Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar · PDF fileIntroducción Hace 4...

IntroducciónHace 4 años el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal

(GERCPPN) publicó las normas de reanimación cardiopulmo-nar pediátrica básica, avanzada y neonatal(1,2), que tuvieron unaimportante difusión, tanto en nuestro país, como en hispanoa-mérica. En este tiempo se han producido modificaciones im-portantes, impulsadas, fundamentalmente, por el grupo ILCOR,que ha intentado unificar las recomendaciones de reanima-ción cardiopulmonar internacionalmente(3,4). Por este motivo elGERCPPN considera necesario publicar las nuevas recomen-daciones, para que sirvan de orientación en la práctica clínicay guía en los cursos de formación en RCP pediátrica y neona-tal.

Debido a la extensión del texto hemos considerado conve-niente dividir las recomendaciones en 4 informes: 1; concep-tos y prevención de la parada cardiorrespiratoria. 2; reanimacióncardiopulmonar básica en pediatría. 3; reanimación cardiopul-monar avanzada en pediatría y 4; reanimación neonatal.

Conceptos y prevención de la paradacardiorrespiratoria en niños1. Conceptos en parada cardiorrespiratoria y reanimacióncardiopulmonar

Un grupo internacional de expertos reunidos en la abadía no-

ruega de Utstein han intentado unificar los conceptos y defini-ciones utilizados en la reanimación cardiopulmonar(5,6). Los con-ceptos más importantes son:

1º Edades pediátricas:1. Recién nacido: en términos de reanimación se considera

recién nacido al niño en el período inmediato tras el nacimien-to.

2. Lactante: niño con edad entre los 0 meses (después del pe-ríodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses.

3. Preescolar: niño con edad comprendida entre 1 y 4años.

4. Escolar: niño con edad comprendida entre 5 y 12 años.5. Adolescente: niño desde los 13 a los 21 años que es con-

siderado adulto.

2º Conceptos de muerte y parada cardiorrespiratoria:1. Parada respiratoria o apnea: es el cese de la respiración

espontánea. La respiración agónica es una insuficiencia respi-ratoria tan severa que requiere la asistencia respiratoria inme-diata mediante ventilación boca a boca o con bolsa de ventila-ción.

2. Parada cardíaca: es el cese de la actividad mecánicadel corazón, determinada por la imposibilidad de palpar pul-so arterial central. La ausencia de pulso arterial central en unpaciente inconsciente y sin respiración espontánea indica pa-rada cardíaca, independientemente de que la monitorizaciónelectrocardiográfica muestre o no actividad eléctrica cardía-ca.

3. Parada cardiorrespiratoria (PCR): se define como lainterrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, dela actividad mecánica del corazón y de la respiración espontá-nea. A consecuencia de ello del transporte de oxígeno a la peri-feria y a los órganos vitales, principalmente, al cerebro. Ya quetoda parada cardíaca se acompaña siempre de parada respira-toria, las expresiones parada cardíaca y parada cardiorrespira-toria pueden utilizarse indistintamente.

4. Muerte clínica: es aquella situación clínica que cursa conausencia de respiración, circulación espontánea y función neu-rológica.

5. Muerte biológica: es una situación clínicamente irrever-sible que sigue a la muerte clínica y que cursa con la destruc-ción anóxica de todos los órganos.

Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica básica, avanzada y neonatal (I) 305VOL. 51 Nº 3, 1999

Recomendaciones de reanimacióncardiopulmonar pediátrica básica,avanzada y neonatal (I)

J. López-Herce Cid, A. Carrillo Alvarez yGrupo Español de ReanimaciónCardiopulmonar Pediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999;51:305-312.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad deMedicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología ySociedad de Urgencias PediátricasMiembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por ordenalfabético)Elena Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital ClínicoUniversitario, Valladolid), Custodio Calvo Macías (Servicio de Críticos yUrgencias, Hospital Materno Infantil, Málaga), Angel Carrillo Alvarez(Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón,Madrid), Miguel Angel Delgado Domínguez (Servicio de Cuidados IntensivosPediátricos, Hospital La Paz, Madrid), Pedro Domínguez Sampedro (Unidadde Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona),Luis García-Castrillo Riesgo (Coordinación de Urgencias, Hospital Marquésde Valdecilla, Santander), Jesús López-Herce Cid (Sección de CuidadosIntensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), IgnacioManrique (Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital 9 de Octubre,Valencia), Luis Paisán (Sección de Neonatología, Hospital Nª Sra. deAránzazu, San Sebastián), Antonio Rodríguez Núñez (Servicio de Críticos yUrgencias, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela), ConstantinoTormo Calandín (Servicio de Medicina Intensiva y Urgencias, Hospital Arnaude Vilanova, Valencia).Correspondencia: Jesús López-Herce Cid. C/ Arzobispo Morzillo, 52 - 9º C.28029 Madrid.

EDUCACION CONTINUADA

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3º Concepto y tipos de reanimación:1. Resucitación: es el conjunto de maniobras utilizadas en

recuperar la circulación espontánea después de la muerte clíni-ca.

2. Reanimación: son las medidas aplicadas para conseguirla recuperación de la función de todos los órganos afectados porla muerte clínica.

3. Resurrección: es la palabra empleada para expresar la re-cuperación de todas las funciones después de la muerte bioló-gica. Como es evidente, se escapa a toda posibilidad terapéuti-ca humana.

4. Resucitación cardiopulmonar: es el conjunto de manio-bras que tienen como objetivo revertir el estado de PCR, susti-tuyendo primero, para intentar restaurar después, la respira-ción y la circulación espontáneas. Nosotros consideramos quedebería denominarse reanimación cardiopulmonar (RCP), yaque las maniobras no terminan con la simple recuperación dellatido y la respiración, sino que deben continuarse hasta la re-cuperación del resto de las funciones orgánicas. La RCP se sub-divide en reanimación básica y avanzada.

5. Reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) (tambiéndenominado soporte vital básico): es el conjunto de maniobrasque permiten identificar a las víctimas de una PCR, alertar lossistemas de emergencias médicas y realizar una sustitución delas funciones respiratoria y circulatoria, hasta que la víctima pue-da recibir un tratamiento más cualificado. La RCPB no precisaningún tipo de material específico.

6. Testigo de la PCR: es cualquier ciudadano que presenciauna PCR. Los médicos, enfermeros y paramédicos que son tes-tigos de una parada cardiorrespiratoria en la vía pública, y queno forman parte de un equipo de emergencias, también son con-siderados testigos de la PCR. Si la persona que presencia la PCRinicia inmediatamente la RCP básica las posibilidades de recu-peración son mucho mayores que si se espera a que lleguen losservicios de emergencias. Probablemente la difusión de los co-nocimientos y las habilidades de la RCP básica entre la pobla-ción general sea uno de los mejores métodos para mejorar el pro-nóstico de la parada cardiorrespiratoria.

7. Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA): es elconjunto de técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar eltratamiento definitivo de la PCR, optimizando la sustitución delas funciones respiratoria y circulatoria(7), incluyendo el ma-nejo de la vía aérea, la ventilación, la consecución de un acce-so vascular, la administración de fármacos, el diagnóstico y tra-tamiento de las arritmias y por último, el tratamiento de esta-bilización y recuperación de las lesiones secundarias a la hipo-xia/isquemia

4º Conceptos de tiempos e intervalos en RCP:1. Fase de compresión torácica: es el tiempo utilizado des-

de que se inicia la compresión torácica hasta que se retira.2. Fase de descompresión torácica: es el tiempo transcurri-

do desde que se suspende la compresión torácica hasta que seinicia una nueva compresión.

3. Relación compresión/descompresión: es el porcentajede tiempo que se invierte en la compresión torácica con respec-to al invertido en la descompresión, normalmente un 50%.

4. Ciclo de compresiones: es el conjunto repetitivo de com-presiones y descompresiones torácicas que se dan entre venti-lación y ventilación.

5. Ciclo de RCP (relación ventilación/masaje): es una uni-dad repetitiva que incluye una ventilación y un ciclo de com-presiones torácicas.

6. Intervalo parada-recuperación circulatoria: es el tiempotranscurrido desde que se produjo el colapso circulatorio hastael momento de la reaparición de latidos espontáneos eficaces.Este intervalo es fundamental en el pronóstico de la parada y lassecuelas(8).

7. Intervalo inicio-cese de la RCP: es el tiempo transcurridoentre el inicio de las maniobras de RCP hasta su finalización,bien por haber obtenido éxito en la reanimación o por haber fra-casado en la misma. En los pacientes que presentan episodiosintermitentes de PCR, cada intervalo inicio-cese de la RCP de-be considerarse de forma independientemente.

Estudios recientes en adultos y niños sugieren que 25 mi-nutos es un tiempo suficiente como para haber conseguido la re-animación cuando la parada ha sucedido fuera del hospital; sipasado este tiempo el paciente no ha recuperado una circulaciónespontánea suficiente, estaría indicado suspender los esfuerzosde reanimación(9).

5º Conceptos de sistema de emergencias médicas:1. Sistema de emergencias médicas (SEM): es la organi-

zación sanitaria encargada de atender “in situ” las situacio-nes de urgencia extrahospitalaria y de transportar al pacien-te hasta los servicios de urgencia hospitalaria o hasta las uni-dades de cuidados intensivos, ofreciéndole, antes y duranteel transporte, el apoyo vital necesario. El sistema debe dis-poner de un número de teléfono único de fácil memorización.El centro de coordinación debe dar respuesta a todas las de-mandas y movilizar los recursos humanos y materiales acor-des con la gravedad de la situación. El tiempo de respuestadebe ser inferior a 10 minutos en el medio urbano y a 20 mi-nutos en el rural, ya que la evolución del paciente dependedel tiempo transcurrido entre la parada y su tratamiento defi-nitivo(8).

2. Personal del sistema de emergencias médicas: exis-ten varios modelos de dotación de personal sanitario y para-sanitario según los diferentes países. En muchos países el sis-tema de emergencias está escalonado en tres niveles: el pri-mer nivel está compuesto por los Técnicos en EmergenciasMédicas o “socorristas de primera línea”; el segundo nivel es-tá compuesto por personal paramédico con un alto grado deentrenamiento y el tercer nivel lo integran personal médico yparamédico específicamente preparado. En España funcio-na el modelo “médico extrahospitalario”, también conocidocomo “Modelo Español”. Se caracteriza porque la respuestase efectúa mediante un escalón único compuesto por UVI mó-

306 J. López-Herce Cid y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

viles, que cuentan con personal médico, de enfermería y pa-rasanitario entrenado específicamente para la asistencia a lasemergencias médicas(10). La evaluación del “Modelo Español”de Emergencias ha dado unos resultados iniciales muy su-periores a los publicados por “modelos paramédicos” o “in-termedios” de otros países europeos(11). Sin embargo, todavíahay en España algunas Comunidades Autónomas en las queno existen sistemas de emergencias extrahospitalarios, y enlas que existe, el personal médico y de enfermería no está su-ficientemente formado en reanimación cardiopulmonar pe-diátrica(12).

3. Cadena de supervivencia”: la estrategia de su funciona-miento se basa en el funcionamiento de una cadena, en la que elprimer agente es el ciudadano testigo de la PCR, que debe ini-ciar inmediatamente la RCP básica y avisar a los sistemas deemergencias médicas; éstos realizarán la reanimación avanzadain situ y trasladarán al paciente al centro hospitalario, donde, sies preciso, se continuará con la RCP y se aplicarán las medi-das de estabilización y cuidados intensivos postreanimación. Laatención al individuo que sufre una PCR es responsabilidad detodos y sólo con la colaboración y coordinación de todos los es-labones (RCP básica, RCP avanzada extrahospitalaria, RCP avan-zada hospitalaria y cuidados intensivos ) puede lograrse una me-joría en la supervivencia.

6º Conceptos de recuperación:1. Recuperación de la respiración espontánea: es la reapa-

rición de movimientos respiratorios suficientes en un pacientepreviamente apneico; queda excluida, por tanto, la respiraciónagónica o a boqueadas.

2. Recuperación de la circulación espontánea: es la reapa-rición y mantenimiento de pulsos arteriales centrales palpablesen un paciente que estaba en PCR. De la rapidez con la que seconsiga recuperar y mantener la circulación espontánea depen-de la evolución del paciente(13). La recuperación de la circulaciónespontánea puede ser mantenida o, por el contrario, perderseintermitentemente. Se considera que la recuperación de la cir-culación es mantenida cuando perdura al menos durante 20 mi-nutos. Aunque este período de tiempo es arbitrario, se conside-ra que su duración es suficiente para permitir el traslado de lavíctima hasta el Servicio de Urgencias, cuando la parada se haproducido fuera del hospital, o a la UCIP, si se ha producido den-tro de éste. Si pasados 20 minutos de circulación espontánea elpaciente vuelve a requerir masaje cardíaco, se considerará co-mo un nuevo episodio de PCR.

3. Capacidad funcional cerebral pediátrica (CFC): valorael estado neurológico del paciente. Sirve para evaluar la re-percusión neurológica secundaria a la PCR, comparando su es-tado previo con la situación al ingreso, al alta del hospital yun año después. Los esfuerzos de la resucitación no deben deser valorados únicamente por la recuperación de la circulacióno por la supervivencia del paciente, sino por la integridad de sucapacidad funcional cerebral. La escala de puntuación de la CFCes(14):

I. Normal: capacidad funcional neurológica normal para suedad; en la edad preescolar el niño presenta un desarrollo apro-piado y en la edad escolar asiste regularmente a clase. Puede te-ner secuelas neurológicas o psicológicas menores (leve disfasia,hemiparesia no incapacitante, a alteración leve de pares crane-ales).

II. Alteración cerebral ligera: capacidad de actuar a un niveladecuado para su edad. Leve alteración del desarrollo intelec-tual. El niño preescolar puede tener ligeros retrasos en el desa-rrollo, pero más del 75% de su actividad diaria está por encimadel percentil 10. En la edad escolar, el niño asiste regularmen-te a clase, pero sigue cursos inferiores para su edad como con-secuencia de sus dificultades cognoscitivas. Puede tener défi-cit neurológico focal (p.ej convulsiones).

III. Alteración cerebral moderada: consciente. La alteraciónneurológica no está controlada y limita severamente sus activi-dades. Función cerebral suficiente para realizar las actividadesde la vida diaria cotidiana (vestirse, viajar en transporte públi-co, preparar comida) e ir al colegio, pero requiere ayuda espe-cial. La mayoría de las actividades de la edad preescolar estánpor debajo del percentil 10. Puede tener hemiplejía, convulsio-nes, ataxia, disartria, o alteraciones mentales y de memoria per-manentes.

IV. Alteración cerebral severa: consciente. Alteraciones se-veras de la memoria, parálisis, capaz de comunicar sólo con losojos. Incapacidad de escolarización. Movimientos anormales(descerebración, decorticación, movimientos involuntarios oincoordinados). Dependiente de otros para la vida cotidiana de-bido a las alteraciones cerebrales. El niño en edad preescolartiene una actividad vital diaria por debajo del percentil 10.

V. Coma o estado vegetativo: inconsciente. No conoce. Notiene contacto verbal ni psicológico con el ambiente.

VI. Muerte.4. Capacidad funcional global pediátrica (CFG): valora la

función de todas las capacidades del individuo, incluyendo lasneurológicas. La escala se compone también de seis niveles si-milares a la escala de CFC.

I. Bueno: sano. Capaz de una vida normal. Buen estado ce-rebral, sin o con alteraciones leves de otros órganos.

II. Alteración ligera. Alteración neurológica ligera. Problemasmédicos menores, pero compatibles con una vida normal. El ni-ño preescolar tiene limitaciones (por ejemplo, amputación de unmiembro), pero puede realizar más del 75% de las actividadespropias de su edad. El escolar hace las actividades correspon-dientes a su edad.

III. Alteración moderada. Consciente. Alteración cerebralmoderada. Realiza de forma independiente las actividades de lavida cotidiana. El preescolar no puede hacer la mayoría de lasactividades de la vida cotidiana que corresponden a su edad.El escolar puede hacer la mayoría de las actividades cotidianaspero está físicamente limitado (por ejemplo no pueden partici-par en actividades deportivas).

IV. Alteración severa. Consciente. Alteración cerebral se-vera y de otros órganos. El preescolar no puede hacer la mayo-


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ría de las actividades de la vida cotidiana que corresponden a suedad. El escolar es dependiente de otros para las actividades co-tidianas.

V. Coma, estado vegetativo. VI. Muerte cerebral. Es muy importante determinar cual es el estado de la víc-

tima antes de la PCR, ya que los resultados postreanimaciónpueden estar enmascarados por discapacidades previas. Porello, para delimitar las secuelas consecutivas a la PCR es con-veniente delimitar la evolución del deterioro funcional como:a) secundario a la intensidad de la agresión que dio lugar a laPCR; b) secundario a las complicaciones directamente rela-cionadas con la causa de la PCR o con la RCP y c) causadopor problemas no relacionados con el desencadenante de laPCR. Un 50% de los supervivientes de una PCR presentan al-gún tipo de alteración en la CFG no relacionada con su esta-do previo(15).

7º Conceptos de ética en RCP:1. Orden de no reanimar: ante una situación de PCR siem-

pre se deben intentar las maniobras de reanimación, exceptosi se trata de la evolución natural de una enfermedad incura-ble, cuando ha transcurrido demasiado tiempo entre la PCR yla RCP o cuando son evidentes los signos de muerte biológi-ca.

Es necesario que los médicos responsables de los pacientesterminales, de acuerdo con los padres o responsables legales delos mismos, incluyan en un lugar claramente visible de la his-toria clínica del paciente la orden de no reanimar. La implanta-ción de esta medida evitará sufrimientos inútiles y “encarniza-mientos terapéuticos”.

2. Orden de suspensión de la RCP iniciada: las maniobrasde RCP deben suspenderse si cuando se están efectuando se in-forma al reanimador de forma inequívoca que se trata de un en-fermo terminal e irreversible o cuando la duración de la paradasupera los 30 minutos de reanimación sin signos de recupera-ción de la actividad cardíaca. La decisión de tomar esta medi-da debe tener en cuenta algunas circunstancias especiales (aho-gados en agua helada, intoxicados por drogas depresoras delsistema nervioso central o pacientes hipotérmicos) y los crite-rios personales del reanimador. En el caso de los recién naci-dos, se tiene la convicción de que si permanecen con un Apgarde 0 después de 10 minutos de reanimación, no sobreviven.

2. Etiología de la parada cardiorrespiratoria La tasa de mortalidad infantil ha experimentado un impor-

tante descenso en las dos últimas décadas, situándose en la ma-yoría de los países europeos en cifras que oscilan entre el 6 yel 15 por mil. Este descenso se ha producido, fundamentalmen-te, a expensas del componente postneonatal que, al encontrar-se relacionado con factores exógenos, como la alimentación ylas infecciones, ha resultado sensible a las mejoras económicas,de saneamiento ambiental y a las acciones preventivas y asis-tenciales de la salud. España tiene una tasa de mortalidad infantil

de las más bajas del mundo. En nuestro país, las causas más fre-cuentes de mortalidad infantil son las anomalías congénitas y laprematuridad. Las causas de origen respiratorio suponen un 14%,y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) el 3%. Encuanto a la edad, la mayor mortalidad se produce en los meno-res de 1 año, sobre todo en los primeros 4 meses, se estabilizadespués y vuelve a aumentar en la adolescencia.

Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en doscategorías:

Las que afectan a niños sanos: El síndrome de la muerte súbita en los menores de un añoLos accidentes en los mayores de 1 año

Las que afectan a niños con enfermedades:Enfermedades respiratoriasEnfermedades circulatoriasEnfermedades que afectan a la respiración y la circulación.En España el SMSL ocupa el sexto lugar como causa de mor-

talidad infantil y el cuarto en los lactantes(16), mientras que enotros países de nuestro entorno constituye la segunda causa demortalidad infantil, después de los accidentes y la primera en loslactantes(17). Estas diferencias probablemente sean debidas aun fallo en el diagnóstico del SMSL como causa de muerte ennuestro país. Los accidentes constituyen la primera causa demuerte en los niños mayores de un año (fundamentalmente losaccidentes de tráfico, seguidos por los ahogamientos, caídas eintoxicaciones)(18).

Pero a diferencia de lo que ocurre en los adultos muchasde las PCR en la edad pediátrica no se producen de forma sú-bita. Los niños sufren enfermedades que producen un deterio-ro progresivo de la función cardiopulmonar, siendo la PCR elevento terminal de este proceso(19). Las enfermedades respira-torias son las más frecuentes (45-50%), seguidas de las cardí-acas (10-25%), las de origen neurológico (10-20%) y las sep-sis (10-15%)(20). Si los casi-ahogados y las víctimas del SMSLfueran considerados como causas de origen respiratorio, el 70%de las PCR tendrían un origen respiratorio.

Las causas respiratorias que con mayor frecuencia producenPCR en los niños son: obstrucciones anatómicas, inflamatoriaso infecciosas de las vías aéreas; neumonías, accidentes (aspira-ción de cuerpo extraño, inhalación de gas, ahogamiento, trau-matismo torácico, etc.). La PCR de origen cardíaco se observacasi exclusivamente en niños con cardiopatías congénitas, sobretodo en el postoperatorio de cirugía. Las alteraciones neuroló-gicas (intoxicaciones, traumatismos craneoencefálicos, menin-goencefalitis, convulsiones, tumores cerebrales) producen de-presión del ritmo respiratorio y PCR secundaria. La PCR puedetambién producirse por fallo hemodinámico secundario a unshock (séptico, anafiláctico o hipovolémico).

3. Pronóstico de la parada cardiorrespiratoria en lainfancia

El pronóstico de la PCR en pediatría es malo. El porcenta-je de niños que sobreviven a una PCR es muy variable, desde el


0% al 23%(21,22). Esta frecuencia es bastante similar a la que pre-sentan los adultos con asistolia o disociación electromecánicaextrahospitalaria.

Los factores más importantes que determinan la supervi-vencia y calidad de vida tras una PCR son: el estado clínicoprevio del paciente; la causa y mecanismo que la desencade-nó; el tiempo transcurrido hasta que se iniciaron las maniobrasde RCP básica y avanzada; la duración y la calidad de las ma-niobras de reanimación y los cuidados intensivos postreani-mación.

El pronóstico también está relacionado con: el tipo de pa-rada (la parada respiratoria tiene mejor pronóstico que la car-díaca)(23), el lugar donde se produjo la PCR (la PCR intra-hospitalaria tiene mejor pronóstico que la extrahospitalaria)(24,25),la temperatura (mejor pronóstico en los pacientes con ahoga-miento en agua helada(26), el tiempo en recuperar la circulación;el intervalo de tiempo que media entre la parada y la llegadaal hospital; la presencia de pulso palpable en el momento delingreso en el hospital; y las dosis de adrenalina administradas(peor pronóstico si se requieren más de 2 dosis de adrenali-na(27).

4. Prevención de la parada cardiorrespiratoria en lainfancia

La prevención de la PCR es la intervención que más vidaspuede salvar.

Prevención de la PCR en los niños previamente sanos1. Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante: El SMSL es la primera causa de mortalidad en los lactan-

tes en muchos países(17). La medida de prevención más impor-tante consiste en la colocación de los lactantes en decúbito su-pino mientras duermen(28,29). Diversos estudios han demostradouna importante disminución de la mortalidad por SMSL despuésde realizar campañas de educación sanitaria recomendando lacolocación de los lactantes en decúbito supino(28,29). Tampocodebe olvidarse la prohibición de utilizar almohadas y/o col-chones demasiado blandos y advertir a la madre sobre los efec-tos perjudiciales que tienen sobre la salud de su hijo el consumode drogas, alcohol y tabaco.

2. Prevención de accidentes:Los accidentes constituyen la primera causa de mortalidad

en los niños mayores de un año. Los lugares en los que los quese producen con mayor frecuencia son aquellos en los que el ni-ño se desenvuelve habitualmente: el domicilio, sus alrededoresy las vías y lugares públicos.

Prevención de accidentes en el domicilio: La prevención de accidentes en el hogar debe comenzar en

el dormitorio del niño. Se impedirá el uso de literas por los ni-ños pequeños y se prohibirán las cunas cuyos barrotes no ten-gan una altura suficiente o una separación entre sí superior a 15cm. El pijama, la ropa de cama, el mobiliario y los elementos dedecoración estarán fabricados con materiales ignífugos. Todoslos enchufes deben ser de seguridad. Las ventanas permanece-

rán cerradas con dispositivos de seguridad y nunca se utilizarásu repisa para colocar juguetes.

Los juguetes deben ser los recomendados para su edad se-gún las normas de seguridad de la C.E. (Comunidad Europea)en cuanto a su tamaño, el de sus piezas y a los materiales utili-zados en su fabricación. Se debe insistir en que los niños pe-queños (sobre todo los menores de 36 meses) no puedan acce-der a los juguetes de los hermanos mayores. Los dormitorios delos adultos constituyen otro lugar de riesgo, ya que los cajonesde la mesilla de noche suelen ser un sitio donde los medicamentospermanecen mal protegidos y muy accesibles. Los medicamen-tos deben guardarse en su envase original, en un lugar fuera delalcance de los niños. Más del 40% de las intoxicaciones infan-tiles se producen por ingestión accidental de medicamentos(30).

La cocina es uno de los lugares de la casa donde los ries-gos de accidentes infantiles son más frecuentes. Los armariosdonde se guarden los productos de limpieza deben tener cie-rres de seguridad(30). Nunca se deben guardar productos tóxicosen envases diferentes de los originales, ya que pueden confun-dir al niño haciéndole creer que son bebidas. Los cajones quecontengan utensilios cortantes o punzantes y las llaves de en-trada general de gas o las de apertura de las bombonas deben es-tar fuera del alcance de los niños. Los mangos de las sartenes ylos cazos no deben colocarse hacia fuera, para evitar que los ni-ños puedan tirar de ellos. Los niños no deben estar solos en lacocina ni permanecer en brazos de los adultos mientras éstos co-cinan.

En el cuarto de baño los dos riesgos más importantes sonla ingestión de cosméticos y, sobre todo el peligro de ahoga-miento cuando se dejan niños pequeños en la bañera sin la vi-gilancia debida.

En el comedor los peligros de accidentes se deben prin-cipalmente a los riesgos de atragantamiento durante la inges-ta de alimentos(31). Las comidas deben adaptarse a la edaddel niño, de tal forma que puedan ser masticadas y deglutidassin dificultad. Debe evitarse que el niño juegue o ría mientrascome. Las posibilidades de atragantamiento aumentan en lasfiestas en las que se consumen frutos secos y golosinas de pe-queño tamaño y se juega con globos. Se debe tomar especialprecaución en evitar que los niños pequeños intenten inflarglobos, ya que la aspiración de globos es la causa más fre-cuente de muerte por obstrucción de la vía aérea en la infan-cia.

Todos los hogares deberían tener detectores de humos, ex-tintores y una etiqueta pegada al teléfono en la que figure el nú-mero de emergencias “112” y el del Instituto Nacional deToxicología (nº 91- 562 04 20).

Por último, los niños pequeños nunca saldrán solos de casay sólo utilizarán las escaleras y los ascensores si van acompa-ñados de adultos que les lleven bien agarrados.

Prevención de accidentes en los alrededores del domicilio: Cuando las casas disponen de jardín, se agregan los ries-

gos de lesión derivados de la utilización de la maquinaria dejardinería, de combustibles y de ingesta de productos tóxi-


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cos. Estos accidentes se previenen manteniendo bien guar-dados dichos productos y la maquinaria en un cuarto que ten-ga una puerta con cierre de seguridad. Las casas con pisci-na privada deben colocar una valla a su alrededor. Cuandono se utilice, sobre todo en invierno, se cubrirá con una lonao red.

Las guarderías y colegios, donde los niños pasan una granparte de su tiempo, son lugares en los que sus profesores de-ben extremar la vigilancia, sobre todo a la entrada y salida de lasclases y durante el recreo.

Los parques y jardines públicos que tengan estanques debenrodearlos de barreras.

Prevención de accidentes en las vías y lugares públicos: Para prevenir la PCR secundaria a accidentes de tráfico

es muy importante insistir en las recomendaciones de laDirección General de Tráfico: respetar las normas de circu-lación, evitar el exceso de velocidad y la ingesta de alco-hol, realizar revisiones periódicas del vehículo. Los lactan-tes nunca deben viajar en brazos. Deben ir en el asiento tra-sero en cucos o sillas debidamente homologadas y correc-tamente sujetas al vehículo. Si en el coche solo van el con-ductor y el lactante, se colocará la silla en el asiento delan-tero en sentido contrario a la marcha, excepto si el vehículotiene sistema de bolsa de aire para el pasajero. Los niños has-ta los 12 años viajarán en el asiento trasero con cinturón deseguridad y asientos, cojines o adaptadores del cinturón, ade-cuados a su edad y altura.

Los accidentes peatonales ocurren preferentemente en losniños con edades comprendidas entre los 5 y 9 años(18). Las me-didas preventivas deben comenzar en la escuela promocionan-do campañas de educación vial. Las autoridades municipales de-ben señalizar e iluminar adecuadamente las vías públicas. Losniños deben ir por la calle siempre acompañados y cogidos dela mano. En las carreteras debe caminarse siempre en sentidocontrario al de la circulación.

Para prevenir las lesiones secundarias a los accidentes conciclomotores, bicicletas, patines, esquíes etc., se debe insistir enla práctica de estos deportes solamente en los circuitos y luga-res destinados para ello y protegidos con casco(18); está demos-trado que así se previenen el 80% de las lesiones cerebrales pro-ducidas en este tipo de accidentes(32).

En las playas, piscinas públicas y parques acuáticos debenexistir suficientes vigilantes con preparación en reanimación car-diopulmonar(33). Los menores, aunque sepan nadar, nunca debenpermanecer sin vigilancia en estos lugares.

Prevención de la PCR en los niños con enfermedades deriesgo:

La PCR puede prevenirse si se reconocen precozmente lossíntomas clínicos y se instaura rápidamente la terapéutica ade-cuada.

Valoración de la función respiratoria: Antes de producirse el fracaso respiratorio, el paciente

puede ser capaz de mantener un intercambio gaseoso ade-

cuado a costa de aumentar el esfuerzo respiratorio (la fre-cuencia y la profundidad de las respiraciones). El trabajo res-piratorio mantenido en el tiempo conduce al agotamiento ypuede terminar en PCR. Por ello, todo niño con trabajo res-piratorio intenso y prolongado, independientemente de su ga-sometría, debe ser vigilado estrechamente y proporcionarleasistencia respiratoria antes de que termine en fracaso respi-ratorio. El tratamiento de la dificultad respiratoria es, despuésde la prevención de accidentes y del SMSL, la intervenciónmédica que más puede disminuir la PCR en la infancia.

Los signos fundamentales de insuficiencia respiratoria son:la taquipnea, que es frecuentemente el primer signo de dificul-tad respiratoria en los niños. Otros signos de insuficiencia res-piratoria son el aleteo nasal, las retracciones torácicas, la irrita-bilidad o la somnolencia excesivas. También puede aparecer unarespiración paradójica que pone de manifiesto la dependenciaexclusiva del esfuerzo inspiratorio del movimiento del diafrag-ma. El enlentecimiento de la frecuencia respiratoria en un pa-ciente taquipneico puede ser un signo de fatiga y de parada res-piratoria inminente. El color de la piel y mucosas nos indican,de forma indirecta, el estado de oxigenación tisular. La cianosiscentral (de labios) es un signo grave de hipoxemia, pero que apa-rece muy tarde.

2. Valoración de la función circulatoria: La perfusión de los órganos y tejidos depende del gasto car-

díaco. De todas las variables que influyen en el gasto cardíacosólo la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden medir-se de forma fácil, directa y objetiva. La frecuencia cardíaca yla tensión arterial deben ser cuidadosamente valorados de acuer-do a la edad del niño. El límite inferior de la presión arterial sis-tólica (percentil 5) en el niño mayor de un año puede calcular-se mediante la siguiente fórmula: 70 mm Hg + (2 x edad enaños).

En los niños, el gasto cardíaco depende más de la fre-cuencia cardíaca que del volumen/latido. La taquicardia nosiempre indica insuficiencia cardíaca, ya que, sobre todo enniños, es la respuesta más frecuente a múltiples situacionesde estrés (ansiedad, fiebre o dolor). Por el contrario, la bradi-cardia progresiva es un signo de PCR inminente. La tensiónarterial puede mantenerse normal durante algún tiempo, aun-que el gasto cardíaco esté disminuido. Por eso, la hipotensiónes un signo tardío que indica un shock severo. Como la ta-quicardia es un signo inespecífico de disfunción cardiocircu-latoria y la hipotensión arterial es un signo tardío, es nece-sario utilizar otros signos indirectos que valoren precozmen-te la alteración de la perfusión, como son los pulsos perifé-ricos y la perfusión y función de órganos como la piel, elcerebro y los riñones.

En las situaciones de shock con bajo gasto cardíaco, lospulsos periféricos se hacen más débiles, llegando a ser “fili-formes” o incluso desaparecen si el deterioro circulatorio pro-gresa. La perfusión de la piel, cuando es normal, mantienelas extremidades sonrosadas y calientes hasta la punta de losdedos. En el shock, los dedos de los pies y de las manos pali-


decen y se enfrían, y el gradiente térmico avanza en sentidocentrípeto según se agrava el proceso. Todo ello se acompañade un relleno capilar, tanto más lento, cuanto más avanzado esel estado de shock. La piel fría, moteada o pálida y con mal re-lleno capilar, indica su mala perfusión. La exploración neuro-lógica del niño debe ser valorada según su edad. El signo dehipoperfusión cerebral más importante es la alteración del es-tado de conciencia, que se manifiesta por confusión, letargiay/o irritabilidad. El letargo y la disminución de la respuesta aldolor son signos de mal pronóstico y deben poner en alerta an-te el riesgo de una PCR inminente. Por último, la diuresis es-tá directamente relacionada con la perfusión renal, y la apari-ción de oliguria en un niño en shock indica un grave compro-miso circulatorio.

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1. ConceptoLa reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el con-

junto de maniobras que permiten identificar si un niño está enparada cardiorrespiratoria (PCR), y realizar una sustitución delas funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamientoespecífico, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento máscualificado.

La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible. Su obje-tivo fundamental es conseguir la oxigenación de emergencia pa-ra la protección del SNC y otros órganos vitales.

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica sonfáciles de realizar y cualquier persona puede aprenderlas. Todoslos ciudadanos deberían conocer y entrenarse en estas manio-bras.

2. Pasos de la reanimación cardiopulmonarbásica

La RCP Básica consta de una serie pasos o maniobras quedeben realizarse de forma secuencial (Fig. 1 y tabla I). Es muyimportante recordar bien el orden de los pasos de una reanima-ción cardiopulmonar, ya que hacer todas las maniobras en ordenequivocado sirve de muy poco. No se debe pasar de un paso aotro sin estar seguros de que la maniobra anterior esté correc-tamente realizada. La reanimación cardiopulmonar debe reali-

zarse de forma rápida, pero sin apresurarse para asegurar que ca-da una de las maniobras sea efectiva.

1º. Conseguir la seguridad del reanimador y del niño. Se debe movilizar al niño solamente si se encuentra en un

lugar peligroso (para el accidentado y/o el reanimador) o sisu situación o posición no son adecuadas en caso de precisarRCP.

Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y neonatal (II) 409VOL. 51 Nº 4, 1999

Recomendaciones de reanimacióncardiopulmonar básica, avanzada yneonatal (II) Reanimacióncardiopulmonar básica en pediatría

C. Calvo Macías, A. Rodríguez Núñez, J. López-Herce Cid, I. Manrique Martínezy Grupo Español de ReanimaciónCardiopulmonar Pediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999;51:409-416.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad deMedicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología ySociedad de Urgencias Pediátricas.Miembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por ordenalfabético).E. Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital Clínico Universitario,Valladolid), C. Calvo Macías (Servicio de Críticos y Urgencias, HospitalMaterno Infantil, Málaga), A. Carrillo Alvarez (Sección de Cuidados IntensivosPediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), M.A. Delgado Domínguez(Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital La Paz, Madrid), P.Domínguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, HospitalValle de Hebrón, Barcelona), L. García-Castrillo Riesgo (Coordinación deUrgencias, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), J. López-Herce Cid(Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón,Madrid), I. Manrique (Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital 9 de Octubre,Valencia), L. Paisán (Sección de Neonatología, Hospital Nª Sra de Aránzazu, SanSebastián), A. Rodríguez Núñez (Servicio de Críticos y Urgencias, HospitalGeneral de Galicia, Santiago de Compostela), C. Tormo Calandín (Servicio deMedicina Intensiva y Urgencias Hospital Arnáu de Vilanova, Valencia).Correspondencia: Dr. Custodio Calvo Macías. Servicio Cuidados Críticos yUrgencias. Departamento de Pediatría. Hospital Materno Infantil Málaga.Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya Avenida Arroyo de losAngeles s/n. 29001 Málaga.


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Estímulos paracomprobar lainconsciencia

Sí responde

respondeNo

Observar

Apertura vía aérea(maniobra frente-mentóno tracción mandíbula)

Comprobarrespiración(ver, oir, sentir)

Sí respiraColocar en posiciónde seguridad

respiraNo

No elevación

del tórax

Ventilar(5 insuflaciones)

Pulso

Recolocar la vía aérea ydar 5 insuflaciones

Sí no respuesta tratarcomo obstrucción de víaaérea

Valorar signos vitales(máximo 10 seg)

* Pulso central* Movimientos, Respiración

pulsoNo

Seguir ventilando(20 insuflacionespor minuto)

Masaje cardíaco5 masajes/1 ventilación100 compresiones/min

Continuar RCP

Activación Sistema de Emergenciaal minuto de RCP

Figura 1. Secuencia de RCP Básica en lactantes y niños.

2º. Comprobar la inconscienciaSe comprobará la respuesta del niño ante estímulos como:

hablarle en voz alta (por su nombre en niños que puedan res-ponder), pellizcos y sacudidas.

A los lactantes y niños en los que se sospecha una lesiónde columna cervical no se les deben efectuar sacudidas.

2.1 Si el niño responde moviéndose o hablando:- Se le dejará en la posición en que se encuentre siempre que

no corra peligro.- Se comprobará su situación clínica y se pedirá ayuda si

es preciso.- Se controlará su situación periódicamente.2.2 Si el niño no responde:- Se continuará con los siguientes pasos de la reanimación

cardiopulmonar básica.

3º. ¡Pedir ayuda!- Si es posible se solicitará ayuda a las personas del entorno,

gritando ayuda, pero sin abandonar al niño. Las maniobras deRCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo, puesen los lactantes y niños muchas veces lo único que puede pre-cisarse son maniobras respiratorias evitándose una parada car-díaca si se actúa con rapidez.

4º. Abrir la vía Aérea (Fig. 2)Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener per-

meable la vía aérea por lo que la medida básica inicial debe serla apertura de dicha vía aérea, lo que puede conseguirse conlas siguientes maniobras:

4.1 Maniobra frente-mentón: se efectuará en todos los niñosexcepto en los que se sospecha traumatismo cervical.

Incluye dos componentes:- Colocar una mano sobre la frente efectuando una extensión

del cuello, que debe ser moderada en niños pequeños y neutraen lactantes. El occipucio prominente del lactante predispone auna ligera extensión del cuello cuando se coloca el niño en una

410 C. Calvo Macías y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

Tabla I Maniobras de RCP básica. Particularidades en las diversas edades

Secuencia de Niños Niños Lactantes Neonatosactuación > 8 años 1 - 8 años < 1 año

-Sacudirle -Sacudirle -Pellizcarle -Secarle(cuidado en trauma (cuidado en trauma -Hablarle en voz alta -Palmadas en plantas de

Comprobar cervical) cervical) o gritarle pies o frotarle en la espaldainconsciencia -Hablarle en voz alta -Hablarle en voz alta

o gritarle o gritarle-Llamarle por su -Llamarle por su nombre nombre

-Maniobra frente-mentón -Maniobra frente-mentón -Maniobra frente-mentón -Maniobra frente-mentónAbrir la vía -Tracción de la mandíbula -Tracción de la mandíbula -Tracción de la mandíbula

aérea si sospecha de lesión si sospecha de lesión si sospecha de lesión cervicalcervical cervical

Comprobar la Ver,oír,sentir Ver,oír,sentir Ver,oír,sentir Ver,oír,sentirrespiración

Boca a boca Boca a boca Boca a boca-nariz Boca a boca-nariz5 insuflaciones de 5 insuflaciones de 5 insuflaciones de 5 insuflaciones de

Ventilar 1,5 s cada una 1,5 s cada una 1,5 s cada una 1 s cada unaContinuar 12 rpm Continuar 20 rpm Continuar 20 rpm Continuar 40 rpm

Comprobar el pulso Carotídeo Carotídeo Braquial Umbilical

Dos manos Talón de una mano Dos dedos Dos pulgares abrazando Masaje 100 compr./min 100 compr./min 100 compr./min el torax con las dos manoscardíaco Profundidad: 1/3 Profundidad: 1/3 Profundidad: 1/3 120 compr./min

del tórax del tórax del tórax Profundidad: 1/3 del tórax

Relacción 5/1 si dos reanimadores 5/1 5/1 3/1ventilación-masaje 15/2 si un reanimador

superficie plana, por lo que se debe asegurar que se mantengaen posición neutra.

- Levantar el mentón colocando la punta de los dedos de laotra mano debajo del mentón. Durante esta maniobra se debeponer especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los te-jidos blandos debajo del mentón, ya que esta acción puede obs-truir la vía aérea, sobre todo en lactantes.

4.2 Tracción de la mandíbula: La tracción de la mandíbula se efectuará en los niños con

sospecha de traumatismo craneocervical, en los que la manio-bra frente-mentón está contraindicada.

El reanimador traccionará de la mandíbula hacia arriba te-niendo la precaución de mantener inmovilizada la columna cer-vical con alineación de cabeza y cuello.

La maniobra consiste en tirar hacia arriba de la mandí-bula con una mano mientras se sujeta la cabeza con la otrapara impedir que la columna se desplace en cualquier di-rección.

5º. Comprobar la respiración (Fig. 3) El reanimador, mientras mantiene una adecuada apertura de

la vía aérea, aproximará el oído y la mejilla a la boca del pacientepara:

- Mirar si hay movimientos torácicos y/o abdominales.- Oír si hay ruidos respiratorios.- Sentir si el aire golpea la mejilla.Antes de decidir si la respiración está ausente se debe mirar,

sentir y oír como máximo durante 10 segundos.5.1 Si el niño respira:Se le debe colocar en posición de seguridad (Fig. 4), salvo

que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismocervical. El reanimador se arrodillará junto al paciente y efec-tuará las siguientes maniobras:

1º Colocar el brazo del niño más próximo al reanimador enángulo recto al cuerpo con el codo girado hacia la cabeza y lapalma de la mano mirando hacia arriba.

2º Colocar el otro brazo del niño cruzando el tórax hasta quela palma de la mano toque la mejilla opuesta

3º Sujetar y doblar la pierna más lejana del niño por debajo dela rodilla con la otra mano y girarle hacia el reanimador unos 90º.

4º El niño debe quedar en una posición casi lateral. La pos-tura debe ser estable y para ello puede necesitarse colocar unaalmohada en la espalda y asegurar que la cadera y rodillas do-bladas quedan en ángulo recto. Se debe poder girar fácilmentepara colocarle boca arriba.

La postura debe permitir que la vía aérea continúe abiertay que se pueda comprobar continuamente la respiración.

5.2 Si el niño no respira y hay evidencia o fuerte sospechade obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, se procederáa la desobstrucción de la misma (ver más adelante).


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Figura 2. Apertura de la vía aérea. a) Lactante, b) niño, c) Sospecha traumacervical.

Figura 4. Posición de seguridad.

Figura 3. Comprobación de la respiración.

a b

c

6º. VentilarSi el niño no respira y no se sospecha obstrucción por cuer-

po extraño se procederá a ventilar efectuando insuflaciones conla boca del reanimador (Fig 5).

Ventilación boca-boca y nariz en los lactantes (si el rea-nimador puede abarcar con su boca la boca y nariz del lac-tante)

- Ventilación boca-boca en los niñosSe deben efectuar 5 insuflaciones (debiendo ser efectivas

un mínimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascensoy descenso del tórax. Las insuflaciones deben ser lentas (de1 a 1,5 seg.) El reanimador debe coger aire antes de cada in-suflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espi-rado.

Mientras se efectúa la ventilación es fundamental mante-ner una adecuada apertura de la vía aérea.

Se debe intentar mantener un buen sellado de la boca del re-animador con la boca o la boca y la nariz del paciente para evi-tar que escape aire alrededor.

La fuerza y el volumen de insuflación se debe adaptar a laedad y tamaño del niño. El reanimador observará la moviliza-ción del tórax, intentando suministrar suficiente volumen, pe-ro evitando una insuflación excesiva por el riesgo de provocarbarotrauma pulmonar o distensión gástrica. Para minimizar ladistensión gástrica se debe optimizar la alineación de la vía aé-rea y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas. En los niñosse soplará suavemente y en los lactantes insuflar sólo a boca-nadas.

Si el tórax no asciende nada o muy poco, es decir si hay di-ficultad para introducir aire en los pulmones, se debe:

1º Abrir la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño si lo hu-biese.

2º Asegurar que la maniobra frente-mentón se ha realizadocorrectamente, intentando conseguir la posición más adecuadapara conseguir una buena ventilación.

3º Volver a realizar 5 respiraciones para conseguir que al me-nos 2 sean efectivas.

4º Si a pesar de comprobar varias veces la apertura de la vía

aérea no se logran insuflaciones efectivas se tratará como unaobstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.

7º. Comprobar signos vitales Después de realizar la ventilación, se debe comprobar la

existencia de signos vitales (pulso arterial central, movimien-tos, degluciones, respiraciones) durante un máximo de 10 se-gundos.

Palpación del pulso arterial central (Fig. 6).-Pulso braquial en lactantes. Con el brazo del niño en abducción y rotación externa se in-

tentará palpar el pulso braquial poniendo los dedos en forma degancho en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro.

- Pulso carotídeo en niños.Para palparlo se colocarán los dedos en la línea media del

cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la carótida.Al mismo tiempo que se intenta palpar el pulso se debe com-

probar la existencia de otros signos vitales (movimientos, res-piraciones, degluciones).

7.1 Si se palpa pulso:- Se debe continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces

por minuto, hasta que el niño respire efectivamente por sí mis-mo.

- Si el niño respira, pero permanece inconsciente se le debe


Figura 5. Ventilación. a) Lactante, b) niño. Figura 6. Palpación del pulso. a) Lactante, b) niño.

Figura 7. Masaje cardíaco. a) Lactante, b) niño.

a b a b

a b

colocar en posición de seguridad.7.2 Si no se palpa el pulso o si la frecuencia es inferior a

60 por minuto (1 por segundo) en lactantes: se debe efectuar ma-saje cardíaco combinado con la respiración

8º. Masaje cardíaco (Fig. 7) Para realizar el masaje cardíaco se debe colocar al niño so-

bre un plano duro. En el lactante y niño pequeño, es conve-niente que mientras se realiza el masaje cardíaco se manten-ga la mano en la frente sujetando la cabeza para evitar tenerque reposicionarla cuando se tenga que volver a abrir la víaaérea.

- Masaje cardíaco en el lactante: la compresión torácica serealizará colocando los dedos medio y anular en el esternón, 1dedo por debajo de la línea intermamilar.

Con la punta de los dedos se deprimirá el esternón aproxi-madamente 1/3 de la profundidad del tórax.

La frecuencia del masaje será aproximadamente de 100 ve-ces por minuto (unas 2 compresiones por segundo).

La relación masaje / ventilación será de 5 / 1.- Masaje cardíaco en niños pequeños (entre 1 y 8 años): se

localizará la zona de masaje colocando el talón de la mano en lamitad inferior del esternón asegurando no comprimir por de-bajo del apéndice xifoides. Una forma de localizar una zona ade-cuada de comprensión consiste en hacer un barrido por la arca-da costal localizando el extremo distal del esternón y colocarel talón de la mano dos dedos por encima.

Se debe colocar el brazo en posición vertical sobre el tóraxdel niño para presionar con más facilidad y deprimir aproxi-madamente 1/3 de la profundidad del tórax. Levantar la puntade los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre lascostillas. La comprensión debe durar el 50% del ciclo dejandoque vuelva el tórax a su posición normal y si es posible sin re-tirar la mano del lugar de compresión, salvo que no sea posiblepara poder efectuar la ventilación.

La frecuencia del masaje cardíaco será de aproximadamen-te 100 por minuto (poco menos de 2 compresiones por segun-do).

La relación masaje cardíaco / ventilación será de 5 / 1.- Masaje cardíaco en niños mayores (edad mayor de 8 años):

en los niños de edad superior a 8 años o en menores según lafuerza del reanimador y el tamaño del niño, puede ser necesarioutilizar las 2 manos para realizar el masaje cardíaco con una pro-fundidad adecuada.

La localización de la zona de masaje es igual que en el ni-ño, pero entrelazando los dedos de ambas manos, aseguran-do que la presión no sea aplicada sobre las costillas. Los bra-zos se colocarán verticalmente sobre el paciente comprimiendo1/3 de la profundidad del tórax. La compresión debe durar el50% del ciclo dejando que vuelva el tórax a su posición nor-mal y si es posible, sin retirar los dedos del lugar de com-presión, salvo que sea necesario para poder efectuar la venti-lación.

La frecuencia del masaje será de aproximadamente 100 por

minuto.La relación masaje cardíaco / ventilación será de 15/2 si hay

sólo un reanimador, siendo en los demás casos de 5/1, igual queen el resto de la edad pediátrica.

9º. Activar el sistema de emergenciasCuando hay más de un reanimador, uno de ellos efectuará in-

mediatamente la reanimación, mientras que el otro pide ayuda.Si hay solamente un reanimador, éste efectuará RCP duran-

te al menos 1 minuto antes abandonar momentáneamente al pa-ciente para solicitar dicha ayuda.

Si se trata de un lactante muy pequeño se podría intentar re-alizar el transporte y la RCP simultáneamente. Para ello, se apo-yará al lactante sobre un antebrazo, y se dará masaje cardíacocon la otra mano, efectuando la ventilación boca - boca y nariz(Fig. 8). Pero con este método no se puede realizar una correc-ta apertura de la vía aérea y por tanto la ventilación puede no sereficaz.

10º. Comprobación de la eficacia de la reanimación:Cada dos minutos deben suspenderse transitoriamente las

maniobras de reanimación para comprobar si se han recupera-do el pulso y la respiración espontáneas.

11º. Duración de la reanimaciónSe debe continuar con las maniobras de reanimación car-

diopulmonar básica hasta que: - El niño muestre signos de ventilación espontánea y pulso.- Llegue un equipo cualificado.- El reanimador esté agotado.

3. Obstrucción de la vía aerea por un


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Figura 8. Masaje cardíaco durante el transporte.

cuerpo extrañoCuando un objeto (sólido o líquido) pasa a la vía aérea el or-

ganismo reacciona rápidamente e intenta expulsarlo con la tos.Es lo que se llama generalmente “atragantamiento”. En ocasio-nes un objeto sólido “cuerpo extraño” (generalmente trozos dealimentos, frutos secos, globos o piezas de juguetes) entra en lavía aérea y la obstruye impidiendo la entrada y salida del aire,produciéndose la asfixia. Si la obstrucción de la vía aérea no seresuelve, el niño acabará sufriendo una parada cardiorrespirato-ria. Por ello, si existe certeza o una fuerte sospecha de obstruc-ción completa de la vía aérea superior por un cuerpo extraño, sedeben de tomar las medidas para desobstruirla rápidamente.

a) Si el niño está respirando espontáneamente se le debe es-timular para que tosa (niño) o llore (lactante). No se le debe in-terrumpir, ya que la tos es un mecanismo fisiológico muy efec-tivo para desobstruir la vía aérea.

b) Si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos sevuelve débil o el niño pierde la conciencia, se procederá a la de-sobstruccción de la vía aérea siguiendo los siguientes pasos:

1º Extracción manualSólo se efectuará si el cuerpo extraño es fácil de ver y ex-

traer. En niños la extracción manual a ciegas no debe llevarsea cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extraño hacia el in-terior de la vía aérea provocando una obstrucción mayor y da-

ño en los tejidos; si el objeto es claramente visible se puede efec-tuar la “maniobra de gancho” introduciendo un dedo por el la-teral y después haciendo un movimiento de barrido utilizandoel dedo como si fuera un gancho para intentar extraer el cuer-po extraño.

En los niños mayores, al igual que en los adultos, sí se po-drá efectuar la maniobra de gancho para extraer cuerpo extra-ño no visible.

2º Maniobras de desobstrucción (Figs. 9 y 10)En la figura 9 se expone el algoritmo de las distintas ma-

niobras de desobstrucción de la vía aérea en lactantes y niños.Hay tres maniobras para intentar desobstruir la vía aérea:

golpes en la espalda, golpes en el tórax y compresiones abdo-minales. Todas estas maniobras intentan crear un aumento depresión en la cavidad torácica similar a la tos. La elección de lasmaniobras va a depender de que se trate de lactantes o niños, yaque hay consenso en que en los lactantes la falta de protecciónde los órganos abdominales por la caja torácica constituye unmayor riesgo de lesión si se golpea el abdomen.

Maniobras de desobstrucción en lactantes1. Dar 5 golpes en la espalda: colocar al lactante en decú-

bito prono, apoyándolo sobre el antebrazo, sujetándolo fir-memente por la mandíbula, y con los dedos pulgar e índice, man-


ATRAGANTAMIENTO

Ventilación(boca a boca-nariz)

Ventilación(boca a boca)

Abrir lavía aérea

Abrir lavía aérea

Lactante(< 1 año)

Niño(> 1 año)

Mirar la boca(extraer el ojetosi está accesible)

5 golpes enla espalda

5 compresionestorácicas

5 compresionestorácicas

5 compresionesabdominales

o

Mirar la boca(extraer el objeto)

Figura 9. Protocolo de actuación en obstrucción por cuerpo extraño.

tener la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté enposición más baja que el tronco. Golpear cinco veces con el ta-lón de la otra mano en la zona interescapular con golpes rápidosy moderadamente fuertes.

2. Dar 5 golpes en el pecho: cambiar al lactante al otro an-tebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la cabezacon la mano y en posición más baja que el tronco. Se efectuaráncinco compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) enla misma zona e igual que el masaje cardíaco pero más fuertesy más lentas (como a un ritmo de 20 por minuto).

Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño visi-ble.

Abrir la vía aérea y comprobar si el niño respira espontá-

neamente.Si el niño respira:1º Colocar en posición de seguridad.2º Comprobar continuamente la respiración.b) Si el niño no respira espontáneamente:Efectuar 5 insuflaciones de rescate con ventilación boca -

boca y nariz observando si asciende y desciende el tórax.- Si se logra movilizar el tórax se continuará con la ventila-

ción. - Si no se logra movilizar el tórax se repetirá toda la secuencia

de desobstrucción.

Maniobras de desobstrucción en niños En los niños pequeños, al igual que en los lactantes, se pue-

den efectuar las compresiones torácicas o sustituirlas por ab-dominales. En los demás niños, se sustituyen las compresionestorácicas por abdominales (maniobra de Heimlich). Esta ma-niobra puede realizarse con el paciente decúbito supino o en po-sición vertical, según el estado de consciencia de la víctima:

Si el paciente está consciente, el reanimador se situará de piey sujetará a la víctima por detrás, pasando los brazos por deba-jo de las axilas y rodeando el tórax del paciente. Se colocaránlas manos sobre el abdomen efectuando cinco compresiones ha-cia arriba y atrás.

Si el paciente está inconsciente1º Dar 5 golpes en la espalda con el paciente boca abajo (si

nuestra fuerza y su tamaño lo permite).2º Dar 5 compresiones abdominales: se pone el paciente en

decúbito supino y el reanimador se colocará a su lado o, a hor-cajadas sobre sus caderas. Tras girar la cabeza de la víctima ha-cia un lado se colocará el talón de la mano sobre su abdomenen la línea media, por encima del ombligo y por debajo del apén-dice xifoides y seguidamente se pondrá la otra mano sobre eldorso de la primera. A continuación se efectuarán cinco com-presiones con ambas manos sobre el abdomen, hacia arriba yatrás.

3º Examinar la boca y ver si existe un cuerpo extraño extra-yéndolo si es posible.

4º Abrir la vía aérea y comprobar si tiene respiraciones es-pontáneas.

5º Si no respira espontáneamente, realizar cinco insufla-ciones boca a boca.

6º Si no se consigue ventilar por persistir la obstrucción vol-ver a repetir toda la secuencia anterior.

Bibliografía1 Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar pediátrica y neo-

natal: Calvo Macías C, Delgado Domínguez MA, García-CastrilloRiesgo L, López-Herce Cid J, Loscertales Abril M, Rodríguez NúñezA, Tormo Calandín C. Normas de reanimación cardiopulmonar bá-sica y avanzada en pediatría (1ª parte). An Esp Pediatr 1995; 43:245-251.

2 European Resuscitation Council. Paediatric basic life support.Resuscitation 1998; 37:97-100.

3 European Resuscitation Council.Guidelines for paediatric life support.


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Figura 10. Maniobras de desobstrucción de la vía aérea.

Resuscitation 1994; 27:91-105.

4 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)- Advisorystatement on Paediatric Life Support. Resuscitation 1997; 34:115-127.

5 Dembofsky CA, Gibson E, Nadkarni V, Rubin S, Greenspan JS.Assessment of infant cardiopulmonary resuscitation rescue breat-

hing technique: relationship of infant and caregiver facial measurements.Pediatrics 1999; 103:e17.

6 Roth B, Magnusson J, Johansson I, Holmberg S, Jaw lift-a simple andeffective method to open the airway in children. Resuscitation 1998;39:171-174.


1. ConceptoLa reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada compren-

de el conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamientodefinitivo de la parada cardiorrespiratoria (PCR), es decir, has-ta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardíaca.Para ello, se precisan medios técnicos adecuados (equipamien-to), y debe ser efectuada por personal con formación específi-ca en estas técnicas. La RCP básica eficaz es un requisito pre-vio para que tenga éxito la RCP avanzada(1-4).

2. Pasos de la reanimación cardiopulmonaravanzada

1. Optimización de la vía aérea y ventilación.2. Accesos vasculares, fármacos y líquidos.3. Diagnóstico y tratamiento de las arritmias.Estos pasos deben realizarse, si es posible, de forma simul-

tánea. Mientras tanto, es fundamental mantener siempre la op-timización de la RCP básica.

3. Vía aérea y ventilacióna) Control de la vía aérea

Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz esvital en la RCP avanzada, particularmente en niños, en los quela principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias.

La mejor técnica para el control y apertura de la vía aérea essu aislamiento mediante la intubación endotraqueal, que debepracticarse tan pronto como sea posible. Sin embargo, la intu-bación endotraqueal precisa de un tiempo para preparar el equi-po necesario.

En la tabla I se expone el material preciso para optimizarla apertura de la vía aérea y la ventilación en las diferentes eda-des pediátricas.

Para optimizar la apertura de la vía aérea se procederá comosigue:

1º.- Mantener la posición de apertura de la vía aérea, inicia-da en la RCP básica.

2º.- Introducción de una cánula orofaríngea(1,2). Permite des-plazar hacia delante la parte posterior de la lengua, pudiendoabandonar la tracción del mentón. Debe utilizarse la de tama-ño adecuado, ya que si se emplea una demasiado grande o se co-loca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obs-truir la vía aérea, y si es corta no se consigue abrir la vía aérea.Para calcular el tamaño adecuado, situaremos la cánula al ladode la cara y elegiremos aquella cuya longitud sea igual a la dis-tancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la

Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y neonatal (III) 551VOL. 51 Nº 5, 1999

Recomendaciones de reanimacióncardiopulmonar básica, avanzada yneonatal (III) Reanimacióncardiopulmonar avanzada enpediatría

A. Carrillo Alvarez, M. Angel DelgadoDomínguez, J. López-Herce Cid y GrupoEspañol de Reanimación CardiopulmonarPediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999;51:551-564.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad deMedicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología ySociedad de Urgencias PediátricasMiembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por ordenalfabético)Elena Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital Clínico Universitario,Valladolid), Custodio Calvo Macías (Servicio de Críticos y Urgencias, HospitalMaterno Infantil, Málaga), Angel Carrillo Alvarez (Sección de CuidadosIntensivos Pediátricos, Hospital G.U. Gregorio Marañón, Madrid), Miguel AngelDelgado Dominguez (Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital LaPaz, Madrid), Pedro Dominguez Sampedro (Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona), Luis García-Castrillo Riesgo(Coordinación de Urgencias, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), JesúsLópez-Herce Cid (Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital G.U.Gregorio Marañón, Madrid), Ignacio Manrique (Servicio de UrgenciasPediátricas, Hospital 9 de Octubre, Valencia), Luis Paisán (Sección deNeonatología, Hospital Nª Sra de Aránzazu, San Sebastián), Antonio RodriguezNuñez (Servicio de Críticos y Urgencias, Hospital General de Galicia, Santiagode Compostela), Constantino Tormo Calandín (Servicio de Medicina Intensiva,Hospital Arnaú de Vilanova, Valencia).Correspondencia: Jesús López-Herce. Sección de Cuidados IntensivosPediátricos. Hospital G.U. Gregorio Marañón. Dr. Castelo 49. 28009 Madrid


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Figura 1. Colocación de la cánula orofaríngea en el lactante.

mandíbula. Es conveniente su utilización cuando se ventila conmascarilla facial, pero no se debe usar en pacientes conscien-tes ya que puede provocar vómitos, con riesgo de aspiración, oinducir laringoespasmo.

La técnica de introducción en niños es igual que en el adul-to; es decir, se introduce con la concavidad hacia arriba hastaque la punta llegue hasta el paladar blando en cuyo momentose rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes seintroduce con la convexidad hacia arriba ayudándonos de undepresor o de la pala del laringoscopio para deprimir la len-gua (Fig. 1).

3º.- Aspiración de secreciones de la boca, faringe y tráquea.Se emplearán sondas adecuadas para la edad de cada niño (TablaI). En niños pequeños la presión del sistema de aspiración no su-pera los 80-120 mmHg.

4º.- La intubación endotraqueal constituye el método máseficaz para establecer y mantener con seguridad la apertura dela vía aérea(1-4). Sin embargo, antes de proceder a la intubacióndebe efectuarse la ventilación con bolsa autoinflable y mascari-lla, para oxigenar adecuadamente al paciente (véase más ade-lante el paso de optimización de la ventilación).

La intubación se puede realizar por vía orotraqueal o naso-traqueal. En general, es más rápida la intubación orotraqueal porlo que esta técnica es la indicada durante la RCP, en la que eltiempo es fundamental.

Además de ser el método más eficaz de apertura de la víaaérea, la intubación endotraqueal garantiza una ventilación y unaporte de oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica yla aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones dela vía aérea, permite administrar algunos de los fármacos em-pleados en la RCP mientras se consigue una vía venosa, facili-ta la sincronización entre la ventilación y el masaje cardíaco ypermite aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP)en caso de que sea necesario.

Existen una serie de diferencias anatómicas en la vía aéreadel niño con respecto al adulto que hay que tener presentes pa-ra facilitar la intubación: la lengua es relativamente mayor; lalaringe es más estrecha, corta, anterior, y está situada más alta,y su ángulo con respecto a la lengua es más agudo; la epiglotises proporcionalmente más larga y en forma de omega. Por estasrazones, se recomienda la utilización del laringoscopio con pa-la recta en recién nacidos y lactantes pequeños. Por otra parte,

552 A. Carrillo Alvarez y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

Tabla I Material para optimización de la vía aérea y ventilación

Edad Prematuro RN y <6 meses 1-2 años 2-5 años 5-8 años >8 años<6 meses <1año

Cánula orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-5

Redonda Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular TriangularMascarilla facial - redonda

Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo Modeloprematuros recién lactantes niños niños niños adulto

nacido pequeño

Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 1.600-2.000 1600-2000ml ml ml

Tubo endotraqueal <1,5 kg : >2,5 kg: 4 4-4,5 4+(edad/4) 4+(edad/4) 4+(edad/4)2,5 3,5 (años) (años) (años)

>1,5 kg : 3

(cm aproximadosa introducir por boca) (8) (10-12) (12) (14) (16) (18) (20-22)

Laringoscopio Pala recta Pala recta Pala recta Pala curva Pala curva Pala curva Pala curvao curva o curva

nº 0 nº 1 nº 1 nº 1-2 nº 2 nº 2-3 nº 2-3

Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña Pequeña Mediana Mediana Grandeo mediana o grande

Sonda aspiracióntraqueal 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14

el calibre de la tráquea de los niños es más pequeño, presen-tando los menores de 8 años el mayor estrechamiento a nivel delcartílago cricoides, mientras que en los mayores de esa edad yen los adultos la zona más estrecha se encuentra a nivel de lascuerdas vocales. Por ello, en los lactantes y niños menores de8 años es aconsejable utilizar tubos endotraqueales sin balón pa-ra minimizar la lesión del cartílago cricoides.

Para elegir el tamaño adecuado del tubo endotraqueal exis-ten diferentes métodos. El diámetro interno del tubo endotra-queal es aproximadamente igual al dedo meñique del pacientepediátrico. Sin embargo, estimar el tamaño del tubo por este mé-todo puede resultar difícil. En los recién nacidos a término y lac-tantes menores de 6 meses se recomienda emplear un tubo de3,5 mm, mientras que en los comprendidos entre 6 meses y 1año un tubo de 4 mm. Para los niños mayores de 1 año se pue-de utilizar la siguiente fórmula: Calibre del tubo endotraqueal(diámetro interno) = 4 + (edad años / 4).

Cualquiera que sea el método empleado, siempre se debentener preparados un tubo de tamaño superior y otro inferior porsi fueran necesarios.

Se debe elegir la pala del laringoscopio de tamaño adecua-do a la edad del paciente y comprobar el correcto funcionamientode la fuente de luz.

La técnica de intubación se efectuará como sigue:a) Posición alineada del paciente y con la cabeza en hiper-

extensión moderada, tanto menos hiperextendida cuanto más pe-queño es el niño; así, en el RN la cabeza debe colocarse en po-sición neutra o de “olfateo”, y por debajo de los 2 años no es pre-cisa la extensión del cuello para intubación oral, ya que la la-ringe está situada más anteriormente que en el adulto, y la ex-tensión del cuello desplazaría la laringe más adelante, haciendomás difícil la intubación. Si existe sospecha de traumatismo, lacolumna cervical debe ser inmovilizada durante la intubación.

b) Apertura de la boca (con los dedos pulgar e índice de la ma-no derecha) e introducción de la pala del laringoscopio por el ladoderecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.

c) Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la vallécula, encaso de usar la pala curva, o hasta deprimir (“calzar”) la epi-glotis, si se utiliza la pala recta (Fig. 2).

d) Traccionar verticalmente del mango del laringoscopio. Enalgunos casos puede ser útil deprimir desde fuera la tráquea.

e) Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha porla comisura labial derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1-2cm. La intubación debe intentarse únicamente si la glotis se vi-sualiza completamente, en caso contrario es muy probable queel tubo se desplace al esófago, produciéndose una situación dehipoxia. En caso de intubación orotraqueal difícil, podemos uti-lizar un fiador semirrígido que, colocado dentro de la luz del tu-bo le dé mayor consistencia, facilitando su introducción a tra-vés de las cuerdas vocales. La punta del fiador no debe sobre-pasar el extremo distal del tubo para evitar que pueda lesionarla laringe o la tráquea.

f) Una vez que el paciente está intubado, debe fijarse el tu-bo para evitar su desplazamiento. Antes debe comprobarse quesu posición sea correcta: ambos hemitórax deben desplazarse si-métricamente durante la ventilación con presión positiva y laauscultación de los dos pulmones debe ser adecuada.

Las maniobras de reanimación no deben interrumpirse másde 30 segundos mientras se efectúa la intubación. Si no se con-sigue en ese tiempo, se retirará el tubo endotraqueal, colocandode nuevo la cánula orofaríngea, y se ventilará otra vez con bol-sa y mascarilla facial hasta oxigenar adecuadamente al pacien-te, antes de realizar un nuevo intento de intubación.

5º.- La mascarilla laríngea(5,6) puede ser de utilidad en la RCP,pero siempre como una alternativa a la intubación endotraque-al. Está indicada en casos de dificultad de intubación como con-secuencia de traumatismos cervicales o faciales, quemaduras enla cara o anomalías anatómicas, o cuando el reanimador no tie-ne experiencia en la intubación endotraqueal. Sus ventajas fun-damentales son el fácil aprendizaje y la rapidez de colocación.Sus desventajas son que no consigue un completo aislamientode la vía aérea (riesgo de aspiración pulmonar si se produce un


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Figura 2. Técnica de intubación en el lactante.

Tabla II Tamaño de la mascarilla laríngea según elpeso del paciente

Peso (kg) Tamaño Volumen máximo de hinchado (ml)

< 5 1 45 - 10 1,5 710 - 20 2 1020 - 30 2,5 1530 - 70 3 20> 70 4 30> 90 5 40

vómito) y que es difícil ventilar cuando se requieren presioneselevadas en la vía aérea.

La técnica de inserción es como sigue:a) Preparar la mascarilla: Elegir el tamaño adecuado (Tabla

II). Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar). Lubrificarsólo la parte posterior (sin hendiduras) del manguito. Deshincharla mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie pla-na, para evitar que se formen pliegues.

b) Colocar al niño en posición de olfateo igual que para laintubación y abrirle bien la boca.

c ) Introducir la mascarilla laríngea deshinchada con la aper-tura en la parte anterior, aplicando la punta de la misma contrael paladar y usando el dedo índice para guiar el tubo hacia la par-te posterior de la faringe.

d) Avanzar hasta que se note una resistencia (señal de haberalcanzado el esfínter esofágico superior) y entonces empujar fir-memente con la palma de la mano el conector.

e) Insuflar el manguito (la mascarilla se desplazará ligera-mente hacia fuera) y comprobar que la línea negra que tiene eltubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar (es-to asegura que la mascarilla está centrada).

6º.- La cricotiroidotomía de urgencia se empleará únicamenteen los casos en que sea imposible intubar al paciente (cuerposextraños en la glotis, traumatismo severo de la cara, etc.). Se pue-de realizar con un equipo de cricotiroidotomía (con método deSeldinger o punción con cánula a través de una aguja), o si no sedispone de él con un angiocatéter del número 14 al que se le adap-tará una conexión de un tubo endotraqueal del número 3.

La técnica de realización es:1º Colocar al niño con la cabeza en hiperextensión. 2º Localizar la membrana cricotiroidea y puncionar en su

parte central desde la cabecera del paciente con una inclinaciónhacia debajo de 45º en dirección caudal, con la cánula conecta-da a una jeringa con suero.

3º Cuando se aspire aire, introducir la cánula y retirar la aguja.4º Conectar, ventilar con bolsa y comprobar la entrada de ai-

re. La cricotiroidotomía sólo debe realizarse como última al-

ternativa, ya que si el reanimador no tiene suficiente experien-cia el riesgo de complicaciones es muy elevado (hemorragia,perforación traqueal, colocación incorrecta).

b) VentilaciónEl objetivo de la RCP avanzada en este paso es optimizar la

ventilación, ya iniciada durante la RCP básica, mediante el apor-te de oxígeno y la utilización de medios técnicos adecuados.

Antes de intubar al niño debemos ventilarle con resucitadormanual acoplado a una mascarilla facial y oxígeno a la mayorconcentración posible.

Durante la parada cardíaca diversos factores contribuyen auna progresiva hipoxemia e hipoxia tisular. En el mejor de loscasos, la ventilación con aire espirado proporciona una concen-tración del 16-17% de oxígeno, con una presión alveolar má-xima de oxígeno de 80 mmHg. Como además el masaje cardía-

co externo sólo proporciona una parte del gasto cardíaco normal(20%), el aporte de oxígeno está marcadamente disminuido. Porotra parte, durante la PCR se produce un gran aumento del corto-circuito intrapulmonar, debido a la existencia de alteraciones enla relación ventilación/perfusión. Por todo ello, se recomiendautilizar inicialmente durante la RCP oxígeno a concentracio-nes elevadas.

Los resucitadores manuales constan, de forma simplificada,de una bolsa autoinflable y de una válvula que impide la reins-piración del aire espirado. Los hay de diferentes tamaños y hayque elegir el más apropiado según la edad niño. En líneas ge-nerales, existen 3 tamaños diferentes: modelo de lactante conuna capacidad de 250 ml; modelo infantil con una capacidad demás de 450 ml; y modelo de adulto con una capacidad de 1.600-2.000 ml. En la RCP pediátrica se utilizarán únicamente los mo-delos infantil y adulto, empleándose uno u otro según la edaddel paciente (tabla I), reservándose el modelo de lactante sólopara neonatos prematuros. Los resucitadores empleados en laRCP no deben tener válvula de sobrepresión. Si la tienen debeser anulada, ya que la presión requerida durante la RCP puedeexceder la presión limitada por la válvula y proporcionar volú-menes insuficientes, especialmente durante la ventilación conmascarilla. Los resucitadores manuales deben disponer de bol-sa o tubo reservorio en la parte posterior. En este caso, si seconecta con un flujo de oxígeno de unos 15 litros/minuto se pue-de alcanzar una concentración de oxígeno superior al 90%.

Las mascarillas faciales varían de tamaño y forma según laedad. La mascarilla correcta para un niño es aquella que propor-ciona un sellado hermético en la cara y abarca desde el puente dela nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubriendo la nariz y laboca, sin comprimir los ojos. Debe disponer de un manguito concámara de aire, para conseguir un contacto más estrecho con lacara y evitar que se produzcan fugas durante la ventilación. Enmenores de 6 meses pueden ser utilizadas indistintamente mas-carillas redondas o triangulares, mientras que en los mayores


Figura 3. Ventilación con mascarilla facial.

de esa edad deben ser siempre triangulares. Las mascarillas de-ben ser transparentes, con el fin de poder observar el color de loslabios y si se produce regurgitación del contenido gástrico.

Técnica de ventilación con bolsa y mascarilla(1):a) Posición adecuada de la cabeza. El grado de hiperexten-

sión será variable, con un mayor grado de hiperextensión cuan-to mayor sea el niño. En lactantes se mantendrá una posiciónneutra, evitando la hiperextensión.

b) Colocación de una cánula orofaríngea.c) Elección y colocación de la mascarilla, que debe quedar

bien ajustada.d) En los niños pequeños se colocarán los dedos 4º y 5º de-

trás del ángulo de la mandíbula, mientras que el 3º se coloca de-bajo del mentón, desplazando hacia arriba y adelante el maxilarinferior. El pulgar y el índice se colocarán respectivamente so-bre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla, próximos a laconexión con el resucitador (Fig. 3).

e) La distensión gástrica puede ser minimizada mediante laaplicación de presión en el anillo cricoides (maniobra de Sellick),aunque hay que tener en cuenta que,en lactantes, una excesivacompresión del cricoides puede colapsar la vía aérea.

f) Las compresiones de la bolsa serán ajustadas para sumi-nistrar un volumen que permita una movilización adecuada deltórax.

g) La frecuencia respiratoria variará con la edad:30-40 respiraciones por minuto en RN20-25 respiraciones por minuto en lactantes15-20 respiraciones por minuto en niños mayoresLa figura 4 resume el algoritmo de manejo de la vía aérea en

la reanimación cardiopulmonar avanzada.

4. Soporte circulatorioLa comprobación del pulso y el masaje cardíaco externo se

realizaran según se ha descrito en la RCP básica. La relaciónmasaje cardíaco/ventilación será igual que en la RCP básica (5/1),realizándose preferentemente de forma sincronizada. Para ga-rantizar la eficacia del masaje es imprescindible que el pacien-te descanse sobre un plano indeformable, por lo que es precisoutilizar un tablero dorsal cuando la parada cardíaca se presentaen un enfermo que se encuentra en una cama. Este tablero de-be abarcar desde los hombros hasta la cintura del paciente ytodo el ancho de la cama.

No está indicada en niños la utilización del cardiocom-presor mecánico o de la compresión y descompresión acti-vas (ACD), ya que no existen tamaños adecuados y puedenproducir graves complicaciones. El masaje cardíaco interno(tórax abierto) sólo se utilizará en casos excepcionales y muyconcretos, como en el caso de pacientes pediátricos someti-dos a cirugía cardíaca y en áreas específicas, como el quiró-fano y las UCIP. La utilización de otras técnicas asociadas almasaje cardíaco externo como la compresión abdominal con-tinua, la contrapulsación abdominal o el pantalón antishockno han sido suficientemente contrastadas en el campo pediá-trico. Por tanto, su uso en niños no está recomendado en el

momento actual.El control de la eficacia de las maniobras se hará como en la

RCP básica más la utilización de otros medios técnicos como:- Tensión arterial por oscilometría (o intravascular si el pa-

ciente tenía canalizada una arteria al surgir la parada).- Pulsioximetría para determinar la saturación transcutánea

de oxígeno, aunque su valor puede estar muy limitado en las si-tuaciones de shock.

5. Vías de infusión, farmacos y líquidos enRCPa) Accesos vasculares

El establecimiento de un acceso vascular es un paso funda-mental de la RCP avanzada, ya que es imprescindible para la in-fusión de los fármacos y líquidos. Sin embargo, en los niños lacanalización de una vena puede ser difícil sobre todo en situa-ción de PCR, en la que sus pequeños vasos están colapsados(7).Dada la necesidad urgente de conseguir un acceso vascular esimprescindible establecer un orden de prioridades que se basaen los siguientes criterios:

1º. La vena seleccionada en primer lugar debe ser la perifé-rica más gruesa, más accesible, con recorrido anatómico cons-tante, más próxima a la circulación central y que su canalizaciónno interfiera con el resto de las maniobras de reanimación. Sitras tres intentos o consumidos 90 segundos no se ha consegui-


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Figura 4. Algoritmo de la vía aérea en la RCP avanzada.

MASCARILLA FACIAL YBOLSA DE VENTILACION

INTUBACION

SI

Ventilación a través deltubo endotraqueal

Ventilación conmascarilla facial y bolsa

MASCARILLA LARINGEA

NO

Ventilación conmascarilla facial

y bolsa

CRICOTIROIDOTOMIA

NO

Ventilación conmascarillalaríngea

SI

do su canalización, debe buscarse una vía alternativa.2º. Si el paciente está intubado, puede utilizarse el tubo en-

dotraqueal para introducir a su través algunos fármacos útiles enRCP (sobre todo la adrenalina).

3º. Si el niño no está intubado y/o es necesaria la infusión delíquidos, se canalizará una vía intraósea por la que, además, pue-de perfundirse cualquier fármaco.

4º Si también fracasa la vía intraósea, se recurrirá a la pun-ción percutánea urgente de la vena femoral o a la disección dela vena safena. Durante la RCP inicial no es necesario canalizaruna vía central, salvo que no haya sido posible canalizar otra víao que el reanimador tenga amplia experiencia en su canaliza-ción. La canalización de una vena central generalmente se rea-liza cuando el paciente ya ha recuperado la circulación espon-tánea.

1º. Canalización de venas periféricas: si bien es cierto quecualquier vena periférica puede ser útil en RCP, deben elegirseen primer lugar las venas de la fosa antecubital (mediana cefá-lica, mediana basílica, antecubital), ya que las de las extremi-dades suelen estar más colapsadas, tienen recorridos variables yestán más alejadas de la circulación central(1,2,8). Los catéteressobre aguja, también conocidos como angiocatéteres, son losdispositivos preferidos para la canalización venosa, ya que tie-nen las ventajas de ser más estables y de luz más amplia. Existendiferentes calibres (del 26 al 14 Gauges); debiendo elegirse elmayor posible de acuerdo con la edad del paciente, la vena se-leccionada y la experiencia de la persona que va a efectuar lapunción. Generalmente se recomienda insertarlos con el biseldirigido hacia arriba; sin embargo, algunos autores sugieren que,en la RCP pediátrica, puede ser más eficaz pinchar con el biseldirigido hacia abajo para facilitar la canalización de las peque-ñas venas colapsadas.

La técnica de canalización de las venas periféricas es comosigue (Fig. 5):

a) Se coloca un compresor por encima del punto donde seva a pinchar.

b) Se fija la vena presionando con el dedo pulgar de la ma-no que sujeta el brazo del paciente 1 cm por debajo del punto depunción y se pincha la piel que cubre la vena con el angiocaté-ter conectado a una jeringa cargada con suero fisiológico, conuna inclinación de unos 15º sobre el plano frontal.

c) Se profundiza siguiendo la dirección de la vena, ejerciendo,al mismo tiempo, una ligera aspiración con el émbolo de la je-ringa, hasta apreciar cómo fluye libremente la sangre. En esemomento, se introduce el angiocatéter unos milímetros más pa-ra canalizar la vena.

d) Manteniendo esa posición, se desliza únicamente la cá-nula en toda su longitud dentro de la luz del vaso. Después deretiran la aguja y la jeringa, se conecta de nuevo esta última a lacánula y se aspira para confirmar que se mantiene dentro de laluz del vaso.

2º. La vía endotraqueal: representa un buen acceso alter-nativo para la administración de algunos fármacos útiles parala RCP en los pacientes intubados que no disponen de acceso

venoso. Su utilización se basa en que: 1º, algunos medi-camentos, entre los que se encuentra la adrenalina, son capa-ces de atravesar los finos endotelios alvéolo-capilares; 2º, lasuperficie alveolar es muy amplia (desde 2,8 m2 en el neona-to, hasta 60 m2 en el adulto), constituyendo un gran área de dis-tribución; y 3º, los fármacos que atraviesan la membrana al-véolo-capilar entran, a través de las venas pulmonares, en ellado izquierdo de la circulación, justo donde han de ejercer suacción(9).

La técnica de aplicación es como sigue: a) Se carga la dosis estimada de fármaco, por ej. adrenalina

(0,1 ml/kg de adrenalina al 1/1.000) a la que se añade una can-tidad de suero salino proporcional al peso del paciente (aproxi-madamente 0,5 ml/kg)(1,2); se mezclan la adrenalina y el suerofisiológico en una jeringa cuya capacidad debe ser muy superioral volumen de dicha mezcla, con el fin de que, al colocarla ver-ticalmente, ambas substancias se depositen en la parte inferiormientras que en la superior queda una gran cámara de aire.

b) Se introduce el pabellón de la jeringa directamente so-bre el tubo endotraqueal (sin la conexión del mismo), empujan-do enérgicamente el émbolo para propulsar el contenido lo máslejos posible dentro del tracto traqueobronquial.

c) Se coloca de nuevo la conexión del tubo endotraqueal aco-plada a una bolsa autoinflable y se efectúan 5 hiperinsuflacionespara impulsar el medicamento hasta los alvéolos pulmonares.

3º La vía intraósea: es una excelente alternativa cuando, ensituación de PCR, no se ha conseguido canalizar una vena peri-


Figura 5. Técnica de canalización intravenosa.

férica en el tiempo establecido. Su utilización se basa en el he-cho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupa-da por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un granseno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situaciónde PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación ge-neral con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otravena periférica(10). La extremidad proximal de la tibia es el lu-gar recomendado en los menores de 6 años; a partir de esa edad,debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula ro-ja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son: lacara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabe-za humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas(10). Nuncase utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado, previamen-te puncionado o en los huesos de las extremidades inferiores enlos pacientes con traumatismo abdominal grave. Las principa-les ventajas de la vía intraósea son la facilidad de aprender latécnica, la rapidez y el alto porcentaje de éxitos en su consecu-ción, que permite la administración de cualquier tipo de fár-maco e infundir grandes cantidades de líquidos y las pocas com-plicaciones que presenta(10). La técnica es como sigue (Fig. 6):

a) Se colocará la pierna en rotación externa, apoyada sobreuna superficie dura.

b) Se cogerá la aguja intraósea con la mano dominante de talmanera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dichamano y los dedos índice y pulgar la sujeten, pinzándola, comosi de un lápiz se tratara, aproximadamente a 1 cm de la punta.Con la otra mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibiay el borde interno de la misma. En la línea media de ambos pun-tos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.

c) Se colocará la aguja perpendicularmente en dicho punto,ejerciendo una fuerte presión sobre la empuñadura hasta notaruna cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; enese momento, se acentuará aún más la presión al tiempo que serealiza un movimiento de rotación. Cuando se atraviesa la cor-tical, sólo unos milímetros más allá del periostio, se nota unabrusca disminución de la resistencia y un “plop” característico.

d) Se retirará el mandril, se conectará a la aguja una jerin-ga cargada con suero fisiológico y se aspirará para comprobarsi sale sangre o médula ósea (sólo ocurre en el 12,5% de los ca-sos). Se inyectará el suero de la jeringa para comprobar que pa-sa con facilidad sin producir ninguna extravasación.

Aunque está aceptado universalmente que lo prioritario esintentar un acceso venoso periférico antes de colocar una vía in-traósea, parece razonable recurrir en primer lugar a esta últimacuando los reanimadores se sientan incapaces de conseguir laprimera. Buscando precisamente la rapidez y la eficacia de laconsecución de la vía intraósea por personal inexperto, se handiseñado algunos prototipos de “pistola de punción intraósea”que, además, perforan sin esfuerzo las corticales de los huesosde los adultos. Si se siguen las recomendaciones de la técnica deinserción de la aguja intraósea, se suele conseguir en más del85% de los casos al primer intento con pocas complicaciones.

4º Canalización de las venas centrales: Las venas centralestienen las ventajas de su mayor calibre y que los fármacos y lí-

quidos alcanzan su efecto más rápidamente que cuando se usanlas venas periféricas. A pesar de ello, debido a su mayor difi-cultad técnica y al mayor riesgo de complicaciones, su canali-zación sólo está indicada en aquellas circunstancias en las quehan fracasado los intentos de conseguir las venas periféricas osus alternativas, o tras la recuperación de la circulación espon-tánea en la estabilización posterior del paciente. Si es necesariocanalizar urgentemente una vena central durante la reanimación,se elegirá la vena femoral por ser la que menos interfiere conel resto de las maniobras. La técnica de canalización es como si-gue:

a) Con el muslo en ligera abducción y rotación externa, seidentificará el latido de la arteria femoral y se puncionará con elangiocatéter a 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal, in-mediatamente medial al latido arterial en los neonatos y a 0,5cm en los niños y adolescentes. En ausencia de latido, la arte-ria se localizará en el punto que se sitúa en la mitad de la dis-tancia existente entre la cresta ilíaca anterosuperior y la sínfi-sis del pubis.

b) Se dirigirá la aguja siguiendo el eje del muslo en direc-ción al ombligo, con una inclinación de unos 15º, profundizan-do al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener un flujode sangre.

c) Se deslizará la cánula hasta introducirla dentro de la ve-na, sin movilizar en absoluto la unidad formada por la jeringa yel angiocatéter.

d) Una vez canalizada la vena, se retira la aguja y se co-nectará de nuevo la jeringa con suero a la cánula para aspirar yconfirmar la posición intravascular.

Una vez estabilizado el paciente, la misma cánula puede uti-lizarse para introducir un catéter más largo, siguiendo la técni-


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Figura 6. Técnica de canalización intraósea.

ca de Seldinger: se introduce a través de la cánula una guía me-tálica hasta la luz de la vena; se retira la cánula sin mover la guía;se amplía el orificio de la piel con una hoja de bisturí triangu-lar y se tuneliza el tejido celular subcutáneo hasta la luz delvaso con un dilatador dirigido por la misma guía; se retira el di-latador y se sustituye por el catéter largo, de varias luces, que seintroduce hasta que se calcule que su punta quede situada en laentrada de la aurícula derecha; finalmente, se retira la guía y seaspira para comprobar la situación intravascular del catéter.

La canalización de las venas yugular interna y subclavia re-quiere más experiencia; su situación anatómica las hace pocoaccesibles mientras se realizan maniobras de reanimación, y pre-sentan más riesgo de complicaciones severas. Por estos motivossólo deben canalizarse por personal con suficiente experiencia,en la fase de estabilización de la reanimación.

5º Canalización de la vena safena por disección: en aquellascircunstancias en las que no se haya podido conseguir un acce-so venoso ni intraóseo o si éstos son insuficientes, puede dise-carse la vena safena, en el maléolo tibial, ya que no interrumpela RCP.

La figura 7 resume el algoritmo de las vías de infusión du-rante la RCP avanzada pediátrica.

b) Fármacos y líquidos en RCP1. Adrenalina: es el principal medicamento de la reanima-

ción cardiopulmonar. Está indicada en la PCR con cualquiertipo de ritmo en el ECG. A dosis elevadas la adrenalina aumentalas resistencias vasculares sistémicas y eleva la presión arterial.Al aumentar la presión diastólica aórtica, se incrementa el flujoal miocardio a través de las arterias coronarias.

La dosis inicial recomendada por vías intravenosa e intraó-sea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/10.000). Ladosis para la administración endotraqueal es 10 veces supe-rior; es decir, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/1.000)(1-

4) La segunda dosis y las sucesivas que, en caso necesario, se re-petirán cada 3 minutos, serán de 0,1 ml/kg de la dilución al1/1.000, independientemente de la vía por donde se adminis-tren(1-4,11). En los neonatos, sólo se recomienda triplicar la 2ª ysucesivas dosis si fracasa la inicial, y se utilizará siempre di-luida al 1/10.000 sea cual fuere la vía de administración, ya queexiste la posibilidad de que la adrenalina se deposite en los al-véolos y mantenga unos niveles sanguíneos prolongados quepuedan producir una importante hipertensión arterial si se res-tablece la circulación espontánea.

Algunos estudios realizados en adultos no encuentran dife-rencias significativas en la recuperación de la circulación es-pontánea, la supervivencia, ni en la evolución neurológica, cuan-do comparan la dosis de 1 mg de adrenalina con dosis más ele-vadas (12). La eficacia de las dosis altas de adrenalina tampocoestá totalmente confirmada en pediatría(13), ya que estudios re-cientes ponen en evidencia la escasa diferencia en la recupera-ción de la circulación espontánea, la supervivencia a las 24 ho-ras y al alta hospitalaria, así como en el porcentaje y la intensi-dad de las secuelas a largo plazo(14,15).

Ningún otro fármaco, noradrenalina, fenilefrina ni metoxa-mina, ha demostrado ser superior a la adrenalina en la RCP(16).Actualmente se está ensayando la utilización de la vasopresinaen pacientes adultos en PCR(17), pero aún se necesitan más es-tudios para demostrar su eficacia.

2. Bicarbonato sódico: Durante la PCR se produce una aci-dosis respiratoria y metabólica. El mejor método de corregir es-ta acidosis mixta es conseguir una ventilación y circulación efi-caces. La administración de bicarbonato está muy controverti-da en la RCP, ya que puede tener efectos secundarios (aumentala acidosis intracelular, desvía a la izquierda de la curva de diso-ciación de la hemoglobina, produce hipernatremia e hiperos-molaridad, cambios rápidos del potasio intracelular y descen-sos de la calcemia). Sin embargo, un pH < 7,10 empeora la ca-pacidad de recuperación miocárdica, y se ha demostrado re-cientemente que el bicarbonato disminuye la acidosis del siste-ma nervioso central, mejora la supervivencia y disminuye las se-cuelas neurológicas cuando se utiliza en reanimaciones prolon-gadas(18).

En el momento actual se recomienda administrar bicarbo-nato en los casos de PCR prolongada (más de 10 minutos), y enla acidosis metabólica documentada (pH < 7,10) y repetirla ca-da 10 minutos de reanimación. La dosis es de 1 mEq/kg diluidoal 1/2 con suero fisiológico, por vía intravenosa o intraósea(1-4).

Se han ensayado otros agentes alcalinizantes como el THAM,Carbicarb, carbonato sódico y tribonato sin que ninguno de elloshaya demostrado tener ventajas sobre el bicarbonato.

3. Cloruro cálcico: Aunque la administración de calcio pro-duce habitualmente un aumento de la fuerza contráctil miocár-dica, de las resistencias vasculares periféricas y de la presión ar-terial, no ha demostrado mejorar los resultados de la RCP. En el


Figura 7. Algoritmo de las vías de infusión.

Vía venosa periférica 90 sg

SI NO

Líquidos y fármacospor vía periférica

NO SI Fármacos por víaintratraqueal

Vía intraósea

Líquidos y fármacospor vía intraósea SI NO

Vía venosa central electiva- Durante la RCP- En la fase de estabilización

Vía venosa central urgente- Percutánea- Venotomía

¿Intubado?

momento actual el calcio sólo está indicado cuando existe unahipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemiao bloqueo de los canales del calcio.

Se utilizará cloruro cálcico, ya que consigue niveles de cal-cio elemental rápidos y sostenidos. La dosis recomendada es de20 mg/kg (0,2 ml de la solución de cloruro cálcico al 10%) di-luido al medio en suero fisiológico e inyectado lentamente.

4. Atropina: Las indicaciones de la atropina en la PCR pe-diátrica se reducen al tratamiento de la bradicardia sintomática,a la prevención y tratamiento de la bradicardia por estimulaciónvagal durante la intubación endotraqueal y al bloqueo aurículo-ventricular completo. Como en la infancia la causa más frecuentede bradicardia es la hipoxia, la primera maniobra a realizar esasegurar que la ventilación y oxigenación son adecuadas; si apesar de ello persiste la bradicardia severa, debe utilizarse adrena-lina, ya que tiene efecto cronotrópico e inotrópico.

La dosis de atropina recomendada es de 0,02 mg/kg. Se pue-de administrar por vía intravenosa, intraósea o endotraqueal. Ladosis mínima, independientemente del peso del paciente, es de0,1 mg (para evitar la bradicardia paradójica que producen lasdosis bajas) y la máxima de 0,5 mg para los niños y de 1 mg pa-ra los adolescentes. Puede repetirse cada 5 minutos.

5. Líquidos: La parada cardíaca secundaria al shock hipo-volémico es más frecuente en los niños que en los adultos.Durante la RCP las indicaciones de expansión con volumen son:la actividad eléctrica sin pulso, y la sospecha de que la PCRestá producida o acompañada de hipovolemia. Sin embargo laexpansión con volumen no debe hacerse de forma indiscrimi-nada, ya que no debe olvidarse que el uso de grandes cantidadesde líquidos durante la RCP puede comprometer después el flu-jo sanguíneo de los órganos vitales.

El tipo de líquido ideal para la expansión en los niños enPCR está aún en debate. Las soluciones cristaloides, tales comoel suero salino fisiológico, el Ringer y lactato Ringer son eco-nómicas, muy fáciles de manejar, pero sólo expanden transito-riamente el volumen intravascular, ya que sólo 1/4 del volumenperfundido permanece en ese compartimiento más allá de unosminutos. No deben utilizarse soluciones glucosadas que expan-den poco, producen hiperglucemia, inducen diuresis osmótica ehipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isquémicas ce-rebrales. Las soluciones coloides permanecen en el espacio in-travascular mucho más tiempo; por eso, los dextranos, las gela-tinas y la albúmina al 5% pueden ser eficaces si fracasan dos bo-los consecutivos de cristaloides. En la actualidad, se están in-vestigando nuevas mezclas de soluciones de suero salino hiper-tónico con dextrano.

Los volúmenes de carga deben ser de 20 ml/kg de una so-lución cristaloide administrada tan rápidamente como sea po-sible (en menos de 20 minutos). Si tras la reevaluación del pa-ciente persisten los signos del shock, se repetirán los bolos delíquidos.

6. Diagnóstico y tratamiento de lasarritmias

a) Monitorización y diagnóstico de las arritmiasEl diagnóstico del ritmo cardíaco durante una parada car-

diorrespiratoria en la infancia se puede realizar mediante la mo-nitorización del ECG con las palas del desfibrilador o con elec-trodos autohadhesivos conectados a un monitor de electrocar-diograma y/o a un desfibrilador.

La monitorización con las palas del desfibrilador es más rá-pida pero impide realizar simultáneamente el masaje cardíaco,por lo que sólo se utilizará para el diagnóstico inicial.

Sistemática de diagnóstico:Durante la PCR en la infancia el diagnóstico de las arritmias

debe ser rápido y sencillo. El objetivo es clasificar el ritmo enuno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamen-te determinar si ese ritmo es efectivo o no lo es (mediante la pal-pación del pulso arterial central y/o la determinación de la ten-sión arterial). No se debe perder tiempo en realizar un diag-nóstico electrocardiográfico muy preciso. Hay que recordar quela parada cardíaca se diagnostica por la ausencia de pulso arte-rial central palpable (independientemente del ritmo electrocar-diográfico). Pero el tipo de ritmo que produce la PCR determi-nará el tratamiento farmacológico y/o eléctrico.

La sistemática de diagnóstico recomendada es (Fig. 8):1º Análisis de los complejos QRS (actividad eléctrica ven-

tricular): a) Ausencia o presencia de complejos QRS: Si no hay com-

plejos QRS el ritmo es una asistolia.b) Características de los complejos QRS: Aunque existen al-

gunas excepciones, en el análisis de los complejos QRS duran-te una PCR se debe considerar que:

- Un QRS ancho corresponde a un ritmo de origen ventri-cular.

- Un QRS estrecho corresponde a un ritmo supraventricular(sinusal, auricular o nodal).

c) Frecuencia: Debe valorarse dependiendo de la edad delniño, ya que los valores normales van disminuyendo al aumen-tar la edad, desde unos 140 lpm en el neonato a 70 lpm en el ado-lescente. Por tanto una frecuencia de 70 lpm es una bradicar-dia en un lactante de 1 mes y una frecuencia normal en un niñode 10 años.

d) Ritmo: Regular (la distancia entre los complejos QRS essiempre la misma).

Irregular (la distancia entre los complejos QRS es variable).Con este primer análisis podremos valorar si el niño tiene un


Figura 8. Identificación del ritmo durante la PCR: Complejo QRS: acti-vidad eléctrica ventricular, Onda P. Actividad eléctrica auricular, presen-cia de latidos prematuros, presencia de artefactos.

Onda P Latido prematuroComplejo QRS

ritmo ventricular o supraventricular, si la frecuencia es normalo está en taquicardia o bradicardia, y si el ritmo es regular o irre-gular.

2º Análisis de la onda P (actividad eléctrica auricular):En la onda P las características fundamentales a valorar du-

rante una PCR son:a) Presencia (ritmo auricular) o ausencia (ritmo no auricular).b) Acoplamiento de las ondas P y los complejos QRS. - Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre exis-

te la misma distancia P-R el ritmo será sinusal.- Si existen ondas P (auriculares) y ondas QRS (ventricula-

res) que no están acopladas el ritmo será un bloqueo aurículo-ventricular.

3º Latidos prematuros o extrasístoles:Si existen complejos electrocardiográficos anormales se de-

be analizar:a) Su origen: ventricular (ancho), supraventricular (estrecho).b) Si todas las extrasístoles tienen igual morfología (unifo-

cales) o diversa morfología (multifocales).c) Si son frecuentes o poco frecuentes.d) Si son aislados o van varios seguidos (en salvas).4º Si existen artefactos:Durante la PCR y la RCP se pueden producir múltiples ar-

tefactos. Los más importantes son: - Desconexión de los electrodos: simula una asistolia.- Movimientos: simulan extrasístoles o fibrilación ventricu-

lar.- Masaje cardíaco: cada compresión cardíaca puede dar la

imagen de un complejo ventricular.En resumen, el análisis del ECG va orientado a determi-

nar:

1º Complejos QRS:- No existen: el ritmo es una asistolia.- Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular. a) Ritmo lento: Bradicardia ventricular.b) Ritmo rápido: Taquicardia o fibrilación ventricular.- Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraven-

tricular.a) Ritmo lento: Bradicardia supraventricular (sinusal, auri-

cular o nodal).b) Ritmo rápido: Taquicardia supraventricular (sinusal, au-

ricular o nodal).2º Ondas P y acoplamiento P-R:- No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular.- Existen ondas P y están acopladas con los complejos QRS:

ritmo sinusal.- Existen ondas P pero no están acopladas: Bloqueo aurí-

culo-ventricular.3º ¿Existen latidos prematuros? ¿Cómo son?: anchos (ven-

triculares), estrechos (supraventriculares), unifocales o multifo-cales, aislados o en salvas.

4º ¿Existen o no artefactos?5º ¿El ritmo es efectivo?: Existe o no pulso arterial palpable.Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en niños:Los ritmos más frecuentes en la PCR en la infancia son(19,20):1º Asistolia: No existen complejos QRS (Fig. 9). Es la arrit-

mia más frecuente y con peor pronóstico.2º Bradicardia severa (Fig. 10): Se define como un ritmo

lento de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraven-tricular (bradicardia supraventricular) o sinusal (bradicardia si-nusal) con ausencia o disminución severa del pulso arterial cen-tral.


Figura 9. Asistolia.

Figura 11. Actividad eléctrica (organizada) sin pulso.

Figura 13. Taquicardia ventricular (sin pulso). Figura 14. Bloqueo aurículo-ventricular completo.

Figura 12. Fibrilación ventricular.

Figura 10. Bradicardia severa ventricular (ritmo idioventricular).

3º Actividad eléctrica sin pulso o disociación electromecá-nica: Se define como un ritmo organizado que no produce unpulso arterial palpable. Cualquier ritmo, hasta un ritmo sinu-sal, puede, si no existe pulso arterial central palpable, ser unaactividad eléctrica sin pulso (del concepto de actividad eléctri-ca sin pulso se excluyen la bradicardia severa y la taquicardiaventricular sin pulso) (Fig. 11).

4º Fibrilación ventricular: Es un ritmo ventricular rápido de-sorganizado sin pulso arterial palpable (Fig. 12).

5º Taquicardia ventricular sin pulso: Es un ritmo ventricularrápido y organizado sin pulso arterial palpable. Como no todaslas taquicardias ventriculares producen parada cardiorrespirato-ria, es esencial la valoración del pulso arterial central (Fig. 13).

6º Bloqueo aurículo-ventricular completo: Existe un ritmoauricular (ondas P) y un ritmo ventricular (complejos QRS) pe-ro sin relación entre ellos. No existe pulso arterial central pal-pable. Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos aurí-culo-ventriculares completos producen PCR (Fig. 14).

- La asistolia seguida de las bradiarritmias son las arritmiasmás frecuentes en el niño con PCR(19).

- La fibrilación ventricular, que es el ritmo más frecuente enel adulto, es poco frecuente en el niño y ocurre fundamentalmenteen portadores de cardiopatías congénitas y en adolescentes(20).

- La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se produce sobretodo por hipovolemia severa (politraumatismos) ó hipovolemiarelativa (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico)(1-4).

- El bloqueo aurículo-ventricular completo es muy poco fre-cuente en la infancia (suele ser secundario a cirugía cardíaca ocongénito).

b) Tratamiento eléctrico y farmacológico de las arritmias

en la PCR en niños1. Puñopercusión: Si se diagnostica una fibrilación ventri-

cular o una taquicardia ventricular sin pulso y no está disponi-ble inmediatamente un desfibrilador se puede aplicar un golpeseco en la región precordial(1-4).

2. Desfibrilación: El tratamiento eléctrico es el de eleccióninmediata en la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricu-lar sin pulso. La descarga eléctrica produce una despolarizaciónsimultánea de todas las fibras miocárdicas, permitiendo que losfocos altos tomen el mando del ritmo cardíaco(1-4). La técnica dela desfibrilación viene resumida en la tabla III. La posición delas palas viene recogida en la figura 15. Si no se dispone depalas pediátricas se pueden utilizar en los lactantes las palas deadulto suficientemente separadas o una en la parte anterior deltórax y otra en la espalda(21).

3. Fármacos antiarrítmicos: Los fármacos antiarrítmicos du-rante la PCR en niños sólo están indicados en la fibrilación ven-tricular y la taquicardia ventricular sin pulso refractarias al tra-tamiento eléctrico. En esta situación el fármaco de elección se-rá la lidocaína a dosis de 1 mg/kg. Si la fibrilación ventricularpersiste se puede administrar bretilio a dosis de 5 mg/kg(1-4).

Marcapasos: Su uso en la PCR en niños está reservada a labradicardia severa o bloqueo aurículo-ventricular completo re-fractarios al tratamiento farmacológico. Los electrodos se pue-den colocar en la parte anterior y posterior del tórax o en las mis-mas posiciones que se utilizan para la desfibrilación. Se puedenutilizar marcapasos endocavitarios, transtorácicos o transcutá-neos (siendo éstos últimos los más utilizados en situación dePCR)(22).

c) Protocolos de tratamiento


Tabla III Técnica de desfibrilación

1º. Material:- Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro) niños > 1 año o > 10 kg depeso- Palas pequeñas (4,5 cm de diámetro) niños < 1 año o < 10 kg de peso- Pasta conductora o compresas empapadas en suero salino2º. Técnica:1º Lubrificar las palas del desfibrilador con pasta conductora ocompresas empapadas evitando que contacten entre sí2º Poner el mando en asincrónico 3º Cargar el desfibrilador a 2 j/kg4º Colocar las palas presionando contra el tórax (fig 19)- Una infraclavicular derecha - Otra en ápex 5º Separación del paciente de todo el personal reanimador y comprobarde nuevo que persiste la fibrilación o taquicardia ventricular.6º Apretar simultáneamente los botones de ambas palas7º Comprobar que se ha producido la descarga (movimientoesquelético, línea isoeléctrica)8º Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el niño harecuperado el pulso Figura 15. Posición de las palas para desfibrilar.

El tratamiento de los principales ritmos electrocardiográfi-cos que existen en la PCR en el niño se resumen en los dos al-goritmos de tratamiento siguientes(1-4):

1. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas, activi-dad eléctrica sin pulso, bloqueo aurículo-ventricular completo.(Fig. 16).

- Es fundamental continuar en todo momento, las medidasde optimización de la vía aérea, ventilación con O2 al 100% ymasaje cardíaco.

- Canalización de la vía venosa, intraósea o intratraqueal.- Administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/kg (dosis intra-

traqueal 10 veces superior).- Administrar bolo de líquidos si AESP o hipovolemia severa.- Valorar bicarbonato 1 mEq/kg si parada mayor de 10 mi-

nutos o pH venoso menor de 7.10.- Continuar con medidas de RCP 3 minutos.- Segunda dosis de adrenalina, 0,1 mg/kg (máximo 5 mg/

dosis). Repetir esta dosis de adrenalina cada 3 minutos.

- Repetir el bicarbonato cada 10 minutos o si el pH venosoes 7,10.

- Seguir administrando líquidos si persiste la hipovolemia.- Considerar tras 30 minutos de RCP la suspensión de la

reanimación si persiste la PCR (salvo en casos de hipotermia ointoxicaciones).

- En el caso de una bradicardia severa y bloqueo aurículo-ventricular completo la pauta de tratamiento es igual a la de laasistolia, pero se puede valorar:

1.- Administrar atropina, 0,02 mg/kg (dosis mínima 0.1 mg,dosis máxima, 2 mg) tras las dos dosis iniciales de adrenalina.

2.- Administrar dosis de atropina cada 3 minutos según larepuesta a la dosis inicial.

3.- Intentar la colocación de marcapasos si la bradicardia noresponde al tratamiento farmacológico.

- La pauta de tratamiento de la AESP es similar a la de laasistolia pero teniendo en cuenta las posibles causas se reco-mienda administrar un bolo de líquidos de 20 ml/kg tras la pri-


Figura 16. Algoritmo de tratamiento de la asistolia, bradicardia severa,actividad eléctrica sin pulso, bloqueo aurículo-ventricular completo.

AsistoliaBradicardia severaAESPBloqueo A-V completo

RCP BASICA

Oxigenar, ventilar, intubar

Vía venosa, intraósea o intratraqueal

Adrenalina 0.01 mg/kg(dosis 10 veces superior si intratraqueal)

RCP 3 minutos Valorar:- Bicarbonato 1 mEq/kg *- Líquidos 20 ml/kg - si hipovolemia - siempre en AESP

Adrenalina 0,1 mg/kg

* Administrar bicarbonato si PCR> 10 minutos o pH venoso < 7,10 Dosis siguientes cada 10 minutos.

Si AESP descartar:- Hipovolemia - Intoxicaciones- Neumotórax a tensión - Hipotermia- Taponamiento cardíaco - Alteraciones electrolíticas

Figura 17. Algoritmo de tratamiento de la fibrilación ventricular y lataquicardia ventricular sin pulso.

Fibralación ventricularTaquicardia ventricular sin pulso

Desfibrilación 2 j/kg *Desfibrilación 2 j/kgDesfibrilación 4 j/kg

- RCP 1 minuto- Ventilar, oxigenar, intubar- Vía venosa, intráosea o intratraqueal- Adrenalina 0,01 mg/kg

Desfibrilación 4 j/kgDesfibrilación 4 j/kgDesfibrilación 4 j/kg

RCP 1 minuto

Adrenalina 0.1 mg/kg cada 3 minutos

- Tras 3 ciclos de 3 desfibilaciones de 4 j/kg- Valorar bicarbonato 1 mEq/kg- Valorar lidocaína 1 mg/kg

* Golpe precordial si no se dispone de desfibriladoro mientras se prepara.

mera dosis de adrenalina, y descartar la hipovolemia, neumotó-rax a tensión, taponamiento cardíaco, intoxicaciones, hipoter-mia y alteraciones electrolíticas.

2. Tratamiento de la fibrilación ventricular y taquicardia ven-tricular sin pulso. (Fig. 17).

- Aplicar un golpe precordial en la misma zona donde seda el masaje cardíaco (si no está disponible un desfibrilador ohasta que éste se prepare).

- Desfibrilación eléctrica:- Administrar un choque no sincronizado a 2 j/kg.- Si no hay respuesta, nuevo choque a 2 j/kg.- Si no hay respuesta, nuevo choque a 4 j/kg.

- Si no hay respuesta, optimizar la RCP durante 1 minuto.- Ventilar con oxígeno al 100% e intubar.- Dar masaje cardíaco.- Canalizar la vía de infusión.

- Administrar adrenalina 0,01 mg/kg.- Continuar con la RCP 1 min.- Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 j/kg.- Si sigue sin responder descartar la hipotermia, intoxica-

ciones y alteraciones electrolíticas.- Administrar adrenalina a 0,1 mg/kg (máximo 5 mg).- Mantener RCP 1 minuto.

- Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 j/kg.- Si tras efectuar 3 ciclos de 3 choques eléctricos, cada uno

a la máxima potencia, no hay respuesta, considerar: - Bicarbonato 1 mEq/kg.- Lidocaína 1 mg/kg.

- Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilaciones.- Si persiste fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso,

valorar la administración de bretilio 5 mg/kg. La figura 18 recoge el algoritmo unificado de tratamiento en

la PCR en el niño(23).

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Figura 18. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en niños.

RCP básico

Oxigenar - ventilar

Monitorizar- Comprobar ritmo ECG- Palpar pulso

AsistoliaBradicardia severaAESPBloqueo A-V completo

Fibrilación ventricularTaquicardia ventricular

ADRENALINA

RCP 3 minutos

DESFIBRILAR

RCP 1 minuto

Durante la RCP

- Intubación- Acceso vascular- Comprobar contacto de los electrodos

- Dar adrenalina cada 3 minutos

Corregir acidosis:Bicarbonato

Corregir causas reversibles- Hipoxia- Hipovolemia- Hiper-hipokalemia- Hipotermia- Pneumotórax- Taponamiento pericardio- Intoxicaciones- Tromboembolismo

17 Lindner KH, Dirks B, Strohmenger H-V, Prengel AW, Lindner IM,Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin inpatients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet 1997;349:535-537.

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22 Quan L, Graves JR, Kinder DR. Transcutaneous cardiac pacing in the


IntroducciónLa asfixia perinatal es la situación que con mayor frecuen-

cia condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar delrecién nacido en el momento del parto. Se estima que un 6% delos recién nacidos van a requerir algún tipo de reanimación alnacimiento, elevándose a cifras muy superiores en los recién na-cidos con peso < 1.500 gramos. La mayor parte de los recién na-cidos inician la respiración tras sencillas maniobras de aspira-ción de la vía aérea, secado y estimulación táctil y sólo unos po-cos van a requerir maniobras de ventilación con mascarilla o in-tubación endotraqueal. En un estudio llevado a cabo sobre100.000 recién nacidos con peso >2.500 gramos, 10 de cada1.000 necesitaron ventilación (1%). De estos, 8 respondieron ala ventilación con mascarilla facial y 2 precisaron intubación en-dotraqueal1. La frecuencia en la intubación puede variar de unoscentros a otros en función de sus propias normas. La necesidadde masaje cardíaco y/o adrenalina es menos frecuente, estimán-dose en un 0,12%(2).

Aunque no siempre es posible predecir si un recién nacidova a necesitar o no reanimación, la recogida de información porel pediatra o neonatólogo que asiste al parto, sobre los factoresde riesgo durante el embarazo o en el curso del parto, le va a per-mitir desde un punto de vista organizativo anticiparse a los pro-blemas y coordinar al equipo que va a intervenir en la reani-mación, delimitando claramente la función de cada uno, de lo

que depende en buena medida la eficacia de la reanimación. Enla tabla I se recogen las principales causas de riesgo fetal.

En nuestro país los partos fuera del ámbito hospitalario sonuna excepción, si bien en determinadas circunstancias puedenproducirse fuera del paritorio (vehículos, domicilio, etc.), por loque se recomienda que los equipos de emergencias sanitariasdispongan de un material básico en el que se incluyen sondas desucción de diferentes tamaños y sistema de aspiración, masca-rillas faciales y bolsas autoinflables de tamaño adecuado a losrecién nacidos, toallas o sábanas, material estéril para cortar elcordón umbilical y guantes estériles. Además, el personal debeestar entrenado al menos en maniobras básicas de reanimacióncardiopulmonar neonatal.

Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y neonatal. IV. Reanimación del recién nacido 717VOL. 51 Nº 6, 1999

Recomendaciones de reanimacióncardiopulmonar básica, avanzada yneonatal. IV. Reanimación delrecién nacido

E. Burón, L. Paisán Grisolía y GrupoEspañol de RCP Pediátrica y Neonatal

An Esp Pediatr 1999; 51:717-722.

Miembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sociedad deMedicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatología ySociedad de Urgencias PediátricasMiembros del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal (por ordenalfabético)E. Burón Martínez (Sección de Neonatología, Hospital Clínico Universitario,Valladolid), C. Calvo Macías (Servicio de Críticos y Urgencias, HospitalMaterno Infantil, Málaga), A. Carrillo Alvarez (Sección de Cuidados IntensivosPediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid), M. A. DelgadoDomínguez (Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital La Paz,Madrid), P. Domínguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos,Hospital Valle de Hebrón, Barcelona), L. García-Castrillo Riesgo (Coordinaciónde Urgencias, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), J. López-Herce Cid(Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital GU Gregorio Marañón,Madrid), I. Manrique (Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital 9 de Octubre,Valencia), L. Paisán (Sección de Neonatología, Hospital Nª Sra de Aránzazu, SanSebastián), A. Rodríguez Núñez (Servicio de Críticos y Urgencias, HospitalGeneral de Galicia, Santiago de Compostela), C. Tormo Calandín (Servicio deMedicina Intensiva, Hospital Arnaú de Vilanova, Valencia).Correspondencia: E. Burón. Hospital Universitario de Valladolid. Servicio dePediatría. Unidad de Neonatología. Av. Ramón y Cajal 3. 47011 Valladolid.


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Tabla I Factores de riesgo neonatal

Parto- Sufrimiento fetal- Disminución de los movimientos fetales antes del parto- Presentación anómala- Prolapso del cordón umbilical- Rotura prolongada de membranas- Hemorragia anteparto- Líquido amniótico meconial- Fórceps- Ventosa- Cesárea

Maternos- Hipertensión severa inducida por el embarazo- Sedación materna profunda- Drogadicción- Diabetes mellitus- Enfermedades crónicas- Otros por criterio médico

Fetales- Gestación múltiple- Pretérmino (< 35 s)- Postérmino (> 42 s)- Retraso del crecimiento intrauterino- Isoinmunización Rh/hídrops- Polihidramnios y oligoamnios- Malformaciones congénitas- Infección intrauterina

En casos de embarazo de riesgo las madres deben ser tras-ladadas antes del parto a un centro con capacitación para afron-tar todas las maniobras de reanimación cardiopulmonar y la po-sibilidad de proseguir la atención del niño, si fuera necesario, enuna unidad de cuidados intensivos.

Cada centro en el que tienen lugar partos debe planificar to-do lo relacionado con la reanimación cardiopulmonar del reciénnacido, incluyendo programas de docencia para el personal y es-trategias de asistencia según sus necesidades y recursos. A con-tinuación se exponen una serie de recomendaciones para la re-animación cardiopulmonar neonatal basadas en guías dadas pordiferentes comités y sociedades(3-6).

Preparación para la reanimación en elparitorio1. Recursos humanos

En todo parto debe estar presente al menos una persona en-trenada en las maniobras básicas de reanimación neonatal. Enlos partos con bajo riesgo debe estar fácilmente localizable unapersona entrenada en maniobras de reanimación cardiopulmo-nar avanzada. En los partos considerados de alto riesgo, la per-sona entrenada en maniobras de reanimación cardiopulmonaravanzada debe estar presente en el paritorio, considerando quela reanimación de un neonato severamente deprimido precisa laparticipación de al menos dos personas: una para ventilar (y sies necesario, intubar) y otra para monitorizar y, si es preciso, ini-ciar masaje cardíaco.

2. MaterialEn la tabla II se expone el material imprescindible para la

reanimación neonatal en la sala de partos y en el quirófano. Estematerial debe ser repuesto y revisado después de cada reanima-ción. Antes de que se produzca el parto debe comprobarse el co-rrecto funcionamiento de todo el material. Además, debe mante-nerse el paritorio a temperatura adecuada (25º C) con las puertasy ventanas cerradas. La fuente de calor debe ser encendida pre-viamente y se deben precalentar las toallas que se vayan a utili-zar.

Pasos de la reanimación neonatal En la figura 1 se recogen los pasos a seguir en la reanima-

ción neonatal.

1º Estabilización inicialUna vez que se ha producido el nacimiento, tras ligar y cor-

tar el cordón umbilical, se coloca al niño bajo una fuente decalor radiante secándole suavemente con toallas precalentadas,que serán posteriormente sustituidas por otras secas cubriendola mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabe-lludo. Se colocará al recién nacido en decúbito supino con la ca-beza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido.Debe evitarse la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que

718 E. Burón y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

Tabla II Material necesario para la reanimación neonatal

- Fuente de calor- Fuente de luz- Fuente oxígeno- Reloj- Aspirador con manómetro- Sondas de succión (6,8,10 F)- Mascarillas faciales (diferentes tamaños)- Bolsa autoinflable (250, 500 ml)- Cánulas orofaríngeas ( tamaño 0,00)- Laringoscopio de pala recta 0, 1- Tubos endotraqueales 2; 2.5; 3; 3.5; 4 mm DI y fiadores- Equipo de cateterización umbilical- Estetoscopio- Jeringas y agujas- Guantes y gasas estériles; tijeras y esparadrapo- Medicación Adrenalina ( al 1/10.000)

Bicarbonato ( diluido al 1/2)NaloxonaExpansores de volumen (Cl Na 0,9%; albúmina)Glucosa (5 -10 %)

- Otro material opcional:- Monitor de ECG- Pulsioxímetro- Capnógrafo

Apnea o“gasping”

<60 lpm ó <100 lpmque no aumenta

Movimientosrespiratorios

eficaces

>100

Sonrosado oCianosis acra Cianosis

central

<100

>100

Ventilar

Frecuenciacardíaca

Masaje cardíaco


Adrenalina


Valorar:- Bicarbonato- Líquidos

Observación yvigilancia Oxígeno

Color

Frecuenciacardíaca

Valorar respiración

Si meconio (aspirartraquea si procede)

CalentarSecar y estimularPosiciónSucción: Boca y nariz

Figura 1. Pasos iniciales en la reanimación neonatal.

provocan obstrucción de la vía aérea, impidiendo que el reciénnacido ventile adecuadamente. Puede ser útil colocar una toallade una altura no superior a 2 cm bajo los hombros para mante-ner la cabeza en la posición correcta. Si el niño tiene actividadrespiratoria pero no se produce una adecuada ventilación es pro-bable que la vía aérea esté obstruida por secreciones (si existemeconio véase Situaciones especiales). Para limpiar la vía aé-rea, aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5 segun-dos, primero boca y después nariz utilizando una sonda de 10 F(8 F en prematuros) con presiones que no excedan de 100 mmHgo 20 cm H2O de presión negativa. La sonda de succión no de-be introducirse en la boca más allá de 5 cm desde los labios.

En la mayor parte de los niños la estimulación que se reali-za al secarles es suficiente para inducir la respiración; no obs-tante, existen métodos adicionales de estimulación táctil comodar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espaldadel niño con una compresa templada en sentido caudo-craneal,que pueden ser efectivos. No se deben utilizar métodos más agre-sivos de estimulación.

2º ValoraciónLa estabilización inicial no debe requerir más que unos po-

cos segundos. El paso siguiente es la valoración del recién na-cido, que debe hacerse lo antes posible tras el nacimiento juntocon los primeros pasos de estabilización, en base a tres paráme-tros: actividad respiratoria, frecuencia cardíaca y color, inician-do las maniobras de reanimación si la respiración o la frecuenciacardíaca son inadecuadas. No se debe retrasar el inicio de estasmaniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vi-da.

a) Respiración: El llanto del niño es la confirmación del ini-cio de una adecuada ventilación. Si no existe, la respiración de-be ser evaluada observando la frecuencia, la profundidad y si-metría de los movimientos respiratorios o la existencia de pa-trones respiratorios anómalos como la respiración en boqueadas(gasping) o quejido.

b) Frecuencia cardíaca: Puede ser evaluada auscultando ellatido cardíaco con estetoscopio, tomando el pulso en la base delcordón umbilical o en las arterias braquial o femoral.

c) Color: Debe observarse si el niño tiene un color sonro-sado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitualy no significa en sí misma hipoxemia.

3º Administración de oxígenoEn la actualidad la utilización de oxígeno al 100% en reani-

mación neonatal, en forma de flujo libre o con presión positiva, es-tá siendo cuestionada. En estudios experimentales se ha demos-trado que tras un episodio de hipoxemia, la reoxigenación y re-perfusión de los tejidos conlleva la liberación de radicales libresde oxígeno que agravan la lesión celular, siendo mayor la produc-ción de estos radicales tóxicos cuando se utiliza O2 al 100%. Losresultados del estudio multicéntrico Resair 2 desaconsejan el usode oxígeno al 100%, demostrando la efectividad de la reanimacióncon aire en base a diferentes parámetros clínicos y gasométricos(7).

Por todo lo anterior, parece razonable evitar en la reanima-ción neonatal el uso prolongado e innecesario de altas concen-traciones de oxígeno. El pulsioxímetro en el paritorio podría serde gran utilidad para administrar en cada caso la concentraciónde oxígeno adecuada, si bien se debe tener en cuenta que la aci-dosis reduce la afinidad de la Hb por el oxígeno, siendo baja laSaO2 a pesar de una adecuada PaO2.

4º Ventilación con presión positivaMascarilla y bolsa autoinflableIndicaciones: Se iniciará si el niño está en apnea o con respiración en bo-

queadas (gasping) (sin esperar a comprobar frecuencia cardía-ca) o si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lpm, a pesar deque el niño haya iniciado la respiración.

Técnica: 1) Vía aérea libre (aspirar secreciones si existe obstrucción).2) Colocar al R.N. en decúbito supino con la cabeza en po-

sición neutra o en ligera extensión evitando la hiperextensión(Fig. 2). Puede colocarse bajo los hombros una toalla de no másde 2 cm de alto para mantener la cabeza en la posición adecua-da.

3) Se usará la mascarilla facial del tamaño adecuado al re-cién nacido, la cual no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepa-sar el mentón pero debe ejercer un sellado efectivo de la bocay la nariz (Fig. 2). Las mascarillas más adecuadas son las re-dondas con manguito blando. La bolsa autoinflable (otros siste-mas de ventilación como el tubo en T o la bolsa de anestesia pue-den ser útiles en situaciones concretas, si bien su uso ha sido me-nos aconsejado) debe ser de 250 ml en los más prematuros yde 500 ml en el resto. Estas bolsas llevan incorporada una vál-vula de salida con límite de presión prefijada a 20 – 30 cm deH2O.

4) La primera insuflación pulmonar debe mantenerse alre-dedor de 2 – 3 seg y puede requerirse una presión de hasta 30 -40 cm de H2O. En las 5 o 6 primeras respiraciones se aconsejamantener la inspiración durante 1 –2 segundos, para despuéscontinuar a un ritmo de 30 – 40 rpm La eficacia de la ventila-ción se establece comprobando el desplazamiento de la pared


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Figura 2. Posición de la cabeza y la mascarilla durante la reanimación.

torácica y auscultando la entrada de aire en el pulmón. Si la ven-tilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 min, pue-de ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica paraevitar la distensión gástrica.5º Intubación endotraqueal

Indicaciones:- Si la ventilación con bolsa y mascarilla es inefectiva, evi-

denciándose por la no existencia de movimientos torácicos, apesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por elcontinuo descenso de la frecuencia cardíaca.

- Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mas-carilla facial.

- Si se requiere aspiración traqueal (veéase Situaciones es-peciales).

- En casos de hernia diafragmática, el recién nacido debe serintubado inmediatamente evitando así la entrada de aire en el in-testino, lo cual compromete la función pulmonar.

- Prematuros; (véase situaciones especiales).Material: Laringoscopio (con pilas de repuesto).Pala de laringoscopio, preferiblemente recta : Nº 0 (prema-

turos); Nº 1 (niños a término)Tubo endotraqueal: En la tabla III se recoge el tamaño más

adecuado del tubo según el peso del recién nacido, si bien esaconsejable disponer de tubos 0,5 mm mayor y más pequeño deldeseado.

Técnica: - El paciente se coloca en decúbito supino en posición de

“olfateo” con ligera extensión de la cabeza. Introducir el larin-goscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquier-da. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta enla vallécula epiglótica o hasta deprimir, “calzar”, la epiglotis. Enocasiones una ligera presión externa sobre la laringe con el 5ºdedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puedefacilitar la visualización de las cuerdas vocales. Introducir el tu-bo endotraqueal con la mano derecha y retirar el laringoscopiocon precaución de no desplazar el tubo. Posteriormente fijar eltubo y conectarlo al sistema de ventilación.

- Para minimizar la hipoxemia durante la intubación es ne-cesario ventilar con bolsa y mascarilla en las siguientes situa-ciones: antes de iniciar la intubación, en caso de fracaso de laintubación o si la frecuencia cardíaca desciende por debajo de100 lpm durante la maniobra de intubación, la cual debe sus-penderse. Cada intento de intubación no debe durar más de 20segundos.

- Es importante asegurarse de que la colocación del tubo esla adecuada, observando los movimientos torácicos y auscul-tando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago. Siel tubo está en el bronquio derecho se debe ir retirando hasta quese compruebe la entrada de aire en el pulmón izquierdo. Si nose oye entrada de aire en los pulmones lo más probable es queel tubo esté en el esófago, por lo que debe retirarse, ventilar conbolsa y mascarilla y reiniciar la intubación.


Tabla III Tamaño del tubo endotraqueal en reanimación neonatal

Tamaño del tubo (mm DI) Peso (g) E.G. (s)

2,5 < 1.000 < 283 1.000-2.500 28-363,5 > 2.500 > 36

Figura 3. Masaje cardíaco.

6º Masaje cardíacoLa asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia ti-

sular, acidosis, disminución de la contractilidad del miocardio,bradicardia y parada cardíaca. Las adecuadas ventilación y oxi-genación previenen en la mayor parte de los casos esta situacióncrítica.

Indicaciones: Iniciar masaje cardíaco si después de 15 – 30 segundos de

ventilar al niño con presión positiva:- La frecuencia cardíaca es < 60 lpm- La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 lpm y va dis-

minuyendo a pesar de la adecuada ventilación.Técnica: (Fig. 3).La técnica óptima consiste en colocar los pulgares sobre el

tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea mediaintermamilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax. El ma-saje cardíaco también se puede efectuar comprimiendo en el ter-cio inferior del esternón con los dedos índice y medio.

El esternón se comprime a una profundidad de 1/3-1/2.Lacompresión debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclocompresión /relajación. Los dedos no deben separarse del es-ternón durante la fase de relajación pero deben permitir que lapared costal vuelva a su posición inicial.

El ritmo de compresión/ventilación debe ser 3/1. Tres com-presiones seguidas de una ventilación. Para obtener el ritmo óp-timo de 90 compresiones y 30 respiraciones en un minuto se de-ben realizar las 3 compresiones en 11/2 seg. dejando 1/2 segun-do para la ventilación. El pulso debe ser comprobado 1 minutodespués de iniciado el masaje cardíaco y después periódicamentesi se continúa con las compresiones.

7º Administración de fármacos y fluidosEl uso de fármacos para reanimación neonatal es raramen-

te necesario en la sala de partos.

Adrenalina Debe ser administrada en casos de asistolia, si la frecuencia

cardíaca es < 60 lpm o está entre 60 y 100 lpm y continúa dis-minuyendo a pesar de ventilación con presión positiva y masa-je cardíaco durante más de 30 segundos.

La dosis de adrenalina es de 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg en una solución 1:10.000) vía endotraqueal o endo-venosa. Si el niño está intubado, la primera dosis se puede ad-ministrar a través del tubo endotraqueal. En niños y adultos seutilizan dosis más altas de adrenalina cuando se administra porvía endotraqueal, lo que no ha sido recomendado en recién na-cidos. Una mejor distribución del fármaco en la vía aérea se con-sigue si la dosis correspondiente se diluye en solución salina fi-siológica en una proporción 1:1 y siempre que el pulmón estecompletamente reexpandido.

Si tras la primera dosis de adrenalina administrada por víaendotraqueal no existe mejoría, se canalizará la vena umbilical,siendo esta vía prioritaria en el recién nacido por su fácil acce-so. Las venas periféricas de la mano o del antebrazo así como la

vía intraósea son alternativas secundarias. Tras seccionar el cor-dón umbilical a 1-2 cm de la piel se va introduciendo un caté-ter, de 3,5 F en niño pretérmino y de 5 F en niños a término, enla vena umbilical, hasta que refluya sangre (Fig 4), momento enel que administraremos la adrenalina (0,1-0,3 ml/kg de la solu-ción 1:10.000) junto con 2 ml de solución salina. Esta dosis deadrenalina puede repetirse cada 3-4 min.

Bicarbonato sódicoSu utilización en reanimación neonatal sigue siendo motivo

de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fraca-san todas las medidas anteriores, otros sólo si la acidosis meta-bólica está avalada por el pH (pH<7,20). La dosis recomenda-da es de 1-2 mEq/kg (de una solución en agua bidestilada quelleve 0,5 mEq/ml) administrada en 2-3 minutos. El bicarbona-to sódico es una solución hiperosmolar y por tanto en prematu-ros de < 32 semanas de gestación debe ser administrado muylentamente por el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

NaloxonaLa naloxona debe ser administrada sólo en niños en los que

existe depresión respiratoria con el antecedente de administra-ción de narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto.Antes de administrar naloxona el niño debe ser ventilado ade-


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Figura 4. Técnica de canalización umbilical.

cuadamente. La dosis recomendada es de 0,1 mg/kg, por vía in-travenosa o endotraqueal preferentemente, siendo también acep-tables las vías intramuscular o subcutánea. Posteriormente el ni-ño debe ser vigilado, repitiéndose la dosis de naloxona si rea-parecen signos de depresión respiratoria. No se debe adminis-trar naloxona a un hijo de madre adicta a opiáceos ya que pue-de precipitar un cuadro de abstinencia grave.

Expansores de volumenEstán indicados sólo si se sospecha una hipovolemia signi-

ficativa, en caso de hemorragia aguda fetal, palidez que persis-te tras adecuada oxigenación o existencia de pulsos débiles confrecuencia cardíaca buena y mala respuesta a pesar de una rea-nimación adecuada.

Dosis: de 10-20 ml/kg. Puede utilizarse sangre O Rh (-) ocruzada con la sangre materna, solución salina, seroalbúmina al5%, o derivados del plasma.

Situaciones especialesLíquido amniótico meconial

Cuando el líquido amniótico está teñido de meconio espe-so debe aspirarse la orofaringe una vez que la cabeza del re-cién nacido ha salido, antes de que salgan los hombros y el tó-rax. Inmediatamente después del nacimiento, debe comprobar-se mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringey tráquea, en cuyo caso se intubará al niño y se succionará. Comoel meconio espeso y viscoso no puede aspirarse adecuadamen-te con los catéteres de succión habituales se aconseja conectarel tubo endotraqueal mediante un adaptador al tubo de succióny mientras se aplica la succión se va retirando el tubo. Si la fre-cuencia cardíaca se mantiene por encima de 100 lpm la manio-bra puede repetirse hasta que no salga meconio de la tráquea (nosuele ser necesario más de 3-4 reintubaciones). Posteriormentese reintubará al niño y se iniciará la oxigenación y ventilacióncon presión positiva si fuera necesario. En cualquier caso, si elrecién nacido está profundamente deprimido debe valorarse cuán-to tiempo podemos retrasar la ventilación con presión positiva.

A pesar de que existe controversia sobre la eficacia de aspi-rar orofaringe después del parto e incluso sobre la necesidadde intubar y aspirar la tráquea, las opiniones se inclinan a fa-vor de una conducta intervencionista salvo en los casos en queel niño nace llorando, el meconio es escaso y acuoso o cuandose ha efectuado una aspiración meticulosa de la faringe antes desalir el tórax.

Reanimación del neonato prematuroDebe ser realizada siempre por personas expertas capaces

de llevar a cabo todas las maniobras de reanimación. Se estimaque al menos el 80% de los recién nacidos con peso inferior a1.500 g van a requerir reanimación. Por tanto, ante una amena-

za de parto prematuro la embarazada debe ser trasladada a uncentro con medios y personal adecuados.

No se recomienda la intubación rutinaria de todos los ni-ños con edad de gestación inferior a 28 ó 30 semanas; sin em-bargo, si el niño no inicia el llanto a los 15 segundos o el patrónrespiratorio no es adecuado a los 30, se debe iniciar ventila-ción con bolsa y mascarilla facial y proceder a la intubación.

Debe tenerse en cuenta que los prematuros son más suscepti-bles a la hipotermia por lo que deben ser más rigurosas las me-didas que evitan la pérdida de calor. Debido a la fragilidad de lamatriz germinal subependimaria la posibilidad de hemorragia in-tracraneal es alta por lo que la administración de determinadasmedicaciones, como el bicarbonato o los expansores de volumen,debe realizarse bajo criterios muy estrictos y siempre tras com-probar que el soporte respiratorio se está realizando adecuada-mente.

La decisión de no reanimar a un niño prematuro en razón desus pocas semanas de gestación o de su bajo peso es un temaconflictivo, sujeto a múltiples interrogantes. Actualmente exis-ten unos límites orientativos, de amplio consenso, según los cua-les las 23 semanas de edad gestacional y los 500 gramos de pe-so serían el límite inferior por debajo del cual no se tomaríanmedidas de tratamiento activas(8). Las 26 semanas de gestacióny los 700-800 gramos de peso serían el límite a partir del cualtodo recién nacido debe recibir tratamiento activo. Entre estoslímites sería recomendable valorar en cada caso la opinión delos padres, la historia familiar, y si se ha decidido iniciar la re-animación valorar la respuesta. La necesidad de masaje cardía-co y/o adrenalina, así como la no respuesta a la intubación y ven-tilación asistida en menores de 750 g con test de Apgar <5 a los5 minutos implica un riesgo elevado de muerte o de secuelasgraves y son datos objetivos que justificarían el no tomar másmedidas en estos pacientes(9).

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