PROTEINURIA, SD NEFRÓTICO: PATOGENIA, SEMIOLOGÍA ENFOQUE

DIAGNÓSTICO

Dra. Denissa Pajuelo García

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DIABETES MELLITUS

HIPERTENSIÓN

GLOMERULONEFRITIS

ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE CAUSAN ENFERMEDAD RENAL DE ESTADÍO TERMINAL

PORCENTAJE

GLOMÉRULO

EV

P

M

Cada riñón tiene 1’000,000 glomérulosTFG = 80 a 120 ml / min T.excr. Prot.<150mg/d (<20mg albúmina)

30% del plasma es filtrado a

nivel glomerular

PROTEINURIALimite superior normal de pérdida de proteínas por orina en 24 horas: 200 mg/dia ( 30 – 150 mg/dia)

El 60% corresponden a proteínas plasmáticas (2/3 son albúmina)

El 40% corresponden a proteínas sintetizadas y secretadas por los túbulos renales.

La perdida de proteínas que excede los 300 mg/ día se denomina proteinuria.La proteinuria según el rango de perdida por encima de 300mg/ día puede ser :Proteinuria mínima, moderada o masiva.

PROTEINURIA MINIMA

Hay excreción de proteínas < 1.0 gr /día.

Causas:

1.Enfermedad glomerular leve, pielonefritis, nefroesclerosis, uropatía obstructiva, nefrocalcinosis, necrosis tubular aguda, insuficiencia cardiaca congestiva.

2.Proteinuria aislada: no hay causa sistémica o secundaria de pérdida de proteínas.

- Proteinuria funcional: asociada a fiebre alta, ejercicio extenuante, estrés, alguna enfermedad aguda.

- Proteinuria Ortostática: se presenta solo cuando se esta de pie y ausente en decúbito.

- Proteinuria persistente asintomática: casi siempre indica enfermedad renal.

En un individuo adulto, la masa filtrada diariamente, es el producto de la tasa de filtración glomerular por la concentración de proteínas en el filtrado, es 5 g/d.La reabsorción tubular renal es cercana a 4950 mg/d.

Tamm-Horsfall

PROTEINURIA MODERADA

Hay excreción de proteínas por orina entre 1.0 gr – 3.5 gr/día.

Causas: - Nefritis intersticial.- Iguales causas que desencadena una

proteinuria masiva.

PROTEINURIA MASIVA

Llamada también proteinuria nefrótica.

Definición: perdida de Proteínas > 3.4 gr /día.

Causas:

- Síndrome nefrótico idiopático: las causas varían con la edad.

- Síndrome nefrótico secundario:

- Enfermedades sistémicas (LES, D. mellitus, mieloma múltiple, etc)

- Amiloidosis, alergias.- Infecciones (virales, bacterianas, hemoparásitos)- Tumores sólidos, linfomas.

PROTEINURIA :ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

HISTORIA CLINICA:- Es preciso excluir y buscar indicios de enfermedad sistémica

que pueda afectar riñón: conectivopatias, diabetes mellitus.- Historia detallada de consumo de fármacos potencialmente

nefrotóxicos

EXAMEN CLINICO:- Buscar signos de patología renal.- Buscar signos consecuencias de enfermedad renal: edema.

PROTEINURIA : ORIENTACION DIAGNOSTICA

EXAMEN DE LABORATORIO:

- Análisis de orina: - Cilindros grasos , cuerpos lipoides ovales, lipiduria ,

indican Sd. Nefrótico.- Cilindros hemáticos: Glomerulonefritis- Glucosuria: diabetes mellitus

- Excreción urinaria de proteínas en orina de 24 horas:- Electroforesis de proteínas en suero y orina.- Dosaje de colesterol sérico.- Test de tolerancia oral a la glucosa.- Pruebas serológicas para infecciones- Radiología: - Biopsia renal.

SINDROME NEFRÓTICO

DEFINICION

o Es una situación clínica producida por una enfermedad glomerular que se caracteriza por una pérdida de proteínas en orina en adultos >3.5g/día/1.73 m 2 .

o En niños >40 mg/h/m 2 (en niños pequeños se utiliza relación entre la concentración urinaria de albúmina y creatinina, >200 - 400 mg/mmol).

o Cuando se expresa de forma completa, estas proteinurias provocan: hipoalbuminemia (<3 g/dl), hiperlipidemia, lipiduria y edemas.

o La hipoalbuminemia es fundamental en el pronóstico y el diagnóstico diferencial en las patologías glomerulares.

LIPIDURIA

PROTEINURIA

¿QUE ES EL SINDROME NEFROTICO?

ETIOLOGIA

Primaria (idiopática)

Enfermedad de cambios mínimos Mas común en niños

Nefropatía membranosa. Causa mas común en adultos

Glomérulo esclerosis focal segmentaria.

Glomerulonefritis membrano proliferativa

ETIOLOGIA

Secundaria a:

• Diabetes Mellitus (causa secundaria de síndrome nefrótico)

• LES• Amiloidosis• Infecciones:

Hepatitis B y C, HIV, sifilis, post-estreptocócica• Malignidad:

Mieloma múltiple , Linfoma de Hodgking, linfoma, tumores sólidos

• Drogas (AINES, sales de oro, penicilamina, metales pesados)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Proteinuria > 3.5 grs/día Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia y lipiduria Hipercoagulabilidad Sedimento urinario inactivo

(escasas células y cilindros)

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La perdida masiva de proteínas por la orina y la presencia de lípidos en la orina, señala que hay daño en la permeabilidad de la pared capilar glomerular.

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La hipoalbuminemia no solo se debe a la pérdida a nivel del riñón, también hay factores circulantes que inhiben la síntesis hepática (FNT, IL-1).

Cuando la albúmina es menor de 3 grs %, hay una disminución significativa de la presión oncótica plasmática , apareciendo edema, esto provoca hipovolemia, esto induce a retención de H2O y Na+, hasta lograr un proceso de equilibrio cuando se logra una “volemia efectiva”.

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La hiperlipidemia esta gatillada a nivel hepático también por la hipoproteinemia.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Proteinuria masiva: la que es capaz de producir hipoalbuminemia, la que se correlaciona con valores de 3,5g/24 hrs./1.73m2 o 50mg/k.

Edema: si es leve solo lo aprecia al despertar en la zona de menor resistencia tisular, puede llegar a la anasarca.

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Hiperlipidemia: 87% de los pacientes tienen colesterol total sobre 200mg/dl. A mayor severidad del Sind. Nefrótico, mayor es la cifra de colesterol y los más severos aumentan los TG.

Hipoproteinemia: la que baja mas significativamente es la albúmina.

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Lipiduria: en el sedimento de orina se observan gotas de grasa, cuerpos ovales grasos y cilindros grasos, esto habla del grave daño de la pared del capilar glomerular.

Desnutrición proteica

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Hipercoagulabilidad: alta incidencia de TVP. (el hígado estimulado por la reducción de la presión oncótica, aumenta la síntesis de proteína C, S y fibrinógeno y disminuye la actividad fibrinolítica , por pérdida urinaria de antitrombina III, aumento de F V y VIII (procoagulantes)

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SINDROME NEFROTICO Y SUS COMPLICACIONES

S. NEFROTICO: ENFOQUE DIAGNOSTICO

1ro Objetivo: confirmar el diagnostico clínico

• Colección de orina en 24 horas: >3,5 g/day (proteinuria de rango nefrótico)

• Alternativa : calculando la relación Proteína total a creatinina (mg/mg).

2do Objetivo: Ver posible causa

• Historia y Examen clinico: enfermedad sistémica

• Estudios serológicos (ANA), complemento, serología para hepatitis B, C, crioglobulinas, electroforesis de proteínas séricas o urinarias.

• Biopsia renal: establecer Dx final

3er Objetivo: Evaluar la función renal

BUN, creatinina, depuracion de creatinina, Na, K, bicarbonato,cloro

4to Objetivo: identificar los desordenes bioquímicos relacionados con el estado

nefrótico

Hemograma, albúmina sérica, proteínas séricas, perfil lipídico, perfil de coagulación

ENFOQUE DIAGNÓSTICO.

Edad de presentación Determinar si el Síndrome Nefrótico es “puro” o

“impuro”. Investigar si hay enfermedades sistémicas. Preguntar por antecedentes de uso de drogas

productoras del síndrome.

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CAUSAS DE S. NEFRÓTICO MAS FRECUENTE SEGÚN EDAD.

Menores de 15 años: Enf. Por cambios Mínimos GESF

Entre 15 y 40 años: GMP GESF GM ECM N Diabética Preeclampsia.

Mayores de 40 años GM N Diabética Amiloidosis primaria.

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El diagnóstico etiológico definitivo lo hará el juicio clínico mas la biopsia renal (cuando tenga indicación)

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EXAMENES DE LABORATORIO

Gracias