Plan de Seguridad Integral

Plan de Seguridad Plan de Seguridad IntegralIntegral

Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.

Formación:

Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Plan de Seguridad IntegralPlan de Seguridad Integral

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y SUS EFECTOS (AMFE)


Análisis y evaluación de riesgosAnálisis y evaluación de riesgos

Análisis proactivo: AMFE (Análisis modal de Fallos y sus

Efectos). Matriz de riesgos. Análisis de barreras.

Análisis reactivo: Análisis de causa raíz. Herramientas asociadas.


AMFEAMFE

¿Qué puede ir mal? ¿Cuál es la probabilidad de que

ocurra? ¿Cuáles son sus consecuencias? ¿Cuál es la probabilidad que tengo de

detectarlo?


Cálculo de prioridadesCálculo de prioridades

Ocu

rren

ciaO

curre

ncia

GravedadGravedad

Detección

NPR Lista de prioridades

NPR = G x O x D

Número de Prioridad de cada Riesgo


AMFE. DiseñoAMFE. Diseño

Elegir problema para analizar. Ajustar escalas al problema concreto. Definir componentes del problema. Identificar problemas dentro de cada componente. Delimitar las consecuencias de cada problema. Buscar las causas de los problemas. Investigar la forma de detectar los problemas. Puntuar gravedad, ocurrencia y detección según las

escalas definidas. Priorizar problemas. Proponer acciones.


Escala de probabilidadEscala de probabilidad

Efecto Valoración Criterio

Casi nunca 1 Fallo improbable. La historia dice que no hay fallos.

Remota 2 La probabilidad de fallos es muy poco probable.

Muy leve 3 Sólo muy pocos fallos son probables.

Leve 4 Sólo algunos fallos son probables.

Baja 5 Sólo ocasionalmente es probable.

Media 6 Los fallos son medianamente probables.

Moderadamente alta

7 Los fallos son moderadamente probables.

Alta 8 Los fallos son altamente probables.

Muy alta 9 Los fallos son muy altamente probables.

Casi segura 10 Los fallos son casi seguros.


Escala de gravedadEscala de gravedadEfecto Valoración Criterio

No 1 No hay efecto.

Muy leve 2No hay efecto en el paciente. Efecto muy leve en el rendimiento del sistema o servicio.

Leve 3Leve efecto en el paciente. Leve efecto en el servicio y en el rendimiento del sistema.

Mínimo 4Mínimo efecto en el paciente. Mínimo efecto en el servicio y el rendimiento del sistema.

Moderado 5El paciente experimenta un efecto moderado. Efecto moderado en el rendimiento del servicio y el sistema.

Significativo 6Efecto significativo en el paciente. El rendimiento del servicio se ve degradado, pero operativo.

Mayor 7Daño en el paciente. Rendimiento del servicio gravemente afectado, pero funcional.

Grave 8 Daño grave en el paciente. Servicio no operativo.

Muy grave 9 Daño permanente en el paciente. Servicio no operativo.

Extremo 10 Muerte del paciente. Fallo total del servicio.


Escala de detecciónEscala de detección

Efecto Valoración Criterio

Casi segura 1 Con casi toda seguridad se detectará el defecto.

Muy alta 2 Los controles tienen muy alta efectividad.

Alta 3 Los controles tienen alta efectividad.

Moderadamente alta

4 Los controles tiene un a moderadamente alta efectividad.

Media 5 Los controles tienen media efectividad.

Baja 6 Los controles tienen baja efectividad.

Leve 7 Los controles tienen leve efectividad.

Muy leve 8 Los controles tienen muy baja efectividad.

Remota 9 Los controles tienen muy poca probabilidad de detectar el defecto.

Casi imposible 10 Cadi con toda seguridad no se detectará el defecto


AMFE. Fallos con la medicaciónAMFE. Fallos con la medicación

G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección


AMFE. Fallos con la medicación*AMFE. Fallos con la medicación*

G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección

* AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.


AMFE. DiseñoAMFE. Diseño

Elegir problema para analizar. Ajustar escalas al problema concreto. Definir componentes del problema. Identificar problemas dentro de cada componente. Delimitar las consecuencias de cada problema. Buscar las causas de los problemas. Investigar la forma de detectar los problemas. Puntuar gravedad, ocurrencia y detección según las

escalas definidas. Priorizar problemas. Proponer acciones.


Matriz de riesgosMatriz de riesgos

Herramienta de análisis que clasifica los riesgos de acuerdo a su importancia basado en su posibilidad de ocurrir y su gravedad.



Riesgo muy grave. Medidas preventivas urgentes. No se debe prestar el servicio sin la aplicación de las medidas y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se debe controlar fuertemente las variables de riesgo durante la prestación del servicio.

Riesgo apreciable. Estudiar si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener controladas las variables de riesgo.

Riesgo marginal. Vigilar, pero no requiere medidas preventivas de partida.


MATRIZ DE RIESGOS

RIESGO Ocurrencia Gravedad Valor riesgo Nivel del riesgo

Selección medicación equivocada 3 3 9 Importante

Preparación dosis incorrecta 3 4 12 Importante

Mezclas incompatibles 1 3 3 Apreciable

Preparación/reconstitución incorrecta 1 2 2 Marginal

Etiquetado incorrecto 3 2 6 Apreciable

Medicación incorrecta 3 3 9 Importante

Paciente equivocado 1 3 3 Apreciable

Vía de administración equivocada 1 2 2 Marginal

Hora de administración incorrecta 3 1 3 Apreciable


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