Oct y Glaucoma Usos

7/24/2019 Oct y Glaucoma Usos

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Universidad de Mlaga

OCT VS PERIMETRA

COMPUTERIZADA EN

GLAUCOMA

Autora: Ainsa Ibaez Garca.

Tutor: Profesor Garca Campos

H.C.U. Virgen de la Victoria

Mlaga, 21 de diciembre de 2012


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AUTOR: Ainsa Ibaez GarcaEDITA: Publicaciones y Divulgacin Cientfica. Universidad de Mlaga

Esta obra est sujeta a una licencia Creative Commons:Reconocimiento - No comercial - SinObraDerivada (cc-by-nc-nd):Http://creativecommons.org/licences/by-nc-nd/3.0/esCualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorizacinpero con el reconocimiento y atribucin de los autores.No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacerobras derivadas.

Esta Tesis Doctoral est depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de

Mlaga (RIUMA): riuma.uma.es


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IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIN DEL

TRABAJO


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El Glaucoma es una neuro-oftalmopata ptica que compromete a las clulas

ganglionares retinianas y donde el incremento de la presin intraocular (PIO) se

considera el factor de riesgo ms importante.

Existen diferentes tipos de glaucoma, cada uno con un mecanismo patognico

diferente, pero en todos ellos se produce una lesin de las fibras nerviosas del

nervio ptico que conlleva una prdida funcional de mayor o menor cuanta

dependiendo del nmero de axones afectados.

Nosotros hemos incluido en este estudio el Glaucoma Primario de Angulo

Abierto (GPAA) o Glaucoma Crnico Simple (GCS). Al utilizar el trmino

glaucoma nos referiremos siempre a este tipo de glaucoma.

El GPAA es una enfermedad crnica, en la que de forma lenta y progresiva se

produce una lesin irreversible de la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR).

Su deteccin precoz es de suma importancia ya que es fundamental iniciar un

tratamiento adecuado en estados iniciales de la enfermedad. Con los avances

en el conocimiento fisiopatognico responsable del dao axonal en el

glaucoma, se ha intentado prevenir la enfermedad mediante diversos tipos de

screening destinados a la medicin de la presin intraocular (PIO), sin embargo

una PIO elevada no es diagnstica de glaucoma, pues es necesario demostrar

un dao axonal para confirmar el diagnstico. Los ojos con PIO elevada pero

sin dao axonal se catalogan como hipertensos oculares (HTO). La necesidad

de un dao axonal hace que en muchas ocasiones se traten los ojos con HTO

para evitar que lleguen a desarrollar un glaucoma. Al mismo tiempo es

necesario el desarrollo de instrumentos que puedan facilitar un diagnstico lo

ms precoz posible. Dado que ha sido demostrado que el dao estructural


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precede al dao funcional en el glaucoma, los nuevos instrumentos

desarrollados van encaminados a la deteccin de ese dao estructural precoz.

Una vez detectada la enfermedad, el tratamiento debe ser individualizado para

conseguir un objetivo fundamental: detener o aminorar la progresin de la

enfermedad. Para ello disponemos de diferentes teraputicas: frmacos

hipotensores, terapia lser y por ltimo de diversas tcnicas quirrgicas que

permiten disminuir la presin intraocular.

A pesar de un correcto tratamiento, en muchas ocasiones la enfermedad

seguir avanzando. Es por ello que el seguimiento de estos pacientes ha de

hacerse tambin de forma individualizada y en la mayora de los casos, durante

toda la vida del paciente.

El dao en la CFNR en pacientes glaucomatosos se traduce en trminos

funcionales en una prdida del campo visual del paciente que progresa de

forma centrpeta.

La perimetra o campimetra es una prueba funcional que permite la deteccin

de defectos en el campo visual. Esta prueba ha sido hasta ahora pilar

fundamental del diagnstico y seguimiento del glaucoma.

El principal problema con el que se enfrenta el oftalmlogo para el diagnstico

de Glaucoma y su progresin mediante campimetra es que ambos se realizan

bajo un cierto grado de subjetividad, pues al ser una prueba de carcter

funcional, su correcta realizacin depende en gran parte del grado de atencin

del paciente en el momento de realizar la prueba.


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Las modificaciones estructurales del nervio ptico preceden a las lesiones en el

campo visual. Es posible que hasta un 30-50% de los axones puedan perderse

antes de que algn cambio pueda ser demostrado mediante el examen

campimtrico. Este hecho ha estimulado el inters en el desarrollo de pruebas

estructurales que permitan utilizar la medicin del grosor de la CFNR como un

mtodo potencial de diagnstico precoz de glaucoma y su progresin, antes de

que la prdida de campo visual sea detectable. As, hemos presenciado en los

ltimos aos la aparicin de la polarimetra laser (GDx), Tomgrafo Retinal de

Heidelberg (HRT) y la Tomografa de Coherencia Optica (OCT).

La OCT es un mtodo no invasivo y que puede aportar datos objetivos para el

diagnstico precoz del glaucoma. Utiliza un haz de luz cercana al infrarrojo que

hace posible analizar cuantitativamente el grosor de la capa de fibras del nervio

ptico. Tras una exploracin de pocos minutos de duracin se definen

diagramas de espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina que nos

permiten detectar pacientes afectos de glaucoma en estadio muy incipiente.

Pero la OCT no se utiliza exclusivamente para la valoracin del nervio ptico y

la capa de fibras nerviosas sino tambin para el estudio morfolgico de la

retina, pues este instrumento es capaz de proveer al oftalmlogo de una

imagen casi histolgica de las diferentes capas de la retina a nivel macular.

El disponer de tantas herramientas destinadas al anlisis de la cabeza del

Nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas retinianas ha permitido avanzar

en el diagnstico del glaucoma. No est tan claro, sin embargo, la utilidad de

tcnicas de imagen como el GDx, OCT y HRT en el seguimiento de los


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pacientes glaucomatosos y por tanto en la valoracin de la posible evolucin de

los mismos. Por este motivo los especialistas siguen todava en muchos casos

basndose en la perimetra para evaluar la evolucin del dao glaucomatoso.

Los ltimos programas diseados para uno de los campmetros ms utilizados

(el permetro esttico automatizado Humphrey) tienen como finalidad analizar

la probabilidad de progresin en el glaucoma.

Las preguntas que dieron lugar a nuestro estudio nacieron de esta falta de

evidencia, y lo que nos cuestionamos fue:

Puede la OCT ser una herramienta tan vlida como la campimetra

para valorar la progresin del glaucoma?

Estn los parmetros de una prueba relacionados con los de la otra? y

se relacionan unos y otros con la excavacin papilar que apreciamos

en la exploracin del fondo de ojo o mediante fotografas

estereoscpicas?

Est realmente relacionado el grosor macular con el glaucoma y su

evolucin?

Cul es la verdadera utilidad de la OCT en el glaucoma?

Todo ello aplicado al ms frecuente de los glaucomas, el Glaucoma Primario de

Angulo Abierto.


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Por otra parte, la complejidad de esta patologa y las diferentes pruebas

existentes que se utilizan para evaluar al paciente, nos obligan a dedicar una

gran cantidad de tiempo de la consulta de oftalmologa en su seguimiento. Sin

embargo, en pacientes en los que la presin intraocular est controlada con

tratamiento la evolucin suele ser lenta o inexistente. Por ello evaluamos:

Existe evolucin en la enfermedad en nuestros pacientes durante el

periodo de seguimiento?

Existe evidencia de evolucin estructural y/o funcional del glaucoma

en pacientes con PIOs controladas a corto plazo?

Cuntas revisiones al ao son necesarias en estos pacientes?


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INTRODUCCIN


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GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), tambin denominado

glaucoma crnico simple, es una enfermedad generalmente bilateral, aunque

no siempre simtrica, de comienzo en la edad adulta. Es el ms frecuente de

todos los glaucomas y afecta aproximadamente al 1% de la poblacin general

por encima de los 40 aos de edad (1). Afecta a ambos sexos por igual y es

responsable de alrededor del 13% de los casos de ceguera en Espaa. Segn

la organizacin mundial de la salud, supone en la actualidad la segunda causa

de ceguera en el mundo, siendo la primera causa de ceguera irreversible (2).

Los principales factores de riesgo son el estado de la enfermedad en el

momento del diagnstico y la esperanza de vida del paciente (3).

Se define como una neuropata ptica, acompaada de incremento de la

presin intraocular (PIO) y de prdida de Campo Visual.

Existen varios factores de riesgo y evidencia de asociacin del glaucoma con

ciertas patologas (1):

1. Edad: El GPAA es ms frecuente en personas ancianas, y en la mayora

de los casos se presenta despus de los 65 aos de edad siendo raro su

diagnstico antes de los 40. Adems, la edad se asocia a la prdida

sustancial de campo visual (por cada 10 aos el riesgo de prdida de

campo visual aumenta un 40%).


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2. Raza: Es ms frecuente, ms precoz y ms grave en personas de raza

negra que en las de raza blanca, con un 50% mayor de riesgo de

progresin en la raza no blanca con respecto a la raza blanca.

3. Historia familiar y herencia: El desarrollo de GPAA tiene un fuerte

componente hereditario, probablemente multifactorial. Se cree que los

genes responsables muestran una penetrancia incompleta y una

expresividad variable. La PIO, la facilidad de drenaje del humor acuoso

y el tamao de la papila ptica tambin estn determinados

genticamente. Los familiares directos de los pacientes con GPAA

tienen un mayor riesgo de presentar la enfermedad: aproximadamente

un 10% para los hermanos y 4% para los hijos.

4. Enfermedades oftalmolgicas: La miopa se asocia con una mayor

incidencia de GPAA y la papila de estos ojos es ms susceptible a la

lesin inducida por el aumento de la presin. La Oclusin de la Vena

Central de la Retina se relaciona con una mayor incidencia de GPAA.

Aproximadamente el 5% de los pacientes con Desprendimiento de retina

regmatgeno y el 3% que presentan retinosis pigmentosa tienen un

GPAA asociado.

El glaucoma es una enfermedad multifactorial (1) con un fuerte componente

hereditario de carcter multigenetico.

Los cribados mutacionales (estudios genticos) tienen como objetivo ayudar no

solo a determinar la predisposicin de un individuo a desarrollar glaucoma sino

tambin a la prediccin del progreso de su enfermedad. Todo ello ayudara al

oftalmlogo a decidir el tratamiento ptimo para cada paciente individualizado.


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La deteccin precoz del glaucoma en individuos portadores de cierta mutacin

pero an asintomticos podra permitir el inicio de un tratamiento lo ms precoz

posible y as evitar o retrasar la aparicin de la neuropata ptica

glaucomatosa. Adems, el anlisis gentico permitira establecer la

probabilidad de transmitir la enfermedad a las generaciones posteriores,

ayudndonos a ofrecer un consejo gentico a todos los integrantes de la

familia. Sin embargo el carcter multignetico y multifactorial de la enfermedad

hacen que estos estudios carezcan hoy da de utilidad en la prctica clnica.

En un reciente estudio (4) en el que se evaluaron los factores clnicos, socio-

econmicos y demogrficos asociados al GPAA de presentacin temprana

(glaucoma juvenil) se observ que la enfermedad se presentaba 4 aos antes

en pacientes con antecedentes familiares que en los que no los tenan. Un

estado socio-econmico bajo y una PIO inicial elevada se relacionaron con un

campo visual inicial ms daado, mientras que la ausencia de historia familiar

de glaucoma hacia 10 veces ms probable la presencia de una prdida inicial

severa.


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EL NERVIO PTICO

El nervio ptico se compone de 1,2 millones de axones de clulas ganglionares

retinianas (5). Las clulas receptoras, conos y bastones, se encargan de

convertir la energa luminosa en respuesta electroqumica. Esta respuesta se

trasmite a las clulas bipolares y despus a las clulas ganglionares. Estas

clulas se hayan distribuidas por toda la retina y sus axones atraviesan la

superficie interna de la retina formando la CFNR para, a travs del nervio

ptico, abandonar el globo ocular atravesando el canal escleral. La agrupacin

de fibras nerviosas en esta entrada al canal escleral es lo que se denomina

como cabeza del nervio ptico o papila ptica. La CFNR est compuesta por

axones no mielinizados que se recubren de mielina a su salida del canal

escleral. El trayecto que siguen las fibras nerviosas dentro de la retina es de

vital importancia para la comprensin de las alteraciones en el campo visualque se producen en esta enfermedad:

- Las fibras procedentes de la parte central de la retina (mcula) siguen un

trayecto recto hasta la cabeza del nervio ptico, constituyendo el

llamado haz papilo-macular. Estas fibras recogen la informacin de la

parte central del campo visual.

- Las fibras procedentes de la retina nasal tambin siguen un trayecto

recto hacia la papila. Estas fibras recogen la informacin de la zona

temporal del campo visual de cada ojo.

- Las fibras procedentes de la retina temporal siguen un camino arqueado

rodeando el haz papilo-macular. No cruzan el rafe horizontal que se


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extiende desde la parte central de la mcula (fvea) hasta la periferia

retiniana temporal, formando el lmite entre las mitades superior e

inferior de la retina. Las fibras de la retina temporal recogen la

informacin de la zona nasal del campo visual de cada ojo, una lesin de

estas fibras por tanto se reflejar en el campo visual como un defecto

nasal. El hecho de que no crucen el rafe horizontal determina que los

defectos nasales del campo visual sean superiores o inferiores en un

principio, aunque puedan llegar a fusionarse con el avance de la

enfermedad (1).

En el interior de la cabeza del nervio ptico las fibras procedentes de la parte

ms perifrica de la retina ocupan la parte ms superficial del nervio, mientras

que las que nacen en la retina ms prxima al nervio ptico se situan en la

porcin ms central (profunda) del mismo (5). Esta disposicin hace que las

fibras nerviosas que recogen la informacin de campo de visin central estn

ms protegidas frente a la lesin que aquellas que recogen informacin de la

periferia del campo visual.

El orificio escleral posterior o canal escleral es un conducto de forma ovalada a

travs del cual abandonan el ojo las fibras nerviosas retinianas. Tiene un

dimetro medio vertical de 1,75mm que determina el tamao de la papila y est

a su vez relacionado con el tamao del globo ocular, de forma que un ojo

pequeo tendr por lo general un canal ptico y una papila pequea y un ojo

grande (p.e. un ojo mipico) tendr una papila grande (1). Por tanto, la


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distribucin de las fibras nerviosas dentro de un espacio menor o mayor

determinar en parte el tamao de la excavacin ptica.

La excavacin ptica o excavacin papilar es una depresin plida en el centro

de la papila que carece de tejido neural. Su coloracin plida se debe a la

exposicin de la lmina cribosa y a la prdida de tejido glial en el centro del

disco. La lmina cribosa consta de una serie de lminas de tejido conectivo de

colgeno que se extienden a travs del orificio escleral posterior. Est

perforada por 200-400 poros que contienen haces de fibras nerviosas

retinianas.

El tamao de la excavacin est relacionado con el tamao del disco y del

canal ptico, de forma que, cuanto mayores sean estos, mayor ser la

excavacin y la relacin excavacin/papila (E/P). La relacin E/P indica el

dimetro de la excavacin expresado como una fraccin del dimetro de la

papila. Esta relacin est determinada genticamente y es dependiente del

rea del disco ptico pues el borde neurorretiniano ocupa un rea

relativamente similar independientemente del tamao de la papila, por tanto

papilas grandes tendrn excavaciones grandes. El borde neurorretiniano es el

tejido neural compuesto por los axones de la CFNR que ocupa el canal ptico.

En ojos normales el borde inferior es el ms ancho, seguido por el superior,

nasal y temporal. Esta relacin entre los bordes del anillo neurorretiniano o

regla ISNT es muy importante en la evaluacin de la papila ptica, pues una

papila cuyo tejido neural no cumple esta regla es sospechosa de glaucoma (1).


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EVALUACIN DE LA LESIN GLAUCOMATOSA

La evaluacin funduscpica de la lesin glaucomatosa debe realizarse tanto en

el recorrido de la CFNR por la retina superficial como en la papila ptica. Para

la evaluacin de las fibras nerviosas en su trayecto retiniano es muy til la luz

aneritra, que dejar en evidencia defectos en esa CFNR. Estos defectos,

debido a la distribucin y el recorrido de las fibras, tienen forma de huso o cua

y sern mayores cuanto ms avanzada se encuentre la enfermedad. En la fase

final del glaucoma hay una atrofia total de la capa de fibras nerviosas que

provoca la visualizacin de los vasos sanguneos retinianos de mayor tamao,

que discurren por esta capa.

La mayora de los ojos normales tienen una relacin excavacin-papila vertical

de 03 o menor (5), por tanto una relacin superior a esta debera estudiarsepara descartar la posibilidad de una lesin glaucomatosa. Otros parmetros

que deberan analizarse son el tamao del disco ptico y del anillo

neurorretiniano valorando el grosor, la simetra y la coloracin del mismo

adems de si se cumple o no la regla ISNT. La lesin de la papila ptica se

superpone a la excavacin fisiolgica presente antes del inicio de una PIO

aumentada. Si un ojo con una excavacin pequea desarrolla glaucoma, la

excavacin aumentar, pero durante sus primeras etapas sus dimensiones

pueden ser todava ms pequeas que las de una excavacin fisiolgica

grande. Es por esto por lo que la estimacin solo del tamao de la excavacin

tiene un valor limitado en el diagnstico del glaucoma precoz.


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La morfologa de cada papila viene determinada genticamente y esto supone

un importante hndicap para el oftalmlogo ya que una papila cuya morfologa

pudiera ser sugestiva de glaucoma no es necesariamente glaucomatosa. Por

tanto a pesar de que las excavaciones glaucomatosas suelen ser ms grandes

que las fisiolgicas, una excavacin grande no es necesariamente patolgica.

Es primordial el anlisis comparativo de la relacin excavacin-papila entre uno

y otro ojo, puesto que se ha demostrado que una diferencia de 02 entre una y

otra puede ser tambin sugerente de glaucoma en el ojo con la mayor

excavacin.

Los vasos sanguneos penetran en el disco centralmente y discurren

nasalmente siguiendo el borde de la excavacin. Cuando esta aumenta, se

producen signos como deformacin en bayoneta de los vasos a su salida de

la papila as como un rechazo nasal de los mismos (Imagen 1).


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Imagen 1: Papila ptica normal con excavacin fisiolgica grande y papila Glaucomatosa: se

observa adelgazamiento del anillo neuroretiniano superior e inferior, vasos en bayoneta con

rechazo nasal de los mismos y relacin E/P 0,8.


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ETIOPATOGENIA DEL GLAUCOMA

Los factores que influyen en la tasa de muerte celular en el GPAA son

mltiples. En un principio se barajaron dos teoras etiopatognicas que

parecan opuestas. Sin embargo en la actualidad se sospecha que comparten

el mismo mecanismo patognico; son la teora mecnica y la vascular.

- La teora mecnica propone que la compresin de los axones contra la

lmina cribosa afecta al flujo axoplasmico (5); esta interrupcin del flujo

axoplsmico puede iniciar la apoptosis de las clulas ganglionares o

muerte celular programada.

- La teora vascular afirma que el flujo sanguneo de la papila ptica est

alterado, de forma la que la muerte celular estara causada por isquemia

secundaria a una afectacin de la microcirculacin a nivel de la cabeza

del Nervio ptico que dificultase la nutricin de los axones. En el Nervioptico normal, los vasos se autoregulan para acomodarse a las

variaciones de presin de perfusin; una perversin en esta

autorregulacin puede determinar un sufrimiento del tejido neuronal.

Parece que ambos mecanismos tienen una funcin en esta enfermedad. Los

efectos mecnicos pueden tener un mayor papel con presiones intraoculares

altas y los efectos vasculares podran estar implicados en lesiones

glaucomatosas con PIO normal.

Aunque existen muchos factores que influyen en el desarrollo del Glaucoma,

nuestra nica arma para tratar de frenar esta enfermedad han sido durante


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muchos aos los frmacos hipotensores oculares. Desde la aceptacin de

ambas teoras patognicas la investigacin va encaminada a desarrollar colirios

que, adems de disminuir las cifras de PIO, favorezcan el flujo sanguneo a

nivel de la cabeza del Nervio ptico y protejan por tanto a los axones.


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PRESIN INTRAOCULAR.

El humor acuoso es segregado por la pars plicata del cuerpo ciliar. En su

produccin intervienen varios sistemas enzimticos, especialmente la bomba

de NA/K ATPasa. Se trata de un proceso activo, en el que se secretan iones

Na hacia la cmara posterior (1). Esto provoca un gradiente osmtico que hace

que el agua, siguiendo este gradiente fluya desde los vasos de los procesos

ciliares hacia la cmara posterior del ojo. El humor acuoso discurre desde la

cmara posterior del ojo hacia la cmara anterior a travs de la pupila, siendo

eliminado de la cmara anterior a travs del ngulo iridocorneal, atravesando la

malla trabecular y el canal de schlemm, hacia las venas colectoras

epiesclerales.

La hipertensin ocular es la consecuencia de un disbalance entre la producciny el drenaje de humor acuoso, normalmente debido a una perturbacin en el

drenaje. En el GPAA, la causa de esta disminucin en el drenaje del humor

acuoso es desconocida, y es por ello que los tratamientos de los que

disponemos no actan sobre esta causa primaria, sino que intentan en su

mayora favorecer la eliminacin de humor acuoso y/o disminuir su produccin.

La distribucin de la PIO en la poblacin general oscila entre 11 y 21mmHg,

con una media de 15mmHg. Por tanto se considera el lmite superior de la

normalidad 21mmHg (1). Para que una PIO se califique como patolgica es

necesario realizar varias mediciones de la misma, pues la PIO normal flucta a


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lo largo del da en un rango de 5mmHg y se ve influenciada tambin por el

latido cardiaco, la presin arterial y la respiracin.

La tonometra o determinacin cuantitativa de la PIO se basa en el principio de

Imbert Fick (5): corresponde a la fuerza necesaria para aplanar la cornea, o al

grado de indentacin corneal producido por una fuerza fsica. El valor de PIO

es proporcional a la presin aplicada al globo ocular sobre la cornea y al

espesor de la cornea. Este hecho convierte en imprescindible la medicin del

espesor corneal para el clculo adecuado de la PIO. Es importante considerar

al medir la PIO, tener en cuenta otros factores que pueden alterar su correcta

medicin como son la posicin del globo ocular y de la cabeza as como la

respiracin del paciente. El paciente ha de estar con la cabeza y el cuello

rectos y su respiracin ha de ser relajada. El globo ocular deber situarse en

posicin primaria de la mirada.


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DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA

Los pacientes con GPAA suelen ser asintomticos hasta que se produce una

prdida significativa del campo visual, pudiendo por tanto en el momento del

diagnstico haber evolucionado hacia una fase moderada o incluso grave. Esto

se debe a que las modificaciones campimtricas evolucionan lentamente y de

forma centrpeta, por lo que la visin central puede no afectarse hasta los

estadios finales de la enfermedad.

TOMA DE PRESIN INTRAOCULAR

Aproximadamente el 2% de la poblacin mayor de 40 aos tiene cifras de PIO

superiores a 24mmHg y el 7% presenta cifras superiores a 21mmHg. Sinembargo, solo el 1% tienen prdida glaucomatosa del Campo visual. Los

pacientes con Glaucoma de Tensin Normal seran aquellos que cursan con

PIO normal (


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GONIOSCOPA

La Gonioscopia es la tcnica que permite observar las diferentes estructuras

que componen el ngulo iridocorneal (1), lugar anatmico por donde drena el

humor acuoso. El ngulo, por su localizacin, no puede observarse de forma

directa, y es necesaria la utilizacin de lentes con espejos que reflejen la

imagen del mismo. Estas lentes se aposicionan sobre la cornea tras la

instilacin de anestsico y pueden girarse alrededor de los 360 para visualizar

la totalidad del ngulo iridocorneal. La anchura o apertura del mismo se

clasifica segn sean visibles todas las estructuras que componen el ngulo o

solamente parte de ellas. Estas estructuras son el cuerpo ciliar, el espoln

escleral, la malla trabecular y la lnea de Schwalbe. Cuando la mayor parte de

ellas son visibles, el ngulo se define como abierto, caracterstica

fundamental para el diagnostico de GPAA. Shaffer (1) clasifica el ngulo de la

siguente manera:

- El grado 4 (35-45) es el ngulo ms amplio, caracterstico de miopa y

afaquia, donde todas las estructuras son fcilmente visibles. No se

puede cerrar

- El grado 3 (25-35) es un ngulo abierto en el que pueden identificarse el

espoln escleral, la malla trabecular y la lnea de Schwalbe; tampoco se

puede cerrar.

- El grado 2 (20) es un ngulo moderadamente estrecho en el que solo la

malla trabecular y la lnea de Schwalbe pueden identificarse; el cierre del

ngulo es difcil pero improbable.


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- El grado 1 (10) es un ngulo muy estrecho en el que solo se puede

identificar la lnea de Schwalbe y quizs tambin los mrgenes del

trabeculum; el cierre del ngulo no es inevitable pero el riesgo es alto.

PAPILA PTICA

El glaucoma modifica el contorno de la superficie de la cabeza del Nervio

ptico (NO). Con objeto de identificar los detalles estructurales, el examen de

la papila debe realizarse de manera estereoscpica. La visin estereoscpica

del fondo de ojo se consigue mediante biomicroscopa con ayuda de lentes

directas o indirectas de contacto y no contacto. Se debe valorar en la

exploracin papilar la forma y ancho del anillo neurorretiniano, la CFNR, el

trayecto vascular y la presencia o ausencia de hemorragias en llama, as como

valorar el tamao de la papila (dimetro vertical), el ancho del anillo y el grosor

de la CFNR (3).

Si las fibras del NO estn intactas, el anillo debe seguir la regla ISNT. El

glaucoma se caracteriza por un adelgazamiento progresivo del anillo

neurorretiniano. El patrn morfolgico de la prdida del anillo puede ser difusa,

localizada (en muesca o sacabocados), o una combinacin de ambos patrones.

El adelgazamiento del anillo, aunque puede afectar a cualquier sector, es ms

frecuente en los polos superior e inferior.

La evaluacin del anillo neurorretiniano (ANR) suele hacerse mediante

biomicroscopa, pero tambin es posible hacerlo mediante tcnicas


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estructurales. El anlisis del ANR mediante la regla ISNT tiene gran

sensibilidad, as como otras variables de la misma aportadas por el HRT que

poseen gran especificidad. Sin embargo tanto la sensibilidad como la

especificidad se ven influenciadas por el tamao del disco. Esto hace

importante la evaluacin conjunta de la papila y la CFNR (6) que realiza la

OCT.

La CFNR se visualiza mejor con una luz aneritra (verde) en la regin

parapapilar y alrededor de las arcadas vasculares. Los haces de fibras

nerviosas se observan como estriaciones plateadas y sus defectos como

bandas oscuras. Debido a que la prevalencia de un verdadero defecto de la

CFNR es


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en los sujetos normales en el sector nasal de la papila. La zona de mayor

atrofia tiende a corresponderse con la parte de la papila con mayor prdida de

anillo neurorretiniano.

La atrofia alfa se identifica como una zona hipo o hiperpigmentada en forma de

semiluna que rodea la papila. La atrofia beta suele ser de mayor tamao que la

alfa y se sita externa a esta. Es una zona en semiluna hipopigmentada por

ausencia a ese nivel del epitelio pigmentario de la retina (3).


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PERIMETRA

El campo visual se define como el espacio visible a su alrededor. Cada uno de

los ojos tiene un campo visual que puede ampliarse con el movimiento del

globo ocular y que se superpone en su parte central con el campo visual del ojo

adelfo.

El campo visual se puede describir como una isla de visin rodeada por un mar

de oscuridad (1). No es un plano bidimensional sino una estructura

tridimensional semejante a un cono de visin. El lado externo del campo visual

se extiende aproximadamente 50 superiormente, 60 nasalmente, 70

inferiormente y 90 temporalmente. La agudeza visual es mxima en el vrtice

del cono (es decir en la fvea) y despus disminuye progresivamente hacia la

periferia, siendo la pendiente nasal ms escarpada que la temporal. La mancha

ciega es un rea ovalada en el campo visual donde existe una ausencia de

visin fisiolgica pues corresponde a la cabeza del nervio ptico, zona en

donde no existen fotoreceptores. Est localizada temporalmente a 10 y 20 del

centro del campo visual.

La perimetra es una tcnica que permite evaluar el campo visual. Debido a la

naturaleza subjetiva de las respuestas del paciente, se han hecho esfuerzos

para estandarizar esta prueba, en un intento de eliminar el mayor nmero

posible de variables.

La perimetra puede ser cintica, que utiliza un estmulo mvil de luminancia o

intensidad conocida desde un rea sin visin hasta un rea con visin; o


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esttica, que supone la presentacin de estmulos no mviles de diversa

luminancia en la misma posicin para obtener un lmite vertical del campo

visual.

La perimetra esttica computerizada es la tcnica ms sensible que permite

explorar la funcin visual fuera de la fvea. Analiza la sensibilidad al contraste

en todo el campo visual (CV) mediante un estmulo luminoso de color blanco

sobre un fondo blanco ms tenue (1).

Un escotoma es un rea de prdida visual rodeada de visin, puede ser

absoluto, en el cual incluso con el test ms grande y brillante no puede

percibirse; o relativo, que representa un rea de prdida visual parcial en la

cual los tests ms grandes y brillantes pueden ser percibidos. Un escotoma

puede tener extremos pendientes de forma que un escotoma absoluto puede

estar rodeado por un escotoma relativo.

Los cambios ms precoces en el campo visual sugestivos de glaucoma

consisten en un aumento de la variabilidad de las respuestas en reas que

posteriormente desarrollan defectos (escotomas absolutos o relativos). Los

ms frecuentes de estos defectos son depresiones paracentrales, pequeas y

abruptas, habitualmente superonasales, el escaln nasal, escotoma de

Bjerrum, escotoma de Seidel (o en coma), aunque tambin puede existir una

depresin generalizada de la sensibilidad como cambio precoz glaucomatoso

antes de que aparezcan defectos ms localizados (escotomas). Ante una

disminucin generalizada de la sensibilidad habr que descartar otras causas


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29

que puedan producirlas como opacidad de medios (catarata, patologa

corneal).

La disposicin de los axones en la regin temporal del nervio ptico hace que

sean estas las primeras en verse afectadas por la enfermedad, y es por este

motivo que los primeros defectos en el campo visual suelen presentarse en el

sector nasal, normalmente superior o inferior, para luego extenderse (escotoma

de Bjerrum).

Los cambios terminales se caracterizan por una pequea isla de visin central

y una isla temporal acompaante, que se extinguir antes que la central.

La progresin de la lesin puede identificarse no solamente por el aumento del

nmero de escotomas y/o un aumento en la profundidad de los escotomas

existentes, sino tambin por el deterioro de valores numricos que nos ofrece

el analizador del campo visual: las desviaciones totales y los patrones y los

ndices globales (3) como la desviacin media (DM), desviacin media

estandarizada (DSM):

- Un descenso en la DM se relaciona con un deterioro en el CV, pero esta

variable es poco especfica de glaucoma, pudiendo verse afectada por

cataratas y otras patologas.

- Un descenso en la DSM es ms especfica de glaucoma, por representar

el cambio focal.


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30

Con la introduccin del programa de anlisis GPA II disponemos adems de

una nueva variable: Visual Field Index (VFI); y dos tipos de anlisis de

progresin: anlisis de tendencias y anlisis de eventos (7).

- El VFI no es ms que la expresin de CV que el paciente v en forma de

porcentaje. El VFI realiza una medicin ponderada, dando un peso

mayor a la afectacin de los puntos centrales del campo visual que a los

perifricos para el clculo de este porcentaje (8).

- En el anlisis de eventos, se analizan los cambios en puntos concretos

de los diferentes campos visuales que realiza el sujeto a lo largo del

tiempo, mostrando una escala a color de los cambios producidos y una

conclusin que determina si se est produciendo progresin o no y si

esta es solo probable o evidente.

- En el anlisis de tendencias, adems se muestra un grfico en el que

predice la progresin que sufrir el paciente en trminos de campo

visual en los siguientes 5 aos si no se realiza ningn cambio en el

tratamiento.

Este programa elimina tambin la influencia de cataratas y otras patologas que

provoquen una disminucin homognea de la sensibilidad.


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31

Fuentes de error

La habilidad del perimetrista para realizar la prueba, explicar el procedimiento

al paciente, tranquilizar al paciente y monitorizar la realizacin son

fundamentales para obtener un campo fiable. Sin embargo, la prdida de

fiabilidad de un campo visual puede ser resultado de uno o ms de los

siguientes factores (1):

La miosis disminuye la sensibilidad del umbral en el campo perifrico y

aumenta la variabilidad en el campo central tanto en ojos normales como

glaucomatosos.

Las opacidades del cristalino tienen un efecto sobre los resultados del

campo visual, que se incrementa con la miosis fisiolgica.

Los errores de refraccin no corregidos pueden originar una disminucin

significativa de la sensibilidad central.

Las gafas pueden provocar escotomas en anillo, afectando a la periferia

e imitando una restriccin glaucomatosa o afectando solo al borde

superior.

La ptosis, incluso si es leve, puede dar lugar a supresin del campo

visual superior.

La adaptacin retiniana inadecuada (por deslumbramiento) puede alterar

la prueba sobre todo si se realiza inmediatamente despus de la

oftalmoscopia. Por este motivo se recomienda la realizacin de la

campimetra antes de comenzar con la exploracin oftalmolgica.


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32

Tipos de respuesta especficos (1):

Efecto aprendizaje: Hasta un 10-20% de las personas con CV normal

pueden tener alteraciones en el primer test que realicen. Conforme se

repiten las exploraciones, los pacientes adquieren mayor destreza en la

prueba, los ndices de fiabilidad mejoran y la sensibilidad tambin puede

mejorar. Incluso aunque los resultados del primer CV sean

aparentemente fiables, han de considerarse con cierta precaucin, sobre

todo si estn alterados. En las patologas en las que es necesario hacer

un seguimiento campimtrico, en general tomaremos como CV basal el

segundo o tercer realizado, y se desechara el primero.

Efecto fatiga: La realizacin de un CV requiere un nivel de atencin

elevado, e incluso el paciente ms colaborador se fatiga durante la

exploracin. Este cansancio produce un descenso de la sensibilidad y

reduce la fiabilidad. Cuanto menor sea la duracin de la prueba, menor

ser el efecto fatiga y mejor el resultado, tanto en sensibilidad como en

fiabilidad.

En un reciente estudio (9) se observ que la experiencia del perimetrista, el

momento del da en que se realizaba la campimetra, la estacin del ao y el

porcentaje de falsos positivos tenan una influencia significativa en la DM.


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33

Prdida glaucomatosa del campo visual

El nervio ptico est constituido por un nmero muy elevado de axones por lo

que pueden perderse muchos de ellos antes de que se produzca una perdida

cuantificable de sensibilidad en el campo visual (5).

Esto hace que la relacin entre el VFI y la prdida estimada de clulas

ganglionares retinianas (CGR) sea no lineal (8). La consecuencia de esta

relacin no lineal es que el VFI subestima la cantidad de clulas ganglionares

perdidas en estados precoces de la enfermedad, siendo un mejor predictor en

estados ms avanzados, lo que hace necesario tener en cuenta el estado de

la enfermedad en la interpretacin de este ndice campimtrico para la

valoracin de la lesin glaucomatosa.

As mismo los cambios en la DM y en el grosor de la CFNR medido mediante

OCT se relacionan de forma no lineal con la prdida de CGR, por lo que el

anlisis e interpretacin de los cambios en estos ndices han de tener tambin

en cuenta el estado del glaucoma (10).

Por consiguiente, un examen cuidadoso comparando la papila ptica mediante

fotografas estereoscpicas y la utilizacin de otras tcnicas de anlisis

morfolgico de la papila y la capa de fibras nerviosa retiniana como el OCT,

son las mejores armas para diagnosticar los estadios iniciales de esta

enfermedad. Sin embargo, una vez que el paciente est diagnosticado, es ms

sencillo detectar el avance segn la progresin del campo visual que mediante

el anlisis de la papila.


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34

El patrn de defectos observados en el glaucoma no es especfico ya que

pueden observarse en otros procesos que lesionan la papila ptica, como son

Neuritis ptica, drusas del Nervio ptico, tumores Si la prdida del campo

visual no ajusta los cambios a la papila ptica o al patrn de fibras nerviosas, el

oftalmlogo deber tener en cuenta otros posibles diagnsticos (1).

La prdida de campo visual en el glaucoma puede producirse de varias

maneras. Con frecuencia se observa una depresin generalizada del campo

visual. Esto no es especfico del glaucoma, dado que una pupila mitica o

cualquier opacidad del medio tambin pueden producir una depresin

generalizada. Los escotomas comprometen en general a las fibras arqueadas

que rodean el fascculo papilomacular. Los defectos del campo superior son

ms frecuentes que los inferiores. Los defectos iniciales pueden ser un

escotoma encima de la mancha ciega en forma de coma (escotoma de Seidel)

o pequeos escotomas en la zona paracentral o arqueada (de Bjerrum). Los

cambios arqueados ms perifricos son resultado del aumento del escaln

nasal. Aunque menos frecuente, los escotomas pueden tambin localizarse en

el campo temporal.


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35

Hodapp clasifica a los glaucomas en relacin al campo visual en (5):

Desviacin

media(DM)

N puntos p


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ltimas etapas del glaucoma, solo permanece una isla central, una isla

temporal o ambas. Los pacientes que solo tienen un islote central pueden

mantener una visin normal pero tienen campos visuales tan contrados que se

consideran legalmente ciegos.

Igual que en cualquier examen psicofsico, el campo visual vara con el tiempo.

En el glaucoma, la fluctuacin tanto a largo como a corto plazo aumenta. La

fluctuacin a largo plazo es la variabilidad en el campo visual entre diferentes

das de examen; la fluctuacin a corto plazo es la variabilidad entre dos

exmenes del mismo punto en la misma prueba.

Existe una curva de aprendizaje para las pruebas, en especial para la

perimetra automatizada. Para determinar si las lesiones campimtricas

avanzan realmente o estn estables, pueden ser necesarios varios campos

realizados en el tiempo. La variabilidad a largo plazo es lo suficientemente

elevada para que un cambio en un nico campo visual, en especial si se trata

de un cambio inesperado, deba confirmarse antes de tomar una actitud al

respecto, como pudiese ser una modificacin en el tratamiento.


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TRATAMIENTO DEL GPAA

OBJETIVOS

El principal objetivo del tratamiento para el glaucoma ser evitar la progresin

de la enfermedad. En caso de no existir afectacin funcional (este es el caso de

los hipertensos oculares no diagnosticados de glaucoma y de los glaucomas

incipientes) nuestro objetivo ser el de intentar que la prdida de clulas

ganglionares sea similar a la que se produce en la poblacin normal, de forma

que la actividad funcional del sujeto se mantenga ptima el mayor tiempo

posible.

Para ello, el arsenal terapetico del que disponemos en la actualidad incide

sobre todo en disminuir la PIO, aunque algunos de los frmacos hipotensores

de los que manejamos parecen mejorar tambin el flujo axonal en el nervio

ptico.

Para disminuir la PIO en el GPAA disponemos, adems de frmacos

hipotensores oculares, de tratamientos con laser y de diferentes tcnicas

quirrgicas, consiguiendo mediante la ciruga un descenso ms acusado de la

PIO que con el resto de los tratamientos pero siendo de primera eleccin el

tratamiento farmacolgico.

El anlisis del paciente glaucomatoso requiere catalogar el estado de su lesin

glaucomatosa (1).


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1. La lesin leve se caracteriza por defectos precoces en el campo visual

(MD< -6dB) y una excavacin leve.

2. La lesin moderada se caracteriza por un escotoma arqueado definido

(MD< -12dB) y un adelgazamiento moderado del borde neurorretiniano.

3. La lesin grave se caracteriza por una prdida amplia del campo visual

(MD> -12dB) y una marcada excavacin.

4. La lesin terminal se caracteriza por un campo visual residual y un borde

neuroretiniano residual mnimo.

Una vez clasificado as el paciente, es necesario asignarle una presin

intraocular diana.


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PRESIN DIANA

Cuando se inicia el tratamiento se asume que las cifras de PIO previas son las

que lesionan al Nervio ptico y, de mantenerse, podran provocar lesiones

adicionales. Sin embargo, no se sabe con exactitud la presin intraocular crtica

por debajo de la cual no se produce una progresin de los defectos

glaucomatosos. Se identifica un nivel de PIO por debajo del cual se considera

improbable que ocurra lesin en el nervio ptico y esta ser nuestra presin

diana. La presin diana se identifica teniendo en cuenta la gravedad de la

lesin existente (cuanto ms grave menor ha de ser nuestra presin diana), la

cifra de PIO, la rapidez con la que ha ocurrido la lesin (si se conoce), as como

la edad y la salud general del paciente (1). Las nuevas guas incorporan

tambin un nuevo elemento: la tasa de progresin. No todos los pacientes

progresan al mismo tiempo. Adems, la progresin no es lineal en la mayora

de los casos y, por tanto, debemos determinar el ritmo de progresin de un

modo individualizado. Una vez hayamos establecido el ritmo de progresin

podremos avanzar en su manejo. La PIO diana tendr que ser menor cuanto

mayor sea el ritmo de progresin y menor la edad del paciente.

El tratamiento debe mantener la PIO en el nivel pretendido o por debajo de l.

Es por esto que, aunque en la mayora de los casos el tratamiento inicial va a

ser un tratamiento mdico, a veces el glaucomatlogo deber programar una

terapia quirrgica precoz para poder alcanzar la presin diana requerida. La

trabeculoplastia laser es tambin una opcin inicial efectiva (3) por si sola o

asociada a tratamiento mdico.


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Tras instaurar un tratamiento, ya sea mdico o quirrgico, se monitorizar al

paciente para buscar evidencia de estabilidad o deterioro mediante diferentes

pruebas diagnsticas. El empeoramiento es comn entre los pacientes en

tratamiento por glaucoma, incluso si los niveles de PIO estn dentro de los

rangos estadsticos de normalidad. Por tanto, confiar exclusivamente en la

tonometra para el seguimiento del glaucoma es insuficiente. Es necesario

ayudarse de tcnicas de imagen. En caso de que exista alguna modificacin

demostrada por estas tcnicas (campimetra, OCT, HRT, fotografas de la

papila) hay que reajustar la PIO diana a un nivel inferior. Adems, a medida

que la enfermedad progresa el grado de resistencia o capacidad de reserva

dentro del sistema visual disminuye, y la prdida de cada clula ganglionar

restante supone un impacto mayor sobre la funcin visual. Por tanto, se

precisan presiones diana ms bajas en los pacientes con enfermedad

avanzada. En la mayora de los pacientes afectos de glaucoma avanzado y con

una esperanza de vida relativamente larga, se debera recomendar un

tratamiento hipotensor ocular agresivo.


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TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento se iniciar siempre que sea posible en monoterapia (un solo

principio activo) y deber utilizarse el frmaco con menos efectos adversos

posibles. Los frmacos de eleccin hoy da son los anlogos de

prostaglandinas y los betabloqueantes. Los primeros tienen el inconveniente de

producir ms efectos adversos locales (hiperemia, hipertricosis) y los

segundos potenciales efectos adversos sistmicos importantes de tipo

cardiorespiratorio. Es muy importante por tanto, la evaluacin global del

paciente, sobre todo cuando, al ser el GPAA una enfermedad crnica, hay

posibilidad de que el frmaco que prescribamos sea utilizado durante muchos

aos. Es necesario respetar su estado general de salud y tener en cuenta sus

preferencias personales, as como asegurarse de que el paciente es capaz de

cumplir el tratamiento y mantenerlo.

Sistemticamente, debe considerarse como objetivo el empleo de la menor

cantidad de frmacos, y por tanto de efectos secundarios, que consiga alcanzar

la respuesta terapetica deseada.

El seguimiento debe llevarse a cabo a las 4 semanas de ser instaurado el

tratamiento. Si la respuesta a este es satisfactoria, la evaluacin posterior se

realiza despus de un mes y tras intervalos de 4-6 meses. En caso de no

resultar eficaz el frmaco prescrito, podemos cambiar por otro grupo

teraputico, en monoterapia. En caso de resultar eficaz pero no suficiente,

aadiremos otro frmaco al tratamiento. Hoy da, hay multitud de


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combinaciones fijas que hacen ms cmodo al paciente la auto-administracin

y mejoran por tanto la adherencia al tratamiento. Generalmente, si es necesario

emplear ms de dos medicaciones tpicas para controlar la enfermedad,

deberan considerarse otras formas de tratamiento.

Causas de fracaso:

Presin diana inadecuada. Si la PIO se encuentra en la parte superior

del rango estadsticamente normal, la prdida progresiva del campo

visual es frecuente.

El incumplimiento del tratamiento mdico prescrito ocurre en al menos el

25% de los pacientes y se considera la causa ms frecuente de fracaso.

Esta evidencia hace que una de las indicaciones quirrgicas en el

GPAA sea esta, la falta de cumplimiento. La falta de conocimiento de la

enfermedad y de preocupacin por la salud se asocia en el glaucoma

con una mayor severidad en la presentacin y con falta de adherencia al

tratamiento (4).

En los pacientes tratados mdicamente se producen frecuentemente

amplias fluctuaciones de la PIO, mayores que la fluctuacin fisiolgica.

Ante la sospecha de fracaso por fluctuacin habr que hacer una

monitorizacin del paciente y si se confirma, un cambio en el

tratamiento.


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OTROS TRATAMIENTOS:

Las diferentes tcnicas quirrgicas, tienen indicaciones diferentes dependiendo

del tipo de glaucoma y de otros factores (3):

- La PIO objetivo seleccionada segn la situacin del paciente

- La historia previa (cirugas, medicaciones, grado de deterioro del CV)

- El perfil de riesgo (p.e. ojo nico, profesin con gran requerimiento

visual)

- Las preferencias y experiencia del cirujano

- La opinin, expectativas y cumplimiento postoperatorio esperado del

paciente.

La ciruga est siendo cada vez ms indicada en etapas precoces, cuando el

grado de control logrado con otras formas de tratamiento es inadecuado, o

cuando el paciente presenta una PIO elevada en el momento del diagnstico.

La trabeculoplastia con laser argn puede disminuir la PIO lo suficiente para

sustituir al tratamiento mdico o, asociada a este, evitar la necesidad de ciruga

del glaucoma.


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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA (OCT)

La tomografa de coherencia ptica es un instrumento de gran precisin que

proporciona imgenes de cortes transversales de la retina con una resolucin

axial de menos de 10 micras. Utiliza los principios de la interferometra de baja

coherencia y es anloga a la imagen de la ultrasonografa modo B, aunque

utilizando luz en lugar del sonido para la adquisicin de imgenes de alta

resolucin de las estructuras oculares. Un haz de luz de longitud cercana al

infrarrojo (840nm) es dirigida hacia un espejo parcialmente reflectivo que crea

dos haces de luz, uno de referencia y uno para la toma de medidas. El haz

medidor es dirigido hacia el ojo del sujeto y es reflejado por las micro-

estructuras intraoculares y tejidos en relacin a su distancia, grosor y

reflectividad. El haz de referencia es reflejado desde el espejo en una posicin

determinada. Los dos haces vuelven al espejo parcialmente reflectivo, serecombinan y son trasmitidos hacia un detector fotosensible. El patrn de

interferencia se utiliza para proveer informacin acerca de la distancia y grosor

de las estructuras retinianas. Mediante escaneamiento longitudinal sucesivo en

direcciones transversas se crean imgenes bidimensionales (7).

El paquete de software del OCT ofrece una amplia versatilidad de

exploraciones incluyendo varios protocolos de adquisicin de tomografas o

protocolos de barrido y protocolos de anlisis tomogrficos, de los cuales varios

estn especficamente diseados para la deteccin y el seguimiento del dao

glaucomatoso (2).


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Ha demostrado tener una alta reproductibilidad y correlacionarse positivamente

con mediciones histolgicas de la retina (11).

La ltima versin de este aparato (OCT de dominio espectral) proporciona

imgenes de una mayor resolucin as como mayor rapidez en la toma de

estas imgenes (70 veces ms rpida) y tiene una mayor sensibilidad para la

deteccin de glaucoma (12). Con la codificacin espectral de la luz por

difraccin, la OCT de dominio espectral no utiliza un espejo de referencia y no

necesita medir los cambios de reflectividad entre capas de la retina en cada A-

scan uno por uno, sino que detecta simultneamente las amplitudes relativas

de muchas frecuencias a partir de la luz dispersada. De esta forma, es capaz

de realizar mediciones de mltiples puntos al mismo tiempo (11).


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OCT Y GLAUCOMA

La deteccin del cambio longitudinal juega un rol fundamental en el diagnstico

y manejo del glaucoma (13). Para pacientes con un diagnstico establecido, la

deteccin de progresin en el tiempo indica un descontrol de la enfermedad y

una posible necesidad de realizar modificaciones en el tratamiento. Para

pacientes sospechosos de padecer la enfermedad, la deteccin de cambio en

el tiempo o progresin puede confirmar el diagnstico. A pesar de que la

perimetra automatizada ha sido y sigue siendo el mtodo estndar para el

seguimiento del glaucoma y de su progresin, se sabe que muchos ojos

muestran cambios en la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR) o en la

cabeza del nervio ptico como nico signo de deterioro. Por tanto, existe la

necesidad de encontrar pruebas que nos provean de datos fiables y objetivos

en la evaluacin longitudinal del dao estructural en el glaucoma.

La OCT es una tcnica de imagen rpida y sencilla, inicialmente desarrollada

para proporcionar estimaciones objetivas y cuantitativas del grosor de la CFNR.

Sin embargo, las nuevas versiones de OCT (dominio espectral) nos

proporcionan tambin un anlisis topogrfico ms fiable de la cabeza del nervio

ptico (ONH) y del grosor macular.

Parece ser que los resultados al utilizar el protocolo de adquisicin rpido de la

CFNR son ms consistentes y ms tiles como marcadores de la progresin

glaucomatosa que los parmetros del protocolo ONH. Esto se justifica porque

el dao estructural de las fibras nerviosas peripapilares est ms directamente


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relacionado con la prdida especfica de capa de clulas ganglionares que la

papila, ya que esta comprende otras estructuras de tejido conectivo de soporte

y clulas gliales adems de la CFNR. Por ello, aunque tanto el protocolo RNFL

como el ONH son tiles para el diagnstico de glaucoma, el primero es un

mejor marcador para monitorizar la progresin del dao glaucomatoso.

Numerosos estudios (14-18) han demostrado la gran reproductibilidad de las

distintas versiones de OCT. El cuadrante inferior de la CFNR es el ms

reproducible y el nasal el menos reproducible. El espesor medio de la CFNR

demuestra tambin gran reproductibilidad, siendo referido como la mayora de

los autores como uno de los parmetros que presentan mayor rentabilidad

diagnstica en el Glaucoma Crnico Simple (18).

En contraste con otras tcnicas de imagen, las medidas que ofrece la OCT son

calculadas a partir de cortes transversales en la retina, sin necesidad de

establecer un plano de referencia arbitrario. Adems, dichas medidas no se ven

afectadas por la refraccin del sujeto, la longitud axial del ojo o la presencia de

cataratas nucleares incipientes o moderadas.

En el anlisis del disco ptico, el OCT posee un programa de seis barridos

lineales que pasan por el centro del mismo. Para realizar las mediciones, en

cada barrido lineal se toman como puntos de referencia los lmites del disco en

cada margen, localizando estos all donde termina la reflexin correspondiente

al Epitelio Pigmentario (EP)/coriocapilar, que son las capas que se encuentran

por debajo de la CFNR. El hecho de que el ajuste sea automtico lo hace


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menos subjetivo. Una lnea recta conecta los bordes del EP/coriocapilar y se

tiende otra lnea paralela a esta 150 anteriormente para definir la excavacin.

Posible fuente de error es la localizacin errnea de los mrgenes del disco,

que puede estar influenciada por la progresiva atrofia peripapilar en el

glaucoma. Por esta misma razn, en sujetos con grandes miopas, en los que

es frecuente la atrofia peripapilar derivada de la anatoma propia de ojo miope y

su progresiva atrofia retiniana, la OCT se considera menos fiable en el anlisis

de la CFNR que en ojos normales.

Sin embargo, aunque el anlisis de la cabeza del Nervio ptico es til en la

valoracin del paciente glaucomatoso, la principal aplicacin de la OCT en esta

enfermedad es en el anlisis del espesor de la capa de fibras nerviosas. Con la

OCT ste espesor se visualiza fcilmente y las medidas se derivan del anlisis

directo de la imagen obtenida, habindose demostrado gran correlacin con

medidas estructurales (en estudios histolgicos) y con los resultados

funcionales, aunque presenta limitaciones. Hay que considerar el tamao de la

papila, puesto que hay gran variabilidad interpersonal y esto puede falsear los

datos, ya que el espesor de la capa de fibras nerviosas disminuye conforme

nos alejamos del disco ptico. De esta manera, se ha observado que el

espesor de la CFNR se incrementa con el aumento de tamao del disco,

posiblemente porque la medicin es realizada ms cerca del borde de la papila.

Los resultados obtenidos mediante el barrido de la CFNR son comparados con

la base de datos normalizada que posee el OCT, realizada con pacientes

sanos a partir de 18 aos de edad.


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Numerosos estudios (16, 19, 20,21, 22) han demostrado la capacidad del

anlisis del espesor de la capa de fibras nerviosas peripapilares mediante OCT

en discriminar ojos normales y glaucomatosos con alteraciones campimtricas.

Posee menos poder discriminativo sin embargo para diferenciar ojos normales

de aquellos sospechosos de glaucoma, definido como disco ptico sospechoso

con campo visual normal. En otros estudios (15), la OCT demuestra ser ms

til para la deteccin de glaucoma con defectos de CV que en sospechosos de

glaucoma.

Segn Mayoral et al., la OCT puede ser tan sensible como la Perimetra

Automatizada de Onda Corta (PALOC) en la deteccin precoz del glaucoma

(sin alteraciones an en la perimetra automatizada convencional), aumentando

su capacidad diagnstica cuando ambas tcnicas se emplean conjuntamente

(23)

Los valores ms sensibles en el estudio mediante OCT de la capa de fibras

nerviosas son la media del espesor, as como los valores correspondientes al

sector temporal inferior, lo cual confirma la evidencia de que las fibras

arciformes temporales inferiores son las ms precozmente afectadas en el

glaucoma.

Los valores correspondientes al sector temporal son menos sensibles, lo cual

es lgico, ya que se corresponde con las fibras del haz papilo-macular, el cual

se afecta tardamente en el glaucoma.

El hecho de que el espesor de la CFNR en el cuadrante retiniano inferior sea el

que mejor discrimine la existencia de dao glaucomatoso se relaciona con la


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mayor susceptibilidad que este polo papilar presenta frente a dicha

enfermedad, ya que se trata del cuadrante ms grueso fisiolgicamente, motivo

por el que resulta ms sencillo detectar sus cambios en espesor (19)

Son muchos los estudios (15, 19, 24, 25, 26, 27) que han investigado la

eficacia de la OCT para el diagnstico y seguimiento de defectos focales de la

capa de fibras nerviosas retiniana, aunque la mayora de ellos fueron

realizados utilizando un modelo de OCT anterior (variante Stratus) y por tanto

quizs menos preciso que los tridimensionales actuales (variante Cirrus).

Li (25) afirma que, cuando se obtienen imgenes de buena calidad, el Stratus

tiene una moderada sensibilidad y alta especificidad como screening para

glaucoma en poblacin de alto riesgo. Esta especificidad aumenta cuando se

combinan los parmetros de la cabeza del nervio ptico y de la capa de fibras

nerviosas.

En cuanto a pacientes con resultados perimtricos clasificados dentro de la

normalidad, parece que el OCT tiene la capacidad de reconocer en ellos

defectos precoces de la capa de fibras nerviosas (15), aunque con una baja

sensibilidad, contrastando con la alta sensibilidad (859%) y especificidad

(974%) que ha demostrado en la deteccin de glaucoma con defectos

perimtricos manifiestos.

Otros estudios (15, 16) han demostrado que la OCT puede ser superior para la

deteccin de glaucoma con defectos en el campo visual que en pacientes


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sospechosos de glaucoma, sin embargo estos estudios fueron realizados con

versiones previas de OCT o previos al uso de la base de normalidad interna.

An as los datos del estudio sugieren que la OCT Stratus podra reconocer

defectos localizados de la capa de fibras nerviosas antes de la aparicin de un

defecto en el campo visual. En un estudio que comparaba la correlacin entre

la OCT y el GDx, el espesor de la CFNR medido por OCT, y GDx present una

buena correlacin en ojos con glaucoma inicial y sanos, pero no en los ojos con

hipertensin ocular y/o sospechosos de glaucoma. (28)

Con la versin OCT-Cirrus, al aumentar la velocidad de escaneo de la imagen

retiniana, existe una menor susceptibilidad a los movimientos oculares, lo cual

disminuye la variabilidad. Sin embargo, varios estudios han analizado la

habilidad diagnstica en el glaucoma sin encontrar diferencia estadsticamente

significativa entre una versin y otra (29), aunque algunos defectos localizados

de la CFNR se demuestran mediante OCT Cirrus, no siendo evidentes con

OCT-Stratus.

La sensibilidad del OCT Cirrus a la hora de detectar glaucomas tempranos es

baja, sin embargo se incrementa cuando existen defectos manifiestos en el

campo visual (12). Estudios realizados en animales de experimentacin han

demostrado (30) que cuando la prdida de clulas ganglionares es menor del

50% se observan pequeas reducciones de sensibilidad, pero las prdidas

funcionales no son proporcionales a las prdidas estructurales. Con mayor

grado de neuropata, la relacin estructura-funcin se convierte en ms

sistemtica.


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Los parmetros de la OCT Cirrus son capaces de discriminar entre ojos

normales y glaucomatosos, incluso si el glaucoma es leve, no habiendo una

diferencia entre la capacidad diagnstica de los parmetros que analizan la

CFNR y los que analizan la cabeza del nervio ptico (31). La mayor

sensibilidad de la OCT es para el grosor medio de la CFNR seguido del

espesor en el cuadrante inferior (19).

La mayora de los estudios que relacionan estructura y funcin tratan de

precedir los cambios funcionales a partir de los cambios estructurales. Sin

embargo, en un reciente estudio (30) se calcul un modelo no linear de relacin

estructura-funcin que pretenda relacionar campo visual y OCT de forma que

la sensibilidad visual en determinado sector del campo visual fuese predictora

del grosor de la CFNR en un determinado sector peripapilar. Este no demostr

ser lo suficientemente preciso para ser considerado vlido en la prctica clnica

pero abre la puerta a otros estudios encaminados a encontrar esa relacin

extrapolable entre estructura en trminos de prdida de CFNR y funcin.

Lo que s ha demostrado la OCT es su deteccin ms precoz de defectos

glaucomatosos que la perimetra, lo cual puede significar bien una

hipersensibilidad de la OCT para la deteccin de cambios, o bien que

realmente el cambio en la estructura precede al cambio en la funcin (21).


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El Complejo de Clulas Ganglionares

En el glaucoma se va produciendo paulatinamente un adelgazamiento de la

CFNR como consecuencia de la prdida de clulas ganglionares (GC), por lo

que el anlisis cuantitativo del grosor macular y ms concretamente de la capa

de clulas ganglionares junto con la CFNR y la plexiforme interna (IPL) se han

considerado de importancia en la evaluacin del glaucoma. El conjunto de

estas tres capas contiene los axones, cuerpos celulares y dendritas de las

clulas ganglionares y se ha denominado Complejo de Clulas Ganglionares

(CCG). La evaluacin de estas tres capas ha demostrado tener una mayor

capacidad para la deteccin de glaucoma que la evaluacin del grosor macular

total (29).

En cuanto a la capacidad diagnstica del OCT- Cirrus para la deteccin del

glaucoma, en un estudio realizado por Kotowski, observ que las medidas de la

capa de clulas ganglionares con la plexiforme interna y del complejo de

clulas ganglionares mostraban similar capacidad diagnstica de glaucoma y

fueron comparables a la medicin del grosor de la CFNR (32).

No obstante, hay que tener en cuenta diversas variables a la hora de analizar el

grosor macular. El grosor (menor) del GC-IPL se relaciona de manera

independiente con el aumento de la edad, sexo femenino, mayor longitud axial,

y menor grosor de la CFNR (33).


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En el estudio de Wollstein (34) el grosor macular medido mediante OCT fue

capaz de detectar el dao glaucomatoso relacionandose con el grosor de la

CFNR peripapilar. Sin embargo, el grosor de la CFNR a nivel peripapilar tena

una sensibilidad y especificidad ms altas en la deteccin de defectos en el

campo visual.

Otros autores han demostrado (35) que el anlisis de la CCG resulta tan vlido

como el anlisis de la CFNR para el diagnstico de glaucoma, pero en el

primero la reproductibilidad es mayor, con lo cual podra ser ms fiable para la

deteccin de la progresin.

Se ha intentado tambin relacionar el grosor de la coroides medido mediante

OCT con la severidad del glaucoma, no mostrando los resultados diferencias

en el grosor coroideo entre ojos con glaucoma severo y aquellos con glaucoma

leve o sin glaucoma. Estos resultados parecen indicar que no existe relacin

entre el grosor de la coroides y el glaucoma primario de ngulo abierto (36).

En la actualidad existe un nuevo software para la OCT-Cirrus destinado a

analizar especficamente el CCG.


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VENTAJAS DE LA OCT

El diagnstico de glaucoma ha estado siempre basado en la apariencia del

disco ptico y la perimetra computerizada.

La sensibilidad y especificidad de la observacin de fotografas

estereoscpicas de la CFNR para discriminar entre ojos normales y

glaucomatosos se ha estimado entre un 80 y un 94%. Sin embargo las

fotografas de alta calidad son difciles de obtener y solo se realizan de forma

rutinaria en pocos centros. La OCT nos aporta medidas de dimetros, reas y

volmenes tiles para el diagnstico y seguimiento de estos pacientes y no

susceptibles de la subjetividad del oftalmlogo al evaluar una fotografa. Se ha

demostrado que existe una mayor correlacin entre las lesiones campimtricas

de ojos glaucomatosos, en concreto la desviacin media (DM), y los resultados

del grosor de la CFNR peripapilares que con la evaluacin de dicha capa en

fotografas estereoscpicas (20).

En cuanto a otras pruebas de carcter estructural, los valores de sensibilidad y

especificidad de la OCT para la deteccin y seguimiento del glaucoma son

comparables y en ocasiones superiores a los de otras tecnologas como HTR y

GDx. La mayora de los parmetros proporcionados por estas tcnicas de

anlisis de imagen demuestran una alta capacidad para discriminar sujetos

afectos de glaucoma de individuos sanos (19).

Segn Leung (24) la OCT proporciona un anlisis ms fiable que el HRT al

contar con una localizacin fija del plano de referencia y una determinacin


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automtica y no manual del margen papilar basado en un parmetro anatmico

de referencia como es el EPR.

La OCT no se ve afectada por la birrefringencia de otras estructuras oculares,

no requiere un plano de referencia y tiene un alto poder de resolucin axial y

transversal.

En cuanto a la variante Cirrus OCT (la utilizada en nuestro estudio), las

mediciones del espesor de la CFNR y parmetros morfomtricos del nervio

ptico resultan reproducibles, confirmando la utilidad de esta tcnica para el

diagnstico y seguimiento del paciente hipertenso ocular y glaucomatoso,

aunque con ciertas limitaciones segn algunos autores (18) en la interpretacin

de ciertos parmetros dada su menor reproducibilidad.

La perdida de CGR en el glaucoma puede relacionarse con un descenso de la

celularidad macular y por tanto del grosor macular.

Las versiones anteriores de OCT han demostrado su utilidad en la medida del

volumen o el grosor macular total pero no del grosor de la CFNR aislado.

Mediante OCT 3 podemos medir selectivamente el grosor de esta capa y por

tanto obtener datos ms fiables en relacin al dao glaucomatoso (32).

La posibilidad de realizar el anlisis de la cabeza del nervio ptico, de la capa

de fibras nerviosas retiniana y del grosor macular con un mismo instrumento y

en muy poco tiempo, aporta grandes ventajas en cuanto a comodidad y fluidez

en la exploracin tanto para el paciente como para el oftalmlogo.


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LIMITACIONES DE LA OCT

La OCT, como toda prueba diagnstica tiene ciertas limitaciones. Cataratas de

moderadas a severas, en especial las subcapsulares posteriores, opacidades

corneales y opacidades vtreas pueden impedir la adquisicin de la imagen. La

cooperacin del paciente durante el examen es necesaria, debiendo ser capaz

de ver la luz de fijacin y no moverse durante el escner.

Hay que considerar el tamao de la papila, puesto que hay gran variabilidad

interpersonal y esto puede falsear los datos, ya que el espesor de la capa de

fibras nerviosas disminuye conforme nos alejamos del disco ptico. De esta

manera, se ha demostrado que el espesor de la CFN se incrementa con el

aumento de tamao del disco, posiblemente porque la medicin es realizada

ms cerca del borde de la papila (23).

En cuanto a la OCT como herramienta para valorar la progresin

glaucomatosa, aparte de la ausencia de criterios Gold Standard, nos

encontramos con ciertos factores de confusin, incluyendo el hecho de que

ojos sanos, a causa de la edad pierden un 03-05% de espesor de su CFNR

por ao. Tambin encontramos dificultades en la reproductibilidad, ya que no

realizamos la medicin exactamente siempre en el mismo punto, pues los

discos pticos se ven desplazados relativamente con respecto al crculo del

scanner aunque el paciente est colaborando al mximo para mantener sus

ojos fijos. Factores ambientales pueden tambin afectar a la reproductibilidad.

Podra haberse desarrollado una catarata o ser diferente la posicin del


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paciente en la que se toma la imagen. En adicin a estos inconvenientes, la

calidad del escner, y por tanto de la imagen puede ser diferente de una visita

a otra.

El anlisis mediante OCT del CCG se ver tambin alterado en cualquier tipo

de patologa macular (degeneracin macular asociada a la edad, edema

macular, membrana epirretiniana). Hay tambin que tener en cuenta que la

imagen capta el CCG solo en la regin perifoveal, que est asociada con el

campo visual central. Como en el glaucoma el campo visual central est

respetado en estadios iniciales puede ser que un glaucoma precoz pase

desapercibido mediante el anlisis del CCG macular. (35)


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SUJETOS MATERIAL Y MTODOS


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El estudio es longitudinal de carcter prospectivo, con seguimiento de 1,5 aos

de una muestra de 187 ojos de pacientes pertenecientes a la unidad de

Glaucoma del Hospital Clnico Virgen de la Victoria de Mlaga. Todos ellos

dieron su consentimiento informado para ser incluidos en el estudio.

La seleccin de los pacientes no fue aleatoria, sino que se seleccion a todos

aquellos que cumplan los criterios de inclusin y que no eran rechazados por

los de exclusin. Estos criterios fueron los siguientes:

Criterios de inclusin:

o Diagnstico de Glaucoma Primario de Angulo Abierto: Neuropata

ptica asociada a un aumento de la presin intraocular, con

modificaciones campimtricas caractersticas y ngulo de cmara

anterior abierto mediante gonioscopa.

El diagnstico de glaucoma deba ser previo al estudio, no

incluyndose en el estudio los campos visuales utilizados para el

diagnstico de GPAA.

o Glaucoma controlado con frmacos: presin intraocular igual o

inferior a 21mmHg

o Medios transparentes

o Defecto refractivo < +/-5D

o Agudeza visual igual o superior a 20/40

o Entre 20 y 70 aos


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Criterios de exclusin:

o Ciruga intraocular previa o programada

o Cataratas u otro tipo de opacidad de medios

o Defecto refractivo > +/-5D

o Agudeza visual inferior a 20/40

o Patologa retiniana, uvetis o cualquier patologa ocular que

pudiese afectar a los datos recogidos en el estudio.

o Diabetes mellitus u otra enfermedad sistmica que pudiese

afectar a la retina o al nervio ptico

o Los ojos con campos visuales no fiables (prdidas de fijacin

>20%, falsos negativos >33% o falsos positivos >15%) de forma

repetida fueron excluidos del estudio.

El grupo control incluy 25 ojos, sin HTO ni glaucoma y que cumpliesen los

criterios de inclusin y exclusin anteriormente mencionados.

A todos los pacientes del grupo glaucomatoso se les realizaron 3 exmenes a

lo largo del periodo de seguimiento, separados por un intervalo de 4 a 6 meses

entre s. En cada uno de ellos se les realiz:

Anamnesis detallada referente a tiempo de evolucin del glaucoma,

tratamientos pasados y presentes, antecedentes familiares, patologa

sistmica y ocular previa o actual.

Exploracin oftalmolgica completa con:

o Medida de Agudeza Visual, con optotipos numricos y escala de

0 a 1 sobre 1.


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o Refraccin mediante autorrefractmetro para comprobar que

cumplan criterios de inclusin

o Medicin de PIO con tonmetro de aplanacin modelo Perckins

(Haag Streit Suiza). La toma de presin intraocular se realiz con

el paciente sentado en posicin herguida y los ojos en posicin

primaria de mirada. Previa instilacin de una gota de colirio

Fluotest (Colirio en solucin 2,5 mg/ml + 4 mg/ml Fluorescena

sdica,Oxibuprocana hidrocloruro. Alcon, El masnou Barcelona)

se posicion el cono del tonmetro perpendicular a la superficie

corneal y en contacto directo con la misma, hasta que girando la

rueda que indica los mmHg, logramos aposicionar los extremos

internos de los dos semicrculos.

o Gonioscopia con lente de Goldman (Haag Streit Suiza), previa

instilacin de una gota de colirio anestsico doble (Colirio en

solucin 1 mg/ml + 4 mg/ml Oxibuprocana

hidrocloruro,Tetracana hidrocloruro. de Alcon, El masnou

Barcelona). Hemos incluido a los pacientes con grados 2-4 de la

clasificacin de Shaffer (1).

o Exploracin de polo anterior y posterior con lmpara de hendidura

y lente de no contacto de 90D (Nikon) prestando especial

atencin a las caractersticas y posibles cambios en el Nervio

ptico (papila).

Perimetra computerizada con permetro Humphrey II serie 750 (Carl

Zeiss Meditec, Dubln).


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OCT de Nervio ptico y mcula mediante HD-OCT modelo Cirrus (Carl

Zeiss Meditec, Dubln).


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OCT de Dominio Espectral Cirrus

La OCT fue realizada a todos los sujetos por el mismo explorador. Una vez

acomodados y posicionados correctamente se les indic el procedimiento de

fijacin mediante una diana de luz. Se procedi entonces a enfocar

correctamente el iris en la pantalla, visualizando al mismo tiempo la imagen

retiniana y ajustando el foco segn el defecto refractivo del sujeto en caso

necesario (Imagen 2)

Imagen 2: El paciente correctamente posicionado. Se enfoca el iris y se procede a la

adquisicin de la imagen tomogrfica

Los sujetos fueron examinados con el programa de Cubo del Disco ptico

200x200 del Cirrus HD-OCT 4000 (software versin 3.0). El cubo 200x200


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obtiene 200 scanner A a partir de 200 scanner B distribuidos en un rea de

6mm2 centrada sobre el nervio ptico (11). Una vez centrado y correctamente

enfocado el Nervio ptico se procedi a la captura de la imagen que se realiza

en 1,5 segundos.

Para el anlisis de esta imagen, lo primero que realiza el software es localizar

el eje central del Nervio ptico. Esto lo consigue analizando varias capas hasta

obtener el punto de ruptura del Epitelio Pigmentario de la Retina. A raz de este

centro traza un crculo de 1,73mm (10).

La OCT Cirrus extrae muestras de los datos obtenidos del crculo alrededor del

Nervio ptico para realizar un clculo del grosor de la CFNR en cada punto del

crculo, dividiendo este de diferentes formas e indicando en cada una de ellas

el grosor de la CFNR. As, esta es dividida en 12 sectores horarios (en sentido

horario para el ojo derecho y anti-horario para el ojo izquierdo, de forma que el

sector temporal se sita a la 9 horas) y 4 cuadrantes (superior, nasal, inferior y

temporal). Tambin indica el grosor medio de la CFNR y la relacin entre los

grosores de los diferentes cuadrantes mediante la regla TSNIT

(temporal/superior/nasal/inferior/temporal).

Para cada parmetro, la OCT realiza una clasificacin (dentro de lmites

normales, borderline o fuera de lmites normales) basada en una comparacin

de los valores obtenidos con los valores de una base de datos interna de

sujetos normales (sin patologa) de la misma edad, no tenindose en cuenta ni

el sexo ni la raza del sujeto:


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- Un parmetro es clasificado como fuera de lmites normales si su valor

cae por debajo del intervalo de confianza (IC) del 99% de la poblacin

sana de la misma edad.

- Un resultado borderline indica que el valor se encuentra entre el IC del

95% y el del 99%

- Un parmetro clasificado como dentro de lmites normales indica que el

valor pertenece al IC del 95%

Esta clasificacin es aportada por el aparato e ilustrada mediante un mapa de

colores (mapa de desviacin de la normalidad) para los diferentes sectores

horarios, cuadrantes y dibujo del grosor de la CFNR a bandas. As, los

valores fuera de lmites normales estn coloreados en rojo, los borderline

en amarillo y los dentro de lmites normales en verde.

Los valores del grfico TSNIT localizados por debajo de la banda amarilla

(fuera del IC del 95%) y en la banda roja (fuera del IC del 99%) son definidos

como defectos de la CFNR en el nivel del 5% y 1% respectivamente.

En los mapas de desviacin de la normalidad se definen tambin defecto de

la CFNR cuando algn sector horario o cuadrante se encuentra coloreado en

rojo o amarillo. (Imagen 3)


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Imagen 3: Analisis de la CFNR mediante el programa Optic disc Cube

En la OCT macular, las imgenes obtenidas son el resultado de la realizacin

de 200 medidas de promedio en diferentes puntos de un eje transversal. Cada

medida muestra el comportamiento de un tejido frente a la luz que recibe y se

expresa en funcin de la reflectividad presente. La alta reflectividad se

representa con colores en el espectro blanco-rojo y expresa el bloqueo total o

parcial al paso de la luz, mientras que la poca o nula resistencia de los tejidos

al paso de la luz se representa con colores negro-azul. Para la medicin del

grosor macular se utiliz el programa Cubo Macular, consistente en un cubo

de 512x128 micras cuya imagen es luego dividida en 3 crculos concntricos, al


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mismo tiempo que en cuatro cuadrantes (excepto el crculo central que no se

divide en cuadrantes), formndose as 9 sectores. El programa indica el grosor

macular en cada uno de estos sectores, de los cuales nosotros seleccionamos

el sector circular central como medida de grosor macular.

Imagen 3: Programa Macular Cube. El informe muestra la imagen de la mcula y el grosor en

los 9 sectores en que divide el crculo que abarca las 500 micras centrales

La prueba se realiz sin dilatacin pupilar previa siempre que la calidad de la

misma fuese aceptable, en caso contrario se repiti la prueba tras dilatacin

pupilar con Tropicamida (Colirio en solucin 10 mg/ml. Alcon- El Masnou

Barcelona) La calidad de la OCT se mide mediante la fuerza de la seal,

calculada mediante el cociente de seal a ruido, valorada en una escala del 1

al 10. Solo se consideraron pruebas de calidad aceptable aquellas con una


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fuerza de la seal igual o mayor a 6. Los sujetos con pruebas que no cumplan

este requisito fueron excluidos del estudio. Se excluyeron y repitieron los

exmenes en los que se detectaba movimiento de los ojos del paciente, ya

fuese en el momento de estar realizndose el escner o al observar en la

imagen obtenida discontinuidad en los vasos o distorsin en la imagen.


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Perimetra Computerizada o Campimetra

Hemos utilizado para el estudio de la perimetra computerizada el

programa 24:2 del Analizador de Campo Humphrey II 750 (Carl Zeiss

Meditec, Dubln). A todos los pacientes se les realizaron 3 CV, con

intervalos entre 4-6 meses.

El permetro Humphrey consta de una cpula blanca con una luminancia de

fondo de 31,5 asb, el extremo ms bajo de la iluminacin fotpica. La

luminancia del objeto se puede variar entre 0,08 y 10000 abs ms brillante que

el fondo, lo que equivale a un intervalo en decibelios (dB) de 51-0. La variacin

de la intensidad de los estmulos se consigue alterando el tamao o la

luminancia del objeto. El tamao del estmulo se establece antes de la prueba;

solo se altera la luminancia mientras se est realizando la prueba con el fin de

determinar el umbral para cada punto explorado en el campo visual.

El analizador de campo Humphhrey dispone de varias opciones para cuantificar

el campo visual, la estrategia ms adecuada para el seguimiento de los

pacientes con glaucoma es la de umbral completo. Los valores del umbral se

determinan presentando un estmulo a un punto ligeramente ms brillante que

el umbral esperado. Para cada estimulacin, la luz se presenta durante 0,2

segundos. Si el estmulo se ve, el permetro volver posteriormente y

proyectar una luz 4dB ms dbil hasta que el estmulo no se vea. Una vez que

se ha cruzado el umbral, el estmulo se aumenta en incrementos de 2dB hasta

que se cruce otra vez el umbral. Si el estmulo original no se ve, el punto se


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examina repetidamente utilizando estmulos 4dB ms brillantes cada vez. Una

vez que se ha cruzado el umbral, el siguiente estmulo que se presenta es 2dB

menos brillante y se determina el umbral. Los permetros automatizados no

examinan continuamente el mismo punto, sino que analizarn otros puntos y

despus vuelven a examinar el punto con un estmulo ms brillante o ms

dbil. Esto impide que el paciente cambie la fijacin a la zona que se est

estudiando y las adaptaciones a la luz (6).

La estrategia 24-2 estudia 54 puntos. Seleccionamos esta estrategia para

seguir a nuestros pacientes porque pensamos que la prueba es ms fiable, al

ser de menor duracin que la estrategia 30-2 que analiza 76 puntos.

Antes de comenza

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