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SOLICITUD DE PRE INSCRIPCION * AÑO 2015

FACULTAD:_  PSICOLOGÍA ______________________________________________________________ 

CARRERA:__  PSICOLOGÍA _______________________________________________________________ 

Plan de Estudio: Res. Nº:__1716-HCS-014 _____Libreta ni!ersitaria ______________Le"a#o N º _____________________ 

DATOS PERSONALES

Apellidos: ________________________________________________________________________

Nom!es: ________________________________________________________________________$%atos &o'(letos sin abre!iaturas)

L"#$! de N$%imie&'o

Lo&alidad: __________________________________%e(arta'ento: __________________________

Pro!in&ia: __________________________________Pa*s: ____________________________________

  +e&,a de Na&i'iento   Nº de do&u'ento:  ______________________________

   __/__/__ i(o de do&u'ento: %N:  LC: PE:

Domi%ilio $%'"$l $tili/ado (or la +a&ultad (ara notii&a&iones)

arrio: ______  ___________ _______ Casa:_________________  ____  __el.:_________________ 

Lo&alidad: __________________________%e(arta'ento: _____________________________

Pro!in&ia: ___________________________Pa*s:_____________ __________________

arrio: ______  _______ Casa:_______  ____  __el.:_________________ 

Lo&alidad: __________________________%e(arta'ento: ____________________________

Pro!in&ia: ___________________________Pa*s:_____________ __________________

Es'$le%imie&'o e& ("e se #!$d"):

 No'bre &o'(leto del estable&i'iento: _______________________________________________________________ 

*tulo: _______________________________  ___23o de E"reso: _ _ _ _ _ _ Pro'edio ral.:_  _ _ _ 

Lo&alidad: _ ______________________________%e(arta'ento:__  ___________________________________ 

Pro!in&ia: _________________________________Pa*s: _________________________________________

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Es'"dios "&ie!si'$!ios %"!s$do:

 Ni!el al&an/ado: Estudios &o'(letos: Estudios in&o'(letos Sin estudios ni!ersitarios anteriores:

 No'bre &o'(letode la institu&i5n: ______________________________________________________________________________________ 

Lo&alidad: _________________________________________%e(arta'ento: ______________________________________ 

Pro!in&ia: _________________________________________Pa*s: ______________________________________________ 

Carrera: ___________________________________________23os &o'(letados: __________________________________ 

*tulo obtenido: _______________________________________________________________________________________ 

ALU+NOS E,TRAN-EROS CUPIFICADOS

 _____ %e&lara&i5n urada de Notii&a&i5n _____ 

. He to'ado &ono&i'iento de la Resolu&i5n inisterial Nº 189;<0 = de sus

instru&&iones cuyas copias recibo = 'e &o'(ro'ento a &u'(lirlos> re&ono&iendo

el dere&,o de ?ue la &alidad de alu'no 'e sea &on&elada en &aso de trans"re&i5n

de las 'is'as.

  . "ual'ente>'e notii&o ?ue deber@ &o'(letar la &arrera &onor'e al Plan

de Estudios !i"ente el ___;___;___ 

L$ p!ese&'e soli%i'"d 'ie&e %$!.%'e! de De%l$!$%i)& -"!$d$

So!e 'odos los d$'os %o&si#&$dos po! el soli%i'$&'e 

*PRE / INSCRIPCIN PROISORIAS"3e'$ $ %$!#$ de d$'os e& 4o!m"l$!io e 6 psi%olo#7$"&'ed"$!8

S2N EL %E C2N> de ____________________ de ________.

Firma y aclaración del solicitante

 ___________________________________________________________________________________ 

+e&,a> ir'a = sello de re(arti&i5n (or +a&ultad