PSICOPATOLOGIA INFANTO JUVENILSEMANA 5TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Este tipo de trastornos son un nexo entre la psicologa y la medicina, en el caso de los nios, con la pediatra. En general, frente a los sntomas caractersticos de estos trastornos, los padres consultan, en primera instancia, al pediatra, pues implican cuestiones referidas al funcionamiento corporal o somtico. Algunos autores incluyen en esta categora las alteraciones de las funciones bsicas, como la alimentacin, sueo y el control de esfnteres, en los nios.Dada la estrecha relacin entre estos cuadros y las funciones corporales, se requiere la evaluacin mdica previa para descartar las causas orgnicas. Es por esto que se plantea que, en estos trastornos, el diagnstico es por exclusin.Autores como Garralda, plantean que los cuadros debieran clasificarse en tres sub grupos: - Cuadros en los que variables psicolgicas tienen un peso fundamental en la etiologa de la sintomatologa fsica.- Cuando el curso o la evolucin de una patologa mdica se afecta por variables psicolgicas.- Cuadros en los que la manifestacin fsica constituye el sntoma central del trastorno mental.

Entenderemos por trastorno psicosomtico las perturbaciones de las funciones fisiolgicas, de determinacin mltiple, en que los factores psicolgicos contribuyen en su gnesis, desarrollo, exacerbacin o mantencin.Actualmente, no hay consenso respecto de qu es lo que constituyen los trastornos psicosomticos y, en especfico, en el caso de los nios y adolescentes. Por ello, generalmente, se diagnostica trastorno somatoforme no especificado. Al respecto, es cada vez ms necesario hacer adaptaciones de este diagnstico y sus criterios diagnsticos para la poblacin infantojuvenil. En el DSM IV, dentro de los trastornos de los adultos encontramos los trastornos somatomorfos, los que incluyen:- Trastorno de somatizacin, incorpora la presencia, en forma persistente, de mltiples sntomas fsicos, durante aos.- Trastorno somatomorfo indiferenciado, incluye slo la presentacin de uno o dos sntomas fsicos, sin explicacin mdica, por un perodo superior a seis meses.- Trastorno de conversin, presencia de sntomas o dficit en funciones motoras o sensoriales, lo que hace pensar en un trastorno neurolgico o enfermedad mdica, sin corresponder a ello.- Trastorno por dolor, de intensidad importante en una o ms partes del cuerpo.- Hipocondra, en la que el paciente tiene una preocupacin extrema de padecer alguna enfermedad.- Trastorno dismrfico corporal, exageracin de la preocupacin por algn defecto corporal que la persona tiene, incluso en casos en que tal defecto no se presenta.Es posible observar en la clasificacin, la exigencia de permanencia de los sntomas por un perodo prolongado, o bien la presencia de sntomas mltiples. Respecto de la forma de presentacin, los nios, a diferencia de los adultos, generalmente se muestran ms preocupados por sus sntomas o dolencias, adems de ser difcil para ellos cuantificarlas, dado su nivel de desarrollo del lenguaje y cognitivo. Como en todos los cuadros infantojuveniles, la etapa del desarrollo influye de manera directa en la forma de presentacin.En los nios, es posible observar, los efectos del modelaje, por lo que, en muchas ocasiones, existe un familiar con sntomas similares.En los infantes, es necesario evaluar la ganancia secundaria asociada a la situacin de estar enfermos, lo que es ms evidente y probable que en el caso de los adultos. Dentro de los trastornos psicofisiolgicos en los nios, encontramos: Trastornos de la eliminacin (encopresis y enuresis secundaria) - Alopecia - Apnea emotiva - Dolor abdominal y cefaleas - Vmitos - Obesidad y anorexia nerviosa Dismenorrea Ulcera pptica y colitis ulcerativa Neurodermatitis - Asma. Otros autores incluyen las alteraciones del sueo, como terrores nocturnos e insomnio.En los trastornos del sueo se incluyen: Disomnias, se refieren a una alteracin en la cantidad de horas, calidad y duracin del sueo. Parasomnias, corresponden a trastornos episdicos durante el sueo. Incluyen los terrores nocturnos, el sonambulismo y las pesadillas.

Trastornos psicosomticos: explicaciones etiolgicasLos trastornos psicosomticos representan una forma de respuesta a las situaciones de estrs, donde existe una amplificacin somato-sensorial. Es decir, desde esta mirada, la somatizacin corresponde a una respuesta frente al estrs, en que la expresin emocional es a travs del cuerpo. Las distintas teoras de la psicologa han intentado explicar, desde su paradigma, la gnesis de estos trastornos.Es as como la teora psicodinmica plantea que existira un conflicto intrapsquico que ha sido reprimido. La fijacin depende de la etapa del desarrollo psicosexual en que se produce el conflicto con la consecuente represin.Por su parte, la teora del aprendizaje plantea que los sntomas se originan y mantienen gracias a procesos de aprendizaje mediante el condicionamiento.

Las teoras centradas en las emociones y la comunicacin, entienden el sntoma como una forma de comunicacin. En concreto, relacionan esta forma de comunicacin con la expresin de las emociones. El trmino alexitimia, para as expresar la dificultad de algunos individuos para unir la emocin a la palabra, para reconocer y luego expresar sus emociones

Otras explicaciones etiolgicas aluden a ciertas caractersticas del carcter en los nios y adolescentes que los predisponen al desarrollo de estos cuadros, por ejemplo, nios altamente perfeccionistas y responsables, autoexigentes y autosuficientes, con altos montos de control emocional, quienes utilizan la negacin como mecanismo defensivo frente a la ansiedad, mostrndose tmidos y temerosos.

Todas estas teoras abarcan el origen del cuadro en factores individuales, sin embargo, la incorporacin del sistema familiar en el que est inserto el nio o adolescente es fundamental. El modelo sistmico incorpora esto y plantea la necesidad de incorporar el anlisis de las dinmicas familiares en la comprensin etiolgica y mantencin de los trastornos psicosomticos.

Algunos autores han aludido en que el sntoma o enfermedad del nio cumple la funcin de mantener la homeostasis familiar. Estas familias se caracterizan por:

- Aglutinamiento, es decir, existie una falta de diferenciacin entre los miembros, lo que dificulta la autonoma y la claridad en los roles de cada uno.- Sobreproteccin entre todos los miembros, lo que apareja restricciones en el desarrollo personal y la independencia.- Evitacin del conflicto, por un temor al desacuerdo y a la ruptura del sistema, se desarrolla una sobreinvolucracin del nio en el sistema conyugal, de manera de actuar como una vlvula de escape de la tensin que amenaza la unin familiar.- Incapacidad o dificultad para adaptarse a los cambios, incluyendo los cambios propios del ciclo vital. En resumen, a la hora de la evaluacin diagnstica, debiramos considerar no slo factores individuales que hacen un nio ms vulnerable, sino eventos estresantes y funcionamiento y organizacin familiar.

Trastornos psicosomticos: diagnstico diferencialPara realizar el diagnstico, es necesario que se haya descartado la enfermedad mdica, por lo tanto, el primer diagnstico diferencial apunta a esto.Tambin es importante distinguir entre trastorno psicosomtico y sntoma psicosomtico. En este ltimo caso, se observan quejas fsicas, pero inmersas en un cuadro de mayor amplitud.

Trastornos psicosomticos: intervencin.Considerando las distintas explicaciones etiolgicas, la intervencin debe dirigirse a los distintos actores relevantes en la gnesis y mantencin del trastorno en el nio o adolescente, es decir, trabajo con el paciente ndice (quien presenta el sntoma) y con el sistema familiar.Individualmente, el modelo cognitivo conductual propone el trabajo en reduccin de la activacin fisiolgica desadaptativa, con tcnicas de relajacin y manejo de contingencias o refuerzos, sumado al trabajo entrenamiento en estrategias de resolucin de conflictos y enfrentamiento del estrs. Basndonos en el concepto de alexitimia, la intervencin debiera estar dirigida al trabajo con el nio, para que ste reconozca y exprese sus emociones. La terapia familiar, basada en el modelo estructural, es ampliamente utilizada. Orienta las intervenciones a reorganizar el sistema en los lmites, roles y estructura familiar. SEMANA 6TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y TRASTORNOS DEL NIMO

Cuadros que corresponden a respuestas de una intensidad patolgica frente a situaciones o estmulos estresantes para el nio. Estas situaciones se definen como estresores psicosociales y pueden comprender situaciones propias del ciclo vital, o Crisis Normativas o Crisis No Normativas: eventos que no son esperables que ocurran en la vida de un nio, como por ejemplo, divorcio de los padres.Si bien la intensidad del estresor es posible de ser determinada, no todos los estresores afectan de igual manera a todos los nios.Por lo tanto, lo relevante es evaluar la percepcin individual o la significacin particular que da el nio o adolescente al evento. pudiendo ser que un evento inocuo para algunos sea el que genere psicopatologa en otros, respondiendo, ante un mismo evento con sntomas depresivos, somticos, ansiosos o conductuales.Lo que caracteriza estos cuadros es que es posible identificar este estresor de forma clara. En general, antecede a la respuesta desadaptativa en aproximadamente tres meses; sin embargo, en el caso de los nios, especialmente los ms pequeos, en ocasiones no es fcil ste sea capaz de expresar lo que siente (en relacin a su desarrollo cognitivo y del lenguaje). Sntomas como ansiedad, nimo triste, nerviosismo, conductas regresivas como enuresis, disminucin en el rendimiento escolar, oposicionismo, agresividad, dolores de cabeza o estmago, alteracin del sueo, alteracin del apetito, entre otros, son posibles de observar en estos cuadros.De acuerdo con la predominancia de cada uno de estos sntomas, en DSM IV se describen seis subtipos:- Con estado de nimo depresivo - Con ansiedad - Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo - Con trastorno del comportamiento - Con alteracin mixta de las emociones y del comportamiento - No especificado, en el que se incluyen quejas somticas, aislamiento e inhibicin acadmica.

La presencia de estos sntomas debe afectar en forma significativa el funcionamiento escolar, social y familiar del nio o adolescente, para que se pueda realizar el diagnstico. En general, su duracin no es mayor de 6 meses una vez cesado el evento o situacin estresante, y la evolucin es, en general, favorable, sin perturbar el desarrollo del paciente. Si el cuadro durase ms de 6 meses, segn el DSM IV, debe ser diagnosticado como crnico.

Trastornos adaptativos: prevalencia

Hales plantea que la prevalencia del cuadro corresponde a un rango entre un 2 y un 8 por ciento de la poblacin infanto juvenil.

Variables individuales, como caractersticas constitucionales, psicolgicas y biolgicas. Modos de enfrentamiento al estrs, experiencias, autoestima, entre otras.

Variables ambientales, como las caractersticas del estresor (duracin, intensidad), respuesta familiar, escolar y social a la reaccin del nio, funcionalidad familiar y capacidad de contencin.

Trastornos adaptativos: diagnstico diferencialEs necesario distinguir este cuadro de respuestas normales a evento estresantes, que estara dado por la duracin de estas respuestas luego de presentado el estresor. Es decir, como revisamos, todos los seres humanos hemos enfrentado situaciones normativas o no normativas, las que implican una crisis, un cambio. Frente a estos eventos, es normal que se desarrolle una respuesta, que podra variar en intensidad o adecuacin, pero que no se constituyen en patolgicas.La reaccin normal de duelo es otra de las situaciones con las que es necesario diferenciar estos cuadros, adems de los trastornos del nimo, de conducta y estrs post-traumtico.

Trastornos adaptativos: intervencin.La intervencin es psicoteraputica. Se orienta a la disminucin del evento estresante y sus efectos. Para esto, se trabaja en entrenamiento para enfrentar al estrs con tcnicas de reduccin de la ansiedad, trabajo en la expresin de emociones y temores.El trabajo en la familia se centra en psicoeducacin y orientacin para lograr una mayor contencin del paciente. La derivacin al psiquiatra para apoyo farmacolgico es una alternativa que se debe considerar cuando la sintomatologa ansiosa, depresiva, o conductual es ms severa.

TRASTORNOS DEL NIMOEn el caso de los infantes, el diagnstico suele ser difcil. Incluso se pensaba que los nios no se depriman por su escaso nivel de desarrollo cognitivo. En el caso de los nios, nos enfrentamos con la limitacin propia del desarrollo del lenguaje, que no permite que expresen con exactitud sus estados de nimo. As, la referencia a ellos es entregada por los adultos a cargo, que no necesariamente comprenden lo que le ocurre al nio.Los criterios diagnsticos establecidos por la Asociacin Americana de Psiquiatra para el Episodio Depresivo Mayor en los adultos son:

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser un estado de nimo depresivo; o la prdida de inters o de la capacidad para el placer.

1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable.2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da.3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso o prdida o aumento del apetito casi cada da. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da.6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da.9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente.

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia.E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

TRASTORNO DEL ANIMO

Trastorno depresivo mayor en la clnica infantojuvenil: Presencia de sntomas que apuntan a un estado de nimo negativo o triste, los que se acompaan de quejas somticas, problemas en el desempeo cognitivo y conducta. Estos sntomas se observan de una manera persistente por, al menos, dos semanas, provocando adems deterioro social en el nio o adolescente. En los nios, podramos observar agitacin, que se puede manifestar en agresiones a otros, peleas, dificultades en el cumplimiento de reglas y respeto a la autoridad. Respecto a la alteracin del sueo, podemos observar ambos extremos, insomnio o hipersomnia. Lo mismo ocurre respecto a la alteracin del apetito.En la poblacin infantojuvenil, se observan problemas en su desempeo cognitivo, por alteracin en su capacidad de atencin y concentracin que se traduce en disminucin de su rendimiento escolar. Adems, es posible observar una disminucin de las actividades sociales y del placer, en las actividades que le eran atractivas antes de la presentacin del cuadro.Las ideas de autodesprecio son observables de forma indirecta, a travs de manifestaciones conductuales o bien de expresiones verbales de autoculpabilidad, fealdad o incapacidad espontneas

Distimia: Estado de nimo deprimido o disfrico de manera crnica, con una historia de al menos un ao, en que los padres refieren no identificar perodos de bienestar anmico en el nio que duren ms de una semana.

Trastorno bipolar: Estos cuadros se caracterizan pues existe una alternancia de sntomas manacos y depresivos, con una duracin de, al menos, una semana. Los sntomas manacos se manifiestan en, por ejemplo, en un nimo irritable o exaltado, elevada autoestima o sensacin de ser grandioso, disminucin de las horas de sueo, verborrea, hiperactividad, conductas de riesgo e hipersexualizacin.De acuerdo con la severidad de los sntomas manacos, se clasifica en mana o hipomana.

Trastornos del nimo: explicaciones etiolgicasDiversos autores han intentado describir el fenmeno de la depresin infantil, ligndolo a la prdida del lactante con el vnculo primario. Spitz describe la depresin anacltica en que el lactante se repliega hacia s mismo, rechazando la alimentacin, presentando insomnio, agresin hacia s mismo, etc.Bowlby, plantea que una vez establecido el vnculo con la madre, la separacin de ella, produce una reaccin de duelo que sigue etapas definidas. Adems, plantea que la alteracin e interrupcin de la relacin madre-hijo es un factor de riesgo para el desarrollo de la psicopatologa posterior. Con estos postulados iniciales, posteriormente desarrolla la teora del vnculo. Las teoras que incorporan el contexto familiar en el que est inmerso el nio, plantean la gran influencia de la existencia de psicopatologa depresiva en personas significativas para el pequeo.

Trastornos del nimo: diagnstico diferencialComo es posible observar los trastornos del nimo, comparte muchos sntomas con otros cuadros, por ejemplo:- Con el trastorno de conducta, en que en ambos se observa irritabilidad, agitacin, agresiones, problemas con la autoridad, bajo rendimiento escolar, et. Sin embargo, en el caso del trastorno depresivo es posible observar sentimiento de culpa y autorreproches, que no estn presentes en el trastorno de conducta.- Con el SDA tambin comparte muchos sntomas, sin embargo, en el caso de nios con SDA, no observamos la presencia de un nimo triste o disfrico, ni alteracin del apetito.- Los trastornos adaptativos son otro tipo de cuadros con los que se hace necesario un diagnstico diferencial con los trastornos del nimo.

Especficamente, en los trastornos bipolares (TB), los cuadros de mayor similitud, y que pueden llevar a importantes errores diagnsticos, son el SDA y el trastorno de conducta (TC). En el caso del TB observamos una psicomotricidad aumentada dirigida a metas, con atencin cambiante, un pensamiento acelerado y un curso del cuadro episdico. En el SDA, se observa una psicomotricidad aumentada en forma constante, una atencin difusa, un curso del pensamiento normal, siendo un cuadro crnico. Por ltimo en el TC, la psicomotricidad, pensamiento y atencin se encuentran normales, siendo su curso crnico o con remisin.El inicio de los cuadros tambin muestra una distincin, siendo el inicio del SDA anterior a los 7 aos, el TB durante la adolescencia y en el TC en cualquier momento de la historia del nio.Trastornos del nimo: intervencinLas lneas interventivas actuales apoyan la idea de la intervencin multimodal. Es necesario destacar, que su etiologa estara vinculada a factores biolgicos y ambientales en diversos grados, que en su tratamiento se debe considerar lo farmacolgico y lo psicoteraputico y tambin que un adecuado diagnstico y tratamiento del trastorno en el infante ira en beneficio de la prevencin de manifestaciones depresivas en la vida adulta.

SEMANA 7TRASTORNOS ANSIOSOSEste tipo de trastornos, como su nombre lo indica, se caracterizan por tener a la ansiedad como mecanismo subyacente. La ansiedad se entiende como Un complejo patrn de tres tipos de reacciones ante la percepcin de una amenaza: respuestas motoras, respuesta fisiolgicas, respuestas subjetivas.

Como plantea la definicin, la ansiedad surge como respuesta anticipatoria a una amenaza, la que puede ser real o imaginada. Esta respuesta es una seal para el individuo para buscar la adaptacin; en este sentido, es una respuesta normal y tiene carcter transitorio. Si se hace persistente, intensa, autnoma, desproporcionada a los estmulos que la causan y genera conductas evitativas o retraimiento, se la incluye entre los trastornos mentales. Cuando existe una incapacidad para recuperarse del estado ansioso una vez que desaparece el estmulo, tambin la consideramos patolgica.Cuando se habla de ansiedad, es importante distinguir, en el caso de la poblacin infantojuvenil, los temores o miedos normales, esto es:- En el lactante, es esperable observar temor frente a la prdida de sostn fsico y los ruidos fuertes.- Posteriormente, en el momento del desarrollo, es esperable que experimente ansiedad al ser separado de sus figuras significativas, en particular de su madre, y temor a los extraos.- Entre los dos y cuatro aos, por el desarrollo de la capacidad imaginativa, aparecen los miedos a la oscuridad, monstruos y animales.- Alrededor de los 5-6 aos, por la dificultad de distinguir entre lo real y lo fantaseado, es habitual que los nios manifiesten temor a seres sobrenaturales o imaginarios.- En la etapa escolar, los miedos comienzan a avanzar hacia objetos y situaciones reales.- En la adolescencia, predominan las ansiedades en torno a la autoimagen, desempeo social y acadmico.Por lo tanto, cuando la ansiedad sigue perdurando una vez desaparecida la amenaza; la consideraremos ansiedad patolgica y puede formar parte de los llamados trastornos ansiosos. Dentro de los trastornos ansiosos, en la clnica infantojuvenil encontramos varios tipos:- Trastorno por ansiedad de separacin - Trastornos fbicos o fobias - Mutismo selectivo - Trastorno obsesivo compulsivo - Trastorno por estrs post-traumtico.

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIN

Es un cuadro de alta consulta en la clnica infantil, siendo su prevalencia descrita entre 2 y 5%, frecuentemente en edades escolares (7 a 9 aos) y en el sexo femenino.Especficamente, en el caso del trastorno por ansiedad de separacin se observa una ansiedad excesiva e intensa en el nio frente a la separacin de sus figuras significativas, siendo ms evidente y frecuente la presencia de la sintomatologa frente a la separacin de la madre.

Adems, pueden presentar otros sntomas asociados, como pesadillas con contenidos de temticas de separacin, alteraciones del sueo o dificultades para dormir solos, rechazo a ir al colegio o jardn, disminucin de la capacidad de concentracin, tristeza, preocupacin por posibles daos a sus figuras afectivas durante la separacin.

Frente a casos en que los nios presentan este tipo de sntomas, es necesario realizar el diagnstico diferencial con ansiedades propias de determinadas etapas del desarrollo, como la fobia escolar, aquellos cuadros en que el nio presenta un rechazo a asistir al colegio, es otro cuadro con el que se hace necesaria la distincin.

TRASTORNOS FBICOS La palabra fobia significa temor o aversin. Sin embargo, en el caso de las fobias, no se trata slo de un temor, sino que para ser diagnosticado como tal debe incluir, adems, evitacin de la situacin a la que se teme y poseer las caractersticas de irracionalidad.Frente al objeto fbico o la anticipacin de la exposicin a ste, el individuo experimenta una serie de sntomas fsicos que lo paralizan, como palpitaciones, taquicardia, sudoracin, temblor, dolores estomacales u otros. En el caso de la clnica infantojuvenil, los tipos de fobias ms frecuentes son:- Fobia escolar - Fobia social - Fobias simples

Podran existir tres caminos ambientales que, en forma individual o combinada, podran explicar la adquisicin de una fobia. stos son: - Experiencia directa (condicionamiento).- Experiencia indirecta (exposicin indirecta al estmulo).- Transmisin de informacin.

MUTISMO SELECTIVOSon nios tmidos, inhibidos, en contextos extraos o extra familiares. Sin embargo, en ocasiones, son descritos por sus padres con alteraciones de conducta, controladores y autoritarios, slo en su hogar.Este cuadro provoca un gran deterioro social y escolar en el nio, a pesar de que no necesariamente su rendimiento escolar se afecta. Pueden responder de manera adecuada a las exigencias escolares, siempre y cuando stas no impliquen que se exprese verbalmente.El inicio de este cuadro es en forma paulatina, comenzando los primeros sntomas en la edad pre escolar, sin embargo, la consulta al especialista por lo general es cuando el nio ingresa al sistema escolar, pues es en esta instancia cuando se hace ms evidente la dificultad. En este contexto se requiere que el nio interacte y se comunique verbalmente con otros adultos y pares.Este trastorno lo presentan nios que no hablan en determinadas situaciones sociales, a pesar que tienen las habilidades fsicas y psicolingsticas para hacerlo.

Explicaciones etiolgicasLas teoras psicodinmicas plantean que el mutismo es una respuesta a factores como la vivencia de algn trauma en el perodo del desarrollo del lenguaje, ambiente familiar poco seguro o altamente permisivo y dependiente, junto con la fijacin de la conducta mutista como un mecanismo defensivo frente al miedo.Las teoras conductistas plantean la generacin del trastorno en el condicionamiento, en que la conducta de no hablar es un comportamiento aprendido, en la lnea de la evitacin de situaciones generadoras de ansiedad, lo que posteriormente se generaliza.

Respecto al diagnstico diferencial es necesario, corroborar que el nio cuenta con todas las capacidades psicolingsticas, por lo tanto, se debe descartar la presencia de trastornos especficos del lenguaje, o de trastornos generalizados del desarrollo, como autismo.

Trastorno obsesivo compulsivoEl trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se emplea para aquellos sujetos que presentan obsesiones y compulsiones en forma repetitiva, frente a las cuales no pueden oponer resistencia. En el caso de los nios, para el reporte de sus obsesiones o compulsiones, se hacen algunas excepciones, dada la restriccin que existe por el nivel de desarrollo cognitivo. Esto no permite que verbalicen o conceptualicen sus emociones y conductas de la misma forma que los adultos.Las obsesiones se definen como pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos.La compulsin corresponde a Una conducta repetitiva en respuesta a una idea obsesiva, o acorde a reglas rgidas que deben ser seguidas en forma estricta.

Toro propone algunos criterios: El ritual normal no va acompaado de ansiedad, ms bien es vivido como ldico y reporta placer al nio. Al interrumpir un ritual patolgico, se desencadenan en el nio reacciones de irritabilidad y agresividad, lo que no ocurre en los rituales normales. Las conductas ritualsticas interfieren en la vida cotidiana del nio, afectando su desarrollo general, no as los rituales normales, que forman parte de la vida del nio. El ritual normal tiene un objetivo ldico, en cambio, el ritual patolgico busca la reduccin de la ansiedad.Respecto a las especificaciones para el diagnstico del TOC en los nios, es necesario mencionar que no es necesario que el nio reconozca la excentricidad, exceso e irracionalidad de sus conductas.

Respecto de la etiologa del TOC, se ha reconocido que pueden ser aplicados los principios cognitivo-conductuales en la mantencin y evolucin del cuadro.

En el diagnstico diferencial, adems de los rituales normales, se incluyen conductas e intereses obsesivos y repetitivos (estereotipias) presentes en los trastornos generalizados del desarrollo.

TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICOCmo reaccionan los nios y adolescentes frente a situaciones traumticas, como terremotos, tiroteos, asaltos, abusos fsicos o secuestros?El cuadro que se desarrolla como una respuesta diferida a estos traumas se denomina trastorno por estrs post-traumtico (TEPT). El trauma suele definirse como una acontecimiento fuera de la experiencia cotidiana que puede ser doloroso prcticamente para todo el mundo.Existen tres categoras de sntomas que deben ser experimentados por un perodo mayor a un mes. stas son: Revivir el acontecimiento traumtico, que en los adultos se manifiesta como fenmenos de flashback, a travs de juegos o sueos relacionados con la temtica del trauma. Evitacin de situaciones relacionadas o semejantes a la situacin traumtica Sintomatologa de un aumento de activacin como, conducta agitada, irritabilidad, alteracin del sueo, entre otros.En los nios es posible observar otros sntomas asociados, como conductas regresivas, somatizaciones, problemas de rendimiento escolar por alteracin en la capacidad de atencin y concentracin, ansiedad de separacin, dependencia, entre otros.Respecto a la etiologa del cuadro, las explicaciones apuntan a la exposicin traumtica. As, la severidad del cuadro se relaciona con la proximidad con el estresor, fsica y emocionalmente.

LNEAS GENERALES DE INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS ANSIOSOSTodos los trastornos ansiosos requieren de una intervencin multimodal que implica el trabajo a nivel individual, familiar, psicoeducacin y apoyo farmacolgico.En el caso del trastorno por ansiedad de separacin, es central el trabajo en el vnculo primario y en el establecimiento de un manejo familiar, el que estimule el desarrollo de la autonoma del menor en relacin a su etapa del desarrollo.En los trastornos fbicos, las tcnicas cognitivo-conductuales han demostrado una alta eficacia en el tratamiento, como la desensibilizacin sistemtica, modelado y estrategias de autogestin cognitiva. Especficamente, en la fobia escolar se agrega un actor de relevancia en el tratamiento, esto es, el sistema escolar, que debe ser incluido activamente en el tratamiento.En el mutismo selectivo, el trabajo con el sistema escolar es tambin de gran relevancia. Se recomienda que el nio permanezca en el mismo establecimiento, a menos que exista un nivel de estigmatizacin que implicar un escaso apoyo en el tratamiento.En el TOC, se recomienda la terapia conductual con tcnicas instruccionales de exposicin y prevencin de la respuesta, adems psicoeducacin orientacin a los padres.En el trastorno por estrs post traumtico, es necesaria la rpida intervencin para aminorar la sintomatologa. As, la intervencin familiar es complementaria.

SEMANA 8TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Patrones de alimentacin que se escapan de lo esperado para la edad, normas sociales y culturales establecidas. En los escolares y adolescentes se describen alteraciones, como la pica, obesidad, anorexia y bulimia. Estas diferentes manifestaciones responden a las etapas del desarrollo, por ejemplo, entre el segundo y tercer ao de vida aparecen las conductas oposicionistas, por lo que el rechazo a la alimentacin o el apetito selectivo, puede responder a dicha caracterstica de esta etapa del desarrollo. En otros perodos, como la adolescencia, la preocupacin por la imagen corporal es central. Ello explica la aparicin, en este perodo, de cuadros como la anorexia y bulimia.

ANOREXIA NERVIOSA Corresponde a un cuadro de alta gravedad por el compromiso no slo de la salud mental, sino tambin del organismo, como anemia, problemas cardiovasculares, dentales, entre otros. stos pueden incluso llevar a la muerte a las pacientes que la padecen. De hecho, se ha informado que ms del 10 por ciento de los casos terminan falleciendo. La anorexia nerviosa es un sndrome caracterizado por una prdida de peso autoinducida por medio de la restriccin alimentaria o uso de laxantes y diurticos, provocacin de vmitos o exceso de ejercitacin fsica, se observa un intenso temor al aumento de peso y alteracin de la imagen corporal. Se suman variables psicolgicas, como sensacin de incapacidad personal, dficit en el ajuste social y sexual, altos niveles de perfeccionismo y autoexigencia, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento, sntomas ansiosos, depresivos y conductas obsesivo compulsivas. En la fisiologa, se observa un peso corporal por debajo de lo esperado para la estatura y edad, sequedad y palidez de la piel, que en casos extremos se cubre de lanugo, extremidades fras, uas y cabellos quebradizo.

- Anorexia restrictiva, en que la prdida de peso se logra a travs de la inanicin o ejercicio - Anorexia compulsiva/purgativa, en que se observa que la persona come una gran cantidad de comida en un perodo determinado, en relacin a lo que se espera que coma la mayora de las personas en el mismo intervalo de tiempo, esto sumado a la sensacin de prdida de control de la ingesta en ese perodo. Anorexia nerviosa: prevalencia La anorexia nerviosa es un cuadro que ha tenido un incremento explosivo los ltimos aos, presentando una mayor tasa de prevalencia en el sexo femenino (ms del 90% son mujeres). La etapa del desarrollo en la que se presenta ms frecuentemente es la adolescencia. Aunque no existen datos claros de la prevalencia del trastorno en Chile, se estima que tiene la misma representacin que en pases desarrollados como Estados Unidos, donde se ha estimado una prevalencia de este trastorno en un 0,5 a un 1 por ciento de mujeres adolescentes y adultas jvenes. En los varones no se han desarrollado estudios sistemticos.Se plantea que existen grupos de mayor riesgo como bailarinas, modelos o deportistas, en las que su actividad requiere un control de su peso y figura.

Anorexia nerviosa: explicaciones etiolgicas Dentro de los conflictos psicopatolgicos, se plantea que en la anorexia existe un conflicto situado en el cuerpo, en el que el paciente lo rechaza y maltrata. Sumado a esto, se presenta un conflicto en la sexualidad, donde existira una incapacidad para asumir e integrar el proceso de la pubertad y desarrollo sexual. En este sentido, las teoras psicodinmicas, plantean que existira una equivalencia entre la conducta alimentaria y el instinto sexual.Algunos estudios longitudinales, han establecido la relacin entre problemas precoces en la alimentacin y el desarrollo de anorexia nerviosa en la adolescencia.La decisin de iniciar una dieta o disminuir el peso, suele ser desencadenada por un evento estresor, como una prdida, enfermedad fsica, conflictos familiares, fracaso escolar, entre otros, o controlar algn grado de obesidad real, lo que posteriormente se transforma en un rechazo anorctico a la alimentacin.Otros enfoques, como el psicodinmico, plantean que, en este sentido, existe un dficit en el desarrollo del yo, producto de una alteracin en la relacin madre-hijo. Dicha alteracin, se manifestara en una alteracin de la imagen corporal y una incapacidad para reconocer, en forma precisa, el apetito o el hambre. Respecto de los factores socioculturales, se mencionan las expectativas sociales respecto de la figura y la sobrevaloracin de la delgadez, hacindola sinnimo de hermosura.

Anorexia nerviosa: diagnstico diferencial Es necesario realizar el diagnostico diferencial con:

Bulimia nerviosa, en que no se presenta el bajo peso en el paciente. Trastornos depresivos o ansiosos, en que la disminucin de apetito responde a la sintomatologa depresiva o ansiosa. No se observa una alteracin de la imagen corporal, ni el temor a la ganancia de peso. Trastorno obsesivo compulsivo, en los que la temtica de la obsesin puede tener que ver con contaminacin de la comida, pero no se observan la alteracin de la imagen corporal ni la presencia de pensamientos en torno al aumento de peso.

BULIMIA NERVIOSAEn este trastorno no se observa una apariencia fsica de desnutricin. La bulimia se caracteriza por episodios repetidos de ingesta de grandes cantidades de comida en un lapso corto de tiempo. Luego de los episodios de ingesta exagerada de comida, denominados atracones, es posible observar conductas como ejercicio fsico exagerado, vmitos, uso de diurticos o laxantes. Es caracterstico observar que los episodios de ingesta excesiva realizados en forma oculta, porque producen gran vergenza para la paciente. Sienten extrema culpa despus de cada episodio, lo que es diferente del anorxico, en quien todo anda bien. Al igual que en la anorexia, existen alteraciones importantes a nivel mdico, por ejemplo, anemia, dficit en las protenas, alteraciones en el funcionamiento pancretico, alteraciones hidroelectrolticas, descalcificaciones dentales, esofagitis y regurgitaciones espontneas, entre otras. Subtipos, segn el DSM IV, son tipo purgativo y tipo no purgativo.

Bulimia: explicaciones etiolgicas El desarrollo del cuadro puede deberse a la influencia de diversos factores. A nivel individual, se plantea como factor predisponente una obesidad pre mrbida y el inicio de dietas restrictivas para el control de sta. Sumado a esto, una disconformidad con la propia imagen corporal.

Bulimia: diagnstico diferencial Es necesario realizar el diagnstico diferencial con enfermedades mdicas que pueden producir vmitos, como con situaciones de consumo excesivo de sustancias. En el caso de la anorexia nerviosa de tipo compulsivo purgativo, lo que las diferencia es el peso corporal. En el caso de la bulimia, no se observa una disminucin del peso en los parmetros establecidos. En los trastornos depresivos y trastorno lmite de la personalidad, es posible observar ingesta exagerada de alimentos; sin embargo, en estos cuadros no se observan actividades compensatorias, ni una preocupacin excesiva por la imagen o el peso.

ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA: INTERVENCIN La intervencin debe ser interdisciplinaria, incluyndose nutricionista, psiquiatra, psiclogo, terapeuta ocupacional y enfermeras. En el caso de la anorexia, el primer objetivo y central es la recuperacin del peso y mejorar los sntomas consecuentes de la inanicin; en el caso de la bulimia, se deben regularizar las funciones y niveles corporales que estn alterados.

Respecto del tratamiento farmacolgico, no est indicado para el abordaje de la anorexia, a menos que exista alguna otra patologa asociada. En el caso de la bulimia, es frecuente el uso de antidepresivos o de psicofrmacos para el control de la impulsividad.