Shock cardiogénico farmacología clínica
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Farmacología clínica del tratamiento del choque cardiogénico.
Julian Casallas.Residente de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.
Departamento de Farmacología Clínica y TerapéuticaUniversidad de La Sabana.
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Contenido. • Definiciones.• Breve visión clínica y fisiopatológica de:
o Falla cardiaca aguda.oChoque.oChoque cardiogénico.
• Tratamiento: Una visión desde la farmacología.• Perspectiva actual y a futuro del tratamiento del choque cardiogénico. • Conclusiones.
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Falla Cardíaca Aguda.
Insuficiencia cardíaca aguda: Síndrome clínico caracterizado por comienzo
rápido de síntomas y signos asociados con una función cardiaca anormal.
Edema Pulmonar Agudo.
Falla cardiaca Hipertensiva.
Falla cardiaca crónica descompensada
Choque cardiogénico
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Dos mecanismos. Hipoperfusión. Congestión
1. Hipotensión.2. Alteración del sensorio.3. Piel fría y diaforesis4. Palidez y llenado capilar lento.5. Disfunción renal.6. Acidosis láctica.7. Oliguria.
1. Ortopnea. 2. Disnea paroxística nocturna.3. Ingurgitación yugular4. Reflejo hepatoyugular.5. Crépitos pulmonares6. Estertores.7. S3 y/o S4.
Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015
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Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015
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Corazón – Otros órganos.
Síndrome cardio-hepatico
Síndrome Cardio-renal
Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.
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Definición de choque.
¨Expresión fisiológica y clínica de falla circulatoria por un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxigeno.¨
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013
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Desequilibrio DO2 – VO2.
DO2
VO2
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013
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Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013
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Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013
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Choque Cardiogénico. • Forma mas severa de falla cardiaca aguda.• Hipotensión y/o hipoperfusión persistente secundaria disfunción cardiaca.
• Definición Clínica: 1. Hipotensión prolongada PAS < 90 mmHg o uso de vasopresores para PAS>90 mmHg con un adecuado
volumen intravascular.2. Signos de hipoperfusión.3. Indice cardiaco <2.2 L/min/m24. PAOP >15 mmHg.
• Puede iniciar respuesta inflamatoria y desarrollo de falla multiorgánica.
Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.
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Epidemiología. • Incidencia de choque cardiogénico : 7.1%.
• Choque cardiogénico por IAM: 7.2 – 8.6%
• Mortalidad entre 47.9 – 60.3%.
• 29% se presentan en choque al servicio de urgencias y 71% lo desarrollaron intrahospitalariamente.
Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36
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Factores de riesgo.>75 añosHipertensión arterial.Dislipidemia.Infarto de miocardio previo.Angioplastia previa.Diabetes Mellitus.Azoemia.Enfermedad vascular periférica.
Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36
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ETIOLOGÍA. • Infarto agudo de miocardio
principal causa.Falla de bomba.Disfunción ventricular previa.Complicaciones mecánicas.
• Cardiomiopatía terminal.• Miocarditis.• Contusión miocárdica.
• Choque séptico con disfunción miocárdica secundaria.• Estenosis mitral.• Insuficiencia aortica severa.• Embolismo pulmonar masivo.• Cardiomiopatía por estrés.• Feocromocitoma.
Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36
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Fisiopatología. 1. SVR.
2. Gasto Cardiaco.
3. Hipotensión.
4. Hipoxemia.
5. Isquemia.
Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC Crit Care Med 2008 Vol. 36
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Murillo Santucci Cesar de Assuncao, Thiago Domingos Corrêa How to choose the therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock , einstein. 2015;13(3):441-7
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Clinica y hemodinamia.
Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction Forrester J MD, Volume 39, Issue 2, Pages 137–145 Amercina jorunal of Cardiology 1977
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Tratamiento Choque Cardiogénico:
Una mirada desde la farmacología.
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Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.
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Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015
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Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015
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Oxígeno:
Una mirada desde la farmacología.
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Oxígeno• Nombre: oxígeno medicinal , 99, 5% gas para inhalación. • Composición: oxigeno (O2) gas, comprimido a una presión de 200
bar (15 grados C).• Formas de suministro:
Hospitales: Recipientes fijos, botellas, cilindros y balas.Domiciliaria: Botellas, cilindros, concentrador de oxígeno y oxígeno liquido.
• Forma farmacéutica: Gas para inhalación.
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OXíGENO (Dioxígeno O2).
• Molécula diatómica.• Incoloro, inodoro e insípido.• Forma gaseosa, liquida y solida.• Obtención: Destilación del aire + NO2.• Constituye el 21% de la atmosfera.• Formula química: O2
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Propiedades Farmacocinéticas.• Absorción: Administrado por inhalación , se absorbe por intercambio alveolo-
capilar.
• Disuelto en plasma y transportado por hematíes en forma de oxihemoglobina.
• Metabolismo mitocondrial.
• Intercambio gaseoso y excreción de Co2.
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Propiedades Farmacodinámicas. • Grupo farmacoterapéutico: Gases Medicinales.
• FiO2 : 21%
• Mecanismo de acción: Competencia con CO para unión con hemoglobina.Producción de energía en forma de ATP.Interviene en el metabolismo y catabolismo celular.
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Metabolismo.• Liberación a nivel tisular.
• Entra a la cadena respiratoria mitocondrial.
• Acepta electrones.
• Termina en forma de CO2 y H2O.
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Complejo IV.• Oxida citocromo c reducido, con la reducción concomitante de O2
hacia dos moléculas de agua.
4Cit c reducido + O2 + 8H+ 4Cit c oxidado + 2H20 + 4H+.
Matriz. Espacio Intermembrana.
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Reacciones Adversas.• Pacientes con Hipercapnia crónica (PaCo2 > 44 mmHg) pueden presentar
depresión ventilatoria por FiO2 altas.
• FiO2 > 40% y PaO2 > 80 mmHg prolongada: Retinopatía por fibroplasia retrolental y desprendimiento de retina.
• Trastorno respiratorios, torácico y mediastínicos: atelectasias , pleuritis.
• SDRA
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• Dosis: Flujómetro.
• Monitorizar: SpO2, PaO2 y FiO2.
• Humidificación.
• Temperado: Humidificadores – Calentador.
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Dos tipos. • Oxigenoterapia normobárica:
Aumento de FiO2 mayor a 21% y una presión parcial de oxigeno entre 0,21 y una atmosfera (Entre 0,213 y 1,013 bar).
• Oxigenoterapia Hiperbárica: Presión parcial superior a 1 atmosfera (> 1,013 bar). Se administra en cajón presurizado o en cámara.
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Objetivos de oxigenoterapia.
Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'
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Vía y forma de administración. • De bajo Flujo:
Cánula o catéter nasofaríngeo .Mascara simple.Mascara con reservorioTienda Facial
• De alto flujo.Venturi: Principio de Bernoulli.Mascara laríngea.Mascara de no rehinalaciónVentilación mecánica no invasiva.Ventilación mecánica Invasiva.
Flujo de O2 Concentración de O2.
4 L/min 24%
5 L/min 28%
6 L/min 30%
8 L/min 35%
10 L/min 40%
13 L/min 50%
Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'
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Posología.
Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'
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Tener en Cuenta. • FiO2 > 100% no mayores a 6 horas.
• FiO2 entre 60 y 70% no mayor a 24 horas.
• FiO2 entre 40 y 50% no dar durante las siguientes 24 horas.
• Cualquier concentración >40% es toxica después de 2 días.
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Toxicidad. • Atelectasias.• Depresión de la función ciliar y leucocitaria.• Letargia.• Nauseas y emesis.• Radicales libres de oxigeno con función pro-inflamatoria.• Crisis convulsivas.• Lesión pulmonar: Edema pulmonar y fibrosis pulmonar.
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Toxicidad aumenta por:• Corticoides.• Citoestáticos.• Simpaticomiméticos.• Hipertiroidismo.• Carencia de vitaminas C y E.
![Page 43: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/43.jpg)
Embarazo y lactancia.• No Hay información.
• No hay indicios de efectos teratógenos.
![Page 44: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/44.jpg)
Sobredosificación.• Disminución de concentración de oxígeno inhalado
• Manejo sintomático.
• Contraindicaciones absolutas: No hay.
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Vasodilatadores:
Una mirada desde la farmacología.
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Vasodilatadores
Nitroglicerina
Nitroprusiato.
Nesiritide.
![Page 47: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/47.jpg)
Nitroglicerina.
• 1,2,3 Trinitroxipropano.• Categoría Farmacológica: Antianginoso, Vasodilatador.• C3H5N3O9.• Base fuerte.• pKa :-5.6
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pKa + pKb= 14
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Presentación y dosis.• Solución Aerosol : Lingual. 400 mcg/spray.1 a 2 disparos en o debajo de la lengua cada 5 minutos máximo 3 disparos en 15 minutos.
• Capsula: Vía oral. 2.5 mg ,6.5 mg y 9 mg.Dosis 2.5 a 6.5 mg 3 a 4 veces día. Dosis máxima 26 mg 4 veces al día.
• IV: ampolla 5 mg/5ml ; 50 mg/10 ml. Dosis 0.5 a 3 mcg/kg/minuto Infusión continua.
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. •Vía oral, sublingual, Intravenoso: Inicio de acción inmediato, Efecto pico inmediatoAbsorción•Amplia: Volumen de distribución: 3 L/kg, Unión a proteínas 60% Distribución.
•Hepático: CYP1A2. Inductor. Evidencia de otros sitios de activación enzimática.•Vida media: 1 a 4 minutos.Metabolismo.•Por orina metabolismo inactivo. Eliminación.
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni
![Page 51: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/51.jpg)
Mecanismo de acción. Formación de radical
es libres
de NO.
Activa Guanil
ato ciclasa
.
Aumento
cGMP.
Defosfoliración
de cadenas ligeras
de miosina.
SH: Grupo TiolSNO: Nitrosotioles.GCs: Guanilato ciclasasGTP: Guanosin trifosfato
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni
![Page 52: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/52.jpg)
Cambios hemodinámicos.• Disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.
• Disminuye la poscarga.
• Dilatación de arterias coronarias. Venas > arterias.
• Mejoría de perfusión de colaterales.
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Reacciones Adversas.>10% 1 – 10% Otros
Cefalea. Hipotensión <4% Gastrointestinal: Dolor abdominal
Vértigos Sincope < 4% Musculo Esquelético: Debilidad
Parestesias Edema periférico <2% Respiratorio. Disnea.
![Page 54: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/54.jpg)
Otras no comunes.• Bradicardia, ortostatismo, diaforesis, vomito.
• Tolerancia al medicamento.
• < 1% reacciones anafilactoides, choque circulatorio, dermatitis, erupción cutánea, Metahemoglobinemia, Hipertensión de rebote.
http://drugbank.ca/
![Page 55: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/55.jpg)
Efecto de tolerancia.• Tolerancia: por administración continua y prolongada con perdida de
eficacia clínica.
• Tolerancia cruzada
• Mecanismo : Degradación de P450 CYP 1A2 .
Yukiko Minamiyama, (2002) Organic nitrate tolerance is induced by degradation of some cytochrome P450 isoforms, Redox Report, 7:5, 339-342
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Contraindicaciones.• Hipersensibilidad a nitratos orgánicos.
• Hipotensión.
• Hipertensión endocraneana
• Uso concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) y de gualinato ciclasa
• Pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, cardiomiopatía restrictiva.
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Con Sildenafil.
GCs: Guanilato ciclasasGTP: Guanosin trifosfato
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Otras precauciones.
• Cardiomiopatía Hipertrófica con obstrucción de salida del ventrículo izquierdo: Reduce precarga.
• Tolerancia: Ajuste de dosis para disminuirla.
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Alcohol: Aumenta efecto vasodilatador .
Alteplase: Nitroglicerina disminuye concentraciones.
Hipotensores: Riesgo de hipotensión y sincope
Anticolinérgicos: Disminuye absorción de nitroglicerina
Derivados de ergotamina: Disminuye el efecto vasodilatador y aumenta los niveles de ergotamina.
C
C
C
X
X
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni
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Embarazo y lactancia.• Riesgo C: Riesgo no puede ser descartado , no hay estudios en
embarazo.
• Secretada por leche materna.
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Nitroprusiato.• Grupo farmacéutico: Antihipertensivo y vasodilatador.• Pentacianidonitrosilferrato• C5N6OFe• Base fuerte.• pKa : -3.3
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni
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Presentación y dosis.• IV: 50 mg / 2 mL
• Dosis 0.3 a 1 mcg/kg/min y titular.Dosis máxima 3mcg/kg/min.
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.•Volumen de distribución: 7-13 L/kg,.Distribución.•Por reacción con hemoglobina para producir iones cianuro y cianometahemoglobina.•Reducción en musculo liso formación de GMPc•Vida media: 2 minutos.
Metabolismo.
•Por orina tiocianato eliminación de hasta 3 días. Se triplica en falla renal.. Eliminación.
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni
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Mecanismo de acción.Entra a los glóbulos
rojos recibe electrón de
Fe2 de Oxihb.
Formación de nitroprusiato no estable y metahemoglobina Hgb Fe
3+.
Molécula se descompone en 5 iones de cianuro y grupos
NO.
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Cambios hemodinámicos.• Disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.
• Disminuye la pos-carga.
• Venas = arterias.
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Toxicidad.1. Vasodilatación con hipotensión y arritmias.
2. Toxicidad por tiocianato de cianuro, con tinitus, alteracion del estado de consciencia, nausea y dolor abdominal
3. Toxicidad por cianuro con coma, acidosis metabolica y paro respiratorio.
OJO CON FALLA RENAL.
FALLA HEPATICA.
INFUSIONES PROLONGADAS>2 mcg/kg/min.
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Reacciones metabólicas del cianuro:1. Unión a metahemoglobina para formar cianometahemoglobina.
2. Enzima rodanasa mitocondrial : Detoxifica el cianuro (CN) convirtiéndolo en tiocianato (SCN) inocuo.
3. Unión a la citocromo oxidasa interfiriendo con fosforilación oxidativa.
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Reacciones adversas.Cardiovasculares. CNS Otros
BradicardiaCambios EKG..
CefaleaAumento de PIC
Gastrointestinal: Dolor abdominal, íleo, nausea, vomito.
HipotensiónPalpitaciones.Taquicardia
Desasosiego vértigo
Musculo Esquelético: hiperreflexiaMetahemoglobinemia, disminución de agregación plaquetaria.
Flushing Endocrino: Acidosis metabólica. Respiratorio hiperoxia, Toxicidad por cianuro
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Contraindicaciones.• Atrofia óptica congénita• Ambliopía por tabaco.• Hipertensión compensadora: Coartación de aorta, shunt arterio-
venoso.• Resistencias vasculares periféricas disminuidas.
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Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: Riesgo de Hipotensión.
Otros hipotensores: Riesgo de sincope
Barbitúricos: Riesgo de hipotensión.
C
C
C
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Embarazo y lactancia.• Riesgo C.
• Cruza la barrera feto placentaria y aumenta niveles de cianuro.
• No se excreta por la leche materna.
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Sobredosificación.• Antidoto : Tiosulfato de sodio : convierte el cianuro en tiocianato
• Solución al 10 % o 25 %, dosis: 150-200 mg/kg
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Nesiritide.
• Basado en el BNP.• Obtención mediante tecnologia recombinante de ADN.• Categoría Farmacológica: Natriuresis y Vasodilatador.• C143H244N50O42S4.
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Presentación y dosis.
• IV: ampolla 1.5 mg/5ml
• Dosis Bolo de 2 mcg/kg Continuar 0.01 a 1 mcg/kg/ min por 12 horas Infusión continua.
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.• Volumen de distribución: 0.19 L/kg.Distribución.
•Induce clivaje proteico por endopeptidasas presentes en el endotelio. Vida media 18 mins.Metabolismo.
•1.Se une a proteínas de superficie con proteólisis interna. 2. Endopeptidasas 3. Filtración renal . Eliminación.
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp Ther 346:96–104, July 2013 Mirco Govoni
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Mecanismo de acción. Unión
de BNP a Guanilato ciclasa.
Aumento
intracelular de cGMP.
cGMP segundo mensajero arterias y venas.
Relajación de
células de
musculo liso.
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Cambios hemodinámicos.• Reduce la presión arterial pulmonar en cuña.
• Disminuye la presión arterial sistémica.
• Aumenta la permeabilidad vascular y disminuye el volumen intravascular.
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Reacciones Adversas.>11% 1 – 10% Otros
Hipotensión severa bradicardia Parestesias
Cefalea Falla renal. somnolencia
nauseas Confusión Temblores.
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Contraindicaciones.• Hipotensión.
• Bradicardia.
• Hipovolemia.
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Alcohol: Aumenta efecto vasodilatador .
Hipotensores: Riesgo de hipotensión y sincope
Diureticos: Aumento de efectos natriureticos.
C
C
C
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Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.
• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o indirectos del desarrollo embrionario o fetal.
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![Page 82: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/82.jpg)
Toxicidad.• No hay información.
• Lo esperado es hipotensión severa que debe ser tratada suspendiendo infusión.
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![Page 83: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/83.jpg)
Inotrópicos:
Una mirada desde la farmacología.
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Inotrópicos.
Dobutamina.
Milrinone.
Levosimendan.
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Dobutamina.• Catecolamina sintética.• Categoría Farmacológica: Inotrópico• Afinidad por receptores B1 y B2 relacion 3:1. Dosis altas efectos α1.• C18H23NO3.• pKa: 9.27
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 86: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/86.jpg)
Presentación y dosis.• IV: Ampolla de 12.5 mg/mL, 200 mg/100 mL, 400 mg/100 ml.
• Dosis 2.5 a 15 mcg/kg/min
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 87: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/87.jpg)
.• Volumen de distribución: 0.2 L/kg.Distribución.
• Vida media 2 mins. Metabolismo por enzima catecol -0- metil transferasa Metabolismo.
•Por orina excreción de conjugados de dobutamina y 3-0 metil-dobutamina. Clarance 60-120 mL/k/minEliminación.
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![Page 88: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/88.jpg)
Mecanismo de acción. Estimulac
ion reptores B1- B2
adrenergicos.
Proteina Gs
Estimulo de
adenilato
ciclasa.
Aumento de AMP cIclico y
aumento de PKA.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 89: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/90.jpg)
Boron. Medical Physiology Medical Physiology
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Cambios hemodinámicos.• Dosis dependiente: < 5 mcg/Kg/min: Vasodilatación moderada. A mayores dosis mas inotropia, no hay cambios en RVS.
• Aumento de gasto cardiaco.
• Leve aumento de frecuencia cardiaca.
• En general disminución de resistencia vascular sistémica.
• Cambios en presión arterial media.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 92: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/92.jpg)
Reacciones Adversas.>10% 1 – 10%
Arritmias: Taquicardia. Otras: Nauseas.
Taquifilaxia. Temblor.
Aumento del consumo de oxigeno.
Angina
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 93: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/93.jpg)
Contraindicaciones.• Estenosis aortica.
• Arritmias.
• Relativa: Hipotensión.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 94: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/94.jpg)
Beta bloqueadores : Disminuye eficacia.
Prazocina: Disminuye la actividad vasoconstrictora.
Linezolid: aumenta riesgo de trastornos en tensión arterial.
C
C
X
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![Page 95: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/95.jpg)
Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.
• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o indirectos del desarrollo embrionario o fetal.
http://drugbank.ca/
![Page 96: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/96.jpg)
Inhibidores de la Fosfodiesterasa.
• Derivados de la dimetilxantina.• Perfil cardiovascular similar a la dobutamina.• No hay aumento significativo de FC.• Categoría Farmacológica: Inotrópico- Vasodilatador.• C12H9N3O.• pKa: 4.8 – 7.5
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 97: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/97.jpg)
Presentación y dosis.• IV: Ampolla de 1m/mL , 10 mg/mL, 20 mg/mL, 50 mg/mL, 200
ug/mL.
• Dosis 50 mg/Kg bolo en 10 mins.0,375 a 0,75 mg/kg/min.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 98: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/98.jpg)
. • Volumen de distribución: 0.4 L/kg. Porcentaje a unión a proteínas 70%.Distribución.
•Principal metabolito es el O-glucoronida. Vida media de 1-2 horas Metabolismo.
•Por vía renal . Clearance: 13 L/kg/hrEliminación.
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![Page 99: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/99.jpg)
Mecanismo de acción.
Inhibe la fosfodiest
erasa
Aumento de
actividad de cAMP.
Aumento de PKA.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 100: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/100.jpg)
Cambios hemodinámicos.• Aumenta el gasto cardiaco.
• Disminuye la presión arterial.
• Cambios variables en FC.
• Disminución de presión de fin de diástole del VI.
• Disminuye la resistencia vascular pulmonar en incrementa la contractilidad.
![Page 101: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/101.jpg)
Reacciones Adversas.Arritmias ventriculares: Riesgo de muerte súbita.
Trombocitopenia
Hipotensión Temblor, hipocalemia.
Sincope Transaminitis.Gastrointestinales.
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![Page 102: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/102.jpg)
Contraindicaciones y consideraciones.• Infarto agudo de miocardio.
• Arritmias ventriculares.
• Estenosis aortica severa.
• Ajustar dosis en falla renal.
Felker GM et al. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol.
![Page 103: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/103.jpg)
Cilostazol: Aumenta actividad.
C
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![Page 104: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/104.jpg)
Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.
• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o indirectos del desarrollo embrionario o fetal.
http://drugbank.ca/
![Page 105: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/105.jpg)
Levosimendan.
• Derivados dinitrilo piridazinona.• Categoría Farmacológica: Inotrópico- Vasodilatador.• C12H9N3O.• pKa: 4.9 – 10.5
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 106: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/106.jpg)
Presentación y dosis.• IV: Ampolla de 2.5 mg/mL
• Dosis: De 0.05 – 0.2 mcg/kg/min infusión continua por 24 horas.
• No hay signos de tolerancia.
• Efectos hemodinámicos persisten de 24 hasta nueve días posterior a retiro de infusión.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 107: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/107.jpg)
. • Volumen de distribución: 0.2 L/kg. Porcentaje a unión a proteínas 97%.Distribución.
•1. Vía de conjugación a glutatión y cisteína metabolismo urinario.•2. Vía de reducción por bacterias intestinales con deacetilación.Metabolismo.
•Por vía renal . Clearance 3.0 L/kg/hrEliminación.
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![Page 108: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/108.jpg)
Mecanismo de acción. Aumenta la sensibilidad
de los miofilamentos de calcio
Unión a troponina C de manera dependient
e de Ca.
Promueve la unión de los puentes de
actina y miosina sin aumento de
ATP.Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
Apertura de canales de K
dependiente de ATP
Vasodilatación.
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Cambios hemodinámicos.• Aumenta el gasto cardiaco.
• Mejora el efecto inotrópico sin consumo adicional de energía.
• Mejora la fase de relajación por que no hay aumento de Ca.
• Vasodilatación.
• No aumenta el consumo de oxigeno miocárdico.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
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Reacciones Adversas..Muy Común Común.
Taquicardia ventricularFibrilación auricular.Otras taquicardias.
HipocalemiaInsomnio
Hipotensión Nausea.
Vomito Diarrea
ConstipaciónCefalea.
Mareo
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
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Contraindicaciones y consideraciones.• Hipotensión severa.
• Obstrucción mecánica que afecte el llenado ventricular o el flujo de salida.
• Historia de taquicardia ventricular polimórfica.
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Barbitúricos: Aumenta riesgo de hipotensión.
Betabloqueadores: Riesgo de aumento de eventos adversos severos.
C
C
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Vasopresores:
Una mirada desde la farmacología.
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Vasopresores
Dopamina.
Noradrenalina.
Vasopresina.
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Síntesis.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
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Dopamina.• Neurotransmisor, Feniletilamina.• 4-(2 aminoetil) benzeno – 1,2 –diol.• Categoría Farmacológica: Inotrópico, vasopresor .• C8H11NO2.• pKa: 8.93
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
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. •Inicio de acción aproximadamente 5 mins de administración IV.Absorción•Vida media de 2 minutos.Distribución.•25% metabolizado a NA. MAO-Metiltransferasa. Productos de excreción 3-4 acido dihidroxi fenilacetico y acido homovanilico.Metabolismo.•80 % renal en las primeras 24 horas. Eliminación.
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Presentación y dosis.
• IV: ampolla 160mg/mL, 40 mg/mL, 80 mg/mL
• Dosis 2 - 20 mcg/kg
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
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Respuesta según dosis.
0.5-3 mcg/kg/ min Receptores D1 postsinapticos y D2 presinapticos.
Vasodilatación en coronarias, aa renales, mesentericos.
3-10 mcg/kg/min Receptores B1 Liberacion de NE. Inotropismo y cronotropismo
10 -20 mcg/kg/min Receptores alfa 1 adrenergicos Vasopresor.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
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Mecanismo de acción.
Boron. Medical Physiology Medical Physiology
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Cambios hemodinámicos.• Cronotrópico positivo.
• Inotrópico positivo.
• Aumento de resistencias vasculares periféricas.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
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Reacciones Adversas.
Nauseas, emesis. Cefalea.
Taquicardia, arritmias e hipertensión.
Extravasación local puede producir necrosis tisular: infusión con fentolamina.
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Contraindicaciones.• Feocromocitoma.
• Fibrilación auricular.
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Linezolid: Aumenta el efecto hipertensivo.
Betabloqueadores: Aumenta riesgo de efectos adversos.
C
C
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Embarazo y lactancia.• No evidencia en estudios.
• Solo si beneficio supera riesgos.
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Noradrenalina.• Mayor neurotransmisor adrenérgico liberado a nivel pos ganglionar.• Categoría Farmacológica: Vasopresor.• C9H13NO3.• pKa: 8.85 – 9.5
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Presentación y dosis.
• IV: Ampolla de 1 mg/mL , 16 mcg/mL, 32 mcg/mL.
• Dosis:0.01 – 3 mcg/kg/min .
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
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. •Rápida acción. Vida media de 2 minutos.•Fácilmente titulable.Distribución.•Hepático: Catecol o – metiltransferasa y MAO.•Metabolitos: Normetanefrina y acido venililmandelico y metanefrinas.Metabolismo.
•Por vía renal . Clearance 24 – 40 mL/min/Kg•Conjugado con sulfato o glucoronido.Eliminación.
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Mecanismo de acción. Receptores alfa adrenérgicos
Alfa 1>Be
ta 1>Beta 2
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
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Miller Anestesia ExpertConsult Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, MD, PhD, Elsevier
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Boron. Medical Physiology Medical Physiology
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Cambios hemodinámicos.• Aumenta resistencias vasculares periféricas.
• Aumento de la presión arterial media.
• Efecto moderado dilatador coronario.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 135: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/135.jpg)
Reacciones Adversas..Muy Común Común.
Hipertensión Mareo
Arritmias. Vomito Diarrea
Isquemia periférica.Necrosis de extremidades
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Consideraciones.• Hipersensibilidad.
• Extravasación genera necrosis.
• Hipovolemia.
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Ergot: Aumenta efecto hipertensivo.
Linezolid: Potencia efecto antihipertensivo.
Espironolactona: Disminuye efecto vasoconstrictor.
x
C
C
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Vasopresina.• Hormona de estrés.• Deficiencia en paciente con choque.• Categoría Farmacológica: Vasopresor.• C46H65N15O12S2.• Uso en estado de choque vasoplejico: Resistencias a catecolaminas.• pKa: 8 – 12.5
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Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 140: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/140.jpg)
Presentación y dosis.
• IV: ampolla 20/U mL
• Dosis: Bolo de 40 U IV0.01 – 0.1 U/min
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
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.•Vida media de 10 - 20 minutos.Distribución.
•Metabolismo hepático y renal.Metabolismo.
•Renal en su mayoría.Eliminación.
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![Page 142: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/142.jpg)
Mecanismo de acción.
• Antidiurético.
• Aumenta reabsorción de agua
• Contracción de musculo liso.
Boron. Medical Physiology Medical Physiology
![Page 143: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/143.jpg)
Cambios hemodinámicos.• Disminuye el gasto urinario.
• Aumento de resistencias vasculares perifericas.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.
![Page 144: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/144.jpg)
Reacciones Adversas.
Arritmias.Hiponatremia
Diaforesis.
Calambres Cefalea, somnolencia.
Urticaria. Sibilancias.
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Contraindicaciones.• Nefritis crónica.
• Hipersensibilidad.
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![Page 146: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/146.jpg)
Embarazo.• Efectos oxitócicos.
• Puede producir ruptura uterina.
• Aplicar solo si beneficio supera riesgos.
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![Page 147: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/147.jpg)
Inhibidores de la neprilisina:
Una mirada desde la farmacología.
![Page 148: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/148.jpg)
Inhibidor dual de Neprilisina y Receptor Angiotensina II.• LCZ696 : Sacubitril + Valsartan.• Categoría Farmacológica: Inhibidor de neprilisina + ARA II• C24H29NO5.• pKa: 4.18• Indicaciones Falla Cardiaca y FEVI deprimida.
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393
![Page 149: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/149.jpg)
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![Page 150: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/150.jpg)
Presentación y dosis.• Tabletas: 24 mg/26 mg , 49 mg/52 mg, 97 mg/103mg ml.
• Dosis de inicio: 49 mg/51 mg cada 12 horas, Vía oral.
• Después de 2-4 semanas se dobla la dosis para metas de 97 mg/103 mg cada 12 horas y mirar tolerancia.
• TFG < 30 ml/min/1.73 m2: Dosis inicial de 24mg/ 26 mg cada 12 horas.
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![Page 151: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/151.jpg)
. •Concentración máxima a las 0.5 horas. La comida no afecta su absorción. Mayor biodisponibilidad de valsartan Absorción• Alta unión a proteínas 94 – 97%.Distribución.• Sacubitril se metaboliza a LBQ657 por esterasas. Vida media de 1- 3.6 horas.Metabolismo.•52 – 68% por orina. 37-48% por heces.Eliminación.
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![Page 152: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/152.jpg)
Mecanismo de acción. Inhibe
la neprilis
ina
Aumento
circulante de BNP
y ANP.
Aumento de natriuresis,
vasodilatacion.
Disminucion de liberacion
de aldosterona.
Efectos antiproliferativos y antihipertroficos
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393
![Page 153: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/153.jpg)
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393
![Page 154: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/154.jpg)
![Page 155: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/155.jpg)
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393
![Page 156: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/156.jpg)
Cambios hemodinámicos.• Hipotensión.
• Aumento de gasto urinario.
• Efectos antiproliferativos y antihipertróficos.
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393
![Page 157: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/157.jpg)
Reacciones Adversas.>10% 1 – 10%
Hipotension. Tos
Hipercalemia Disnea.
OrtostatismoAngioedema.
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease: Chrsitopher B.
![Page 158: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/158.jpg)
Contraindicaciones.• Uso concomitante con IECA: Si inicio dejar pasar 36 horas entre
administración.
• Hipersensibilidad.
• Historia de angioedema.
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología 2013; 20(6): 386 - 393
![Page 159: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/159.jpg)
Aliskiren: Sinergismo en eje renina y aumento de efectos.
AINES: Aumento de niveles de potasio.
IECA: Inhibicion dual del eje con aumento de efectos.
X
C
X
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![Page 160: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/160.jpg)
Embarazo y lactancia.• Suspender uso en embarazo: Produce oligohidramnios y falla renal
fetal.
• No se conoce si pasa a la leche materna: No se recomienda su uso.
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Resumen.
![Page 162: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/162.jpg)
Y que le hacemos al choque cardiogénico Refractario ?
![Page 163: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/163.jpg)
Y a futuro que tenemos?
![Page 164: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/164.jpg)
![Page 165: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/165.jpg)
Conclusiones.• Tratamiento precoz e integral.
• Importancia de conocimiento de la farmacología en el paciente en choque.
• Múltiples fármacos y mecanismos para un mismo objetivo terapéutico.
• Individualización del paciente.
![Page 166: Shock cardiogénico farmacología clínica](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022012911/587339ac1a28abf21b8b522b/html5/thumbnails/166.jpg)
Gracias.