Diabetes Gestacional, Remedios Caseros Para La Diabetes, Medicina Natural Para La Diabetes, Diabetes
SALA F Insulinizacion Ibiza ALLDI17 - Diabetes Update … · Insulinas. SGLT-2 ¿¿¿ Cuándo ......
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Dr. Antonio Hormigo Pozo
Director U.G.C. Puerta Blanca. Málaga
Miembro Grupo Diabetes Semergen
Miembro RedGDPs
INSULINIZACIÓN
Nuestro Paciente. Antonio, 58 años• DM2 de 6 años de evolución • Vida con actividad social y ejercicio (senderismo y baile)• Peso: 84 kg; Altura: 168 cm; BMI: 29,7 kg/m2
• PA: 130/75 mm/Hg (tratamiento con IECA); c-LDL: 102 mg/dl (tratamiento con estatina).
• No fuma; una copa de vino con las comidas• Tratamiento DM:
• Sitagliptina 100 mg• Metformina 850 mg (1-0-1).
• Sin complicaciones vasculares de interés• Dieta correcta de diabético.• Interesado en su enfermedad. Concienciado
• Presenta en su última revisión una HbA1c de 8,9% • Su glucemia en ayunas es de 185 mg/dl
• El perfil glucémico es el siguiente:
Ayunas Después desayuno
Antes Comida
DespuésComida
Antes Cena Después Cena
186 157 166
198 165 195 173 185
184 172 180 158
Objetivo de Control Glucémico
Edad Duración de la DM, presencia de complicaciones o comorbilidades
HbA1c objetivo
≤65 años
Sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*
> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves <8,0%
66-75 años
≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%
>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <8,0%
Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**
>75 años <8,5%**
redGDPS 2014
ADA 2017Recomendaciones control glucémico
HbA1c <7,0% (53 mmol/mol)*
Glucemia Preprandial 80-130 mg/dl* (4.4-7.2 mmol/L)
Glucemia postprandial
<180 mg/dl* (10.0 mmol/L)
¿Qué criterios tenéis en cuenta para indicar tratamiento en nuestro paciente?
¿Qué alternativas terapéuticas nos planteamos?
Secreción de Insulina
Resistencia a la Insulina
Glucosa Post-prandial
Glucosa en Ayuno
Diabetes Tipo 2
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2. Progresión del Tratamiento
Aňos a partirdel Diagnóstico
0 5-10 -5 10 15
Pre-diabetes
Terapia OralCombinada
Insulina
Complicaciones Macrovasculares
Terapia Nutricional y Ejercicio
Monoterapia Oral
Complicaciones Microvasculares
IncretinasSecreción de Insulina
Resistencia a la Insulina
Glucosa Post-prandial
Glucosa en Ayuno
Diabetes Tipo 2
0 5-10 -5 10 15
Pre-diabetes
Complicaciones Macrovasculares
Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
Complicaciones Microvasculares
InsulinasInicio Diagnóstico
SGLT-2
Consenso tratamiento DM2 SED + 9
Tercer escalónEn pacientes tratados con dos fármacos, con mal control metabólico, el siguiente paso terapéutico es la insulinización. • Exceptuando los casos de resistencia a la
insulinización, no existen «ventajas» para retrasar la introducción de la insulina en el régimen terapéutico tras el fracaso de una terapia combinada doble.
• El beneficio a largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente a la insulinizaciónson inciertos, ya que el seguimiento en los diferentes ensayos clínicos no llega más allá de los 12 meses.
Menéndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y otras 9 sociedades científicas. Av Diabetol 2010; 26 (5): 331-338
Personas en tratamiento con tres o más fármacos hipoglucemiantes orales/análogos del GLP-1, con HbA1c >7,5 %.
Personas en tratamiento con dos o más fármacos hipoglucemiantes orales/análogos del GLP-1 y HbA1c fuera de objetivo con una diferencia > 0,7%, sin ninguna otra explicación razonable.
Personas en tratamiento con uno o más fármacos hipoglucemiantes orales/análogos del GLP-1 y HbA1c fuera de objetivo con una diferencia > 1%, sin ninguna otra explicación razonable.
Home P, et al. Diabetes Care 2014;37:1499-1508
Indicaciones de insulinización cuando no se alcanza el objetivo de HbA1c con otras terapias hipoglucemiantes
Indicaciones Insulinización en DM2Insulinización definitiva Insulinización transitoria• Control glucémico deficiente en
pacientes tratados con ADOs a dosis plenas
• Cetonuria + pérdida espontánea de peso
• Enfermedades crónicas que contraindiquen ADOs:- Insuficiencia renal- Insuficiencia hepática- Insuficiencia pancreática
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas
• Enfermedades intercurrentes• Embarazo y lactancia• Tto con glucocorticoides• Cirugía mayor
Secreción normal de insulina
Bergenstal. Endocr Pract. 2000; 6:93-97.
Comidas (Bolos) Necesidades de insulina ~ 50%
Necesidades basales de insulina ~ 50%
Contribución de la hiperglucemia pre y posprandial y según niveles de HbA1c
80
60
40
20
0
PosprandialAyuno
HbA1c en quintiles
1(<7.3)
2(7.3 - 8.4)
3(8.5 – 9.2)
4(9.3 – 10.2)
5(>10.2)
Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:881-885.
Aumentar dosis de ADOs Triple terapia oral Insulina / Análogo basal Mezcla de insulina/Mezcla de análogos
Se decide iniciar tratamiento con Insulina Basal al
acostarse
¿Subimos dosis de Metformina?
Curva de respuesta a la dosis de metformina que manifiesta reducciones de la HbA1c y efectos GI según la dosis
Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.
Perfil de acción de las Insulinas
Dr. Vicente Gassull Molinera C.S.Aldaia. Valencia
Información adaptada a partir de los perfiles de acción de las fichas técnicas de los productos
ULTRA RÁPIDAS
RÁPIDAS
ACCIÓN BASAL
Insulina SILP
Insulina NPH isófana
Insulina glargina
Detemir
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Horas
Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ª ed. American Diabetes Association, 1998:186-203.
¿Qué insulina utilizar?
Una insulina basal una vez al día.
Como insulina basal se puede utilizar insulina detemir, insulina degludec, insulina glargina o insulina NPH Los análogos basales no se ha demostrado que proporcionen
un mejor control glucémico que insulina NPH. Su principal ventaja es su menor incidencia de hipoglucemias, sobre todo nocturnas
Características de I. basal ideal Perfil de acción sin picos que reproduzca la secreción plana de insulina
basal de los sujetos no diabéticos Una duración de acción prolongada (Cobertura 24h)
Una absorción subcutánea reproducible y con menos variabilidad Buen control glucémico con una baja incidencia de hipoglucemias
nocturnas y más leve Efecto mínimo en el peso
GLARGINA NPH/NPL DETEMIRDosis 1/día 1-2 x día 1-2 x díaDuración 24 horas < 16 horas Hasta 24h
Perfil PK Plano Picos Dosis *dependiente
Glu
cose
util
izat
ion
rate
(m
g/kg
/min
)
30 Time (hour) after sc injection
0
1
2
3
4
5
0 2010
NPH
GLARGINA
Ref: Ficha técnica I. Glargina; ficha técnica I. Levemir
Características Insulinas Basales
Perfiles FC de LY IGlar vs. IGlar UE*. ABASAGLAR.
Tiempo (horas)
Conc
entr
ació
n m
edia
de
insu
lina
corr
egid
aen
func
ión
de la
con
cent
raci
ón d
e pé
ptid
o C
(pm
ol/l)
50
100
150
200
0 6 12 18 24
LY IGlarIglar UE
Concentración sérica de insulina corregida en función de la concentración de péptido C (Media [± DT])
*Individuos sanosFC = farmacocinética; DT = desviación típica
Linnebjerg Diabetes Care 2015 Aug 25.
NUEVAS BASALES
ControlEfecto hipoglucemianteplano, uniforme y estableMás de 24 horas del día3
1
SeguridadMenor riesgo de hipoglucemiasnocturnas vs glargina(U100)1,2
2
FlexibilidadAdministración Flexible1 vez al día3
3
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Tiempo (horas)
0123456
GIR
(mg/
kg/m
in)
• En general , el total de insulina segregada en personas no diabéticas es de 40 a 60 unidades, correspondiendo la mitad, aproximadamente, a la insulina basal
• Las dosis habituales de inicio de insulina suelen estar en los siguientes intervalos: 0.5 a 1 UI/Kg/día (DM tipo 1) y 0.2 a 0.5 UI/Kg/día (DM tipo 2)
• Antes de la pubertad, las necesidades pueden ser ligeramente inferiores, mientras que durante la misma suelen aumentar a 0.8 a 1.2 UI/Kg/día.
• En el caso de una pauta optimizada (avanzada):
- 40-50% de la dosis total como insulina basal
- 50-60% como insulina rápida (3 inyecciones)
Maqueda Villaizan. E. “Pautas de Insulinización en diabetes Mellitus”SESCAM. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. “Año 2009. Vol. X, Nº 2.
Dosis de Insulina
Incicio y ajuste de insulinización en personas con DM2
Inicio
• Insulina de acción intermedia al acostarse• Insulina de acción prolongada al acostarse o por la mañana• Dosis diaria: 10 unidades o 0,2 unidades/kg
Ajuste• Aumentar dosis 2 UI cada tres días hasta que GBA 70–130
mg/dL• Si GA es > 180 mg/d, aumentar 4 UI cada 3 días
Hipos• En el caso de hipoglucemia o GA < 70 mg/dL reducir la dosis
nocturna de insulina 4 UI, o un 10% si > 60 UI
Modificado de: Nathan DM et al. Diabetología 2006;49:1711-21.
La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos orales es el paso más simple seguro y eficaz
Standards of Medical Care in diabetes.Diabetes Care.January 2017.Volume 40.Supplement 1.
Algoritmo tratamiento ADA 2017
Standards of Medical Care in diabetes.Diabetes Care.January2017.Volume 40.Supplement 1.
Algoritmo tratamiento ADA 2017. Terapia inyectable
¿Qué hacemos con los ADOs? En fase de ajuste:
• Mantener Metformina y Secretagogos por:• Evita deterior glucémico en las primeras fases.• Contribuye al control metabólico disminuyendo la dosis de insulina
necesaria• Tienen mecanismos de acción complementarios que potencian el
efecto de la insulina
En fase de control:• Reducir o suspender un ADO (secretagogo)
Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S
Insulinas más ADOs
METFORMINA: Siempre que no haya una contraindicación
SULFOS: combinación poco recomendada. Poco eficaz o aumento de riesgo de hipo
TZD: útil pero poco recomendada. Aumento de peso/edemas
DPP-4-i: útiles. Bien tolerados, eficacia intermedia
SGLT-2 -i: reducción peso / dosis insulina. Cetoacidosis?
GLP-1-RA: útiles y eficaces. Perdida peso y reducción dosis insulina. Náuseas.
Continuar ADO (al menos metformina).
Comenzar con dosis baja en cena de insulina basal:• 10 Unidades• 0,1 U/Kg en no obesos• 0,2-0,3 U/kg en obesos• GB/18
Optimizar= debemos ajustar la dosis porque iniciamos con dosis inferiores a las que el paciente necesita. Ajustamos en función de los auto-controles de glucemia capilar.
Resumiendo, ¿cómo iniciamos?
1 dosis de NPH
Detemir(LeveMir®)
Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% más de Detemir (LeveMir®)
Glargina U-100(Lantus y Abasaglar®)
Igual dosis
Glargina U-300(Toujeo®)
Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% más de U-300 (Toujeo®)
Degludec(Tresiba®)
Igual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% menos de Degludec (Tresiba®)
2-3 dosis de NPH/Mezclas
1 dosis de basal Disminuir la dosis total 20-30%
Basal-Bolo Igual dosis total repartidas 50% Basal y 50% Bolo (10-20-20%)
1 dosis de Basal
1 dosis de otra BasalIgual dosis aunque probablemente* necesitará 10-20% más de Detemir(LeveMir®) y de U-300 (Toujeo®) y 10-20% menos de Degludec(Tresiba®)
2-3 dosis NPH/Mezclas Aumentar la dosis total de Basal 20-30% y repartir 60% (De) - 40%
(Ce)
Basal-Bolo Recalcular 0,5-1 UI/Kg/día y repartir 50% basal y 50% rápida (10-20-20%)
Cambios de insulina
*Según grado de control previo, dosis total de insulina…Elaboración propia: Dr. Palomares-Dr. Hormigo
Detemir Glargina
Mantener la misma dosis
Razones para el cambio: Hipoglucemias. Aumento de peso. Dificultades con sistema de
administración.
Paciente con una dosis de NPH
1. Sreenan S et al. Switching from NPH insulin to once-daily insulin detemir in basal-bolus-treated patients with diabetes mellitus: data from the European cohort of the PREDICTIVE study. Int J Clin Pract 2008;62(12):1971–1980.
Insulinas Basales: CAMBIOS
U-100 U-300+ 15%
Degludec
Insulinas Basales: CAMBIOS
Detemir Glargina
Reducir un 20% la dosis
Razones para el cambio: Conviene 1 dosis. Hipoglucemias. Aumento de peso. Dificultades con sistema de
administración.
Paciente con dos dosis de NPH
1. Sreenan S et al. Switching from NPH insulin to once-daily insulin detemir in basal-bolus-treated patients with diabetes mellitus: data from the European cohort of the PREDICTIVE study. Int J Clin Pract 2008;62(12):1971–1980.
Degludec
Insulina basalnocturna
+ADO
HbA1c Elevada
(>>> 8,5%)
2 inyecciones mezclas bifásicas desayuno y cena
Flexibilidad decomidas
Terapia bolo–basalcon multidosis
International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82
HbA1c > 7,5Pese a dieta, ejercicio y dosis máxima de 2-3 ADO
(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)
Insulinoterapia en la DM 2
HbA1c no demasiado alta
(< 8,5%)
REGIMEN VOLUNTAD DEL PACIENTE
DESTREZA/ CAPACIDAD
ESTILO DE VIDA
PATRÓN GLUCÉMICO
BASAL
Sobrepasado Resistencia Miedo a inyecciones Factores emocionales
Necesita asistencia para inyección
Plan de comidas difícil
Ingesta de HC moderada
Raramente toma snacks
Elevada: GPA preferentemente
Orales cubren bien GPP
BASAL / BOLOS
Busca control estrecho Acepta dosis
múltiples Acepta autocontroles
Capaz de contar HC Puede solventar
problemas Puede calcular
dosis
Busca pautas ingestas y ejercicio flexibles Viaja Trabaja en
turnos Cambia cuando
no trabaja
Elevadas: GPA y/o GPP
MEZCLAS
No quiere >2 inyecciones No quiere inyección
a mediódía Snacks regulares
Poca destreza manual Mala visión Necesita ayuda Sigue plan de
comidas básico
Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares Menos de 12 h
entre desayuno y cena
Elevada: GPP Glucemia alta
todo el día
Factores a Valorar a la hora de la insulinización
Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28
Nuestro Paciente. Antonio, 58 años• Hace 1 mes ha sufrido un ACV hemisferio izquierdo presentando
hemiplejia derecha con recuperación parcial de actividad motora • Actualmente vida con escasa actividad (solo pasea acompañado)• Horarios regulares comida y dieta estable.• Tratamiento al alta del Hospital:
• I. Glargina 48 u por la noche• Bolo corrector en desayuno y almuerzo con 4 u Humalog Kwikpen.• Autocontroles 4-5 veces al día
• La familia plantea dificultades para este tratamiento
Standards of Medical Care in diabetes.Diabetes Care.January2017.Volume 40.Supplement 1.
Algortimo tratamiento ADA 2017. Terapia inyectable
Opciones de intensificación
Menos inyecciones Más cómodo Menos flexible Más hipoglucemias (?)
Mezclas fijas (2 ó 3 v/día) paso a paso
Análogo rápido(1, 2, 3 v/día) paso a paso
Más inyeccionesMás exigenteMás flexibleMenos hipoglucemias
Elección de insulina en segunda líneaFactores condicionantes
BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS
Preferencia por menor nº de inyecciones + +Patrón variable de comidas + +Rutina diaria variable +Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) +Mejora de control postprandial + +No deseo de automonitorización intensiva +Soporte familiar y médico escaso + +
Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53
*En casos de inicio y/o cambio de tratamiento y/o ante cifras glucémicas fuera de objetivos y/o hipoglucemias
GBC: Glucemia basal capilar
Tipo de pauta Control glucémico estable
Control glucémico no estable*
Insulina basal GBC 3 veces por semana 2-3 veces al día
Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis 1-3 veces al día 2-3 veces al día + perfil 6-
7 puntos a la semana
Terapia insulina bolo-basal
3-4 veces día + perfil 6-7 puntos a la semana 4-7 veces al día
Lafita et al. Recomendaciones de la SED sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. Publish Ahead of Print plubished on line ahead of print September 16, 2010
Recomendaciones Frecuencias de Autoanálisis (SED 2010)
2 pinchazos desayuno/cena o desayuno/merienda de
Insulina premezclada + metformina
2
INICIO: 0,3-0,5 U/Kg (60% desayuno - 40% merienda o cena)
Y con los ADOs……
Mantenemos SIEMPRE Metformina
Retirar Secretagogos
Recordar cambiar hora de Insulinización!!!!!!!!
Recordar deben mezclar la Insulina!!!
¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal a dos inyecciones de mezcla?
Cambio a I. Premezclada desde I. Basal
Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2.
Administrar antes del desayuno y de la cena.
Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg.
Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena
¿Y qué hacemos con los ADOs?
1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines forthe Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian DiabetesAssociation 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes2003;27(suppl 2):S39
Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3.
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Desayuno Comida Cena
Insu
lina
plas
mát
ica
(µU
/mL)
8:00
Basal Plus
Iniciar I. rápida: 4UI (seguro)10% DTD I basal (personalizado)0,05 U/Kg (obesos)
Ajuste de dosis de análogo rápido en la estrategia basal plus
Subir 2 U cada 3 diasHasta objetivo postprandial < 180 mg/dL
Una vez ajustada una de las glucemias postprandiales, se continuará con el resto hasta llegar a un régimen bolo basal
Basal Plus
Y con los ADOs……Mantener siempre MetforminaRetirar Secretagogos (SU o Meglitinidas)
Ajuste de dosis pauta bolo-basalHiperglucemia
Basal (sin hipos nocturnas): ↑20% dosis insulina basal
Prepandial (sin hipos desde ingesta previa):- Co: ↑ 10-20% dosis prandial (rápida) del De- Ce: ↑ 10-20% dosis prandial (rápida) de Co
Postprandial: : ↑ 10-20% dosis prandial (rápida) previa
Hipoglucemia
Basal o nocturna: ↓ 20% dosis insulina basal
Mañana: ↓ 10-20% dosis prandial (rápida) del De
Tarde: ↓ 10-20% dosis prandial (rápida) de Co
Nocturna antes de dormir: ↓ 10-20% dosis prandial (rápida) de Ce
Ajuste de dosis con pauta móvil
Menos de 100 mg/dl Lo calculado – 2 UI101-150 mg/dl Lo calculado151-200 mg/dl Lo calculado + 1 UI201-250 mg/dl Lo calculado + 2 UI251-300 mg/dl Lo calculado + 3 UI301-350 mg/dl Lo calculado + 4 UIMas de 350 mg/dl Lo calculado + 5 UI
En Pautas BP y BB
EFICACIA
COMODIDAD
Paciente Joven Paciente Mayor
Más flexibleMenos hipos
Más inyecciones
Más exigente
Menos inyecciones
Menos flexible Más hipos?
Ideal en personas poco motivadas
Elección tratamiento para intensificar