Superobesidad

SUPER OBESIDADCaso Clínico

Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina InternaDepartamento de Endocrinología

JUNIO 2011

Caso Clínico

Ficha de identificación

Nombre: M.L.G.R. Sexo: Femenino Edad: 28 años L. Nacimiento: Monterrey, N.L.

Estado civil: Casada (separada) Religión: Católica Escolaridad: Secundaria incompleta Ocupación: Ama de casa

Caso Clínico

Motivo de consultaValoración y tratamiento de Superobesidad

Antecedentes Heredo-Familiares

Madre diabética e hipertensa Padre finado por carcinoma hepático Múltiples familiares con obesidad

Caso Clínico

Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo (+) ocasional 2 años Etilismo (+) ocasional

Refieren familiares la ingesta de:▪ 2 litros de refresco/día▪ 45-50 tortillas/día▪ Consumo de frituras entre comidas▪ Consume comida en exceso por ansiedad▪ No realiza ejercicio adicional a las labores del hogar

Caso Clínico

Antecedentes Gineco-Obstetricos

Menarca a los 12 años Ritmo regular 28 x 3-4 días G2 C2 debido a DCP y preeclampsia 2 productos femeninos a término de 3,500grs, 3 y 11

años En ambos embarazos con elevación de cifras

tensionales DOCMA (-) a malignidad hace 5 meses PAP (-) a malignidad hace 3 años FUM 31/12/2010 IVSA 15 años

Caso Clínico

Antecedentes Personales Patológicos

Quirúrgicos (+) con 2 cesarías HAS diagnosticada hace 3 meses Tratamiento con Captopril 25 mgs/día y Furosemida

120mgs/día Hospitalizada por dehiscencia de herida quirúrgica +

infección local Transfusionales (+) al año de edad (síndrome

anémico)

Peso de 90 Kgs a los 21 años, 105 kgs a los 23 años, 125 kgs a los 25 años, 130 kgs a los 27 años (hace 6 meses); ahora, se estima su peso de 216-230 Kgs

Caso Clínico

Padecimiento actual (Inicio)

6 meses con aumento progresivo de más de 80-100 kgs de peso

Amenorrea desde hace 5 meses Ortopnea, somnolencia diurna excesiva con caídas Periodos de apnea durante el sueño referidos por los

familiares

Acrocianosis y malestar general físico y psicológico Restricción de actividades diarias incluyendo deambulacion

Debilidad, edema generalizado, disnea de esfuerzo, por lo cual acude a valoración

Caso Clínico

Padecimiento actual (Evolución)

Acude a Endocrinología con TA 140/80mmHg, FC 120x’, FR 40x’

Peso aproximado 216Kg, Talla 1.47 m, IMC 100, cintura 189.5 cms

Somnolienta, letárgica Insuficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia

Se envía a urgencias; es valorada, requiriendo ventilación mecánica así como ingreso a la unidad de cuidados intensivos

Caso Clínico

Padecimiento actual (Estado actual)

Hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos Insuficiencia respiratoria tipo II

Hipercapnia que requiere de ventilación mecánica Difícil destete que requiere traqueotomía en próximas

horas

TA 207/116mmHg, FC 100x’, FR 15x’ Peso aproximado 216Kg, Talla 1.47 m, IMC 100, cintura

189.5 cms 465% por encima de su peso ideal

Caso Clínico

Exploración Física

Edema generalizado (síndrome de fuga capilar) Facies de luna llena, giba dorsal, acantosis nigricans

Disminución del murmullo vesicular bilateral Obesidad central y estrías de color rosado en

abdomen

Ulcera por decúbito en región sacra Manguito de toma de presión arterial en tobillo

izquierdo

Caso Clínico

Laboratorios actuales

BHC: Leucos 6.3, neutros 54.2%, Hb 11.1, Hto 36.5%, Plt 186

QS: Gluc 83, Crea 0.85, BUN 9.9

ES: Cl 102, Na 140, K 4.4, Ca 8, P 2.9, Mg 1.9

PFH: Prot 5.7, Alb 1.8, TGO 27, TGP 19, FA 107, BTot 1.1, BDir 0.5, A/G 0.5, Coltot 92

EGO: Densidad 1.010, pH 8.5, Prot 51mg, Bil moderado, eritros 20/campo, cristales moderados

Caso Clínico

Laboratorios actuales

GA: pH 7.32, pCO2 76, pO2 32, lact 1.1, HCO3 39.2, SatO2 56%

TP 16 (12), TPT 28 (30)

Presión coloidosmotica = 19.82 Índice de Briones = 0.14

TSH 4.46 FT4 1.03 B-HCG 1.9 Glucosas capilares desde su ingreso oscilan entre 79-

141mgs/dL

Caso Clínico

Ventilación mecánica

Modo espontaneo PSV de 20

PEEP 8

Presión pico 28

Vol. corriente promedio 350ml

Vol min 6.2 lts, FiO2 30%

Caso Clínico

Tratamiento actual

Enterex diabético 80cc/hr (1920 Kcal/día) Requerimiento basal diario de 3,434 Kcal Heparina Tramadol Ranitidina Ceftriaxona Paracetamol Clonixinato de lisina Nifedipino (60mgs/día)

Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina InternaDepartamento de Endocrinología

JUNIO 2011

SUPER OBESIDAD YCIRUGIA BARIATRICAAbordaje preoperatorio

Cirugía bariatrica

Cada vez mas pacientes sometidos a este procedimiento por:

Aumento en la prevalencia de súper obesidad Pérdida de peso insuficiente con la terapia

conservadora

Aumento en la evidencia a favor de la cirugía con:

▪ Perdida significativa y durable de peso▪ Mejoría de las comorbilidades▪ Reducción de los gastos de tratamientoPreoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric

SurgeryRajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr

Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

Cirugía bariatrica

Las tasas de mortalidad y morbilidad para este procedimiento, oscilan entre el 1 y 15% respectivamente

Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, et al. Complications after laparoscopic gastric bypass

Arch Surg 2003;138:957–61.

Revisión preoperatoria

Los candidatos deben ser seleccionados cuidadosamente, después de una evaluación por expertos del área medica, quirúrgica, psiquiátrica y nutricional.

Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery

Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. MurrMed Clin N Am 91 (2007) 339–351

Metas de la revisión preoperatoria

Establecer indicaciones y contraindicaciones de la cirugía

Realizar las evaluaciones medicas, psicológicas y nutricionales

Tratar y mejorar las comorbilidades medicas antes de la cirugía

Educar a los pacientes acerca de las opciones de tratamiento

Establecer expectativas realistasPreoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery


Algoritmo de evaluación preoperatoria

Contraindicaciones absolutas

Incapacidad mental y/o cognitiva

Cáncer activo

Enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal

Enfermedad arterial coronaria inestable

Apnea obstructiva del sueño severa, descontrolada y con hipertensión pulmonar

Surg Obes Relat Dis 2006;2:384–8.Obes Surg 1995;5:399–402.

Criterios para cirugía bariatrica

IMC ≥ 40 o ≥ 35 con condiciones comorbidas

Fracaso de la terapia conservadora para perder peso

Ausencia de contraindicaciones (medicas y psicológicas)

Paciente motivado, con buen apego y bien informado

Am J Clin Nutr 1992;55:487S–619S.Obes Res 1998;6(Suppl 2):51S–209S.

Terapia psicológica

Este tipo de paciente tiene una alta prevalencia de depresión, ansiedad, desordenes alimenticios, desorden de estrés postraumático y desordenes por dismorfismo corporal

Pawlow LA, O’Neil PM, White MA, et al.Findings and outcomes of psychological evaluations of gastric bypass

applicants.Surg Obes Relat Dis 2005;1:523–7

Causas secundarias

Una historia detallada sobrenutrición, incremento o

perdidade peso y actividad física

debeser obtenida, y las causassecundarias de obesidad(síndrome de Cushing,

hipotiroidismo) deben serevaluadas y descartadas

cuando se sospechenclínicamente.Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative

laboratory testing.Med Clin North Am 2003;87:7–40.

Exámenes preoperatorios recomendados

Biometría hemática completa

Química sanguínea, PFH, ES(falla renal, CHF, uso de diuréticos, esteatosis hepática)

Creatinina (Edad mayor a 50)



Exámenes preoperatorios recomendados

Tiempos de coagulación (malnutrición)

Glucosa, HbA1c (obesidad, DM)

Electrocardiograma (coronariopatía, HAS, DM)

Rx tórax (Edad mayor a 50, neumopatia o cardiopatía)



Manejo endocrinológico

Control glucemico estricto en periodo perioperatorio para mantener glucosa sérica debajo de 150mgs/dL

Hemoglobina glucosilada menor a 7

Debido a la escasa prevalencia no se recomienda de rutina descartar síndrome de Cushing o hipotiroidismo, salvo sospecha clínica



Evaluación integral

Endocrinológica (DM, Cushing, hipotiroidismo)

Cardiológica (coronariopatías, HAS, Sx metabólico)

Neumológica (SAOS, CPAP, BiPAP)

Hipercoagulabilidad (TEP, TVP)



Evaluación integral

Gastroenterológica(endoscopias, USG vía biliar, hernia hiatal, H. Pylori)

Hepática(hígado graso, cirrosis, hipertensión portal, ascitis)

Infertilidad(Síndrome de ovarios poliquisticos)

Anestésica(gases arteriales, medicamentos de base, antibióticos)



Riesgo preoperatorio

Características en el paciente a tomar en cuenta:

Sexo masculino Edad mayor a 45 Hipertensión IMC mayor a 50

Riesgo de TEP(TVP, hipertensión pulmonar, hipoventilacion por obesidad)

JAMA 2005;294:1903–8.J Am Coll Surg 2004;199:543–51.

Riesgo preoperatorio

Predictores de eventos adversos:

Sexo masculino

Edad avanzada

IMC elevado

Experiencia del cirujano

JAMA 2005;294:1903–8.J Am Coll Surg 2004;199:543–51.

Durante la cirugía

Cama quirúrgica adecuada

Riesgo de caídas

Proteger puntos de presión

Intubación orotraqueal



Durante la cirugía

Manguito de toma de presión adecuado

Monitoreo invasivo de la presión arterial

Dosis variables de medicamentos



Posterior a la cirugía

Factores predictivos de admisión a UCI en postquirúrgico:

Enfermedad cardiaca significativa Sexo masculino IMC mayor a 60 Diabetes mellitus Síndrome de apnea obstructiva del sueño Complicaciones intraoperatorias

Pieracci FM, Barie PS, Pomp A. Critical care of the bariatric patient.Crit Care Med 2006;34:1796–804.

Conclusión

El desenlace exitoso después de una cirugía bariatrica, no depende solamente de la experiencia técnica del cirujano, sino también de la evaluación preoperatoria cuidadosa, monitoreo y minimizar el riesgo preoperatorio

Superobesidad

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