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Código: URG-02-31 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OTITIS MEDIA
EN PEDIATRÍA Páginas: 1 de 17
1. OBJETIVO
Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan
de cuidados del paciente pediátrico con otitis media y favorecer una atención oportuna,
segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta
patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico:
• Minnelys López. M.D. Pediatra Clínica del Country.
• FDF Consulting.
2.2 Equipo validador:
Dr. Patricia Osorio A. M.D. Pediatra Clínica del Country.
Dr. Orlando Rodríguez. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO
La guía de Otitis media aguda incluye a todo niño de ambos sexos, menor de
17 años de edad, sin ningún tipo de exclusión.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de
urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA
Se realizo búsqueda de guías clínicas en bases de datos electrónicas: NATIONAL
GUIDELINE CLEARINGHOUSE, TRIPDATABASE, AEPAP, AEPED, COCHRANE
DATABASE, MEDLINE
Se realizaron búsquedas bibliográficas utilizando los términos: “acute otitis media,
middle-ear efffusion otitis”, en las bases inglesas y “otitis media aguda, otitis media con
efusión” en las españolas, en cualquier parte del documento. Años 1998-2009
Se han utilizado para la elaboración de la siguiente guía todos los documentos que se
hacen constar en la bibliografía.
6. DEFINICIONES
La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de líquido en el
oído medio asociada a signos y síntomas de inflamación aguda local.
La otitis media con efusión (OME) se define como la presencia de líquido en
el oído medio por más de tres meses, sin signos clínicos de infección.
La otitis media aguda recurrente (OMAR) es la presencia de 3 episodios de
OMA en 6 meses, o 4 en 1 año, o 2 episodios diferentes de OMA con un lapso
interepisódico de 1 mes entre ellos (1,2,3).
Falla terapéutica en OMA se define como la persistencia de signos o síntomas
clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento y abombamiento timpánico u
otorrea después de 3 días de terapia adecuada.
La otitis media crónica, es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforación de la membrana timpánica y exudado por más de seis semanas.
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7. ETIOLOGÍA
Los virus asociados a los procesos catarrales se han reportado como responsables de
OMA hasta en el 41% de los casos (4,5).
Dentro de las bacterias, los agentes mas importantes causantes de OMA son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo b y no tipificables) y
Moraxella catharralis (6,7,8,9,10,11). En Colombia la incidencia de Moraxella
catharralis es menos significativa que en otros países (12). En Norteamérica se ha
reportado que S. Pneumoniae es el patógeno mas prevalente causando
aproximadamente el 30 a 55% de los casos, seguido por H. Influenzae (12 a 30%) y
M. Catharralis (4 a 15%) (6,7,8,9,10,11). En los últimos años se ha visto una tendencia
creciente en las tasas de resistencia de S. Pneumoniae a la penicilina, que varía de
acuerdo a la zona geográfica analizada y que es un elemento relevante a tener en
cuenta en el tratamiento de la enfermedad.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
8.1. Medio Ambiente
Dentro de los factores de riesgo para tener un neumococo resistente como agente
etiológico en OMA, están (13,14) 2b.
• Ausencia de lactancia materna
• Esquemas de vacunación incompletos o ausencia de vacunación
• Historia familiar de otitis media aguda recurrente
• Inicio precoz del primer episodio de otitis media
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• Edad inferior a 2 años
• Administración previa de antibióticos
• Asistencia a guarderías
• Alimentación con biberón
• Exposición pasiva al humo de cigarrillo
8.2. Estilos de Vida
El hábito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut de OMA en los
hijos e incrementa la posibilidad de recurrencias 2b.
La exposición al humo del tabaco en el niño incrementa el riesgo de OMA y sus
recurrencias.
La lactancia materna durante al menos tres meses previene la aparición de OMA 2b.
8.3. Factores Hereditarios (Consejo Genético)
Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guarderias, el hábito de
fumar en los padres y el uso de chupete, incrementan la frecuencia de OMA 2b.
El sexo masculino tiene más predisposición a padecer OMA 2b.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS
9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones La clínica de OMA es el resultado de la combinación de los síntomas locales y
sistémicos de inflamación y de la sintomatología derivada de la presencia de líquido en
el oído medio. Los signos de inflamación aguda pueden ser específicos como otalgia u
otorrea, o inespecíficos como fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia, vómito o diarrea
3a. Se ha reportado que la sospecha paterna de OMA alcanza una sensibilidad de 70
– 75% con un valor predictivo del 53%, de modo que debe ser tenida en cuenta.
De importancia tener en cuenta la historia clínica anterior incluyendo desordenes
subyacentes (ej: paladar hendido, Síndrome de Down), inmunodeficiencias e historia
previa de otitis media.
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Complicaciones. Aunque las complicaciones son raras, éstas incluyen la pérdida de la
audición, mastoiditis, meningitis. El diagnóstico de mastoiditis es particularmente difícil
dado que el compromiso del oído medio está generalmente precedido de una infección
respiratoria alta y se asocia con ocupación mastoidea y de la trompa de Eustaquio. De
esta forma, la tomografía axial computada de oídos, tomada durante un episodio de
OMA demostrará líquido en mastoides sin que esto apoye un diagnóstico de
mastoiditis. El diagnóstico de mastoiditis es eminentemente clínico.
La relación entre OMA y OME e hipoacusia es otro factor importante a considerar,
pero hace falta información acerca de los efectos a largo plazo de la persistencia de
liquido en el oído medio con relación a alteraciones en el desarrollo del lenguaje.
9.2. Diagnóstico Diferencial
El principal diagnóstico diferencial de la otitis media aguda es la otitis media
con efusión.
A tener en cuenta: otitis externa y otras causas de fiebre incluyendo infecciones
virales del tracto respiratorio superior.
La faringitis y dolor dental pueden ser malinterpretados como otalgia.
10. DIAGNÓSTICO
10.1. Hallazgos Clínicos La otoscopia convencional que muestra un tímpano eritematoso en un niño febril que
llora es de poco valor, ya que las tasas reportadas de falsos positivos de “timpano rojo”
llegan a cifras entre el 40 y el 48% (9) 3a. Se recomienda, entonces complementar la
otoscopia convencional con la otoscopia neumática 1b. Este sencillo y económico
procedimiento permite evaluar la movilidad de la membrana timpánica; la no movilidad
de la membrana timpánica implica presencia de líquido en el oído medio. Cuando es
realizada por una persona con experiencia, tiene una sensibilidad del 85 al 90% y una
especificidad del 70 – 79% en el diagnóstico de OMA (16).
Para una otoscopia adecuada se requiere un equipo de muy buena calidad, con
baterías de carga adecuada y un buen bombillo sin demasiadas horas de uso; para la
otoscopia neumática se requiere un espéculo de buen diámetro, generalmente de 4
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mm, que permita sellar adecuadamente el conducto auditivo externo. Es
recomendable eliminar el cerumen del conducto auditivo externo antes de la
realización del procedimiento 1b
Durante la otoscopia se deben evaluar cinco aspectos:
*Identificación de los distintos puntos de referencia anatómicos de la membrana
timpánica y su integridad
*El color de la membrana timpánica
*La transparencia de la membrana timpánica
*La posición de la membrana timpánica (neutra, retraida o abombada)
*La movilidad de la membrana timpánica
10.2. Exámenes de Laboratorio Clínico
No se requieren exámenes de laboratorio
10.3. Imágenes Diagnósticas
No se requieren imágenes diagnósticas
10.4. Otras ayudas diagnósticas
La timpanometría o impedanciometría, confirma la presencia de liquido en el
oído medio y provee una valoración indirecta de la membrana timpánica y de
sus presiones. Es una medida cuantitativa y no solo cualitativa como lo es la
otoscopia neumática. Esta ayuda diagnóstica puede dar falsos positivos por
cerumen impactado, cuerpo extraño, perforación, estenosis del conducto o
mala colocación del instrumento. En los casos de OME tiene un valor predictivo
positivo reportado entre 40 y 99% y un valor predictivo negativo entre 64 y 93%
(9).
Otras ayudas diagnósticas son:
• Audiometría: debe realizarse en niños mayores de 3 años con diagnostico
confirmado de OME, pero no está indicada en casos de OMA no complicada
(9) 3a
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• Timpanocentesis: no está indicada de rutina en casos de OMA pero puede
estar indicada cuando esta se acompaña de (9):
• Estado séptico
• Falla terapéutica con 2 esquemas adecuados
• Pacientes inmunocomprometidos
• Complicaciones supurativas intracraneales
Como OMA se asocia a infecciones virales altas en un 70 a 90% de los casos,
se encontrarán también en el examen las alteraciones correspondientes a la
misma (14,15,16). La otalgia y la fiebre están presentes solo en un 50% de los
pacientes y son mas frecuentes en mayores de 2 años (16)
11. TRATAMIENTO
11.1. Tratamiento Farmacológico
El tratamiento de OMA incluye los siguientes aspectos:
• Antibióticos
• Analgésicos
• Antihistamínicos o descongestionantes
• Procedimientos quirùrgicos
ANTIBIÓTICOS
El uso de antibióticos en OMA ha demostrado reducir significativamente el riesgo de
desarrollar OMA contralateral y el dolor asociado a la enfermedad, pero no la tasa de
otitis media aguda subsecuente 1a. Tampoco tiene impacto sobre la evolución de la
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timpanometría al mes o a los 3 meses (18). El uso de antibióticos es recomendado
para el tratamiento de OMA (18,19) 1b.
Al formular la antibioticoterapia deben tenerse en cuenta la frecuencia local de
diversos patógenos. Para el manejo de un episodio de OMA simple, la amoxacilina
sigue siendo el antibiótico de elección. Ante la sospecha de neumococo, se propone el
uso de amoxacilina a dosis de 80 - 90 mg/kg/día 1a. Si hay recurrencia con mas de 6
semanas de intervalo se debe tratar con antibiótico de primera línea, si la recurrencia
se da con intervalo menor de 6 semanas se debe dar segunda línea de antibiótico.
La falla terapéutica se define como la persistencia de signos o síntomas clínicos como
otalgia, fiebre, enrojecimiento, abombamiento u otorrea después de 3 días de terapia
adecuada 1b. La permanencia de síntomas no específicos como coriza, tos u otros
síntomas que acompañan a una infección viral, no deben considerarse como falla
terapéutica. Al elegir el antibiótico, cuando hay una posible falla terapéutica, se deben
tener en cuenta el reciente y dramático aumento de la resistencia de S. Pneumoniae
que conduce a un aumento de los fracasos terapéuticos (20,21). Es fundamental
diferenciar claramente la efusión persistente (esperada en el 70% de los pacientes) de
una verdadera falla terapéutica (22, 23,24,25).
Los antibióticos elegidos para tratar fallas terapéuticas deben cumplir dos criterios:
-Ser efectivos frente a cepas de Haemophilis influenzae y Moraxella catarrhalis
productores de β-lactamasas.
-Ser efectivos frente al neumococo resistente a penicilina
Dentro de los antibióticos que cumplen dichos criterios están:
*Amoxacilina/clavulonato (80-90 mg/kg/día del componente de amoxacilina) 3a.
*Cefuroxime acetil, cefprozil y ceftriaxone intramuscular en una sola dosis de 50
mg/kg 1b.
Si no hay mejoría clínica después de tres días de terapia con drogas de segunda línea
debe implementarse un esquema adecuado para tratar neumococo resistente, como
por ejemplo ceftriaxone IM por 3 días o clindamicina por vía oral, asegurándose en
este último caso que el paciente haya recibido previamente un esquema con cobertura
adecuada para H. Influenzae y M. Catarrhalis, ya que la clindamicina no es efectiva
frente a estos microorganismos 2a.
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El Trimetropim-Sulfametoxazol y los macrólidos, que eran utilizados como antibióticos
de primera y segunda línea, no tienen ninguna utilidad. Además, su uso aumenta la
resistencia de S. Pneumoniae a penicilina. Las quinolonas no están indicadas en niños
con OMA, excepto para casos refractarios e intratables de otitis media o mastoiditis
crónica.
Un meta-análisis realizado por Kozyrskj y cols, que concluye que en OMA no
complicada son suficientes 5 días de antibioticoterapia, no se puede aplicar a menores
de 2 años, pues la muestra de este grupo de edad no fue suficiente (22). En otro
estudio meta-analítico llevado a cabo por Damioseaux y cols el mismo sentido,
tampoco aporta resultados concluyentes para los menores de 2 años (23). Por ahora
se sigue recomendando la administración del antibiótico por 8 a 10 días (22,25) 1a. La
profilaxis antibiótica no ha mostrado ser efectiva en la reducción de episodios de OMA
posterior. Esta práctica, en cambio, si ha promovido el aumento de la resistencia del S.
Pneumoniae y no se recomienda 5.
El manejo de la otitis media crónica es con manejo tópico, se ha demostrado que las
quinolonas son mas efectivas para erradicar bacterias y resolver otorrea que la
tobramicina o neomicina polimixina tópica; se debe aplicar 4 gotas en oído afectado
dos veces al día por 7 a 14 días ( si al día 7 no hay otorrea se puede suspender , si
persiste completar 14 días).
ANALGÉSICOS
Se ha demostrado ampliamente la efectividad de analgésicos como el acetaminofén y
los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) en el control del dolor (25,26,27) 1b. No
hay evidencia que apoye el beneficio de gotas tópicas con analgésicos o antibióticos
para mejorar el dolor o modificar el curso clínico de la OMA.
ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIONANTES
Los antihistamíniocos y descongestionantes no son efectivos para el tratamiento de
OMA a ninguna edad. Sin embargo, teniendo en cuenta que la prevalencia de OMA
recurrente y de OME se ha documentado en niños con rinitis alérgica hasta en un 21%
de los casos y que su utilización no está contraindicada, con frecuencia se asocian al
manejo en forma sintomática. En caso de usarlos se prefieren los antihistaminicos de
segunda (loratadina, cetirizina, epinastina) y tercera (levocetirizina, desloratadina,
fexofenadina) generación, ya que son sustancias que además tienen la capacidad de
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modular la expresión de moléculas de adhesión por lo que son útiles en el tratamiento
de los procesos alérgicos crónicos (9) 1b.
11.2. Tratamiento No Farmacológico
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
El pediatra está en capacidad de diagnosticar y manejar adecuada e integralmente la
gran mayoría de niños con OMA (9).
Las indicaciones de remisión a Otorrinolaringología se limitan a:
-Otitis media recurrente que requiera tubos de ventilación (más de 3 episodios en un
período de 6 meses)
-Sospecha de patología asociada como mastoiditis aguda, colesteatoma,
perforaciones de membrana timpánica o hipoacusia neurosensorial
-Patología asociada de amígdalas o adenoides que requiera tratamiento quirúrgico
-Niños con otorrea persistente que no mejoran con adecuada antibioticoterapia
Los procedimientos quirúrgicos mas frecuentemente utilizados son:
• Miringotomía bilateral para implantación de tubos de ventilación
• Adenoidectomía y amigdalectomía
• Miringotomía con fines diagnósticos
La miringotomía se ha asociado con laceración del conducto auditivo externo,
persistencia de otorrea, formación de granuloma en el sitio de la miringotomía,
colesteatoma y perforación permanente de la membrana timpánica, por lo que no se
recomienda en casos de OMA en niños por lo demás sanos 1b.
La miringotomía bilateral para implantación de tubos de ventilación se recomienda en
niños de 1 a 5 años con otitis media con efusión por más de 4 a 6 meses y con déficit
bilateral auditivo de más de 20 decibeles en el mejor oído (9) 2a. Ni la adenoidectomía,
ni la amigdalectomía se recomiendan como parte del tratamiento de patología de oído
medio excepto en caso de patología específica a este nivel (27) 2a y 1b
respectivamente.
11.3. Educación al paciente y la familia
Los padres pueden ayudar a evitar algunas de las infecciones del oído del niño
siguiendo estas recomendaciones:
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• Amamantar al bebé. La leche materna contiene anticuerpos que ayudan a
proteger al bebé de muchas infecciones, incluso de las que causan la otitis
media.
• Sostener al bebé en una posición casi vertical cuando lo alimenta con biberón.
Esto evita que la leche se introduzca en las trompas de Eustaquio (los
conductos que conectan la parte posterior de la garganta con el oído medio).
Retirar el biberón de la cuna del bebé después de que terminá de comer.
• Mantener al bebé o niño alejado del humo de fumadores.
• Asegurarse de que el bebé tenga todas las vacunas necesarias.
• La nueva vacuna contra las infecciones neumocócicas puede ayudar a evitar
las infecciones del oído causadas por ciertas bacterias.
Identificar de manera temprana sintomatología relacionada con la otitis media, acudir
al medico si el niño:
• Se queja de dolor de oídos
• Se queja que no puede oír bien
• Tiene fiebre de más de 38 ºC
• Le sale líquido de los oídos
• Se tira del lóbulo de la oreja
• Llora mientras se alimenta
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Tipo de estudio
1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad.
1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.
1c Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*)
2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad.
2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**)
2c Outcomes research (***), estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad.
3b Estudio de casos y controles.
4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad (****)
5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench
research o first principles (*****)
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Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es
concluyente si:
• Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente
significativo.
• Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa.
(*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté
disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes
morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno.
(**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%.
(***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de
pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden
con las medidas terapéuticas que reciben.
(****) Estudio de cohortes: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin
medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin
identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin
seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de casos y controles: sin
clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las
exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar
adecuadamente variables de confusión conocidas.
(*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica
clínica basada en principios fisiopatológicos.
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13. FLUJOGRAMA
Otoscopia neumática y/o
timpanograma
(Movilidad de la membrana)
Inicio
Vigilancia
Antibioticoterapia
Sintomatología Positiva
OMD
OMD
Otoscopia (hiperemia, opacidad, retracción)
Miringotomía y
cultivo segundo
antibiótico
Tubo de
timpanostomía Resolución
Persiste OMA
Tercer antibiótico
OMC
Cirugía
Resolución
Con secreción Sin secreción
Resolución
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