Obstrucción Intestinal
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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Realizada por CRISTINA LARA
DOCENTE :Dr. W. ORELLANA
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Definición de Obstrucción IntestinalLa obstrucción u
oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.
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Es una de las urgencias más frecuentes y más graves de la patología abdominal. Son fundamentales el diagnóstico y tratamiento precoz.
Detención completa y persistente del tránsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.
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OBSTRUCCION INTESTINAL
Es la imposibilidad del paso del
contenido intestinal hacia el ano por la
alteración de los movimientos, gases
y secreciones que pueden presentarse
por;
Mecánica
Presencia de una barrera fisica real
Funcional
El contenido intestinal no
atraviesa debido a la paralisis intestinal
en ausencia de obtrucion intestinal
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Diferencia:
OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal .
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.
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Diferencia:
OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA: EL Segmento esta obstruido en sus dos extremos como lo que ocurre en el vólvulo, se relaciona con alta incidencia de estrangulación y necrosis
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CLASIFICACION SEGUN LA CAUSA DE OBTRUCCIONDESDE SU EVOLUCION:
AGUDA – SUBAGUDA – CRONICA DE ACUERDO AL SEGMENTO OBTRUIDO. DE ACUERDO AL GRADO DE COMPROMISO. SEGUN SU NIVEL
ALTA ESTOMAGO Y DUODENO MEDIA YEYUNO, ILEON, COLON DERECHO. BAJA COLON IZQUIERDO, SIGMOIDES Y RECTO
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Clasificación según la patogenia Obstrucción mecánica (íleo mecánico)
Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico, anatómico o estructural que impide la progresión del contenido intestinal.
Obstrucción paralítica (íleo paralítico)
Alteración de la función motora digestiva sin que exista un obstáculo.
Obstrucción mecánica
Obstrucción paralítica
Obstrucción mixta
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Causas más frecuentes de cada tipo
Íleo mecánico: Íleo paralítico (adinámico)
Adherencias Postoperatorio Hernias Pancreatitis/cólico
nefrítico Neoplasias Peritonitis Abscesos Metabólico (hipoK+) Vólvulos Sepsis
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EPIDEMIOLOGÍA¨ Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de
las admisiones quirúrgicas.¨ Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.¨ Las ADHERENCIAS Y LAS HERNIAS son las causas más
frecuentes de obstrucción ID.¨ Las VÓLVULOS Y TUMORES son las causas más
frecuentes de obstrucción IG
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Etiologia
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.
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FISIOPATOLOGIADiariamente se secretan entre 8 y 10 litros de
liquido hacia el tubo digestivo.
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FISIOPATOLOGÍA
1. FASE LESIONAL O INICIAL
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
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1. FASE LESIONAL O INICIAL
Alteraciones en motilidad intestinalAcumulación de gasAcumulación de líquidosAcumulación de la flora intestinal
DISTENSIÓN ABDOMINAL
PROLIFERACIÓN BACTERIANA
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ALTERACIONES EN MOTILIDAD INTESTINAL:OBSTRUCCIÓN cambio mioeléctrico
Hiperperistalsis (intest. “lucha”: dolor abd cólico + oleada peristáltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acúmulo de contenido intestinal DISTENSIÓN ASAS (Potenciado por “relajación receptiva”: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentérico parietal)
ACUMULACIÓN DE GAS:- Aire deglutido (aporte más importante: 70-80%).- Fermentación bacteriana (CH4).
- Neutralización del HCO3 de las secreciones biliar y pancreática (CO2).
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ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS- Deglución- Jugos digestivos menor superficie de absorción.- Hipersecreción refleja en respuesta a la distensión.
ACUMULACIÓN DE LA FLORA INTESTINALEstancamiento contenido intestinalSobrecrecimiento bacteriano progresivo (GRAM-
y ANAEROBIOS).Pérdida líquidos, absorciónMucosa produce: mediadores inflamatorios,
citoquinas,.
Secuestro de líquidos (H2O y electrolitos)
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FISIOPATOLOGÍA
1. FASE LESIONAL O INICIAL2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
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2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
A) Secuestro progresivo de líquidos:•P intraluminal + pérdida progresiva de líquidos ASAS EDEMATIZADAS y líquido entre asas.
•PÉRDIDA DE LÍQUIDOS incluidos vómitos por aspiración gástrica o secuestro en asas.
DESHIDRATACIÓN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO ÁCIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metabólica)
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B) Alteraciones de la vascularización de las asas distendidas
Hiperpresión intraluminal
Agresión Bacteriana
Inflamación (EDEMA asas)
•Fracaso MICROCIRCULACIÓN
•Dificultad irrigación y drenaje venoso
•ISQUEMIA parcial (progresiva)total
•GANGRENA PERFORACIÓN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE
SRIS
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C) Traslocación bacteriana:Alteración de la flora (Bacterias patógenas y endotoxinas)ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patógenos a
circulación sistémica e indirecto por sistema linfático o transperitoneal) SEPSIS GRAVE
CLÍNICA TÍPICA:
Incremento de signos cardinales
Hipovolemia compensada (hipoTA ortostática, frío, sudor, deshidratación)
Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)
Abdomen agudo peritonítico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vómitos reflejos)
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CLÍNICADolor abdominalNáuseas y vómitosDistensión abdominalAusencia de emisión de heces y gases
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DOLOR ABDOMINAL1ª manifestación.Localización:
Periumbilical y más intenso: intestino delgado. Hipogastrio y más leve: intestino grueso.
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NÁUSEAS Y VÓMITOSDe origen reflejo ---- por
regurgitación persistente desde las asas
Más tempranos cuanto más alta sea la obstrucción
El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.
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DISTENSIÓN ABDOMINALÍleo mecánico: discreta y localizadaÍleo adinámico: difusa
Ausencia de heces y gasesSi obstrucción completa
Heces diarreicasObstrucción incompleta y pseudoobstrucciónSangre: estrangulación o isquemia en las asas.
Intususcepción.
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ÍLEO MECÁNICO SIMPLE
ÍLEO MECÁNICO COMPLICADO
ÍLEO ADINÁMICO
DOLOR ABDOMINAL
Cólico/ intermitente.Intensidad progresiva
Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio
Continuo, sordo, difuso. Poco intenso
VÓMITOS Gran volumen. Biliogástricos al inicio, después fecaloideos
Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes.
Tardíos, intermitentes. Tipo rebosamiento.Fecaloideos
DISTENSIÓN ABDDOMINAL
Localizada Localizada Difusa
AUSENCIA DE HECES Y GASES
Sí, a veces emisiones diarreicas
Sí, a veces emisiones diarreicas
Si
RESUMEN
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
EXAMEN GENERAL:
Si deshidratación: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre
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Si obstrucción simple (dolor tipo cólico) Paciente inquieto con movimiento constante
Si irritación peritoneal: Paciente inmóvil Posición de defensa
Si obstrucción crónica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad
sistémica
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EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
INSPECCIÓN y PALPACIÓN: Distensión abdominal Cicatrices ¿sd adherencial? Inspección de orificios y/o regiones herniarias Detección de movimientos peristálticos Diferenciación entre defensa muscular voluntaria y
contractura refleja Sg. Blumberg + irritación peritoneal Palpación de masas
Dolorosas o no
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−PERCUSIÓN:• Matidez• Signo de von Wahl:
Timpanismo en región central oclusiones de ID
Timpanismo en flancos oclusión de IG
• Timpanismo difuso o algo más acentuado en flancos en íleo paralítico
• Si hay irritación peritoneal la percusión es dolorosa
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− AUSCULTACIÓN:
• INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metálico
• EVOLUCIÓN: Silencio abdominal Íleo paralítico y estrangulación
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TACTO RECTAL−¡¡¡OBLIGATORIO!!!−Se puede palpar:
Cabeza de una invaginación Fecalomas Tumores de implantación baja (¿sangre oculta en
heces? malignidad) Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de
Hochenegg)
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LABORATORIOHemograma: 15,000 leucocitos con desviación izquierda
(estrangulación).con neutrofilia necrosis Deshidratación grave (Hb, Hto ↑)
Electrolitos: ↓Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto
(deshidratación).
Enzimas LDH, FA, AMILASA pueden indicar necrosis.
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ESTUDIOS RADIOLÓGICOSLos Rayos X son esenciales
para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción.
La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.
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IMPORTANTE.Las radiografías de abdomen simple y en
bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos.
El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción.
Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).
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IMPORTANTE
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Intestino delgadoSignos Rx:•Distención gaseosa hasta el punto de
obstrucción•Formación de niveles hidroaéreos.•Aumento de peristaltismo en las asas
preobstructivas.•Reducción o ausencia de gas en el colon.•Líquido en la cavidad peritoneal.•Disposición en “escalera”de las asas dilatadas.•Imàgenes en “collar de cuentas”.
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En ausencia de diagnóstico seguro de obstrucción mecánica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstrucción:
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ESTRANGULACIÓN• Imagen en grano de café: Obstrucción
incompleta en asa cerrada.• Presencia de pseudotumor.• ausencia de válvulas conniventes.• Fijación de asa afectada: no cambia de
localización • Niveles hidroaéreos escasos.
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• Menor número de burbujas, mayor tamaño y localización periférica.
• Imagen en balón o en arco.
• Se observan la haustras.
• Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.
−Intestino grueso:
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Íleo paralítico
−Radiológicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido a nivel de intestino delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas, e incluso dilatación gástrica.
−Formas localizadas:presencia de”asa centinela”en intestino condicionada por proceso inflamatorio de vecindad.Escasos niveles hidroaéreos.
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![Page 53: Obstrucción Intestinal](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062514/558a5261d8b42ac66a8b46b0/html5/thumbnails/53.jpg)
IMAGENOLOGÍA
Radiografía de abdomen simple:
Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de café
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Niveles Hidroaéreos
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![Page 56: Obstrucción Intestinal](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062514/558a5261d8b42ac66a8b46b0/html5/thumbnails/56.jpg)
Radiografía de obstrucción del
intestino delgado
Íleo: Radiografía de la distensión
intestinal
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Imagenología
Enema baritado: Bario se detiene en la obstrucción toma forma de huso (deformación en pico de pájaro) no en paciente con sospecha de gangrena
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OBSTRUCCION INTESTINAL
![Page 59: Obstrucción Intestinal](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062514/558a5261d8b42ac66a8b46b0/html5/thumbnails/59.jpg)
NEUMOBILIA
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Ecografía: Uso controvertido por el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo.
Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.
![Page 61: Obstrucción Intestinal](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062514/558a5261d8b42ac66a8b46b0/html5/thumbnails/61.jpg)
TAC da información mas completa al identficar el segmento del intestino ocluido.
RMN: Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.
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TRATAMIENTO
![Page 63: Obstrucción Intestinal](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062514/558a5261d8b42ac66a8b46b0/html5/thumbnails/63.jpg)
Tratamiento Médico preoperatorio SNG Reposición de líquidos y electrólitos
Medida de la PVC y monitorización del GCTto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de RingerTto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na
ATB de amplio espectro Vendajes elásticos en m. inferiores.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEstrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx
durante el período de descomprensióm (sonda) CIRUGÍA.
La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa LAPAROTOMIA.
Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. CIRUGÍA.
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OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO
INDICACIONES DE CIRUGÍA:
Falta de alivio de los síntomas con tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.
Empeoramiento de los síntomas bajo observación.
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MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓN
• Estabilidad de Signos vitales• Reposición hidroelectrolítica.• Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.• Descompresión gastrointestinal• Hematocrito >= 36%• Administración de antibióticos de amplio
espectro• .
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La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con
obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezca
gangrena intestinal
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HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN
• Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.• Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.• Fiebre• Pulso rápido • Leucocitosis• Choque• Diarrea hemática• Hernia dolorosa a la presión irreductible • Ausencia de ruidos intestinales