“Sesak yang semakin memberat”

Laporan KasusOleh

Tria Jaya Budi Kusuma S.Ked 11310383

Pembimbing dr. Rina Kriswiastiny, Sp.Pd

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN KOTA BANDAR LAMPUNG

2016Disampaikan pada , 06 Mei 2016

Identitas PasienNama : Ny. PJenis kelamin : PerempuanUsia : 74 tahunAlamat : dusun jepang krawangPekerjaan : IRTPendidikan : SDStatus Pernikahan : MenikahAgama : IslamMRS : 05 April 2016MR : 06.56.97

Anamnesis Keluhan Utama :

Sesak yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS

  Keluhan tambahan :

Nyeri dada, mudah lelah dan kaki bengkak.

Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 10 tahun yang lalu os mengatakan mempunyai penyakit

darah tinggi, os mengetahui memilki darah tinggi ketika berobat di sebuah klinik dokter, os megeluhkan pusing dan kepala terasa berat. Kemudian os didiagnosa mengalami hipertensi. Setelah itu os rutin datang ke dokter praktek

terdekat rumahnya dan os mengaku diberikan obat bernama amlodipin untuk darah tingginya, obat tersebut dimakan 1 hari satu kali pada pagi hari. Os juga disarankan untuk mengurangi mengkonsumsi makanan yang asin, dan berkolesterol tinggi. os mengaku rutin meminum obat tersebut sejak os memiliki darah tinggi. Selain darah tinggi os juga memiliki penyakit lambung,

yang dirasakan sakit ketika os telat untuk makan. Namun penyakit lambung tersebut tidak terasa memberat. Hanya

dirasakan sangat memberat ketika os benar benar lupa untuk makan setelah bekerja.

5 tahun terahir ini os mengatakan bahwa tensi selalu tinggi mencapai 140-160, os juga mengeluh sakit kepala bagian belakang, dada terasa sesak,

jantung berdebar debar, dan mudah lelah. Os juga mengatakan bahwa os nyaman tidur menggunakan

2 bantal. Selain itu os juga mengeluh sering berkeringat dingin pada malam hari, os juga mentakan 5 tahun terakhir ini kaki os sering

mengalami bengkak. Bengkak dirasakan ketika kepala dan dada os mulai terasa sesak. Os

mengatakan jika tidak lagi rutin pergi ke klinik dokter terdekat. Dan hanya membeli obat hipertensi

yang telah biasa di konsumsi di apotek. Os mengatakan hanya mengkonsumsi obat tersebut

jika sudah dirasakan pusing yang bertambah berat.

Pada tahun 2011 os mengatakan kepala semakin pusing, dada terasa sesak dan badan terasa lemas. Kemudian os berobat ke rumah sakit terdekat. Dan dilakukan perawatan. Dokter yang merawat os mengatakan bahwa os mengalami tekan darah yang sangat tinggi dan berpotensi untuk terjadi stroke. Os juga didiagnosa kemungkinan memiliki penyakit pada jantung. Karna sesak dan nyeri dada yang dirasakan os sudah mulai memberat. Setelah 5 hari os dilakukan perawatan di rumah sakit. Os diperbolehkan pulang. Os kemudian dianjurkan untuk rutin berobat dan rutin untuk memeriksakan diri ke dokter.

Pada tahun 2013 os kembali dirawat dirumah sakit. Os mengalami sesak yang hebat dan nyeri dada. Disertai badan lemas dan berat badan dirasakan turun namun nafsu makan normal. Os mengatakan sesak timbul ketika os selesai menyapu rumah dan halaman rumah os. Os mengatakan sesak sehingga sulit untuk bernapas. Os juga mentakan sesak disertai nyeri dada yang menjalar sampai ke pungung. Dada juga dirasakan berdebar debar. Sebelumnya os mengatakan sering terbangun pada malam hari dikarnkan sesak yang timbul. Os mengatakan juga mengalami kaki yang bengkak. Namun tidak lama. Os akhirnya dirawat dan dilakukan pemeriksaan rontsen dada. Setelah dilakukan pemeriksaan, os dikatakan mengalami pembesaran dari ukuran jantung. Os kemudian diharuskan rutin kontrol dan mengurangi aktivitas yang menyebabkan os sesak. 4 hari dirawat os kemudian diperbolehkan pulang. Os dianjurkan untuk kontrol 1 minggu setelah os diperbolehkan pulang.

Os mengeluh nyeri dada seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan semakin memberat, os juga mengeluh jantung berdebar-debar, mudah lelah dan dada terasa sesak, sesak dirasakan saat aktivitas ringan seperti sehabis menyapu, os tidak kuat karena sesak yang dirasakan semakin memberat, sesak hilang jika os istirahat. Batuk-batuk disangkal.

Os juga mengaku nafsu makan berkurang. Os mengatakan kaki bengkak pada kedua kaki nya.

Pada tahun 2015 akhir, os pergi ke IGD rs pertamina bintang amin. Dikarnakan kembali mengalami sesak dan nyeri dada seperti tertusuk. Namun yang sekarang sesak makin bertambah berat. Os mengatakan jika sesak timbul hanya dikarnakan berjalan ke kamar mandi. Os juga mengatakan sering timbul keringat malam. Dan os sering batuk. Batuk disertai dahak. Berawarna putih dan pernah berwarna merah. Os juga mengatakan pusing pada kepala seperti tertekan. Setelah ditensi tekanan darah os saat itu adalah 180/100. Os kemudian dianjurkan dirawat. Os kemudian didiagnosa mengalami kegagalan jantung. Os juga mengatakan berat badan turun sebanyak 10kg dalam 2 minggu terakhir. Nafsu makan baik.

1 hari SMRS os mengeluh sesak disertai nyeri dada seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan semakin memberat, os juga mengeluh jantung berdebar-debar, mudah lelah dan dada terasa sesak, sesak dirasakan ketika hanya berjalan 3 langkah, kemdian sesak tidak berhenti. Sesak juga sering membangunkan os saat tidur pada malam hari, os tidak kuat karena sesak yang dirasakan semakin memberat, sesak tidak lagi hilang ketika istirahat. Sesak tidak timbul karna cuaca dingin dan setelah mengkonsumsi obat. Os juga mengatakan batuk dengan dahak sulit keluar. Os mengatakan nafsu makan normal tetapi berat badan os turun sebanyak 5 kg hanya dalam beberapa hari. Os mengatakan kaki bengkak pada kedua kaki nya kurang lebih 5 hari yang lalu. Os mengeluhkan keringat pada malam hari, BAB dan BAK normal seperti biasa. Os mengeluh mual tapi tidak muntah, os memiliki penyakit hipertensi, dengan tekanan darah 150/60 ada riwayat magh, riwayat sakit kencing manis disangkal, riwayat asam urat disangkal, tidak ada alergi obat dan makanan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat darah tinggi +Riwayat sakit Magh +Riwayat asam urat -Riwayat penyakit jantung +Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat KeluargaIbu kandung dan saudara

mengalami hipertensi

Riwayat KebiasaanOs gemar makan makanan

bersantan5 kali dalam 1 minggu

(jeroan,melinjo,santan)

Pemeriksaan UmumKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis Tanda – tanda Vital (TTV/Vital Sign)Tekanan Darah : 150/60 mmhgNadi(HR) : 112x/menitPernafasan (RR) : 32x/menitSuhu (T) : 35,6 ◦CBerat Badan : 45 kgTinggi Badan : 155 cmIMT : 18,73 kg/m2Status Gizi : normo weight

Keadaan Spesifik KULIT

Warna sawo matang, turgor normal, ikterus (-), sianosis-scar-keringat umum (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, kulit kepala normal, keringat umum (+) banyak.

KGB Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan

pada KGB. KEPALA

Bentuk-ekspresi normal, deformitas tidak ada. MATA

Eksoftalmus dan endoftalmus tidak ada,strabismus mata (-), kondisi palpebra DBN, konjungtiva dan sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala arah baik, visus normal

HIDUNGBagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, kondisi mukosa hiperemis ,pernapasan cuping hidung (-).

TELINGABagian luar tidak ada kelainan, pertumbuhan rambut dan serumen DBN.

MULUT Tonsil (DBN), pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada, bau pernapasan khas (+) , uvula DBN, penggunaan gigi palsu tidak ada.

LEHERJvp meningkat 5+4

DADABentuk dada simetris, nyeri tekan tidak ada, nyeri ketok tidak ada, krepitasi tidak ada.

Pemeriksaan Paru-ParuInspeksi : simetris, tidak ada deformitas,

pergerakan nafas statis simetris (+)/(+) ,dinamis simetris (+)/(+).

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus paru kanan kiri normal.

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru kiri dan kanan.

Auskultasi : vesikuler (+)/(+)

Pemeriksaan JantungInspeksi : Ictus cordis (-), pulsasi (-)Palpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi :

Kiri : Atas, ICS II linea parasternal sinistra. Bawah, ICS IV linea parasterna sinistraKanan : atas, ICS II parasternal dextra bawah, ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi : bunyi jantung murni, 112x/menit reguler, murmur (-), Gallop S3

Pemeriksaan AbdomenInspeksi :dinding perut

simetris,venektasi (-), caput medusa (-), distended (-) ikterik (-).

Auskultasi : Bising Usus (-)Palpasi : asites (-)Nyeri tekan : epigastriumHati : tidak terabaLimpa : tidak terabaGinjal : tidak terabaPerkusi : timpani, shifting dullnes (-)

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH kekuatan otot +5 kanan +5 kiri, nyeri sendi (-) pada kaki kanan dan kiri, edema (+), Jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, turgor kembali <2 detik.

Pemeriksaan PenunjangHEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 12,1Lk: 14-18 gr%Wn: 12-16 gr%

Leukosit 8400 4500-10.700 ulHitung jenis leukosit Basofil 0 0-1 % Eosinofil 0 1-3% Batang 1 2-6 % Segmen 60 50-70 % Limposit 29 20-40 % Monosit 10 2-8 %

Eritrosit 4,3Lk: 4.6- 6.2 ulWn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 36%Lk: 40-54 %Wn: 38-47 %

Trombosit 171.000 159-400 ulMCV 76 80-96 MCH 26 27-31 pgMCHC 29 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

SGOTLk: 6-30 U/LWn: 6-25 U/L

SGPTLk: 6-45 U/LWn: 5-35 U/L

Urea 41 10-40 mg/dl

Creatinin 1,3Lk : 0,9-1,5 mgldlWn : 0,7-1,3 mg/dl

Kolesterol Total 150-220 mg/dl

Kolesterol HDLLk : 35-55 mg/dlWn : 45-65 mg/dl

Kolesterol LDL <150 mg/dlTrigliserida <200 mg/dl

Asam UratLk : 2,5-70 mg/dlWn : 1,5-60 mg/dl

Natrium 142 135-150 nmol/IKalium 4,7 3,6-5,5 nmol/lKlorida 105 98-110 meg/LCKMB 0-16 u/I

EKG

Sinus takikardi, AV block (I), Anterior infarction (V2,V3,V4), ST-T abnormal (aVL,V6)

RONTGEN THORAKS

KESAN :Kardiomegali (LV) tanpa

bendungan paru

DIAGNOSA KERJACHF NYHA IV + Hipertensi Stage 1 Susp TB

DIAGNOSA BANDINGCVD

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad Sanactionam : dubia ad malam

Non farmakologi

Anjuran umum :Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan

seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan.

Gagal jantung berat harus menghindari penerbangan panjang.  Tindakan Umum :

Diet (hindarkan obesitas, rendah garam )Hentikan rokok Hentikan alkoholAktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-

30menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).

Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut.

Penatalaksanaan

IFVD RL xx tpm + Furosemid AmpMicardis 1 x 40 mg tabPanloc (ext)Digoxin 2 x ½ tabFurosemid 3 x 1 amp / iv /8 jamSalbutamol 3x1 tabCeftriaxone 2x1 gram

Farmakologi

17 April 2016 S Sesak yang semakin memberat disertai batuk dan dahak yang sulit keluar, kaki

bengkakOKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 150/60 mmHg Suhu : 35,6 C⁰Nadi : 112 x/menit Pernapasan : 32 x/menit Jvp meningkat 5+4 Ekstremitas bawah: edema +/+, nyeri sendi -/-

A CHF NYHA IV + Hipertensi stage 1 Susp TBP•IFVD RL xx tpm + Furosemid Amp•Panloc (ext)•Ceftriaxone 2x1 gram•Salbutamol 3x1 tab•Furosemid 3 x 1 amp / iv /8jam•Ambroxol 3x1 tab•R/ thorax

18 April 2016 Sesak berkurang, batuk dengan dahak sulit keluar

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 130/60 mmHg Suhu : 36,0 C⁰Nadi : 100 x/menit Pernapasan : 28 x/menit Jvp meningkat 5+4 Ekstremitas bawah: edema +/+, nyeri sendi -/-

CHF NYHA IV + Hipertensi stage 1 Susp TB•Micardis 1x40 mg•Digoxin 2x1/2 tab•Terapi lain teruskan

19 April 2016 Sesak sedikit berkurang, hanya dirasakan setelah pergi ke kamar mandi, batuk dengan dahak sulit keluar, pegal dan linu pada kedua tungkai

Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTekanan darah : 130/90 mmHg Suhu : 35,6 C⁰Nadi : 98 x/menit Pernapasan : 25 x/menit Ekstremitas bawah: edema -/-, nyeri sendi -/- Jvp 5+3

CHF NYHA IV + Hipertensi stage 1 Susp TB- Terapi diteruskan

Analisa kasusDari anamnesa : sesak disertai nyeri dada seperti ditusuk-tusuk

yang dirasakan semakin memberat, jantung berdebar-debar, dan batuk dengan dahak sulit keluar ,sesak tidak lagi hilang ketika

aktivitas, mudah lelah dan membatasi aktivitas, keringat dingin, tensi selalu tinggi, bengkak pada kedua kaki dan nafsu makan

berkurang.

Dari pemeriksaanfisik dan penunjang:tekanan darah 150/60 mmHg, nadi 112x/menit. Pemeriksaan radiologi tampak kardiomegali pada left ventrikeltanpa bendungan paru dan pada EKGSinus takikardi,

AV block (I), Anterior infarction (V2,V3,V4), ST-T abnormal (aVL,V6).

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang maka dapat ditarik diagnosis yaitu CHF NYHA IV + Hipertensi Stage 1 Susp TB