SITUACION ACTUAL Y RETOS SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA SALUD EN COLOMBIA Octubre 22 de 2008.

SITUACION ACTUAL Y RETOSSISTEMA DE

ASEGURAMIENTO DE LA SALUD EN COLOMBIA

Octubre 22 de 2008

AGENDA

1. Resultados Financieros de las empresas asociadas a Junio de 2008: a) Medicina Prepagada

b) EPS

2. Población afiliada por tipo de plan

3. Impacto de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional en el Sistema de Salud en Colombia

RESULTADOS FINANCIEROS

Resultados de las Empresas de Medicina Prepagada

Junio 2007 – Junio 2008

2007 2008

Variación %

Ingreso Operacional 304.558.615 341.616.127 12,17%

Gasto Asistencial 219.607.176 251.248.825 14,41%

Gasto Administrativo 48.663.282 57.245.487 17,64%

Gasto Comercial 21.034.567 22.946.909 9,09%

Resultado Operacional 15.253.591 10.174.906 -33,30%

Ingreso no Operacional 4.917.952 9.968.652 102,70%

Gasto No Operacional 8.111.965 7.229.342 -10,88%

Impuesto de Renta 5.279.869 4.924.901 -6,72%

Resultado Final 6.779.708 7.989.316 17,84%

Patrimonio 80.688.118 91.734.585 13,69%Calculado con la TRM vigente en junio 27 de 2008 = $1832.81

Cifras en USD.

Fuente: Entidades afiliadas en ACEMI. Cálculos ACEMI

INDICADORES FINANCIEROS DE LAS EMP

3,0%

8,7%

5,0%

8,4%

72,1%

73,5%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

Jun-07 Jun-0871,0%

71,5%

72,0%

72,5%

73,0%

73,5%

74,0%

Siniestralidad

Margen Técnico

ROE


Resultados de las EPSJunio 2007 – Junio 2008

2007 2008

Variación %

Ingreso Operacional 1.896.044.087 2.192.637.933 15,64%

Gasto Asistencial 1.680.164.497 1.982.378.204 17,99%

Gasto Administrativo 164.578.795 184.678.528 12,21%

Gasto Comercial 51.947.560 47.645.062 -8,28%

Resultado Operacional -646.766 -22.063.861 -

Ingreso no Operacional 19.933.943 22.196.347 11,35%

Gasto No Operacional 21.286.671 33.398.082 56,90%

Impuesto de Renta 2.152.384 2.718.376 26,30%

Resultado Final -4.151.878 -35.983.973 -

Patrimonio 296.005.046 321.594.587 8,64%

Cifras en USD.

Calculado con la TRM vigente en junio 27 de 2008 = $1832.81


INDICADORES FINANCIEROS DE LAS EPS

-1,40%

-11,19%

-1,01%

-0,03%

89%

90%

-13,00%

-11,00%

-9,00%

-7,00%

-5,00%

-3,00%

-1,00%

1,00%

Jun-07 Jun-08

88%

88%

89%

89%

90%

90%

91%

91%

Siniestralidad

Margen Técnico

ROE


POBLACION AFILIADA POR TIPO

DE PLAN

POBLACION AFILIADACrecimiento junio 2007 – junio 2008

14.493.815

15.314.751

752.241

768.257

14.000.000

14.200.000

14.400.000

14.600.000

14.800.000

15.000.000

15.200.000

15.400.000

Jun-07 Jun-08750.000

755.000

760.000

765.000

770.000

775.000

780.000

2.3%

5.6%EPS

MP

Fuente: Entidades Asociadas en ACEMI

Cobertura de afiliación al sistema

Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020 anualizadas por Sexo y Edad

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000

45000000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

RC RS exceptuados Vinculados

32%32%

32%32%32%

32% 33% 38% 36% 37% 37%

24% 27% 28% 28%

37%43% 46%

48%5%

5%

39% 36% 35%

34%

21%16% 12%

10%

Crecimiento de los afiliados a planes voluntarios

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

Planes de Ambulancias Prepagados 272.086 288.147 341.390 361.270 388.183 417.992 449.626 483.654

Planes Complementarios 82.239 82.451 82.352 92.255 108.120 104.034 132.527 146.578

Medicina prepagada 819.884 820.005 817.749 799.764 808.313 800.299 786.942 816.662

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fuente: ACEMI

Planes de Beneficios

POSServicios

a Vinculado

s

Planes voluntarios de salud

POS JUDICIAL

POS-S

Plan regímenes especiales

VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD

Impacto de la Sentencia T-760 de la Corte

Constitucional en el Sistema de Salud en

Colombia

Contenido Sentencia T- 760 de 2008

1. Acumula 22 sentencias de tutela

2. Conclusiones: • Reitera los principios constitucionales para

salvaguardar los derechos de los afiliados• Considera que la salud es un derecho

fundamental autónomo• Detecta fallas en regulación• Imparte ordenes para superar dichas fallas

enmarcadas en el modelo de la Ley 100 de 1993

Consideraciones sobre el derecho a la salud

1. Derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo susceptible de tener límites. Comprende “el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad

2. El derecho fundamental a la salud puede circunscribirse a cubrir las necesidades y las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles

3. El derecho debe ser efectivo para todos. Debe superarse la desigualdad entre el régimen subsidiado y el régimen contributivo


4. Se requiere que la CRES regule un trámite interno para que la EPS autorice lo No POS, mientras tanto debe utilizarse el CTC.

5. Reitera las reglas para el otorgamiento de lo NO POS • Amenaza los derechos a la vida (dignidad) y a la integridad personal• El servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el

POS • el interesado no puede directamente costearlo• el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la EPS

6. Señala que no existe claridad en los contenidos del POS. Las dudas acerca de lo que se encuentra incluido o no en el POS deben ser interpretadas conforme al principio de integralidad y pro homine


7. Cuando el afiliado requiere algo NO POS es deber de la EPS su suministro pero es el Estado quien debe asumir el costo pues tiene la obligación de garantizar el goce efectivo del derecho

8. Dadas las reglas del actual Sistema de Salud, las EPS tienen un derecho constitucional al recobro

9. Existen fallas en la financiación de lo NO POS

Ordenes

1. PLANES DE BENEFICIOS

• Aclarar el POS• Actualización integral del POS (con participación de

médicos y usuarios)• Actualización anual del POS• Unificación del POS y POS-S para niños y niñas antes

del 1 de octubre de 2009• Plan y cronograma para la unificación del POS

contributivo y subsidiado

2. UNIVERSALIDAD

• Cobertura universal de la población y sostenible antes de enero de 2010

Ordenes

3. SERVICIOS NO POS

• Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando los autorice el médico tratante. Mientras se regula el CTC ésta instancia está facultada para realizar estas autorizaciones

4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS

• Eliminación de requisitos en los recobros• Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno

de los recursos • El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de

contingencia para ponerse al día en el pago de recursos

UPC

FOS

YG

A

COBERTURAS POS(EPS)

NO POS(SISTEMA)

PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) TUTELA

ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994)

TUTELA

MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC

Acceso servicios en saludAntes

UPC

FOS

YG

A

COBERTURAS POS(EPS)

NO POS(SISTEMA)

PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) CTC

ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994)

CTC

MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC

Acceso servicios en salud Después

Aclarar, Actualizar e Igualar el POS

ORDENES PLAZOS RESPONSABLES Ampliación automática facultades CTC mientras se regula la materia por parte del MPS

5 días EPS

Informe a la Corte, Defensoría y Procuraduría sobre los servicios de salud que niegan las EPS

Octubre 31 /2008

MPS y Supersalud

Aclaración de los contenidos del POS y POSS CRES (CNSSS) Actualización integral (anual) POS y POSS Febrero 1

/2009 CRES (CNSSS)

Informe sobre Servicios de salud que niegan las EPS Febrero 1 /2009

EPS

Programa y cronograma para unificar el POS y el POSS Febrero 1 /2009

CRES (CNSSS)

Remisión del primer informe anual sobre reducción de las tutelas en relación con los problemas abordados por la sentencia

Febrero 1 /2009

MPS

Presentación informe a la Corte, Defensoría del Pueblo, ICBF del avance en el proceso de unificación de planes (POS y POSS) para los niños (as)

Marzo 15 /2009

CRES (CNSSS)

Informe regulación adoptada en relación con el trámite interno del médico tratante para que la EPS autorice directamente servicios de salud NO POS

Marzo 15 /2009

CRES - MPS

Garantía de entrega a los afiliados de Carta de derechos del paciente y carta de desempeño de EPS e IPS

Julio 1 /2009

MPS

Unificación del POS y POSS para los niños y niñas Octubre 1 /2009

CRES (CNSSS)

Cobertura universal y sostenible Enero /2010

MPS

Segundo informe actualización anual de los planes. Febrero 1 /2010

CRES (CNSSS)

Garantía de financiación oportuna y adecuada del goce efectivo del derecho a la salud

ORDENES PLAZOS RESPONSABLES Iniciar el trámite de reembolso con la sentencia en firme (adicional a otras correcciones de los requisitos actuales)

Desde el primer día después de la notificación

Administrador Fiduciario FOSYGA

Informe sobre el cumplimiento de la orden de eliminar obstáculos para recobros

Noviembre 15 /2008

MPS y Administrador Fiduciario FOSYGA

Presentación Plan de contingencia para tramitar y agilizar el pago de los recobros atrasados

Noviembre 15 /2008


Presentación primer informe bimensual sobre la ejecución del plan de contingencia

Enero 15 /2009


Remisión a la Corte de la regulación expedida para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro, funcione de manera eficiente

Febrero 1 /2009

MPS

Ejecución total del plan de contingencia. Fecha límite Marzo 15 /2009


En caso de que a marzo 15 no se haya pagado el 50% de las solicitudes de recobro que estén atrasadas en el trámite a 30 de septiembre de 2008, opera un mecanismo de compensación general para dicho 50%.

Marzo 15 /2009


Fecha límite para el pago del 50% restante de los recobros adeudados

Julio 1 /2009 MPS y Administrador Fiduciario FOSYGA

Fecha límite para la entrada en vigencia de la nueva regulación

Junio 30 /2009

MPS

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