SINDROME NEFROTICO QUE HAY DE NUEVO · SINDROME NEFROTICO QUE HAY DE NUEVO Lina María Serna...
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SINDROME NEFROTICO QUE
HAY DE NUEVO
Lina María Serna Higuita Nefróloga Pediatra Estudiante Maestría en ciencias clínicas Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobon Uribe
Definición.
Fisiopatología.
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Controversias
3
DEFINICIÓN
Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:189–196
Enfermedad renal donde hay un
incremento de la permeabilidad en la
barrera de filtración glomerular.
Proteinuria nefrótica
Edema
Hipoalbuminemia <
2.5gr/dL
Dislipidemia
4
Frecuente en <10 años (6 años)
Incidencia de 2-7 por 100.000 niños por año
Prevalencia en niños es de 16 por 100.000
Relación hombre:mujer 2:1
95% idiopáticos
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
EPIDEMIOLOGIA
Aplanamiento de los procesos podocitarios
> Disfunción de las celulas T que llevan a
liberación de citoquinas aumenta la
permeabilidad.
> Disfunción del sistema inmune: factores
circulantes “SUPAR”, Ac rec FA2 Alteración
de la estructura podocitaria.
> Alteración en las células B
FISIOPATOLOGÍA
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
Uptodate 2015
PROTEINURIA
Incremento de la filtracion de macromoléculas a traves
de la pared capilar glomerular
Pérdida de la carga negativa de la
MBG.
Aumento en el tamaño de los poros de
la MBG Radio 40-45A
Radio 375-400A
FISIOPATOLOGÍA
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SN primario:
• 90% 1-10 años
• 50% >10 años
• Enf Cambios mínimos
• GEFS
• G membranosa
SN secundario
• Hepatitis B y C
• Sífilis
• VIH-Toxoplamosis
• Lupus
• Linfomas
• Medicamentos
• GMN IgA
• GMN MP
SN < 1 año
• SN congénito
• SN infantil
• NPHS1-2
• Laminina B2
• PLCE1
• WT1
CLASIFICACION
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
Sindrome nefrotico corticosensible
Sindrome nefrótico córticoresistente
S nefrótico corticodependiente
CLASIFICACION
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fotos tomadas de internet
Edema masivo por volumen extravascular.
• Hallazgos de flujo intravascular:
Taquicardia
• Vasoconstricción periférica.
• Oliguria,
• TFG,
• Elevación de renina y aldosterona
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hernias umbilicales o inguinales.
Dolor abdominal.
Disnea.
Cefalea irritabilidad.
Síntomas inespecíficos.
Hall y col. J Am Soc Nephrol 21: 189-197 2010
DIAGNOSTICO
• Proteinuria en rango nefrótico
• Hipoalbuminemia <2,5mg/dl
• Proteinuria mayor a 40mg/m2/hora
• Proteinuria mayor a 50mg/k/día
• Relación proteína/creatinina
(mg/dl) >2
• Microalbuminuria>300mg/dl
• Perfil lipídico
• Citoquímico de de orina: evaluación de
hematuria y del sedimento.
• Creatinina, BUN.
• Electrolitos: Calcio bajo, hiponatremia.
• C3, ANAS.
• Serología Hepatitis B, C y VIH
• Prueba de tuberculina previo uso de esteroides.
DIAGNOSTICO
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
Esteroides tratamiento de elección, 80% responden.
Prednisolona por 12 semanas.
Inicia con 60mg/m2/día o 2 mg/k/día (máximo 60mg/día): 4-
6 semanas.
Continua con 40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario con descenso
por 2-5 meses.
AAP recomienda 60mg/m2/día por 6 semanas y luego
40mg/m2/interdiario por 6 semanas sin desmonte lento.
TRATAMIENTO
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Revisión sistemática: 6 RCT 422 niños RR de recaídas
fue de 0,7 IC 95% 0,58-0,84, al comparar 12 semanas de
tratamiento vs 8 semanas.
Dosis de 60mg/m2/día vs 40mg/m2/día dosis empírica.
Dosis única vs 2 veces/día no diferencia (diferencia de
medias 0,04 días (IC95% -0,98-1,06) (RCT 66
pacientes).
TRATAMIENTO
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Hodson y col, 2007, Cochrane Database
EL ISKDC demostró que la resolución de la proteinuria
se da luego de 4 semanas de esteroides diarios en el 95%
y luego de 3 semanas de esteroides interdiarios en el
100% de los pacientes
IMPORTANTE
Kidney International Supplements (2012) 2
RECAIDAS INFRECUENTES
60mg/m2 o 2mg/k día hasta remisión por tres días.
40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario por al menos 4
semanas.
RECAIDAS FRECUENTES O SNCD
60mg/m2 o 2mg/k día hasta remisión por tres días.
40mg/m2 o 1,5mg/k interdiario por al menos 3
meses a la menor dosis posible (0,1-07mg/k).
TRATAMIENTO RECAIDAS
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
80-90% uno o mas recaidas.
SNCS: Esteroides 8 semanas vs hasta remisión (recaída a 9 meses RR
1,07 IC95% 0,77-1,5) 1 RTC.
SNCD: esteroides por 6 meses vs 3 meses RR 0,57 (IC95% 0,45-0,71).
No hay RCT que comparen bajas dosis diaria vs dosis interdiaria en los
pacientes con SNCD.
3 RCT (158 ptes) sugieren que dosis bajas de esteroides por 5-7 días
durante infecciones en SNCD disminuye las recaídas.
TRATAMIENTO
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Hodson y col, 2007, Cochrane Database
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2 INMUNOSUPRESOR
Se recomienda adicionar en SNCD y SN recaidas
frecuentes que presentan efectos adversos a los
esteroides.
Ciclofosfamida 2mg/k/dia por 6-12 semanas (dosis
acumulada 168mg/k).
Clorambucil 0,1-0,2 mg/k/día por 8 semanas (dosis
acumulada 11,2mg/k)
En SNCR ciclosporina por 6 meses combinado con
bajas dosis de esteroides (SNCR) o 12 semanas
(remisión parcial).
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80% responden al tratamiento
80-90% tendrán una o mas recaídas
40% de los SNCS serán corticodependientes y
recaedores frecuentes
Remisión completa: supervivencia renal a 5 años
es de 90%.
Remisión parcial: supervivencia renal 80%
No remisión: supervivencia renal 50% (dato
adultos)
PRONÓSTICO
Kidney International Supplements (2012) 2
.
Hematuria
HTA
Niveles de creatinina elevados
Hipocomplementemia
Menores de 1 año o mayores de 10
años.
BIOPSIA RENAL
Kidney International Supplements (2012) 2
Pediatr Nephrol (2015) 30:445–450
.
Falla en responder a la terapia inicial.
Sindrome nefrótico corticoresistente
Sindrome nefrotico corticodependiente
Disminucion de la funcion renal en
paciente que recibe inhibidores de
calcineurina
Se sugiere en poblacion afro-
americana por el mayor riesgo de
GEFS
BIOPSIA RENAL
Kidney International Supplements (2012) 2
Manejo de los edemas
Uso de IECAS
Anticoagulación
Uso de hipolipemiantes
Vacunación
Dieta
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EDEMAS
Andolino y col, Pediatric in Review
2015
Overfill: retención
primaria de sodio:
formación de edemas
Canales de Na en el túbulo distal por la proteinuria y
la bomba Na-K-ATP
Underfill: albúmina presión
oncótica: paso de liquido al
espacio intersticial
EDEMA
Overfill: pacientes con TFG<50% de lo
normal, y albumina>2g/dl mas HTA
Underfill: TFG >75% y albúmina<1g/dl
Diuréticos solo si hay edema importante
vigilando signos de hipovolemia
(furosemida 1-3mg/k/día).
Adicional espironolactona.
Uptodate 2015
Bagga, Indian Journal Nephrology 2008
EDEMA
20 niños con Síndrome nefrótico
FeNa< 0,2% (underfill): Albúmina 0,5g/k 2
veces al día en infusión 2-3 h mas
furosemida 1mg/k.
FeNa >0,2% (overfill) furosemida 1mg/k
dos veces al día mas espironolactona
2,5mg/k dos veces al día
Diuresis similar en ambos grupos.
Kapur G, : CJASN. 2009;4(5):907-913.
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USO DE IECAS
KDIGO recomienda utilizar IECAS en niños con SNCR.
RTC crossover 25 ptes utilizando dosis de enalapril de
0,2mg/k/día vs 0,6mg/k/día, encontró reducción de la
proteinuria en 33% y 52% respectivamente.
Se debe monitorizar la TFG y los niveles séricos de
potasio.
En paciente SNCS solo se utiliza para control de la PA
(recomendación adultos).
Lombel y col KDIGO, Pediatrics Nephrology 2012
Bagga y col, Pediatrics Nephrology 2004
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HIPERLIPIDEMIA
B-Hidroxi-b metilglutaril coenzima A:
responsable de la síntesis de colesterol.
7 a Hidroxilasa: responsable del catabolismo del colesterol
Secreción glicoproteina angiopoietin 4: la conversión de TG a ácidos grasos
Presión oncótica
HIPERLIPIDEMIA
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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USO DE HIPOLIPEMIANTES
No se recomienda utilizar en el primer
episodio:
No hay mayor riesgo CV durante las recaídas
del SN.
Solo se recomendaría en SNCR, SNCD o
recaídas frecuentes en quien la remisión no
se logra.
Kidney International Supplements (2012) 2
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ANTICOAGULACION
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
Pasini, Pediatr Nephrol (2015) 30:91–101
Riesgos heredados: mutación factor V Leiden.
Depleción del volumen intravascular
Perdida urinaria de reguladores de la cascada de coagulación (antitrombina III)
Produccion hepática de procoagulantes (fibrinógeno, factor V y VIII)
TROMBOSIS 1-5%
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ANTICOAGULACION
No existe ningún RCT.
GMN membranosa alto riesgo de trombosis
Esto puede aplicar para SN severo pero hay poca
evidencia.
Se sugiere que un paciente con síndrome
nefrótico y nefropatía membranosa con albumina
<2,5 mas factores de riesgo para trombosis se
debe considerar la terapia anticoagulante
profiláctica.
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ANTICOAGULACION
Albúmina 2-2,5g/dl
Kidney International Supplements (2012) 2
Proteinuria 4-10g/día (>100mg/m2/hora).
IMC >35m2.
Historia familiar o personal de tromboembolismo.
Predisposición genética conocida
Cirugía abdominal u ortopédica reciente.
Inmovilización prolongada
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ANTICOAGULACION
Tratamiento warfarina
Precedido inicialmente de heparinas
fraccionada o no fraccionadas.
Ajustar de acuerdo a función renal.
No es claro por cuanto tiempo, se sugiere
hasta que la albúmina esté por encima de 3g/L
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VACUNACIÓN
Pérdida de
inmunoglobulinas
Alto riesgo de infección
por encapsulados.
.Alto riesgo de
peritonitis, celulitis,
neumonía y sepsis.
Andolino y col, Pediatric in Review 2015
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VACUNACIÓN
Todos vacunación conjugada 13 valentes
Se requiere vacuna Pneumocóccica Polisacárida
23 polivalente 8 semanas después (>2 años).
Dosis adicional 5 años después de la primera
dosis
No se ha demostrado disminución de su respuesta
con el tratamiento esteroideo
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VACUNACIÓN
Vacuna vivas: MMR, varicela, rotavirus y fiebre amarillo solo se deben aplicar cuando se tenga una dosis menor a 20mg/dia (<1mg/k/día) de esteroides o <40mg (<2mg/k) interdiario
Ciclofosfamida y clorambucil, luego de 3 meses.
Inhibidores de calcineurínicos, levamisol y MMF luego de 1 mes.
Kidney International Supplements (2012) 2
Kidney International Supplements (2012) 2
DIETA
Aporte de proteinas 1,5 - 2 g/k/dia
No restricción hídrica inicialmente.
Sodio maximo 2 gramos al día.
Máximo 30% de calorías por lípidos.
Se recomienda actividad física
> SN Enfermedad glomerular mas frecuente en la
población pediátrica.
> Se caracteriza por proteinuria e hipoalbuminemia
> Esteroides continuan siendo la terapia inicial
> Es importante el manejo adecuado de los edemas,
vigilando estados de deshidratación.
> Vacunación contra encapsulados fundamental.
> Los IECAS , estatinas y la anticoagulación tienen
indicaciones limitadas en SNCS.
CONCLUSIONES