otro espacio debatirá hacia donde transita el futuro de las neuro-ciencias.

3 ¿Quién inaugura y quién clausura?

Abre la Reunión el Prof. Antonio Lobo, catedrático de Psiquiatría dela Facultad de Medicina y uno de los mayores expertos a nivel mun-dial de la epidemiología de las demencias, como sabemos todos, yla clausura el Prof. Germán Berrios, Catedrático de Psiquiatría enCambridge, Reino Unido.

4 Se aprecia que en el programa de la Reunión se ha mimado a la cronicidadpsiquiátrica del envejecimiento…

Fundamentalmente se ha buscado demostrar que el propio enveje-cimiento tiene una especificidad en sus alteraciones psíquicas, unapsicopatología propia. Se habla mucho de este aspecto pero toda-vía cuesta dignificar el espacio. Nuestro esfuerzo ha ido en esta

línea. Tal vez sea momento de poder hablar de las diferentes formasde envejecer de las personas que tienen una patología del lóbulofrontal o patología cerebrovascular, por ejemplo.

5 Y en cuanto a novedades que se van a presentar…

Hemos deseado que existiera la posibilidad de que la Reunión apor-tara novedades científicas, y en la medida de lo planificado será así.Desde el punto de vista de la investigación, la Dra. Olga Bruna pre-senta un nuevo test de screening de demencias que valora funda-mentalmente lesiones parietales derechas. El Dr. Vilalta y el grupo deGirona que ha validado el NPI en España nos hablará de otros testsvalidados orientados al mayor. El Dr. Cantero, de Sevilla, que estátrabajando en la neuroimagen del deterioro cognitivo leve tambiénnos trae nuevas informaciones al respecto. De Zaragoza tendremosal Prof. Sarasa que nos hablará de sus últimas investigaciones en elcampo del Alzheimer.

6 También desde el punto de vista terapéutico van a presentarse adelantos…

Sí. Se va a presentar una nueva forma de instaurar la rivastigminaen pacientes con demencia tipo Alzheimer, por medio de un parche.También, un producto orientado hacia los defectos cognitivos leves,con Omega3 y Gingko biloba en su composición.

7 Tengo entendido que también se va a presentar un Consenso…

Sí, el Consenso sobre Depresión en el anciano. Se ha efectuado conpsiquiatras que trabajan con ancianos y otros psiquiatras que no lohacen ordinariamente. Ha resultado un estudio muy interesante enel que se ha conseguido aunar criterios para tratar mejor a este tipode pacientes.

8 Y la Reunión cuenta con profesionales internacionales…

Sí. Además del Prof. Berrios que clausura la Reunión, contaremos conel Dr. Thierry Gallarda, del Hospital Ste. Anne de París. Creemos quees de agradecer el esfuerzo que estas dos grandes personalidades enel campo de la psicogeriatría han hecho para poder estar con compa-ñeros de profesión y poner en común sus conocimientos en función demejorar, por encima de todo, la calidad de vida de los ciudadanos.Opinamos que siempre el intercambio del saber es importante, más aúncuando se es de diferentes países.�

Durante los días 2, 3 y 4 de octubre, Huesca, la capital del Alto Aragón, la ciudad de la albahaca, será el lugar elegido por laSociedad Española de Psicogeriatría para celebrar su XVI Reunión Científica. Durante tres días, Huesca se constituirá en un foro deactualización científica y debate abierto y libre para todos los profesionales que se dedican a mejorar la calidad de vida delciudadano mayor con patología psíquica: Neuropsicología del envejecimiento, psicometría en la tercera edad, fronteras enneurociencias, papel del lóbulo frontal, patología cerebral subcortical, patología vasculocerebral o últimos descubrimientospsicofarmacológicos entre otros, serán aspectos a debatir entre los ponentes y los asistentes a los distintos actos.

La Presidencia de la Reunión, está a cargo de dos grandes profesionales de esta tierra aragonesa, dos grandes profesionalesejemplo de responsabilidad profesional, humanidad y transmisión de superación (uno de ellos, no diré cuál, en este número, es uncualificadísimo participante de una durísima carrera ciclista de amplia raigambre en España, La Quebrantahuesos).

Los Doctores Javier Olivera y Carmelo Pelegrín, ambos psiquiatras,los dos con una gran experiencia en las consecuencias psíquicas quese diagnostican en la vida del mayor, pueden demostrar suamplísimo currículo vitae en publicaciones y ponencias nacionales einternacionales, textos, moderación en sesiones científicas de todoorden y siempre su imbuición en proyectos futuros que redunden enel ser humano enfermo.

ha hablado con ellos unos días antes de que centenares deasistentes se acercaran hasta Huesca para escuchar a los másgrandes especialistas en materia psicogeriátrica que hoy tienenuestro país y de algún otro más allá de las fronteras físicas que hatenido la gentileza de asistir.

actualidad científica

Octubre 2008 – Número 5 • Actualidad científica

Dr. Olivera Dr. Pelegrín

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derecho y medicina

Derecho y medicina • Octubre 2008 – Número 5

Publicación de sentencias (extractadas) con la pretensión de dar al colectivo médico conocimiento de demandas y sus fallos judiciales correspondientes.Se coloca en letra negrita el fundamento de hecho de la sentencia.

María Pilar Martín Cabrejas.Abogado. Experta en Derecho Sanitario. Diplomada Universitaria de Enfermería.Despacho: Cinco de Marzo, 14. Tel. 608 932 496

Jurisdicción: CivilOrigen: Tribunal Supremo (Sala Primera)Tipo Resolución: Sentencia

Culpa extracontractual. Suicidio de un interno en una residencia geriátricaafectado del mal de Alzheimer.Falta de cuidado en la vigilancia del interno.

En este caso se trata de un interno afectadopor la enfermedad o mal de Alzheimer, en-fermedad clasificada dentro de la I.C.D. (In-ternacional Clasificación of deseases), que pu-blica la Organización Mundial de la Saludbajo la mención (FOO), como un trastornomental orgánico encuadrable dentro de las"demencias", cuya característica principal esla existencia de un déficit cognoscitivo severoque hace perder al enfermo, de forma pro-gresiva e irreversible, sus funciones psíquicas.Este padecimiento del interno fallecido era co-nocida por el personal de la residencia y porello se le asignó una de las habitaciones des-tinadas a enfermos psíquicos, como tampocodebía serle desconocido a la dirección del es-tablecimiento los efectos de esta enfermedaddesde el momento en que los acogía en su es-tablecimiento y disponía de habitaciones es-peciales para enfermos psíquicos.

La obligación de guarda y asistencia de laspersonas internas en el centro, que debe cum-plirse teniendo en cuenta las circunstancias decada una de aquéllas imponía, respecto delfallecido, una obligación de control del mis-mo para conocer en todo momento en que lu-gar del establecimiento se encontraba y so-meterlo a la vigilancia adecuada a su estadopsíquico. No se trataba de que una personaestuviese continuamente al lado del interno,sino de que se tuviese conocimiento, en cadamomento, de donde se encontraba, de ahí quedesde su habitación fuese conducido a la sa-la común sita en la planta baja, en la que, re-conoce la propia demandada, se encontrabapersonal del centro vigilando a los internosque allí estaban. Fue precisamente allí, don-de, por una falta de diligencia o más bienpor negligencia del personal del centro, el in-terno eludió el control a que se hallaba so-metido, salió de la estancia y deambulandopor el establecimiento llegó a la planta altade un zona distinta de aquella en que teníasu habitación, sin que su recorrido fuese ad-vertido por personal de la residencia. Hubo,por tanto, una conducta negligente por par-te del personal de la residencia en cuanto asu obligación de cuidado y vigilancia del in-terno, afectado, se repite, por la enfermedadde Alzheimer, deber de diligencia que de ha-ber sido cumplido teniendo en cuenta las cir-

cunstancias de la persona y lugar (art. 1104del Código Civil) habría evitado el luctuosoresultado producido.

En consecuencia, procede la estimación delmotivo y con ella la del recurso y la consi-guiente casación y anulación de la sentenciarecurrida así como la revocación de la de pri-mera instancia.

Asumida por esta Sala la instancia por mandato del art. 1715.1.3º de la Ley de En-juiciamiento Civil, de acuerdo con lo razona-do en el anterior fundamento de esta resolu-ción procede la estimación de la demanda alapreciar una conducta negligente causante deldaño producido en el personal de la deman-dada Residencia XXX.

En cuanto a las indemnizaciones solicitadaspor las actoras procede acogerlas en la cuan-tía pretendida y como indemnización del da-ño moral producido a cada una de ellas aten-dido el grado de parentesco y la relación deconvivencia y afectividad con el fallecido; ta-les cantidades devengarán el interés legal delart. 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil apartir de la fecha de esta sentencia.

Fallo

Que debemos declarar y declaramos haberlugar al recurso de casación interpuesto pordoña XXX y doña XXX contra la sentenciadictada por la Sección Primera de laAudiencia Provincial de Oviedo de fechaseis de mayo de mil novecientos noventa ynueve que casamos y anulamos. Y, conrevocación de la sentencia dictada por elJuzgado de Primera Instancia número Tresde Gijón, de fecha siete de julio de milnovecientos noventa y ocho, debemosestimar y estimamos la demanda formuladapor doña XXX y doña XXX contraResidencias XXX, a la que condenamos aque abone a la primera de lasdemandantes la cantidad de catorce miltrescientos veintiocho euros con trececéntimos (14.328,13 €), y a doña XXX lacantidad de seis mil doscientos dos euroscon cuarenta y cuatro céntimos (6.202,44€), cantidades que devengarán el interésdel artículo 921 de la Ley de EnjuiciamientoCivil desde la fecha de esta sentencia. �

Antecedentes

Las sentencias de primera y segunda instan-cia desestimaron la demanda formulada pordoña XXX y doña XXX, contra Residencias Ge-riátricas XXX, en reclamación de indemniza-ción de daños y perjuicios sufridos por el fa-llecimiento de don XXX, esposo y padre de lasdemandantes.

Como antecedentes a tener en cuenta para laresolución de este recurso han de señalarselos siguientes:

1 D. XXX fue ingresado por sus familiaresen la Residencia "XXX" el día 23 de mayode 1997, habiéndose asignado una de lashabitaciones que en la residencia se desti-nan a los enfermos psíquicos, ya que el in-terno padecía la enfermedad de Alzheimer.

2 El siguiente día 29, el interno, tras haberdesayunado en su habitación, bajó acompa-ñado de personal del centro, a una depen-dencia común sita en la planta baja de la zo-na antigua del centro. Cuando se encontrabaen dicha dependencia logró salir de la mismasin que se percatase el personal que allí se en-contraba, subiendo a la planta segunda (zo-na antigua), desde donde se arrojó por unaventana situada en el pasillo al lado del as-censor, causándole lesiones que produjeronsu fallecimiento.

El único motivo del recurso acogido al ordinal4º del art. 1692 de la Ley de EnjuiciamientoCivil, denuncia infracción de los arts. 1902y 1903 del Código Civil; en el motivo se ha-ce consistir la responsabilidad que se impu-ta a la demandada en la falta de vigilanciaen que incurrió el personal de la ResidenciaXXX.

En el presente caso no puede hablarse comohacen ambas sentencias de instancia de res-ponsabilidad sanitaria pues la Residencia XXXno era un centro de esa clase, dedicado al tra-tamiento médico de las personas ingresadasen ellas; se trata de una residencia para per-sonas de la llamada tercera edad, cuya fina-lidad es la guarda y atención de las personasallí instaladas, adecuada esa atención y guar-da a las circunstancias personales de cada in-terno.

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Manuel Morata reside en Zaragoza, y es el Fundador y Director de la Escuela Aragonesa de Yoga.Más de treinta años de experiencia le facultan suficientemente para poder hablar de un arte, unafilosofía de vida fiel colaboradora en la manutención del sensible, y en ocasiones frágil, equilibrioentre cuerpo y alma. Su formación la llevó a cabo entre Suiza, Francia e India, donde amplió susestudios con los de medicina. Discípulo directo de Nil Hahoutoff, con el que estuvo trabajando du-rante siete años, se orientó pedagógicamente en la línea del Jnana Yoga, completando su forma-ción al lado de Svami Satyananda Paramahamsa. Ha sido Presidente de la Asociación Española dePracticantes de Yoga y más tarde también Presidente de su Comité Pedagógico a nivel estatal. Autor de libros de enseñanza de yoga, Manuel Morata colabora en diferentes publicaciones rela-cionadas con la materia.

Manuel Morata

Director de la Escuela Aragonesa de Yoga

acercando posturas

Octubre 2008 – Número 5 • Acercando posturas • pp. 3738

� ¿Qué es el yoga?

Existen muchas formas de explicar quées el yoga, sin embargo, para entenderlode forma global podría decirse que con-siste en una serie de ejercicios propios alser humano, que realizados sistemática-mente le facultan en su desarrollo físico,mental y espiritual. Por otra parte, el yo-ga son las obras en la vida, la forma de ad-quisición de comportamientos, de acti-tudes que se deben poseer para el estilode vida que su práctica propone.

� ¿Cualquier persona puede practicar yoga?

Si. Las sesiones se aplicarán y se adapta-rán en función de las características delindividuo. De una manera general, y agru-pando a los practicantes de manera ho-mogénea atendiendo a la edad, podríamosdecir que existe un yoga para niños, ado-lescentes, adultos y personas mayores.

� ¿También los niños?

A partir de los seis años el niño puede co-menzar a practicar, facilitándole su equi-librio emocional, y predisponiéndole a unperfecto desarrollo físico y mental. La crea-tividad en el niño está en su máximo es-plendor si se posibilita. Podríamos hablarde distintos niveles según el desarrollo dela conciencia en el niño. De los seis a losocho años, otro de los nueve a los doce, ymás adelante ya, en la adolescencia.

� ¿Existe frivolidad al hablar de yoga…?

Si la persona es ignorante en esta mate-ria puede existir el peligro de que la fri-volice, si la conoce y la ha experimenta-do es imposible que lo haga. La respetaráy la aconsejará.

� ¿Cómo explicaría que la práctica del yogafavorezca la mejora de patologías físicas y/o psíquicas?

Los ejercicios yóguicos tienden a favore-cer la expansión de la energía vital, conla consiguiente mejora de los distintossistemas, tanto a nivel fisiológico comomental. Por otra parte, restringe el exce-so de movilidad pensante lo que mejoralas facultades intelectuales. El cuerpo hu-mano siendo una estructura, la prácticapsicofísica que el Yoga propone interac-túa a todos sus niveles y armoniza e in-tegra al individuo. Por ello, aunque su fi-nalidad es el desarrollo de la conciencia,permitiéndole acceder a estados de com-prensión diferentes, se utiliza también co-mo una terapia aplicada a las patologíasfrecuentes de la sociedad actual.

� ¿Qué técnicas aplica el yoga?

Las técnicas que se emplean en yoga es-tán en función de la constitución del in-dividuo, cuerpo, mente y espíritu. Con-

sisten en: técnicas posturales (asanas)relevantemente útiles para enriquecerel esquema corporal y desarrollar la sen-sibilidad, el control de la respiración ba-jo relaciones diversas alargando la fasede apnea respiratoria, lo que expansio-na la energía y reduce la actividad de losprocesos mentales, técnicas de relaja-ción e interiorización, que detienen unproceso de desgate, un proceso caótico,debido a contracciones inconscientes,bloqueos emotivos, neurosis, etc., libe-rando las perturbaciones mentales y de-volviendo la calma, permitiendo una vi-sión más positiva y real.

Por último, técnicas de concentracióny meditación, que potencian la mentey tratan de transcenderla. En defini-tiva, detener los procesos de pen-samiento para tener acceso a estadosde conciencia ulteriores donde discer-nimiento, intuición y amor conformanla existencia.

� La respiración es muy importante en yoga…

La respiración es la vida. Comenzamoscon un soplo y dejamos nuestra exis-tencia terrena cuando el soplo se aca-ba. El control de la respiración es unmedio. Nos permite, además de una ca-pacidad vital adecuada, suficiencia res-piratoria, influir en la mente, apaci-guándola. Nuestra mente es un carruselen continuo movimiento e interactúa

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con la respiración; regulando esta últi-ma llegamos a controlar dicho mo-vimiento mental.

� ¿Es imprescindible un maestro en el aprendizaje del yoga?

Siempre, por supuesto. El aprendizaje adistancia sin un contacto al menos pe-riódico, supone un obstáculo de difícilsolución. Se dice que el maestro es aquélque disipa la oscuridad, la ignorancia,aquél que insemina en el alumno el co-nocimiento. La guía periódica de unmaestro siempre debe existir. El yoga vaorientado a la mente, infinito espaciodonde tienen lugar complejos procesosSin la dirección de un buen maestro, sinpresencia real, nunca se conseguirá unacorrecta práctica.

Pasa lo mismo en cualquier disciplina,arte, medicina, música, arquitectura,etc. pero en Yoga la experimentaciónes mucho más profunda y compleja. La

precisión en los distintos ejercicios me-todológicos, la confianza, la determi-nación, la visión clara, todo ello lo pro-porciona la comunión con el maestro.

� Un buen practicante de yoga¿debe pasar indefectiblementepor India?

Para la práctica no es indispensable ni ne-cesario. Podemos decir que en Europa haymaestros y profesores con una gran for-mación que imparten esta ciencia con ri-gor y sabiduría.

� ¿Qué es imprescindible para practicar yoga?

En el sentido más estricto un deseo ar-diente de evolución, una progresión sincese. En un sentido amplio, querer cam-biar a cualquier nivel. Esto supone un es-tudio de si mismo, aceptación de lo queuno es actualmente y el cambio buscadoa partir de la práctica de Yoga.

� ¿Puede tener algún efecto secundario?

Dependiendo de las diferentes anoma-lías del alumno o practicante, o de supropia constitución, la aplicación delYoga no debe tener ningún efecto se-cundario. Si el profesor domina la me-todología yóguica sabrá lo que adaptary transmitirlo de manera que el alum-no se beneficie de ella.

� ¿Yoga va unido a alimentación vegetariana?

No es necesario ser vegetariano para ha-cer Yoga. Sin embargo, lo que sí se re-comienda es que se modere o limite laingesta de elementos cárnicos por la no-cividad de sus residuos para el organis-mo humano.

Un cuerpo sano y una mente clara faci-litan la práctica y por ello se aconsejauna alimentación cuya nutrición con-venga al individuo.

� ¿Por qué hay tantos tipos de Escuelas de yoga?

La finalidad del yoga es la misma siem-pre: liberar la conciencia y expansionar-la al máximo, de manera que la esenciafluya. Los distintos tipos de escuelas soncaminos diferentes para acceder al mis-mo objetivo. Las reglas de enseñanza quevienen a definir las distintas escuelas se-rias, están en función de parámetros detransmisión y concepciones intuitivas.

Esto aumenta la diversidad y proporcio-na un abanico de posibilidades de apli-cación.

� ¿Yoga es compatible concualquier tipo de religión?

Por supuesto. No hay que confundir la re-ligión con la espiritualidad aunque cami-nen paralelamente. El Yoga, como cien-cia del espíritu o espiritualidad, sepresenta como el acceso a un conjunto decualidades inherentes al alma: el amor, lasabiduría, la generosidad, la comprensión,la benevolencia, etc., que se expresan a lolargo de la práctica y de la vida.

La calidad humana del individuo así de-finida, siempre será compatible con cual-quier tipo de religión, puesto que ambastiene finalidades análogas.�

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Agradecimientos a Syntorama por las facilidadesconcedidas para esta entrevista.

Octubre 2008 – Número 5 • Música terapeútica

� ¿Por qué The tree of patience?

Porque necesitaba agradecer todo lo que sé amis maestros. Dibujé un árbol del que les re-presenta. La parte que arranca del suelo esmi primer profesor, de quien aprendí el rit-mo y las escalas. En el tronco está mi segun-do maestro quien me enseñó la composicióncomo intérprete de la baglama. Mi tercer pro-fesor, en el cuerpo del árbol, fue quien me en-señó la filosofía del ritmo: el equilibrio entrelos extremos. Y en mitad del árbol está la fi-losofía. Mi hermano representa la lluvia quecae sobre el árbol para que éste crezca.

� Es un árbol que transmiteserenidad…

Sí. Su gestación fue una gran suerte para mí.Creo que agradecer a quienes han facilitadoque hoy esté haciendo lo que más me gustaes un deber. Reunirme de nuevo con gran-des músicos de la talla de Arto Tunçboyaci-yan, Ara Dinkjan, Hasan Isakkut o Brian Ke-ane fue el complemento ideal que ha seguidocon otros distintos pero igualmente magní-ficos que me están acompañando en los seisconciertos que doy en España. Si tuviera quedecir que me gusta más de los músicos queme han acompañado y acompañan sería lagran entrega que hacen de su conocimien-to y corazón. No entienden que es una obramía sino que es un proyecto de todos.

� ¿ Cómo se “construye” un músico?

Creo que una gran parte nace con uno mis-mo, con sus genes impregnados en la sa-biduría que le transmiten sus ancestros,por otro importa el ambiente en el que cre-ce y se desarrolla y por último, el interésque uno mismo pone en querer serlo. Lapráctica es necesaria a diario, de lo con-trario es imposible.

� Sus composiciones son profundamenteespirituales…

Hablo de sentimientos que tienen que vercon el ser humano, con el amor, con lasdudas que posee, con el distanciamientode la verdad, con la paz, con Dios… Es im-portante volver a palabras que están de-sapareciendo de nuestro vocabulario y quenos facilitan ser felices.

� Habla mucho de Dios. ¿Qué le pide?

Mi padre me dijo, cuando yo era pequeño,que no se le debe pedir a Dios todo lo quese desea. Cualquier cosa que se me dé es-taré profundamente agradecido porque so-lamente Él conoce a cada persona mejorque uno mismo.

� Intuyo que sus composicionespueden hacer mucho bien aquien las escucha, y estoypensando en enfermos condolencias muy graves…

Me haría muy feliz que así fuera. Con mi mú-sica trato de armonizar lo que está desarmo-nizado. Una persona enferma debe asirse acualquier sentimiento que le produzca bien-estar y transcendencia, puede ser mi músicapero también puede ser una lectura, una fo-tografía o lo que le transmita su imaginación.La imaginación nos lleva a donde uno quie-ra. Me imagino postrado en una cama y agra-decería tener bien mi conocimiento para po-der “trasladarme” hacia otros lugares, a otrossentimientos por medio de la música.

� ¿Qué mensaje le gustaríatransmitir y ser mantenido en elfuturo?

Por encima de todo querría hacer ver que porla música se mantiene la unidad dentro de ladiversidad. La música no sabe de nacionali-dades, fronteras o pensamientos únicos. Lamúsica une. Hoy, en el magnífico grupo demúsicos que me acompaña en el conciertode Zaragoza puede ver a árabes, israelíes, grie-gos, armenios, estadounidenses y turcos, ¿leparece que nos llevamos mal? En absolu-to, porque nuestras almas están unidas.�

Omar Faruk

Omar Faruk Tekbilek es uno de los músicos más importantes de la música deinspiración claramente mediterránea con tintes místicos que se posee en la ac-tualidad. Nacido en Turquía donde aprendería a amar la música y respetarla entoda su extensión, tiene pronto la oportunidad de hacer giras por Occidente has-ta instalarse definitivamente en Nueva York donde destaca velozmente, en opi-nión de los especialistas musicales de la Gran Manzana, por el dominio de la baglama (laud turco), la ney (flauta de bam-bú) y la zurna (especie de oboe), sin despreciar su voz asimilable al “quejío” del flamenco cuando se suspende en laesencia de un cante. Aunque tremendamente respetuoso en la reproducción de los temas que aprendió en su tierra o losque le enseñan cuando acude periódicamente a visitar sus raíces, comienza muy pronto a componer sus propias obras fu-sionando las dos grandes zonas que le han dado todo en la vida: oriente y occidente. Es entonces cuando los instrumen-tos árabes, flautas o percusión originarias se entremezclan con los sintetizadores o bases electrónicas.

Hace unas fechas tuvimos la oportunidad de escucharle en Zaragoza, en el teatro Principal, en su único concierto en es-tas tierras que tanto han demostrado respetarle, y hablamos personalmente con él. Éste es un breve acercamiento a unapersona profundamente humilde, educada y dispuesta a prescindir de un merecido descanso por abrir su corazón a unaspreguntas de alguien que nunca antes vio y que, seguramente, nunca más verá.

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Conocer qué flamígera criatura custodia el pensamientoprofundo de Pilar Alda cuando crea, podría ser el en-trañable objetivo para el solitario visitante de sus

obras. Conocida y respetada por una trayectoria de pinturarealista ahondando en el costumbrismo, con tintes inti-mistas y un extraordinario dominio del color, es desde ha-ce relativamente poco tiempo que decide efectuar un tras-vase de su conocimiento y arriesgarse a otras tendenciasmás incisivas, a susurrar deseos, tenaces por femeninos, pormadre o por experta ¡qué más da!

Acecha con ojos amilanados su conjuro a ser comprendidapor quienes se dejan mecer por la única obligación existenteen la vida, por ellos mismos o por la fruncida verdad, empí-rica e irracional, árida o verde entre mares más que azules de

opiniones encontradas. No percibo que mire a su espalda nitampoco al mañana impredecible. Sigue su deseo como unaposesa tranquila, beneficiaria del espacio en el que descansa,libre de desiertos sin palmeras ni sombra, sin ruidos de diyéisnew painting que ven en el arte solamente su propio benefi-cio efímero. Y es que definitivamente, su corazón ácrata pre-cisa únicamente la precariedad del aliento de ojos sin el glau-coma de la ignorancia que les obligue a situar a Pilar en unespacio concreto. ¡Qué importa si es expresionismo, sincre-tismo pictórico o cualquier otro… ! La importancia viene dequien siente absurdo poner bridas a los campos o domar laquimera.�

PilarAlda

Dr. Guillermo Pascual.

Exposición permanente en su estudio:Cortes de Aragón, 38. Zaragoza.