Evidencias neuro – biológica y

neuro - psicológicas de patologías

en el lóbulo frontal en ciertas

conductas anti sociales.

Una revisión crítica de la bibliografía existente.

Oscar Meza Alvear

Septiembre, 2010. INDICE. Introducción����������������������������. 3

1° Parte. EL SUSTRATO NEUROLÓGICO DE LA VIOLENCIA Y SU RELEVANCIA EN LA CIENCIA FORENSE����������������������.......... 4 1.1.- Que es una conducta violenta y que es un perfil violento��������. 5 1.2.- Historia y metodología de la valoración de la violencia���������. 7 1.3.- Estadististicas de perfiles psicopáticos. El caso de Chile������........ 9 2° Parte. ANALISIS DEL SINDROME DEL LÓBULO COMO FENÓMENO TRANS – CULTURAL PARA COMPRENDER LA CONDUCTA VIOLENTA����� ��... 11

2.1.- El estudio de la personalidad en la disciplina neuro científica������ 11

2.2.- El estudio del lóbulo frontal���������������������.. 16

2.3.- Neuro anatomía de los lóbulos frontales y sus conexiones bio químicas en el comportamiento���������������������������� 18

2.4.- Áreas del los Lóbulos Frontales�������������������. 21

2.5.- Lóbulos frontales y las funciones ejecutivas�������������.. 24

3° Parte. SINDROME DEL LOBULO FRONTAL Y SU VINCULACION CON LA PSICOPATÍA���������������������������� 25 3.1.- Descripción de las alteraciones cognitivo – conductuales asociadas a la disfunción ejecutiva por lesiones en el lóbulo Frontal�����������.. 25 3.2.- Lóbulos frontales y su relación con la psicopatía�����������. 36 4° Parte. LAS ADICCIONES Y EL SINDROME PRE FRONTAL�������� 38 4.1.- Prevalencia de las adicciones�������������������� 38 4.2.- Neurobiología de las adicciones�������������������. 39

4.3.- Neuropsicología de las adicciones������������������ 43

CONCLUSIONES����������������������������.. 47 INTRODUCCIÓN.-

Después de haber trabajado más de 5 años en el Contexto penal, sin lugar a dudas he podido reflexionar acerca de las variadas características tanto

sociales como psicológicas y psiquiatricas de los diferentes perfiles que se encuentran recluidos en las Cárceles Chilenas. Mas aún después de haber cursado por casi 2 años el Master en salud Mental me he convencido de que en muchos de ellos, aunque sus comportamientos puedan responder a un cúmulo de factores y/o situaciones donde la desigualdad social esta especialmente sedimentadas. También existe un porcentaje importante de reclusos cuya internación en los sistemas totales se debe mas que nada a su alto perfil anti – social.

Según la literatura especializada las patología de índole anti – social derivan en que las personas que la padecen pierden la noción de la importancia de las normas sociales como son las leyes y los derechos individuales. Entre las características más comunes de estos tipos de trastorno se encuentran la ausencia de empatía hacia el otro, de remordimiento hacia sus conductas, una visión de la autoestima distorsionada, una constante búsqueda de nuevas sensaciones (que pueden llegar a extremos insólitos), la deshumanización de la víctima o la falta de preocupación a las consecuencias (Hare,2003)

Alexander Luria en su profuso trabajo a nivel de las funciones psicológicas superiores, desarrollo una serie de estudios acerca de la gravitancia del lóbulo frontal; y de cómo ella tendría como función la de coordinar (entre otras) la conducta humana (Luria, 1984); y por ende el de ordenar las habilidades sociales de los sujetos. Ya desde ese período hasta hoy en día se ha venido estudiando los correlatos existentes entre las alteraciones del sistema nervioso y su concomitante conductual (Test de luria Nebraska, Test de Bender, Test de Barcelona, entre otros).

En otros estudios, como el de Antonio Damasio, se sugiere que daños al lóbulo frontal a nivel de la corteza cerebral puede evitar que la persona pueda formarse evaluaciones de valor positivo o negativo, al crear imágenes y representaciones sobre los resultados, repercusiones y consecuencias futuras de acciones al presente creando las bases de ciertas conductas sociopáticas (Damasio, 2006). Estudios como los de Antoine Bechara, también confirman la correlación entre las lesiones de la corteza en el lóbulo frontal y ciertas conductas peligrosas tales como "hacer daño solo por divertirse (Bechara A., Damasio H., y colaboradores, 2005).

Pues bien, la monografía que se desea desarrollar en el eje neuro – ciencias y salud mental se suscribe a la idea de que al ser el ser humano una unidad bio – psico social dinámica e interdependiente sujeta a evoluciones fisiológicas, hace que algunas alteración en la función cerebral (producto de accidentes, consumo de drogas psico – activas, etc.) puedan significar consecuencias importantes en el comportamiento futuro que vayan en detrimento en sus relaciones sociales. Este es el caso del daño causado en el lóbulo frontal. Por el cual su análisis y estudio debe ser un soporte óptimo a la hora de analizar ciertos tipos de perfil antisocial (aquellos acusados de actos de alta connotación violenta), y de sus estados afectivos.

Si solo tomamos como ejemplo la tipificación jurídica de sanciones por delitos violentos, homicidios calificados debido al abuso de sustancias, etc. Sin lugar a dudas las estadísticas criminológicas revelan una cada vez más alta incidencia en esta particularidad de actos delictuales. Solo durante el 2008 en Chile hubo una tasa de 2.555 delitos cada 100 mil habitantes (Fuente: Ministerio de Interior). Y no todos necesariamente se circunscriben solo a factores ambientales. Este hecho tan singular de un tipo de delincuencia más dura en el mundo moderno, hace que en este sentido la neuro psicología y la neuro biología como ciencia pueda generar marcos explicativos a fenómenos psicosociales de alta relevancia a nivel de las sociedades modernas. Y la vez posibilitar una mayor batería de medios para la salud mental penal moderna. 1° Parte. EL SUSTRATO NEUROLÓGICO DE LA VIOLENCIA Y SU RELEVANCIA EN LA CIENCIA FORENSE. La agresión es un grave problema de salud mental dentro de la vida moderna, este

hecho hace que las autoridades y funcionarios del sistema jurídico (en algunas latitudes) deban seriamente profesionalizar cada vez más las herramientas que puedan ayudar en su investigación y sistematización. Frente a la escalada de violencia que observamos en los medios de comunicación de masas y la subsecuente inseguridad objetiva como subjetiva que sienten y expresan los individuos de verse afectado por hechos de esta connotación, surgen las preguntas; ¿Esta agresividad es innata o prendida? ¿Puede ser ella definitivamente extirpada de nuestras sociedades? Albert Bandura expresaba que la agresión “era una conducta dirigida a causar daño personal o destrucción de la propiedad1 . Mientras que el Enrique Echeburúa, por su parte, puntualizó que la agresividad representa más la capacidad de respuesta del organismo para defenderse de los peligros potenciales del exterior2. Es decir, es una respuesta adaptativa. Agregando que la violencia tendría “un carácter destructivo sobre las personas y objetos y supone una profunda disfunción social”3. Indicando con ello que todas las personas son agresivas, pero no tienen por qué ser necesariamente violentas. La neurología actual gracias a las últimas investigaciones, ha determinado que el origen de la violencia puede ser detectada en los recónditos espacios de las funciones cerebrales superiores, en donde - se cree - se juega la dicotómica relación razón – emoción. En este sentido, algunos investigadores modernos explican que a nivel de la salud mental es imposible hablar de razón sin emoción (Damasio, 2006). Y por ello el estudio de las funciones cerebrales superiores y sus trastornos adquiere en los últimos años cada vez más relevancia debido al aumento en las enfermedades producidas por el cambio de estructura de la población y por la modificación del perfil epidemiológico de la misma. En efecto, el aumento en las expectativas de vida de la población mundial expone a los individuos a una serie de enfermedades degenerativas y vasculares; donde los accidentes y la violencia pasan a ser una de las principales causas de mortalidad en el mundo (OMS, 2001) incrementado las disfunciones neurológicas y neuro psicológicas, sobre todo en la población joven. Por todo aquello, es que hoy en el mundo de la salud mental se ha tomado conciencia que de la relación entre semiología, físico patología, neuropsicología, etc. pueden salir grandes frutos para comprender la conducta humana. Según la neuropsicología las funciones cerebrales superiores crecieron en paralelo con el aumento del tamaño cerebral y terminaron confiriéndole a nuestra especie las particularidades que hoy la caracterizan y la diferencian de las otras especies (Akhutina.T, 2002). Las funciones superiores no se encuentran localizadas en centros aislados del territorio cerebral, sino que se hallan integrados en grupos de regiones que forman una red cerebral basada en interconexiones neuronales; en otras palabras, las funciones cerebrales superiores tienen una distribución interconectada formando una red integrada, al contrario de las funciones llamadas inferiores que tienen centros o áreas bien definidas, tales como la motilidad, sensibilidad, área visual, etc. (Kandel, Schwartz y Jessell, 2004) Lo que resulta más interesante aún de todo esto, y que se eleva como el leiv motiv de esta monografía, es que entonces al ser la corteza cerebral humana un sistema integrado y relacionado por estructuras subcorticales, hace teóricamente plausible hipotetizar que cuando ocurren comportamientos patológicos estos pueden ser comprendidos como lesiones muy selectivas de áreas o zonas críticas en ella que producen manifestaciones específicos y/o casi específicas de comportamiento.

1 Bandura, A (2002); “Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad”. Madrid. Editorial Alianza. 2° Edición. pp. 134.

ISBN 9787926846526. 2 Echeburúa, E. Fernández-Montalvo, Amor, P (2002); “Vivir sin violencia. Aprender un nuevo estilo de vida”. Madrid.

Editorial pirámide. 1° Edición. Pp.86. ISBN 9788436816426. 3 Idem. pp. 88.

En este tenor el presente trabajo auscultara las investigaciones que la neurociencia ha aportado para entender y clasificar la función de los lóbulos pre frontales como área encargada de tomar la información de todas las demás estructuras y coordinarlas para actuar de forma conjunta, todas sus relaciones cerebrales, y todo aquello que forma parte del funcionamiento de las funciones superiores del cerebro. Y por lo mismo, tratar de comprender mejor los alcances, debilidades y discusiones que hoy pueden generar el entender el carácter multidisciplinar en que las neuro ciencias del comportamiento pueden apoyar a la criminología. Los múltiples estudios sobre el síndrome del lóbulo pre frontal han generado proyectos de investigación bastante interesantes dirigidas a revisar y desplegar una potencial relación científica existente entre este síndrome y ciertos individuos con características anti sociales de la personalidad. Vale mencionar estudios como el del Instituto de psiquiatría del King s College de Londres por ejemplo, al cual hallo que ciertos perfiles psicópatas poseerían “baches” en los senderos que unen las dos zonas del cerebro. (Goldberg, Creig). Desde una orientación moderna, las aportaciones de dichos resultados – provenientes desde la neurociencias - se complementan con el prisma renovador que la ciencia moderna visualiza hoy el sistema cerebral. Y que Damasio estimaba como tan necesario para subvertir las falencias del pasado. Ya en uno de sus últimos libros, Damasio estimaba que el error de Descartes fue querer meternos en un racionalismo "intocable" que ponía los sentimientos por un lado y la razón por otro. Lo que según él no es así, ya que los sentimientos lejos de perturbar, tienen una influencia positiva en las labores de la razón. Admitiendo con esto que en términos anatómicos y funcionales, es posible que exista un hilo conductor que conecte razón con sentimientos y cuerpo. (Damasio, 2006). Con lo que la violencia sería comprendida como la respuesta de una emoción agresiva que se escapa desde el sistema límbico, y se disfraza de racionalidad por unos sentimientos violentos trasgresores (Damasio, 2006). Ante semejante panorama, es que estimo que es conveniente primero realizar un paralelo -desde un prisma jurídico – de que entendemos por conductas violenta y cuáles son sus diferencias de grado en lo que respecta al perfil violento, además de conceptualizar como la psiquiatría forense está valorando cuantitativa y cualitativamente los comportamientos violentos. Ello con el principal objetivo de dejar despejada toda duda, desplazar prejuicios, y ampliar el circuito teórico. Con el fin de aportar a la salud mental penal de tipos de perfil psicopático que pudiese ser hipotéticamente en un futuro un objetivo de estudio e investigación en nuestro País. Esto, por el simple hecho de que he trabajado en torno a ella por muchos años; y porque sin duda se hace prioritario refrescar con estas disciplinas mi propio nicho de conocimiento. 1.1.- Que es una conducta violenta y que es un perfil violento. En el comportamiento humano se habla de conducta violenta cuando se quiere señalar una liberación de componentes agresivos patológicos en el accionar, ya sea como consecuencias de un trastorno de los mecanismos de control del sistema nervioso central (Kandel, Schwartz y Jessell, 2004), la cual es estudiada por las neuro ciencias. O como consecuencias de pautas des adaptativas de comportamiento agresivo que son el objeto de estudio de las ciencias humanas. Entregando ellas - en definitiva - un perfil diferenciado sobre estos comportamientos. La evaluación diagnóstica de las personas violentas, o potencialmente violentas, constituye una necesidad en nuestras sociedades actuales que recurrentemente se ve puesta en práctica en los servicios de asistencia primaria y el sistema jurídico. Con todo, no debemos olvidar que la mayoría de las personas violentas de nuestro marco cultural no sufren necesariamente de un trastorno mental alguno y no pueden ser catalogados como potenciales pacientes. Entonces, a la hora de hablar de perfil

violento nuestro sistema social recurre a los archivos jurídicos donde se encuentran los casos de manifestaciones de conductas violentas susceptibles de intervención médica. Y desde ahí ser orientados hacia instituciones del tipo psiquiátrica o del tipo penal donde estos puedan cumplir diferentes restricciones terapéuticas de manera diferencial. (Vale decir en todo caso que en Chile por ejemplo no existe una política de salud mental penitenciaria como en España). Todo ello hace incuestionable el interés de la situación de la salud mental moderna, como también su obligatoriedad de inter relacionarse con las ciencias humanas para mejorar los estándares conceptuales de la ciencia forense, especialmente después de la irrupción en las sociedades actuales de una hetero agresividad social feroz que en su versión patológica se ordenan en trastornos mentales – orgánicos, psicóticos, caracteriales y afectivos por todas las ciudades del mundo (OMS, 2001). La perspectiva de la violencia psicopática, y esta revisión crítica de un síndrome en particular, debiese ir compactando una serie de nuevas investigaciones que reclamen veracidad en la constitución del sujeto estudiado. Puesto que algunos perfiles psicopáticos son más difíciles de determinar en sus verdaderas causales; tanto para policías como para jueces, psiquiatras y sociólogos -. Las teorías neuro – biológicas multi disciplinares pueden ayudar a sistematizar niveles de psicopatías más o menos diagnosticables, de otros cuyo trastorno son ya más de tipo neurológico u orgánico cerebral diagnosticable, clasificando así de mejor manera a pacientes - reos que perciben su comportamiento violento como no deseado y que precisan ayuda psiquiátrica. Como otros pacientes-reos (que también trataremos de comprender en esta monografía), que transformaron su conducta radicalmente luego de un traumatismo craneal o aquellos victimas de alucinaciones, intoxicados o bajo los efectos de un síndrome de abstinencia. Co lo anterior, la multi factorialidad de áreas que deben tomarse en consideración a la hora de comprender ciertos perfiles criminales, y que ingresan a nuestras instituciones penales serían la suma de variables como instintos, capacidades biológicas, herencia, medio ambiente, sistema cerebral, normas sociales, aprendizaje, frustraciones, maltratos, etc. Por lo que en este sentido la psicología forense y la criminología en general en Chile deben servirse y desplegar un mayor uso de la perspectiva bio medica para tratar niveles más complejos de enfermedades mentales en recintos penitenciarios, considerando que algunas alteraciones psicopatológicas se reproducen o estallan en un número relativamente importante por anormalidades biológicas subyacentes genéticas, pero también bioquímicas o neurológicas (Silva, 2008). Con todo lo ya dicho, estamos en condiciones entonces de considerar como potenciales sujetos de estudio a aquellos comportamientos impulsivos que verdaderamente pudiesen caracterizan trastornos del tipo anti social psicopático. Esto es, aquellos que con su conducta no permiten reparar en las consecuencias negativas de sus conductas; tanto como la ausencia de responsabilidades personales y sociales, como en lo referente a los déficits en la solución de problemas, así como la falta de sentimientos de culpa y de amor. Apoyandose sin duda, y como lo demuestra la criminología, en factores de riesgo ambientales como la juventud y niveles socioeconómicos y culturales bajos (Garrido, 2003). Pero correlacionando en lo general, según Torrubia, con la insensibilidad afectiva, considerada por muchos como el núcleo central del mismo trastorno (Torrubia, 2007). Deseo aclarar ahora que es más adelante donde se desarrollara una diferenciación conceptual entre trastorno anti social de la personalidad y de psicopatía con mayor rigor, porque esto implica una conceptualización que en uno de los casos es mucho más social ; así, cuando se hace hincapié en la conducta como daño social sería más adecuado utilizar el término trastorno antisocial o sociopatía, mientras que el término psicopatía define mejor las características psicopatológicas de la persona con prevalencia en algún daño neurológico importante(Luengo y otros, 2002). Pues como

lo demuestra Mora; los sociópatas se diferencian de los psicópatas en algunas características psicológicas y conductuales, que a pesar de similitudes como la inadaptación social y lo agresividad. En esta última, la agresión y violencia parece provenir sin motivo aparente. En este sentido los estudio sobre el síndrome pre frontal buscan aportar a la discusión sobre las causas de las conductas violentas y sistematizar perfiles específicos; en especial desde la rama de la neuro psicología experimental; en lo que se refiere a el sustrato cerebral en el que se encontrarían ubicadas las funciones psicológicas y cuáles serían las consecuencias a nivel emocional y de la personalidad que se desplegarían si dichas funciones se encuentran dañadas. (Luria, Goldberg). Como vemos, en el tema de construcción de perfil a la fecha los entendidos en la materia todavía no parecen ponerse de acuerdo al respecto de que perspectiva es la más idónea para conjeturar líneas de intervención más eficaces (bio medicas o psico – sociales). Mientras las conductas violentas siguen siendo uno de los problemas más urgentes de nuestras sociedades, y todo esto a pesar de que si no aprendemos a comprenderlas y a dominar nuestra agresividad natural, pueda ser que no estemos aquí por mucho tiempo. 1.2.- Historia y metodología de la valoración de la violencia En lo que respecta a la conceptualización de la violencia, hasta el día de hoy prosiguen los debates sobre cuál de las variantes (biológica /ambiental) podría tomar una cierta ventaja empírica a la hora de desplegar explicaciones causales directas de su origen, desarrollo y consecuencias. En un tono más conciliador, en los últimos años parece ser que los especialistas desean apoyar la hipótesis de una marcada interacción entre el entorno y el cerebro, pues aun las disposiciones genéticas más agresivas, como se ha observado en el comportamiento animal que resultan de cruzamientos selectivos, y que originan linajes predispuestos genéticamente al ataque, no resultan inmunes a la influencia de comunidades menos belicosa. Así, por ejemplo Robert Cairns aprovechando la rápida multiplicación de las ratas logra una micro evolución que confirma la dinámica de la relación entre el organismo y su entorno (Mejía. A, Avila. L 2009). Es por tanto que dentro la comunidad científica se ha comenzado a imponer un concepto radicalmente renovador denominado Plasticidad Cerebral, que busca zanjar el debate entre los deterministas genéticos y los ambientalistas partidarios de la educación y el entorno y así generar un puente entre las influencias ambientales y las respuestas biológicas (Aguilar. F, 2005) Por cierto que la ciencia forense no ha quedado al margen de estas discusiones; y es más, hoy en día se encuentra en la encrucijada histórica de incorporar protocolos de mayor rigurosidad científica a la hora de determinar el nivel de peligrosidad de los individuos catalogados así por la justicia penal y la sociedad. Sabido es que los sucesos complejos como la violencia, son paradójicamente contradictorias, pues en su esencia ellos son el limbo por lo que el discurso científico se auto- justifica, se vuelve difuso o lise llanamente se vuelva estigmatizable. En definitiva, de una base lógicamente multi causal (Desviat. M, 2006). Esta multi causalidad quizás sea parte de la trascendencia de que la conducta violenta es la razón si ne cua non de que en la ciencia forense se hable de su permanente necesidad de predecirla. La violencia y/o los actos violentos, son para ella una analogía que en cierto modo busca describir ciertas estructuras o sucesos inciertos, del mismo modo como otras áreas del saber describen fenómenos tan inciertos los como cambios atmosféricos, tecnológicos o económicos. Con lo que predecirla en el campo profesional de la psicología jurídica, significa clasificar entre comportamientos tan disimiles como: - saber del riesgo de que un chico cometa un delito de robo con fuerza, un asesinato o una violación,

- conocer anticipadamente si un terrorista suicida va ha hacer explosionar una bomba en el interior de un autobús, - conocer la probabilidad de que un marido despechado por la ruptura matrimonial, pueda asesinar a su ex-esposa, - saber si una madre podría estrangular a sus hijos en venganza contra el abandono del padre de los mismos, - conocer, si un preso, al concederle la en libertad, puede reincidir en conductas violentas y delictivas, - anticipar que un enfermo mental grave o un deficiente mental, pueda comportarse violentamente con sus familiares o desconocidos en su vida cotidiana y en la comunidad en la que vive, - tener conciencia de que un menor, al finalizar una pena de internamiento o un programa de rehabilitación, va a continuar realizando actos de vandalismo callejero o de violencia en el seno de una banda o grupo organizado, Parece ser entonces que se hace necesario que los profesionales del área forense se familiaricen con la extensa investigación empírica llevada a cabo para valorar los factores de riesgo que resultan más relevantes en la predicción de la violencia (en este sentido, mas adelante nos detallaremos en cuáles son estos instrumentos). Los estándares psiquiátricos sugieren que tanto los psiquiatras como los psicólogos basen sus opiniones, testimonios e informes considerando todos los antecedentes con los que dispongan, incluyendo la relevancia de la evaluación del estado mental y factores diagnósticos, así como variables biográficas tales como historias delictivas e identificación de factores situacionales o contextuales, en fin, todo que podrían aumentar o disminuir el riesgo potencial (Raine. A; San Martin. J, 2000). A pesar de las investigaciones neuro científicas desarrolladas en las últimas décadas en relación a la valoración de riesgo de la violencia, al parecer los profesionales de la salud mental penal no tienen en cuenta los resultados de dichas investigaciones a la hora de valorarlo en la práctica. En la realidad Chilena no se cuenta con una institucionalidad en este sentido, los pocos equipos de trabajo que han sistematizado alguna experiencia empíricamente enriquecedora, como los trabajos de las psicólogas Carolina Abalos Riquelme, Natalie Esquivel Pérez y Carolina Gallardo Muñoz que realizaron un trabajo de campo para la Universidad de Chile. (y que en el próximo apartado daremos a conocer) no se incorporan a las políticas interventivas del Estado, las que siguen compulsivamente priorizando factores más dinámicos como los conflictos psico sociales, trastornos de personalidad ya declarados, etc. Subsidiando a los factores más estáticos como historiales de abuso, enfermedades mentales subyacentes o por efecto de la violencia penal actual, etc. En fin, volviendo a lo nuestro, la guía para la valoración de la violencia nació de la necesidad que expresaron hace algunas décadas muchos profesionales de la salud mental, los que reconocían el sesgo al que caían algunos parámetros forenses que ellos habían utilizado, y que por tanto habían sido denunciados por muchos investigadores de las ciencias sociales y defensores de los pacientes quienes argumentaban que la relación propuesta entre trastorno mental y violencia eran producto de una falsa creencia, de lógica prejuiciosa, y que solo servía para alimentar el estigma del enfermo mental como un sujeto violento (Desviat. M, 2006). Con lo que según esta visión, la prevalencia de conducta violenta ejercida por los enfermos mentales en la comunidad resulta de escasa gravedad y de frecuencia no superior a la población general. La ciencia forense acusando recibo de dichas críticas, estipulo que la violencia poseía un sustrato neurológico, el que si sería relativamente frecuente en un grupo aunque limitado de pacientes, socialmente peligroso para la comunidad social y por tanto sistematizables en relación a la población general (Wessely. S, 1997). Percepción que fue traducida en términos empíricos cuando a partir de los años ochenta, estudios epidemiológicos de gran escala así como otros estudios clínico-forenses, encontraron

índices de prevalencia de conducta violenta potencial más regulares y de igual manera elevados en pacientes psiquiátricos que se encontraban en situaciones de reclusión social (Hare, 2003). Esta guía se comienza a desarrollar a mediados de 1994 por Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey como un instrumento para la valoración de la peligrosidad criminal en varones de alto riesgo (Esbec. E, 2003), el que incluye la puntuación en el PCL-R de Hare, test de abuso de drogas, antecedentes de delitos, et, que tiene el merito de diseñar estrategias para el manejo del riesgo de la violencia (Webster. D, Douglas. K, Eaves. D, Heart. S, 2005). El HCR-20 y su adaptación SVR-20 para medir el riesgo de violencia sexual ya en estos últimos años parece ser un renombrado instrumento análogo, desarrollado después de amplias restructuraciones teóricas, y que buscaba evaluar el riesgo de violencia física para ser aplicado en el ámbito psiquiátrico civil, forense y por supuesto penitenciario (Webster. D, Douglas. K, Eaves. D, Heart. S, 2005). Así, el HCR-20 se constituye en amplios sectores de EEUU y Europa como una guía basada en juicios probabilísticos sobre el riesgo de ocurrencia de violencia futura, que permite realizar una evaluación personalizada orientada al manejo preventivo mediante la consideración de 20 factores de riesgo seleccionados por su asociación con la violencia en la bibliografía científica y profesional, y también mediante la consulta a profesionales de la salud mental forense. La que a juicio de sus creadores podría - según la puntuación resultante - pronosticar una probabilidad de reincidencia 13 veces mayor que en aquellos individuos que puntuasen por debajo de la media resultante (Webster. D, Douglas. K, Eaves. D, Heart. S, 2005). 1.3.- Estadististicas de perfiles psicopáticos. El caso de Chile. De todo lo ya dicho hasta ahora quisiera volver a tomar en paralelo la situación que está ocurriendo en mi país. El sistema jurídico - penal por lo que demuestran los números delega la valoración científica forense en casos muy reducidos, Por ejemplo las estadísticas oficiales de la Corporación Administrativa del Poder Judicial donde se estima como variable los datos específicos sobre peritajes psiquiátricos realizados en un año. Esto es, de individuos condenados por homicidios calificados terminadas en sentencia condenatoria, mas menos “entre un 2 a 3 por ciento pudiesen a resolución de os profesionales deberse a psicopatologías mayores” (Min. De Justicia, 2009). Lo que no se menciona es que el total de peritajes solicitados debe pasar por un filtro tan complicado que sus resultados siempre estarán manchados con el sesgo de la burocratización del proceso mismo. Como resultado de esta subvaloración interventiva se desprende una dificultan lógica como para encontrar perfiles antisociales con características más complejas. Esto indefectiblemente nos hace pensar por que como medio para mejorar la gestión de los recursos profesionales no se cuenta de una contraparte (salud mental penal) que aporte experimentalmente a dilucidar y correlacionar perfiles de personalidad diferenciados de una norma general, pero también diferenciados por sus prácticas a o anti sociales. De las estadísticas oficiales, sabemos que por ejemplo del total de casos que en Chile se denominan “de mayor connotación social” (Paz ciudadana, 2007), y que han sido reportados en los últimos 3 años son delitos como: - Homicidios calificados. - Robos con homicidio calificado - Homicidios con violación. Solo entre el 09, al 2% de del 4% o 4,2% total podría deberse por alguna prevalencia de connotación neurológica (Paz ciudadana, 2007). Este dato se desglosa tomando las causas de homicidios totales ingresadas corregidas, y cuyos totales correspondieron durante que el 2003, por ejemplo, a 7,2 causas por cada 100.000 habitantes. Al año siguiente, dicha tasa aumento un 11%, es decir, a 8,2 causas por cada 100.000 habitantes. Entre 2005 y 2006, se mantuvo cerca de una tasa de siete,

para bajar el año 2007 y 2008 hasta niveles un 10% inferior a la tasa del 2003, es decir, a 5,9 homicidios por cada 100.000 habitantes.(Fundación alternvia, 2009). Interesante eso si se hace también que esta misma institución refiere que a solicitud de los especialistas, algunos de los datos no corregidos debiesen haberse incluido como anotación de la causas y haberse acogido las solicitudes de peritaje lo que da para la especulación y la crítica (Fundación altervia, 2009). Entonces cabe hacernos la pregunta, ¿Cuántas de ellas pudiesen entran en el rango de las denominadas psicopatías más orgánicas y refractarias y que se encuentran en las cárceles chilenas sin un debido diagnóstico? Pues algunos estudios de gendarmería de Chile a nivel de porcentaje, (Test de Golberg, psicoterapias grupales, etc.) refieren que este sujeto potencial estaría sesgado en algunas investigaciones, proyectando un número mayor debido a la violencia física constante dentro de los penales y que pudiesen elevar el número (Gendarmería Chile, 2008). Acá, entonces cabe majaderamente volver a la pregunta de que ¿Por que aún no se están desarrollando proyectos de investigación en salud mental en este campo por ejemplo? En lo que respecta a estudios intrapenitenciaria, cabe destacar que revisando la escaza bibliografía científica que se encuentra disponible en nuestro país, vale la pena mencionar una investigación realizada entre el 2003 y 2004 en un centro de reclusión en Santiago donde dos psicólogas de la Universidad de Chile realizaron una Adaptación de la Escala de Calificación de la Psicopatía Revisada (PCL-R) de Robert Hare (Abalos. C; Esquivel. N; Gallardo. C, 2004) con una muestra de 60 individuos que cumplían con los factores interpersonal/emocional-estilo de vida antisocial-conducta sexual; permitiendo discriminar a los sujetos evaluados que presentan rasgos psicopáticos de los que no los presentan. A partir de las conclusiones se pudieron desprender algunas interesantes sugerencias que debiesen ser tomadas en consideración: - Primero fue el hecho de que el PCL-R se mostro como un instrumento válido y confiable para evaluar psicopatía en la población intrapenitenciaria Chilena (mayor puntaje en los factores emocional, vida anti social y reincidencia), la que abre la posibilidad de realizar investigaciones similares en distintos recintos carcelarios del país, para obtener evidencia empírica del funcionamiento del PCL-R en distintos contextos. - A partir de dicha aplicación se podría continuar con una estandarización institucional de este instrumento en nuestro país, de modo de obtener normas que permitan clasificar a los sujetos y así, masificar su uso en forma adecuada. - El estudio demostró también que se hace pertinente adaptar a Chile sus derivados, la versión clínica (PCL-SV) y la versión juvenil (PCL-YV). Por una parte, pues el PCL-SV sería útil para diagnosticar psicopatía no solo en el ámbito clínico, sino que también judicial, en donde podría darle mayor solidez a la labor de peritaje realizada por el psicólogo en el contexto de la Reforma Procesal Penal implementada hace solo unos 5 años en Chile ( ). - El PCL-YV ayudaría en la detección precoz de las características psicopáticas y conductas de riesgo asociadas a la criminalidad, facilitando así su intervención oportuna cosa que en la actualidad en Chile se encuentra muy en piyamas. - Otra de las consecuencias que se desprendieron de dicho estudio se relaciona con la capacidad predictiva del PCL-R respecto de la reincidencia, a partir de lo cual sería interesante realizar un seguimiento de varios años a los sujetos evaluados una vez que éstos salen en libertad, de modo de establecer cuál es su tasa de sobrevivencia, siguiendo lo realizado por otras investigaciones que pude conocer gracias a la construcción de esta monografía. - Se considero necesario también continuar investigando en muestras con mayor número de sujetos divididos según el Tipo de Delito, de manera que se obtengan hallazgos más concluyentes acerca de las características psicopáticas asociadas a cada uno de ellos.

- El estudio por último sugiere establecer un mayor control de quienes empleen el PCL-R, ya que no existe en Chile la regulación requerida para el uso adecuado tanto del instrumento como de los datos obtenidos a partir de éste. Una forma de conseguir lo anterior sería mediante la implementación de un registro de personas calificadas y debidamente capacitadas para su uso, de igual forma como se realiza en Norteamérica y Europa. En definitiva, y con todos estos datos del sistema judicial – penal chileno puestos en la mesa se desprenden 2 tópicos interesantes: 1.- Que la cantidad de individuos con causas condenatorias de alta connotación social como los antes descritos se mantienen en un porcentaje bajo. Y esto ha llevado a círculo vicioso que fomenta la falta de objetividad a la hora de incorporar criterios diagnósticos en torno a la evaluación del grado de peligrosidad y la presencia de rasgos psicopáticos en los reclusos en nuestro país 2.- Que por consecuencia de lo anterior, lamentablemente toda potencial investigación se encuentra eclipsada en la actualidad en lo referente a la aplicación de escalas psicométricas que midan la violencia desde criterios más modernos. Por último, reflexionando en este sentido, vale informar que ha nivel de los estudios de seguridad pública se han invertido millones de pesos incorporando el desarrollo de investigaciones sobre las causas de su comportamiento criminal desde una perspectiva psico –social. Cosa necesaria, si, pero que no sirven a investigaciones teóricas y experimentales en recintos penales, que den como resultado alimentar nuevos flancos de desarrollo investigativo sobre la cantidad y cualidad de aquellos que se encuentran con alguna anomalía o enfermedad mental mal diagnosticada, u otras desencadenada en posterior a su condena. Y menos aún se han establecido estructuras institucionales que pudiesen generar una normativa que abrir una discusión seria sobre la necesidad de desplegar estas inquietudes – llámese esto organismos de salud mental penitenciaria como si existen en otras latitudes. 2° Parte. ANALISIS DEL SINDROME DEL LÓBULO COMO FENÓMENO TRANS – CULTURAL PARA COMPRENDER LA CONDUCTA VIOLENTA.

Homo homini lupus: el hombre es un lobo para el hombre.

(Hobbes)

2.1.- El estudio de la personalidad en la disciplina neuro científica.

Es por todos sabido que los huesos del cráneo son los llamados a proteger al cerebro de los golpes. A pesar de esta “armadura natural” el cerebro está expuesto a muchas lesiones en diferentes épocas de la vida de un individuo. Varios estudios estiman que los traumatismos craneales causan más muertes y discapacidades entre los menores de 50 años que cualquier otro tipo de lesión neurológica (Lezak, 2004); no por nada las heridas de bala por ejemplo son la segunda causa principal de muerte entre los varones de 35 años en E.E.UU (Depto. de salud EEUU, 2007). Un traumatismo grave en la cabeza puede producir el desgarro o rotura de nervios, vasos sanguíneos y tejidos en el cerebro y alrededor del mismo (donde se agrupa el síndrome pre frontal). Las vías nerviosas pueden quedar interrumpidas y puede producirse una hemorragia o una hinchazón grave. La sangre, la hinchazón y la acumulación de líquido - conocido como edema - tienen un efecto semejante al causado por una masa que crece dentro del cráneo y, puesto que éste no se puede

expandir, el aumento de la presión puede dañar o destruir el tejido cerebral (Miller y Keane, 2001). Y debido a la posición del cerebro dentro del cráneo, la presión tiende a empujarlo hacia abajo, es decir, hacia el orificio que lo comunica con la parte inferior o tronco encefálico (Miller y Keane, 2001), generando una herniación. Lo que hará en definitiva que una lesión cerebral a menudo deje alguna secuela de disfunción permanente, que varía según que el daño este limitado a un área específica (localizado) o sea más extenso (difuso). La perdida de funciones dependerá siempre de que área del cerebro resulte afectada, y los cambios pueden producirse en el movimiento, la sensibilidad, el habla, la vista, el oído y la conducta (punto que nos interesa) debido principalmente a que este deterioro afecta a la memoria del sujeto. Desde la perspectiva de la nosología psiquiátrica la afección más prevalente en las personas que han sufrido una lesión cerebral son los cambios en la personalidad. Los familiares son los primeros en reflejarlo: "mi hija ya no es la misma", "mi marido ahora se comporta como si fuera un niño", etc. Aparecen rasgos de personalidad nuevos u otros que sí estaban presentes pero se exageran hasta la caricatura. Aún se estudia la neurobiología de estos trastornos, pero sus efectos son con frecuencia devastadores: La mayor de las veces cambios de rol social y conflictos en su entorno familiar y laboral. En los últimos años se ha impuesto el diagnóstico de Trastorno orgánico de la personalidad (DSM-IV, 2009) para describir todos estos cambios. En la práctica clínica desde un servicio de daño cerebral, esta categoría diagnóstica para muchos – me incluyo - ha terminado resultando excesivamente laxa, acomodaticia y de contornos conceptuales borrosos. Es por tanto que volviendo a retomar el análisis de los conceptos de personalidad y de Trastornos de la personalidad (orgánicos y no orgánicos) que ya habíamos esbozado anteriormente, buscaremos ahora comprender mejor la esencia de la categoría diagnóstica de las psicopatías, determinando que líneas teorías de la neuro biología y neuropsicología debemos asumir como relevantes para justificar el enfoque experimental y intervención justifican el desarrollo de esta monografía. La personalidad es una entidad que los clínicos manejan de manera intuitiva. Curiosamente, es uno de los escasos términos que es usado tanto en ámbitos profesionales y en el habla común sin que su significado varíe un ápice (Millon. T, 2007 o Roca Benassar. M, 2004). Esta excepción para Millon “es sospechosa y señala el hecho de que es un término confuso y por el que incluso los psiquiatras pasan de puntillas y sin hacer ruido, no sea que alguien los obligue algún día a acotar su significado”4 Paradójicamente, personalidad se trata de una palabra que aparece en nuestro vocabulario con extraordinaria frecuencia. En la práctica clínica se debe lidiar con mayor o menor éxito con un gran número de pacientes categorizados como trastornos de la personalidad. La psiquiatría actual vuelve a entender la esquizofrenia desde el punto de vista kraepeliniano como una entidad que termina en el defecto esquizofrénico, defecto que, se sobreentiende, “afecta a la personalidad”5. A sí la psiquiatría moderna a veces pudiendo y otras veces tratando, que en la entrevista clínica los psiquiatras dedique compensadamente indagar tanto sobre la personalidad pre mórbida del paciente, como de los rasgos o manifestaciones actuales de la personalidad de éste. Pero los intereses actuales del mundo moderno muchas veces parecen bloquear esta necesidad científica. Problematizando nuestras aseveraciones sobre la génesis del trastorno actual y el mantenimiento o resolución del mismo. Parece ser entonces que nos encontramos con un concepto clave en esta, para el cual todavía no existe consenso de definición satisfactoria. Veamos entonces que se dice en los manuales diagnósticos (véase DSM IV) sobre

4 Millon, T (2007); “Trastornos de la personalidad en la vida moderna”. Buenos Aires. Editorial Masson. 2° Edición. Pp. 89. ISBN 978-84-458-1538-0. 5 Ídem. pp. 122.

este concepto: Parece ser que se pasa por encima de este problema dándose por sobreentendido su significado, o en el mejor de los casos se acude a tautologías. Así, en el apartado para el equivalente del Trastorno orgánico de personalidad en el DSM IV -Tabla 1- (Cambio de personalidad debido a enfermedad médica) éste es definida como “una alteración permanente de la personalidad que se considera un efecto fisiológico directo de la enfermedad médica”6 .O en el capítulo de los trastornos de personalidad evita el engorroso problema de definir la personalidad acudiendo al, en principio, más cómodo concepto de “rasgos de personalidad”7. Éste es el primer obstáculo que se debe afrontar a la hora de trabajar en el contenido clínico de esta entidad diagnóstica, pues en función de lo que consideremos personalidad, entenderemos qué aspectos estarán afectados por el agente lesional y delimitará los criterios diagnósticos de este trastorno. Y es aquí donde se despreocupa la clínica forense en nuestro país por ejemplo. Pero independiente de todo lo anterior de igual manera nos guiaremos en estas conceptualizaciones pues estimamos que es un parámetro positivamente utilizable y contrastable para cualquier empresa teórica o investigativa que se desee emprender. Y por que también sabemos que utilizando ciertos rasgos de personalidad se puede acceder para los no tan legos, hacia como se genera el conocimiento neuro - científico de los presupuestos cerebrales de la personalidad. Las que son las llamadas a aportar valiosos estudios empíricos y experimentales en la materia de la diferenciación sico somática de los trastornos de personalidad. Entendido esto, nos vamos a introducir ahora a comprender que son y cuál es el alcance de las llamadas neurociencias para la comprensión de la personalidad.

De la neurociencias sabemos que es un término bastante joven, la “society for Neuroscience” se fundó solo en 1970. Empero, en su historia la disciplina es larga y todavía hoy se sigue escribiendo. La idea de escudriñar el cerebro ya fue establecida hace más de 2000 años por Hipócrates en el sentido de que el estudio apropiado de la mente comienza – y continúa – en el cerebro. Algunas de las disciplinas que integran la neurociencia son la neuroanatomía, la neurofisiología, la biología molecular y celular, la neuropsicología y las ciencias cognitivas. En relación al tema que nos interesa analizar, esto es el síndrome pre frontal y su relación con las conductas anti sociales - quizás el mejor enfoque es el que fusiona la neuro biología, la psicología cognitiva y la neuropsicología, esto, porque de sus lógicas se desprenden una intrincada interconexión entre las disciplinas que estudian la mente y el cerebro. A este respecto Michael Posner y Marcus Raichle en su libro “Images of Mind” definen la neurociencia como “el estudio de cómo se construye el cerebro”8. Resaltando en ello la importancia de estudios integrados e interdisciplinares que ayuden a comprender los principios básicos que subyacen a la construcción del sistema nervioso (Posner, M; Raichler. M, 1997).

En buena parte de la bibliografía revisada, se observa que de la integración tanto de las neurociencias cognitivas como la neuro biología y la neuro psicología se ha ido edificando la piedra angular para el estudio del comportamiento humano (Gunderson, 2002), Esto, puesto que para dichas disciplinas, las preguntas claves a las cuales se abocaron fueron el cómo localizar y estudiar las áreas del cerebro involucradas en los denominados procesos mentales superiores (Obler. L y Gjerlow. K, 2005). Las neurociencias cognitivas se comprometieron en un avanzado campo de técnicas

6 DSM – IV (2009); “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”. Trastorno de la personalidad y Trastornos antisociales (di) de la personalidad. Buenos Aires. Editorial Masson. 5° Edición. Pp. 200.ISBN 84-458-1087-1. 7 Ídem. Pp. 203 8 Posner, M; Raichler, M (1997); “Images of Mind”. EEUU. Editorial W H Freeman. 2° Edición. Pp. 35. ISBN 0716760193.

que buscarían brindar una ventana por la cual visualizar las áreas del cerebro que son activadas por eventos mentales, creando imágenes de nuestro cerebro, por ejemplo cuando estamos pensando, escuchando, viendo u experimentando alguna emoción. La localización anatómica de las funciones cerebrales pasa a ser así un objetivo primordial de las neurociencias para comprender el efecto de ellas en la personalidad. Existe evidencia histórica que el estudio de las funciones superiores tiene su base científica ya al menos en los tiempos de Herófilo y Galeno hacia el año 300 A.c. (Ribes. E, 2002). Aunque a Franz Gall se le considera el verdadero fundador de la frenología, estudio inaugurado por el para localizar funciones cerebrales, y que aseveraba una correlación entre función fisiológica específica y un área específica del cerebro. Este científico se conoce como el iniciador moderno de las ideas modulares del cerebro y el ideólogo de la doctrina de la localización cerebral de las funciones psíquicas (Obler. L y Gjerlow. K, 2005). Por su lado Broca sigue aportando al desarrollo neuro científico cuando en 1861 localizó científicamente el primer procesador cerebral, el denominado “módulo del habla”9 . Posteriormente será Wernicke el que estime lo estime como el centro del lenguaje comprometido en la comprensión del mismo (Obler. L y Gjerlow. K, 2005). En fin, las diferentes patologías que se van investigando permiten profundizar en la descripción de los distintos módulos o unidades funcionales del cerebro, aunque siempre con la salvedad de que todos estos módulos o procesadores están profusamente interconectados e incluso replicados. Con el tiempo, algunos de estos planteamientos fueron generando una visión denominada “funcionalista” de las neurociencias (Kandel. E, Schwartz. J, Jessell. T, 2004). Nicho desde donde se inaugura el campo de la neuropsicología experimental, espacio del conocimiento con las que se idearon pruebas estandarizadas que propiciaron un progreso en el estudio de las funciones cerebrales y su efecto en la personalidad, estableciendo como paradigma una analogía de organización funcional del sistema nervioso central (SNC) con el de una computadora. Alan Turing y John von Neumann fueron instrumentales en este desarrollo, introduciendo así la idea de conexiones, redes y modularidad del sistema cognitivo. Esta visión científica llevo a que en 1965 Norman Gershwin y algunos colaboradores como Kaplan, Benson, y otros propusieran por primera vez que “las funciones conductuales son el producto de múltiples áreas de la corteza que interactúan a través de conexiones específicas”10. Y que por tanto sería la desconexión de estas áreas potenciales las que podrían producir anormalidades cognitivo – conductuales específicas que afectan la personalidad. Los modelos neurobiológicos o temperamentales son otra de las respuestas modernas al estudio de la personalidad en neurociencia. Estos modelos comparten la idea de que las disposiciones temperamentales y mecanismos biológicos son fundamentales para comprender la personalidad. Entre los diversos autores destaca Clonninger quien comparte los postulados de este grupo con el de la investigación estadística. Así, elabora un modelo en el que se establecen tres disposiciones de rasgos que tendrían una base genética: la búsqueda de la novedad, la evitación del daño y la dependencia de la recompensa (Kandel. E, Schwartz. J, Jessell. T, 2004). Las distintas combinaciones que se darían entre estas tres disposiciones fundamentales configurarían cada patrón de conducta y estilos de personalidad particular. Por lo demás este autor proporciona una base neurofisiológica para cada disposición: el sistema dopaminérgico estaría bajo las conductas de búsqueda de novedad, el serotoninérgico en el de la evitación del daño y el adrenérgico en el de la dependencia de recompensa. (Kandel. E, Schwartz. J, Jessell. T, 2004).

9 Ribes, E (2002); “Psicología del aprendizaje”. México. Editorial El manual moderno. Universidad de Guadalajara Instituto de Neuro ciencias. 1° Edición. Pp. 205. ISBN 968-426-964-1. 10 Peña Casanova, J (2007); “Neurología de la conducta y neuro psicología”. Madrid. Editorial médica panamericana S.A. 1° Edición. Pp. 39. ISBN10 8498350352, ISBN13 9788498350357.

Si en un principio quisimos justificar lo problemático que resultaba encontrar una definición satisfactoria y aceptada universalmente de personalidad, también lo es sobre la definición de sus trastornos; en los que ni siquiera hay consenso sobre el término que los debe denominar. Siempre se habían citado casos de personas con conductas anómalas y que vulneraban las normas de conducta de la sociedad. Fue Kurt Schneider el primero en sistematizar una clasificación de los trastornos de personalidad (Psicopatología clínica) y de proporcionar una base conceptual para su comprensión y clasificación. Para Schneider, las personalidades anormales son una desviación estadística de la normalidad. Por lo tanto estos no son algo morboso (Schneider, 1997). Separa así el conjunto de los trastornos de la personalidad del resto de los trastornos psiquiátricos ya que entre las personalidades psicopáticas y las normales solo hay una diferencia de grado a diferencia de con la enfermedad, en la que la diferencia es cualitativa. Lo que hace evidente la concomitancia de esta concepción de los trastornos de personalidad con las ideas psicoanalíticas y aún con las anti psiquiátricas de Szasz por una parte, y por otra, el férreo mantenimiento de la concepción científico-natural de la enfermedad. Frente a la concepción estadística schneideriana, Millon se centra en el desajuste social y propone tres criterios para evaluar la severidad del trastorno, la primera es la poca estabilidad en situaciones de estrés, la segunda es la inflexibilidad adaptativa y la tercera es la tendencia a promover círculos viciosos o autodestructivos (Orlando, 2010). Todos estos rasgos están presentes en cada individuo en grados diferentes y lo que diferenciaría a los trastornos de personalidad sería el grado de severidad de cada uno de los rasgos. Otros investigadores, como Kenberg, definen los trastornos de personalidad “como constelaciones de rasgos de carácter anormales o patológicos de suficiente intensidad como para conducir a una alteración significativa en el funcionamiento intrapsíquico y/o interpersonal"11 Ellos acentúan de esta manera los factores intrapsíquicos en la definición de estos trastornos. John Gunderson, por su parte, siguiendo modelos psicoanalíticos organiza los trastornos de personalidad en un “continuum”, y predice que “en una de sus extremos estaría la normalidad y en el extremo patológico estarían los trastornos de espectro”12 que se relacionarían estrechamente con la patología psicótica del eje I Trastornos esquizotípico, paranoide y depresivo (Gunderson, 2002). Con lo que parece ser que la tendencia de la psiquiatría contemporánea es a concebir los trastornos de personalidad de manera distinta al resto de los trastornos psiquiátricos. Algunos autores han insistido en disfunciones neurofisiológicas que se hallan bajo los trastornos de personalidad (Eysenck, Clonninger, Siever y Davis, etc.) e incluso grupos que tratan de aplicar el modelo médico (rescatar al dominio de la enfermedad en palabras de Baca). En definitiva, me queda claro que los trastornos orgánicos de personalidad distan mucho de ser asimilables al grupo de los trastornos primarios de la personalidad, específicamente por 2 razones. La primera porque el trastorno orgánico de la personalidad irrumpe en la personalidad previa del paciente modificándola. No siendo por tanto una desviación estadística de la normalidad sino una transformación cualitativa (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T, 2004). Por tanto deben ser entendidos, en consecuencia, atendiendo al modelo médico que no olvida los hallazgos lesionales que frecuentemente les acompañan. Y en segundo lugar, porque las personas que sufren una transformación de su personalidad por una causa médica, experimentan una constelación de rasgos de personalidad patológicos que se agrupan en una serie de síndromes que difieren en su contenido con respecto a los trastornos primarios de personalidad. Aunque algunos de los rasgos patológicos, tomados aisladamente

11 Kenberg, O (2001); “La agresión en las perversiones y en los desordenes de la personalidad”. Buenos Aires. Editorial Paidós. 2° Edición. Pp.76. ISBN 950141793. 12 Gunderson, J (2002) “Trastorno límite de la personalidad”. Buenos Aires. Editorial Ars médica. 1° Edición. Pp. 45. ISBN 9788497060332.

puedan recordar a aquéllos, los grupos de síntomas en los que van englobados sí son distintos (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T, 2004).

2.2.- El estudio del lóbulo frontal.

En estos años de conocimiento dentro del magíster se fue desarrollando en mí el interés que ha concitado en el mundo neuro científico el estudio del síndrome de los lóbulos frontales, y su función reguladora en las cogniciones y emociones de los individuos. En ciertas ocasiones había leído algunas revistas científicas que relataban una gran variedad de técnica para estudiar las estructuras cerebrales implicadas en la impulsividad y la agresividad, tanto en animales de experimentación como en humanos. Ellas iban desde lesiones electrolíticas o inducidas por sustancias tóxicas, estimulación eléctrica de determinadas estructuras, hasta marcaje de neuronas con la ayuda de anticuerpos dirigidos contra los producidos por los genes de expresión precoz (c- fos) que actúan como reguladores de la trascripción. (Vásquez, 2004). Este interés se precipito más aún en medio de conversaciones con un estimado amigo psicólogo quien me introdujo primero en los estudios de Vigotsky sobre la psicología del desarrollo y su relevancia de la sociabilidad primaria y por el papel que lo genético en lo social. Todo ello implícito en el andamiaje teórico de la neuro psicología. (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T, 2004). Por otro tanto gracias al mismo magíster conocí a Alexander Luria y su modelo funcional cerebral general, en el que se unirían quizás sus dos más grandes conceptos: Los bloques funcionales cerebrales y los sistemas funcionales complejos (Chrsitensen, 2007). Vale mencionar también otros que fui incorporando en este trabajo como Goldberg o Damasio, quienes sumaron un acervo de conocimiento y formalizaron la relevancia de esta área del cerebro humano, tanto en su complejidad. Sabemos que aunque hoy en día los límites de los lóbulos frontales no están definidos con precisión, la corteza frontal humana ocupa casi la tercera parte de la totalidad de la superficie cortical cerebral (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T, 2004). Así, la porción posterior de la corteza frontal incluiría regiones motoras y pre motoras, mientras que en la porción anterior, comúnmente conocida como corteza pre frontal, pasa a ser más un componente crítico de una red neuronal muy extendida y con amplias conexiones por todo el cerebro(Rosenzweig,Breedlove y Watson, 2005).

Alexander Luria entendía que el lóbulo frontal - donde se ha considerado estar ubicado el asiento anatómico de la memoria de trabajo – puede ser entendido “como el concepto neuro psicológico más próximo al término popular de conciencia” 13. Luria fue el primer científico que esbozo como hipótesis que se podía llegar a conocer el sustrato cerebral desde donde se desarrollarían las funciones psíquicas del individuo. Este científico ruso había llegado a la conclusión que es en esta región donde ellas podían estar ubicadas. Fue durante los años de la Segunda Guerra Mundial donde Luria fue capaz de ver en las heridas de bala en el cerebro ser el modelo clínico más idóneo para comprobar estas estimaciones, ya que son éstas las lesiones más genuinamente locales y mejor delimitadas para estudiar qué sucede en el producto del trabajo del cerebro del hombre cuando falta uno u otro de los eslabones que hacen posible su realización. El resultado principal de esta investigación fue la elaboración de la teoría acerca de la organización sistémica y dinámica de las funciones psíquicas alteradas en la corteza cerebral (Luria, 1984). Y esto no sólo enriqueció y perfeccionó los medios para el diagnóstico topográfico de estas lesiones cerebrales locales y su rehabilitación, sino que también constituyó un extraordinario aporte a la ciencia psicológica en general, al

13 Christensen, A (2007); “El diagnóstico neuropsicológico de Luria”. Madrid. Editorial Antonio Machado. 2° Edición. Pp. 39. ISBN 8477744327.

crear nuevos métodos que nos permiten hoy profundizar más en el análisis y la comprensión de la estructura de los fenómenos psíquicos. En una serie de investigaciones publicadas más tarde con el título: El desarrollo del lenguaje y la formación de los procesos psíquicos (luria, 1980), Luria mostró cómo cambia en su esencia la estructura de los procesos psíquicos del niño a medida que en su lenguaje comienzan a aparecer las formas conceptuales de reflejo de la realidad. Posteriormente, describió las distintas formas de alteración del papel regulador del lenguaje en pacientes con lesiones cerebrales locales, en su obra: “Los lóbulos frontales y la regulación de los procesos psíquicos” (Flores Lazaro, 2006); Luria y sus colaboradores exponen los resultados de todos esos experimentos que permitieron valorar el papel esencial que desempeña esta región en la realización de los mecanismos verbales de regulación de la conducta. El análisis neuropsicológico de la alteración de los procesos intelectuales fue estudiada por Luria en las alteraciones de la actividad intelectual en un grupo de pacientes con lesiones en los sectores cerebrales parietooccipitales, comparándolas con otro grupo de pacientes con lesiones en los lóbulos frontales, analizando en ellos el proceso psicológico de la solución de problemas aritméticos y se detectaron diferencias esenciales: en los enfermos con el síndrome frontal donde quedan conservadas las operaciones aritméticas elementales, se vio que el defecto fundamental consistía en la imposibilidad de seleccionar las operaciones necesarias y en realizar con la consecutividad adecuada la serie de pasos indispensables para la solución del problema planteado (Flores Lázaro, 2006). En los pacientes con lesiones en los sectores posteriores de la corteza cerebral ocurre, por el contrario, que al conservar la capacidad de organizar la búsqueda de los datos necesarios y hacer el plan que conduce a la solución, fallan en ellos las operaciones parciales, imprescindibles para obtener el resultado. Estos trabajos se exponen en la monografía: El análisis neuropsicológico de la solución de problemas (Flores Lazaro, 2006). Junto al colectivo de sus coadjutores, Luria también estudió los distintos síndromes amnésicos que corresponden a lesiones de distintas localizaciones en el cerebro. En este sentido pudo establecer dos tipos diferentes de alteración: una que es inespecífica y afecta por igual las distintas modalidades de la memoria—visual, auditiva, motriz, etc. — y que aparece presencia de lesiones localizadas en las estructuras mediales del cerebro; y otra, de modalidad específica, en dependencia de la lesión del extremo cortical del analizador correspondiente. Estos trabajos fueron expuestos en: “La neuropsicología de la memoria” (Flores Lázaro, 2006), lo que lo llevo además a que se describieran diferentes formas de alteración de la memoria inmediata y de la memoria organizada lógicamente, en las que se han establecido los factores que actúan sobre la firmeza y la fijación de las huellas y la calidad de la reproducción. Los fundamentos de la neuropsicología, Sobre el desarrollo histórico de los procesos cognoscitivos, El cerebro en acción y artículos dedicados a los más variados problemas de la neuropsicología y la psicología en general, fueron escritos por Luria y además, traducidos a diferentes idiomas. En la versión al español del libro: Las funciones corticales superiores del hombre (Luria, 1984), Luria incluyó un gran capítulo dedicado al esclarecimiento de la estructura y funciones de los lóbulos frontales, demostró que cuando éstos están lesionados, se producen fenómenos patológicos al fallar la regulación de los estados de activación, donde se pierde el control sobre los movimientos y acciones voluntarias, y a la vez desaparece la capacidad de crear programas nuevos de operaciones y acciones dirigidas a un fin y necesarios para la realización efectiva de la forma más compleja de la gnosis, la praxis, la memoria, y el pensamiento. Por todo lo anterior, en definitiva a este científico ruso le debemos gran parte de los actuales estudios sobre la materia. Metafóricamente hablando, los lóbulos frontales constituyen el espacio donde se coordinan las acciones humanas (Flores Lazaro, 2006). Pues como dijimos

anteriormente ellos constituyen una porción muy grande del cerebro, tanto las funciones motoras como su coordinación son controladas por el cortex frontal posterior. Aunque al parecer la parte anterior frontal parece no estar implicada en funciones conductuales específicas, se sigue especulando que los lóbulos pre y frontales son el sitio de las funciones “más elevadas” del cerebro. (Damasio, 2006) En la actualidad se usa el término lóbulo pre frontal para referirse a su parte más anterior relacionada con funciones cognitivas. Desde un punto de vista neuropsicológico y con posterioridad a los estudios e investigaciones de Luria, los lóbulos frontales pasaron a representar una de las áreas cerebrales de más amplio interés para la comunidad científica. Poco a poco fue entendido como un sistema de planeación, regulación y control de los procesos psicológicos (Akhutina, 2002); que permiten la coordinación y selección de múltiples procesos y de las diversas opciones de conducta y estrategias con que cuenta el humano; organizando las conductas basadas en motivaciones e intereses, o aquellas que van hacia la obtención de metas y que sólo se pueden conseguir por medio de procedimientos o reglas. También participan de forma decisiva en la formación de intenciones y programas, así como en la regulación y verificación de las formas más complejas de la conducta humana. Los lóbulos frontales se consideran el receptor – dentro del cerebro – de nuestras emociones y el centro de control de nuestra personalidad (Alcázar – Córcoles, M; Verdejo – García, A; Bouzo – Saiz, J 2008). Y por tanto se estima que no hay otro lugar en el cerebro donde las lesiones pueden acarrear una mayor cantidad de síntomas (Alcázar – Córcoles, M; Verdejo – García, A; Bouzo – Saiz, J 2008)

2.3.- Neuro anatomía de los lóbulos frontales y sus conexiones bio químicas en el comportamiento.

Como explicábamos anteriormente los lóbulos frontales están abocados a las funciones motoras, a la resolución de problemas, la manifestación de la espontaneidad, al trabajo de la memoria, la lengua, el juicio, el control de impulsos y el comportamiento social y sexual. Y en este sentido ellos se encuentran interconectados con otros sistemas que en conjunto arman esa plataforma que genera y estabiliza nuestras emociones y racionalismos. Uno de ellos es el sistema límbico. El sistema límbico está constituido por una serie de estructuras corticales, diencefálicas y del tronco cerebral que participan formando circuitos complejos involucrados en las conductas emocionales y en mecanismos de aprendizaje y memoria. (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). Las estructuras anatómicas antes nombradas fueron las primeras en evolucionar; guardan una cierta relación con el procesamiento de olores y juegan un papel central en la motivación, generando nuestras respuestas más instintivas y emocionales. Controla a la par de la corteza, la sed, el apetito, el sueño y la vigilia, la termorregulación, el sexo la agresión, el miedo y la docilidad –confianza–; permite el "rescate" de recuerdos, la representación del entorno y la ubicación espacial. El sistema límbico ejerce control sobre las características afectivas y el modo de relacionarnos con los demás; de ahí que se pueda decirse que contribuye a la preservación de la especie y a la supervivencia personal. (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). El sistema límbico está particularmente asociado con la conducta agresiva. Está formado por las siguientes estructuras: la amígdala, el hipotálamo, el septum, el estriado ventral, el hipocampo, frontal orbitario y el córtex cingulado, entre otras. Todas ellas claramente delimitadas unas de otras y existe una gran cantidad de conexiones entre ellas y otras estructuras cerebrales. Por ejemplo, está bien establecido que la amígdala tienen profusas conexiones con el hipotálamo. Hay evidencia científica de que el sistema límbico participa activamente en la homeostasis y en los procesos de adaptación (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004).

Otro de los sistemas interconectados con los lóbulos frontales y que se encuentra al otro extremo del cerebro es una pequeña estructura crucial en su labor conocida como la amígdala. Su relevancia se justifica pues aunque la estructura que se encarga de analizar la información previamente a emitir un comportamiento de tipo agresivo sea el neocórtex. Esta debe ser filtrada por otras estructura intermedias. Y ente ellas está la amígdala (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). Sabemos que la amígdala es una estructura fundamental en esa trayectoria previa. En los seres humanos, la amígdala es un racimo de células interconectadas que se asientan sobre el tronco cerebral; son dos y se ubican a cada lado del cerebro. En el ser humano, la amígdala es relativamente grande si se la compara con la de otros animales. Estas estructuras límbicas se encargan principalmente del aprendizaje y el recuerdo del cerebro –es el depósito de la memoria emocional–; es por tanto que si se separa la amígdala del resto del cerebro, esto desencadenará una incapacidad para apreciar el significado emocional de los acontecimientos, es decir, se produciría una suerte de ceguera afectiva. Su función en esta plataforma cognitivo emocional es hacer depender de ella las emociones primarias. Las lágrimas en los seres humanos, por ejemplo, son desencadenas por la amígdala (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). Las investigaciones realizadas por el neurólogo Joseph Le Doux han demostrado que la amígdala puede ejercer el control sobre lo que hacemos, aún mientras el cerebro racional procesa una solución. La amígdala funciona como una especie de central de monitoreo de alarmas, y en caso de presentarse una situación de emergencia, se conecta con los centros cerebrales más importantes y ordena el desencadenamiento de todas las funciones de respuesta defensiva y focaliza la atención cerebral en la elaboración de estrategias de supervivencia. Las investigaciones de Le Doux han demostrado la sorprendente eficiencia del sistema perceptivo humano; las señales del ojo y del oído viajan primero al tálamo y luego a la amígdala; una segunda señal viaja hacia el cerebro pensante. Este proceso permite generar respuestas inmediatas sin tener que depender de los cuidadosos cálculos y razonamientos del cerebro racional (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). La amígdala puede albergar recuerdos y repertorios de respuestas que efectuamos sin saber exactamente por qué lo hacemos, porque el atajo desde el tálamo hasta la amígdala evita completamente la neo corteza. Este desvío parece permitir que la amígdala sea un depósito de impresiones y recuerdos emocionales de los que nunca fuimos conscientes (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). La amígdala recibe información olfatoria, táctil y gustativa del neocórtex a través del córtex temporal. Está demostrada su implicación en cómo cada individuo procesa la información derivada de una situación, así como su implicación en la asociación entre un estímulo sensorial y las emociones que pueden acompañarlo. Su lesión induce una conducta de “docilidad” como pérdida de la capacidad de respuesta ante estímulos que habitualmente lo hace. Por el contrario la estimulación eléctrica produce conductas agresivas. También se ha evidenciado que determinadas convulsiones cuyo foco está en el lóbulo temporal y/o la amígdala producen conductas agresivas, en tanto que algunos tumores producen apaciguamiento. En definitiva, parece que la amígdala forma parte de un sistema que clasifica una serie de estímulos como base del procesamiento cortical. Esta información la pasa por las estructuras “emocionales” derivándola posteriormente a otras partes del sistema límbico. Estas conexiones serían las que darían las características conductuales, endocrinas y neurovegetativas de la conducta agresiva. De otra parte también sabemos que la amígdala interviene en la génesis del miedo, incluyendo el miedo condicionado. Aunque sabemos que el miedo es fundamental en la génesis de la agresividad, la amigdalectomía no impide la aparición de ésta (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). Otras de las estructuras participantes son el septum como el lecho de la estría Terminal y el núcleo acumbens. Estructuras estas consideradas como un sistema

inhibitorio de defensa (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). De aquí que lesiones es estas estructuras dan lugar a un abandono de los mecanismos de defensa, aunque aparecen conductas hipereactivas e incrementadoras de las conductas sexuales. Su estimulación en humanos reduce la agresividad y produce un estado de euforia y bienestar. Su papel en las conductas agresivas es aceptado, aunque no se conoce con precisión cómo actúa. Por último tenemos el hipotálamo, tal vez la estructura más importante en la modulación de las conductas agresivas (Kandel, E. Schwartz, J. Jessell, T., 2004). En ella se encuentran los receptores que registran los cambios de los parámetros internos (glucosa, osmolaridad etc.), así como las redes neuronales que cuya activación generan los atributos afectivos asociados a todo tipo de estímulo percibido. El hipotálamo procesa los estímulos provenientes de la amígdala y de otras estructuras cerebrales. El hipotálamo procesa los estímulos provenientes de la amígdala y de otras estructuras cerebrales, además de realizar proyecciones hacia el tronco cerebral en el control de la agresividad. De hecho cuando se interrumpen las conexiones entre el hipotálamo y el cerebro medio, no aparece la agresividad. Igualmente las sustancia gris periacueductal está implicada en el comportamiento motor durante la conducta agresiva ofensiva (Krivoy, F; González, A; Mendoza, M., 2003) Es así que las regiones corticales se hacen fundamentales para el aprendizaje social, la conducta de anticipación y la selección de respuesta. De otra parte la decorticación no hace suprimir las respuestas de agresión. Y es por ello la relevancia estructural de los lóbulos frontales, pues estos al mantener conexiones con la amígdala y con el hipotálamo modulan la expresión de la agresividad ejerciendo una acción inhibidora sobre la agresión. El córtex órbitofrontal recibe información externa y de los núcleos inferiores, devolviéndosela, una vez procesada a estos mismos centros. Por lo que así visto se hace plausible entender la labor de los lóbulos frontales como el verdadero regulador del cerebro para los arranques de la amígdala. La corteza pre frontal parece entrar en acción cuando alguien siente miedo o rabia, pero contiene o controla el sentimiento con el fin de ocuparse más eficazmente de la situación inmediata, o cuando una nueva evaluación provoca una respuesta totalmente diferente. Esta zona neo cortical del cerebro origina una respuesta más analítica o apropiada a nuestros impulsos emocionales. Esta progresión que permite el discernimiento en la respuesta emocional es la que generalmente ocurre en nuestras respuestas, a no ser que haya una emergencia emocional; estas emergencias emocionales son fundamentales para nuestra supervivencia (Flores Lázaro E, 2006). Hagamos un ejemplo, imaginemos que vamos a cruzar una calle y que en el instante en que bajamos el pie de la acera pasa a gran velocidad un coche; por supuesto nuestra reacción más inmediata es echar el pie hacia atrás como un movimiento reflejo, en ese instante no puedo valorar, no puedo pensar las distintas posibilidades que podría darme mi mente pensante, esa pérdida de tiempo sería fatal para mi supervivencia. Pero sin embargo, para el resto de las emociones existe una relación mente emocional-mente pensante. Cuando una emoción entra en acción, momentos después la corteza pre frontal ejecutará lo que representa una relación riesgo/beneficio de infinitas reacciones posibles apostando a una de ellas como la mejor. La corteza pre frontal izquierda es parte de un circuito nervioso que puede desconectar, o al menos mitigar, todos los arranques emocionales negativos salvo los más intensos. Si la amígdala actúa a menudo como disparador de emergencia, la corteza pre frontal izquierda parece ser parte del mecanismo de desconexión del cerebro para las emociones perturbadoras: la amígdala propone y el lóbulo frontal dispone. Estas conexiones zona pre frontal-zona límbica son fundamentales en la vida mental mucho más allá de la sintonía fina de la emoción; son esenciales para guiarnos en las decisiones que más importan en la vida (Flores Lazaro E, 2006). ¿A que nos lleva a pensar esto de los lóbulos pre frontales, el sistema límbico y la amígdala como una plataforma cerebral? Pues creo que esto nos lleva a pensar que

tenemos dos mentes, una mente emocional y otra racional, la primera es mucho más rápida, actúa sin ponerse a pensar en lo que está haciendo, descarta la reflexión deliberada y analítica que es el sello de la mente pensante, por lo que las acciones que surgen de la mente emocional acarrean una sensación de certeza especialmente fuerte, una consecuencia de una forma sencilla y simplificada de ver las cosas que puede ser absolutamente desconcertante para la mente racional.

Por otro lado, pero dentro del mismo tenor, algunas investigaciones relacionan algunos neuro transmisores y la agresividad (Renfrew, 2006), así la serotonina y la dopamina serían sustancias químicas que segrega el cerebro y calman la irritabilidad y el comportamiento violento; el que se manifiesta de mejor manera en la patología de las adicciones a sustancias (que ya veremos más adelante), por lo que un descenso en los niveles de serotonina la incrementaría. Esto demuestra que el cerebro es un órgano básicamente neuroquímico que se complementa a la anatómica. Sin embargo la situación es compleja, ya que “un solo neurotransmisor puede estar implicado en numerosas funciones dependiendo del neuroreceptor en el que actúa”14. Para entender el control cerebral de la agresividad es entonces necesario saber cómo interactúan las estructuras modulares y las sustancias químicas que denominamos neurotransmisores. En definitiva, la alteración en un determinado sistema puede alterar a otros sistemas y una conducta tan compleja como la agresividad está controlada por una gran variedad de neurotransmisores.

2.4.- Áreas del los Lóbulos Frontales.

Los lóbulos frontales son extremadamente vulnerables debido a su ubicación (frente al cráneo) y a su longitud. Se dice de igual manera que existen diferencias asimétricas importantes en los lóbulos frontales. Así, el lóbulo frontal izquierdo está relacionado con los movimientos de la lengua, mientras que el derecho desempeña un papel en las capacidades no verbales. Aunque algunas investigaciones (Flores Lazaro, E., 2006) determinan que estas diferencias no existen y que ambas regiones están involucradas en casi todo el comportamiento. No por nada hoy por hoy los lóbulos frontales son definidos como las estructuras cerebrales de más reciente evolución en la especie humana, presentan la organización funcional más compleja y diversa del cerebro humano. Las que se dividen funcionalmente en tres grandes áreas: orbital, medial y dorsolatera

Corteza frontal dorsolateral La corteza frontal dorsolateral es la región más grande y filogenéticamente más nueva de la corteza frontal, principalmente su región media y anterior (Flores Lazaro, E., 2006). Se divide en cuatro áreas principales: corteza motora, premotora, dorsolateral y anterior. Corteza motora y premotora

La corteza motora participa en el movimiento específico de los músculos estriados de las diferentes partes del cuerpo. Por su parte la corteza premotora permite la planeación, organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones complejas. La región más anterior de la corteza motora suplementaria se relaciona con la selección y preparación de los movimientos, mientras que su porción posterior se relaciona principalmente con la ejecución de los mismos. Tres áreas que involucran regiones premotoras y motoras suplementarias se encuentran particular-mente muy

14 Renfrew, J (2006); “Agresión. Naturaleza y control”. Madrid. Editorial síntesis. 1° Edición. Pp. 97. ISBN 9788497563611

desarrolladas en el humano: 1) el campo oculomotor o área de Brodmann(Flores Lazaro, E., 2006) , involucrado en la percepción y síntesis de información visual compleja; 2) el área de Broca, relacionada con los aspectos más complejos del lenguaje como la sintaxis; y 3) el área de control del movimiento complejo de las manos y dedos (AB 6 y 4) (corteza premotora lateral) (Flores Lazaro, E., 2006).

Corteza pre frontal dorsolateral La región anterior a la corteza motora y premotora se denomina corteza pre frontal (CPF) y, en comparación con los primates más cercanos, representa la estructura neo-cortical más desarrollada (Flores Lazaro, E., 2006), particularmente su porción más anterior presenta un desarrollo y organización funcional exclusivos de la especie humana (Flores Lazaro, E., 2006). Estas zonas se consideran regiones de asociación supramodal o cognitivas ya que no procesan estímulos sensoriales directos. Se ha encontrado una mayor relación de sustancia blanca/sustancia gris en la CPF en el humano en comparación con otros primates no-humanos, destacando la importancia que esto tiene para las conexiones funcionales entre las diversas zonas de la CPF, así como de sus conexiones con la corteza posterior y subcortical (Flores Lazaro, E., 2006). La región dorso lateral de la CPF se denomina corteza pre frontal dorsolateral (CPFDL). Se divide funcionalmente en dos porciones: dorsolateral y anterior, y presentan tres regiones: superior, inferior y polo frontal.

La porción dorsal se encuentra estrechamente relacionada con los procesos de planeación, memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis, estrategias de trabajo, seriación y secuenciación; procesos que en su mayoría se consideran funciones ejecutivas (FE). Las porciones más anteriores (polares) de la corteza pre frontal dorsolateral se encuentran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía cognitiva como la meta cognición, permitiendo la auto-evaluación (monitoreo) y el ajuste (control) de la actividad en base al desempeño continuo (Fernandez-Duque, Baird, & Posner, 2000; Kikyo, Ohki, & Miyashita, 2002; Maril, Simons, Mitchell, & Schwartz, 2003) y en los aspectos psicológicos evolutivos más recientes del humano, como la cognición social y la conciencia autonoética o auto-conocimiento (integración entre la conciencia de sí mismo y el conocimiento autobiográfico), logrando una completa integración de las experiencias emocionales y cognitivas de los individuos (Flores Lazaro, E., 2006).

Corteza órbitofrontal

La corteza órbitofrontal (COF) es parte del manto arquicortical que proviene de la corteza olfatoria caudal-orbital. Se encuentra estrechamente relacionada con el sistema límbico, y su función principal es el procesamiento y regulación de emociones y estados afectivos, así como la regulación y el control de la conducta (Damasio, 2006). Además, está involucrada en la detección de cambios en las condiciones ambientales tanto negativas como positivas (de riesgo o de beneficio para el sujeto), lo que permite realizar ajustes a los patrones de comportamiento en relación a cambios que ocurren de forma rápida y/o repentina en el ambiente o la situación en que los sujetos se desenvuelven (Flores Lazaro, E., 2006). Participa de forma muy importante en la toma de decisiones basadas en la estimación del riesgo-beneficio de las mismas (Damasio, 2006). La COF se involucra aun más en la toma de decisiones ante situaciones inciertas, poco especificadas o impredecibles, se plantea que su papel es la marcación de la relevancia (emocional) de un esquema particular de acción entre muchas opciones más que se encuentran disponibles para la situación dada (Flores Lazaro, E., 2006). En particular su región ventro-medial se ha relacionado con la

detección de situaciones y condiciones de riesgo, en tanto que la región lateral se ha relacionado con el procesamiento de los matices negativo-positivo de las emociones.

Corteza frontomedial

La corteza frontomedial (CFM) participa activamente en los procesos de inhibición, en la detección y solución de conflictos, así como también en la regulación y esfuerzo atencional (Posner, M. Raichler, M., 1997). Además, participa en la regulación de la agresión y de los estados motivacionales. Se considera que la corteza del cíngulo anterior funciona de forma integrada con esta región (Schallice. T, 1998). Su porción inferior está estrechamente relacionada con el control autonómico, las respuestas viscerales, las reacciones motoras y los cambios de conductancia de la piel, ante estímulos afectivos; mientras que la porción superior (supero-medial) se relaciona más con los procesos cognitivos. Las porciones más anteriores de la corteza frontomedial se encuentran involucradas en los procesos de mentalización (teoría de la mente) (Shallice. T, 1998).

El estudio de las funciones frontales tiene según pude recabar más menos unos 100 años de existencia. En 1902 Loeb afirma que la ablación de los lóbulos frontales en perros no tiene efectos específicos (Flores Lázaro, E., 2006). En la misma dirección, Lashley, de acuerdo a su principio de equipotencialidad (todas las aéreas corticales son equivalentes), y al principio de acción de masas, predice que es la cantidad de áreas del córtex destruida la responsable de los déficits observables tras una lesión cerebral (Flores Lázaro, E., 2006). Broca, sin embargo, atrajo la atención de la comunidad científica al relacionar un déficit específico (en producción del discurso) con la lesión de un área concreta (el área frontal posterior inferior). Otros estudios muestran la relación entre la estimulación eléctrica del córtex frontal posterior y los movimientos motores del lado contra lateral del cuerpo (Barcia-Salorio, 2004). En 1925, Gelb y Goldstein usando tareas de resolución de problemas, llegan a concluir que los pacientes con lesiones frontales anteriores tienen dañadas sus funciones intelectuales (Barcia-Salorio, 2004). Sin embargo, en la década de los 40, se practica la lobotomía frontal en miles de personas con problemas psiquiátricos, sin que se puedan precisar con claridad las diferencias entre la situación mental pre y postoperatoria de los pacientes. Rylander en 1947 describe la lobotomía pre frontal como la “ablación del alma”15. De esta manera, los científicos discuten si los lóbulos frontales son áreas silenciosas o el asiento de la inteligencia y el órgano de la civilización. Hoy día sabemos que ninguna de las dos posturas extremas es cierta. En todo caso, la contradicción entre no servir para nada y ser específicamente humanos, se resuelve si pensamos que al estar implicados en funciones cognitivas de alto nivel, tal vez meta cognitivas, como la conducta abstracta, la síntesis intelectual o la conducta ética, su destrucción no afecta a las funciones básicas o cognitivas (percepción, memoria, atención refleja...). De otro lado, sabemos que no son tan específicamente humanos, por los estudios con monos y ratas (Barcia-Salorio, 2004), donde su destrucción produce deterioros en el aprendizaje, aunque sí son de mayor tamaño en los seres humanos. Solo para finalizar esta parte les dejo con un ejemplo de caso clínico que aparecen a lo largo del siglo XX. El caso ERV (Damasio, 2006), que trata de una persona con una vida familiar y laboral normal hasta la lesión. Ocupaba un puesto de supervisor en una empresa, tenía 35 años y cinco hijos. Su familia y amigos empezaron a notar cambios de personalidad y problemas laborales hasta el punto de ser despedido, y empezó a

15 Baddeley, A (1999); “Memoria humana. Teoría y práctica. Buenos Aires. Editorial Mc Graw. 1° Edición. Pp. 157. ISBN 8432357894.

tener dificultades matrimoniales. En 1975 se le extirpó un meningioma orbito frontal que le oprimía ambos hemisferios frontales. Tras la recuperación postoperatoria creó un negocio que fracasó, fue despedido de múltiples trabajos, se divorció, se volvió a casar y se volvió a divorciar. Su cociente intelectual era normal. El daño cerebral a la base de su “estilo personal compulsivo” era un daño bilateral del área derecha ventromedial de la corteza frontal. Otro caso es la conocidísima historia ocurrida el siglo XIX de un paciente frontal llamado Phineas Cage (Harlow, 1848) caso que desarrollaremos más adelante en otro apartado.

2.5.- Lóbulos frontales y las funciones ejecutivas.

Como quedo explicitado en la página anterior, las funciones ejecutivas (FE) son soportadas principalmente por la corteza pre frontal (Aliaga. F, 2010), participan en el control, la regulación y la planeación eficiente de la conducta humana, también permiten que los sujetos se involucren exitosamente en conductas independientes, productivas y útiles para sí mismos (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Las funciones ejecutivas se definen como un proceso o una serie de procesos cuyo principal objetivo es “facilitar la adaptación a situaciones nuevas, opera por medio de la modulación o el control de habilidades cognitivas más básicas”16; estas habilidades o rutinas son procesos sobre-aprendidos por medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas, como la lectura, la memoria o el lenguaje (Aliaga, 2010). Representan un sistema cuyo desempeño es optimizado en situaciones que requieren la operación de diversos procedimientos cognitivos. Este sistema se necesita aun más cuando se tienen que formular nuevos planes de acción, al igual que cuando se necesita seleccionar y programar secuencias apropiadas de respuesta (Schallice. T, 1998). Debido a que en la mayoría de las situaciones de la vida diaria es necesario hacer adaptaciones conductuales, también permiten la creación de patrones nuevos de procesamiento cuando no existen esquemas que puedan enfrentar la situación. La función ejecutiva incluye además aspectos como la capacidad de filtrar la interferencia, el control de las conductas dirigidas a una meta, la habilidad de anticiparse a las consecuencias de la conducta y la flexibilidad mental; como también la moralidad, la conducta ética y la auto conciencia(Flores Lázaro, 2006). Estas funciones por tanto parecen ser la responsable directa o indirecta de los procesos que realizan los lóbulos frontales y, particularmente porque la corteza pre frontal supervisa y coordinan todo lo que tiene que ver con la inteligencia, la atención, la memoria, el lenguaje, la flexibilidad mental, el control motor y la regulación de la conducta emocional (Bausela E, 2008). El desarrollo de las funciones ejecutivas se inicia temprano, durante la lactancia y se prolonga durante muchos años, incluso hasta la adultez. De hecho, se considera que son las funciones que tardan más tiempo en desarrollarse. Durante los primeros años de vida, el niño parece vivir en un tiempo presente con reacciones solamente a estímulos que se encuentran en su alrededor inmediato, y es posteriormente cuando, es capaz de representar estímulos del pasado, planear el futuro, y representar un problema desde distintas perspectivas que le permite escoger soluciones apropiadas. Esta capacidad para planear y solucionar problemas constituye probablemente el inicio de las funciones ejecutivas. La emergencia de las funciones ejecutivas es evidente entonces, cuando el niño da muestras de tener la capacidad para controlar la conducta usando información previa y progresivamente se van optimizando con la interlocución de por una parte la maduración cerebral y por la otra, la estimulación ambiental. Dicho con mayor precisión, existe evidencia del desarrollo de la función ejecutiva ya durante los primeros años de vida. Lezak destaca la diferencia que existe entre las funciones ejecutivas y las funciones cognitivas, resaltando que mientras que las funciones

16 Aliaga, F (2010); “Nuestros maravillosos lóbulos frontales”. Pp. 2-3. En asociación EDUCAR. www.asociacioneducar.com.

ejecutivas permanecen intactas, una persona puede sufrir pérdidas cognitivas considerables y continuar siendo independiente, constructivamente autosuficiente y productiva. (Lezak, M. D., Howieson, D.B., Loring D.W., 2004). Cuando se alteran las funciones ejecutivas, el sujeto ya no es capaz de auto cuidarse, de realizar trabajos para sí o para otros, ni poder mantener relacionales sociales normales, independientemente de cómo conserve sus capacidades cognitivas. Como principio básico de los déficits cognitivos usualmente atañen a funciones específicas o áreas funcionales, mientras que la alteración ejecutiva se manifiesta de una manera más general, afectando a todos los aspectos de la conducta. La conducta manifiesta por pacientes con lesión frontal, se asemejaría a la de los individuos con personalidad antisocial en el sentido de la incapacidad para inhibir la conducta socialmente incorrecta, aún reconociendo cual es la conducta correcta, asociándose el daño del lóbulo frontal principalmente con la disfunción ejecutiva. 3° Parte. SINDROME DEL LOBULO FRONTAL Y SU VINCULACION CON LA PSICOPATÍA. 3.1.- Descripción de las alteraciones cognitivo – conductuales asociadas a la disfunción ejecutiva por lesiones en el lóbulo Frontal.

Aunque se ha identificado y estudiado un número importante de ellas, no existe una función ejecutiva unitaria hacia donde podamos inferir que van a llegar a manifestarse las alteraciones cognitivo conductual. Pues existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de las funciones ejecutivas (Garzón, M; Sánchez, J., 2007). Las alteraciones de las Funciones Ejecutivas pueden significar diversos tipos de déficit. La afectación de las áreas pre frontales a nivel cortical y en cualquier punto del trayecto de los circuitos o conexiones subcorticales asociadas con la corteza pre frontal supondría fallos de funcionamiento ejecutorio. La mayoría de artículos, ensayos y libros en los cuales me he podido interiorizar, hacen referencia a cinco tipos de déficit de las Funciones Ejecutivas en las cuales están involucrados los colapsos de cuatro sub-funciones (la atención, la memoria de trabajo, el control de interferencias o capacidad de inhibir y el Sistema Atencional Supervisor (SAS) que viene siendo el “coordinador” de las demás funciones tales como:

Planeación La planeación es una de las capacidades más importantes de la conducta humana, se define como la capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos intermedios para lograr metas a corto, mediano o largo plazo. En algunas ocasiones la planeación no sólo se realiza en una sola dirección, con frecuencia se realizan pasos indirectos o en sentido inverso (para lo cual también se requiere de flexibilidad mental, otra función ejecutiva importante) que al seriarse con los pasos directos, se consigue llegar a la meta planteada (Luria. A, 1984). Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que las porciones dorsolaterales de la CPF, son las áreas que se encuentran principalmente involucradas en los procesos de planeación (Bassarath, L., 2005) Control conductual Una de las funciones más importantes de la corteza pre frontal (CPF) es la capacidad de control sobre los demás procesos neuronales que se llevan a cabo dentro y fuera de la misma, el control inhibitorio ejercido por la CPF, en particular por la corteza fronto meridional (CFM) permite retrasar las tendencias a generar respuestas impulsivas,

originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la atención (Bassarath, L., 2005) Flexibilidad mental

La capacidad para cambiar un esquema de acción o pensamiento en relación a que la evaluación de sus resultados indica que no es eficiente, o a los cambios en las condiciones del medio y/o de las condiciones en que se realiza una tarea específica, requiere de la capacidad para inhibir este patrón de respuestas y poder cambiar de estrategia. También implica la generación y selección de nuevas estrategias de trabajo dentro de las múltiples opciones que existen para desarrollar una tarea (Bassarath, L., 2005). Las situaciones de la vida diaria con frecuencia son altamente cambiantes y los parámetros y criterios de respuestas no dependen de una lógica inflexible y generalizable a todas las circunstancias, sino que dependen del momento y el lugar en donde se desarrollen; la excesiva fijación de un criterio, una hipótesis o una estrategia de acción, afectan de forma importante la solución de problemas (Bassarath, L., 2005).

Memoria de trabajo La memoria de trabajo es la capacidad para mantener información de forma activa, por un breve periodo de tiempo, sin que el estímulo esté presente para realizar una acción o resolver problemas utilizando información activamente, así como también para el curso de los procesos de pensamiento (Baddeley, 1999). Ante diversas modalidades de información o tipo de procesamiento existe participación diferente de diversas estructuras de la CPF para el mantenimiento de la memoria de trabajo, lo cual se extiende más allá de la división verbal-visual (Baddeley, 1999). Fluidez La velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información, así como en la producción de elementos específicos en un tiempo eficiente, es un importante atributo de la CPF y se relaciona con la función ejecutiva de productividad (Lezak, M. D., Howieson, D.B., Loring D.W., 2004). La fluidez de lenguaje, en particular la fluidez de verbos o acciones, se relaciona más con la actividad de la zona premotora y con el área de Broca. La fluidez de diseño (dibujos y figuras) se relaciona con la CPF derecha. Además recientemente se ha hecho énfasis en capacidades psicológicas no incluidas dentro del concepto FE, sino capacidades de mayor jerarquía cognitiva, como la meta cognición, la mentalización y la cognición social (Lezak, M. D., Howieson, D.B., Loring D.W., 2004). Meta cognición La meta cognición es el proceso con mayor jerarquía cognitiva y no se considera una función ejecutiva sino un proceso de mayor nivel. Es definida como la capacidad para monitorear y controlar los propios procesos cognoscitivos. Por lo que alteraciones cognitivo conductuales pueden llevar a un deficiente auto regulación del aprendizaje social (Crespo N, 2004) Mentalización La capacidad de pensar lo qué otra persona puede estar pensando, pensará y/o reaccionará en relación a una situación o evento particular, se ha denominado mentalización y es una de las capacidades humanas más importantes para las relaciones interpersonales y sociales (Shallice. T, 1997).

Se ha encontrado que en sujetos con autismo la capacidad de mentalización se encuentra afectada y se ha propuesto que esta situación es una de las características más importantes de este trastorno (Schallice. T, 1997). Los sujetos con alteraciones en la capacidad de mentalización no pueden estimar ni comprender el proceso de pensamiento de otras personas y no pueden estimar las experiencias psicológicas desde la perspectiva de los demás. Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que la CPFM es la región de la CPF más relacionada con la capacidad de mentalización (Shallice. T, 1997). Conducta social Durante el desarrollo, los niños tienen que asimilar, aprender y desarrollar diversos sistemas de reglas cognitivas y sociales, las cuales cuando adultos, les permitan interactuar propositivamente con su medio. Esta serie de capacidades se ha denominado: implementación de reglas, permitiendo que de forma flexible se alterne, seleccione, actualice y se ejecuten procedimientos efectivos de conducta en base a situaciones sociales determinadas (Bunge. M, 2002). Se ha encontrado que el daño frontal perinatal y en la infancia temprana, particularmente el daño en la COF y CFM, produce una alteración denominada: discapacidad de aprendizaje social y conductual, dichas investigaciones, llevadas a cabo por Price, Daffner, Stowe, & Mesulam determinaron que esta discapacidad se caracteriza porque a partir de la adolescencia se presentan conductas antisociales que van desde robo, violencia y adicción a drogas, y con frecuencia este tipo de pacientes terminan en prisión ( Damasio. A, 2006 y Flores. E, 2008). Se ha propuesto que esta dificultad se debe a que el daño en la COF no permite crear y/o adjudicar redes neuronales que representen marcadores afectivos de lo correcto o incorrecto (desde un punto de vista social) de las conductas que presentan en los niños durante su desarrollo (Damasio, 2006). Cognición social La capacidad de cognición social se ha propuesto para definir los procesos cognitivos que incluyen al sujeto (con sus motivaciones y valores) en un contexto social en donde hay que tomar decisiones personales. Cada sujeto tiene intereses personales, profesionales y sociales los cuales intenta desarrollar en dependencia de la evaluación de su pertinencia social-ambiental. Se plantea que la cognición social requiere de un modelo mental del sujeto (auto-conocimiento) que le permita identificar su papel particular dentro de un contexto familiar, laboral y social; de forma que pueda estimar, regular y planear cómo puede lograr satisfacer sus intereses en un ambiente social complejo (Arango, O Puerta, I Pineda, D., 2008). Se ha identificado que la CPF derecha, en particular el polo frontal, puede ser el nodo más importante en el soporte de estas capacidades (Arango, O Puerta, I Pineda, D., 2008). Las regiones polares de la CPF (particularmente el polo frontal derecho) son primordiales para algunas capacidades incluidas dentro de la cognición social, como son la interpretación del humor y la interpretación no literal de mensajes verbales como los refranes, debido a que para su comprensión se requieren de la actualización e integración de elementos autobiográficos. El análisis neuropsicológico del daño frontal se complica por la variabilidad del tamaño de la lesión, el tipo de patología, el daño cortical versus el subcortical (o ambos), la región de la corteza afectada, el tiempo de desarrollo de la lesión y el impacto de la desconexión funcional con otras áreas corticales; debido a todos estos factores es que las definiciones del “daño frontal” varían considerablemente, se ha advertido que no existe una entidad única y simple como “síndrome frontal”, agrupar como una sola todas sus variantes es un error (Bonilla, J; Fernández Guinea S., 2006).

El daño frontal produce muy diversas características cognitivas y conductuales, en dependencia de la(s) zona(s) que se lesionen. Por ejemplo, el daño en la COF producirá alteraciones en la regulación afectiva y conductual, en tanto que el daño en la CPFDL, afectará principalmente funciones ejecutivas. Las lesiones de la CFM pre frontal medial producirán alteraciones del control atencional y de mentalización. Las lesiones más polares producirán alteraciones en las capacidades de cognición social y meta cognición. También se ha propuesto agrupar a los pacientes por medio del criterio funcional, debido a la gran variabilidad en el tipo, la magnitud e imprecisión anatómica de las lesiones frontales; de esta forma el “síndrome disejecutivo”, describe un amplio espectro de alteraciones frontales y ejecutivas sin precisar sus correlatos anatómicos (Bausela, E y Santos Cela, J., 2006). Lo que admite describir en el nivel cognitivo y funcional las alteraciones presentadas, permitiendo enfocarse más en procesos y mecanismos cognitivos que en zonas del cerebro. Esto permite implementar y utilizar métodos de evaluación y rehabilitación provenientes de la psicología cognitiva tanto en la evaluación como en la rehabilitación de las muy diversas consecuencias neuropsicológicas del daño frontal. En este sentido, tanto la psicopatía como la disfunción ejecutiva o síndrome disejecutivo se han considerado prototipos de daño en el lóbulo frontal, aunque, hasta hace relativamente pocos años, no se habían relacionado. En apartados anteriores ya tuvimos un primer encuentro con el concepto de psicopatía, en el pudimos observar que el constructo pareciese no está definido claramente en las clasificaciones internacionales; su crítica se basaba en que se centra única y exclusivamente en el trastorno antisocial de la personalidad. Y por ello se desprendían las dificultades cuando no se teoriza adecuadamente, pues de ello depende la rigurosidad de cualquier investigación psicopatológica que quiera implementarse. Pero si por un lado esto parece una brecha conflictiva, por otro nos alivia la idea de que experimentalmente al parecer se comienza a inferir que las conductas típicas del psicópata en algunos casos si se pueden relacionar con determinados déficit cerebral estructural y funcional, gracias a las aportaciones apreciables en las técnicas de neuro imagen y en test neuropsicológicos. Entre las pruebas que aportan en ello y pueden simplificar la búsqueda de disfunciones ejecutivas están el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, el test de laberintos de Porteus, el test de fluidez verbal, el test de organización visual, la prueba de fluidez de diseños, la prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop, la tarea secuencial de emparejamiento de memoria, el Cubo de Necker, el cuestionario de actividades preferenciales, la Torre de Hanoi, la Tarea go/no go, la prueba de apertura de caminos, el test de aprendizaje verbal y el sub test de cubos del WAIS. Los cuales en varios casos se han mostrado como buenos predictores de los déficits cerebrales postulados en los psicópatas, apoyarando el trabajo profesional, con el fin de determinar si estos déficit, tanto cerebrales estructurales como funcionales, constituyen el soporte neurológico de la incapacidad de los psicópatas para la integración de los procesos de razonamiento con las emociones y, más concretamente, para determinar científicamente la aparición de síntomas como la impulsividad, inatención, dependencia ambiental, perseverancia patológica y déficit en la autorregulación tan característicos del síndrome disejecutivo (Garzón, M; Sánchez, J., 2007). En este sentido, este apartado y de aquí en más, se buscara analizar los estudios más relevantes en la materia, auscultando la estrecha relación que existe entre el razonamiento y la emoción idea que se basa en el paradigma de la plasticidad cerebral de Kendal (Desviat, M (2006), donde queda de manifiesto que es imposible la comprensión de uno sin la otra o viceversa. Desde laidea que la función ejecutiva es el nexo explicativo de la relación entre ambos. Ya más arriba explicábamos como la amígdala interviene en la generación de las emociones. Los estudios aportados por las investigaciones neuro científicas sobre las

conductas anti sociales y en especial las psicopáticas señalan las implicaciones de estas estructuras en dicha conducta. Antonio Damasio profesor de neuro ciencia y psicología de la Universidad de Southern de California y ganador en el 2005 del premio Príncipe de Asturias de investigación expone en su obra “El error de Descartes” que la corteza pre frontal es la zona que nos permite tomar las decisiones más complejas y responder de manera racional, inhibiendo y frenando la agresividad, reprimiendo las emociones más instintivas provenientes de otras zonas cerebrales, todo ello puesto que dicha zona reside la sede del razonamiento moral y es donde se controlan los instintos primarios que proceden específicamente del sistema límbico (Damasio. A, 2006). Es así que cuando esta área del cerebro no funciona bien o se ve afectada estructuralmente tendríamos mayor predisposición hacia la realización de conductas violentas o derechamente criminales. Desde la psicología sabemos que las emociones poseen un papel multidimensional de las más significativas para el desenvolvimiento social del ser humano. Las emociones son respuestas biológicas, reacciones fisiológicas que preparan al cuerpo para la acción adaptativa. Son funcionales y por tanto son fenómenos sociales puesto que comunican nuestro estado de ánimo a los demás. En términos neuronales las emociones que producen un comportamiento específico se originan en determinadas áreas del cerebro y son el resultado de reacciones electroquímicas dentro de su intrincada red neuronal (Bonilla, J; Fernández Guinea S., 2006). Una de estas respuestas es la agresividad, y concretamente, las bases neurobiológicas de la agresividad se hallan precisamente en la corteza pre frontal y en la amígdala del cerebro, considerada como la estructura dominante en la modulación de la violencia. (Garzón, M; Sánchez, J., 2007) Por otra parte, estudios realizados en distintas regiones del córtex pre frontal del cerebro, sobre áreas específicas de control de las emociones negativas, han puesto de manifiesto la interrelación entre el córtex frontal orbital, el córtex anterior cingular y la amígdala. Algunos científicos sostienen que la corteza pre frontal actúa como freno ante los impulsos agresivos y así parecen confirmarlo los experimentos realizados con gatos, que dejaron de atacar a los ratones al recibir un estímulo en esa área (Moffitt, T; Stack, S., 2007). Así queda establecido que, mientras el córtex frontal orbital desempeña una función decisiva en el freno de impulsividad, el córtex anterior cingular moviliza a otras regiones del cerebro en la respuesta frente al conflicto. Uno de las hipótesis más significativas sobre el papel que desarrollan en este sentido los lóbulos frontales; esta en lo que se denomina la espontaneidad del comportamiento. Kolb y Milner encontraron que individuos con daño frontal exhibieron menos movimientos faciales espontáneos, hablaron menos palabras - lesiones faciales izquierdas - o excesivamente - lesiones faciales derechas – (Bausela, E., 2007). En otros estudios como los de Semmes y Weistein también se piensa que los lóbulos frontales desarrollan un papel en nuestra orientación espacial. Estos estiman que de igual modo uno de los efectos más comunes del daño frontal puede ser un cambio dramático en el comportamiento social, y donde la personalidad de un individuo puede experimentar cambios significativos. Algunas investigaciones expresan eso si que habría una diferenciación entre daños del lóbulo izquierdo y el derecho. Ya que en el primero se manifestaría en síndromes depresivos, mientras en el segundo como síndromes psicopáticos manifiestos (fundación anna Vásquez, 2007). Así, el daño o la afectación funcional de los lóbulos frontales tienen consecuencias muy heterogéneas e importantes en las conductas más complejas del humano. Por lo que es necesario contar con un conocimiento lo más completo posible sobre sus propiedades neuropsicológicas. En este sentido, estimo que las ciencias neuro - biológicas actuales está cada vez más en condiciones de ir detectando otras áreas, o encontrar nuevas funciones de estas. Todo con el fin para ir identificando los rincones cerebrales donde se esconde nuestra agresividad, así como las reacciones neuroquímicas que se establecen en nuestro organismo ante situaciones de violencia, miedo, peligro, etc.

Ya hablábamos anteriormente de la agresividad, en el sentido de ser un rasgo biológico del ser humano y por tanto constituir una herramienta al servicio de la supervivencia de la especie, que sin esta característica no hubiera podido evolucionar ni perpetuarse como tal. Pero, ¿cuáles son los resortes fisiológicos que condicionan nuestra conducta? ¿Qué mecanismos neuronales determinan el grado de agresividad de un individuo o el paso a un comportamiento violento? A nuevas interconexiones disciplinares es lo que debemos hacer para acercarnos más a ellas. Sabemos que hoy por hoy también en Sud América se ha comenzado a estudiar el comportamiento social y adolescencia, realizado algunas colaboraciones entre neuro ciencias, y la psicología del desarrollo por ejemplo. En argentina hasta se levantaron algunas investigaciones que exponen la relevancia de la corteza frontal al estudiar el comportamiento de cierta población adolescente pues es sabido que este proceso de desarrollo no finalizaría hasta la tercera década de vida (Buonnovo. A, 2008). Mientras otras tratan de demostrar que en algunos casos al no estar del todo desarrollado la maduración de dicha corteza, existiría un potencial de déficit para controlar las emociones y por ende una mayor prevalencia de la agresividad reactiva durante este período (Brites. C, 2007) Acá último sabemos que algunos clínicos prefieren dejar más a la discusión y catalogar lisa y llanamente de trastornos disociales. Los rasgos nucleares del trastorno antisocial de la personalidad, o denominados psicopatía son los denominados comportamientos impulsivos, aquellos comportamientos que no reparan en las consecuencias negativas de las conductas, donde existe una ausencia de responsabilidades personales y sociales, con déficit en la solución de problemas, y pobreza afectiva, sin sentimientos de amor ni culpabilidad. Como consecuencia de todo ello, estas personas carecen del mínimo equipamiento cognitivo y afectivo necesario para asumir los valores aceptados socialmente, lo que suele traducirse en la transgresión constante de las normas establecidas y en un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Por otra parte, la psicopatía se ha ido perfilando como una constelación de rasgos de naturaleza afectiva, interpersonal y conductual altamente significativa en el estudio del comportamiento antisocial adulto. En la actualidad, la literatura científica nos ofrece abundantes datos que muestran la utilidad de este constructo para identificar delincuentes con indicadores graves en su carrera criminal, incluyendo altas tasas de delitos, alta probabilidad de delitos violentos, agresión en el contexto de las cárceles, alta propensión a la reincidencia y mala respuesta al tratamiento. Para escudriñar en las relaciones investigativas sobre psicopatía y daño en el lóbulo frontal, creo que se hace prioritario primero acudir a las descripciones que sobre la psicopatía realizaron autores como Cleckley y Hare. Así para el primero de estos autores el síntoma básico de la psicopatía sería la deficiente respuesta afectiva hacia los demás. Lo que explicaría el comportamiento antisocial que manifiesta el individuo (Parés. M, 2008), y que lo llevaría a proponer unos criterios para definir al psicópata, la mayoría de los cuales siguen aceptándose en la actualidad. Según este autor, al psicópata le falta la posibilidad de experimentar emociones, carece de ellas, aunque, en apariencia, se exprese de un modo normal (Parés. M, 2008). Es lo que denominó demencia o afasia semántica, que implica que los psicópatas son incapaces de entender y expresar el significado de experiencias emocionales, aún cuando puedan comprender el lenguaje (Millon. T, 2007). Otro de los puntos importantes desarrollados por Cleckey es en el cual distinguía entre la psicopatía y la delincuencia ordinaria. Dicha distinción fue materializada mediante un paralelo que marcaba la existencia de indicadores de desinhibición comportamental en esta última (pobre juicio, comportamiento antisocial inmotivado), en función de indicadores de la afectividad (ausencia de vergüenza o sentimiento de culpa, egocentrismo e incapacidad para amar y pobreza general de afecto) e interpersonales

diferenciales en el primero (trato superficial, irresponsabilidad en las relaciones interpersonales y falsedad). Hare, por su parte, y como lo vimos en su aportación científica de la valoración de la violencia; contribuye elaborando una escala de estimación compuesta por 20 ítems, denominada Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) en la que se incluyen dos factores que conforman lo que se debería entender como psicopatía El primero de estos factores, denominado personalidad o desapego emocional, incluye aquellos ítems que hacen referencia a las características interpersonales y afectivas involucradas; el factor de desviación social, por su parte, abarca aquellos elementos relacionados con problemas de conducta, irresponsabilidad e impulsividad, y con un déficit en la socialización del individuo (Abalos. C; Esquivel. N; Gallardo. C, 2004); es decir, cada factor alude a cuestiones emocionales y comportamentales, respectivamente. Esta prueba ha demostrado ser un efectivo instrumento para distinguir individuos psicópatas de aquéllos que no lo son, pues incluye los dos factores ya mencionados (Garrido. V, 2003). En general, y en opinión de Hare y de Vicente Garrido (otro eximio experto psicopatólogo español) las definiciones y descripciones aportadas se centran en el elevado egocentrismo que caracteriza a los psicópatas, que encaja, asimismo, con su falta de empatía; como también por su incapacidad para establecer relaciones afectivas con los demás. Por todo lo anterior, queda claro que la definición de psicopatía a dado lugar a puntos de vista diferentes, que ofrecen soluciones diagnósticas diferentes, y por ende a tratamientos diferentes. Ello debido a que los componentes cognitivos y emocionales que asociados podrían desencadenar en potenciales comportamientos violentos e incluso criminales dependerán de cuan relevante también son aquellas variables ambientales y de aprendizaje descritas por Hare, Garrido y Cleckley. Y es aquí donde la incorporación a la discusión del síndrome pre frontal y disejecutivo sirven principalmente para agudiza nuestras definiciones diagnósticas del trastorno anti social, sobre todo cuando este está más ligado a desencadenantes neuro – vegetativos que dan lugar a disfunciones en ciertas zonas o conexiones del cortex frontal. Puesto que estos conllevan cuadros comportamentales alterados que en nada puedan ni deban necesariamente proceder de otros historiales clínicos similares a los descritos en los manuales diagnósticos del DSM-IV y CIE-10; particularmente los que se conoce como trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno disocial de la personalidad de los que se desprende más un patrón más socio - ambiental que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta (DSM-IV, 2009). Como bien señala Damasio, para no caer en la trampa frenológica establecida detrás de la identificación de un área cerebral-función, ya que los efectos patológicos asociados con una región cerebral determinada sólo pueden ser comprendidos adecuadamente en el contexto de sistemas neurológicos multi componentes (Damasio, 2006). En definitiva, esto refuerza nuestra tesis acerca de abrir un flanco de investigación de esta compleja red relacional de las funciones ejecutivas y la regulación emocional. Considerado al constructo de la impulsividad como involucrado en las deficiencias de la función ejecutiva para el control de la conducta en presencia de reforzadores salientes. Alteraciones en la regulación de la emoción, conducta y cognición, fundamentalmente los procesos involucrados en la función ejecutiva que se han vinculado a la conducta antisocial y el mantenimiento en el abuso de drogas (Giancola, P; Mezzich A, 2003). Potenciando lo anterior, existen varias investigaciones que han encontrado una disminución importante del volumen de materia gris en el cortex pre frontal de personas diagnosticadas con psicopatía (Raine. A; San Martin. J, 2009). Dentro de esta hipótesis un número relevante de investigadores han sugerido que este factor, junto con la presencia de asimetría hipocampal anterior, pueden explicar los

problemas en la regulación emocional y en un pobre condicionamiento del miedo, lo cual genera en el psicópata una baja reactividad a estímulos ambientales que lo amenacen. El grupo de Raine llevó a cabo otros estudios en el que dividieron a un grupo de asesinos en dos: depredadores (agresión premeditada) y afectivos (agresión impulsiva). Los autores encontraron que la corteza pre frontal de los asesinos afectivos presenta tasas de actividad bajas. Por otra parte, los asesinos depredadores tenían un funcionamiento frontal relativamente bueno, lo que corroboraría la hipótesis de que una corteza pre frontal intacta les permite mantener bajo control su comportamiento, adecuándolo a sus fines criminales (Raine. A; San Martin. J, 2009). En dicha investigación ambos grupos se caracterizaban porque presentaban mayores tasas de actividad en la sub corteza derecha que los del grupo control. Por esta mayor actividad subcortical, los asesinos de uno y otro grupo, se pensaba, podían ser más proclives a comportarse agresivamente, pero los depredadores tienen un funcionamiento pre frontal lo bastante bueno para regular sus impulsos agresivos, manipulando a otros para alcanzar sus propias metas, mientras que los asesinos afectivos, al carecer de control pre frontal sobre sus impulsos, tienen arranques agresivos, impulsivos y desregulados. Las lesiones en el cortex pre frontal ventromedial por ejemplo genera en las personas que la padecen características conductuales y cognitivas muy similares a la psicopatía. Algunos investigadores creen que este tipo de lesión puede derivar en lo que se ha llamado “sociopatía adquirida”17. Y por otro lado, una patología denominada demencia fronto temporal, que es un desorden neuro degenerativo progresivo que involucra lóbulos frontales, temporales o ambos, puede generar en los pacientes características como la frecuente violación de normas, falta de empatía, perdida en la capacidad de estimar riesgos en su conducta hacia otros y/o una falla al responder a las necesidades de otros (Cardona. C; Martínez de Almeida. R, 2010). Se ha señalado que la impulsividad es uno de los factores explicativos más importantes de la conducta violenta y también de otras conductas, como la hiperactividad, el alcoholismo, el suicidio y la conducta adictiva. Todas ellas pertenecen a la constelación de la violencia, actuando como multiplicadoras de ésta, y podrían compartir sustratos biológicos comunes. Las personas impulsivas tienden a seleccionar refuerzos inmediatos a pesar de las posibles consecuencias negativas futuras. Este déficit en las funciones ejecutivas implicaría una alteración en la regulación de la emoción, la cognición y la conducta, y estaría asociado a una hipofunción del lóbulo frontal. Así, los sujetos impulsivos fracasarían a la hora de emplear la información disponible en el medio para prever las consecuencias de sus actos e inhibir la conducta en presencia de reforzadores salientes. A partir de evidencias como éstas, se mantiene la hipótesis de que la violencia impulsiva está relacionada con alteraciones en los sistemas cerebrales que gobiernan el control emocional, ya que se caracteriza por un grave déficit para regular el afecto y controlar los impulsos agresivos, y es altamente co mórbida con diversos trastornos mentales, como la depresión, el trastorno límite de la personalidad o el abuso de sustancias, en los que el componente emocional se encuentra, asimismo, afectado. Los individuos con alteraciones funcionales o estructurales en el sistema regulador del afecto podrían, por tanto, manifestar comportamientos descontrolados y dominados por la ira, debido a su estilo de respuesta dirigido por la estimulación externa y la incorrecta interpretación de esta información como amenazante, a pesar de que sus capacidades de inteligencia general, razonamiento lógico y conocimiento declarativo de las normas sociales y morales se encontrarían probablemente preservadas(Raine. A; San Martin. J, 2009).

17 Cardona, C; Martínez de Almeida, R (2010); “Psicopatía en hombres y mujeres”. Brasil. En archivos de psicología de la Universidad de rio grande do sul. Vol.62. N° 1. pp.3. ISSN 1809-5267.

En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estudios empleando modernas técnicas de neuroimagen estructurales y funcionales, que han permitido localizar áreas que podrían ser disfuncionales en sujetos agresivos y violentos. En el caso de la agresión impulsiva postulan que la agresión impulsiva se manifestaría como resultado de una disfunción en un conjunto coordinado de estructuras cerebrales que funcionarían para regular la respuesta emocional, e incluiría las regiones orbito frontal y ventromedial del lóbulo pre frontal, y estructuras subcorticales, como la amígdala o el hipocampo, muy relacionadas con la emoción y los instintos. Si estas regiones se encontrasen afectadas, tanto en su estructura como en su funcionamiento, podrían predisponer a los individuos a comportamientos irresponsables y violentos (Navas-Collado, E; Muñoz J, 2003). Actualmente, y gracias a estos estudios se sabe que el daño en los lóbulos frontales provoca un deterioro de la intuición, del control del impulso y de la previsión, lo que conduce a un comportamiento socialmente inaceptable y poco adaptativo. Esto es particularmente cierto cuando el daño afecta a la superficie orbital de los lóbulos frontales. Los pacientes que sufren de este síndrome “pseudo psicopático”18 se caracterizan por su demanda de gratificación instantánea y no se ven limitados por costumbres sociales o miedo al castigo. Mientras otros estudios han mostrado un peor rendimiento en pruebas cognitivas de lenguaje, percepción y habilidades psicomotoras en sujetos violentos frente a sujetos normales. Por lo que si las dificultades en el control de impulsos están relacionadas con ciertas alteraciones cerebrales, el rendimiento en test cognitivos y de habilidades podría ser mejor predictor de la conducta antisocial que otras medidas de personalidad (Granacher R, 2003). Los estudios acerca del funcionamiento neuropsicológico de los psicópatas prototípicos asocian el déficit observados a daños en el córtex pre frontal ventromedial y dorso lateral. Se presupone que la funciones ejecutivas se puede encuadrar en los lóbulos frontales y, más concretamente, en las regiones anteriores, es decir, las áreas pre frontales y sus conexiones recíprocas con otras zonas del córtex cerebral, así como con otras estructuras subcorticales, entre ellas los núcleos de la base, el núcleo amigdalino, las estructuras di encefálicas y el cerebelo (Navas-Collado, E; Muñoz J, 2003). Con respecto a los estudios con resonancia magnética (RM), se ha encontrado una reducción del volumen de la corteza pre frontal en los sujetos catalogados de psicópatas y la cuantía de esa reducción se estima en un 14% aproximadamente (Navas-Collado, E; Muñoz J, 2003). Los principales datos sobre posibles afectaciones cerebrales desde un punto de vista funcional en los psicópatas proceden de estudios de medicina nuclear que han empleado la tomografía por emisión de positrones (PET en sus siglas en ingles). Estos estudios han mostrado que los actos impulsivos con correlatos agresivos crecen a medida que baja la cantidad de glucosa en la corteza frontal en pacientes con trastornos de la personalidad. Al comparar asesinos con personas “normales” en tareas de atención visual que inducen a la activación de la región pre frontal del cerebro para la vigilancia, se apreció un hipo metabolismo frontal de los “asesinos” frente a los ‘controles’ (Raine, A; San Martin, J., 2000). Para estos autores en los sujetos antisociales han aparecido cambios en la activación cerebral en las áreas asociadas al procesamiento emocional, incluido el córtex pre frontal, la amígdala y otros componentes del sistema límbico. Además, había anomalías funcionales subcorticales en la amígdala, el hipocampo y el tálamo, con una baja activación en el lado izquierdo cerebral. Estas estructuras, que como sabemos forman parte del sistema límbico (expresión emocional), y cuya anormalidad en la respuesta se relaciona con deficiencias en la emisión de respuestas condicionadas al miedo y dificultades en el aprendizaje de la experiencia, mostraron conductas 18 Granacher, R (2003); “Traumatic Brain Injury”. Florida USA.Editorial Taylor and Francis. 2° Edición. ISBN 978-0-203-50174-0.

correlacionadas con manifestaciones violentas antisociales y que suponen una expresión comportamental disejecutiva (Raine, A; San Martin, J., 2000). El funcionamiento de la corteza orbito frontal derecha se mostro disminuido en un 14,2% en sujetos que han cometido asesinatos. Estos resultados son compatibles con la hipótesis de un empleo de estrategias cognitivas no límbicas para el procesamiento del material afectivo por parte de los criminales psicópatas (Raine, A; San Martin, J., 2000). En otros estudios con tomografía con emisión de fotón único (SPECT) también se han encontrado resultados importantes (Sanchez. F, 2009). En un trabajo en el que se sometió a dos grupos de sujetos (psicópatas y controles) a una tarea de decisión léxica –con palabras de contenido neutro y emocional, así como conjuntos de letras sin sentido–, se requería (en dos fases distintas) que se determinase lo más rápidamente posible cuáles de las letras que aparecían unos milisegundos en la pantalla del ordenador formaban o no una palabra. El flujo sanguíneo cerebral relativo (FSCr) del grupo compuesto por psicópatas drogodependientes (identificados con la PCL-R) era superior en las regiones occipitales y menor en las regiones frontal, temporal y parietal, en comparación con el grupo control. Estas hipo perfusiones frontales son también evidentes en sujetos alcohólicos con trastorno de la personalidad antisocial, en comparación con otros sujetos sin dicho trastorno (Sanchez. F, 2009). Utilizando la resonancia magnética funcional (RMf), se ha intentado también comprobar la hipótesis de que los psicópatas tienen asociadas anormalidades en la función de estructuras del sistema límbico y del córtex frontal mientras están procesando estímulos afectivos. Se ha encontrado una actividad menor localizada en la formación hipocámpica amigdalina, el giro parahipocampal, el núcleo estriado ventral y el giro cingulado anterior y posterior de los psicópatas con respecto a criminales no psicópatas y sujetos control no criminales (Marietan. H, 1999). En cuanto al electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PE), también se han hallado resultados que asocian expresiones comportamentales propias del síndrome disejecutivo a los lóbulos frontales (Marietan. H, 1999). En el registro de la actividad espontánea del cerebro se ha mostrado cómo los sujetos antisociales tienen una menor actividad en zonas anteriores. En esta línea, los prisioneros por crímenes violentos tenían anormalidades en el EEG (56,9%), las cuales eran eminentemente frontales (62,2%). Sin embargo, los sujetos con un cargo de acto aislado de violencia sólo presentaban un pequeño porcentaje (11,8%) de daño frontal. Las ondas fronto parietales θ (ondas de 4 a 8 Hz) han sido las que se han asociado con más frecuencia a las conductas psicopáticas. Una revisión de estudios con EEG incide en la idea de una actividad θ generalizada excesiva, actividad focal temporal derecha de ondas θ (entre 6 y 8 Hz) y ondas β (entre 14 y 16 Hz), así como ondas lentas localizadas en el lóbulo temporal (Marietan. H, 1999). En el estudio de la psicopatía se han utilizado los potenciales evocados (PE) para comprobar la hipótesis de un procesamiento anormal del material afectivo verbal por parte del criminal psicópatas (Valencia. O, 2007). En ese estudio, se dividió a los sujetos en dos grupos mediante la PCL (psicópatas frente a controles). Se emplearon 13 palabras neutras, 13 de contenido afectivo positivo y 13 de contenido afectivo negativo. Los psicópatas reconocieron las palabras, pero fracasaron a la hora de sentirse afectados por su sentido emocional. Los sujetos controles reaccionaron con mayor rapidez y acierto ante las palabras emocionales en comparación con las neutras; los componentes relevantes de los PE fueron significativamente más amplios en las palabras afectivas. Los psicópatas tenían, aproximadamente, el mismo patrón de respuesta (rapidez y precisión de reconocimiento) ante palabras emocionales y neutras, lo que se interpretó como una menor extracción de información en las palabras emocionales. Además, se encontró una onda negativa larga (N500) en la corteza fronto central, que se relacionó con la dificultad para la integración de los significados de palabras en estructuras lingüísticas o conceptuales más largas. No

sólo ha aparecido como onda característica el N500, sino que también lo han hecho otras como el P300. Este potencial también ha mostrado diferencias entre los psicópatas y los que no lo son. La menor amplitud del P300 en tareas de atención selectiva y una onda negativa larga fronto central se han vinculado a la psicopatía (Valencia. O, 2007). Finalmente, también se ha investigado la relación de la variación negativa contingente (VNC), que es un PE de alerta de latencia prolongada (Navas-Collado, E; Muñoz, J., 2003). La variación negativa contingente (VNC) aparece en el intervalo entre un estímulo de alerta y uno imperativo al que el sujeto debe responder. Los psicópatas han mostrado una onda significativamente más larga que los controles, sin que se encontraran diferencias en la latencia o el tiempo de reacción. Los resultados se interpretan en función de la dificultad para la regulación afectiva y la utilización de los recursos atencionales, así como las dificultades para el procesamiento de la información que derivan de este déficit. Como hemos visto hasta ahora, de los estudios realizados sobre la psicopatía, la gran mayoría se han centrado en analizar aquellos rasgos que la personalidad de los psicópatas no presenta, esto es, el miedo, la capacidad empática o las habilidades de relación interpersonal. Pero también, investigaciones llevadas a cabo en la Universidad de Verderbilt (Nashville, Tennessee) por el profesor Joshua Buckholtz y otros colaboradores determinaron que a lo mejor también era posible centrarse en aquellas características propias que los psicópatas sí poseen, como la impulsividad, la atracción desmesurada hacia el beneficio propio y la tendencia a correr riesgos. Por lo que se procedió a examinar la relación entre la dopamina que genera el cerebro y dichas características. Para ello los investigadores usaron dos tecnologías distintas. Por un lado, aplicaron la tecnología (PET). Por otro lado, los científicos utilizaron el escáner de resonancia magnética funcional (fMRI) para comprobar el funcionamiento del sistema de recompensa del cerebro. Llegando a la conclusión de que en el caso de los individuos psicópatas por medio de ambas técnicas se llegaba a patrones similares de liberación excesiva de dopamina (Revista Scielo, 2010) En dicha investigación los voluntarios tuvieron que responder en primer lugar a un test, a partir del que se determinó sus niveles de psicopatía mediante el test (PCL-R). Los rasgos psicopáticos pueden presentarse en un amplio espectro, siendo el perfil del psicópata violento uno de sus extremos. Sin embargo, algunas personas aparentemente normales también presentaron ciertas característica psicopáticas, como tendencia a la manipulación, egocentrismo o tendencia a correr riesgos. Así posteriormente en un artículo aparecido en la revista Nature Neuroscience, los científicos explicaron que en una primera parte de su experimento se dio a los individuos sometidos al estudio una dosis de anfetamina que estimulase sus sistemas nerviosos. Posteriormente, los cerebros de estos voluntarios fueron escaneados con la tecnología PET para comprobar la liberación de dopamina en respuesta a los estimulantes. Así, se comprobó que aquellas personas sometidas al experimento que habían presentado los niveles más altos de características psicopáticas en el test inicial presentaban niveles de liberación de dopamina tras el consumo de anfetamina casi cuatro veces superiores a los niveles de los otros participantes. (Revista Scielo, 2010). En una segunda fase del experimento, se les dijo a los participantes que recibirían una recompensa económica a cambio de completar una tarea sencilla. Al mismo tiempo que desempeñaban esta tarea, sus cerebros fueron escaneados con la tecnología fMRI. Los científicos comprobaron así que en los individuos con altos niveles de características psicopáticas, el área de recompensa del cerebro, el llamado núcleo accumbens, se encontraba mucho más activo cuando éstos estaban expectantes por recibir la recompensa económica que en el caso del resto de los participantes. Según los científicos, estos resultados sugieren que las respuestas exageradas de liberación de dopamina podrían hacer que los psicópatas fueran incapaces de enfocar su

atención en otra cosa que en su recompensa. Esta condición de los cerebros de los psicópatas evitaría que estos individuos tuvieran en cuenta los efectos de sus actos sobre otras personas o los peligros y consecuencias que sus actos pudieran suponer. Los individuos con trastorno psicopático presentan, además de las características ya mencionadas, otras características, como el encanto superficial y la inteligencia, la ausencia de nerviosismo, la falsedad, la dificultad para aprender de la experiencia, una vida sexual impersonal, frívola y poco estable; la incapacidad para seguir cualquier plan de vida, una autoestima exagerada o la tendencia a mentir de forma patológica, entre otras. Estimando con ello que entre el 1% y el 6% de la población potencialmente pudiese ser psicópata. (Revista Scielo, 2010) En este mismo sentido, numerosos autores han postulado que el déficit en las funciones ejecutivas es un importante factor de riesgo para el desarrollo de comportamientos antisociales. Recientemente, se han establecido tres síndromes frontales según la zona del córtex principalmente afectada: – Síndrome dorsolateral. La sintomatología predominante es de tipo pseudodepresivo. Se ha dado en llamar a este subtipo el disejecutivo. La zona de afectación es la convexidad frontal y se caracteriza por la disminución de actividad de los procesos cognitivos, la hipocinesia, la apatía, irritabilidad o inercia, pérdida de iniciativa y dejadez personal, un síndrome a motivacional, la impersistencia cognitiva, un pensamiento concreto y empobrecido, el embotamiento afectivo con alteraciones en la programación motora y, en definitiva, trastornos de las funciones ejecutivas. Lo más patognómico de este síndrome es la deficiencia en la planificación. – Síndrome orbital. La sintomatología predominante es de tipo pseudopsicopático. Hay una importante tendencia a la desinhibición, e incluso a la manía. La zona de afectación es orbito frontal y se expresa en la incapacidad para inhibir respuestas inadecuadas, hipercinesia, distractibilidad, imprudencia y conductas agresivas, impulsividad e inestabilidad emocional, euforia, humor pueril o moria, egocentrismo, falta de empatía, desinhibición sexual, escaso juicio, disminución de los afectos, juicios emocionales complejos y disminución o falta de sensibilización interpersonal. – Síndrome medial-cingular. La sintomatología predominante es de subtipo apático, en el que destaca la hipocinesia. La zona lesionada es la circunvolución del cíngulo, y se caracteriza por la abulia, la apatía y el desinterés, una disminución de la espontaneidad en el habla (puede haber mutismo) y en la conducta motora, incluso puede llegar a la acinesia o perdida del movimiento autónomo, así como una reducción de la a prosodia, donde los pacientes muestran una alteración de la capacidad de percibir, interpretar o expresar emociones. 3.2.- Lóbulos frontales y su relación con la psicopatía. Si bien sólo se ha hablado de síndrome disejecutivo en el subtipo pseudodepresivo, el concepto de funciones ejecutivas aparece recogido directa o indirectamente en los tres síndromes que se han explicado anteriormente. Por esto, algunos investigadores tienden a reducir la definición de funciones ejecutivas (FE) a lo que hacen los lóbulos frontales, concepción muy problemática al obviar las vías neuronales que conectan los lóbulos frontales con otras áreas. Por otro lado, es necesario hablar de pseudo psicopatía, para designar a aquellas personas que tienen rasgos psicopáticos derivados de una patología de base orgánica, ya sea genética (como es el caso de esta trisomía XYY que exponemos a continuación), o por alteraciones anatómicas en el cerebro. Estas personas por lo general muestran algún tipo de daño orbito frontal y no tienen las características típicas de los psicópatas, como la calma superficial y el aparente equilibrio (Marietan. H, 1998).

Pese a estas objeciones, las formas típicas de comportamiento antisocial se han asociado principalmente a daños en el área orbitomedial. Por tanto, al hablar de la localización de las funciones ejecutivas y de sus manifestaciones comportamentales, es preferible situarlas en los lóbulos frontales como un todo, debido a los múltiples sistemas de interconexiones existentes que determinan la sintomatología típica y que dificultan el encontrar un ‘síndrome puro’ sin características de los otros. En este sentido, el córtex orbito frontal recibe y proyecta conexiones al córtex pre frontal dorsolateral, al polo temporal y a la amígdala. Asimismo porque hay conexiones eferentes con el núcleo caudado ventral, el que continúa el circuito por el globo pálido (receptor de conexiones amigdalinas), el tálamo y regresa finalmente al córtex orbito frontal (Marietan. H, 1998). Desde el primer hallazgo a favor de la existencia de relaciones entre la psicopatía y disfunciones ejecutivas en test neuropsicológicos, han aparecido resultados tanto en la misma dirección como en la opuesta. Al someterlos a meta análisis, se ha encontrado un efecto robusto y significativo que relaciona el comportamiento antisocial (trastorno antisocial de la personalidad, desorden de conducta, psicopatía, criminalidad y delincuencia) con un déficit en las funciones ejecutivas. Este efecto es de 0,62 desviaciones típicas de diferencia entre los grupos con comportamiento antisocial y los de comparación. El mayor tamaño del efecto fue en los laberintos de Porteus, si bien el efecto fue positivo y significativo para otros test de funciones ejecutivas, como el test de categorías de la batería neuropsicológica Halstead Reitan, el test de Stroop en la condición de interferencia, la parte B del Trail Making Test, los errores perseverativos del WCST y los test de fluencia verbal. Sin embargo, existen dos limitaciones importantes: la primera se centra en que la mayoría de las medidas de psicopatía no refleja adecuadamente los rasgos delimitados por (Cleckley. H) y, la segunda, y que ha quedado demostrado en la presente revisión, en que no es posible subdividir las medidas de la FE en virtud de sus relaciones con diferentes regiones cerebrales debido a la subrayada ausencia de conocimiento de un sustrato neuroanatómico preciso para la mayoría de las tareas ejecutivas. Otros investigadores del Instituto de Psiquiatría del King´s College de Londres, apoyan que los psicópatas muestran menos actividad en áreas del cerebro relacionadas con la evaluación de las emociones vinculadas a las expresiones faciales. Particularmente, fueron menos receptivos a los rostros que expresaban temor, que las personas sanas. Cuando se les mostró rostros atemorizados en comparación con otros neutrales, los individuos sanos mostraron un aumento en la actividad cerebral en ciertas zonas, mientras que los psicópatas mostraron una disminución de la misma. Podría decirse entonces que el miedo es procesado de una forma distinta en los psicópatas, con respecto a los individuos sanos (Craig. M, 2009). En otro estudio llevado a cabo por el mismo Instituto, con psicópatas que habían cometido asesinatos, homicidios sin premeditación, múltiples violaciones y estrangulaciones, los expertos británicos hallaron que los senderos que unen dos zonas del cerebro cruciales presentaban 'baches', mientras que los de quienes no eran psicópatas estaban en buen estado. El Dr. Michael Craig, director del estudio, explico que utilizando la técnica de imagen DT-MRI, observaron las diferencias en el cerebro que podrían explicar estos tipos de comportamiento y proporcionar un entendimiento mejor de la psicopatía criminal. Los expertos hallaron una reducción significante en la integridad de las partículas pequeñas que forman la estructura del fascículo uncinado de los psicópatas, y observaron que el grado de anomalía estaba relacionado con el grado de psicopatía. El estudio concluye que esta patología se debería a que existe una comunicación imprevisible entre dos partes del cerebro, y el detonante del comportamiento del psicópata se debería entonces a esa comunicación defectuosa entre la parte del cerebro relacionada a las emociones, el miedo y la agresividad y otra parte encargada de la toma de decisiones (Craig. M, 2009).

4° Parte. LAS ADICCIONES Y EL SINDROME PRE FRONTAL 4.1.- Prevalencia de las adicciones. La adición es uno de los mayores problemas de salud que tienen los países occidentales hoy en día (UNODC, 2009). El termino adicción hace referencia a “un conjunto de trastornos psíquicos caracterizados por una necesidad compulsiva de consumo de sustancias psicoactivas, con alto potencial de abuso y dependencia, y que progresivamente invade todos los planos sociales del individuo; fuertemente asociado a un desinterés hacia conductas, experiencias y placeres alternativos que antes habían formado parte de la vida del individuo afectado, todo ello a pesar de las consecuencias extraordinariamente negativas que el consumo comporta”19. En las últimas décadas se han realizado grandes avances en el conocimiento de las bases neuro biológicas y neuro psicológicas de la adicción, como también de que manera dicha patología se correlaciona con la irrupción de comportamientos anti sociales; esto ha permitido cambiar completamente la conceptualización de este trastorno, el que ha evolucionado desde considerarse simplemente un vicio, a contemplarse como un trastorno psico orgánico crónico que requiere tratamientos psico médicos adecuados. En la mayoría de los casos el uso de drogas no desemboca en adicciones o dependencias crónicas. Efectivamente, el uso de sustancias psico activas por el placer que producen data de las épocas más antiguas de la civilización, pero el placer como tal forma parte solo de los momentos iniciales de consumo. Pues en un significativo número de casos con dicha exposición crónica, se desarrolla una dependencia cognitiva, emocional y conductual que pudiesen derivar en fases psicopatológicas muy problemáticas (UNODC, 2009), Como el producto del cerebro es el comportamiento y el pensamiento, los trastornos cerebrales pueden producir síntomas conductuales muy complejos. El cerebro puede sufrir muchos tipos de enfermedades y traumatismos, desde trastornos neurológicos como los accidentes vasculares cerebrales y la epilepsia hasta enfermedades neurodegenerativas como las enfermedades de Parkinson y Alzheimer, además de lesiones traumáticas o infecciosas. En todos estos casos se reconoce que el producto conductual es parte del trastorno. En la dependencia, el producto conductual también es complejo, pero está relacionado principalmente con los efectos cerebrales de las sustancias a corto o a largo plazo (UNODC, 2009). Los temblores de la enfermedad de Parkinson, las convulsiones de la epilepsia, e incluso la melancolía de la depresión, son generalmente reconocidos y aceptados como síntomas de un trastorno cerebral subyacente. Antes, la dependencia de sustancias no se consideraba como un trastorno cerebral, del mismo modo que las enfermedades psiquiátricas y mentales tampoco se consideraban como tal. No obstante, con los progresos recientes de la neurociencia ha quedado claro que la dependencia de sustancias es un trastorno cerebral, tanto como cualquier otra enfermedad neurológica o psiquiátrica (UNODC, 2009). Las nuevas técnicas e investigaciones han proporcionado formas de visualizar y medir los cambios de la función cerebral, desde los niveles molecular y celular hasta los cambios de los procesos cognitivos complejos que se producen con el consumo de sustancias a corto y a largo plazo(UNODC, 2009). Estos avances de la investigación neuro científica han derivado del desarrollo y uso de técnicas que permiten visualizar la estructura y la función cerebral in vivo, esto es, mediante las llamadas técnicas de neuro imagenología. Estas permiten ver lo que ocurre desde el nivel de los receptores hasta los cambios globales del metabolismo y del flujo sanguíneo en varias regiones cerebrales. Las imágenes se pueden obtener al administrar las sustancias, para ver 19 UNODC (2009); “Informe mundial sobre las drogas”. Oficina de las naciones unidas contra las drogas y el delito”. Pp.6. En http://www.unodc.org.

cómo actúan en el cerebro, y también tras su consumo prolongado, para observar los efectos sobre las funciones cerebrales normales. Un ejemplo son las imágenes de resonancia magnética (IRM), en las que se utilizan campos magnéticos y ondas de radio para producir imágenes bidimensionales o tridimensionales de gran calidad de las estructuras cerebrales (Redolar. D, 2008). Aunque la IRM sólo proporciona imágenes estáticas de la anatomía cerebral, la IRM funcional (IRMf) puede proporcionar información funcional sobre la actividad cerebral, comparando la sangre oxigenada y desoxigenada (OMS, 2004). Mientras que otras técnicas, tan o igualmente importante y útil del que ya habíamos hablado en otro apartado, es la tomografía por emisión de positrones (PET), el que proporciona información sobre la actividad metabólica en una determinada región cerebral. Generalmente se inyecta un compuesto radiactivo que se distribuye con el flujo sanguíneo cerebral. Las imágenes pueden ser bidimensionales o tridimensionales, y los diferentes colores reflejan diferentes niveles de radiactividad (los azules y verdes indican zonas de baja actividad, y los amarillos y rojos, zonas de gran actividad). Utilizando diferentes compuestos, las imágenes de PET permiten visualizar el flujo sanguíneo, el metabolismo del oxígeno y de la glucosa o las concentraciones de fármacos en los tejidos cerebrales in vivo (OMS, 2004). Las sustancias psicoactivas más comunes pueden clasificarse como depresores (el alcohol, los sedantes/hipnóticos y los disolventes volátiles), estimulantes (la nicotina, la cocaína, las anfetaminas y el éxtasis), opioides (la morfina y la heroína) y alucinógenos (la fenciclidina PCP, la dietilamida del ácido lisérgico LSD y la cannabis) (OMS, 2008). Diferentes sustancias psicoactivas tienen diferentes formas de actuar en el cerebro para producir sus efectos. Se unen a diferentes receptores y pueden aumentar o disminuir la actividad de las neuronas a través de varios mecanismos diferentes. En consecuencia, tienen diferentes efectos conductuales, diferentes ritmos de aparición de la tolerancia, diferentes síntomas de abstinencia y diferentes efectos a corto y a largo plazo. No obstante, las sustancias psicoactivas comparten características similares en la forma de alterar regiones cerebrales implicadas en la motivación, y esta “es una característica trascendente en las teorías sobre el desarrollo de la dependencia”20. En la actualidad de la clínica neuro psicológica sobre las adicciones también se estima que el desarrollo de la dependencia puede considerarse como parte de un proceso de aprendizaje, en el sentido de que las interacciones entre las sustancias psicoactivas y los entornos asociados a ellas producen cambios de conducta perdurables. Por tanto, para que la adicción se desarrolle en todas sus consecuencias, deben confluir una serie de factores de vulnerabilidad social previa y una configuración especial de los mecanismos neuro biológicos y psicológicos que inducen, con mayor facilidad, a procesos neuro adaptativos y de plasticidad neuronal para la adicción (OMS, 2008). Por lo que en el capítulo precedente buscaremos analizar todos aquellos estudios más importantes que relacionan el consumo de drogas y las consecuencias que de ello se desprenda a nivel neurológico. Teniendo como base investigativa - por cierto - la presencia del lóbulo frontal en este tenor. 4.2.- Neurobiología de las adicciones. Para comenzar entraremos en el campo neuro biológico - específicamente – en los estudios realizados a nivel de los recepteros dopaminérgicos. Varios investigadores estiman que este sistema es uno de los elementos cruciales en el trastorno adictivo, cuya implicación e importancia han confirmado repetidamente los estudios realizados

20 Redolar, D (2008); “Cerebro y Adicción”. Barcelona. Editorial Laburo. TV. 1° Edición. pp. 54. ISBN 978-84-9788-747-2.

en este campo (OMS, 2008). En este sentido, estudios experimentales sobre roedores han puesto de manifiesto que la administración aguda de psico estimulantes, alcohol y opiáceos, provocan un incremento en la actividad del sistema dopaminérgico de la recompensa (Fernández. E, 2002), que en individuos vulnerables puede significar un inicio en un consumo más prolongado. En este tenor, las sustancias adictivas se comportan de manera similar a otras recompensas como las gaseosas, el sexo, etc. Sin embargo, a diferencia de estas, los investigadores estiman que las sustancias adictivas inducen sensibilización dopaminérgica sobre todo cuando se consumen en forma repetida e intermitente. El cortex pre frontal recibe proyecciones dopaminérgica del área tegmental ventral (ATV), igual que el NAc y la dopamina; y cuya función se produce a través de dos tipos de receptores, D1 y D2, ambos esenciales para mantener el fino equilibrio de la función dopaminérgica pre frontal. Diversos neurotransmisores se han implicado en los efectos de las drogas de abuso (GABA, glutamato, acetilcolina, dopamina, serotonina, o las endorfinas). De estos, la dopamina se ha asociado de forma consistente con el efecto de refuerzo de la mayoría de las drogas de abuso (Fernández. E, 2002). Estas aumentan las concentraciones de dopamina extracelular en regiones límbicas, incluyendo el núcleo accumbens. Específicamente, dichos efectos de refuerzo parecen deberse a su capacidad para sobrepasar la magnitud y la duración de los incrementos rápidos de dopamina que desencadenan los refuerzos naturales como la comida o el sexo. Dichas diferencias cuantitativas y cualitativas con respecto al incremento de dopamina que las drogas inducen, explicarían porqué los refuerzos naturales no conducirían a la adicción El efecto sobre la dopamina es directo en algunas drogas (cocaína, anfetamina, éxtasis), mientras que otras sustancias afectan a neurotransmisores implicados en la regulación de la dopamina (nicotina, alcohol, opiáceos o marihuana).Según parece, y a diferencia de lo que se creía hasta ahora, los incrementos de dopamina no se relacionan directamente con la recompensa, sino con la predicción de recompensa y con la “relevancia”. La relevancia se refiere a “la capacidad de ciertos estímulos o cambios ambientales para producir una activación o desencadenar un cambio atencional-conductual”21. La relevancia, que añadida a la recompensa, se aplica a los estímulos aversivos, nuevos e inesperados, afectando a la motivación para buscar la anticipada recompensa y facilita el aprendizaje condicionado. Esto proporciona una perspectiva diferente de las drogas, ya que implica que los incrementos de dopamina inducidos por las drogas motivarán inherentemente la búsqueda de más droga, independientemente de si los efectos de la droga son conscientemente percibidos como placenteros o no (Fernández. E, 2002). Los incrementos de dopamina inducidos por las drogas facilitan asimismo el aprendizaje condicionado, de manera que los estímulos neutros que se asocian con la droga quedan condicionados (por ejemplo encuentros con cierta gente, ciertos lugares como discotecas, etc.). Una vez condicionados, pueden por sí mismos aumentar la dopamina y desencadenar el deseo de consumir. Esto puede explicar el riesgo de las personas con una adicción de recaer cuando se exponen a un entorno en el que previamente se ha consumido la droga, y englobaría parte de lo que Ingelmo y cols. han denominado el “contexto drogado” (Fernández. E, 2002). Ubicación de la vía dopaminérgica meso límbica

21 Fernández, E (2002); “Bases neuro biológicas de la drogadicción”. Madrid. En revista de neurología. Vol. 34. N° 7. pp.3. ISSN 1576-6578.

La parte superior corresponde a la corteza pre frontal La parte media al núcleo accumbens La parte central a la zona tegmentaria central. (Fuente: National Institute of Drug. EEUU)

Entonces, se refuerza la tesis de que la adicción es probablemente el resultado de los cambios neurobiológicos asociados con alteraciones crónicas e intermitentes a niveles supra fisiológicos de los sistemas dopaminérgicos. Volkow y cols han postulado que las adaptaciones en estos circuitos dopaminérgicos hacen al adicto más sensible a los picos (incrementos rápidos) de dopamina que se producen con las drogas de abuso, y menos sensibles a los incrementos fisiológicos producidos por los refuerzos naturales (comida y sexo). Estas adaptaciones ocurren tanto a nivel de la fisiología celular (alteración de factores de transcripción, que regulan la expresión de determinados genes, algunos en particular implicados en plasticidad de las sinapsis), como a nivel morfológico en los circuitos cerebrales regulados por la dopamina. Por ejemplo, la administración crónica de cocaína o anfetaminas a roedores produce un aumento de la densidad tanto de dendritas como de espinas sinápticas en el núcleo accumbens y en la corteza pre frontal. Este cambio morfológico se cree que facilita un incremento de la valencia motivacional de la droga. (Caballero. L, 2005) En los últimos años, igualmente se comprobó que hay cambios a nivel de otros neurotransmisores como el glutamato, el GABA, la serotonina o los opiáceos. Estos cambios determinan un funcionamiento alterado de determinados circuitos cerebrales, algunos de los cuales están implicados en la asignación de relevancia o el control de la inhibición; alteración que se asocia a conducta compulsiva (corteza orbito frontal) y desinhibición (circunvolución anterior del cíngulo). Dichas anomalías en estas regiones frontales del cerebro pudieran estar tras la naturaleza compulsiva de la administración de la droga en los adictos o en su incapacidad para controlar las ansias de consumir cuando se encuentran expuestos a la droga. En adictos a cocaína, los estudios de neuroimagen muestran un descenso de la actividad dopaminérgica (estimada por la densidad de receptores D2) en la corteza orbitofrontal y en la región anterior de la circunvolución del cíngulo. La dopamina tiene una función inhibitoria, que al perderse podría redundar en un exceso de actividad en dichas áreas (Redolar. D, 2008). Algunos ejemplos de ello se da con el consumo de cocaína, en el que se estima, se entraría en una marcada inhabilidad para procesar glucosa (la mayor fuente de energía de trabajo de las neuronas) a nivel cerebral. Esta inhabilidad se da sobre todo a nivel de la corteza pre frontal, un área rica en dopamina que controla la conducta irracional e impulsiva. Por lo que los adictos por lo tanto, presentan algunos síntomas de los pacientes que han sufrido isquemias o lesiones en dicha área, lo que destruiría

el compás emocional que controla las conductas que el paciente conoce y sabe inaceptables. (Caballero. L, 2005). Por lo que también cabe defender la tesis de que para que se desarrolle la adicción, se requiere la exposición crónica a la sustancia, e implica interacciones complejas entre los factores biológicos y ambientales. Esto quizás explique el porqué unos individuos se vuelven adictos y otros no, y el fracaso de modelos puramente biológicos o puramente ambientales a la hora de intentar comprender estos trastornos. Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre el modo en que las drogas afectan a la expresión genética, a los productos proteicos y a los circuitos neuronales, y sobre cómo dichos factores biológicos pueden afectar al comportamiento humano. (Caballero. L, 2005) Otros estudios indican que la exposición a las drogas durante la adolescencia puede producir efectos funcionales y estructurales diferentes a si la misma exposición se produce en adultos (Portal psicológico, 2010). Por ejemplo, en roedores se ha observado que la exposición a la nicotina en la etapa equivalente a la adolescencia produce un incremento del valor de refuerzo de la nicotina en etapas ulteriores de la vida, amén de múltiples cambios en los receptores celulares. Se requieren más trabajos para determinar si es esta la razón por la que los adolescentes parecen hacerse adictos a la nicotina con menos exposición que los adultos. Igualmente sería interesante conocer si neuro adaptaciones similares ocurren con el uso del alcohol en la adolescencia, que pudieran explicar la mayor vulnerabilidad al alcoholismo en individuos que empezaron a tomar alcohol a una edad temprana (Portal Psicológico, 2010). El riesgo de abuso de sustancias y de adicción es mayor en pacientes con enfermedades mentales, lo que probablemente refleja una superposición de factores genéticos, ambientales y neurobiológicos comunes (NIDA, 2010). Es probable no obstante que se den diferentes factores neurobiológicos dependiendo del curso temporal. En algunos casos la adicción a drogas y los trastornos mentales parecen suceder de forma independiente, pero en ocasiones puede ocurrir una dependencia secuencia. Si la dependencia es lo que ocurre primero, esto podría representar que alguno de los cambios neurobiológicos inducidos por el consumo crónico puede predisponer a la dependencia. Por último, la corteza orbito frontal o COF también han merecido especial atención dentro de la comunidad neuro científica que se especializa en las adicciones. Pues se estima que este el substrato neural - que hace posible el procesamiento consciente del aprendizaje basado en el refuerzo positivo - tiene conexiones con los substratos neuro anatómicos que procesan los efectos reforzantes de las drogas de abuso, como la cocaína. Y porque también sería el substrato neuro anatómico de la toma de decisiones y de la conducta impulsiva, por lo que su disfunción produciría cambios en la personalidad caracterizados por irresponsabilidad y persistencia en las conductas autodestructivas. Estas alteraciones explican por qué los pacientes adictos a la cocaína u otras drogas, continúan consumiendo la droga a pesar de que ya no consiguen el placer experimentado en el primer consumo o las primeras veces y de las consecuencias extraordinariamente negativas del consumo (Fernández. E, 2002). De acuerdo con los resultados de estos trabajos, los pacientes adictos tienen dificultades en tomar decisiones ventajosas para ellos mismos y en inhibir respuestas y actos no deseados. Cabe señalar como corolario que a consecuencia de que en los años noventa haya aparecido una serie de nuevos patrones de consumo de drogas,las que entran en contradicción a como se entendían anteriormente - esto es, relacionados a grupos muy específicos de consumidores a menudo próximos a la marginalidad (como en el caso de la heroína) o a un estilo de vida determinado (como fue la cocaína entre los yuppies, durante los años ochenta). Hoy en día, por el contrario, las llamadas drogas de diseño, y sobre todo el éxtasis (MDMA – Metilendioximetanfetamina), se han popularizado entre gente cada vez más joven, extendiéndose de este modo a casi

todos los estratos sociales. La fama de relativa inocuidad de que gozan este tipo de drogas, junto con su bajo precio en el mercado negro, las convierten en sustancias de uso habitual dentro de determinados contextos de ocio nocturno (Ribes. E, 2002) Son drogas sintéticas, con propiedades psicoactivas y alucinógenas. Sus estructuras químicas son semejantes, la 3-4 metilendioximetanfetamina es similar a la de la metilendioxianfetamina (MDA) y a la de la metanfetamina, otras dos drogas sintéticas, causantes de daños cerebrales. La MDMA también guarda relación en su estructura y sus efectos con la metanfetamina, la cual ha demostrado ser causante de la degeneración de las neuronas que contienen la sustancia neurotransmisora dopamina. La lesión de estas neuronas constituye la causa básica de las alteraciones motoras observadas en la enfermedad de Parkinson (Ribes. E, 2002)

4.3.- Neuropsicología de las adicciones.

Actualmente se estima que uno de los elementos básicos de la clínica de las adicciones es la pérdida del control sobre el uso de la sustancia, y de todo lo que genera su dependencia. En tal sentido, uno de los objetivos terapéuticos es el restablecimiento del autocontrol en la vida del paciente, tanto en lo referente al uso de drogas, como a la normalización de su estilo de vida (Redolar. D, 2008). El objetivo principal es irremediablemente la abstinencia de todas las sustancias psicoactivas que puedan alterar la capacidad de decisión del paciente a lo largo de su recuperación, así como la actitud vigilante imprescindible para poder reconocer las situaciones de riesgo que puedan, por mecanismos de aprendizaje asociativo, desencadenar un deseo intenso irrefrenable, urgente por la droga (craving) motivando la reaparición del hábito adictivo. Un problema relacionado es que el paciente adicto presenta dificultades en tomar las decisiones adecuadas para alejarse de los estímulos o contextos que le puedan generar ese craving. Particularmente, los miembros del equipo terapéutico deben tomar en cuenta estos problemas en la toma de decisiones, además de los problemas relacionados con la voluntariedad y la volición analizados en el apartado anterior. En este caso, la adecuada toma de decisiones también formaría parte de la capacidad para controlar el ambiente, las situaciones de riesgo, etc., por parte del paciente. Examinando el término de autocontrol de forma particular, podemos señalar que W.R. Miller y J. Brown la consideran “como la capacidad de autorregulación y de llevar a cabo conductas controladoras específicas a fin de alterar la probabilidad de conductas posteriores”22, habitualmente disminuyendo o desplazando una conducta previa de mayor probabilidad, que es una capacidad adquirida para poder formular un plan de acción y para poder adaptar las propias conductas a dicho plan a pesar de unas circunstancias ambientales siempre cambiantes. Esta consideración derivada de la psicología cognitiva, señala una serie de subcomponentes dentro del concepto de autocontrol: búsqueda y selección de información, autoevaluación, motivación para cambiar, búsqueda, planificación, implementación y evaluación del plan de acción (García. B, Muñoz. A, Entrana. J, 2008). Esto lleva nuevamente a considerar relevante para comprender el consumo prolongado y la adicción a diversas drogas, a la clínica de las denominadas funciones ejecutivas (FE), siendo su principal aportación para la neuropsicología contemporánea, completar la cartografía de las alteraciones asociadas a la adicción más allá del sistema motivacional (Redolar. D, 2008). El deterioro de las funciones ejecutivas se ha asociado, en el contexto de la rehabilitación de los pacientes adictos, a un menor porcentaje de finalización del tratamiento y a un mayor índice de recaídas. Anteriormente – en otro capítulo - explicábamos la relevancia de las FE como conjunto de habilidades superiores de

22 García. B, Muñoz. A, Entrana. J (2008); “Autorregulación, Inteligencia Emocional y Espiritualidad”. Granada. Papper presentado en el V Congreso Educación y Sociedad. ISNN 84-690-2369-1. http://congreso.codoli.org.

organización e integración que se han asociado neuro anatómicamente a diferentes circuitos neurales que convergen en los lóbulos pre frontales del córtex. Puesto que este substrato neuronal le da soporte a la capacidad de organizar el pensamiento y la acción, marcando nuestros objetivos y potenciando su búsqueda (Redolar. D, 2008). Estas dificultades son lo suficientemente importantes como para hacer que los profesionales se replanteen el umbral de los criterios y de las exigencias terapéuticas que proponen a sus pacientes y que se proponen a sí mismos. Aportando valiosa información sobre las afectaciones funcionales debidas al consumo de sustancias. Se han descrito al menos dos circuitos funcionales de interés neuropsicológico dentro del córtex pre frontal; por una parte, el circuito dorso lateral que se asocia a habilidades de perfil cognitivo, como la memoria de trabajo (MT), la atención selectiva, la formación de conceptos y la flexibilidad cognitiva (Redolar. D, 2008). Dicha actividad presenta un rol muy importante en el control, regulación e integración de la actividad cognitiva. Media en el mantenimiento y focalización de la atención, control de la distraibilidad, y sitúa el foco cognitivo así como la flexibilidad cognitiva cuando es necesario, está implicado en la memoria y generación de la actividad no verbal y de la fluencia verbal. Las personas con problemas de adicción a sustancias se ven expuestas a disfunciones severas del área pre frontal dorso lateral pues “olvidan recordar”. Sus déficits alteran la memoria de trabajo, presentando dificultades para mantener una cierta información “online”, alterando aquellas funciones que la necesitan. Para su evaluación - asociado al rendimiento en tareas clásicas de función ejecutiva - se realizan pruebas de fluidez (verbal y visual), las tareas N-back, la prueba de Stroop, la Torre de Hanoi o la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (Redolar. D, 2008). Por otra parte, al circuito ventromedial, el que se asocia al procesamiento de señales somáticas-emocionales que actúan como marcadores o guías de los procesos de toma de decisiones hacia objetivos socialmente adaptativos, una adicción prolongada induciría daño y podría provocar - para dicho circuito - la interrupción de la principal vía de comunicación entre las áreas emocionales y las estructuras de procesamiento cognitivo del cerebro, privando a estas últimas de información afectiva esencial para llevar a cabo su función de manera acorde a las necesidades del organismo (Redolar. D, 2008). Vale mencionar que la evaluación de los procesos de toma de decisiones vinculados al circuito ventromedial ha sido mucho más reciente, y destaca el uso de diversas tareas experimentales como la gambling task (GT), la betting task o la cognitive bias task (Redolar. D, 2008). Por tanto, y considerando que el concepto de autocontrol o autorregulación que antes mencionábamos es fundamental, la organización del proceso integral terapéutico y la rehabilitación neuropsicológica debe dirigirse hacia el re-aprendizaje o reorganización del autocontrol en el tratamiento de los pacientes adictos. Pues el sujeto adicto deberá organizar nuevamente su sistema estable y jerárquico de motivos y valores. Propendiendo a que el sujeto recupere nuevamente su esfera voluntaria para poder organizar y dirigir conscientemente su comportamiento y sus procesos internos y externos. En un estudio realizado por la Universidad de Granada con 40 poli consumidores de distintas sustancias en fase de deshabituación, con una edad media de 30.04 años, y teniendo en cuenta además factores como: Cantidad de droga consumida, frecuencia de consumo durante un mes y Años trascurridos desde el inicio del consumo. El objetivo de este estudio fue examinar la gravedad del consumo de distintas drogas en el funcionamiento ejecutivo. Los resultados de las funciones de regresión estadísticamente significativas demostraron que la gravedad del consumo de heroína y éxtasis se relacionaba inversamente con las puntuaciones del índice de fluidez no verbal, la gravedad del consumo de alcohol, anfetaminas, cocaína y heroína en el índice de MT , el consumo de anfetaminas y heroína se relaciona inversamente con el

rendimiento en el índice de abstracción de conceptos y flexibilidad cognitiva y que la gravedad de los consumos de cannabis, cocaína éxtasis y alcohol se relacionan inversamente con las puntuaciones de un índice de atención selectiva e inhibición de respuesta. Pero resalta que ninguna de las gravedades de consumo estudiadas resultaron predictivas de la ejecución en el índice de toma de decisiones (Verdejo. A, Orozco. C y colaboradores, 2004) Investigaciones recientes estiman que tras el uso crónico de sustancias se producen modificaciones a nivel cerebral de larga duración que explicarían gran parte de las conductas asociadas a la adicción, como la compulsividad en el consumo, o la concentración del interés en torno al consumo con abandono de otras áreas estudios (De Iceta. M, 2005). Recientes dichas investigaciones han mostrado que el uso repetido de drogas produce cambios en el cerebro que permanecen durante largos períodos y limitan el control voluntario. Esto unido a los nuevos conocimientos sobre el modo en que los factores ambientales, genéticos y evolutivos contribuyen a la adicción, proporcionan una base según los autores como para modificar el abordaje de la prevención y el tratamiento de las drogadicciones (De Iceta. M, 2005). En otros estudios, en el que compara la respuesta emocional y de neuro imagen funcional (PET) de un grupo de pacientes adictos a la cocaína y sus controles, se observo que cuando se les administra un estimulante denominado metilfenidato (un fármaco cuya actividad es muy parecida a la de la cocaína o la anfetamina) en condiciones controladas, los pacientes adictos experimentaron una intensa sensación de deseo de nuevos consumos o craving. Y que al ser evaluados mediante PET, los pacientes presentaron también una respuesta del cortex orbito frontal y medial opuesta a la de los controles sanos (Ronseros. R, 2009). Esto quizo decir, según uno de sus investigadores, que el metabolismo del cortex orbito frontal en condiciones basales, es menor en los pacientes adictos que en los controles para el placebo, mientras que cuando se administra metilfenidato, el metabolismo del COF es superior en pacientes adictos que en controles. Descubriendo además que, y este es un factor muy importante, existiría una relación positiva entre la actividad metabólica del cortex orbito frontal inducida por el metilfenidato en los pacientes y el deseo de consumo (Ronseros. R, 2009). Otra de las pruebas utilizadas para evaluar la función pre frontal es el gambling de Damasio y Bechara. Este test simula situaciones de la vida real en las que se han de tomar decisiones de las que pueden derivar consecuencias ventajosas o desventajosas para el individuo que las está tomando (Bechara A, Damasio H, 2005). En este test, las consecuencias o los costes de las decisiones son económicas, se gana o pierde dinero en función del tipo de decisión tomada en el test. Pero, ¿En qué consiste exactamente esta prueba? Pues consta de cuatro barajas de cartas A, B, C, D, situadas boca abajo. Cada una de las cartas de las 4 barajas lleva asociada una determinada cantidad de dinero que puede ganarse o perderse. Las dos primeras, las barajas A y B, llevan asociadas ganancias de grandes cantidades de dinero, pero también grandes pérdidas; las pérdidas en estas barajas son más frecuentes que las ganancias, de manera que eligiendo las cartas de estas barajas, el resultado global es de pérdida. Las dos segundas, C y D, llevan asociadas pequeñas ganancias pero también pequeñas pérdidas y el resultado global de elegir mayoritariamente cartas de estas barajas es positivo (ganancia). Estas reglas no se explican en el test sino que las tiene que ir descubriendo poco a poco el individuo que lo realiza, simulando la vida real en la que las reglas del juego debe descubrirlas cada uno individualmente y en función de sus propios valores. Los individuos normales, después de algunas pérdidas en las barajas A y B empiezan a utilizar otra estrategia, evitan esas barajas y eligen frecuentemente cartas de las barajas C y D. Los pacientes impulsivos continúan seleccionando cartas de las barajas A y B y teniendo pérdidas, ya que parecen ser incapaces de sustraerse a la recompensa inmediata que representa una gran ganancia, sin darse cuenta de que se están poniendo constantemente en situación de riesgo de tener pérdidas muchos mayores. Estos pacientes parece que no se

preocupan por las consecuencias futuras de su conducta y esta conducta se mantiene aunque las consecuencias adversas se incrementan. Desde el punto de vista cognitivo, el gambling es una prueba compleja que implica diversas capacidades:

1) la capacidad decodificar el contenido emocional de los estímulos y la motivación;

2) la capacidad de monitorización de la acción;

3) la memoria de trabajo.

(Bechara A, Damasio H, 2005).

Estos estudios han asociado la realización del “gambling” con actividad en regiones pre frontales: cortex orbito frontal (COF), cortex pre frontal ventromedial (CPFVM), cortex cingulado anterior (CCA) y también cortex pre frontal dorso lateral (CPFDL). Y del conocimiento de estos mecanismos neurales se podría conducir al establecimiento de estrategias eficaces de intervención y prevención de la adicción (Bechara A, Damasio H, 2005). La capacidad funcional del cortex pre frontal deteriorada por el consumo de drogas, especialmente la de las regiones orbito frontales y ventromediales, se ha evaluado también por medio de otra prueba denominada SPROOP (Redolar. D, 2008). La que evalúa, básicamente, la capacidad de inhibición de respuesta, en especial de la respuesta prepotente, aquella de daríamos espontáneamente sin casi pensar, para dar paso a la respuesta correcta para la que hay que hacer un pequeño esfuerzo de pensamiento. Goldstein y Volkow han utilizado esta prueba para valorar a pacientes adictos a cocaína y a pacientes adictos al alcohol al mismo tiempo que realizaban una prueba de neuroimagen funcional (tomografía por emisión de positrones PET), que permitía valorar la respuesta de distintas regiones pre frontales. Los resultados de este estudio muestran una alteración de la capacidad funcional de cortex pre frontal en pacientes adictos, al contrario que en los controles sanos, cuánto mayor es la capacidad metabólica del cortex orbitofrontal evaluada mediante PET, menor susceptibilidad a la interferencia en la prueba de Stroop). Nora Volkow ha sido una de las más prolíferas investigadoras sobre la problemática neuro científica de las adicciones. Esta investigadora junto Ting Kai Li, han fomentado el estudio de la etiología, el desarrollo de estrategias de prevención a nivel social, la mejora de las leyes, y la percepción social de las personas con adicciones. Además ha impulsado la implicación de las compañías farmacéuticas en el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de las adicciones. A lo largo de todo su trabajo, tanto Nora Volkow como Ting Kai Li prefieren ocupar el concepto de adicción a drogas desde un plano eminentemente cognitivo, que definen como un intenso deseo por la droga con una capacidad reducida para controlar el ansia de consumir dicha sustancia, incluso al precio de consecuencias adversas serias. El uso de este término, pretende evitar confusiones con la dependencia física que aparecería en la “dependencia a drogas”, tal y como se define el trastorno en el DSM-IV. Las manifestaciones conductuales aberrantes que ocurren durante la adicción han sido entendidas como “elecciones” del individuo adicto, pero estudios de neuroimagen cerebral recientes han revelado una disrupción subyacente en regiones que son importantes para los procesos de motivación, recompensa y control inhibitorio. Esto plantearía la adicción a las drogas como una enfermedad cerebral, y el comportamiento anormal asociado sería resultado de la disfunción del tejido cerebral (Bustamante. J, Barrós. A, Ventura. N, Avila. C, 2006). Así, aunque inicialmente la experimentación y el uso recreativo de la droga es voluntario, una vez se establece la adicción este control se ve afectado notablemente. No obstante, no todos los adictos experimentan estos cambios a nivel cerebral lo que plantea la necesidad de más investigación en este campo.

En los últimos años, se han desarrollado modelos de funcionamiento del córtex pre frontal, lo que ha posibilitado el desarrollo de diversas líneas de investigación promovidas desde perspectivas teóricas novedosas (Pedrero. E, Ruiz. J, Llanero. M, Rojo. J, Olivar. A, Puerta. C, 2009). Esta línea de investigaciones ha facilitado el estudio de las alteraciones en las funciones ejecutivas asociadas al consumo crónico de sustancias. A partir de ellas, la evidencia empírica ha mostrado el impacto diferencial de diversas sustancias en el funcionamiento del córtex pre frontal, como lo indica la evidencia convergente de diferentes metodologías. La escala de comportamiento del sistema frontal utilizada se denomina Frontal System Behavior Scale (FrSBe) [12], y es uno de los instrumentos psicométricos diseñados para evaluar cambios no cognitivos en la conducta y proporciona una medida breve, fiable y válida de tres síndromes comportamentales de origen frontal: apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva (Pedrero. E, Ruiz. J, Llanero. M, Rojo. J, Olivar. A, Puerta. C, 2009). En este sentido vale la pena mencionar también estudios realizados en España con 215 sujetos con problemas de adicción (Heroína, cocaína, alcohol, cannabis y benzodiacepinas) que iniciaban un tratamiento prolongado. Lo que los datos indicaban es que el funcionamiento de los sujetos adictos, previo a la fase de consumo activo, ya presentaban diferencias con el que declara la población no clínica. La puntuación global de la FrSBe resultó ser significativamente mayor en aquéllos, especialmente a costa de las sub escalas de disfunción ejecutiva y de desinhibición (Pedrero. E, Ruiz. J, Llanero. M, Rojo. J, Olivar. A, Puerta. C, 2009). Estos datos apoyan las hipótesis que sugieren que las alteraciones ejecutivas pueden ser previas y, en tal medida, favorecedoras del establecimiento de patrones disfuncionales de consumo. Pero también sugieren que es preciso investigar la influencia de factores educativos en el desarrollo funcional del lóbulo frontal, tales como las influencias familiares, las insuficiencias del sistema educativo para favorecer el tránsito entre las etapas de operaciones complejas y abstractas (que puede tener una base constitucional en los preadolescentes con déficit de atención/hiperactividad, pero no en el resto de sujetos), la pertenencia a un medio social estimulantemente empobrecido o la propia instauración del hábito tóxico en fases en que la maduración del lóbulo frontal no está aún finalizada (Pedrero. E, Ruiz. J, Llanero. M, Rojo. J, Olivar. A, Puerta. C, 2009). 5.- CONCLUSIONES. En la presente monografía más que plantear la veracidad o falsedad de algunas teorías, quisimos echar un repaso acerca de cómo se encuentran capacitadas hoy las neuro ciencias a la hora de potenciar el estudio de las psicopatías. En especial a la hora de evaluar daños neurológicos (como el síndrome pre frontal), que pudiesen evitar o imposibilitar un trabajo psico terapeutico con población reclusa en nuestro país (Chile). En este tenor comenzamos con una descripción sucinta acerca de los rasgos de la personalidad más relevantes como la atención, la memoria, la modulación de la afectividad y la orientación espacial, en fin, todas aquellas funciones cognitivas que contribuyen a lo que la psiquiatría moderna a denominado los constructos más relevantes para la formación de la representación que tiene el niño del mundo, y por lo tanto de la personalidad (Wiener. J, Dulcan. M, 2005), como así también las experiencias traumáticas y los trastornos del desarrollo que además potencialmente podían distorsionar las funciones del Yo y la expresión adaptativa de los afectos, impulsos y deseos (Wiener. J, Dulcan. M, 2005). Haciendo un concreto hincapié en la necesidad epistemológica de diferenciar claramente los síntomas en este tipo de trastorno de la personalidad, quisimos esclarecer cuando y porque se pueden hablar de casos como conducta desviada o comportamiento antisocial del sujeto, mientras que cuando es más pertinente hablar de rasgos interpersonales o intrínsecos. Pues bien, para ello describimos como desde

la aparición en las Clasificaciones Internacionales de las Enfermedades Mentales DSM-IV-TR y CIE-10, de los criterios diagnósticos Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) y Trastorno Disocial de la Personalidad (TDP) respectivamente, se ha visto una tendencia (sobre todo jurisprudencial) a equiparar de una manera errónea la psicopatía y otros tipos de trastornos que únicamente reflejan patrones de conducta antisocial y que obvian todos o la mayoría de los auténticos rasgos definitorios del perfil psicopático. Esta situación, que ha generado un gran número de críticas por parte de prestigiosos autores, no ha hecho más que añadir mayor inexactitud y ambigüedad a la hora del diagnosticar una psicopatía. Por ello, y con razón se ha argumentado que diagnosticar a un psicópata a través de los patrones del TAP parece ser más un error que un acierto, porque la mayoría de los delincuentes que cumplen con los mismos no son psicópatas o no tienen por qué serlo (Sanchez. F, 2009). Demostrado por Hervey Cleckley, Robert Hare o Vicente Garrido en el hecho de que el delincuente psicópata se caracteriza por una serie de rasgos de la personalidad concretos y diferenciados de los del resto de los delincuentes. O porque concretamente su predisposición a transgredir constantemente las normas sociales es motivada, en mayor medida, por una serie de disfunciones cerebrales. Anomalía a la que algunos autores han denominado síndrome disejecutivo, que aparece cuando la psicopatía va acompañada de otros factores endógenos como enfermedad mental, o exógenos como el abuso de drogas tóxicas, alcohol u otros estupefacientes (Bausela. E y Santos Cela. J, 2006). Todo lo que hace - como dicen W. McCord y J. McCord - que la pauta total de la personalidad del psicópata es diferente a la del delincuente normal. Tanto por una manera de ejecutar una agresión, porque su impulsividad es más pronunciada, o porque sus reacciones emocionales sean más superficiales. Haciendo de la ausencia de sentimientos de culpa su rasgo más distintivo (Sanchez. F, 2009). Puesto que sabemos que el establecimiento de vínculos es determinante en el desarrollo de la personalidad. Seguirle la pista al estudio de los lóbulos frontales y su relación con los comportamientos psicopáticos de la personalidad se hacía cada vez más enriquecedor debido a la gran cantidad de hipótesis que pudiesen ir mejorando diagnósticos y pronósticos de casos. Los diferentes estudios que revisamos nos dejaron la sensación que una relación entre daño en el lóbulo frontal y la criminalidad es particularmente intrigante y compleja. En este sentido, vuelvo a repetir, relevante se hizo conocer los trabajos de Cleckley, quien fue uno de los pioneros en el estudio de la personalidad psicopática, y sus hallazgos perduran, aunque reformulados todavía hasta nuestros días. La concepción más adecuada de la psicopatía en la actualidad parece ser la de Hare, que supone una revisión y actualización del concepto original de Cleckley sin dejar de lado otros factores relacionados con déficit ejecutivos (impulsividad, incapacidad para la planificación).Ello, puesto que de ese modo el estudio de la psicopatía se vio reforzado en los últimos 20 años tanto a la metodologías que valoraban el nivel de violencia para estructurar una psicopatía, como gracias a la aparición y disponibilidad de las nuevas técnicas de neuroimagen, las que han hecho posible la localización de áreas cerebrales que pueden ser disfuncionales en delincuentes agresivos y violentos (Raine, Frank, etc.). Sin duda hoy la investigación de la conducta violenta y criminal es crucial, debido a que ésta sigue siendo un relevante problema social todavía enigmático cuyos hallazgos pueden afectar a los futuros marcos de trabajo en criminología, de forma que los avances científicos logren ser adaptados para prevenir el crimen y la violencia, favoreciendo la configuración de un sistema judicial cada vez más moderno y eficaz. En este tenor conocimos desde un extremo los estudios de Adrian Raine quien opina que los psicópatas poseen un buen funcionamiento pre frontal (siendo la corteza pre frontal la encargada de controlar los impulsos agresivos), con lo que mantendrían bajo control su comportamiento, o sea que tienen conciencia de su actividad agresiva y

destructiva, sin experimentar sentimientos de rechazo o incomodidad propios en los individuos normales. Pudimos ver que en sus estudios sobre los lóbulos frontales en personas violentas demostraban que sus áreas cerebrales funcionaban de manera diferente a personas que no lo eran. Lo que daba a entender una hipótesis muy confrontacional con otras áreas de las ciencias forenses, al estimar que estimadores cerebrales también pueden actuar como predictores de riesgo (Raine, A; San Martin. J, 2000). Ya que las personas con historial violento recurrente presentarían deterioros tanto estructurales como funcionales en dicha región cerebral, por ser más pequeña y menos activa. Presentándose también en ellos daños en otras estructuras cerebrales vinculadas a la capacidad de hacer juicios morales, mayormente en la corteza pre frontal dorsal y ventral, la amígdala, y en el gyrus angular, este último relacionado con la cognición y el lenguaje. Y concluyendo por ello que a la hora de diagnosticar a estos sujetos, se debe tomar en cuenta no solo la interacción social, sino también la correlación con determinadas actividades anormales en el cerebro o distintos tamaños en el mismo (Raine, A; San Martin. J, 2000). También las aportaciones de José Sanmartín, director del centro Reina Sofía para el estudio de la violencia, para el cual conjetura que el área dorso-lateral del cerebro de un psicópata funciona bien, dado que es allí donde se planifica una acción mismo (Raine, A; San Martin. J, 2000).Lo que se hace más interesante aún cuando al parecer para este científico los problemas deben estar más bien en la corteza ventromedial, zona de la corteza pre frontal que dota de sentimiento a la acción ordenada por la corteza orbito frontal. Lo que explicaría el hecho de que el psicópata, como es el caso, sabe siempre lo que hace, aunque no lo siente y, por ello, es incapaz de empatizar con su víctima (Raine, A; San Martin. J, 2000). Conocimos estudios que refuerzan la tesis de que la actividad anormal o química dentro de esta área del cerebro puede ser causada por un crecimiento anormal (posiblemente genético), una enfermedad cerebral o alguna lesión. Esta teoría ha sido fuertemente estudiada por varios investigadores, entre ellos Sabbatini, usando la tomografía por emisión de positrones (TEP) que muestra de manera visual la actividad metabólica de las neuronas dentro del cerebro (Arribillaga, 2007) Dada la multifactoralidad sistémica de la violencia, también quisimos conocer las características de otras partes del cerebro que están presentes en la estructuración emocional al igual que los lóbulos frontales, como lo es la amígdala, situada en el lóbulo temporal y encargada de inspeccionar toda la información proveniente del sistema límbico. Y con lo que la agresión y la violencia impulsivas se sugiere - sería consecuencia de la regulación defectuosa de la emoción por parte de dicha estructura a través de señales humorales y neurales en un sistema de retroalimentación. En este tenor, un daño sutil en las amígdalas puede llegar a explicar muchas de las características que poseen los psicópatas (incluso la dificultad de comunicarse emocionalmente con ellos). Dejando a la discusión la idea de que pensándolo así, quizás los psicópatas simplemente no puedan “ver” emociones en los otros (Bausela. E, 2008). Conocimos también que la corteza pre frontal orbital recibe una mayor proyección serotoninérgica, la cual resulta ser disfuncional en los individuos que muestran violencia impulsiva (Arribillaga, 2007). Por cuanto los individuos vulnerables a la regulación defectuosa de la emoción negativa están en trance de ejercer violencia y agresividad. La investigación de la red de circuitos neural en la regulación de las emociones, que sugiere nuevas corrientes de control en tales poblaciones en riesgo. La emoción pasa a ser así la respuesta corporal a un factor del entorno o del propio organismo, por ejemplo, taquicardia, sudoración excesiva, temblor del cuerpo, etc. El estado mental es la respuesta cognitiva del cerebro ante el factor estimulante, por ejemplo, miedo, ira, melancolía, alegría, etc.

Queda de manifiesto en el trayecto de todos los temas tratados que los efectos de las lesiones pre frontales son extremadamente variables, no existe un patrón de deterioro que de manera confiable esté asociado con daño pre frontal. La variabilidad puede ser explicada por el hecho de que las lesiones de diferentes regiones de la cortex pre frontal están asociadas con ciertos grupos de síntomas, aunque esta asociación no es del todo absoluta. Truelle, Le Gall, Joseph, Aubin establecieron una relación entre la clínica y las diversas zonas del córtex. Así, la simplificación está vinculada con lesiones pre frontales, la desautomatización asociada con lesiones pre motoras y la desinhibición asociada o involucrada con la región orbito medial (Bausela. E, 2008). Investigaciones de diversos autores como Alegri y Harris, 2001; Denis, 2003 que han conceptualizado estos tres síntomas pre frontales asociadondolos a tres zonas específicas: La región dorsolateral interviene en la conducta ejecutiva, la orbitofrontal en la conducta social y la medial con la motivación (Bauselas. E, 2008). Esta diversidad, así como las múltiples funciones que incluye este constructo, como la función ejecutiva (FE), nos obliga también a ser prudentes a la hora de establecer generalizaciones entorno al diagnostico y en la posterior rehabilitación neuropsicológica que no aparezca en el DSM-IV-TR ni en la CIE-10. Por lo que hacen del concepto de psicopatía un indicativo de las dificultades que acarrea una concepción unívoca de la misma. Gran parte de la revisión bibliográfica estuvo enfocada en los déficit en la FE de los psicópatas, los que se han evaluado con múltiples test neuropsicológicos, como el WCST, los laberintos de Porteus, los test de fluidez verbal, VOT, la prueba de fluidez de diseños, el test de Stroop, el SMMT, cuestionarios de actividades preferenciales, tareas go/no go, la torre de Hanoi, el TMT, el AVLT y el subtest de cubos del WAIS, entre otras, y que han presentado estudios que muestran la posible existencia de una alteración estructural y funcional relacionada con la psicopatía. Los trabajos con técnicas de neuroimagen han obtenido resultados compatibles en cuanto a la posible disfunción cerebral en los psicópatas. Los datos apuntan a la afectación del lóbulo frontal y de la amígdala, y se observa una reducción del volumen de la corteza pre frontal y cambios en componentes del sistema límbico involucrados en el procesamiento emocional. También hay evidencias de ciertas anormalidades de la actividad eléctrica cerebral relacionadas con la corteza frontal (Craig. M, 2009). Pudimos observar de igual manera que existen dificultades para localizar anatómicamente la FE, esto debido a los complejos sistemas de interconexiones presentes en los lóbulos frontales. Por lo que al estudiar la FE no sólo hay que subrayar el papel de la corteza dorsolateral, sino también el del córtex orbitofrontal y el de la corteza del cíngulo. No reduciendo la psicopatía a anomalías orbitales exclusivamente, sino integrarla en una disfunción frontal global. En este tenor - y en el otro lado de la misma moneda - nos concentramos en específico en la denominada disfunción ejecutiva. La que se caracteriza por importantes dificultades para concentrarse en tareas y finalizarlas sin un estricto control ambiental externo, dificultades para establecer nuevos aprendizajes y seguir estrategias operativas generadas, escasa creatividad que se manifiesta en una falta de flexibilidad cognitiva, incapacidad para la abstracción e identificación de categorías, dificultad para planificar acciones e impulsividad y cambios en la personalidad y emociones (Bausela. E y Santos Cela. J, 2006). Que hacen también plausible hipotetizar desde este otro lado la relevancia de los FE como integrativos de los procesos cognitivos y emocionales, correlacionados a las lesiones pre frontales por alteraciones en la toma de decisiones y la expresión emocional. Potenciando la tesis de la estrecha relación entre el cuerpo–representado por la emoción– y el cerebro –a través del razonamiento–, que interactúan con el ambiente (Bausela. E y Santos Cela. J, 2006). En este sentido, también quisiera mencionar que recientemente se ha comprobado mediante meta análisis la relación entre el comportamiento antisocial y problemas en

tareas que requieren la participación de la FE (Navas-Collado. E; Muñoz. J, 2003). Investigaciones futuras que buscan procurar buscar la relación entre el concepto de psicopatía de Cleckley, que actualizó Hare, y la manifestación del síndrome disejecutivo. Vale mencionar entonces que la conexión entre disfunción del lóbulo frontal y el comportamiento antisocial violento plantea una importante cuestión forense. En el caso de los psicópatas mismos, para que se pueda considerar algún tipo de menor responsabilidad legal se sugiere seguir acumulando datos de investigación de la relación entre disfunción del lóbulo frontal y capacidad de inhibir la conducta antisocial haciendo un correcto uso de la empatía y de los vínculos emocionales. La revisión actual de la bibliografía sobre la neuroanatomía del comportamiento antisocial y violento y su expresión en la agresividad impulsiva, deja claro que vez existen más datos relevantes. Tanto en el plano neuropsicológico, dado que un funcionamiento pre frontal reducido puede traducirse en una pérdida de la inhibición o control de estructuras subcorticales, filogenéticamente más primitivas, como la amígdala, que se piensa que está en la base de los sentimientos agresivos. Como en un plano neuro comportamental, donde se ha visto que lesiones pre frontales se traducen en comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresores de las normas, con arranques emocionales y agresivos, que pueden predisponer a actos violentos (Navas-Collado. E; Muñoz. J, 2003). Todavía hay muchas incógnitas con respecto al papel específico de cada una de estas áreas. Pues tampoco está clara la implicación de áreas subcorticales relacionadas con la emoción, como la amígdala y el hipocampo, ya que - como quisimos evidenciar en la monografía - cada vez existe más evidencia acerca de la inter funcionalidad sistémica del cerebro, lo que hace engorroso objetivizar diferencias funcionales de estas estructuras en agresores violentos frente a sujetos normales. En este sentido los últimos descubrimientos abogan por una falta de equilibrio entre el funcionamiento de regiones anteriores de la corteza y estructuras subcorticales, probablemente secundaria a alteraciones vinculadas a las vías que conectan estas estructuras muy relevantes en la regulación emocional (Navas-Collado. E; Muñoz. J, 2003). Pero no podemos dejar de lado que los últimos avances en técnicas de neuro imagen funcional y estructural han mejorado nuestra comprensión de las estructuras y vías subyacentes a la manifestación de actos violentos, pero la elevada complejidad de los circuitos neurales implicados requiere un estudio más preciso en el futuro. Por otra parte, se ha intentado poner de manifiesto la importancia en la distinción del carácter diferencial de distintos tipos de agresividad. Parece ser que la clasificación tradicional que distingue entre agresión reactiva mediada por un déficit en el control de los impulsos con actividad emocional intensa y agresividad premeditada y controlada característica de los sujetos psicópatas es secundada por correlatos neurobiológicos distintos. Así, se habla de un hipo funcionamiento del córtex pre frontal, junto con hiperactividad del sistema límbico en la expresión de comportamientos caracterizados por la impulsividad, sean o no de carácter violento. Por tanto la información arrojada en esta revisión monográfica sobre el tema en cuestión debe – si quiere ampliar sus imbricaciones - obligatoriamente integrarse con otros datos provenientes de otras disciplinas criminológicas. En la última parte de esta monografía, pudimos conocer las implicancias cerebrales que tiene el abuso de sustancias. Observando que la dependencia de sustancias consiste en un conjunto de síntomas conductuales, cognitivos y fisiológicos que indican que el individuo puede seguir consumiendo la sustancia a pesar de la aparición de problemas significativos asociados a ella. En este sentido pudimos conocer que los principales componentes neuronales de los sistemas neuro químicos que mediarían los efectos reforzantes positivos de las drogas incluyen el área ventral tegmental, el núcleo accumbens, la corteza pre frontal y la amígdala. Estimando que el sistema dopamérgico parece ser el blanco más probable para las acciones de la cocaína y las anfetaminas. Aunque las críticas a dichas

explicaciones se basan esencialmente a que aun parecen englobar grupos demasiado heterogéneos. Por lo que se hace difícil pensar en un mismo sustrato neurobiológico en pacientes con una adicción cuyo deseo sea evitar el displacer, que aquellos donde se obtiene un placer consciente con el consumo. O las diferentes codificaciones de la adicción, las diferentes representaciones del self, etc. en último extremo suponen variaciones importantes aún no consideradas. En esta circunstancia, estimo que desde la lógica de la plasticidad cerebral, la finura del análisis del deseo y su codificación por el individuo que el psicoanálisis puede aportar, puede suponer también un aporte para hacer avanzar en especificidad estos estudios psicobiológicos (Redolar. D, 2008). En lo que respecta a la identificación de las alteraciones neuropsicológicas. Ellas aportan nuevas ideas al tratamiento de las adicciones y podrá, sobre todo, ayudar a los profesionales que atienden a personas con síndrome de dependencia a comprender la resistencia al tratamiento y su tendencia a perseverar en comportamientos desadaptados. Así, el tratamiento deberá incluir una evaluación neuropsicológica general y específica del funcionamiento frontal y un posterior proceso de rehabilitación neuropsicológica basado en la reorganización del autocontrol y, por lo tanto, del control sobre conductas repetitivas, en este caso riesgosas y nocivas. Así la evaluación neuropsicológica se mantendrá como herramienta muy útil no solo para el diagnostico de las alteraciones neuro cognoscitivas asociadas al consumo de inadecuado de drogas, sino que junto con otros métodos como la resonancia magnética y los estudios de neuroimagen, como una metodología valiosa en el descubrimiento de la relación cerebro-mente. En este sentido es importante tener en cuenta que queda mucho por hacer puesto que aunque se ha avanzado y las baterías neuropsicológicas son cada vez más utilizadas para este tipo de investigaciones, sigue siendo necesario elaborar protocolos que sean “sensibles” a detectar alteraciones específicas que se puedan corroborar en distintos tipos de poli consumidores (Redolar. D, 2008). Finalmente para este apartado, podemos decir que se ha de estar alerta sobre la implícita pasivización y el sesgo farmacológico que pueden acarrear estas hipótesis, lo que a su vez puede incidir negativamente sobre la motivación de muchas personas para abandonar el consumo de drogas; modelo que, en el momento presente, está alejado del consenso generalizado sobre el tratamiento de las drogodependencias: abordaje multidisciplinar donde se complementen un abordaje psicoterapéutico, con un tratamiento psicofarmacológico y el manejo de los conflictos en el contexto social del individuo. Vistos los principales modelos teóricos explicativos de la psicopatía y las investigaciones en el ámbito de la psico biología de este sujeto, podemos concluir que la psicopatía ni se puede entender exclusivamente en términos de fuerzas ambientales o sociales ni únicamente en términos de factores biológicos. La psicopatía se origina por complejas interacciones entre predisposiciones biológico-genéticas y factores sociales o ambientales. Es este el meollo del asunto que debe servir de base a la posterior diferenciación; Es decir, debe quedar bien definida a la hora de trabajar con un trastorno de personalidad con el fin de que en el proceso terapéutico no nos encontremos abruptamente con la contra transferencialidad implícita (Desviat. M, 2006). A no definir a priori a los psicópatas como antisociales pues esto es casi siempre poco acertado. El psicópata no es siempre antisocial, “sino un sujeto que debido a fallas neuro biológicas simplemente no entiende de compromisos ni de respeto social alguno; es, en todo caso, un asocial” (Desviat. M, 2006). El psicópata que nos interesaba auscultar, y que se nos escabulle tan a menudo a los profesionales de la reinserción penitenciaria, no nace criminal o delincuente simplemente – como en expresión de Eysenck - porque lleva inscrita la marca de Caín. Si porque se puede observar en él cierta constitucionalidad estructural (biológica) a actuar violenta y agresivamente, debido a violencia generalmente sufrida y aprendida en la más tierna infancia, constituyendose como tal frente a estos

estímulos que recibe de la normalidad social, y modulando esto de manera particular gracias a su estructuración racional y emocional del cerebro. En definitiva, refractario a las pautas resocializadoras porque sus propios comportamientos en muchas ocasiones son de desprecio por el otro, por la insensibilidad y la necesidad de controlar que terminan en comportamientos de dominio, control, abuso, agresión o muerte de otras personas. No me cabe más que terminar mencionando lo que desde un principio esta monografía quiso ser: un punto de unión interdisciplinar, que habrá la discusión en nuestro país y que conjugue las intervenciones psico terapéuticas, las técnicas neuropsicológicas de neuroimagen y toda la batería de procedimientos al alcance, para así ampliar hipótesis y desarrollar investigaciones más acabadas sobre alteraciones neurológicas en sujetos que presentan agresión impulsiva y producen alteraciones con su otredad pero bien diferenciados en sus bases de personalidad unos de otros . Si entendemos esto quizás podría permitirse desarrollar estrategias de prevención y tratamiento mucho más completas a la hora de evaluar casos en demasía complejos. Puesto que gracias al hecho de que hoy sepamos muchísimo más sobre la biología neuronal de las emociones y los sentimientos, la ciencia misma se ha colocado en una posición distinta de aquella de hace unas décadas atrás. El problema al que nos enfrentamos ahora es trasladar el conocimiento científico al público general y también a la formulación de políticas públicas en salud mental más eficientes y multi disciplinares. Respaldando mi idea inicial por la cual me interese en este campo disciplinar y que deje plasmada al inicio de este recorrido; es que sin duda se debe intentar acoplar las ciencias humanas el estudio de los factores genéticos y neurofisiológicos en la génesis de la conducta violenta. Lo que me hacer estimar que del estudio del comportamiento violento y del concepto de plasticidad cerebral desarrollado por el neuro biólogo y premio nobel de medicina Erck Kandel; puede nacer un punto de encuentro que debiese servir de matriz teórico y empírico para todas las ramas de las ciencias humanas y neuro científicas que desarrollen algún tipo de acercamiento al tema en cuestión (Desviat. M, 2006). Para Kandel la plasticidad no es un estado ocasional del sistema nervioso, sino el estado de normalidad del mismo durante toda la vida, por lo que no es posible comprender el funcionamiento psicológico normal ni las manifestaciones o consecuencias psico patológicas del comportamiento sin considerar el concepto de plasticidad cerebral (Desviat. M, 2006). Cambios plásticos del sistema nervioso no necesariamente dan lugar a ventajas comportamentales, y en este sentido no quise parecer simplista al querer relacionar cerebro y conducta. Sino que se me juzgue por como expreso mi reto hacia las ciencias humanas y neurológicas. En su obligatoriedad ética de comprender hasta sus últimas consecuencias las consecuencias de la plasticidad cerebral. Con la ilusión de acercarnos a mejores tratamientos; más modulatorios, suprimiendo unos y potenciando otros, a fin de estabilizar cambios adaptativos en el cerebro de cada individuo. El comportamiento después de una lesión nunca es simplemente el resultado de la lesión, sino más bien la consecuencia del modo en que el resto del cerebro es capaz de articular después de esa determinada lesión. En este sentido, el comportamiento, la neuro estimulación y las intervenciones dirigidas con neuro fármacos pueden ayudar a modular esa plasticidad y promover resultados más deseables para cada individuo. Todo ello pues parece ser que aunque los genes ofrecen un mapa inicial, cada experiencia, cada vivencia, cada acción imprime su carga en la memoria y el aprendizaje a nivel neuronal pues los condicionamientos no son eternos. Ellos pueden variar haciendo de la experiencia una huella sujeta a modificaciones que quedan inscritas en el cerebro, haciendo plausible la idea de que es posible una modificación de la masa gris del mismo durante toda la vida.

Parece ser que no nos queda más que integrar ambas ramas concretando todo un círculo virtuoso que disponga a la ciencia forense de herramientas más dinámicas y multidisciplinares, acorde a los requerimientos del siglo XXI.

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