Control de infecciones en esterilización

Que limitaciones tenemos en la desinfección de alto nivel (DAN)?

DRA. BELLANTIG TARDIO MARIANACOORDINADORA DEL COMITE DE CONTROL INFECCIONES HOSPITAL PRIVADO DE ROSARIO

La medicina solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura.Ahora es compleja, efectiva y potencialmente insegura….

CHANTLER C 1999. THE ROLE AND EDUCATION OF DOCTORS IN DELIVERY OF HEALTH CARE. LANCET APR 3; 353 9159: 1178-81

• Podemos prevenir las IACS relacionadas a procesamiento inadecuado del material médico ?

• Controlamos los procesos como debemos ?• Es la clasificación de Spaulding en la actualidad útil ?

• Cuando debemos usar DAN ?• Que podemos modificar ?

Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) continúan representando un grave problema sanitario debido al impacto asistencial, económico y social

El Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones

Hospitalarias de la República Argentina (VIHDA)

Costo aproximado de mas de $3.200 millones de pesos por año

A nivel nacional 1.600.000 días extras de internación

Incrementan los días de internación en promedio

6,4días

Mortalidad atribuible del 11,5%

IACS

Se estima que más de 100 millones de personas en el mundo adquieren al menos una IACS por año y que más de 20 millones fallecerán a causa

de ellas

GENERANDO PROTOCOLOS CON NORMAS NACIONALES E INTERNACIONALES VIGENTES, ORIENTADAS AL PROCESAMIENTO DE MATERIALES Y PRODUCTOS DE USO MEDICO EN LAS CENTRALES DE

ESTERILIZACION

COMO PREVENIMOS LAS IACS RELACIONADAS CON EL REPROCESAMIENTO DEL MATERIAL MEDICO?

Procedimientos necesarios para eliminar o disminuir la carga microbiana y el riesgo de IACS

LIMPIEZAESTERILIZACIONDESINFECCION

OBJETIVO

Asegurar la calidad del elemento medico

PRACTICAS QUE REQUIEREN

•Procedimientos protocolizados y controlados

•Capacitación continua personal

•Registros y búsqueda de oportunidades de mejora

•Establecer indicadores de calidad que aseguren el éxito de los

procedimientos

•Identificar productos de alto riesgo y de alto impacto

TRAZABILIDAD

La falta de cumplimiento en las normas de limpieza, desinfección y esterilización

GENERAN BROTES

Uno o varios centros asistenciales

Hepatitis C virus infections from unsafe injectionpractices at an endoscopy clinic in Las Vegas, Nevada, 2007–2008

Fischer GE et al.. Clin Infect Dis 2010 Aug 1; 51:267

La pericia del Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación concluyó que

"la vía de trasmisión pudo ser por falla en algunos de los eslabones obligatorios para la desinfección de los endoscopios o por contaminación

durante la manipulación y administración de anestésicos".

La Justicia condenó a 3 profesionales que trabajaron en una clínica de Bahía Blanca por contagio 6 casos de hepatitis C, uno de ellos falleció

Todos los pacientes afectados fueron atendidos con el mismo gastroenterólogo y anestesista y con idéntico mecanismo de sedación, aunque realizaron

diferentes tipos de endoscopías.

6 CASOS DE HEPATITIS C EN UNA CLINICA DE BAHIA BLANCA, EN PACIENTES SOMETIDOS A ESTUDIO

ENDOSCOPICOS EN 2012

2018

Estudio de prevalencia retrospectivo de VHC aguda en América del Sur en 13 unidades de hígado

Se evaluaron si los pacientes con hepatitis C aguda tenían factores de riesgo relacionados con mecanismo transmisión en los 6 meses previos al diagnóstico

Exposición nosocomial: procedimientos diagnósticos, cirugía, transfusiones, hemodiálisis• Ocupacionales: accidentes cortopunzantes

• Medicina alternativa • Sexual/drogas IV

45,3% se asociaron a factores de riesgo nosocomial no transfusional

45 % para transmisión nosocomial

19% desconocido13% vía sexual6,5% drogas iv

2,2 %transfusiones

Datos detectados según factores de riesgo

En 2010 transfusiones 16%, desconocido 11%

44% VHC agudos fueron en mayores de 50 años

Se asociaron en primer lugar con cirugías programadas, segundo lugar gastroduedonoscopiay colonoscopia y por ultimo ingresos frecuentes al hospital

2010-2015

Brasil tienen un prevalencia mas elevadas de hepatitis C aguda por reutilización de jeringas y uso inadecuado de viales.

CUALES SON LAS FALLAS MAS FRECUENTES ?

ERRORES HUMANOS

ERROR DE PROCEDIMIENTO

ERRORES PRODUCTOS O METODOS UTILIZADOS

LAVADO INADECUADO O INCOMPLETO DEL MATERIAL

ERRORES HUMANOSDESCONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO O DESVIOS EN SU

APLICACION

ALMACENAMIENTO INADECUADO

FALTA DE NOTIFICACION DE ERRORES

ERROR DE PROCEDIMIENTO

PROTOCOLO INSTITUCIONAL NO BASADO EN EVIDENCIA

ALTERAR ETAPAS DE LOS PROCESOS PARA OPTIMIZAR TIEMPOS

NO RESPETAR LAS RECOMENDACIONES DEL FABRICANTE

PRODUCTOS VENCIDOS, ERROR EN PREPARACION O DILUCION

ERRORES PRODUCTOS O METODOS UTILIZADOS

INCOMPATIBILIDAD DEL PRODUCTO MEDICO Y EL METODO DE ESTERILIZACION

• Fomentar la cultura no punitiva del error

• Fortalecer la cultura del reporte del error, del evento adverso y accidente

• Fortalecer el trabajo en equipo entre áreas y dentro de los mismos servicios

IMPORTANTE

Que limitaciones tenemos en la Desinfección de alto nivel (DAN)?

ESTERILIZACION O DAN ?

Según clasificación de Spaulding (1972) :

Dispositivos críticos: ingresan a cavidades estériles Dispositivos semicriticos : contacto con mucosas o piel no

intacta Dispositivos no críticos: contacto con piel intacta

MATERIALES CRITICOS

MATERIALES SEMICRITICOS

Requieren al menos desinfección de alto nivel entre pacientes

Esterilización

Esterilización

Ministerio de Salud y Acción Social Resolución 1547/2007. Argentina

•Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud Públicos y Privados, la que se incorpora al

Programa Nacional de Garantía de Calidad a la Atención Médica.

Un dispositivo medico que entra en contacto con tejido estéril…..debe estar estéril en su uso entre paciente y paciente

Un dispositivos medico que entra en contacto con mucosas…debe al menos recibir una desinfección de alto nivel (DAN) entre pacientes.

Controversias de clasificación de Spaulding

1) Diseño y naturaleza de los artículos

2) Microorganismos emergentes

3) Tipo de intervenciones

4) Importancia de la materia orgánica

Los problemas que se generan en la actualidad son:

1) Diseño y naturaleza de los artículos

• Componentes son termolábiles por lo que la esterilización por calor es impracticable

• Componentes de alto costo y que los hospitales no cuentan con la cantidad suficiente para someterlos a esterilización a baja temperatura

entre pocedimientos• Tiempos de esterilización prolongados

ARTICULOS INTRINCADOS Y DE ALTO COSTO

2015 ALERTA FDA POR BROTE DE INFECCIONES POR DUODENOSCOPIOS CONTAMINADOS

2) Microorganismos emergentes

Es controvertido el efecto que tienen sobre ellos los métodos de esterilización y los agentes químicos utilizados como DAN o el tiempo de exposición necesario

para su eliminación

3)Tipo de intervenciones

LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS CONTEMPLAN INTERVENCIONES QUIRURGICAS DE DISTINTO GRADO DE COMPLEJIDAD Y LOS INSTRUMENTOS

UTILIZADOS ENTRAN EN CAVIDADES ESTERILES

CPRE

Hospital en Seattle, 32 casos of multidrug-resistant E. coli

Todo los pacientes fueron tratados con ERCP 16 pacientes

murieron

4 de 8 duodenoscopios estaban contaminados

3 de los 4 contaminados funcionaban mal y tenían microlesiones

Accesorios que penetran la barrera mucosa (pinzas de biopsia, alambres guía,

cepillos de citología ,instrumentos cortantes)

Utilizar sólo una vez o limpieza y esterilizacion (autoclave )

4) Importancia de la materia orgánica

EXISTE AMPLIA EVIDENCIA QUE LA MATERIA ORGANICA INTERFIERE EN LOS PROCESOS DE ESTERILIZACION

• Limpieza• Presencia de carga orgánica e inorgánica

• Tipo de nivel de contaminación microbiana• Concentración y tiempo de exposición al mismo

• Presencia de biofilm• Temperatura y pH utilizados para el proceso de

desinfección

EFICACIA DEL PROCESO

Estudio descriptivo de los procesos de limpieza y desinfección del instrumental endoscópico de Instituciones del Nodo Rosario

75% realiza el reprocesamiento en lugar específico 75% adhiere a estudios microbiológicos del instrumental75% cuenta con elementos de protección del operador

68,5% realiza los pasos de pre-limpieza64 % adhiere a prueba de fuga, enjuague con agua potable

60% realiza el enjuague con irrigación de canales, secado con aire comprimido

87% adhiere a la desinfección de alto nivel, según indicaciones del fabricante

83,5 % realiza el aclarado sumergiendo el endoscopio en agua potable62 % realiza un correcto secado final

68,75% guarda el endoscopio en lugar cerrado

Conclusiones:El cumplimiento en las 4 instituciones en la DAN fue elevado, mientras que la adherencia a las observaciones mínimas básicas y a las secuencias previas

a la misma, (pre limpieza-limpieza-secado) fue muy baja

Destacar que “la limpieza es el paso crítico en el reprocesamiento del endoscopio”

2014

APIC está preocupada por el riesgo de infecciones relacionadas con procedimientos endoscópicos 2017.

Estudio longitudinal realizaron tres evaluaciones de 20 endoscopios durante un período de siete meses.

Las evaluaciones involucraron:• inspecciones visuales con una pequeña cámara,

• cultivos microbianos • pruebas bioquímicas para detectar la proteína y el trifosfato de adenosina ( un

marcador que identifica la materia orgánica)

Publicado en la edición de febrero de la American Journal of Infection Control

20 endoscopios presentaban irregularidades visuales, tales como líquido, decoloración y desechos en los canales

12 de 20 endoscopios reprocesados (60%) tuvieron crecimiento microbiano20% de los endoscopios superó los puntos de referencia después de la limpieza de ATP y

residuos de proteínas

El uso de un procedimiento u otro no depende de la categoría del artículo, sino de la naturaleza del mismo y el tipo de procedimiento a que está

destinado

Controversias de clasificación de Spaulding

ENTONCES..

Eliminación completa de microrganismos de un dispositivo excepto un pequeños numero

de esporas bacterianas

DAN

ENDOSCOPIOS

TERMOSENSIBLESALTO INOCULO BACTERIANO

DISEÑO COMPLEJO

AL ELEGIR AGENTE QUIMICO PARA REALIZAR DAN

• MODO USO• CONCENTRACION EFECTIVA

• TIEMPO DE CONTACTO NECESARIO• TEMPERATURA • DURACION • TOXICIDAD

IMPORTANTE

REGISTRO !!

• datos del equipo sumergido• resultado de tira reactiva• tiempo de inmersión• cantidad de enjuagues

• nombre de responsables de la práctica• nombre del paciente sometido al procedimiento

Dispongo de registros de cada DAN ?

ETAPAS NECESARIAS DEL PROCESO DEBEMOS

CONTROLAR

PRELIMPIEZASIEMPRE LIMPIEZA

INMEDIATAMENTE LUEGO DEL USO

LIMPIEZA

SIEMPRE REALIZAR PRUEBAS DE FUGAS Y DE BLOQUEO ANTES DE SUMERGIR EL ENDOCOSPIO EN

UNA SOLUCION DETERGENTE EVITA DAÑOS

ENJUAGUE

DESINFECCION

SIEMPRE ENTRE LIMPIEZA Y DESINFECCION

SIEMPRE SUMERGIR EL MATERIAL COMPLETAMENTE EN EL DESINFECTANTE EN

CONCENTRACION ADECUADA

SIEMPRE IRRIGAR TODOS LOS CANALES CON UNA JERINGA HASTA ELIMINAR TODO EL AIRE

EVITANDO ESPACIOS MUERTOS

SIEMPRE RESPETAR LOS TIEMPOS DE CONTACTO MINIMOS Y LA TEMPERATURA ADECUADA PARA

LA SOLUCION

VARIABLES A CONTROLAR:

• CONCENTRACION • TIEMPO

• TEMPERATURA

ENJUAGUE FINAL

SIEMPRE DESCARTAR EL AGUA DEL ENJUAGUE DESPUES DE CADA USO

EVITAR CONCENTRACION DESINFECTANTE EXCESO

SIEMPRE EXTRAER LA SOLUCION DESINFECTANTE BARRIENDO MECANICAMNETE

CON AIRE ANTES DEL ENJUAGUE

SIEMPRE DETERMINAR SI LA SOLUCION DESINFECTANTE SIGUE SIENDO EFICAZ CON

TIRAS REACTIVAS

NUNCA USAR EL MISMO RECIPIENTE PARA ENJUAGUE INICIAL Y FINAL

DESINFECCION

SECADOSIEMPRE SECAR EL ENDOSCOPIO

ANTES DE GUARDARLO EVITA MICROORGANISMOS

ALMACENAMIENTO NUNCA ALMACENAR EN UN RECIPIENTE DE TRANSPORTE

SE DEBE REALIZAR EN AREAS DONDE SE CUMPLAN LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA EL MANEJO DE AGENTES

QUIMICOS

HABITUALMENTE ES FUERA DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACION

POR LO CUAL HAY UNA FALTA DE CONTROL Y ESTO OCASIONA ERRORES EN EL PROCEDIMIENTO

NECESITAMOS LISTAS DE CONTROL O CHECK-LIST

DAN

Sistematizan las actividades a realizar y sirven como registro

BINARIA

DE RANGOEvalúa con preguntas un rango de 0-10

Es mas precisa pero requiere personal muy capacitado

Preguntas de respuesta única “ si” o “no”“cumple o “no cumple”

Difícil confección pero mas fácil para operador

• Cantidad INSUFICIENTE de equipos versus numero de procedimientos • Tiempo insuficiente para el reproceso

• Equipos complejos y caros (REPARADOS)• Manejo de los desinfectantes deficiente

• Personal de enfermería sin o poca capacitación • Supervisión insuficiente

• Protocolos o normativas por establecimiento• Espacio para los procedimientos insuficiente

Problemática en Argentina uso DAN

En resumen un bajo nivel de calidad de atención en estructura, procesos y resultados

CONCLUSIONES (1)

Eficacia y seguridad de la DAN :

• Monitoreo estricto de parámetros y procedimientos escritos

• Registrar los controles químicos (control de concentración con tiras químicas reactivas específicas para el producto utilizado )

• Registrar controles físicos (temperatura y tiempo de exposición) efectuados sobre la solución desinfectante

Si la limpieza, desinfección y el secado se realizan adecuadamente

85 % de los brotes se reducirían

Endoscopios rígidos:

laparoscopios/artroscopiosbroncoscopios/citoscopios/duodenoscopios (colangiopancreatografia

retrograda)

Elementos críticos complejos, con lúmenes y bisagras:

Deben ser esterilizados entre pacientes

CONCLUSIONES (2)

CONCLUSIONES (3)

Endoscopios flexibles:

Deberían ser esterilizados

• Instrumentos de difícil limpieza

• La DAN y la esterilización a baja temperatura son dependientes de lainexistencia de materia orgánica y ausencia de biofilm para su eficacia

Si se utiliza DAN debe estar estrictamente protocolizado y supervisado

Muchas gracias por su atención …