TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

TRABAJO REALIZADO POR JULIETH LONDOÑO Y ALEJO VEGA

NARCISO (MITOLOGÍA)

Existen dos versiones del mito, la versión helénica (Ameinias) y la versión romana (ninfa Eco). Las dos versiones concluyen que Narciso al verse reflejado en un riachuelo, se enamora de su propia imagen como castigo de la Diosa Némesis. Finalmente Narciso muere contemplándose y en ese lugar nace una flor que lleva su nombre.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Havelock Ellis: Es el primero en utilizar el término narcicismo al conceptualizarlo como autoerotismo (1898-1933).

Sigmund Freud: Los narcisos son niños que renuncian tanto a confiar en los demás para no arriesgarse al rechazo, que evitan la vinculación y deciden que solo pueden confiar y amarse a sí mismos (1914-1925).

Karen Horney: Propuso la primera teoría social del psicoanálisis en la que entiende el narcicismo como “el pretender mayores valores de los que realmente posee, espera amor y admiración por cualidades que no posee en la medida que supone” (p.414 – 1939).

Otto Fenichel: Los denominados “Don Juanes” no logran sentirse satisfechos internamente, persiguiendo un triunfo tras otro. Su repetida búsqueda sirve sólo para ocultar profundos sentimientos de vacío (1945).

Otto Kenberg: Tienen un grado inusual de autorreferencia en sus relaciones con otras personas gran necesidad de ser amados y admirados. Su vida emocional es superficial y tienen escasa empatía hacia los sentimientos de los demás. Son envidiosos. Tienden a idealizar a otros de los que esperan complementos narcisistas y a despreciar a aquellos de los que nada esperan (a menudo anteriores ídolos). Son explotadores y no sienten culpa (1967).

Desde la perspectiva sociológica, Christoper Lasch (1978) escribió en su libro “The culture of Narcisism” que este trastorno de personalidad está aumentando su prevalencia en la mayor parte de las sociedades occidentales, principalmente como consecuencia de cambios sociales a gran escala, entre los que se cuentan

un mayor énfasis por el hedonismo corto plazo, el individualismo, la competitividad y el éxito.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los criterios diagnósticos para el TNP se registran en el DSM IV TR. En la CIE 10 el TNP está ausente. (Millon, 1998)

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).

(2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.

(3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status

(4) exige una admiración excesiva.

(5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas

(6) es interpersonalmente explota-dor, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas

(7) carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás

(8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él

(9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial entre los trastornos de personalidad del grupo B suele complicarse porque en muchos caso se superponen. Otro factor que dificulta el

diagnóstico diferencial es que generalmente las personas con TNP acuden a terapia presentando síntomas agudos de un trastorno del Eje I, principalmente depresión.

La estabilidad relativa de la autoimagen, así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono, ayudan a distinguir el TNP del trastorno límite de la personalidad.

El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y el desdén por las sensibilidades ajenas ayudan a distinguirlo del trastorno histriónico de la personalidad. En el THP aparecen estrategias encaminadas a solicitar recompensa y protección.

El TNP no incluye necesariamente las características de impulsividad, agresión y engaño propias del trastorno antisocial de la personalidad y no suelen suele estar asociado a una historia de trastorno disocial en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. Por otro lado los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiración y envidia en los demás. En el TAP aparecen estrategias de agresividad y violación a la norma como patrón de comportamiento, más que como reacción a la frustración, como es el caso del TNP.

La suspicacia y el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno esquizotípico o paranoide de la personalidad de los sujetos con TNP.

La grandiosidad puede surgir como parte de un episodio maníaco o hipomaníaco, pero esta asociación con el cambio del estado de ánimo o el deterioro funcional ayuda a distinguir estos episodios del TNP.

El TNP tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central.

Se tiene que distinguir también de los síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias.

COMORBILIDAD

Abuso/dependencia de sustancias tóxicas: produce un alivio inmediato al malestar personal y genera sensación de importancia y poder. La persona cree que puede salir de una adicción fácilmente.Impulsividad: frente a la amenaza por perder superioridad o sentirse frustrado puede reaccionar de manera agresiva.

Fobia social: asociada a la hipersensibilidad a la evaluación de otros.

Síndromes somatomorfos: el interés en sí mismo se centra en la protección y cuidado físico, como un modo aceptable de dedicarse tiempo y energía, lo cual puede conllevar a cuadros hipocondríacos. Forma de conseguir afecto y de producir culpa en los demás para obtener un lugar privilegiado tras la vergüenza de un desprecio humillante o una situación embarazosa.

Tendencias paranoides: Pueden creer que otros tienen celos de sus talentos especiales y quieren dañarlos, incluso pueden llegar a ser violentos si se amenaza su superioridad. Malinterpretan acontecimientos, suelen aparecer cuando perciben grave amenaza a su superioridad.

Depresión o distimia: asociada a bajo rendimiento laboral, intolerancia a la frustración y a las críticas , sentimientos persistentes de humillación, autocrítica, incongruencia entre expectativas fantasiosas y realidad. La misma depresión puede ser interpretada como una humillación. La distimia es más frecuente al verse enfrentados con repetidos fracasos y humillación, por insatisfacción, por pérdida de confianza en sí mismos. Su estado de ánimo puede ser expresado en forma dramática o irritable. Se debaten entre desahogar y reprimir la ira. La hostilidad de tipo depresivo se utiliza como forma de venganza y para intimidar los otros.

PERFIL COGNITIVO

Según Millon, Las personas con TNP tienen una ilusión inherente de superioridad y creen que por derecho propio pueden recibir consideraciones especiales. Son hipersensibles a la evaluación. Se vuelven hacia sí mismos en busca de gratificación, para obtener autoestima y confianza. Ostentan sus logros.

MATRIZ DE REFUERZO

Patrón de conducta operante:

(1)

Independiente

(2)

Dependiente

(3)

Ambivalente

(4)

Desvinculado

(1)

Activo

Personalidad enérgica

Personalidad sociable

Personalidad sensitiva

Personalidad inhibida

(2)

Pasivo

Personalidad segura

Personalidad cooperadora

Personalidad respetuosa

Personalidad introvertida

PATRÓN DE PERSONALIDAD

Seguro (polaridad instrumental pasivo – polaridad de origen independiente): Caracterizado por una conducta aparente equilibrada, una conducta interpersonal no empática, estilo cognitivo imaginativo, expresión afectiva serena y una percepción de sí mismo como seguro.

NIVEL COMPORTAMENTAL (FUNCIONAL)

Comportamiento observable: Arrogancia. Se comportan de forma suficiente, desdeñosa y presumida. Sienten que están por encima de la norma, son indiferentes a los derechos de los demás. Adoptan un aire de superioridad sin que nada lo justifique.

Comportamiento interpersonal: Explotador. Creen merecer favores especiales sin reciprocidad, utilizan a los demás para satisfacer sus propios deseos. No importa sólo gratificarse a sí mismos, sino que disponen del entorno para que los demás contribuyan al aplauso. Asumen que otros se sentirán honrados de relacionarse con ellos.

NIVEL FENOMENOLÓGICO (FUNCIONAL)

Estilo cognitivo: Expansivo. Poseen imaginación desenfrenada, fantasías autoglorificantes de éxito, tienden a exagerar sus capacidades y a transformar los fracasos en éxitos.

Representaciones objetales: Artificiales. Las relaciones personales problemáticas son redefinidas con rapidez, para que sean consonantes con su elevado sentido de valía.

Autoimagen: Admirable. Creen que son especiales. Son vistos como egocéntricos y desconsiderados, aunque esperan ser vistos como personas con méritos. La creencia de superioridad raramente es cuestionada. Muchos llegaron a la

creencia, inducidos por sus padres, de que son perfectos y dignos de amor a pesar de lo que hagan o piensen.

NIVEL INTRAPSÍQUICO (FUNCIONAL)

Mecanismos de defensa: Racionalización/Fantasía. Se engañan a sí mismos con facilidad justificando sus actos egocéntricos y desconsiderados socialmente. Racionalizan sus dificultades y si fallan se sienten rechazados, avergonzados y experimentan vacío. No están acostumbrados al autocontrol ni a las pruebas de realidad, solucionan frustraciones por medio de fantasía.

Organización morfológica: Espúrea. La organización interna estructural es débil y transparente. No han desarrollado las habilidades internas necesarias para regular impulsos, adquirir estrategias de resolución de conflictos o corregir errores. Usan la mentira y el engaño para mantener la superioridad, culpan a los demás de sus decepciones. Los derrumbamientos no son muy frecuentes.

NIVEL BIOPSÍQUICO (ESTRUCTURAL)

Estado de ánimo: Despreocupado. Apariencia optimista, excepto cuando se deteriora su grandiosidad porque se vuelven irritables y enojados con los demás. Generalmente son indiferentes y fingen tranquilidad.

SEGÚN BECK.

Según Beck, Rush, Shaw y Emery, la triada cognitiva del TNP se deriva de una combinación de esquemas disfuncionales de sí mismo, el mundo y el futuro.

Creencias sobre sí mismo: especial, excepcional, único.

Percepción de los otros: esperan admiración, la deferencia (atención) y la sumisión de los demás.

Percepción del futuro: realización de fantasías grandiosas.

Según Beck y Freeman (1990) las creencias nucleares más frecuentes en los pacientes con TNP son: “Soy superior a los demás y deben ser conscientes de eso”, “Soy único”, “soy excepcional”, “soy especial”.

CREENCIAS INTERMEDIAS

SUPUESTOS: “Si no reconocen mi status especial, hay que castigarles”, “Para conservar mi status especial, debo someterles”

REGLA: “Debo demostrar mi superioridad”.

DISTORSIONES COGNITIVAS:

Inferencia arbitraria o interpretación delpensamiento: Cuando se encuentra hipervigilante a la evaluación de otros.

Personalización: constantemente se compara con los demás para determinar quién tiene más éxito. Interpreta los comportamientos de los demás en función de su grandiosidad.

Filtraje: de aspectos positivos de los demás y aspectos negativos de sí mismos.

Pensamiento dicotómico: la percepción de sí mismo puede variar entre devaluación/grandiosidad. Ven a los demás de manera dicotómica en función de la explotación.

Los deberías: en términos de lo que los demás deben hacer por ellos y de sus fantasías de logro/poder.

ESQUEMAS MALADAPTATIVOS TEMPRANOS –YOUNG-:

NUCLEAR: Derecho/grandiosidad

ASOCIADOS: Desconfianza/abuso, Autodisciplina/autocontrol insuficientes, Búsqueda de aprobación/reconocimiento, Condena.

CREENCIAS IRRACIONALES – ELLIS-:

Necesidad de aprobación

Culpar a otros

Reacción a la frustración

Irresponsabilidad emocional

Necesidad de control

RELACIONES SOCIALES

Nunca alguien es suficientemente bueno. Sabe bien lo que busca en los demás. Los problemas frecuentes con su pareja tienen que ver con competencia, quiere estar con alguien especial, aunque se incomoda cuando pasa a un segundo plano.

Viola de diversos modos la autoridad. No le gusta tener posiciones subordinadas, le gusta tener poder para explotar a los demás. Ve a los demás como un medio para llegar a un fin.

ETIOLOGÍA

La influencia biológica no es clara, parece carecer de rasgos biofísicos según Millon (p.437). “Lo único para señalar es que es más frecuente en hombres que en mujeres”.

Desde el paradigma psicoanalítico el TNP es compensado; las personas se refugian en sí mismas para no buscar a los demás.

En el modelo del aprendizaje social (Millon), el TNP tienen sus bases en el cuidado parental excesivo y en una gran seguridad en sí mismos. Se afirma que no es probable que niños que son rechazados evolucionen a un TNP, es mas probable que desarrollen TAP (con estrategias agresivas para reclamar sus derechos) o TEP (con estrategias de aislamiento para protegerse de futuros ataques).

Beck cree que el TNP se desarrolla por déficit, limitación, exclusión o rechazo, o por haber sido considerado débil o enfermizo. En 1985 Frances ya lo caracterizaba por sentimientos de inferioridad, envidia y apego a otros. Inicia de acuerdo a mensajes directos o indirectos de personas significativas y a experiencias que consolidan las creencias nucleares.

Ferrer considera que una situación negativa puede producir una creencia de grandiosidad, siempre y cuando el sujeto la interprete de esa manera. Si la creencia nuclear no tiene dicho contenido, no es probable que la persona tenga TNP.

TIPOS

La teoría de Millon propone los siguientes tipos:

Narcisista sin principios.

Tienen arrogante sentido de la propia valía, indiferencia hacia el bienestar de otros, estrategias fraudulentas e intimidadoras de conseguir las cosas. Saben que son explotadores, se burlan de las normas, realizan acciones temerarias, son estafadores y vengativos. Es arriesgado, no teme a las amenazas, suele tener dificultades con la justicia, carecen deremordimientos y culpa, son elocuentes y mentirosos.

Narcisista amoroso.

Tiene actitud erótica, seductora, fingen dignidad y confianza, engañan con su conversación inteligente. No les gusta intimar, se involucran en diferentes relaciones de pareja, sus relaciones suelen durar desde horas hasta unas pocas semanas, sus engaños no suelen ser hostiles. Su seducción es para superar el sentimiento de inadecuación. Quisiera una relación íntima pero se siente incómodo. Mantienen elevada su autoimagen y desechan cualquier crítica de los otros porque interpretan que son celos de los demás.

Narcisista compensador.

Se deriva de un sentido de inseguridad y debilidad. Según el psicoanálisis parte de un trauma en la infancia, compensa su vacío mediante ilusión de superioridad. Necesitan que los demás secunden su esfuerzo por conseguir prestigio. Exageran sus logros para que los demás los reconozcan públicamente. Los logros ajenos son ridiculizados. Buscan constantemente pseudoestatus. Persiguen el papel de líder. Como son por compensación están hipervigilantes de las reacciones de otros, son propensos a sentimientos de vergüenza y humillación. Saben que son un “fraude”, sin embargo no actúan tímida ni dubitativamente sino con pseudoarrogancia.

Narcisista elitista.

Probablemente es la variante más pura del estilo narcisista. Está absolutamente convencido de sí mismo y de su superioridad. No tienen rival “son el número 1”. En vez de rectificar o sentirse avergonzados con los desaires, responden con indiferencia y aumento de esfuerzos. En el extremo patológico oscilan con

características paranoides, les importa el status y la autopromoción en vez de la consecución de logros sustanciales.

SEGÚN CABALLO HAY DOS TIPOS DE TNP.

Atribución de derechos/fantasía ideal: con sentimientos se ser especial y envidia hacia otros. Grupo explotador/no empático: necesidad de ser el centro de atención y dificultad para tolerar críticas.

Caballo afirma que “las características de los tipos pueden variar y de hecho lo hacen”. (p.69-1998).

PROCESOS DE AUTOPERPETUACIÓN

ILUSIÓN DE COMPETENCIA

Consideran que es indigno tener que esforzarse como los demás, puesto que creen estar innatamente bien dotados, no necesitan dedicar sus energías a conseguir lo que ya poseen. Al cabo de un tiempo, muchos pacientes con TNP empiezan a darse cuenta de que su imagen de sí mismos no se ajusta a la realidad y temen ponerse a prueba en el mundo real, por lo que nunca se aventuran a poner a prueba su adecuación; esta estrategia les permite restablecer su ilusión de superioridad sin tener que temer el descrédito.

CARENCIA DE AUTOCONTROL

No están dispuestos a guiarse por los hechos objetivos ni a restringir sus acciones a los límites de las costumbres sociales o la vida cooperativa; confiado en su propia valía y destreza, se toman libertades con las reglas y la realidad, tergiversándolas y fantaseando.

Esto les permite ser libres para vagar en su mundo privado de ficción, por lo que pierden contacto con la realidad y el sentido de la proporción. Suelen llevar sus hábitos de autoglorificación hasta el extremo y sus fantasías se van alejando progresivamente de la realidad objetiva.

ENAJENACIÓN SOCIAL

Han aprendido a devaluar al otro, a no confiar en sus juicios y a pensar en ellos como en seres superficiales y simples; asumen que la visión ajena es incorrecta. Por cuanto más en desacuerdo esté con otros más convencidos de su

superioridad y mayor probabilidad de enajenarse y aislarse. Estas reacciones impulsan al paciente aun más hacia su mundo de fantasía fortaleciendo la enajenación, tal aislamiento le impide llegar a entender las intenciones de los otros.

CICLO INTERPERSONAL

En la infancia recibieron admiración y atenciones desbordadas de sus figuras significativas sin realizar ningún esfuerzo. Aprendieron que la única forma de relación con los otros es “ser atendidos” sin que ellos tengan que realizar retribuciones.

Esta forma de vínculo establece el punto de partida para las próximas experiencias relacionales, es decir se generaliza y están convencidos de su superioridad.

Creen que no se deben “rebajar” realizando tareas sistemáticas y disciplinadas como los demás, no gastan tiempo ni energía en realizar lo que creen o fantasean que ya poseen, entonces utilizan a los demás y los explotan para que realizan actividades que permitan la consecución de sus objetivos.

La primera impresión social que causa es ser agradable; los demás los ven como encantadores y agradables, sin embargo con el tiempo se revela como grosero e ingrato y los demás reaccionan sintiendo frustración, fastidio y repugnancia y generalmente se alejan.

Así se confirma nuevamente el ciclo interpersonal cuando interpretan que “nadie les va a dar la talla”, “los demás son débiles y él es excepcional”.

Los otros pueden describir la relación con una persona con TNP como amor/odio; sienten su encanto y concomitantemente se sienten explotados.

Intentan eliminar sentimientos de inadecuación atrayendo atención y admiración de los demás, aunque esta maniobra no les funciona. Sienten que la atención está centrada en ellos en forma negativa, como si los otros estuvieran tratando de discernir su inferioridad oculta. Tratan a las personas de las cuales necesitan admiración con desdén.

TRATAMIENTO

Suelen llegar a terapia por depresión, lo que dificulta el diagnóstico del TNP, especialmente en los casos más graves.

Se pueden resistir a efectuar test porque clasifica su problema, lo que implica verlo como algo común que le podría pasar a cualquier otra persona.

Suelen sentirse cómodos hablando de ellos mismos.

Objetivos generales

Millon propone:

Ayudar al narcisista a aceptar que, puesto que las imperfecciones humanas son inevitables, no son necesariamente un signo de fracaso o minusvalía.

Modificar las disfunciones del ámbito de la autoimagen y del comportamiento interpersonal.

Contrarrestar la tendencia a la perpetuación.

Beck propone:

El desarrollo de una relación de cooperación.

La adaptación del paciente al modelo cognitivo del tratamiento (la enseñanza del modelo)

El mutuo acuerdo respecto de la conceptualización del problema y el enfoque del tratamiento.

Metas a corto plazo.

Estados de ánimo más agradables, relaciones estables libres de tensión.

Metas a largo plazo

Reestructuración de visión grandiosa de sí mismo, reducción de importancia cognitiva de la valoración por parte de otros, mayor conciencia de sentimientos de otros para activar afectos empáticos y eliminar conducta de abuso y promover interacción cooperativa.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

Es fundamental para lograr objetivos terapéuticos.

Los pacientes con TNP pueden tratar de manipular al terapeuta para sostener su sentido de grandeza. Los signos posibles son la averiguación de los títulos del terapeuta, o los intentos persistentes de negociar horarios u honorarios.

El narcisista cree que el terapeuta es incapaz de ayudarle. Llega incluso a insultarlo.

Aquí es cuando el terapeuta no puede introducir en la terapia su propia necesidad de aprobación.

Revela los intentos de ayuda de otros terapeutas, menospreciándolos.

Generalmente la pauta de expectativas es elevada, luego se decepcionan y finalmente terminan el proceso de manera abrupta.

El trabajo suele ser un desafío y resulta muy estresante. El terapeuta debe ser un observador sensible de sus propios pensamientos, sentimientos y creencias, y no introducir su propia necesidad de aprobación.

La autoridad del terapeuta lo puede ofender, y puede iniciar un juego competitivo para conservar su superioridad.

Se debe ser oportuno y cauteloso en los señalamientos que se deban hacer en contexto terapéutico, para hacer “prueba experimental” sin poner en riesgo la relación.

El terapeuta debe controlar las reacciones negativas fuertes suscitadas.

Hay que poner límites específicos.

No suelen buscar ayuda terapéutica porque les confirmaría imperfección y cuestionaría sus creencias, están convencidos de ser capaces de arreglar las cosas por sí mismos.

INTERVENCIÓN

Todas las estrategias clínicas deben estar acordes con los tres principales componentes del narcisismo: Sentimiento de grandeza, Hipersensibilidad a la evaluación, Falta de empatía

El terapeuta se puede evidenciar como “persona real”, utilizando la autorrevelación.

Se recomienda utilizar un tono de voz que no sea crítico o acusatorio para evitar reacciones excesivas.

No se debe tomar en serio los halagos ni las desvalorizaciones hacia el terapeuta.

El terapeuta puede llegar a pensar que no se logrará nada y que alguien tan egocéntrico nunca cambiará.

Según Millon (1998, p. 442) “ningún tipo de alianza terapéutica ayuda al paciente a conseguir funcionamiento más adaptativo”. Sólo cambian si están convencidos que la terapia produce respuesta favorable en otros.

Wesler citado por Caballo (1998) sugiere que inicialmente en la intervención se intente impresionar al paciente.

Se sugiere la intervención farmacológica si son persistentes las dificultades en el estado de ánimo.

También se considera importante iniciar la intervención con aplicación de técnicas conductuales que no requieran una revelación significativa por parte del paciente para engancharlos con alcance de logros específicos.

Técnicas como moldeamiento, modelamiento, inhibición comportamental, manejo de contingencias, prevención de respuesta pueden ser utilizadas para disminuir los comportamientos característicos de explotación sexual y de hábitos destructivos y aumentar respuestas empáticas.

Para el desarrollo de empatía, se hace caer en cuenta a los pacientes que no reconocen los sentimientos de los demás preguntándoles directamente y haciéndoles el señalamiento sobre su desdén/explotación

Autorregistro a partir de situaciones específicas para cuestionar carácter razonable de lo que piensa sobre sí mismo, reducir distorsiones y afectos disfuncionales, formular nuevas actitudes como cooperar en grupo, asumir parte de un trabajo, control de estados de ánimo, disminuir expectativas respecto a la gente.

Desensibilización sistemática para la hipersensibilidad a evaluación, haciendo jerarquía a exposiciones graduales de retroalimentación de otras personas. Se debe empezar por situaciones que se prevean como positivas para tener un punto de partida tolerable. Precaución: que no vaya en busca de elogios sino de retroalimentación específicas.

No se trata de que aprenda a sentirse mal, sino que asimile otros modos de interpretar situaciones que susciten sentimientos desagradables.

La creencia de ser especial es frágil y oscila entre lo positivo o negativo. Se puede utilizar técnicas para intervenir la distorsión de dicotomía, por ejemplo buscando rasgos comunes en otros.

Para lectura del pensamiento y fantasías se pueden utilizar técnicas como detención/distracción del pensamiento.

El juego de roles y la dramatización funciona para hacer énfasis en cómo se sentiría el otro. Se pueden utilizar ejercicios para que elogien a alguien, llamar a determinada persona y preguntarle cómo está.

La visualización puede ser útil para desplazar las imágenes narcisistas fantasiosas y sustituirlas por otras que estén en gratificaciones y placeres cotidianos alcanzables en forma real.

La base cognitiva que justifica el comportamiento explotador es débil, el objeto de intervención clínica debe ser el incremento de la comprensión empática y las interacciones cooperativas.

Para la comprensión empática se recomienda la técnica del role-play.

La terapia de pareja es muy eficaz para compartir responsabilidades, invertir roles centrados en la emoción y señalar condiciones de desconsideración.

La terapia de grupo suele ser problemática.

CICLO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA

Al interior de la terapia, inicialmente el terapeuta puede sentir agrado y disfrute hacia el paciente, sobretodo cuando éste lo alaga.

Es importante diferenciar la gratitud genuina de la adulación manipuladora.

Es importante poner límites específicos con honorarios, horarios, etc.

INTERVENCIÓN (J. SAFRAN)

La sensibilidad del paciente y las reacciones del terapeuta definen las características del tipo de relación que emplea el paciente y antes de ser explorada, comprendida y quizá transformada debe ser vivenciada por ambos.

El terapeuta tanto si responde, se resiste o se metacomunica con la participación reflejará y moldeará adicionalmente el proceso continuo en el que están mutuamente vinculados.

Tanto la forma, como el contenido de las intervenciones ,el narcisista las percibe como amenazantes, para ello requiere períodos prolongados de responsividad empática. La responsividad no es el reflejo total del paciente sino la sintonía con los cambios sutiles.

De acuerdo a la necesidad del paciente de ser aceptado, el terapeuta no debe responder distanciándose ni de forma irritable debido a que así confirma sus esquemas subyacentes.

Si el terapeuta advierte pero evita actuar sobre la base de su urgencia de autoimagen inflada y actúa sobre necesidad de aceptación logra establecer una nueva experiencia relacional. Se requiere una alianza terapéutica fortalecida antes de metacomunicar experiencia.

La metacomunicación es más específica cuando se realiza en referencia a un señalador específico.

El terapeuta no se limita a reintroducir al individuo en sus sentimientos más vulnerables, sino también a ayudarle a comprender cómo y por qué los evita.

La actitud de apertura, curiosidad y humildad por parte del terapeuta de no presumir lo que sólo puede ser descubierto mutuamente guiará el proceso y los modelos de nuevas formas de ser no narcisistas.

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