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Definición

Presencia de proteínas en la orina de formapersistente que excedan de los valores consi-derados como fisiológicos:

— Adultos: 150 mg/día— Niños: 100 mg/m2/día (4 mg/m2/hora)

El hallazgo de proteinuria en una muestra ais-lada se da con relativa frecuencia (entre 5-15% de niños en edad escolar). Sólo si persis-te al menos en 3 ó 4 muestras a lo largo de3 meses requiere estudios ulteriores, puessuele ser significativo de enfermedad renal,siendo su prevalencia de 0,1%.

Métodos de detección

Semicuantitativos

• Tira reactiva (Labstix, Multistix, Albus-tix…): es el sistema de detección inicialmás utilizado por su sencillez, siendo unmétodo muy sensible para la albúmina,pero menos para globulinas y otras proteí-nas de bajo peso molecular.

Vira del amarillo (orina normal) a azulverdoso en distintos grados:

1+: 30-100 mg/dl2+: 100-300 mg/dl3+: 300-1.000 mg/dl4+: 1.000 o más mg/dl

Falsos positivos: orinas alcalinas (por con-tacto con antisépticos, o algunos deter-gentes) y hematurias macroscópicas.

Falsos negativos: orinas ácidas, orinas muydiluidas o con proteínas de bajo pesomolecular.

• Método turbidométrico: reacción de pre-cipitación con ácido sulfosalicílico o tri-cloroacético, basado en el principio deinsolubilidad de las proteínas a pH ácido.

Sensible para todo tipo de proteínas.

Falsos positivos: contrastes radiológicos,cefalosporinas, análogos de la penicilina,étc.

Cuantitativos

Ante cualquier proteinuria es necesario cono-cer la cantidad exacta excretada, mediantetécnicas de determinación cuantitativa.

• Proteínas en orina de 24 horas: una pro-teinuria por encima de 4 mg/m2/hora debeser considerada como patológica y si supe-ra los 40 mg/m2/hora se define como pro-teinuria de rango nefrótico.

• Dado que la recogida minutada de orina nosiempre es posible y está sujeta a numero-sos errores en el niño, podemos utilizar,siempre que exista una buena funciónrenal, la determinación del cociente prote-ína urinaria/creatinina urinaria en unamuestra de orina obtenida por la mañana,dado que existe una buena correlación conla proteinuria de 24 horas (tabla I).

Proteinuria

I. Nadal Lizabe, N. Clerigué Arrieta, J.M. Del Moral Aldaz y E. Aznal Sainz

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Estudio cualitativo de proteinuria

Es muy útil para catalogar el origen tubular oglomerular de la proteinuria y cuantificardébiles concentraciones. Se utiliza la inmu-nodifusión radial, electroforesis, etc. Destacapor su utilidad clínica la investigación de:

a) Microalbuminuria: signo precoz de afecta-ción glomerular en situaciones que cursencon hiperfiltración, como la nefropatíadiabética y la nefropatía de reflujo. Losvalores normales determinados por técni-ca de ELISA son 15 mg/m2/día en niños y23 mg/m2/día en niñas.

b) β2-microglobulina: la más comúnmentedeterminada en niños como índice de pro-teinuria tubular. La concentración urina-ria no debe exceder los 400 µg/l después delos 3 meses de edad.

c) Indices de selectividad: relacionando elaclaramiento de proteínas de alto (IgG) ybajo (transferrina, albúmina) peso mole-cular, permite establecer el tipo de lesiónglomerular causante de la proteinuria.

Clasificación

Primaria

• Transitoria: se asocia a cuadros de fiebre,deshidratación y ejercicio excesivo.Nunca es indicativa de enfermedad renal.

• Intermitente: ortostática. Se define por lapresencia de proteinuria solamente cuan-do el individuo está en posición erecta,desapareciendo de las muestras obtenidascon el niño en decúbito supino. Por logeneral no supera 1g/m2/día, aunque elrango es muy variable y el pronóstico alargo plazo es muy bueno.

• Persistente: es siempre anormal y debe serinvestigada (ver algoritmo de la figura 1).Los valores no superan los 2 g/día y no seasocia a hematuria ni a edemas. Es impor-tante separar las proteinurias secundarias(glomerulonefritis membranosa) de lasprimarias (tabla II).

Secundaria

• Tu b u l a r, fundamentalmente constituidapor proteínas de bajo peso molecular,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Rangos de proteinuria

mg/m2/hora Cociente Up/Ucr

Fisiológica <4 <0,2 (en niños >2 años)

<0,5 (en niños <2 años)

Ligera o leve 4-20 0,2-1 (en niños >2años)

0,5-1 (en niños <2años)

Moderada 20-40 1-3

Rango nefrótico >40 >3

como la β2-microglobulina y la lisozima,cuyas cifras no exceden de 1g/día. No seasocia a edemas y raramente presenta pro-blemas diagnósticos, ya que la enfermedadde base es detectada antes la aparición dela proteinuria.

• Glomerular. La causa más frecuente deproteinuria es el aumento de permeabili-dad de las paredes del capilar glomerular,pudiendo variar la cifra de 1 a 30 g/día.Puede catalogarse de selectiva (síndromenefrótico por lesiones mínimas) o noselectiva (glomerulonefritis). Aunque suorigen es secundario a lesión glomerular,por sí misma puede jugar un papel impor-tante en la progresión del daño renal.

Es importante recordar que la detecciónprecoz de una microalbuminuria puede

mejorar el tratamiento y la evolución de laenfermedad renal.

Diagnóstico1 Anamnesis personal y familiar. Descartar

la toma de medicamentos como antiinfla-matorios no esteroideos, d-penicilamina,etc.

2 Exploración física: edemas, hipertensiónarterial, dolor abdominal, fiebre.

3 Exámenes de laboratorio.En sangre: urea, creatinina, iones, pH,colesterol, proteinograma, inmunoglobu-linas, ASLO, serología de hepatitis B, C,HIV, ANA, C3 C4 y anti-DNA.En orina, a ser posible de 24 horas: s e d i m e n-to, urea, creatinina, iones, proteínas tota-les y proteinograma, IgG y transferrina.

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Nefrología/Urología

TABLA II. Proteinuria: clasificación etiológica

Proteinurias primarias

Transitoria

Fiebre

Deshidratación

Ejercicio

Intermitente

Ortostática

Persistente

Proteinuria persistente benigna

Proteinuria tubular aislada, familiar o no

Proteinuria tubular familiar e hipercalciuria

Proteinurias secundarias

Tubular

• HereditariaSíndrome de LoweCistinosisEnfermedad de Wilson

• AdquiridaNefritis intersticialNecrosis tubular agudaInducida por antibióticos, metales pesados

GlomerularSíndrome nefróticoGlomerulonefritis membranosaNefropatías sistémicas (lupus, hipertensiónarterial, diabetes…)Pérdida nefronal (insuficiencia renal cró-nica)

Cálculo del índice de selectividad.

4. Estudio de imagen: ecografía.

5. Biopsia.

Tratamiento

1. El específico de la nefropatía de base siésta existe.

2. IECAS: se ha demostrado su eficacia en lareducción de la proteinuria, por lo que sehan venido utilizando en el control de lanefropatía diabética y en otras nefropatíascon reducción nefrónica, como en lanefropatía de reflujo. (enalapril: 0,1-0,5mg/kg/día).

3. Otros: verapamil y dipiridamol con resul-tados no concluyentes.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de proteinuria.

Proteinuria confirmada

Evaluación inicial

Anormales y sedimento, urocultivoBalance renal de 24 horas o de una micción, cuantificando proteinuriaC3, C4, inmunoglubulinas, proteinograma, ANA, ASLO y colesterolSerologías: hepatitis B, C y VIHEcografía renal

Controles evolutivos cada 6-12 meses Tratamiento específico

Nefropatía acompañadade proteinuria

Indicaciones de biopsia renal

1. Proteinuria <1g/día2. Proteinuria ortostática

Proteinuria <1g/día asociada aunos de estos hallazgos– Ô del aclaramiento de creatinina– C3 bajo– hipertensión arterial– hematuriaProteinuria >1g/día

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Nefrología/Urología

Bibliografía1. J. Rodríguez Soriano. XII Jornadas de Pediatría

en Atención Primaria. Sociedad Vasco-Navarrade Pediatría. Vitoria, noviembre de 2000.

2. R. Neil Dalton, George B. Haycock. PediatricNephrology. Fourth Edition, 1998. T. MartinBarrat, Ellis D. Avner, William E. HarmonEditores.

3. A. Cabot. X Curso de Nefrología Pediátrica.Barcelona 12 y 13 de diciembre de 1996.

4. E. Hidalgo-Baquero, J.M.ª García Blanco.Nefrología Pediátrica 2000. V. García Nieto, F.Santos Editores.

5. Jerry M. Bergstein. A practical approach toproteinuria. Pediatric Nephrology 1999,13:697-700.

6. Willen Proesmans, Inge Van Wambeke, MariaVan Dyck. Long-term therapy with enalapril inpatients with nephrotic-range proteinuria.Pediatric Nephrology 1996, 10:587-589.

NOTAS