Planes Docentes Centrales FUENTES OBJETIVAS DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA Y POSICIONAMIENTO...

Planes Docentes Centrales

FUENTES OBJETIVAS DE INFORMACIÓN

FARMACOTERAPÉUTICA Y

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO

Parte 1

Versión 4 16 de abril de 2007

Fuentes objetivas de información y posicionamiento terapéuticoFuentes objetivas de información y posicionamiento terapéutico

Planes docentes centrales

Profesores:

•Ignacio Blasco - Servicio de Farmacia del Hospital Verge del Toro

•Beatriz Calderón - Centro de Evaluación e Información del Medicamento

•Cecilia Calvo Pita - Centro de Evaluación e Información del Medicamento

•Francisco Campoamor- farmacólogo clínico del Hospital Son Dureta

•Eugenia Carandell – médico del Centro de Salud de Son Pizà

•Mar Crespí – farmacéutica de Atención Primaria del Sector Ponent, Hospital Son Dureta

•Angels LLadó – farmacéutica de Atención Primaria de Menorca

•Victor Llodrá – Servicio de Farmacia del Hospital de Manacor

•José Antonio Mena - Servicio de Farmacia del Hospital Can Misses

•Luís Morant – médico del Centro de Salud de Felanitx

•Pere Serra – Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor

•Joaquín Serrano - Servicio de Farmacia del Hospital Son Llàtzer

•Magdalena Servera – médico del Centro de Salud S’Arenal

•Rafael Torres – farmacéutico de Atención Primaria de Eivissa-Formentera

•Pere Ventayol – Servicio de Farmacia del Hospital Son Dureta

Coordinadora del curso:Cecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e Información del Medicamento

Director:Francesc Puigventós – Centro de Evaluación e Información del Medicamento, Hospital Son DuretaMontse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento



USO RACIONAL DEL MEDICAMENTOUSO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Aquella situación en la que los pacientes reciben los medicamentos

adecuados a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un

período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la

comunidadOMS, Conferencia de Nairobi 1985



La libertad de prescripción del médico, entendida como la capacidad de seleccionar aquel tratamiento que considere más adecuado para el paciente, implica tener un buen CONOCIMIENTO del medicamento y de cuáles son sus efectos, desde el punto de vista de los beneficios, los riesgos y los costes

Prescripción racionalPrescripción racionalLa prescripción racional se alcanza cuando un médico bien

informado y utilizando su mejor criterio profesional le pauta a un paciente el medicamento más adecuado durante el periodo

de tiempo idóneo



para lograr unapara lograr una

PRESCRIPCIÓN RAZONADA DE MEDICAMENTOSPRESCRIPCIÓN RAZONADA DE MEDICAMENTOS

es imprescindible realizar unaes imprescindible realizar una

selección de medicamentosselección de medicamentosy definir su y definir su

lugar en la terapéuticalugar en la terapéuticaa partir de a partir de

la información adecuadala información adecuada



SELECCIÓN DE MEDICAMENTOSSELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

Organización sanitaria

Centro sanitarioProfesional sanitario

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad,

calidad y coste de los medicamentos, a fin de asegurar el uso racional de los mismos



POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICOPOSICIONAMIENTO TERAPÉUTICODecisión proactiva, sustentada en criterios de evidencia

científica y de eficiencia, sobre qué lugar debe ocupar el nuevo medicamento dentro del arsenal terapéutico, tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su

ámbito de actuación



Guía FarmacoterapéuticaGuía Farmacoterapéuticay Programa de Intercambio Terapéuticoy Programa de Intercambio Terapéutico

Resultado de un proceso multidisciplinario de selección de medicamentos y de consenso sobre

la política de utilización de los mismos en un entorno sanitario concreto

Medicamentos “P”Medicamentos “P”

El prescriptor también realiza su propia selección de

medicamentos: los que considera más adecuados, que va a utilizar

y que mejor conoce

Organización sanitaria

Centro sanitarioProfesional sanitario

Resultado de la SELECCIÓN y POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO de los medicamentos



“la selección de medicamentos no es una

medida de austeridad, sino un ejercicio de inteligencia

clínica”

Joan Ramón LaportePrincipios básicos de investigación clínica, 1993



Criterios de selección de Criterios de selección de medicamentosmedicamentos

Criterios secundarios:

•ADECUACIÓN

•COSTE

Criterios primarios:

•EFICACIA

•SEGURIDAD

Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas en los siguientes criterios de selección:

Relación Beneficio-Riesgo

Relación Coste-Efectividad

Relación Adecuación-Coste

Posicionamiento terapéutico: jerarquizaciónPosicionamiento terapéutico: jerarquización

CRITERIOS PRIMARIOS: Eficacia y Seguridad

• Criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud

• En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones

• También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos en balance beneficio/riesgo del medicamento

• Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio/riesgo entre diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección

CRITERIOS SECUNDARIOS: Adecuación y Coste

• Los criterios secundarios cobran importancia cuando no se demuestran diferencias clínicas significativas en eficacia y seguridad



Medicamentos homólogos o con evidencias de equivalencia terapéutica

Medicamentos con evidencias de mayor eficacia

El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección

no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los

paciente

Criterios secundarios: costeCriterios secundarios: coste



• Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud

• En caso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado ,y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva

• Revisar literatura de estudios farmacoeconómicos publicados, sobre todo de fuentes independientes, y ver si son adaptables a nuestro entorno

• Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica del Coste Efectividad Incremental y del impacto económico y de beneficios en salud en nuestro ámbito

• En base a ello considerar posicionar el fármaco de forma selectiva en subgrupos de pacientes o para casos especiales

Medicamentos equivalentes de eficacia y seguridad

Medicamentos con evidencias de mayor eficacia o seguridad



Salto cualitativo:

No hay que hablar de caro o barato, hay que hablar de coste-efectividad incremental



Criterios secundarios: costeCriterios secundarios: coste

Posicionamiento terapéutico Jerarquización de los criterios primarios y secundarios (1)

Adaptado de J BautistaAdaptado de J Bautista



EficaciaEficacia

Mejora importanteMejora importante Mejora moderadaMejora moderada SimilarSimilar

SeguridadSeguridad

OKOK ¿?¿?

Coste eficaciaCoste eficacia Uso restringido Uso restringido o selectivoo selectivo

OKOK DesfavorableDesfavorable

IncorporarIncorporar Si muy desfavorableSi muy desfavorableUso restringido o selectivoUso restringido o selectivo

EficaciaEficacia

Mejora importanteMejora importante Mejora ModeradaMejora Moderada SimilarSimilar

OKOK ¿?¿?

CosteCoste eficaciaeficacia


Si muy desfavorable:Si muy desfavorable: Uso restringido o selectivoUso restringido o selectivo

CosteCoste eficaciaeficacia


Uso restringido Uso restringido o selectivoo selectivo STOPSTOP

SeguridadSeguridad

IncorporarIncorporar








EficaciaEficacia

Mejora importanteMejora importante Mejora modestaMejora modesta SimilarSimilar

SeguridadSeguridad

SimilarSimilar SuperiorSuperior ¿?¿?

EquivalenteEquivalente terapéuticoterapéutico

Hospital:Hospital:HomólogosHomólogos

Comunidad: Comunidad: Seleccionar el de Seleccionar el de

menor costemenor coste

STOPSTOPCoste eficaciaCoste eficacia

OKOK desfavorabledesfavorable

IncorporarIncorporar Uso restringido oUso restringido oselectivoselectivo




•Características del medicamento relacionadas con la administración, posología, disponibilidad o aceptabilidad por el paciente o por el clínico

•Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco (por ejemplo, facilitar la adherencia), éstas no deben sobreestimarse, desconsiderando los criterios primarios de eficacia y seguridad

•Se debe valorar si la comodidad que aporta la adecuación del medicamento al paciente se efectúa a un coste razonable para el sistema sanitario; si no es así, el fármaco puede reservarse a pacientes con dificultades objetivas para una buena adherencia al tratamiento

¿Una dosis mensual proporciona un mejor cumplimiento que una

semanal?

Criterios secundarios: adecuaciónCriterios secundarios: adecuación



Fuentes de información para la selecciónFuentes de información para la selección

•EFICACIA -Se mide en los ensayos clínicos -Datos de efectividad provenientes de estudios observacionales (resultados en salud)

•SEGURIDAD-Estudios preclínicos (pruebas toxicológicas en animales)-Ensayos clínicos (efectos adversos habitualmente como variables secundarias)-Seguimiento post-comercialización: Farmacovigilancia y estudios observacionales

•ADECUACIÓN-Ensayos clínicos o características del producto

•COSTE-Información sobre precios de adquisición-Estudios farmacoeconómicos



Fuente: INFAC 2001, Vol 9, Nº 7

Ensayos clínicos con fármacosEnsayos clínicos con fármacosTipos de ensayos clínicos

El patrón de oro para demostrar la utilidad de un fármaco es el

ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO

Estudio experimental en el que se enfrenta el fármaco a otra intervención (terapéutica o placebo) en un grupo de pacientes, y se miden los resultados en forma de variables de valoración

Habitualmente informan de la eficacia del fármaco, y en segundo término de la seguridad



Tipo de ensayos clínicos en función Tipo de ensayos clínicos en función del tipo de comparacióndel tipo de comparación

•De superioridad

•De equivalencia

•De no inferioridad



Valor deltaValor delta

•Máxima diferencia entre los tratamientos que vamos a considerar clínicamente irrelevante

•Delta no es un valor: es un intervalo que queda definido entre dos límite: 1 y 2

•Se establece al inicio del estudio

•Requiere debate, consenso clínico y aprobación de las Agencias Reguladoras

Delta no deriva de una regla matemática,

se basa en el razonamiento clínicoy características del estudio



Si no hay evidencias de eficacia relevantes, determinar si existen evidencias de equivalencia terapéutica

Un fármaco es equivalente terapéutico de otro cuando la diferencia de sus efectos se considera irrelevante desde el punto de vista clínico



¿cómo valoramos la calidad de un ¿cómo valoramos la calidad de un ensayo clínico?ensayo clínico?

Validez - Validez interna

¿los resultados obtenidos, son válidos?

Aplicabilidad - Validez externa

¿los resultados obtenidos, son clínicamente relevantes?

¿las conclusiones del ensayo, son aplicables a mis pacientes?



Grado en que los resultados obtenidos proporcionan una respuesta, correcta y sin sesgos, a la pregunta formulada

1.Definición clara y precisa del objetivo del estudio

2.Elección del diseño adecuado

3.Rigor metodológico

VALIDEZ INTERNAVALIDEZ INTERNA



Objetivo claramente definidoObjetivo claramente definido

• Cuál es tratamiento que se evalúa

• Qué intervención es la de referencia: comparador

• Medida de los resultados: variable de valoración empleada y método de medición

• Definición del tipo de sujetos a estudiar: criterios de inclusión y de exclusión del los sujetos en el ensayo clínico



AleatorizaciónLos pacientes son asignados de manera aleatoria al grupo experimental y al grupo control, de manera que existe la misma probabilidad de que un sujeto acabe incluido en cada uno de los grupos

De esta forma, nos aseguramos de que los grupos sean similares en todas sus características, salvo en la intervención que pretendemos medir, y así las diferencias observadas en los resultados sólo son atribuibles a dicha intervención

Asignación aleatoriaAsignación aleatoria

La aleatorización permite demostrar la relación causa-efecto



Doble ciegoNi el paciente ni el investigador conocen qué tratamiento están recibiendo cada uno de los grupos

De esta forma, las dos intervenciones a comparar son idénticas en apariencia, los pacientes son atendidos de igual forma y las variables de valoración son medidas de idéntica manera, sin que se induzcan sesgos en los resultados

EnmascaramientoEnmascaramiento

El enmascaramiento evita el sesgo en la medida de los resultados



VALIDEZ EXTERNAVALIDEZ EXTERNA

Eficacia

Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones IDEALES de actuación establecidas previamente

Efectividad

Probabilidad de que un individuo, en una población indeterminada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud determinado, bajo condiciones REALES de aplicación por parte de personal de salud



El tránsito desde el ensayo clínico a la consulta:El tránsito desde el ensayo clínico a la consulta:de la eficacia a la efectividadde la eficacia a la efectividad



¿los pacientes del ensayo, se parecen a los míos?¿los pacientes del ensayo, se parecen a los míos?

Los ensayos clínicos suelen excluir:

•Pacientes ancianos

•Pacientes con comorbilidad

•Embarazadas

•Población pediátrica



¿el comparador empleado es el adecuado?¿el comparador empleado es el adecuado?

En ocasiones:

•La elección del comparador no coincide con el tratamiento estándar

•La dosificación del fármaco en estudio o del comparado no coincidente con la ficha técnica del nuevo fármaco o con las dosis admitidas del comparador

•La duración de tratamiento no es adecuada



¿Por qué no se compara con espironolactona, que había demostrado eficacia en el ensayo RALES, en lugar de

placebo?



Variable final dura Variable final dura versusversus variable subrogada variable subrogada

Los resultados importantes clínicamente implican:

•Resolución del problema de salud en los procesos agudos

•Disminución de la morbimortalidad o mejoría de la calidad de vida en el caso de los procesos crónicos

El valor de una variable subrogada dependerá de la medida en que sea buena predictora de la variable final



Lo relevante es la disminución de la sintomatología asociada a la HBP y sus complicaciones

El valor de la DHT sérica es una variable subrogada



RESULTADOSRESULTADOSsignificación estadística e intervalo de confianzasignificación estadística e intervalo de confianza

•p mide la probabilidad de que los resultados obtenidos sean debidos al azar y no a la diferencia entre las intervenciones realizadas

Se acepta que una p<0,05 es indicativo de que las diferencias se deben a la intervención y no al azar

•IC(95%) indica el rango de valores entre los que se encontrará el verdadero valor de la variable de valoración medida, en la población del ensayo clínico, con un nivel de confianza del 95%

Si la amplitud del IC es muy grande estamos ante una medida de resultados poco precisa

probabilidad

magnitud y precisión



Relación entre la p y el ICRelación entre la p y el IC

0

IC 95%p=0.002

p=0.05

p=0.2

Muestra superioridad

Muestra superioridad con más seguridad

No muestra superioridad

Diferencias entre los tratamientos

p



Formas de expresar los resultadosFormas de expresar los resultados (variables binarias)(variables binarias)

• Medidas relativas:– Riesgo Relativo (RR)– Reducción Relativa del Riesgo (RRR)– Odds Ratio (OR)

• Medidas absolutas:– Riesgo absoluto (RA)– Reducción Absoluta del Riesgo (RAR)– Número necesario a tratar (NNT)

Las medidas absolutas tienen en cuenta el riego basal del evento, en la

población del ensayo clínico



Los resultados expresados como medidas relativas son mucho más espectaculares, y son los que suelen emplearse en la publicidad

Si se expresa en RAR para la variable combinada de valoración (eventos clínicos más eventos flebográficos), baja a un 6,4% para fondaparinux(Turpie, Arch Intern Med 2002)

Los resultados se deben expresar como medidas absolutas



Numero de pacientes que debemos tratar con el fármaco para lograr una unidad adicional de eficacia

Número necesario a tratar

Ensayo con un fármaco para el tratamiento de la osteoporosis frente a placebo

•Riesgo relativo entre los dos grupos de pacientes (fármaco vs placebo) RR=0,7%

Situación 1

Fracturas en grupo placebo: 10%

Fracturas con fármaco: 7%

NNT=33

Situación 2

Fracturas en grupo placebo: 1%

Fracturas con fármaco: 0,7%

NNT=333

El NNT se incrementa cuando el riesgo basal de aparición del evento en la población del ensayo es bajo



La validez interna es una condición necesaria para asegurar la calidad de los resultados de un ensayo clínico, pero no es suficiente, ya que bajo la apariencia de unos

análisis matemáticos complejos puede esconderse la ausencia de unos resultados clínicamente relevantes

MATEMÁTICAS versus RELEVANCIA CLÍNICA



Valorar la relevancia

clínica de la superioridad



FÁRMACOPOSOLOGÍA Casos en que se recomienda

Dosis inicial/dosis máxima Posología recomendada

HIPOLIPERMIANTES DE ELECCIÓN

SIMVASTATINA 20 mg diarios/ 80 mg diarios 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia

PRAVASTATINA 10-20 mg diarios/ 40 mg diarios 40 mg c/24hHipercolesterolemia, en caso de riesgo de interacciones

GEMFIBROZILO 900 mg diarios/ 1500 mg diarios600mg c/12h900 mg c/24h

Hipertrigliceridemia

FENOFIBRATO 200 mg diarios100 mg c/8h200-250 mg c/24h (retard)

COLESTIRAMINA 8-24 g diarios/ 32 g diarios 12-24 g /díaHipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo

SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA

ATORVASTATINA 10 mg diarios/ 80 mg diarios 10-40 mg c/24hHipercolesterolemias severas o no consecución del objetivo terapéutico con las estatinas de elección

TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA

EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24hCasos refractarios a dosis máximas de otros hipolipemiantes

GFTB: selección y posicionamiento terapéutico GFTB: selección y posicionamiento terapéutico de fármacos hipolipemientes de fármacos hipolipemientes

Para ampliar información: http://www.elcomprimido.com/INFORMED/PDC2Fuentes.htm



http://www.elcomprimido.com/INFORMED/PDC2Fuentes.htm

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